Vous êtes sur la page 1sur 82
Couverture maladie de base (CMB): AMO Mr. HADDOUGUI Driss :Cadre de santé . Chef de

Couverture maladie de base (CMB): AMO

Mr. HADDOUGUI Driss :Cadre de santé . Chef de PSI à CHP

Mohammedia

Mohammedia le 20/07/2017

Plan de la présentation

Plan de la présentation CONTEXTE Couverture médicale de base (CMB) L’assurance maladie obligatoire (AMO) 1-Le régime

CONTEXTE

Couverture médicale de base (CMB)

L’assurance maladie obligatoire (AMO)

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur public (CNOPS)

2-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur privé (CNSS)

De la couverture AMO étudiante

Autres régimes

3

CONTEXTE

TRANSITION DEMOGRAPHIQUE

Taux brut de natalité : 21 pour 1000 < 15 ans : 31,3% > 60 ans : 8,1%

TRANSITION ÉPIDÉMIOLOGIQUE :

Persistance des maladies transmissibles dites maladies de la pauvreté, des PED (33%)

Emergence des maladies non transmissibles, (57%)

PROBLEME D’EQUITE

CONTEXTE

Sources de financement CNS 2001 Autres Couverture médicale 0,4% 16,3% Recettes fiscales Coopération 28,4%
Sources de financement CNS 2001
Autres
Couverture médicale
0,4%
16,3%
Recettes fiscales
Coopération
28,4%
internationale
0,7%
Employeurs (Hors
Couverture médicale
2,9%
Paiement direct des
ménages
51,3%

CONTEXTE

Lassurance maladie au Maroc est facultative et non obligatoire

Multitude régimes, couvrant que 16,3% de la population

6

CONTEXTE

En 1999 : Réforme du système de santé : Appuyée par deux grands projets

PAGSS : mise en place dun processus de régionalisation de loffre et de lorganisation sanitaire

PFGSS

Réforme hospitalière :

Réforme institutionnelle :

Réforme du financement :

7

OBJECTIF :

CMB

Améliorer et élargir laccès aux soins

MOYENS :

Améliorer le financement de la santé Réduire la contribution directe des ménages

VISION À LONG TERME :

Universalité, à travers la généralisation de la CMB à lensemble de la population

Code de la couverture médicale de base

Principes fondateurs

Principe 1: Équité Principe 2: Solidarité AMO: principe contributif et de la mutualisation des risques.
Principe 1: Équité
Principe 2: Solidarité
AMO: principe contributif et
de la mutualisation des risques.
RAMED : solidarité nationale
au profit de la population démunie.
Principe 3: Égalité
Sans discrimination aucune due à :
•l'âge, au sexe,
•la nature de l'activité,
•le niveau et la nature de leur revenu,
•leurs antécédents pathologiques
•leurs zones de résidence.

ARCHITECTURE DE LA COUVERTURE MÉDICALE DE BASE

Régimes

Bénéficiaires

Financement

Organismes

gestionnaires

Couverture médicale de base AMO Actifs, retraités du secteur public et privé et leurs Ayants
Couverture médicale
de base
AMO
Actifs, retraités du secteur public
et privé et leurs Ayants droit
(Première étape).
▪ travailleurs indépendants,
Auxiliaires de l’autorité, imams de
mosquées, CCDH (Deuxième
étape)
▪ Étudiants (étape suivante)
▪ Cotisations salariales et
patronales.
Assurances
privées

ANAM : Encadrement technique.

RAMED
RAMED
▪ Personnes démunies non couvertes par un régime d’assurance maladie. ▪ État et Collectivités locales
Personnes démunies non
couvertes par un régime
d’assurance maladie.
▪ État et Collectivités locales ;
▪ Participation des bénéficiaires
Gestion financière du RAMED :
ANAM
Démarrage
5-11 2008.

MEO de la CMB/Etat d’avancement

Assurance maladie obligatoire: (démarrage 18/8/2005) Généralisation du RAMED à partir de mars 2012 après une expérience pilote à la région Tadla-Azilal en 2008 Adoption de la loi 116-12 relative à lassurance maladie des étudiants le 22/07/2015 Adoption de la loi N° 98-15 relative au régime de couverture maladie au profit des travailleurs indépendants, aux personnes exerçant une profession libérale et des personnes non salariées exerçant une activité libérale (AMI)

Données Chiffrées de La CMB

10 ans après sa mise en œuvre :

Couverture de 8,428 millions de personnes par l’AMO (salariés et retraités du secteur public et privé) ; Couverture de 288 mille étudiants par l’AMO ; Couverture des bénéficiaires des régimes transitoires (visés par l’article 114) dont l’effectif est de 1,5 millions ; Couverture par le RAMED de 9,7 millions bénéficiaires (Avril 2016) ,

soit 58% de l’ensemble de la population marocaine.

Données Chiffrées de La CMB (2)

Sachant que :

Le régime des indépendants et professions libérales (environ 11 millions de bénéficiaires) Les ascendants pour lesquels une étude est en cours de réalisation par lANAM (Estimation de 200 mille bénéficiaires) .

Populations de l’article 114 de la loi 65-00

(Secteur public & privé)

L’article 114 de la loi n°65-00, portant code de la couverture médicale de base, a accordé un délai transitoire de cinq ans renouvelable à compter de la date de publication des décrets d’application, aux employeurs pour basculer vers l’AMO (CNSS pour les salariés du secteur privé ou la CNOPS pour les fonctionnaires du secteur public). Ce délai est introduit pour permettre aux employeurs concernés et à leurs assureurs notamment, les compagnies d’assurances, privées et mutuelles, de se

préparer convenablement au basculement.

Effectifs de la population bénéficiaire de

larticle 114

La population bénéficiant des dispositions de l’article 1141 est de 1 577 555, soit 16% de la population potentiellement éligible à l’AMO de base des deux secteurs qui reste toujours couverte auprès d’assurances privées, caisses

internes et certaines mutuelles.

Stratégie/ Objectifs stratégiques de la CMB

Objectif Stratégique N°1 :

Généraliser la couverture médicale de base

Objectif stratégique N° 2 :

Optimiser et rationaliser les couvertures existantes Objectif stratégique N° 3 :

Consolider la gouvernance de la CMB .

Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB

Objectifs

Stratégiques

Objectifs Intermédiaires

Mettre en place le régime de l’Assurance Maladie Obligatoire de base pour les Indépendants(AMI)

OI 01

OS 1

EXTENSION DE LA

CMB

OI 02

Intégrer les étudiants dans l’AMO

OI 03

Intégrer les ascendants dans l’AMO

Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB

Objectifs Stratégiques

 

Objectifs Intermédiaires

 

OI 04

Accomplir le basculement total de la population 114 vers l’AMO

OS 2

 

Opérer l’extension et le basculement des petits régimes des populations touchant des émoluments de

l'État vers l’AMO (préposés religieux, chioukh et mouqaddamine, anciens résistants et victimes des

Optimisations des couvertures maladie en vigueur

OI 05

droits de l’homme)

 

Garantir la couverture médicale pour les salariés du secteur privé soumis àla

OI 06

fermeture des droits

 

OI 07

Harmoniser les régimes AMO-CNSS etAMO-CNOPS

OI 08

Immatriculer à l’AMO-CNSS, environ 700 000 salariés non déclarés

OI 09

Institutionnaliser la vérification de la double immatriculation

OI 10

Améliorer le processus d'immatriculation au RAMED

OI 11

Améliorer le système de financement du RAMED

Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB

Objectifs

Stratégiques

Objectifs Intermédiaires

OI 12

Repositionner l'ANAM en tant qu’autorité de régulation

OI 13

Mettre en place Système National d’Information et de gestion intégrée de la CMB «

SNIGI »

OS 3

OI 14

Créer un nouvel organisme gestionnaire du RAMED

Gouvernance du

système de couverture

médicale de base

OI 15

Adapter le statut juridique de la CNOPS

OI 16

Réviser le cadre juridique régissant les mutuelles

AMO

Lassurance maladie obligatoire (AMO) Caractéristiques

Un système fondé sur les principes de l’assurance sociale

Un système obligatoire Un système à régimes multiples Un système contributif

AMO - Les principes de base

Principes universels

Solidarité

mutualisation des risques

Non discrimination

Principes propres au système marocain

Respect des droits acquis

Progressivité

Transition

Principes de délivrance des soins

Liberté de choix du praticien

Liberté de prescription

Le médicalement requis

Territorialité des soins / dérogations

AMO Les atouts

23

Large panier de soins Non plafonnement des prestations Pas de seuil de carence Large liste des ALD et ALC Bonne prise en charge des ALD et ALC Bonne prise en charge dans les hôpitaux Tiers payant Prise en charge pérenne des handicapes inactifs

AMO- Dispositif juridique

24

01 loi, 11 décrets

Loi 65 /00 B.O N° 5058-16 Ramadan 1423 (21-11-2002)

Décret N°2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour l'application de la loi 65- 00 portant CMB

Décret N°2-05-736 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNOPS B.O N° 5344 du 12 REJEB

1426 (13 août 2005)

Décret N°2-05-737 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des

prestations médicales à la charge de la CNSS B.O N° 5344 du 12 REJEB

1426 (13 août 2005)

AMO- Dispositif juridique

25

11 Arrêtés :

Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5 septembre

2005 fixant les prestations pouvant être prises en charge dans

le cadre de l'hôpital du jour au titre de lAMO

Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05 du septembre

2005

fixant la liste des ALD et ALC.

Arrêtés du ministre de la santé fixant la liste des médicaments admis au remboursement au titre de l'assurance maladie obligatoire de base

AMO- Dispositif juridique

26

Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05 du 5 septembre

2005 fixant la liste des appareils de prothèse et d'orthèse médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au

remboursement

Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05 du 5 septembre fixant les conditions et les épisodes de suivi médical de la grossesse, de l'accouchement et de ses suites.

NGAP

NABM

et les épisodes de suivi médical de la grossesse, de l'accouchement et de ses suites. 

AMO- Modalités de gestion

27

Gestion bipolaire :

CNOPS: Le secteur public CNSS :Le secteur privé

AMO- Ressources financières

28

Cotisations salariales

Cotisations patronales
Les dons et legs

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur public (CNOPS)

Attributions de la CNOPS ▪ Instruction des demandes d'affiliation et d'immatriculation en coordination avec
Attributions de la CNOPS
▪ Instruction des demandes
d'affiliation et d'immatriculation en
coordination avec les mutuelles ;
▪Conclusion de conventions nationales
avec les prestataires de soins ;
▪ Recouvrement des cotisations
▪ Établissement des comptes relatifs à
salariales et patronales ;
la gestion de l' AMO ;
▪ Remboursement ou prise en charge
▪ Contrôle médical en coordination
directement des prestations
avec les mutuelles.
garanties ;
Délégation de gestion Soins ambulatoires
MGEN MODEP DOUANES OMFAM MGPAP F.AUX POLICE PTT
MGEN
MODEP
DOUANES
OMFAM
MGPAP
F.AUX
POLICE
PTT

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions

du secteur public (CNOPS)

Population couverte Assurés :

Fonctionnaires, agents temporaires, occasionnels, journaliers et contractuels de lEtat, magistrats, personnels dencadrement et de rang des forces auxiliaires, corps des administrateurs du ministère de lintérieur, personnel des collectivités locales, des établissements publics

et des personnes morales de droit public.

Personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, dinvalidité ou dayants cause notamment en vertu des régimes suivants: régime des pensions civiles, régime des pensions militaires, régimes des allocations de retraite.

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur public (CNOPS)

Ayants droit :

Le (s) conjoint (s) de l’assuré; Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus. Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ; Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur public (CNOPS)

Taux de cotisation :

Salariés :

5% de lensemble des rémunérations visées à larticle 106 de la loi n° 65-00 réparties à parts égales entre lemployeur et le salarié. Larticle premier du décret n°2-05-735 précise que « Chacune des parts de la cotisation est perçue dans la limite dun montant mensuel minimum de 70 dirhams et dun plafond mensuel de 400 dirhams ».

Pensionnés :

2,5% du montant global des pensions de base dans la limite dun montant mensuel minimum de 70 dirhams et dun plafond mensuel de 400 dirhams.

2-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur privé (CNSS)

Population couverte :

Assurés :

Salariés assujettis au régime de sécurité sociale ; Titulaires de pensions du régime de sécurité sociale.

Ayants droit :

Le (s) conjoint (s) de lassuré; Les enfants à la charge de lassuré, âgés de 21 ans au plus ; Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ; Leurs enfants handicapés à charge, sans limite dâge.

2-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur privé (CNSS)

Nouveaux Taux de cotisation

Salariés :

Le taux de 4 % à charge égale de lemployeur et du salarié est passé à 4,52% (2,26 % chacun). Le taux de 1,50 % du salaire brut à charge de lemployeur appelé « participation de solidarité » est passé à 1,85 %.

Pensionnés :

la part sur le montant global des pensions de base servies passera de 4% à 4,52%.

2-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur privé (CNSS)

Nouveaux Taux de cotisation

assurés volontaires :

Les assurés volontaires seront soumis à une cotisation maladie au taux de 4,52 % du montant de la rémunération mensuelle ayant servie de base au calcul de la dernière cotisation obligatoire, au lieu de 4%. Marins pêcheurs à la part :

la part du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les chalutiers passera de 1,2% à 1,36%.

La part du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les sardiniers et les palangriers passera de 1,5% à 1,70%.

2-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur privé (CNSS)

Que finance cette hausse ? Ce changement est dû à lextension de la couverture maladie aux soins dentaires, effective depuis le 1 er janvier 2015. Depuis cette date, les cotisants (et leurs enfants de plus de 12 ans) peuvent se faire rembourser 70 % des consultations chez le dentiste, des soins dentaires, des prothèses et de lorthodontie (pour les moins de 16 ans).

Panier de soins et taux de couverture

(CNOPS et CNSS)

 

Taux de remboursement

Prestations couvertes

CNOPS

CNSS

 

Actes de médecine générale

80% de la tarification nationale

70% de la tarification nationale

et de spécialités médicales et

de référence.

de référence.

chirurgicales, actes

Groupe I

paramédicaux, de rééducation

fonctionnelle et de

kinésithérapie délivrés à titre

ambulatoire hors médicaments.

 

Soins liés à l’hospitalisation et

90% de la tarification nationale

70% de la tarification nationale de

aux interventions chirurgicales

de référence. Ce taux est porté

référence. Ce taux est porté à 90 %

y compris les actes de

à 100% lorsque les prestations

lorsque les prestations sont rendues

Groupe II

chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles.

sont rendues dans les hôpitaux publics, les établissements

dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les

publics de santé et les services

services sanitaires relevant de l’Etat.

sanitaires relevant de l’Etat.

Panier de soins et taux de couverture (CNOPS et CNSS)

Prestations couvertes

Taux de remboursement

CNOPS

CNSS

Groupe III

Médicaments admis au remboursement.

70% du prix public de vente PPV.

 

Lunetterie médicale,

Forfaits fixés dans la

70% de la tarification

dispositifs médicaux et

tarification nationale de

nationale de référence.

Groupe IV

implants nécessaires aux

référence.

actes médicaux et

chirurgicaux.

 

Appareils de prothèse et d’orthèse médicales admis au

Forfaits fixés dans la tarification nationale de

70% de la tarification nationale de référence.

Groupe V

remboursement.

référence.

Panier de soins et taux de couverture (CNOPS et CNSS)

Taux de remboursement Prestations couvertes CNOPS CNSS 70% de la tarification nationale de référence mais
Taux de remboursement
Prestations couvertes
CNOPS
CNSS
70% de la tarification
nationale de référence mais
80% de la tarification
Groupe VI
Soins bucco-dentaires.
uniquement
nationale de référence.
pour les enfants dont l’âge
est inférieur à 12 ans
Forfait fixé dans la
70% de la tarification
nationale de référence mais
Groupe VII
Orthodontie médicalement
requise pour les enfants.
tarification nationale de
uniquement
référence.
pour les enfants dont l’âge
est inférieur à 12 ans

Nouveauté CNSS (soins dentaires)

Depuis janvier 2015 le panier des soins de la CNSS fût élargi pour couvrir les soins dentaires et ce pour lensemble des bénéficiaires sans condition dâge.

Les soins dentaires remboursables (CNSS)

Soins dentaires : Extractions, traitement des caries,…; Prothèses dentaires fixes et mobiles; Orthopédie dento-faciale(ODF) pour les enfants jusqu’à l’âge de 16 ans sur accord préalable de la CNSS Le taux de remboursement est fixé à 70% de la TNR. Le remboursement des prothèses dentaires est effectué dans la limite d’un plafond fixé à 3000DHs tous les 2 ans.

Dispositions particulières

43

Exonérations de paiement : Arrêté n° : 2 284-05 du 04 Chaoual 1 426 (7 novembre 2005)

Exclusion du champs des prestations garanties

les interventions de chirurgie esthétique, Lacupuncture, les cures thermales ,La Thalassothérapie , la mésothérapie ,l'homéopathie ,les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce

Soins inhérents aux accidents du travail et maladies professionnelles

Dispositions particulières

Conformément aux dispositions de larticle 9 de la loi n°65-00, la part restant à la charge de lassuré, fait lobjet de lexonération partielle ou totale en cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée, ou en cas de soins particulièrement coûteux. A cet effet, le Conseil dAdministration de lAgence Nationale de lAssurance Maladie a fixé à lissue de sa 5ème session (résolution n°38), les modalités de cette exonération et a décidé que le taux de remboursement de chaque affection soit déterminé de façon à ce que la part restante à la charge de lassuré ne doit pas dépasser 3000 Dhs par an.

Récapitulatif

Groupe de soins

CNOPS

CNSS

Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, actes paramédicaux, de rééducation

80% de la TNR

70% de la TNR

fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire hors

médicaments

Soins liés à l'hospitalisation

et

aux

interventions

90% (secteur de soins privé)

70% de la TNR 90% (secteur de

chirurgicales y compris les actes de chirurgie

réparatrice et le sang et ses dérivés labiles

 

100% (secteur de

soins public)

 

soins public)

Médicaments admis au remboursement

 

70% du PPV

Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux

Forfait fixé

70% de la TNR

Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis

au

   

remboursement

Forfait fixé

70% de la TNR

Soins bucco-dentaires

80% de la TNR

70% de la TNR

Orthodontie médicalement requise pour les enfants

 

Forfait fixé

70% de la TNR

Modes de couverture des prestations

46

Soit par voie de prise en charge par l'organisme gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS)

Soit par voie d'avance des frais de prestations par l'assuré ou le bénéficiaire,

Modes de remboursement des frais

47

À l'acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels.

sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies;

sous forme de dotation globale ou de prépaiement;

sous forme de capitation.

Délais de remboursement

48

Le remboursement des frais des prestations de soins intervient, au plus tard, dans les quatre-vingt- dix (90) jours suivant la date de dépôt ou d'envoi du dossier attestant les frais engagés, sauf dans les cas litigieux.

Le délai maximum pour le déboursement au profit du prestataire de soins en cas de tiers-paiement ne peut dépasser six mois (≤ 6 mois)

Médicaments et dispositifs médicaux

49

Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée par le ministre de la santé en fonction du service médical rendu. Elle est établie par DCI (dénomination commune internationale ) et classe thérapeutique avec la présentation et la forme. Au démarrage de l’AMO, 1001 médicaments étaient admis au remboursement. Cette liste a été étendue par la suite pour atteindre actuellement 3 597médicaments. Actuellement 33% (passera à 29%) des dépenses globales de l’AMO Remboursement : 70% du PPV(prix public de vente)

Médicaments et dispositifs médicaux

Pour les médicaments, le remboursement s’effectue différemment selon qu’il s’agisse de Princeps ou de Génériques de la manière suivante :

En l’absence d’un médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son prix d’achat ; Tout générique est remboursé par rapport à son propre prix ; En présence d’un ou de plusieurs génériques, le remboursement du

princeps se fait sur la base du générique le plus proche en terme de

prix d’achat.

Médicaments et dispositifs médicaux

51

Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis au remboursement, est incluse dans un protocole validé dans le cadre d'un consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, le remboursement s'effectue sur la base du prix public de ladite molécule.

Référentiels de prise en charge

52

Convention de partenariat : ANAM, MS, … 19 recommandations de bonnes pratiques médicales ont été élaborées :

Le syndrome néphrotique, les glomérulonéphrites, l’HTA validés;

le diabète type I, la maladie d’Horton, la maladie de Behcet, la périartérite

noueuse, le lupus érythémateux aigu disséminé, la granulomatose de Wegner, la sclérodermie, l’asthme, le sida, le cancer du sein, le cancer de la prostate, les cancers thyroïdiens, l’hépatite C, l’insuffisance rénale aigue, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite grave,

Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires

53

Accord préalable de l'organisme gestionnaire obligatoire.

La délivrance de soins faisant l'objet d'une demande d'accord préalable ne peut commencer qu'à la suite de la réponse de l'organisme gestionnaire. Celle-ci doit intervenir au plus tard dans les 48 heures suivant le dépôt de la demande d'accord préalable.

En cas durgence, le malade est immédiatement admis par

l'établissement et les soins lui sont délivrés ; la demande d'accord

préalable devant parvenir sans délai à l'organisme gestionnaire

Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires

54

La demande d'accord préalable doit être établie par le médecin traitant sous pli confidentiel et comporter les indications médicales suivantes :

l'objet de la prise en charge du patient, la nature de l'affection et le coefficient de l'acte professionnel conformément à la nomenclature en vigueur ;

la ou les spécialités concernées et, le cas échéant, la durée prévisible d'hospitalisation dans chaque discipline médicale ou chirurgicale ;

les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie et d'imagerie médicale et les explorations fonctionnelles demandés et

justifiés ;

le type de traitement préconisé pour le patient qu'il soit médical ou chirurgicale

Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires

Cas particulier des soins à létranger

55

Si les soins médicalement requis ne peuvent être réalisés au Maroc, le bénéficiaire peut demander à lOG dont il relève laccord préalable pour une prise en charge dans un établissement de soins étranger.

La liste des examens ou soins justifiant le transfert à létranger est fixé par le ministre de la santé.

Si le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours dun séjour à létranger : même taux de remboursement et mêmes conditions que si les soins sont dispensés au Maroc

Conditions de déboursement des frais de prestations

56

Pour le déboursement des frais des prestations délivrées dans le cadre du tiers payant, le prestataire de soins adresse à l'organisme gestionnaire, dès la sortie du patient et au plus tard dans un délai n'excédant pas trois mois un

dossier comprenant notamment les documents suivants :

l'original du document de la prise en charge

photocopie de la carte d'immatriculation de l'assuré,

le cas échéant et sur demande écrite du médecin contrôleur, le compte rendu de l'hospitalisation transmis sous pli confidentiel.

la facture (une seule facture) de l'établissement de soins précisant le détail des frais notamment les honoraires des praticiens, la part restant à la charge de l'assuré, dûment

cachetée par l'établissement de soins et signée par l'assuré ou, en cas dempêchement, par un

ayant droit dûment mandaté.

Le contrôle médical

57

Un contrôle médical est organisé par les organismes gestionnaires. Il a pour objet, notamment, de :

vérifier la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis,

vérifier la validité des prestations au plan technique et médical et

de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.

Le contrôle médical

Les organismes gestionnaires disposent d’un corps propres de médecins,

pharmaciens et médecins dentistes contrôleurs et peuvent faire appel par voie de

convention à des praticiens et des pharmaciens à titre externe.

Le contrôle médical peut s’effectuer selon le cas, sur dossier, au lieu

d’hospitalisation, par visite à domicile ou exceptionnellement par voie de convocation du bénéficiaire

Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle à la

demande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.

Le contrôle médical doit intervenir dans le délai réglementaire de remboursement,

Les contestations des décisions prises par l'organisme gestionnaire à la suite d'un

contrôle médical sont portées devant l'Agence nationale d'assurance maladie qui

fait procéder à sa charge à un nouvel examen par un praticien expert, dans les

conditions

Les conventions nationales

59

Organisent les rapports entre les organismes gestionnaires et les prestataires de soins médicaux publics ou privés

Fixent la tarification nationale de référence

Agence Nationale de l’Assurance Maladie

60

Elle est chargée de :

s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs

de l'Etat en matière de santé.

conduire, les négociations relatives à l'établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, et les prestataires de soins d'autre part;

proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du système dAMO et, en particulier, les mécanismes permettant la maîtrise

des coûts et veiller à leur respect;

veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base;

De la couverture AMO étudiante (La loi n°116-12 relatif à l’assurance maladie étudiant)

pour les moins de 30 ans a été mise en place à la rentrée universitaire 2015/2016.

Elle couvre les étudiants marocains et étrangers de l'enseignement supérieur et en formation professionnelle titulaires du baccalauréat ou d'un diplôme équivalent.

De la couverture AMO étudiante (La loi n°116-12 relatif à lassurance maladie étudiant)

Les frais sont entièrement pris en charge par l'Etat pour les étudiants du secteur public et des universités. Les étudiants du secteur privé et des filières payantes de l'enseignement supérieur public doivent s’acquitter d'une cotisation de 400 DH par an perçue avec les droits d'inscription.

Autres régimes

1-Assurance maladie des imams

Assureur : La Compagnie ES SAADA Souscripteur : Le Ministère des Habous et des Affaires Islamiques Panier de soins : identique que AMO /CNOPS Prime d’assurance : 140 DH par adhérent assuré et par mois

2-Assurance maladie de base pour les

victimes de violation des droits de lhomme

Bénéficiaires :

Victimes appelées « assurés » ayant subi des violations des droits de l’Homme durant la période comprise entre 1956 et 1999, telles que

recensées par le CCDH;

A leur(s) conjoint (s) et les enfants à leur charge âgés de 21 ans au plus. Toutefois, cette limite d’âge est prorogée jusqu’à 26 ans pour les

enfants non mariés poursuivant des études supérieures, à condition

d’en apporter la justification. les enfants de l’assuré, sans limite d’âge, atteints d’un handicap physique ou mental qui sont dans l’incapacité totale, permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.

Au(x) veuf(ves) et aux enfants d’une victime décédée,

2-Assurance maladie de base pour les victimes de violation des droits de l’homme

Panier de soins et niveau de couverture : idem que AMO (CNOPS) Financement : à la charge exclusive de lEtat Organisme gestionnaire : CNOPS par convention Date deffet : 1/1/2007

3-Assurance maladie de base pour les

résistants et les anciens combattants

Bénéficiaire:

Aux résistants et les anciens combattants A leur(s) conjoint (s) et les enfants à leur charge âgés de 21 ans au plus.

Panier de soins et niveau de couverture : idem que AMO CNOPS Financement : à la charge exclusive de lEtat Organisme gestionnaire : Assurance privée Date deffet : 1/1/2008

Autres régimes

Mutuelle nationale des artistes marocains (MNA)

Date de création: 24 juin 2007

Bénéficiaires: Plus de deux mille artistes marocains provenant de onze secteurs (arts plastiques, théâtre, cinéma). Financement : A côté de laide de lEtat, il y aura les cotisations des adhérents ayant été arrêtées à 700 DH par an; 500 dh pour la conjointe et 300 dh pour chaque enfant.

LES MUTUELLES COMMUNAUTAIRES

Les mutuelles communautaires

Description de l'approche

Une mutuelle communautaire (MC) est une organisation à but non lucratif représentant un mécanisme d'assurance maladie conçu et géré au niveau local. Son fonctionnement repose sur les cotisations des adhérents.

Objectifs de l'approche

Faciliter l'accès de la population de la ou des commune(s) aux

services sanitaires (exemple : médicaments essentiels, gratuité des

évacuations…) moyennant une contribution annuelle comprise entre 150 et 200 Dhs par an et par ménage

Etapes de mise en place

Concertation entre les acteurs locaux ;

Constitution d'un comité local qui a pour attribution la préparation

du projet ;

Réalisation dune étude de faisabilité (monographie de la commune, enquête sur le terrain selon un Questionnaire préétabli et des focus group) ;

Création de l'association locale « organe de gestion de la MC »

Etablissement de partenariat entre les différents acteurs (associations, autorités locales, délégation du Ministère de la santé, communes, pharmaciens) ;

Etapes de mise en place

Organisation d’une campagne d’information et de sensibilisation

de la population sur la MC ;

Conception et mise en œuvre des supports et d’un système d'information ;

Renforcement des compétences des membres de l'association (notamment en en gestion administrative et comptable) et des professionnels de santé ;

Collecte des cotisations ;

Mise en œuvre (opérationnalisation) de la MC ;

Suivi-évaluation.

Expériences en cours

Au Maroc, la première expérience de mutuelle communautaire a été menée à Zoumi, dans la province de Chefchaouen. D’autres expériences sont entreprises dans les provinces : Al Haouz, Ouarzazate, Azilal, Chichaoua, El Hajeb, Taounate et El Jadida.

Annexes

Liste des ALD

Chapitre

Maladies cardio-vasculaires

Maladies infectieuses

Maladies métaboliques et endocriniennes

Maladies néphrologiques

Liste des ALD

Insuffisance cardiaque Troubles permanents du rythme et de la conductivité

Valvulopaties rhumatismales Cardiopathies congénitales

Artériopathies chroniques Hypertension artérielle sévère

Maladie coronaire Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant

Insuffisance rénale chronique terminale

Néphropathies graves

Syndromes néphrétiques

Insuffisance rénale aigue

Chapitre

Maladies neurologiques

Maladies du sang

Maladies du foie

Maladies respiratoires

Liste des ALD

Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires

Accident vasculaire cérébral ou médulaire, ischémique ou hémorragique

Épilepsie grave

Maladie de parkinson

Sclérose en plaque

Anémies hémolytiques chroniques sévères

Aplasies médulaires sévères

Myélodysplasies sévères

Troubles héréditaires de l’hémostase

Maladies chroniques actives du foie ( hépatites B et C)

Cirrhoses su foie

Insuffisance respiratoire chronique grave

Asthme sévère

Chapitre

Maladies systémiques

Maladies mentales

Maladies du tube digestif

Tumeurs malignes et maladies malignes

des tissus lymphatiques ou hématopoïétiques

Maladies ophtalmiques

Liste des ALD

vasculaires

Lupus érythémateux aigu disséminé

Sclérose généralisée évolutive grave

Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave

Spondylarthrite ankylosante grave

Psychoses

Troubles graves de la personnalité

Etat de déficit mental

Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion , à un dysfonctionnement cérébral

ou à une lésion physique

Rectocolite hémorragique évolutive

Maladie de Crohn évolutive

Tumeurs malignes

Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Glaucome chronique

Rétinopathie diabétique

Liste des ALC

Chapitre

Liste des ALD

 

Rein

Foie

Transplantation d’organes

Cœur

Cornée

Moelle osseuse

 

Valvulopathies rhumatismales

Cardiopathies congénitales

Chirurgie cardiaque

Maladies coronaires

Pose pace maker

Artériopathies chroniques

Références

ANAM: Feuille de route 2014/2018

Site web de la CNOPS et CNSS

Couverture médicale de base stratégie intégrée

2015-2018