Propuesta reforma integral de salud.

Presentación.

Antecedentes.

Análisis del sector salud.

Principios y lineamientos.

Aspectos relevantes a profundizar en el debate público.

Fases en la reforma de salud.

Integrantes del consejo de reforma.

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1. Presentación.
En atención a lo dispuesto por el Decreto Presidencial No. 15 del 20 de Julio de 1999, el
Consejo de Reforma del Sector Salud, presenta al Señor Presidente de la República el
documento "Propuesta de Reforma Integral de Salud", el cual se suscribe dentro de las
atribuciones otorgadas al Consejo mediante el Articulo 4 de dicho decreto.

La "Propuesta de Reforma Integral de Salud" es el instrumento mediante el cual, el

Consejo se pronuncia sobre los lineamientos generales que habrá de seguir la reforma
en El Salvador. De esta manera, el Consejo se propone contribuir en los esfuerzos para
mejorar la respuesta organizada a las necesidades de salud de la sociedad mediante un
proceso participativo que guíe la transición, cuidando las ventajas que ofrece el modelo
actual a medida que se vayan introduciendo los cambios que hoy se hacen necesarios.
En el largo plazo, el objetivo es consolidar un Sistema Nacional de Salud que amplíe y
mejore la prestación de los servicios de salud en los tres niveles de atención a la
totalidad de la población para satisfacer sus necesidades, reduzca las desigualdades,
controle y regule el uso de los recursos. Para alcanzar estos objetivos se debe tomar en
cuenta que los servicios de salud no deben ser una mercancía sujeta a las leyes del
mercado y que la salud es un derecho. Para ello se contempla, en el corto plazo,
fortalecer la capacidad rectora del Ministerio de Salud, fortalecer el primer nivel de
atención y optimizar el segundo y tercer nivel, otorgar servicios esenciales de salud a la
población actualmente no cubierta y aumentar la calidad y calidez a la población
cubierta; así como incrementar la calidad y la eficiencia de los servicios que hoy en día
prestan el Ministerio de Salud y el Instituto Salvadoreño del Seguro Social y el
subsector privado. Para lograr estos objetivos, se promoverá la articulación entre estas
instituciones, así como la complementariedad entre proveedores de salud públicos y
privados -con y sin fines de lucro-. Siempre y cuando sean necesarios.

Enfrentar el reto de definir el Sistema de Salud para El Salvador del mañana, requiere
de la convergencia de sus protagonistas: los prestadores de servicios, los trabajadores de
salud y sus organizaciones así como los gremios de profesionales, los formadores de
recursos humanos, las organizaciones no gubernamentales, el gobierno y, ante todo, la
población, razón de ser del sistema de salud. Es por eso que la "Propuesta de Reforma
Integral de Salud" es producto deL consenso entre los/as miembros del consejo de
reforma y recoge las diversas opiniones e iniciativas vertidas en las diferentes
propuestas de Reforma del Sistema de Salud que han emanado de la sociedad. Así
también, retoma los resultados de 13 mesas de trabajo que se conformaron en la
consulta ciudadana a instancias del Consejo durante los meses de enero y febrero del
2000. También incluye las discusiones que giraron alrededor de los mismos. En suma,
la "Propuesta de Reforma Integral de Salud" presenta los lineamientos generales para
guiar a la sociedad en el camino de la Reforma.

Una reforma de salud no se trata de un cambio radical en el corto plazo, sino que es
resultado de una suma de cambios graduales y paulatinos en una misma dirección de
acuerdo con las condiciones económicas, sociales y políticas del país. De ahí que los
lineamientos generales aquí presentados deberán ser tomados como los puntos de
referencia que guiarán esos cambios hasta alcanzar la visión de futuro aquí planteada.
Mediante la "Propuesta de Reforma Integral de Salud", el Consejo presenta su parecer
sobre los lineamientos generales que deberán sentar las bases de una reorganización del
sistema de salud que, a mediano y largo plazo, lo lleve a la visión de futuro que el
Consejo prevé. A esto deberá seguir un esfuerzo técnico, por parte de las instituciones,
en el que se deberá elaborar la política nacional de salud que encamine al sistema de
salud en la dirección aquí planteada

El presente documento está dividido en tres secciones. La primera de ellas se refiere al

contexto y a la evolución que ha tenido el sistema de salud en El Salvador y describe un
diagnóstico general de la situación actual y los principales retos a enfrentar. La segunda
plantea los puntos fundamentales de la reforma, tanto en sus lineamientos generales
como en los aspectos de relevancia en los que el Consejo considera que se deberá
profundizar en el debate público, inicia con los principios y valores que constituyen el
puerto de partida hacia la visión compartida por el Consejo. La tercera parte se ocupa de
las fases en las que, al parecer del Consejo, deberá desarrollarse el avance de la reforma
y la reorganización del sector, en algunos casos se presentan directrices de carácter
programático, para el seguimiento a estos lineamientos generales.

Todos los lineamientos generales presentados en este documento se orientan hacia el

fortalecimiento de un nuevo modelo de salud que parte de una concepción integral de la
misma, dando prioridad al bienestar de la persona y su familia en su entorno bio-psico-
social, equilibrando la atención preventiva, curativa y la rehabilitación, al trato
respetuoso, cálido y humano, a la capacitación y mejora permanente del ámbito de
trabajo del personal de salud y, primordialmente, a la equidad, la solidaridad y acceso a
la atención a la salud.

Dado que es justamente el elemento humano el eje de la reforma y el activo más valioso
del propio Sistema Nacional de Salud, la enseñanza y la investigación deben constituir
aspectos centrales para garantizar el buen desempeño del personal de salud, y por ende,
la calidad de los servicios que se ofrezcan. Por ello, las instituciones de salud deberán
fortalecer sus vínculos con los organismos formadores de recursos humanos en salud,
así como promotores de la investigación científica.

La Propuesta de Reforma Integral de Salud se sustenta firmemente en la realidad

nacional, pues mantiene y fortalece todo aquello que tiene vigencia y que ha sido
construido en el pasado por la sociedad y por muchas generaciones de médicos,
enfermeras y trabajadores de la salud. Esto es, reconoce la fortaleza existente en materia
de recursos humanos y materiales con la que cuenta el país en el ámbito de salud, pero
reconoce puntualmente los cambios que la dinámica epidemiológica, demográfica,
económica y política del país. Pretende abatir atrasos, anticiparse a contingencias
futuras, crear una cultura de la prevención y hacer de la política de salud un instrumento
democrático, justo y equitativo. En suma, busca encaminar el esfuerzo nacional a
alcanzar en plenitud la vigencia de la salud como un bien público, tal cual esta
amparado en el Art. 65 de nuestra Constitución.

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2. Antecedentes.
Las iniciativas hacia el establecimiento de un proceso de reforma del sector salud hasta
aquí llevados han transitado por tres gestiones gubernamentales y han significado:
inversión de tiempo, recursos económicos, capacidad analítica y propositiva de
diferentes actores del sector. He aquí un resumen de los principales antecedentes

- En los años de 1993 a 1994 un equipo de consultores nacionales e internacionales

(USAID (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional), OPS
(Organización Panamericana de la Salud), BM (Banco Mundial), BID (Banco
Interamericano de Desarrollo)), formularon el proyecto Análisis del Sector Salud de El
Salvador y produjeron el documento La Reforma de Salud: Hacia su Equidad y
Eficiencia, que contenía un diagnóstico y propuesta para la reforma de la salud en
nuestro país.

- En los años de 1994 a 1995, por encomienda de la Comisión Intersectorial de Salud, el

Grupo de Reforma del Sector Salud, elaboró el Documento Guía para la Reforma del
Sector Salud en El Salvador.

- En esa misma época se formuló el Plan de Gobierno 1994-1999: El Salvador país de

oportunidades, que incorporaba elementos innovadores de política y estrategia en los
temas de salud y nutrición. Ninguna de las propuestas y planes antes mencionada se
llevó a la práctica.

- En 1998 se presentaron nuevas propuestas que abordan el tema de la problemática de

la salud y proponen soluciones. Entre los estudios más significativos podemos
mencionar los realizados por la Comisión Nacional de Desarrollo (Mesa 13 de la
Consulta Especializada), Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social
(FUSADES), Comisión Nacional de Salud (CONASA), la propuesta ciudadana por la
salud del Colegio Médico de El Salvador y Sindicato de Trabajadores del Instituto
Salvadoreño del Seguro Social (STISSS). Los planteamientos se hicieron desde distintas
ópticas, en algunos casos con puntos de coincidencia y en otros con franca divergencia:

a) La Mesa 13 de la Consulta Especializada de la Comisión Nacional de Desarrollo

propone la conformación de un Sistema Nacional de Salud, hace énfasis en la
organización para la separación de funciones y en la coordinación y vinculación del
Sistema.

b) FUSADES plantea una solución de mercado; sugiere la compra de un seguro

obligatorio de prevención y de atención secundaria y terciaria, financiado con aportes
personales y/o con apoyo Estatal.

c) La CONASA presenta que los objetivos de la Reforma se alcanzarían con la

provisión mediante diferentes modalidades privadas y la autonomía de gestión de los
actuales proveedores públicos, aplicándose un seguro universal para el financiamiento
del Sistema.

d) El Colegio Médico dirigió un proceso participativo que culminó en una propuesta de

Política Nacional de Salud, ésta tiene especial énfasis en la Rectoría complementada
con una gestión participativa y la descentralización sin privatización. El Ministerio de
Salud asumiría el rol de Rector y la provisión continuaría siendo mixta.

e) El STISSS propone que sea el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) el
encargado único de la provisión y capte las cotizaciones a nivel nacional, extendiendo la
seguridad social a toda la población. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
(MSPAS) en éste caso se desligaría de la provisión y se concentraría en emitir la
política de salud, normar y regular el Sistema de Salud.

f) En ese mismo período se formuló el Plan Estratégico del GOES 1999-2004,

denominado la Nueva Alianza, que en su Alianza Solidaria propone acciones
sustantivas y líneas estratégicas de acción dedicadas específicamente a la Reforma del
Sector Salud.

g) El interés de los trabajadores de la salud, grupos y organizaciones de la sociedad civil

por reformar el sector, así como las corrientes de reforma en el contexto internacional
convirtieron en impostergable y urgente la necesidad de arribar a una solución
integrada.

h) Uniéndose al esfuerzo para dar esa respuesta y por iniciativa del Presidente de la
República se conformó por decreto ejecutivo No. 15, de fecha 19 de julio de 1999, el
Consejo de Reforma del Sector Salud, con representatividad de diversos sectores para
presentar al Ejecutivo una Propuesta Integral de Reforma del Sector Salud.

Las Propuestas han generado un profundo debate en el seno de la sociedad y despertado

una conciencia crítica por la situación del sector y la reforma del mismo. El debate ha
provocado la necesidad de que surjan decisiones acordes a las principales demandas de
salud de la población, lo cual exigió a los diferentes actores del sector confrontar
intereses y compartir una visión que enfrente las necesidades.
Por otra parte el MSPAS y el ISSS han iniciado procesos de modernización que tienen
íntima relación con el proceso de reforma; como parte de estos procesos de
modernización se pueden mencionar la Departamentalización y los Sistemas Sanitarios
en el MSPAS y el establecimiento de las Clínicas Comunales con nuevos modelos de
gestión en el ISSS. Estas Instituciones cuentan con planes de modernización y planes
estratégicos que incluyen valores, objetivos y procesos de cambio orientados a la
reforma del sector desde el punto de vista gubernamental. Más recientemente se han
realizado esfuerzos para organizar verdaderas redes de servicios, como la puesta en
marcha del modelo de los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI) y la
reorganización interna del MSPAS de cara a la Rectoría del Sector.

El proceso para arribar a acuerdos básicos que enmarquen la reforma de salud ha sido
un período en donde se obtuvieron avances, retrocesos y obstáculos. También ha sido
una etapa enriquecedora en la búsqueda de superar el debate de la abstracción para
definir claramente quienes son los destinatarios de esta reforma.

El Consejo reafirmó que salud es un derecho fundamental y un bien público, por lo

tanto nadie puede ser excluido de ello.

La propuesta que presentamos va dirigida al Presidente de la República a los grupos de

decisión política pero fundamentalmente es una respuesta a las expectativas de la
población. Esta no es una propuesta partidaria pero si demanda de trascendentales
decisiones por parte de los partidos políticos. Los presentes lineamientos se constituyen
en un renovado llamado a la concertación y decidido apoyo político al proceso de
reforma. Para quienes consideran que los resultados se califican en blanco o en negro e
igualmente califican a los actores entre buenos y malos necesitamos no restrinjan su
evaluación de esta propuesta a un trabajo "tecnocrático" tradicional, si ampliamos
nuestro horizonte podremos encontrar diferentes planos en un proceso político, social y
técnico que tarde o temprano irradiará a otras áreas o esferas, ojalá en su plano más
constructivo.

Más allá de la temática en salud esta experiencia brinda un buen termómetro de las
dificultades que los/as salvadoreños/as tendremos que sortear para desarrollar procesos
de elaboración de políticas públicas con amplia participación social. El país al que
pertenecemos le está costando mucho superar las secuelas del conflicto y las trampas
antidemocráticas del pasado, ello significa dejar de lado el utilitarismo político de las
consultas, caminar de la desconfianza a los compromisos, de la dispersión de esfuerzos
a la integración gradual de capacidades.

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3. Análisis del sector salud

3.1 Contexto nacional y situación actual.

El Salvador, es una República Centroamericana con un sistema de gobierno

democrático y representativo, que tiene una extensión territorial de 21040 Km2. (1) y
6,396,900 habitantes para el año 2001 (2), lo que muestra una densidad demográfica de
304 habitantes por Km2, convirtiéndolo en uno de los países más densamente poblados
de América Latina. Cuenta con una población básicamente joven, con el 46% de
menores de 19 años. El 10% de la población es indígena (3). Políticamente, el país está
dividido en 14 departamentos y 262 municipios. En la búsqueda del desarrollo social y
económico, el país ha experimentado cambios pacíficos y traumáticos en toda su
historia. En la década de los ochenta el país sufrió un conflicto armado, que después de
12 años terminó con la firma de los Acuerdos de Paz.

La población salvadoreña es joven y esta tendencia se mantiene para los próximos años,
hay un ligero predominio de mujeres sobre los hombres, la población de adultos
mayores va aumentando, la concentración de población está principalmente en el área
urbana la cual es mayor en zonas marginales; si bien la expectativa de vida ha
aumentado no se ha mejorado sustancialmente su calidad. Una quinta parte de los
nacimientos ocurre en madres menores de 19 años con el consiguiente riesgo de
enfermedad para la madre y su hijo/a. A nivel general la tasa de fecundidad ha
disminuido aunque se mantiene en niveles altos en madres de escasos recursos
económicos, baja escolaridad y habitantes de zonas rurales.

Cerca de la mitad de la población vive bajo la línea de pobreza, concentrándose ésta en

el campo y en áreas marginales, y es mayor en aquellos hogares donde la mujer es jefe.
Pese a los avances en materia de educación, un quinto de la población es analfabeta, el
porcentaje es mayor en las mujeres con relación a los hombres, y mayor en lo rural que
en lo urbano; la escolaridad promedio de los y las salvadoreñas es baja sin alcanzar
niveles de educación que le permitan prevenir la enfermedad y cuidar su salud en
general.

Aunque las cifras oficiales estiman que el desempleo es 7.3% y 31.5% de la población
está subempleada, la PEA cotizante a la seguridad social apenas es un 21.5% , lo cual
significa que 2 millones de la misma población no tiene empleo estable.

Para el año 1998 El Salvador se ubicó en la posición 109 (calificación de 0.609) en el

Indice de Desarrollo Humano de un total de 174 países, cifras que lo catalogan como
país de desarrollo mediano, superando en Latino América únicamente a Honduras,
Bolivia, Nicaragua, Guatemala y Haití.(6).

Los cambios demográficos y sociales de nuestro país inciden en el perfil

epidemiológico, el cual presenta una alta prevalencia de enfermedades infecciosas
relacionadas estrechamente con el ambiente, carencias nutricionales, hábitos de
consumo, falta de educación en salud y estilos de vida de la población aunado a la falta
de servicios básicos. Los niveles alcanzados por la mortalidad materna e infantil aún no
son aceptables. Esto coexiste con la problemática de salud mental y el surgimiento de
nuevas enfermedades tales como el SIDA, así como un aumento de enfermedades no
transmisibles que tienden a la cronicidad y daños a la salud generados por lesiones
debidas a accidentes o violencias. Todos ellos, problemas cuya prevención y tratamiento
requieren de recursos cada vez más cuantiosos.

De ahí que El Salvador se enfrente a un doble reto: terminar con el atraso representado
por las enfermedades del subdesarrollo, tales como las infecciones comunes, las muertes
maternas y perinatales; y enfrentar los problemas emergentes y reemergentes asociados
con el incremento en la esperanza de vida, la industrialización, la urbanización y la
violencia.
El gasto de salud anual per cápita es de $ 168 muy por abajo del per cápita promedio
para América Latina. El gasto de los hogares en salud es mayor que el gasto público lo
cual denota el enorme esfuerzo que las familias realizan para el cuidado de la salud,
pero en detrimento de otras necesidades.

El Sector Salud esta conformado por tres subsectores que actúan descoordinamente, con
recursos concentrados en lo urbano, lo que duplica esfuerzos, y deja descubiertas
amplias zonas del país. La cobertura provista entre los tres subsectores posiblemente
alcanza a dos tercios de la población, quedando un tercio de la población, más de dos
millones de personas, sin cobertura regular de servicios de salud. Por otra parte la
utilización de la infraestructura de servicios de salud disponible no es óptima, esta
presenta diversos patrones que van desde la saturación hasta la subutilización. La
disponibilidad de recursos físicos es también muy variada. Existe además una
insuficiente e inadecuada provisión de medicamentos, lo cual constituye un motivo
central de malestar entre los/as usuarios/as.

Las deficiencias de gestión y administración han sido estudiadas y reconocidas en

detalle en las distintas propuestas de Reforma del Sector Salud y otros estudios en torno
al sector. El Gobierno reconoce los problemas de gestión y administración de las
instituciones públicas.

Existe deficiente cobertura de los programas de atención en salud y restringida calidad

de los servicios; el énfasis en las acciones curativas y los modelos rígidos de prestación
de los servicios de salud no han permitido la implementación de nuevos enfoques que
mejoren los resultados y la satisfacción de los usuarios.

La Gestión Administrativa de los sistemas de suministros, financiero, recursos humanos

y de apoyo técnico y logístico necesitan mejorarse pues se han caracterizado por ser
altamente verticalizados y centralizados, lo que repercute en una baja capacidad de
gestión.

Los problemas derivados de una gestión centralizada repercuten en el nivel de

eficiencia, ya que le resta agilidad a la resolución de problemas operativos.

El marco legal institucional se encuentra desfasado en relación con el proceso de

cambios evolutivos al interior y exterior de la Institución, y no facilita la aplicación de
los principios de seguridad social; asimismo, las finanzas de los regímenes que
administra el Instituto Salvadoreño del Seguro Social requieren de un permanente
monitoreo basado en análisis actuariales, para mantener el equilibrio financiero que
permita brindar atención a la salud de la población cotizante y a sus beneficiarios.

Debido a la inexistencia de una política de desarrollo de recursos humanos y la ausencia

de una instancia de coordinación sectorial, existe una producción de profesionales
descontrolada cuya formación académica es deficiente. La limitada capacidad de
administración de los recursos humanos ha contribuido al establecimiento de un clima
de inestabilidad, desconfianza y de conflicto en las relaciones laborales.

Estos y otros elementos del análisis del Sector Salud plantean retos para el proceso de
Reforma.
3.2 Principales retos.

Falta de equidad y cobertura insuficiente.

Actualmente, no todos los salvadoreños tienen acceso a servicios de salud equiparables.

De hecho, el sistema esta conformado de tal manera, que la población puede ser
clasificada en cuatro segmentos. Los dos primeros los conforman, por una parte,
aquellos que tienen acceso a los servicios que ofrece el Ministerio de Salud, y por la
otra, los que son cubiertos por servicios de salud que otorgan las instituciones de
seguridad social. A los extremos de estos dos segmentos se ubican otros dos: el de
quienes no tienen acceso a servicios regulares de salud y el de los que acuden a los
servicios privados. El extremo de los no cubiertos, es motivo fundamental de
preocupación y debe ser objeto de importantes esfuerzos de la Reforma en El Salvador,
si se quiere alcanzar la cobertura universal.

Casi la cuarta parte de los salvadoreños que se enferman no buscan ninguna atención
porque la ayuda está muy lejos o por falta de recursos. Esta proporción aumenta a 35%
entre las personas pobres. La mayor parte de esta población se encuentra dispersa en las
zonas rurales y en zonas urbanas marginales. No ha existido una estrategia efectiva para
hacerle llegar servicios a esta población, ya que los criterios y los instrumentos han sido
aislados, dispersos y mal coordinados. Paradójicamente, se han venido asignando
recursos crecientes a intervenciones de alto costo y baja efectividad, sobre todo en
aspectos curativos al ampliar servicios a los que tiene acceso un limitado conjunto de la
población, mientras aún no se garantiza que otro segmento tenga acceso a las
intervenciones más elementales.

Si bien es cierto que la tendencia a la atención del parto hospitalario ha ido en ascenso,
un objetivo claro de la Reforma debe ser que el cien por ciento de los partos sean
hospitalarios o atendidos por personal calificado, para garantizar seguridad materna y
proporcionar la mejor atención al recién nacido.

Proteger a la población sin acceso a programas sustantivos de promoción de la salud,

prevención y curación de enfermedades y que se encuentran en riesgo por éstas y otras
causas puede considerarse una deuda del actual "Sistema de Salud". Las bajas
coberturas o la limitada calidad en éstos y el resto de servicios ofrecen un reto de
dimensiones mayores y de alta prioridad en materia de emanación de políticas,
integración de servicios y de alcanzar efectivamente a la población desprotegida. El
nuevo perfil epidemiológico demanda un programa educativo poblacional serio e
integrado, en donde todos los actores, públicos y privados de salud con y sin fines de
lucro deben ser artífices, productores, sujetos y objetos de la educación en salud. Los
programas de prevención por su parte deben asumir un papel preponderante en los
presupuestos del sector, involucrando a otros segmentos sociales a través de una
participación informada, con enfoque de derechos y de inversión social.

La insuficiente y deficiente situación nacional de los determinantes de la salud :

vivienda, empleo, educación, servicios básicos, seguridad ciudadana y otros
condicionantes como salud ambiental, agua segura, desechos sólidos, excreta y aguas
servidas, contaminación y sustancias tóxicas, manejo de alimentos y zoonosis, inciden
determinantemente en la presencia de las enfermedades que ocupan los primeros lugares
de muerte y enfermedad en el país.

Sólo en los últimos 5 años el número de establecimientos del MSPAS se ha

incrementado en 55%, principalmente por la construcción de Casas de Salud,
establecimiento básico del primer nivel de atención, en áreas de difícil acceso; sin
embargo, los objetivos de ampliación de cobertura de los servicios no se alcanzaron con
el incremento de establecimientos de salud, tampoco se logró que éstos servicios fueran
más accesibles a las poblaciones más necesitadas.

La falta de compromiso de financiamiento público, los dispares gastos per cápita de las
instituciones estatales y el recargado gasto privado en salud, revelan la falta de equidad
financiera en el sector salud. El co-pago se ha convertido en parte de las barreras
económicas. Ante este panorama se hace necesario presentar una propuesta que
incremente y haga uso eficiente del gasto del sector público neto (procedentes del
Tesoro), que garantice progresivamente el acceso igualitario de la población a los
servicios de salud, reduciendo el aporte de los pobres y ofrezca a la sociedad servicios e
insumos de calidad.

Poca calidad y limitada eficiencia.

Las instituciones públicas de servicios de salud tienen una misión importante que
cumplir en la provisión de servicios equitativos, eficientes y de calidad; pero
actualmente el sistema de salud no cuenta con los mecanismos que generen estos
resultados en la operación cotidiana. Por ejemplo, son pocos los instrumentos que
permiten al sistema percibir la satisfacción de los usuarios. Tampoco existen incentivos
y formas de operar que promuevan que los recursos se orienten hacia las acciones de
mayor efectividad en relación con su costo, su buen uso, y que limiten el desperdicio.

Un reto muy sensible para la población es incrementar la calidad y calidez brindada en

los servicios de salud tanto del primer nivel como en el sistema hospitalario. Las quejas
de los usuarios, son continuas; los señalamientos de la opinión pública, sistemáticos. El
abordaje efectivo de este reto -en la totalidad del sector- debe darse pronto y hacer sentir
los cambios.

El modelo de atención actual caracterizado por un concepto de salud no integral, la

inadecuada gerencia del sistema y de la administración de recursos hace que se le de
énfasis a lo curativo. Esto incrementa el costo de operación del sistema.

El marco legal no se aplica adecuadamente.

El marco legal es insuficiente para los cambios requeridos; además las instituciones
encargadas de la aplicación del marco legal vigente no han funcionado adecuadamente,
este marco se debe armonizar, re-crear y garantizar su aplicación. Se impone la creación
de un nuevo Código de Salud, la adecuación de la Ley del Instituto Salvadoreño del
Seguro Social y a la luz de esta Reforma, la creación de las leyes que coadyuven en su
implementación y amparen el logro de sus objetivos.

Segmentación e insuficiente coordinación.

La falta de una planificación integral como un sistema de salud ha favorecido la
segmentación de la población para recibir servicios.

En El Salvador, hoy en día se ofrecen servicios principalmente a través del Ministerio

de Salud y del Instituto Salvadoreño del Seguro Social. La operación paralela de estas
dos instituciones de atención en el medio urbano presenta problemas de coordinación
importantes, entre los que destaca la falta de utilización plena de la capacidad instalada
en algunas zonas y la existencia de lagunas de atención en otras. Claramente, en un país
en que los recursos destinados a la salud exigen el mayor rendimiento posible, esta
insuficiente coordinación acarrea graves costos y desperdicio.

En el medio rural también existen esfuerzos paralelos y falta de coordinación entre los
proveedores de servicios a la población. Es también un problema frecuente en este
medio que se intercepten ámbitos de atención mientras que prevalecen diversas zonas
que no reciben atención alguna o en que los servicios de salud son irregulares.

A pesar de algunos esfuerzos, en general, las instancias, organizaciones y empresas

privadas de salud que conforman el sector, se caracterizan por la falta de coordinación e
integración en sus roles y funciones más fundamentales. Coexisten y operan en forma
desintegrada, diferentes actores con distintos objetivos, con un marco institucional poco
definido, normas técnicas, legales y administrativas heterogéneas y no actualizadas a las
cambiantes necesidades de la población. Deben establecerse los marcos institucionales y
legales homogéneos y actuales y que un rector dirija a las diversas entidades para
sistematizar su aporte hacia una visión de conjunto, evaluando periódicamente la
evolución y el impacto.

El adecuado rendimiento del personal de salud, se ve afectado por las inconsistencias

del sector que permite que estos sirvan a varias instituciones o a varios establecimientos
de una misma institución sin un ordenamiento y condiciones laborales que den
resultados positivos para el trabajador y para el usuario de los servicios.

Las interrelaciones al interior de una misma Instancia u Organización, no son claras, ó

no son reglamentadas, ó bien no se aplica lo normado, por lo cual los resultados de la
gestión de estas instituciones no son óptimos, los usuarios no son atendidos con la
integridad, equidad y eficiencia debida y se descuidan otras funciones trascendentales
como la regulación y el control.

Como resultante, entre las instituciones del sector se duplican funciones de normar,
administrar, financiar y proveer. Al interior de la provisión se identifican otros vicios:
sobre utilización de servicios, heterogeneidad y capacidad ociosa, algunos usuarios
hacen utilización indiscriminada é irresponsable de servicios del sub-sector público
simultáneamente; personas son atendidas en servicios de salud públicos y privados,
limitando en ambos casos al acceso de otros. Grupos de atención son atendidos por el
sub-sector gubernamental ó privado con diferente calidad de atención y beneficios no
equiparables. Algunos proveedores de servicios, confinan su actividad a las paredes de
un establecimiento y esperan ociosamente a que los usuarios que por diversas razones
no pueden llegar se acerquen a los servicios, en lugar de ir a donde éstos se encuentran.

El área de Recursos Humanos en Salud, también ha estado caracterizada por la

descoordinación entre instancias empleadoras y las instituciones formadoras. Esto ha
llevado a segmentación de las respuestas a las necesidades de formación y de desarrollo
del personal de salud, característica que no permite que se oferte ni el perfil de
profesionales y técnicos, ni la cantidad adecuada de los mismos para las demandas
reales del sector. El número de los profesionales en salud se ha incrementado a un ritmo
muy acelerado en el espacio de los últimos 10 años. Los profesionales de la medicina se
han triplicado y las enfermeras se han duplicado; esto debe relacionarse con el número
de universidades, el crecimiento de la población y las expectativas de los jóvenes y sus
familias. Este ritmo de crecimiento sin regulación está generando una sobre oferta de
profesionales que genera desempleo e inestabilidad laboral complicadas con la mala
distribución de los recursos humanos en el territorio determinada por factores culturales
y falta de oportunidades.

El control y regulación de los recursos humanos en salud, tanto como de las

instituciones y organizaciones formadoras y proveedoras (de servicios y de insumos)
debe ser un proceso permanente y sistemático a implantarse con el fin de garantizar a la
población la mejor calidad de atención, con los recursos disponibles en el país.

Uno de los retos más importantes se refiere al abordaje multisectorial del tema de salud
ambiental bajo un liderazgo efectivo, por su importante participación en la
determinación del estado de salud. Se plantea en el mismo orden de ideas la imperiosa
necesidad de la modernización de la gestión ambiental y sobre todo la priorización y el
énfasis en la inversión en este rubro.

Centralismo.

En las instituciones públicas de salud del país existe aún un marcado centralismo el cual
excluye la participación de los trabajadores de salud y de la población permitiendo una
inadecuada gerencia, poca transparencia en el manejo de recursos y limita
considerablemente la adaptación del sistema y la eficiencia de su operación. La
operación centralizada hace que los procesos sean complejos y que tomen más tiempo
del necesario. Esto limita la efectividad y oportunidad de las acciones que podrían
ejecutarse de manera más eficaz si las decisiones se tomaran de manera descentralizada
y sobre todo más cerca de los beneficiarios de la gestión y con su participación en ella.

Las decisiones respecto de la asignación de los recursos se toman en el centro, en donde

no siempre se conocen los problemas y las prioridades de salud regionales. Esto genera
desaciertos en las decisiones respecto de hacia dónde deben orientarse los recursos.

El centralismo genera una definición poco precisa de responsabilidades. Los

funcionarios locales no tienen manera de hacerse plenamente responsables, mientras
que las autoridades centrales sólo lo hacen limitadamente dado el gigantismo de su
espacio de influencia. También, aunado al manejo central de los recursos, existe una alta
inercia en la distribución del presupuesto público. Esto da por resultado que se
promuevan y fomenten las condiciones para la baja cobertura, limitada calidad y
eficiencia; así mismo, restringe el ejercicio democrático en la toma de las decisiones, el
control de los recursos y traslada excesivo poder a los funcionarios.

Participación social.
Reto fundamental, garantía de éxito, medio imprescindible para lograr la conformación
de un Sistema Nacional de Salud será, estimular, crear y mantener una relación
estructurada, armónica y eficaz entre la población y las instancias e instituciones que lo
conforman, con el fin de llevar a cabo un proceso de interacción, negociación y
concertación en relación al estado de salud de la población y el desempeño de los
servicios de salud.

A través de ese proceso, la población organizada, desde los niveles locales y en las
instancias subsecuentes, deberá contribuir a la transformación del sistema y a la
producción social de la salud. El propósito de la participación social es elevar la calidad
de vida, ejercer los derechos y deberes individuales y sociales, formar un nuevo
ciudadano y crear nuevas relaciones entre él y el Estado, que le permitan involucrarse
en la identificación de los problemas de salud, ser co-responsable de la formulación y
aplicación de soluciones efectivas garante en el seguimiento y evaluación de las
acciones del Sistema de Salud y del mismo proceso de participación social.

Es un reto el fomentar y garantizar la participación social definiendo los espacios para

una democracia participativa, que tiene asidero en un marco legal; pero sobre todo
lograr su legitimidad al ponerla en práctica. En ese sentido, es menester definir normas
de acceso a éstos espacios, identificar y dar prioridad al nuevo rol de las personas y de
las localidades en cada una de las etapas del proceso de Reforma y de la gestión y
contraloría social de los servicios. Crear o fortalecer instancias formadas por personas
interesadas que interactúan relevantemente con las estructuras organizativas de la
atención de salud, es un reto aún mayor, para la sociedad civil organizada, ante este mar
de posibilidades.

En suma, falta de equidad y cobertura insuficiente; poca calidad y limitada eficiencia,

un marco legal que no se aplica adecuadamente; la segmentación e insuficiente
coordinación; el centralismo y una participación social incipiente; constituyen algunos
de los principales retos que enfrenta el sector y son la razón por la cual el Consejo de
Reforma de Salud, basado en un proceso participativo y democrático, ha realizado
esfuerzos para instrumentar en profundidad una Reforma Integral de Salud.

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4. Principios y lineamientos generales.

4.1 Principios y valores.
Para reformar el sistema de salud no basta con lograr un consenso en lo negativo, es
decir sobre las carencias y las deficiencias que deben corregirse. Se necesita partir de un
consenso sobre los principios que deben fundamentar el desempeño del sistema de salud
y que por lo tanto deberán regir los cambios que mejoren nuestra respuesta organizada a
los retos en salud que enfrenta nuestro país. En respuesta a esto, el Consejo de Reforma
presenta a continuación el conjunto de valores y principios emanados de la sociedad, en
los que se deberá sustentar el proceso de reforma.

Ciudadanía: Tomar como base el hecho de que el acceso a los servicios de salud es un
derecho social de todos los salvadoreños.
Humanismo: Poner a la persona y su familia como centro y eje del sistema de salud en
tanto que motivo y fin último del mismo.

Respeto: Enfatizar la consideración y deferencia para con el usuario de los servicios de

salud, independientemente de su estatus social, identidad cultural, su condición
económica y de las opciones de las personas. Los trabajadores de salud están obligados
a brindar un trato digno y justo a los/as usuarios/as.

Etica: Los actores del Sistema están comprometidos por su profesión y con el derecho a
la salud de la población fundamentado en la visión de desarrollo humano sostenible.

Calidez: Garantizar un trato humano, amable y cálido al paciente, como norma de

conducta.

Universalidad: Derecho de todos los individuos a recibir atención independientemente

de su situación socioeconómica, religiosa, étnica, política, o preferencia sexual.

Equidad:Garantizar que, ante una misma necesidad de salud, toda persona salvadoreña,
sin discriminación de ningún tipo, tenga acceso a los mismos servicios.

Solidaridad: La salud de todos es responsabilidad de todos

Subsidiaridad: El estado financiará los servicios de salud a la población de acuerdo con

su capacidad de pago é independientemente de su riesgo de salud, así la inversión en
salud contribuye al desarrollo humano sostenible.

Accesibilidad: Facilitar el acceso a los servicios de salud y eliminar las barreras

geográficas, socio-económicas y culturales.

Calidad: Procurar que los servicios produzcan el máximo de mejoramiento posible en

los niveles de salud de la población, y satisfacer las expectativas de los/as usuarios/as
con una atención buena, efectiva, oportuna, continua, humana, cortés y respetuosa.

Integralidad: Procurar el cuidado a la salud desde una perspectiva holística que

considere a la persona en su contexto biológico, psicológico, social y cultural.

Eficacia: Lograr el objetivo del servicio sobre los usuarios/as del mismo, dando
prioridad a aquellas intervenciones encaminadas a obtener los mejores resultados a la
brevedad posible.

Eficiencia: Obtener el mayor nivel posible de salud para toda la población con los
recursos que la sociedad asigne a éste fin.

Oportunidad: Procurar que la respuesta organizada a las necesidades de salud de la

población sea eficaz y expedita.

Democracia: Procurar la participación activa de la sociedad en la toma de decisiones

relacionadas con la definición y funcionamiento del sistema de salud.
4.2 Lineamientos generales de la reforma del sector salud.
El desafío que enfrenta el sector salud en El Salvador se puede resumir en una frase:
Hacer prevalecer los principios y valores que la sociedad salvadoreña exige y espera de
un Sistema Nacional de Salud y afrontar sus retos. Para responder a esta urgencia, el
Consejo de Reforma presenta a continuación 9 lineamientos generales que deberán
guiar el proceso de reforma que está dando inicio en El Salvador:

- I: Consolidar un Sistema Nacional de Salud.

- II: Consolidar un modelo de atención basado en la promoción, la prevención y la
atención primaria de salud.
- III: Consolidar un modelo de provisión mixta.
- IV: Consolidar un modelo de gestión basado en la rectoría del Ministerio de Salud.
- V: Institucionalizar la participación social como un eje transversal del sistema de
salud.
- VI: Promover la descentralización como un eje transversal del sistema de salud.
- VII: Invertir en los recursos humanos para la salud como elemento central del cambio
y gestión del sistema de salud.
- VIII: Fortalecer la intersectorialidad en la respuesta social organizada a los retos en
salud.
- IX: Garantizar Servicios Esenciales de Salud a toda la población.

A la base de estos lineamientos generales, se encuentran los dos aspectos o instrumentos

en los que se debe sostener el sistema nacional de salud: el aspecto financiero y el
aspecto legal. Por su importancia y nivel de complejidad técnica, el Consejo recomienda
profundizar el debate sobre su definición y funcionamiento (ver sección II.C).

4.2.1 Lineamiento I: Consolidar un sistema nacional de salud.

El Consejo propone estructurar un Sistema Nacional de Salud entendido como el
conjunto de instituciones, organizaciones y personas que se integran sistemáticamente y
funcionan armónicamente para incrementar, preservar, mantener, recuperar la salud de
las personas, familias, comunidades y la nación. Así como para rehabilitar a los
discapacitados para equiparar sus oportunidades.

Este sistema nacional de salud deberá volver accesibles los servicios de atención a la
salud que demanda y requiere la población, facilitando su uso más justo, eficaz y
eficiente. y propiciar esfuerzos de coordinación e integración del sector público y de
complementariedad con el sector privado de salud lucrativo y no lucrativo. Así también,
deberá estar en condiciones de mejorar el desempeño en la provisión de servicios y
hacer el mejor uso posible del gasto público en materia de salud.

El Sistema Nacional de Salud deberá tener una base sólida con sustentación política y
coordinación interinstitucional. El sistema deberá ser integral y articulado con
capacidad organizativa de adaptación, descentralizado que funcione como tal. El
modelo de atención debe se integral centrado en la familia y la comunidad. Deberá así
mismo responder al perfil epidemiológico del país, y concentrar sus esfuerzos en los
grupos más vulnerables. Finalmente, deberá dar seguimiento a su desempeño y evaluar
constantemente sus resultados.

En el largo plazo, entre los objetivos a alcanzar, el sistema nacional de salud deberá
estar encaminado a dar las mismas oportunidades de atención a todos los grupos
sociales, eliminando la inequidad de la población que hoy en día genera la existencia de
instituciones públicas sin coordinación.

El sistema nacional de salud deberá funcionar como un mecanismo en el que cada

institución, con los alcances y peculiaridades propios de su estructura y normatividad,
puedan formar un sistema de salud funcional y operativo. Con ello se podrá tender a la
disminución de duplicación de esfuerzos, y a una distribución más equitativa de
recursos entre la población independientemente de su ingreso, empleo o ubicación
geográfica. La coordinación entre las instituciones públicas y la cooperación entre éstas
y los actores no gubernamentales, permitirá potencializar la respuesta social organizada
a las necesidades de salud de la población en su conjunto.

El sistema nacional de salud deberá contar con la firme rectoría del Estado a través del
Ministerio de Salud a fin de mantener vigentes los mecanismos que generen y
garanticen equidad, calidad y eficiencia en la provisión de servicios de salud. Así
también deberá incorporar la participación de los usuarios en la toma de decisiones, a
fin de asegurar su satisfacción y promover el mejor desempeño del sistema.

El sistema nacional de salud deberá contar con un sistema de información que ofrezca
datos robustos y oportunos tanto a usuarios y a los actores involucrados en la salud,
como a la población en su conjunto. Cifras veraces procesadas oportunamente sobre el
perfil epidemiológico de grupos y regiones, las necesidades en salud – actuales y
emergentes -, el impacto de intervenciones y diferentes aspectos relacionados con el
desempeño del sistema, deberán sustentar la toma de decisiones. Así mismo, no se
deberá descuidar la difusión transparente y sistemática de esta información a la sociedad
en su conjunto; a fin de darle las herramientas para su participación activa en el cuidado
de la salud.

4.2.2 Lineamiento II: Consolidar un modelo de atención basado en la promoción, la

prevención y la atención primaria de salud.

El modelo de atención dará cobertura en los tres niveles, con énfasis en el primero,
priorizando las acciones de promoción y prevención y la atención de la morbilidad con
o sin hospitalización. Este modelo será un pilar fundamental en el cual se deberá apoyar
la transformación del sistema de salud; ya que contribuirá a que la prestación de
servicios se vuelva más eficiente y equitativa, se brinde con calidad y calidez, y que
responda a las necesidades de mayor prevalencia entre la población. Para ello, se deberá
motivar la promoción de la salud, fomentar la prevención, y aumentar la capacidad de
resolución de los proveedores del primer nivel de atención en el cuidado de las
enfermedades.

De esta manera, los programas prioritarios de atención primaria de salud deberán

responder al perfil epidemiológico de la población, a la atención integral de la familia y
sus necesidades de salud desde una perspectiva holística que incluya el cuidado al
medio ambiente.

Dado que el eje del modelo deberá ser el primer nivel de atención, se deberán asignar
recursos y enfocar esfuerzos para alcanzar la cobertura universal l en el menor plazo
posible. Una vez superado este primer reto, se deberá avanzar en ampliar los servicios a
toda la población con miras a consolidar una atención integral de la salud.
El modelo de atención deberá basarse en la intervención del estado y la participación
activa de la población en la promoción de la salud. Por su papel central en el desarrollo
de la familia y de la comunidad, el modelo de atención deberá poner particular énfasis
en el apoyo a la mujer.

4.2.3 Lineamiento III: Consolidar un modelo de provisión mixta.

El Consejo recomienda la adopción de un modelo de provisión ligado al modelo de

atención apegado al precepto constitucional que dice:

Art. 65 – "La salud de los habitantes de la República constituye un bien público. El

Estado y las personas están obligados a velar por su conservación y restablecimiento. El
Estado determinará la política nacional de salud y controlará y supervisará su
aplicación".

Art. 66 – "El Estado dará asistencia gratuita a los enfermos que carezcan de recursos, y
a los habitantes en general, cuando el tratamiento constituya un medio eficaz para
prevenir la diseminación de una enfermedad transmisible. En este caso, toda persona
está obligada meterse a dicho tratamiento".

Este modelo de carácter mixto y regulado, articulará los subsectores del sistema de
salud bajo la función rectora del Ministerio de Salud Pública.

La provisión mixta de servicios de salud deberá estar orientada a aumentar la cobertura

y el acceso, buscar la equidad, aumentar la calidad, racionalizar el uso de los recursos
existentes en el sector salud y consolidar una red que vincule a las personas, los
proveedores de salud y a las otras instituciones involucradas coordinando sus esfuerzos
en la promoción, prevención, curación y rehabilitación en salud.

La red deberá poner énfasis en la calidad de la atención y la equidad en el acceso a los

servicios, y respetar los derechos universales de los/as usuarios/as. Para ello se deberán
adoptar medidas que garanticen el adecuado desempeño, regulen la calidad de los
servicios de salud tanto públicos como privados -con y sin fines de lucro-, a fin de que
estén en condiciones de participar en la provisión mixta de servicios.

4.2.4 Lineamiento IV: Consolidar un modelo de gestión basado en la rectoría del

Ministerio de Salud.

El Consejo propone un modelo de gestión – entendido como el modo de operar los

componentes del sistema, los diferentes actores y sus roles, lo administrativo, lo técnico
y lo financiero – que parte de la rectoría y liderazgo del Ministerio de Salud como
cabeza del sector salud.

El modelo de gestión deberá estar orientado a mejorar el desempeño del sistema

nacional de salud en su conjunto, procurando la operación eficiente de los servicios de
salud para atender a los usuarios del sistema con calidad y calidez y mejorar la calidad
de vida de la población. El modelo de gestión deberá contemplar tres elementos clave:

- La regulación y dirección del sistema de salud,

- La gestión financiera del sistema y
- La prestación de servicios.

El Ministerio de Salud, como ente rector deberá dedicar esfuerzos en la regulación y

dirección del sistema de salud.

En el modelo de gestión el Ministerio de Salud asume la regulación y dirección del

sistema nacional de salud. Esto es, la conducción de la política nacional de salud y la
creación de las condiciones necesarias para el funcionamiento adecuado de todos los
componentes del sistema. Entre sus funciones destacan la formulación de políticas, la
planeación estratégica, la definición de prioridades, la promoción intersectorial de la
salud, la movilización social para la salud, la evaluación del desempeño de los
diferentes componentes y actores – con especial énfasis en los recursos humanos -, el
fortalecimiento de la capacidad de respuesta del sistema mediante la definición de las
prioridades de inversión y la calidad de insumos y medicamentos.

El tercer elemento del modelo de gestión es la prestación de servicios. En este aspecto,

el Consejo se ha pronunciado por la prestación mixta de servicios en la que se articulen
é integren las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud Y se establezcan
las condiciones para la participación de proveedores privados de salud con y sin fines de
lucro. Para ello se deberán promover y afianzar las redes integrales de prestación de
servicios descritas en el lineamiento (III).

En estos tres aspectos se deberá promover la eficiencia entendida como el uso racional
de los recursos aplicando el principio de equidad, ya que son los más necesitados los
que sufren el costo de la ineficiencia para ello se deberán diseñar mecanismos para ser
del sistema de salud y sus componentes y actores, entes responsables que asuman
obligaciones, trabajen éticamente para lograr objetivos, y respondan al balance de
resultados. Bajo la misma lógica, se deberán aplicar estímulos que promuevan la calidad
y eficiencia en la provisión de servicios.

4.2.5 Lineamiento V: Institucionalizar la participación social como un eje transversal

del sistema de salud.

Aun antes de iniciar formalmente el proceso de Reforma el andamiaje político deberá, al

igual que el social, ser fruto de apertura, discusión y negociación a fin de incorporar el
máximo de fuerzas sociales, y hacer de este proceso un centro de coincidencia de
compromisos con la sociedad. De igual manera que las actividades de salud relativas a
la vacunación infantil lograron convocar los mejores oficios de las partes beligerantes
en el conflicto civil salvadoreño, el tema salud puede y debe ser el punto de
coincidencia en el marco de un Pacto Social que comprometa la participación política y
ciudadana en un proceso de Reforma que sin ellos, no tendría factibilidad ni validez.

En este marco y en coherencia con sus atribuciones, el Consejo ha llevado a cabo una
consulta en todo el territorio nacional, 42 municipios ubicados en los 14 departamentos
fueron incorporados en ese proceso. Se realizaron jornadas de trabajo con duración de 6
a 8 horas. Este espacio ha permitido que ciudadanos de las áreas urbanas, urbano
marginal y rural de cada municipio expresaran sus opiniones, temores, expectativas y
sugerencias sobre el tema de salud, así como sus repercusiones en la persona, la familia
y la comunidad. La Consulta Territorial se realizó con un enfoque antropológico para
obtener una radiografía social que describe el entorno en que la reforma habrá de
implementarse. Los aportes proporcionados por las comunidades enriquecen e
incorporan la visión popular a la propuesta de este Consejo.

El Consejo considera la participación social, entendida como la relación estructurada

entre la población y las instituciones de salud –espacio de derechos reconocidos y
garantizados y de responsabilidades ciudadanas compartidas- como un elemento
fundamental en la reforma del Sector Salud; como tal, deberá constituirse en un eje
transversal del proceso de reforma, y como resultado, deberá consolidarse en instancias
institucionales y formas organizacionales que faciliten la participación responsable, y
sostenida de la sociedad en la definición de las necesidades de salud, las decisiones en
torno a la planeación y provisión de los servicios y la evaluación de las fallas y avances
de la orientación, organización y adecuación del Sistema y sus Servicios.

La participación social debe ser informada, activa, conciente, voluntaria, responsable e

integral. Para que cumpla con estos requisitos, se impulsaran programas y estrategias de
educación y comunicación en salud para educar a la comunidad e intercambiar
información y conocimientos para su participación en el cuido, promoción y
mantenimiento de su salud. De esta manera, se logrará que la participación social se
vuelva útil, dinámica y vigilante, de tal manera que se anticipe constructivamente a la
acción oficial.

El Consejo considera importante la necesidad de estudiar, diseñar, organizar, financiar y

apoyar los mecanismos e instancias que faciliten la participación social con equilibrio
de género, así como su funcionamiento y localización en los diferentes niveles del
sistema de salud. De la misma manera, se deberá ampliar el análisis sobre la viabilidad
de diversas formas de participación como un derecho ciudadano.

Se deben modificar los esquemas tradicionales de participación social, en el marco de

una Democracia participativa, ésta no se limita al trabajo voluntario. Hoy más que
nunca, la participación social tiene dos abordajes importantes para lograr la viabilidad
de la Reforma, que son: Difusión y ejecución de los derechos de los /as usuarios/as para
corregir las fallas en el Sistema, y la auditoria y contraloría social, que facilitará
procesos trasparentes en el uso de los recursos y en el cumplimiento de la regulación y
el alcance de los objetivos.

4.2.6 Lineamiento VI: Promover la descentralización como un eje transversal del

sistema de salud.

El Consejo propone continuar con el proceso de descentralización del sistema de salud,

entendido esto como un proceso gradual de transferencia de autoridad o poder decisorio
y recursos a instancias locales más cercanas a los usuarios, con el objetivo de lograr que
el sistema de salud adquiera una capacidad de respuesta más eficaz, oportuna y
organizada. La descentralización creará espacios para la participación democrática en la
toma de decisiones y para la auditoria social, y mejorará la calidad de los servicios que
recibe la población; también se espera que la descentralización coadyuve a una
asignación más equitativa de recursos.
La descentralización no se concibe como el mecanismo para el abandono de la
responsabilidad del Estado, sino más bien como el medio para su fortalecimiento como
garante del cumplimiento del derecho a la Salud.

En el contexto de la reforma del Estado, la descentralización de los servicios de salud

constituye la posibilidad real de lograr que éstos sean capaces de responder, con mayor
agilidad y eficiencia, a las necesidades de salud propias de cada localidad, territorio o
región, sobre la base de una efectiva transferencia de poder a la comunidad. La
descentralización permitirá, asimismo, hacer una distribución más racional del gasto
nacional en salud al utilizar nuevos mecanismos de asignación de recursos durante la
planeación de políticas de salud, para equilibrar el gasto per cápita; todo ello contribuirá
a lograr no sólo mayor eficiencia, sino sobre todo mayor equidad.

La descentralización implicará el traslado de responsabilidades del nivel central al

regional, local o comunal en aspectos tales como la toma de decisiones, asignación de
recursos financieros y humanos, responsabilidad y rendición de cuentas; esta
descentralización no implicará en medida alguna la desaparición de objetivos y
estrategias nacionales en materia de salud, pero sí una nueva forma de relación entre las
autoridades centrales y las entidades locales para el establecimiento de las metas y la
consecución de objetivos. De esta forma, los gestores, ejecutores, proveedores,
usuarios/as y la sociedad civil contarán con un mayor margen de acción y
autodeterminación que les permita cumplir con sus propios medios los objetivos
nacionales fundamentales. Por ello, la descentralización deberá ir acompañada de metas
y responsabilidades claras, lo que permitirá, a través del replanteamiento de los sistemas
de evaluación, un seguimiento más preciso de la efectividad de las políticas de salud.

De la misma manera deben acordarse un conjunto de acciones esenciales de salud y

garantizar su provisión; este conjunto de intervenciones constituye un irreductible al que
los actores del nivel local deberán comprometerse para dar cumplimiento así a las
políticas y objetivos nacionales en materia de salud.

La descentralización deberá estar apoyada en la educación y capacitación tanto de

prestadores de servicios como de usuarios, ya que éstos requerirán de nuevos
conocimientos, habilidades y actitudes para actuar con competencia y responsabilidad
en la toma de decisiones, el ejercicio del control social, la aplicación de tecnologías en
salud y las normas relevantes.

4.2.7 Lineamiento VII: Invertir en los recursos humanos para la salud.

Los recursos humanos para la salud están al centro de los esfuerzos para mejorar la
calidad, ampliar la cobertura, y garantizar la equidad en la prestación de los servicios de
salud, que son los objetivos centrales de la reforma. De ahí que el Consejo recomiende
que se busque una política de desarrollo de recursos humanos de carácter sectorial que
promueva y regule su formación, regule su actividad profesional, enmarque las
relaciones laborales y administre y asigne este recurso con equidad.

Para la consecución de los objetivos de la reforma del sector salud será necesario que
toda acción encaminada a brindar a la población una mejor atención en materia de
salud, sea acompañada de la preparación y capacitación adecuada y permanente del
personal que preste estos servicios. Es por ello que se deberá propiciar el desarrollo
integral de los trabajadores de la salud, poniendo énfasis en su capacitación,
rendimiento y derechos laborales.

Las instituciones de salud deberán cuidar y mantener su papel relevante en la formación

de recursos humanos para la salud, al propiciar el campo necesario para un
entrenamiento de excelencia; así como promover la formación para el desempeño en y
para la comunidad. Para ello, se deberán redoblar esfuerzos en la coordinación y
concertación con las instituciones del sector educativo responsables de la formación del
personal de salud en aspectos tales como la planeación curricular, enseñanza,
evaluación y seguimiento de los nuevos recursos humanos con base en las necesidades
de salud del país y el potencial del sistema de salud para darles respuesta.

Así mismo se deberá promover la investigación en salud como un medio para mejorar la
prestación de servicios y aumentar su capacidad de respuesta ante retos emergentes en
el área de salud. La investigación deberá realimentar los procesos de formación de los
recursos humanos así como su desempeño en el sector, con la finalidad de incrementar
la calidad y la eficiencia del sistema en su conjunto.

La asignación de los recursos humanos para la salud deberá responder a las necesidades
de la población y dar prioridad a la atención primaria de salud apegándose al modelo de
atención descrito en el lineamiento II de esta propuesta. Con el fin de garantizar el
acceso equitativo a servicios esenciales de salud se deberá propiciar la movilidad y
accesibilidad del personal de salud a zonas menos desarrolladas.

4.2.8 Lineamiento VIII: Fortalecer la intersectorialidad en la respuesta social organizada

a los retos en salud.

El Consejo considera que la intersectorialidad es una condición para hacer viable esta
propuesta y debe ser un eje de la Reforma.

El Consejo ha definido a la salud como el estado de completo bienestar físico, mental y

social, de ahí que para que la reforma del sistema de salud se convierta en una
herramienta eficaz para la respuesta social organizada a los retos en salud del país,
deberá contar con el compromiso de varios actores sociales y de los diversos sectores
que conforman el Estado. Se deberán unir esfuerzos para promover activamente todos
los elementos que afectan la salud, tales como la educación, la alimentación, el empleo,
la vivienda, los servicios básicos, la protección del medio ambiente, y la igualdad de la
mujer. En particular, se deberá hacer énfasis en las acciones de salud que deberán
desarrollarse en el nivel local, tales como las tareas propias del saneamiento básico y el
control de la contaminación, control de vectores, educación para la salud, salud de la
familia y prevención de enfermedades emergentes tales como el SIDA y reemergentess
como el dengue, el cólera, la tuberculosis, la violencia y otras.

La búsqueda de intersectorialidad en la promoción de la salud deberá darse en todos los

estamentos y actividades del Sistema (integral), deberá regirse por propósitos y
objetivos claros (enfocada), deberá trascender programas de gobierno específicos
(permanente) y deberá procurar un efecto sinérgico y multiplicador mediante el aporte
relevante de los diferentes sectores (complementaria).

4.2.9 Lineamiento IX: Garantizar servicios esenciales de salud a toda la población.

Entre las acciones más tangibles de la reforma, uno de los compromisos más fuertes y
urgentes, es reducir la brecha existente entre la población que tiene acceso a la atención
completa y la que no obtiene nada. La Reforma iniciará garantizando servicios
esenciales a la población no cubierta. El Gobierno Central, sus instituciones públicas, la
Sociedad Civil, la iniciativa privada y la Cooperación Externa no deben escatimar
esfuerzos para asignar LOS fondos suficientes. Es obvio que los beneficios directos de
estas intervenciones redundaran en mejorar el nivel de vida de las personas, proveer más
y mejores oportunidades de progresar a nivel individual y consecuentemente en una
sociedad más humana, que invierte en las personas para así alcanzar sus metas. El
Consejo de Reforma plantea pues la focalización, como proceso para dirigir los recursos
públicos hacia lograr el objetivo político de ampliar la cobertura, inicialmente a través
de Servicios Esenciales, debido a que se ha demostrado que el abastecimiento universal
de atención subsidiada no ha podido llegar a todas las personas en éstos grupos
vulnerables.

Utilizar el enfoque de Servicios Esenciales como estrategia de ampliación de cobertura

se fundamenta en el hecho de que mientras las necesidades y los deseos del ser humano
no tienen límites, los recursos sí los tienen. Cada persona, así como cada sociedad y
país, tiene que lidiar con la escasez de recursos; en consecuencia, la necesidad de
escoger entre opciones a fin de asignar recursos escasos es una tarea esencial de cada
gobierno. Puesto que nuestros recursos son limitados, queremos asegurarnos que su uso
conduzca a los mejores resultados posibles. Existe un ajuste entre asignar recursos a una
actividad o a otra; el modelo que se ha venido aplicando trata de brindar todo para
todos, en la práctica ha producido menos acceso a quien más lo necesita y en lo que más
se necesita para hacer uso más inteligente de los escasos recursos.

Como expresión de compromiso del Estado para contribuir a la equidad el proceso de

Reforma asegurará la provisión de un grupo de intervenciones en salud que como
mínimo y de inicio, se otorgaran a la población que hasta ahora no tiene acceso regular
a los servicios de salud; para ello se promoverá la articulación entre el subsector público
y la complementariedad entre los subsectores público y privado en la expansión de
cobertura de servicios de calidad.

Se definirá un Conjunto de servicios esenciales con las características siguientes:

- Intervenciones de atención de salud seleccionadas.

- Las intervenciones resultarán de un proceso participativo de priorización para mejorar
los indicadores de salud y el nivel de vida de las comunidades.
- Las intervenciones se elegirán específicamente para que se complementen o refuercen
entre sí, de modo que exista una sinergia entre ellas.

El Conjunto de Servicios Esenciales será una combinación de intervenciones de salud

colectiva, familiar e individual, incluirá servicios que promuevan los cambios en el
comportamiento personal de riesgo, que controlen riesgos ambientales y que presten
atención de salud específica a la población, de carácter más bien preventivo, además
incluirá intervenciones clínicas, en que se privilegie las de primer nivel en el ámbito
comunitario, para eliminar el mayor número posible de barreras al acceso.
Los Servicios Esenciales para las áreas rurales y urbano marginales, representan la etapa
inicial en los esfuerzos de ampliación de la cobertura y desarrollo del primer nivel de
atención que facilite la respuesta social organizada a las necesidades prioritarias de
salud para toda la población, todo ello aplicando la estrategia de Atención Primaria en
Salud.

Deben reorientarse los servicios de segundo y tercer nivel, como una nueva manera de
planificar su provisión, buscando el uso más eficiente de los recursos y la redistribución
del gasto para incrementar el número de beneficiarios cubiertos, para evitar la inversión
en intervenciones excesivamente caras y de uso limitado, mientras existan poblaciones
sin acceso a servicios básicos y más costo-efectivos. La inversión en tecnología de
punta debe basarse en la evidencia del peso de los beneficios con relación al costo y ser
planificada ordenadamente para el Sistema en su conjunto, buscando la
complementariedad y no de manera aislada e ineficiente.

La provisión de los Servicios Esenciales será de forma inmediata para lo cual se deberá
elaborar un plan. La cobertura de los Servicios Esenciales se ampliará de forma gradual
y el número de intervenciones se incrementará en forma progresiva con base en la
asignación y disponibilidad de recursos físicos, humanos y financieros, y del perfil de
necesidades de salud de la población. Los Servicios Esenciales serán gratuitos y con
prioridad a grupos (y/o zonas) vulnerables y marginados.

Se dará especial énfasis al mejoramiento progresivo no solo del número de las

intervenciones de salud sino que también en la naturaleza y calidad de esas acciones,
reforzando además el sistema de referencia al segundo y tercer nivel y su retorno.

Se debe garantizar una correcta identificación de las poblaciones mas desprotegidas con
criterios de vulnerabilidad incluyendo acceso geográfico y económico. Los servicios
esenciales se adaptarán a las necesidades identificadas y se ajustarán paulatinamente de
manera participativa según avance el proceso de Reforma. De igual forma, se revisar
periódicamente la población a ser beneficiada, incrementando cobertura de acuerdo a
los recursos disponibles.

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5. Aspectos relevantes a profundizar en el debate público.

El Consejo ha establecido que los dos instrumentos fundamentales para el desarrollo de
la reforma del sector salud son los aspectos: financiero y legal. Por su importancia y
complejidad, el Consejo considera imperativo que se profundice el estudio, análisis,
debate y consenso alrededor de estos temas.

5.1 Financiamiento.
El Consejo se pronuncia por considerar el gasto en salud como una inversión estratégica
del Estado para el desarrollo de las familias y del país. La política social y económica
del país y la política nacional de salud deberá orientarse en este sentido. La reforma del
sector salud en términos financieros debe cumplir los objetivos siguientes: aumentar la
inversión pública en salud, incrementar los recursos financieros al primer nivel de
atención, la racionalización del gasto en el segundo y tercer nivel, así como la
reasignación de éstos para aumentar la calidad y lograr una distribución equitativa y
eficiente.

El Sistema Nacional de Salud se financia de diferentes fuentes públicas y privadas, el

Estado debe incrementar el presupuesto nacional para Salud para lo cual debe definir
estrategias de captación de fondos de fuentes adicionales a los impuestos generales tales
como: cotizaciones y aportaciones para la seguridad social aumentando los techos
salariales, seguros voluntarios y de accidentes de trabajo, gasto privado de familias con
capacidad de pago demostrada, donaciones, loterías, impuestos específicos de carácter
progresivo, préstamos, intereses sobre reservas etc.

El financiamiento del sector salud necesita de los aportes de todos según las respectivas
posibilidades, esto requiere estudiar la capacidad de pago de la población. Luego de
definir la cobertura real actual, la población no cubierta y los diferentes costos unitarios
de acciones de salud se procederá a definir en detalle los aspectos de financiamiento.

El Consejo considera necesario racionalizar el financiamiento público de los servicios

de salud de acuerdo a prioridades, y con base en el perfil epidemiológico, demográfico y
ambiental; de manera que se garantice el financiamiento del primer nivel de provisión
sin perjuicio de la aplicación de la estrategia de atención primaria de salud, esto se
logrará volviendo integral el modelo de atención.

El modelo de financiamiento debe responder a los principios de solidaridad y

subsidiaridad, financiando a la población según su capacidad de pago EN SALUD e
independientemente de su riesgo de salud de tal manera que la inversión contribuya al
desarrollo humano sostenible.

El Estado realizará acciones sostenidas para resolver los problemas de cobertura de

servicios básicos que afectan al ecosistema: cobertura de acueductos y alcantarillados,
calidad y abastecimiento del agua, calidad del aire, desechos sólidos e industriales; así
mismo, destinará fondos específicos para la investigación del desarrollo de tecnologías
apropiadas en salud.

Se considera necesario conocer el costo de los servicios, capacidad de pago en salud de

la población y apoyar el sistema financiero contable de los establecimientos. Este
sistema no debe de constituir una barrera económica para el acceso.

La reforma debe mejorar la eficiencia en la asignación de recursos a los

Establecimientos de Salud cambiando gradualmente la planificación tradicional del
presupuesto, considerando estímulos a la gestión y a la calidad.

El Consejo propone la realización de estudios técnico políticos que guíen la búsqueda

de consenso, la concertación de intereses y el aprovechamiento de los aportes hechos
por diferentes actores sociales interesados a este tema.

5.2 Marco legal.

Existe la necesidad de establecer y adecuar el marco legal que defina los roles,
competencias y ordene las relaciones intra e intersectoriales que requiere la Reforma.
Este marco deberá consolidar la infraestructura operativa legal de la Reforma del
Sector, armonizando y complementando las leyes y reglamentos existentes y
fortaleciendo al Ministerio de Salud para el cumplimiento de las leyes aplicables en el
Sistema de Salud.

El marco legal deberá ser amplio e incluyente de la visión de Nación y de los

compromisos de país suscritos en convenios internacionales en materia de salud y
Seguridad Social, de acuerdo a la Declaración Universal de los Derechos Humanos.

El marco legal establecerá que la función de regulación y control forma parte de la

rectoría, en tal sentido el CSSP se deberá adaptar gradualmente a su nuevo rol. Para el
ejercicio pleno de esta función se tendrá que establecer una normativa clara, consistente
con el marco constitucional, en armonía con otras leyes, que evite dualidades en el
ejercicio de la función mencionada, y la dispersión de leyes relacionadas con ésta.

El marco legal deberá dar institucionalidad a los nuevos roles como contraloría y
auditoría social que las diferentes instancias y organizaciones ejercerán dentro de la
Reforma.

El marco legal debe caracterizarse por ser integrado, facilitador, único, no duplicador,
que defina roles y competencias, penalizador o sancionador, que no admita ni sea
permisivo con la impunidad.

Se debe completar el marco regulatorio en materia de formación y administración de

Recursos Humanos, que defina la responsabilidad de los trabajadores de la salud hacia
el público usuario y los derechos de éstos. Deberá claramente exponer las relaciones de
la provisión de servicios de salud , incluyendo normativas operativas y protocolos de
atención. Pondrá particular atención sobre la producción, comercialización, manejo,
calidad y distribución de medicamentos, otros productos de consumo humano y de
sustancias tóxicas, así como deberá proveer sólida sustentación a la Salud Ambiental,
dentro de un enfoque de Desarrollo Humano Sostenible.

Este marco legal también debe regular el ejercicio profesional de los trabajadores/as de
la salud, describiendo con claridad los procesos que garanticen calidad profesional y de
la atención en salud. Igualmente deberá contener las reglamentaciones sobre la elección
y control de cargos de representatividad requerida dentro del sector.

La revisión y adecuación del marco legal deberá encargarse a juristas,

constitucionalistas, actores del sector salud y otros/as expertos/as, para garantizar la
viabilidad y alcance de los objetivos de Reforma.

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6. Fases en la reforma de salud.

Un esfuerzo de reforma sigue necesariamente un proceso por fases en las que cada
avance sirve de cimiento para llevar a cabo esfuerzos ulteriores. A continuación se
presentan las fases a manera de guía para priorizar la instrumentación de los
lineamientos generales.
La primera fase contempla el establecimiento de la Estructura de Apoyo al proceso de
Reforma y otras actividades como etapa preparatoria, también incluye el fortalecimiento
institucional y la urgente ampliación de cobertura de los servicios esenciales de salud,
además del establecimiento de las bases para la conformación de un Sistema Nacional
de Salud. La segunda corresponde a fortalecer la complementariedad entre el sector
público y el sector privado de salud lucrativa y no lucrativa en la provisión mixta de
servicios y a la institucionalización de la participación social. La tercera es la
consolidación de la descentralización y de la Conformación del Sistema Nacional de
Salud equitativo, solidario, eficiente y de calidad que responde adecuadamente a las
demandas y necesidades de salud de la población.

6.1 Fase I (Corto Plazo): Etapa preparatoria, fortalecimiento institucional y ampliación

de la cobertura de servicios básicos y establecimiento de las bases para la conformación
de un Sistema Nacional de Salud.
Etapa Preparatoria.

Para el seguimiento político, técnico, y administrativo del proceso de Reforma, luego de

presentada la Propuesta al Señor Presidente el Consejo propone la creación de una
instancia de apoyo, con una estructura políticamente representativa,
administrativamente sostenible y técnicamente sólida, la cual proponemos se integre en
un plazo no mayor a noventa días a partir de la entrega de ésta propuesta.

Esta Comisión de Seguimiento de la Reforma de conformación multidisciplinaria

intrasectorial con nexos intersectoriales de alto nivel, sería garante del proceso,
difundiría y abriría los espacios de debate y consulta para alcanzar viabilidad social y
política a la vez que factibilidad técnica y financiera de este proceso.

Los primeros esfuerzos para iniciar la implementación del Proceso de Reforma requiere
de la elaboración de estudios que servirán para diseñar los instrumentos que lleven al
cumplimiento de los Lineamientos Generales. Estos estudios servirían además para
establecer una línea de base que se utilice para confrontar periódicamente el alcance, los
resultados, y la direccionalidad de la Reforma en un proceso de seguimiento y
evaluación que tome como parámetro los lineamientos generales propuestos.

El Consejo de Reforma propone que se realicen estudios para (esta lista no es

exhaustiva):

- El análisis del marco legal y el diseño de los instrumentos legales que darán curso a la
Reforma en Salud.
- Un diagnóstico integral en materia de recursos humanos, para luego diseñar, implantar
y ejecutar un plan estratégico para el desarrollo de los recursos humanos, que responda
a las necesidades del Sistema de Salud.
- Diseño y factibilidad de un modelo de financiamiento para la Reforma en Salud.

El Consejo reconoce la preponderancia de los Recursos Humanos para el éxito de la

Reforma, por tanto propone la urgente necesidad de:

- Establecer espacios de coordinación entre las instituciones formadoras de Recursos

Humanos y el ente rector.
- Crear un sistema de capacitación continúa que incentive la actualización permanente y
la excelencia en el ejercicio técnico y profesional.
- Definir derechos y deberes de los trabajadores de salud y sus empleadores y establecer
o fortalecer Instancias Institucionales donde se armonicen las relaciones laborales en el
Sistema de Salud en función de las necesidades de atención de los(as) usuarios(as).

Fortalecimiento institucional y ampliación de la cobertura.

Uno de los principales objetivos de la reforma es el acceso universal a servicios de salud

basado en la estrategia de Atención Primaria en Salud; este es un objetivo que debe
lograrse gradualmente. En el corto plazo no se deberán escatimar esfuerzos para
alcanzar la cobertura universal de los servicios esenciales de salud, haciéndolos
accesibles a toda la población, comenzando por garantizarlos a las poblaciones por
debajo de la línea de pobreza establecida en datos oficiales.

Para ello se deberá promover a la brevedad posible, un debate con fundamento técnico
sobre la naturaleza y el alcance que deberán tener los servicios esenciales que el país
está en condiciones de garantizar a todos los salvadoreños (ver lineamiento IX).

Será necesario definir, mediante un ejercicio participativo de diagnóstico, servicios

esenciales gratuitos que progresivamente sean garantizados a poblaciones actualmente
desprotegidas, principalmente en las áreas rurales. Una vez definidos estos servicios,
podrán servir como guía para dar claridad tanto a las prioridades de inversión, como a la
asignación de recursos financieros, facilitando así el cumplimiento del principio de
equidad que es compromiso de esta propuesta de reforma.

Los criterios para la definición de Servicios Esenciales y la determinación de las

poblaciones beneficiarias deberán ser revisados periódicamente.

La extensión de cobertura de los servicios esenciales debe ser gradual, ordenada, con
calidad y progresiva hacia la atención integral en salud de acuerdo al desarrollo
económico alcanzado por el país. De la misma manera, un consenso sobre los servicios
de salud a los que debe poder acceder todo salvadoreño sin distinción, facilitará la
complementariedad entre los servicios públicos y privados-con y sin fines de lucro- en
el nivel local, que se traduzcan inicialmente en una mayor cobertura de servicios
esenciales y eventualmente en el acceso universal a servicios de salud con énfasis en el
primer nivel de atención y un adecuado sistema de referencia y retorno al segundo y
tercer nivel.

En esta primera fase, también es imprescindible lograr la articulación entre las diversas
instituciones públicas, y hacer que el Sistema funcione más eficientemente en los tres
niveles de atención, de modo que el mejor uso de los recursos disponibles signifique
una mayor disponibilidad de recursos a ser invertidos en mejorar la calidad y se
traduzca en la extensión efectiva de algunos servicios de salud a poblaciones
desprotegidas.

El Instituto Salvadoreño del Seguro Social deberá ampliar la cobertura de sus servicios
hacia la población descubierta del sector formal é informal adoptando un modelo de
atención integral con énfasis en la prevención y reorientando la atención hospitalaria de
acuerdo a las necesidades de la población y resultados de estudios de factibilidad
financiera.

Establecimiento de las bases para la conformación de un sistema nacional de salud.

El Consejo considera que los objetivos de la Reforma se alcanzarán al conformar un

verdadero Sistema Nacional de Salud, para ello en la primera fase, es fundamental que
se fortalezca al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, para que ejerza
plenamente la función de rectoría y lidere este proceso. Con este fin, se requiere diseñar,
desarrollar y ejecutar un plan estratégico para el fortalecimiento de esta función. El plan
deberá comprender entre otros: la adecuación del marco legal para fortalecer la rectoría
del MSPAS, organizando la estructura del Ministerio de Salud, de manera que se
identifiquen y ejerzan adecuadamente sus funciones.

El modelo de atención debe considerarse el eje sobre el cual se articula el Sistema de

Salud. La gestión, el financiamiento, la provisión se desarrollarán de manera que se
haga realidad la atención integral, y que además, esta atención se encuentre cerca de la
población y sea accesible oportuna y permanentemente.

Para ello, el financiamiento debe estar disponible en cantidad suficiente y distribuirse

equitativamente. En la primera fase el incremento en el financiamiento debe dirigirse a
llevar los Servicios Esenciales de Salud a las poblaciones desprotegidas.

La provisión mixta, bajo la dirección del ente rector, ofrecerá a la población, Servicios
Integrales de Salud.

Para la gestión del Sistema, es necesario organizar a corto plazo, redes de servicios que
articulen los tres niveles de atención mediante una gerencia participativa y
complementariamente respondan a las necesidades de la población según su
complejidad. De manera ordenada y progresiva la gestión del Sistema se orientará hacia
la descentralización. Es necesario también invertir en mecanismos de información para
la toma de decisiones.

Es imprescindible establecer un sistema de referencia y retorno que funcione entre los

diferentes niveles de atención, esto debe ser una prioridad para esta fase.

Aunque el mayor énfasis de la Reforma, en esta fase, se orienta al primer nivel de

atención, la aplicación de la estrategia de Atención Primaria en Salud exige que se
transformen también el segundo y tercer nivel en el contexto de los lineamientos de la
Reforma. La gestión eficiente de los hospitales, la gerencia participativa, la aplicación
de metodologías para la gestión clínica de la calidad, la participación de los usuarios en
la gestión de los servicios, entre otros, deberán desarrollarse con el objetivo de mejorar
la calidad de los servicios en estos niveles y aumentar la eficiencia del Sistema en su
conjunto.

Debido a que se conceptúa a la salud no como ausencia de enfermedad, sino en su

espectro más amplio, el objetivo de mejorar el nivel de salud de las poblaciones no se
alcanzará únicamente a través de los servicios de salud propiamente dichos; de ahí que,
en esta fase, deberá sistematizarse la coordinación entre los distintos sectores y las
diversas instituciones dentro y fuera del sector, como mecanismo que haga posible la
modificación de los determinantes de la Salud y el alcance de los objetivos de la
Reforma . En este marco conceptual, la institucionalización de la Promoción Social de
la Salud debe ser una de las prioridades de la primera fase.

La Reforma del Sector deberá incluir un plan ordenado de desarrollo y fortalecimiento

institucional, concebido en esta Primera Fase. El fortalecimiento institucional será
necesario para todas las instituciones del sector y deberá contemplar entre otros: la
administración eficiente y moderna, el desarrollo de los recursos humanos y físicos, y el
establecimiento de un marco legal adecuado. El objeto de este plan es preparar y
transformar progresivamente a las instituciones de acuerdo al rol que les corresponde en
el Sistema de Salud y para que puedan, a corto plazo, mejorar la provisión de servicios;
preparándose para promover los grandes cambios contemplados en la transformación
del Sistema de Salud en el mediano y largo plazo.

A nivel local, se deberá fortalecer el primer nivel de atención en tanto que se considera
el eje del nuevo sistema de salud al que se encamina la reforma. Para ello se deberá
invertir en capacitación, asignación de recursos humanos, materiales y financieros, así
como insumos a fin de aumentar la capacidad resolutiva del primer nivel.

Para el desarrollo de los recursos físicos, al inicio de la Primera Fase, se requiere

elaborar un diagnóstico integral del Sector Salud que sirva de base para que cada
institución, comenzando por el Ministerio de Salud y el Instituto Salvadoreño del
Seguro Social, elaboren un plan para la habilitación de sus establecimientos.

También durante esta primera etapa se deberán diseñar y poner en marcha los
mecanismos organizacionales para la promoción de la participación social en los
diferentes niveles de atención.

6.2 Fase II (Mediano Plazo): Complementariedad entre el subsector público y el

subsector privado en la provisión mixta de servicios de salud e institucionalización de la
participación social.
En esta fase, primeramente continuarían los esfuerzos iniciados en la primera fase,
posteriormente a una evaluación objetiva de los avances alcanzados y los resultados
obtenidos hasta ese momento, para reorientar la implementación de la reforma en caso
de que fuera necesario, con el fin de garantizar el cumplimiento de los lineamientos
generales y los objetivos que iniciaron el proceso .

Especial énfasis para la segunda fase, merecerá la institucionalización de espacios a la

participación social en todos los niveles y ámbitos del Sistema Nacional de Salud. Para
conseguir lo anterior se necesitan cambios no fáciles de lograr, éste es un proceso de
cambio radical al modelo de entrega de servicios que se desarrolla en la actualidad y
necesita tiempo y cambios de actitud para completarse. La corresponsabilidad para con
la salud de todos se fomentará con espacios en los que también pueda ejercerse el
derecho a participar en las decisiones que dirijan la gestión del Sistema y de sus
Servicios.

El fortalecimiento de las instituciones del Sector Salud iniciado en la fase I, el

establecimiento y vigilancia del cumplimiento de la regulación necesaria, la observancia
del buen desempeño de los servicios de salud provistos para consolidar el modelo mixto
de provisión que se desea, generarán las condiciones para producir los beneficios de la
coordinación é integración del subsector público y la complementariedad con el
subsector privado de salud con y sin fines de lucro.

Esta fase deberá acompañar la continuidad en el fortalecimiento de las instituciones

públicas y privadas de salud, con ó sin fin de lucro, a fin de que todas puedan ser
calificadas y/o acreditadas de acuerdo a normas establecidas por el MSPAS, esto
garantizará la calidad de los servicios que se presten.

6.3 Fase III (Largo Plazo): Consolidación de la descentralización y de la conformación

del Sistema Nacional de Salud.

Al inicio de esta fase será necesario nuevamente evaluar los avances y replantear las
reformas implementadas en caso de que fuera necesario. Los lineamientos generales y
los objetivos de la Reforma seguirán siendo la brújula que oriente estas decisiones;
nuevos retos también aparecerán en el horizonte debido a la naturaleza cambiante de las
sociedades y a las nuevas coyunturas, y deberán ser considerados para el
replanteamiento de la Reforma.

En esta fase deberán consolidarse la descentralización del Sistema de Salud, en base a

los logros alcanzados. Muy probablemente el alcance de la descentralización en ese
momento de la historia pueda ser más ambicioso que hoy en día.

Existen condiciones que deben acompañar en todo momento el proceso de

descentralización:

- El compromiso político de apoyar el proceso.

- Un liderazgo efectivo del proceso.
- La asignación de funciones bien definidas y los recursos necesarios para ejecutarlas.
- El fomento de los conocimientos y habilidades necesarios en los recursos humanos.
- La instrumentación y sistemática aplicación de los modelos para su adecuada
replicación.
- Un esfuerzo sistemático de monitoreo que permita identificar las acciones preventivas
o correctivas necesarias y haga posible la evaluación continua del impacto de la
descentralización.

Además se requieren precondiciones para este proceso, que trascienden al sector salud y
tienen relación con la intersectorialidad y decisiones integrales de Política de Estado.

Al final de la tercera fase la instrumentación de los lineamentos generales y su

cumplimiento, y las revisiones y reorientaciones periódicas llevarán a la consolidación
de un Sistema Nacional de Salud.

El Consejo al hacer esta propuesta de Reforma, expresada en cada lineamiento y en

cada compromiso, es coherente con la voluntad manifiesta de la mayoría de los actores,
con el compromiso del Ciudadano Presidente de la República, del Ministro de Salud y
particularmente su diseño es una respuesta a las necesidades de toda la población. Al
finalizar este importante hecho en la historia de nuestro país agradecemos los insumos
proporcionados por las 5 propuestas, a los asistentes a las mesas de la consulta
ciudadana informada, los organizadores y participantes en la consulta territorial, y a los
equipos técnicos y administrativos de apoyo del Consejo de Reforma del Sector Salud
así como a las personas e instituciones que nos acompañaron señalando desaciertos y
apoyando nuestros aciertos y a los Organismos Internacionales que proporcionaron
apoyo financiero a este esfuerzo.

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7. Integrantes del consejo de reforma del sector salud.

Dr. José Francisco López Beltrán.
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social.

Lic. Ana Vilma Albanez de Escobar.

Directora General del Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

Lic. Celina de Choussy.

Fundación Salvadoreña para la Salud (FUSAL).
Representante de los proveedores privados de servicios de salud.

Dr. Guillermo Mata Bennett.

Colegio Médico de El Salvador.
Representante de las gremiales profesionales.

Sra. Elsa Morales de Jiménez.

Comisión Nacional de Desarrollo.
Representante de los usuarios.

Dr. José Raúl Morán Tejada.

Universidad Dr. José Matías Delgado.
Representante de las instituciones formadoras de recursos humanos en salud.

Lic. Anabella Lardé de Palomo.

Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES).
Representante de las gremiales empresariales.