Identificación de embarazo de alto riesgo.

Conceptos:( schwartz )

Riesgo:

Es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir un daño en su salud; daño es, por lo tanto, el resultado no deseado en función del cual se
mide un riesgo.

Factor de riesgo:

Es toda característica asociada a una probabilidad mayor de sufrir un da1io (Rose, 1985). Por ejemplo, una embarazada fumadora presenta un
factor de riesgo (habito de fumar) que aumenta su probabilidad (riesgo) de tener un niño de bajo peso al nacer (daño o resultado no deseado)
(OPS/ OMS, 1984).

Factor de riesgo (SEGO)

Se define como aquel que directa o indirectamente contribuye a que se modifique el desarrollo normal del feto, el estado materno o ambos

Factor de Riesgo obstétrico

Es una característica o circunstancia social, medica, obstétrica, o de otra índole que se asocia con una morbilidad y mortalidad perinatal superior
a la de la población general.

Se denomina "embarazo de alto riesgo" al embarazo en el cual el pronóstico ya sea materno o fetal es potencialmente subóptimo en comparación a
un embarazo normal. Se estima que alrededor del 20% de los embarazos corresponde a la denominación de alto riesgo y ellos son responsables de
más del 80% de los resultados perinatales adversos.

Epidemiologia

Datos y cifras

Cada día mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto.

Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo.

La mortalidad materna es mayor en las zonas rurales y en las comunidades más pobres.

En comparación con otras mujeres, las jovenes adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muerte a consecuencia del embarazo.

La atención especializada antes, durante y después del parto puede salvarles la vida a las embarazadas y a los recién nacidos.

La mortalidad materna mundial se ha reducido en alrededor del 44% entre 1990 y 2015.

La meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible es reducir la razón de mortalidad materna (RMM) mundial a menos de 70 por 100 000 nacidos
vivos entre 2016 y 2030.

La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada día mueren en todo el mundo unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el
embarazo o el parto. En 2015 se estimaron unas 303 000 muertes de mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos. Prácticamente todas
estas muertes se producen en países de ingresos bajos y la mayoría de ellas podrían haberse evitado.

Desde 1990 varios países subsaharianos han reducido a la mitad su mortalidad materna. En otras regiones, como Asia y el Norte de África, los
progresos han sido aún mayores. Entre 1990 y 2015, la RMM mundial (es decir, el número de muertes maternas por 100 000 nacidos vivos) solo se
redujo en un 2,3% al año. Sin embargo, a partir de 2000 se observó una aceleración de esa reducción. En algunos países, las reducciones anuales de
la mortalidad materna entre 2000 y 2010 superaron el 5,5%.

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTETRICO según el Protocolo de atención prenatal y atención Obstétrica MPPS 2014

Bajo riesgo:
Es el estado de las embarazadas que evaluadas integralmente presentan condiciones óptimas para el bienestar de la madre y el feto y no evidencian
factores epidemiológicos de riesgo, antecedentes gineco-obstétricos o patología general intercurrente.

Alto riesgo:
Tipo I:
Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o
social: analfabetismo, pobreza crítica, vivienda no accesible al establecimiento de salud, unión inestable, trabajo con esfuerzo físico, estrés, ta-
baquismo, alcohol u otras drogas, embarazo no deseado, control prenatal tardío, edad materna igual o menor de 19 años y mayor de 35 años, talla
1,50 metros o menos, peso menor a 45 kg u obesidad, paridad menor de 4, intervalo íntergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años.
Tipo II:
Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más antecedentes de patología gineco-obstétrica peri-
natal o general, con o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado para la edad gestacional, malformaciones congénitas fetales, trauma o
infección fetal, retardo mental, parálisis cerebral, edad de gestación desconocida, paridad mayor de 4, parto prematuro, embarazo prolongado,
preeclampsia-eclampsia, cesárea anterior, rotura prematura de membranas, distocias dinámicas, hemorragias obstétricas, mola hidatidiforme,
accidentes anestésicos, trastornos neurológicos periféricos.
Tipo III:
Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atención especializada en casos de: pérdida fetal recurrente, infertilidad, in-
competencia cervical, malformaciones congénitas uterinas, tumores ginecológicos, cáncer, trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragias
obstétricas, presentaciones diferentes a la cefálica de vértice, desproporción feto pélvica, placenta previa, anemia, diabetes u otras endocrinopa tías,
cardiopatías, nefropatías, colagenosis, púrpura hemoglobinopatías, desnutrición severa, psicopatías. Estas patologías pueden ser antecedentes de
morbilidad materna con o sin muerte fetal o patología con el embarazo actual.

SEGO

NIVELES DE DETECCIÓN DE RIESGO

En la valoración del riesgo gestacional están implicados dos niveles de actuación.

En el primer nivel se detectan aquellas gestaciones que tienen mayor probabilidad de un resultado perinatal adverso por asociarse a uno o más
factores de riesgo, lo que en la actualidad se realiza mediante la aplicación de un test de riesgo gestacional cualitativo,
mediante el cual la gestante es asignada a un grupo de gestante de alto riesgo obstétrico si presenta uno o más de los factores considerados en el test
de riesgo.

En un segundo nivel de detección, debemos determinar, de entre la población de riesgo fijada en la primera actuación, qué fetos están realmente
inmersos en un medio adverso, ya que son estos los que pueden sufrir minusvalía. En este segundo nivel debemos emplear pruebas de cribado o
diagnósticas de alta especificidad, que nos indiquen, de los fetos inicialmente incluidos en población de riesgo, cuáles están en buen estado y
por tanto pueden continuar con la gestación.

Se requiere para ello la utilización de medios más o menos sofisticados como son parámetros clínicos, ecografía fetal, monitorización basal de la
frecuencia cardiaca fetal, prueba de estímulo con contracción, determinaciones bioquímicas y otros de menos implantación actual en la
asistencia clínica.

Controles tan diversos como el cribado combinado del primer trimestre, la medición de la altura uterina, somatometría ecográfica en sospecha de
crecimiento intrauterino restringido, el uso de velocimetría doppler en casos confirmados de crecimiento intrauterino restringido, test biofísico,
medición regular de la tensión arterial, cribado de infecciones perinatales, cribado de infección por estreptococo agalactiae, etc. han demostrado
su utilidad en la objetivación del riesgo gestacional, pero no debemos olvidar que la utilización de estas técnicas implican un gasto importante en
recursos materiales y personales, recursos que como todos sabemos son finitos.

Ello obliga a mantener un equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad de los test de valoración del riesgo gestacional, ya que al ser parámetros
relacionados de forma inversa, podríamos incrementar desmedidamente el gasto sanitario si optamos por un sistema de clasificación muy sensible a
costa de poco específico. El otro problema, más importante que el económico, es la generación de morbilidad iatrogénica por actuaciones médicas
diagnósticas y terapéuticas obligadas por la asignación de una gestación a un nivel de riesgo elevado.

Debemos ser conscientes de que el objetivo del cuidado preparto es disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad, tanto para la embarazada como
para su hijo. Para ello, debemos utilizar de forma razonable los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad, teniendo en cuenta
los siguientes puntos:

• El embarazo es un proceso fisiológico mientras no se aparte de la normalidad. No debemos, con un sobrecontrol, contribuir a que la gestante y su
entorno familiar piensen lo contrario.

• Los recursos sanitarios son finitos, por tanto, debe racionalizarse su uso.

• La utilización de técnicas diagnósticas indiscriminadamente, sin valorar su adecuación metodológica a la patología que se desea detectar y sin tener
en cuenta la prevalencia de la misma, además de caro sólo sirve para desprestigiar la técnica diagnóstica utilizada, e incrementar el daño iatrogénico.

Nivel de atención para embarazadas de bajo riesgo (Servicios)

Nivel 1: Evaluación e identificación de riesgos. Riesgos tipo I (excepto edades extremas de la vida reproductiva).
Nivel 2: evaluación prenatal, del parto y puerperio.

Medidas terapéuticas básicas o iniciales

Educación sobre medidas nutricionales básicas: suplementación universal solo con hierro y ácido fólico (ver protocolo de
anemia) e incorporación a programas nutricionales.
 Toxoide tetánico + diftérico: primera dosis al momento de la captación y la segunda dosis 4 semanas después de la primera dosis.
En caso de haber recibido la inmunización completa en los últimos cinco años aplicar un refuerzo después de la semana 20.

Vacuna anti-influenza estacional en el 2º o 3er trimestre del embarazo

Criterios de referencia

Una vez identificado algún criterio de alto riesgo, la embarazada debe ser referida para evaluación al segundo nivel de atención,
donde exista un equipo interdisciplinario especializado, quienes decidirán la aceptación o contrarreferencia al tercer nivel (hospitales)
de acuerdo con la severidad del riesgo.

CONDUCTA QUE SE SEGUIRÁ

Criterios de hospitalización

Se decidirá de acuerdo con los factores de riesgo, según cada uno de los protocolos de atención.
Tratamiento o plan terapéutico
De acuerdo a cada patología diagnosticada

Tratamiento o plan terapéutico

De acuerdo a cada patología diagnosticada Manejo de enfermería y del personal de trabajo social: charlas educativas para
fomentar la buena y balanceada nutrición, la higiene adecuada, promoción de la salud materno fetal: preparación para el curso del
embarazo, parto, puerperio, lactancia materna y planificación familiar.

Consulta o Atencion prenatal:

Según FAVIO:

Procedimiento medico que tiene como propósito atender a la mujer durante la gestación a objeto de reducir la morbimortalidad materno-fetal a su
minima expresión. Para lograr este objetivo se deben seguir normas y procedimientos que permitan un adecuado control con la evolución del
embarazo tanto para la madre como para el producto de la gestación.

FAVIO

Objetivos del control prenatal:

 Identificar el estado actual de salud de la madre

 Determinar la edad gestacional
 Evaluar posibles riesgos
 Planificar el control prenatal

Control prenatal: (protocolo) Conjunto de acciones médicas asistenciales y educativas con fines preventivos, diagnósticos y curativas,
programadas por el equipo de salud con el objetivo de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, con
la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico.

Scwharcz

El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos y oportunidad, diferenciado, acorde al riesgo, tiene un enorme potencial de
contribución a la salud familiar y es un claro ejemplo de promoción de salud y de medicina preventiva. Dotado con estas características y
orientaciones es un fenómeno reciente y de gran desarrollo en los últimos treinta años. Aplicado en forma rutinaria y extensiva, juntamente con otras
medidas, como la atención institucional del nacimiento, el empleo de criterios de riesgo para determinar referencia y niveles de asistencia, y la
atención inmediata de los recién nacidos, contribuye a evitar muertes, lesiones maternas y perinatales.

Además de la reducción de las tasas de mortalidad perinatal y materna que puedan lograrse con la inclusión del control prenatal extensivo en· los
programas maternoinfantiles, hay posibles efectos adicionales de impacto dificiles de medir pero no menos importantes.

Algunos de estos son: disminución de las dudas, miedos y tabúes de las gestantes; mayor acercamiento y confianza hacia el sistema de salud; actitud
positiva hacia la maternidad; mejores hábitos de vida familiares, mejor disposición para el control del crecimiento y del desarrollo del niño por nacer,
actitud positiva hacia la lactancia natural, conocimiento del plan de vacunación, conocimiento sobre métodos modernos de contracepción para el
espaciamiento de futuros embarazos.

El control prenatal eficiente es:

a) precoz o temprano;
b) periódico o continuo;·
c) completo o integral;
d] extenso o de amplia cobertura.

a) Precoz. El control deberá iniciarse lo más temprano posible, tratando de que sea desde el primer trimestre de la gestación. Esto permite la
ejecución oportuna de las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control.

Además torna factible la identificación precoz de embarazos con alto riesgo, aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar eficazmente el
manejo de cada caso en cuanto a las caracterlsticas de la atención obstétrica que debe recibir y el lugar en el que ésta ha de realizarse.

b) Periódico. la frecuencia de los controles prenatales varia según el riesgo que presente la embarazada. Las de alto riesgo necesitan una mayor
cantidad de consultas, cuyo número varia según el tipo y la gravedad del problema.

La mayoría de las embarazadas tienen un bajo riesgo materno-perinatal y, desde el punto de vista biológico, requieren pocas visitas prenatales.

El ideal es que el primer control se realice precozmente en el primér trimestre (<13 semanas).

c) Completo. Los contenidos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de educación, promoción, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud.

d) Extenso. Sólo en la medida en que el porcentaje de población controlada sea alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) se podrá
esperar un descenso en la morbimortalidad materna y perinatal.

En general, para realizar un control prenatal efectivo, de por si ambulatorio, no se precisan instalaciones costosas, aparatos complicados, ni
laboratorio sofisticado, pero si se requiere el uso sistematico de una historia clínica que recoja y documente la información pertinente y el empleo
criterioso de algunas tecnologías que anuncien tempranamente la existencia de un riesgo mayor que el esperado.

Una investigación clinica aleatorizada demostró. que la utilización de una metodología estructurada en la recolección de información durante la
primera consulta prenatal resultó en una mejor y mas completa información y en una optimización de las acciones.

Para realizar el relevamiento de las acciones del control prenatal se ha convenido en una serie· de preguntas referidas a la identificación
socioeducacional, antecedentes familiares, persomiles, obstetricos y del embarazo actual, cuya respuesta es por si una pauta que debe seguir quien
realice el control de una gestante.

Control clínico (protocolo y favio)

Primera visita:

FAVIO

Captacion: (primera consulta)

 Precoz: hasta las 13 sem. + 6 dias

 Intermedia: entre las 14 sem. Hasta las 23 sem. + 6 dias
 Tardia: después de la semana 24.

Se realiza anamnesis y evaluación general, estimación de la edad de gestación y fecha probable de parto. Se solicitan exámenes de rutina.

Favio

Primera consulta:

 FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP): (NAEGELE) +7-3

 EDAD GESTACIONAL (EG): F.U.R o por BMF.

Favio

EXAMENES DE RUTINA:

 Hematologia completa y química sanguínea

 Serología (HIV), TOXO TEST, IgM, IgG.
 Uroanalisis
 Tipiaje Sanguineo
 Esquema de vacunación
 Ecografía mensual.
 Anamnesis: Datos personales, nombre y apellido, edad, estado civil, nivel de instrucción, profesión u ocupación, datos de la
pareja, domicilio. Incorporar interrogatorio para descartar violencia basada en género. Tipo de etnia.
Gestación actual: fecha de la última regla (especificar si fue normal o no), sintomatología presentada hasta el momento de la
entrevista. Es necesario agregar la edad de gestación en las historias.
Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, defectos congénitos, muertes perinatales, prematuridad, enfermedades
infectocontagiosas en el entorno perinatal directo, diabetes, hipertensión, cáncer, respiratorias, causa de muerte de los familiares
directos en primer grado.
Antecedentes personales: hábitos psicobiológicos, con énfasis en exposición a medicamentos, radiaciones, factores ambientales,
tabaco, alcohol y drogas ilícitas, enfermedades que haya sufrido: virales, vacunas, enfermedades crónicas y tratamiento, enfermedades
hereditarias, patología médica aguda, intervenciones quirúrgicas, fracturas, transfusiones sanguíneas.

Antecedentes gineco-obstétricos: edad de la menarquía, tipo menstrual, dismenorrea, características, edad de inicio de las
relaciones sexuales, número de parejas, últimas citologías, muertes y complicaciones perinatales, prematuridad, enfermedades
infectocontagiosas en el entorno perinatal directo antecedentes quirúrgicos, procedimientos diagnósticos, terapéutico ginecológicos y uso
de métodos anticonceptivos.

Gestaciones anteriores: curso de los embarazos, partos y puerperios anteriores. Patologías presentadas. Cirugías. Es necesario
detallar cada uno de los partos, enfatizando en los patológicos, detalles de complicaciones.
Hijos anteriores: peso y condiciones al nacer. Tipo de lactancia y duración en caso de lactancia materna. Se deben agregar los
detalles de muertes fetales y neonatales con sus causas.

Examen físico
Primera consulta: Se debe realizar examen físico integral, presión arterial, peso y talla, calcular índice de masa corporal para
establecer posible estado nutricional (peso/talla al cuadrado), estado general, piel y neurológico, cabeza y cuello, examen buco dental,
tórax y mamas, abdomen, extremidades, con énfasis en la esfera ginecológica. Tomar citología cérvico vaginal, independientemente
de la edad de gestación, si la última citología tiene más de 1 año. Exploración obstétrica: altura uterina, movimientos y latidos
cardiacos fetales.
Exploraciones complementarias
Exámenes de laboratorio al inicio del control: hematología completa, urea, glicemia, creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de
orina y urocultivo, grupo sanguíneo y Rh. Antígeno de superficie de la hepatitis B. Serología para toxoplasmosis (IgG E IgM) y
rubéola (IgG) (en caso de no haber sido vacunada). En caso de Rh negativo: tipiaje de la pareja, aglutininas anti Rh.
Ecosonograma básico (establecer edad de la gestación, vitalidad embrionaria así como la localización del saco gestacional,
número de fetos, cantidad de líquido amniótico y ubicación placentaria).
Exploraciones especiales (si son accesibles).
- Pesquisa ecográfica de aneuploidias.
- Entre la semana 11 y 14 medición de la translucencia nucal
- Entre semana 14 y 19 medición del pliegue nucal
Pesquisa bioquímica de aneuploidias
- Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, ß hCG, alfafetoproteina
- Entre la semana 14 y 19 estriol, , ß hCG, alfafetoproteina
- Amniocentesis para estudio genético entre la semana 16 y 19 en las pacientes mayores de 35 años

Favio

Estudios o exámenes especiales:

 Eco. Genetico I: Semana 11-13+6 dias.

 Eco. Genetico II : Semana 20-22
 Cooms Indirectos: semana 28 (prevenir eristoblastosis fetal por factor (RH-)
 Test de reactividad fetal: Semanas 37-41

Visitas sucesivas

En ellas se re interroga a la gestante, se practica examen clínico obstétrico y se revisan o programan exámenes complementarios de rutina para
embarazos de bajo riesgo. Ante la sospecha de una patología se amplía la atención de acuerdo al protocolo correspondiente. Las visitas se realizan de
acuerdo al siguiente esquema:

Favio

Visitas:

 Semana 8 a la 31+6 dias (mensual)

 Semana 32 a la 36 (quincenal)
 Semana 37 en adelante ( semanal)

Segunda consulta: entre la 13 y la 18 semana

Tercera consulta: entre la 22 y la 24 semana
Cuarta consulta: entre la 24 y la 29 semana
Quinta consulta: entre la 32 y la 35 semana
 Sexta consulta: entre la 38 y la 40 semana

Después de la semana 38 se deben realizar consultas semanales con el objeto de prevenir, detectar y tratar factores de riesgo de la
etapa perinatal.
Realizar el control hasta la semana 41 y si alcanza esta edad de gestación, referir a un tercer nivel de atención.
No retirar a las embarazadas de control prenatal
Examen físico
Evaluar:

Favio

Control clínico:

 Determinar el riesgo obstétrico y clasificarlo acorde a este. (ARO).

 (peso, talla, TA, IMC) de forma rutinaria
 Citologia Cervivo-vaginal .
 Control del peso (peso debe aumentar aproximadamente 1,8 kg/4 sem)

Peso: el control de aumento de peso va en relación con el índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación, de acuerdo con el
siguiente esquema:
Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg
Peso normal (IMC 19,9 - 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta
16 kg
Sobrepeso (IMC 24,9 - 29,9), 7 kg
Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg

Presión arterial (tomada por el médico), edemas.

Exploración obstétrica:
Altura uterina tomada con cinta métrica desde el borde superior del pubis al fondo uterino y relacionarla con la edad de gestación.
Maniobras de Leopold: a partir de la semana 32 del embarazo, para determinar la estática fetal.
Auscultación del latido cardíaco fetal
Exploración vaginal: se reserva para aquellos casos en los que la clínica sugiera su utilidad.

Exploraciones complementarias
Análisis de orina con tiras reactivas.

A LAS 24-28 SEMANAS DE GESTACIÓN:

Hematología completa, VDRL, VIH
Pesquisa de diabetes gestacional
Examen simple de orina
Aglutininas anti Rh (si procede)
Serología para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa)

A LAS 32-36 SEMANAS DE GESTACIÓN:

Hematología completa, VIH
Examen simple de orina, urocultivo.
Serología para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa)
Cultivo vulvo-vaginal (35 - 37 semanas). La técnica para este cultivo es sin colocación de espéculo, se introduce el hisopo 3 cm
en vagina y se pasa por la horquilla y el periné sin llegar al ano).
Ecosonogramas
A las 18-20 semanas para posible diagnóstico de malformaciones fetales.
A las 34-36 semanas para control del crecimiento fetal.
Se modificará este esquema de acuerdo a evolución clínica y/o a la detección de patologías.