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Secteur médecine générale

Synthèse

Infos générales

Enseignants

* Dr Guy Beuken : céphalées, vertiges.


* Dr Cécile Bolly : approche systémique d’une plainte.
* Dr Michel de Jonghe : Evidence Based Medicine.
* Dr Émilie Dumontier : infections sexuellement transmissibles.
* Dr Jean-Marc Feron : infection des voies respiratoires, dépistage du cancer du
sein, lombalgies.
* Dr Dominique Lamy : brûlures, AVC.
* Dr Elisabeth Miller : fièvre chez l’enfant.
* Dr Cassian Minguet : introduction, douleurs thoraciques, fièvre chez l’enfant.
* Dr Bruno Verstraete : prévention, dyspnée.
* Dr Marc Gilliaux : otalgies.
* Dr Philippe Heureux : santé mentale.

Supports de cours

* Dias sur Moodle.

Examen

QCM

Portfolio

3 activités extérieures proposées dans le cadre du cours, 3 groupes de 5 personnes


qui vont filmer une situation et venir le partager en auditoire :
- 1 situation de prévention quaternaire ;
- 2 situations de dépistage du cancer du sein : patiente refusant le dépistage et
patient ayant eu un test positif.

Un tout grand merci à :


Stuart Locke
Xavier De Mol
Amélie Simonart
Michaël Gerard
Marc-Aurèle Boulanger
Elinor De Ruyck
… pour leur relecture attentive et les corrections apportées. J

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I. Introduction

Dr. C. Minguet

1. Définitions : médecine générale, family medicine, primary care

Des généralistes ont fait une étude des définitions de ces différents termes dans
plein de langues différentes et ont mis en évidence des mots-clés qui ressortaient
plus souvent.

* Médecine générale = médecine générale en Europe et reste du monde.


Mots-clés : care, medical, primary, family, practitioner, health à on a plus une
notion de famille.
* Family medicine = médecine générale aux États-Unis (ils disent « general
practice » pour la médecine interne).
* Primary care = première ligne : pas très clair, ça peut être le généraliste mais
aussi l’urgentiste, le gynéco, etc…
Mots-clés : health, care, primary, community à on a plus une notion de
population.

2. Caractéristiques de la médecine générale / médecine de famille

A. Première ligne

Point le plus important !

* Premier contact avec le système de soins. C’est la première personne qu’on va


voir en cas de soucis de santé, la porte d’entrée qui permet éventuellement
d’orienter le patient vers les spécialistes si besoin.
* Accès ouvert et non limité. Ça ne veut pas dire qu’un médecin généraliste est
disponible h24 mais il y a des gardes, etc (accessibilité ≠ disponibilité). Non limité
= serment d’Hippocrate : on soigne tout le monde.
* S’occupe de tous les problèmes de santé, pour tout motif (quitte à référer si
nécessaire).

B. Utilisation correcte et efficiente des ressources

* Le médecin généraliste coordonne les soins, fait le suivi du patient.


* Si nécessaire, défend le patient, quand celui-ci est démuni. Tout le monde a le
droit d’être soigné avec les meilleurs soins disponibles ! Ça ne veut pas dire
qu’on est son avocat, qu’on doit le suivre à toutes les consultations mais, en cas
d’injustice, on va prendre sa défense.

C. Approche centrée sur la personne

Ça a l’air évident comme ça, mais auparavant la médecine était centrée sur le
prestataire de soins.
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D. Mode de consultation spécifique

La communication est super importante ! C’est une aptitude essentielle en médecine,


tout médecin est communicateur.

E. Soins continus et longitudinaux

« Du berceau au cercueil » : on s’occupe de tous les âges, on suit parfois la même


personne pendant des dizaines d’années.

Parfois on accompagne des personnes en fin de vie, parfois on décide d’arrêter les
soins, de laisser le patient s’éteindre. (Note : une agonie d’un patient dont on arrête
les soins n’est pas douloureuse, il dépérit progressivement de jour en jour.)

F. Démarche décisionnelle

On base notre démarche décisionnelle sur la prévalence et l’incidence des maladies.

Généralement le plus banal, courant, est la bonne hypothèse dans la plupart des
cas.

G. Problèmes de santé chroniques et aigus

On doit toujours avoir en tête le fait que des problèmes aigus peuvent cacher des
problèmes chroniques !

Exemple : patient qui vient pour une piqûre d’insecte, on prend sa tension et on note
qu’elle est élevée à on peut la traiter même s’il n’y avait pas de symptômes et éviter
une morbidité par la suite !

H. Stade précoce et indifférencié

Le médecin généraliste intervient à un stade précoce et indifférencié du


développement des maladies. On doit donc essayer de diagnostiquer une maladie
qui débute, avant même que des symptômes spécifiques ne se déclarent.

Exemple : un patient vient pour de la fièvre, on exclut une méningite et on renvoie le


patient chez lui en attendant que d’autres signes se déclarent.

à Rester humble : quand on voit un patient 2 jours après un collègue on se dit


parfois « mais comment il a pu manquer ça ? » mais en 2 jours des symptômes
spécifiques évidents se sont peut-être déclarés !

I. Prévention et éducation à la santé

Exemple : inciter le patient à arrêter le tabac.

Pas toujours évident par manque de temps.

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J. Responsabilité de santé publique

Le médecin généraliste a une responsabilité spécifique de santé publique dans la


communauté. Exemple : vaccination influenza chez les personnes à risque.

K. Toutes les dimensions du patient

Le médecin généraliste traite le patient dans toutes ses dimensions : physique,


psychologique, sociale, culturelle et existentielle.

On a souvent à faire à des « cas sociaux », des personnes défavorisées, des


personnes déprimées, etc…

3. Consultation

Colloque singulier : deux personnes se réunissent dans un endroit particulier, seuls,


en vue de discuter d’un problème de santé.

Salle d’attente

Lieu d’accueil des patients, on peut l’organiser un peu comme on veut… les patients
vont parfois devoir y attendre longtemps (lundi matin : 3 heures d’attente).

3 temps de consultation

1. Anamnèse : attention, être sûr d’avoir bien détecté la plainte majeure ! Parfois le
patient termine la consultation, a payé et, en sortant, ose dire « au fait Dr, je
voulais vous dire… »
à Intéressant de travailler avec des questions ouvertes : « pourquoi venez-
vous ? ». Contrairement à ce qu’on peut croire, au final cela accélère la
consultation.
Plainte : le patient l’énonce avec ses propres mots, on doit pouvoir la décoder
(pouvoir synthétique).
2. Examen clinique : il faut prendre le temps de peser, prendre la tension, etc…
L’examen doit être soigneux et méthodique. On ne sait jamais sur quoi on va
tomber ! Ceci dit il faut rester ciblé, on n’a pas le temps de vérifier toutes les
paires crâniennes à chaque fois…
3. Diagnostic et traitement : on pose un premier diagnostic, parfois il faut aller plus
loin (spécialiste, examen complémentaire), on fait une prescription, éventuelle-
ment un arrêt de travail. La décision est partagée, on parle avec le patient.
Note : au Canada, patient et médecin sont à côté l’un de l’autre alors qu’en
Europe c’est en face-à-face. Il y a des avantages et inconvénients aux deux
situations. La façon de se placer a un impact (plus ou moins conscient) sur la
relation patient-médecin.

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4. Visite à domicile

La visite à domicile est importante : on voit les patients dans leur contexte, où ils
vivent, comment ils vivent… Cela permet aussi de renforcer le lien avec le patient, ce
qui renforce la thérapeutique !

5. SOAP

La méthode « SOAP » donne une direction pour la consultation et un moyen de


structurer les notes du dossier médical. C’est une façon de compiler l’information, de
la structurer.

S = subjective : plainte majeure, anamnèse…


O = objective : examen clinique, examens complémentaires…
A = assessment : bref résumé des signes et symptômes, hypothèses diagnostiques
retenues…
P = plan : prise en charge du problème du patient à traitement, examens complé-
mentaires à réaliser, rendez-vous futur pour évaluer l’évolution…

6. Dossier médical global

C’est un logiciel informatique contenant les informations du patient.

* Données administratives.
* Antécédents, problèmes actifs.
* Allergies, intolérances, vaccins.
* Journalier.
* Rapports spécialisés.
* Traitements chroniques.

Le logiciel génère un SumEHR (= Summarised Electronic Health Record), qui est un


résumé de la consultation transmis sur le réseau de santé, accessible aux
spécialistes et autres intervenants des soins de santé.

7. Classification internationale en soins primaires

C’est l’OMS qui s’occupe de structurer la nomenclature médicale, il y a des milliers


de termes.

La médecine générale se concentre sur environ 700 termes, classés en 17 chapitres


(général, sang, digestif, neurologie, social, etc).

Exemple : « docteur je suis fatigué » = A04 : fatigue ou faiblesse générale. C’est


différent de sensation d’être malade (A05), engourdissement (A29), somnolence
(P06), etc…

à Permet d’établir des statistiques, intéressant pour la santé publique, etc.

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8. Caractéristiques de la médecine générale

* Utilisation du raisonnement inductif (exclure des pathologies graves) et déductif


(partir des signes et symptômes pour avoir un diagnostic).
* Intuition, expérience : rien qu’en regardant les gens (« première impression »), en
posant quelques questions bien ciblées, on peut arriver à un diagnostic.
Intéressant : confronter les hypothèses avec un collègue… on ne sait pas trop,
on réfléchit, on imagine… et puis 2-3 jours après on a la réponse.
* Raisonnement hypothético-déductif : on démarre de l’anamnèse qui nous fournit
2-3 hypothèses de départ, qu’on va affiner lors de l’examen clinique, etc.
* Examen clinique ciblé.
* Gestion du temps et de la continuité des soins.
* Décision dans un contexte d’incertitude : on est en première ligne, on n’a pas un
accès direct aux examens complémentaires, on n’a pas de diagnostic certain…
mais on doit prendre une décision ! Ça ne gêne pas le généraliste, ça fait partie
du boulot, c’est normal. Parfois on renvoie le patient chez lui en lui demandant
de revenir dans 2 jours pour avoir des symptômes plus spécifiques.
* Médecin de famille, médecin traitant.

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II. Prévention

Dr. B. Verstraete

Introduction, objectifs

Quelques exemples…

* Vincent, 48 ans, lombalgies suspectes et diabète type 2 : prévention I et III.


* Louis, 68 ans, tendinite du quadriceps et crise de goutte : prévention III.
* Ambre, 21 ans, IVRS, obésité : prévention I et II.
* Apollinaire, diabète type 2, biologie de suivi, fond d’œil : prévention III et IV.
* Jean, 75 ans, pseudo-polyarthrite rhumatoïde réfractaire aux corticoïdes :
prévention I, III, IV.
* Molly, 17 mois, gastroentérite : prévention I, III.
* Anne-Marie, démence vasculaire débutant, découverte d’une FA : prévention I, III,
IV.
* Michèle, algoneurodystrophie secondaire à une fracture de la main : prévention I,
II, IV.
* Jordan, demande de prise de sang pour IST : prévention I, II, IV.
* Younes, IVRS, suivi pédiatrique : prévention I.

Objectif de ce cours

Intégrer la prévention dans ses consultations. Pas seulement en médecine générale,


c’est valable pour toutes les spécialisations !

1. Promotion de la santé versus éducation pour la santé

Définitions

* Éducation du patient : éduquer le patient à la maladie qu’il a, en particulier pour


les maladies chroniques à comportement des individus, à l’hôpital, en soins
ambulatoires…
* Promotion de la santé : vision globale de la santé, vision du patient dans la
société, une politique économique, un contexte environnemental, etc…
La promotion de la santé est située un cran en amont des démarches
préventives, elle prend en compte les déterminants sociaux de la santé :
logement, environnement, niveau d’éducation, (in)sécurité financière, emploi,
insertion sociale, relations familiales…
Elle est valable pour chaque individu et pour des groupes sociaux (approche de
type santé publique).
Chacun a ses responsabilités : patient, médecin, famille, politiciens…

à Informer, expliquer, conseiller, éduquer.


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Déterminants de la santé

La société a une attente démesurée par rapport à ce que nous, médecins, sommes
capables de faire. Il faut voir plus large que l’action du médecin : la société, le patient
ont aussi un rôle essentiel.

1. Environnement : qualité de l’eau, de l’air, perturbateurs endocriniens, distribution,


alimentation…
Exemples : décharge à proximité, glyphosate en milieu rural, œufs contaminés
au fipronil…
2. Logement : m2/habitant, qualité de l’habitat.
Exemples : amiante, radon, moisissures, renouvellement de l’air…
3. Niveau éducatif.
Exemples : taux de vaccination plus faible dans les niveaux éducatifs plus faible,
prévalence du tabac selon les classes sociales et le niveau d’éducation…
4. Emploi, sécurité financière.
Exemple : quand on ferme une usine dans une région à le tabac, l’alcool, la
dépression augmentent ! Impact dramatique sur la population.
5. Relations familiales : la famille est une ressource importante, un lieu de sécurité
(ou d’insécurité).
Exemple : femme isolée avec enfant, sans emploi à risque important de
dépression !

Inverse care law

Constat : dans les villes où la précarité est la plus importante, la qualité et


l’accessibilité des soins est souvent moins bonne ! Disparité dans la répartition des
médecines, etc. Cela s’aggrave si on laisse les lois du marché faire la régulation.

à Encourager les (futurs) médecins à aller s’installer dans des endroits où on a


besoin d’eux !

Exemples d’actions de prévention en promotion de la santé

* Loi « Nutella » en France : diminution des acides gras dans le Nutella.


* Organisation des soins de santé pour garantir un meilleur accès. Exemple :
maisons médicales « au forfait » dans certains quartiers défavorisés. Au forfait
= les patients s’inscrivent et ne payent plus pour les soins de santé primaires, par
contre ils sont obligés de rester dans cette maison médicale. On trouve ça
beaucoup dans les grandes villes.
* Iode rajoutée dans l’eau de distribution pour éviter le goitre endémique (Suisse).
* Accès à la culture (article 27), à l’enseignement à cela fait partie de la santé !
Aller au théâtre, au cinéma = sortir de chez soir, de l’isolement à meilleure santé
mentale, meilleure éducation, meilleure culture, etc.
* Plan national sur l’alcool avorté suite aux lobbies… L
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* Au niveau local (santé communautaire) :
- promotion de l’activité physique : « je cours pour ma forme », parcours santé,
gymnastique douce ;
- promotion d’une alimentation saine : paniers de légumes, potagers communau-
taires, ateliers cuisine…

Éducation du patient

On propose généralement 4 étapes (Sandrin, 2012).

1. Informer le patient : mettre le patient au courant de sa maladie et de ses


complications.
2. Expliquer au patient : le patient comprend sa maladie et ce qu’elle implique.
3. Conseiller au patient : ça ne sert quasiment à rien si ce n’est pas fait de façon
intelligente… les patients ne suivent pas les conseils en général ! Il faut aider le
patient à essayer de faire, vouloir faire ce qu’on lui recommande.
4. Éduquer le patient : aider le patient à trouver des solutions. Objectif = le patient
réussit ce qu’il choisit de faire.

2. Efficacité de la prévention

Quelques éléments influençant l’efficacité de la prévention

* Apport de l’EBM dans l’évaluation de l’efficacité de la prévention : certaines


choses qu’on croit efficaces ne le sont pas tellement. L’EBM permet de mettre ça
plus au clair.
* Évolution des connaissances en changement permanent. Exemples : place de
l’aspirine dans la prévention CV, dépistage du cancer de la prostate, du sein…
* Difficulté d’apporter des preuves d’efficacité. Exemple : régime désodé, chan-
gement d’habitudes de vie…
* Interférence de l’industrie pharmaceutique : Oméga-3, chondroprotecteurs, etc…

Prévention du cancer colorectal

Pour prévenir ce cancer il faut arrêter de fumer, diminuer la consommation de viande


rouge, faire de l’activité physique, maintenir un poids optimal… ce sont des conseils
assez larges et, si on les suit, on aura des bénéfices au-delà du cancer du côlon.

Prévention de l’adénocarcinome prostatique

Souvent on met beaucoup d’énergie dans la prévention et parfois pour pas grand-
chose.

Exemple : dosage de la PSA dans le dépistage de l’adénocarcinome prostatique. On


a mis beaucoup de moyens là-dedans, on a trouvé des cancers et enlevé des
prostates mais au final ça n’a pas réduit la mortalité.

à Importance des choix dans la politique de prévention.


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Mammotest

Si on teste 1.000 femmes, on va éviter 7 à 9 décès mais 4 cancers supplémentaires


seront détectés (sur-diagnostic).

3. Champs de la prévention

4 dimensions

Maladie absente Maladie présente

Bonne santé ressentie Prévention primaire Prévention secondaire

Maladie ressentie Prévention quaternaire Prévention tertiaire

* Prévention primaire = avant la présence de maladie : vaccination, alimentation


équilibrée, sport, allaitement maternel…
* Prévention secondaire = maladie au stade infra-symptomatique : dépistage du
cancer du col de l’utérus, dépistage de la surdité du nourrisson, test de Guthrie,
etc…
Intérêt dans les maladies qu’on peut dépister très tôt et avec un traitement
précoce efficace.
* Prévention tertiaire = patients malades et qui se sentent malades : on essaie
d’éviter les complications, améliorer l’histoire naturelle de la maladie. C’est ce
qu’on voit dans nos cours cliniques. Exemples : éviter les rétinopathies
diabétiques, les surinfections chez les BPCO, etc…
* Prévention quaternaire = patient qui se sent malade mais qui ne l’est pas. Le
patient vient à la consultation pour demander des traitements et des examens
complémentaires alors qu’il n’est pas malade. Très compliqué à gérer car on a
accès (en Belgique) à plein d’examens dans un délai raisonnable mais ce n’est
pas toujours utile et parfois même néfaste.

Exemple de l’alcool

* Prévention primaire = parler de l’alcool et ses risques.


* Prévention secondaire = dépister un usage à risque, une dépendance.
* Prévention tertiaire = limiter les complications (social, cirrhose, démence).
* Prévention quaternaire = éviter les médications inadéquates (diazépam en
chronique par exemple).

à On peut souvent trouver les 4 dimensions pour une pathologie, un problème de


santé donné.

Exemple HIV

Voir dias, même principe que pour l’alcool (c’est une illustration supplémentaire).

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4. Prévention primaire et implications

Généralités

On est dans le cas d’un patient non malade et ne ressentant pas de maladie.

* Objectif : meilleure santé.


* Actions : tabagisme, alcool, alimentation, vaccination, etc…
* Mise en œuvre : pas toujours évidente !
à La prévalence du tabac est toujours élevée (env. 30 %) malgré toutes les
stratégies de prévention.
à La couverture vaccinale du tétanos n’est que de 50 %.
à La couverture vaccinale de la grippe est variable selon différents facteurs :
DMG, patients en maison de repos, localisation géographique…

Règle des « 5 A »

1. Ask : demander. « Fumez-vous ? ».


2. Advise : conseiller. Expliquer ce qu’il serait bien de faire.
3. Assess : évaluer. Le patient a-t-il arrêté de fumer ? Diminué ?
4. Assist : accompagner le patient. L’aider à arrêter réellement, lui donner des
stratégies.
5. Arrange follow-up : suivi du patient. Il a arrêté de fumer, il faut continuer avec lui,
éviter la rechute.

Entretien motivationnel

Méthode de communication centrée sur le patient, utilisée pour augmenter la


motivation intrinsèque au changement.

On travaille par l’exploration et la résolution de l’ambivalence (« je veux arrêter de


fumer, mais… »).

à Mettre en évidence les avantages et les inconvénients. Valoriser les avantages à


changer de comportement et les inconvénients de la mauvaise habitude.

à Important de montrer au patient son ambivalence, la lui faire découvrir, lui parler
de ses idées fausses, le rassurer sur ses craintes…

Ce n’est pas une technique de manipulation ! C’est donner des outils aux patients
pour qu’il soit acteur de son changement.

C’est valable pour plein de choses : alcool, tabac, obésité, hypercholestérolémie,


HTA…

Cet outil permet de gagner de nombreuses années de vie de qualité.

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5. Prévention secondaire et dépistage

Généralités

On est dans le cas d’un patient atteint d’une maladie mais qui ne s’en rend pas
compte = secteur du dépistage (cancer du côlon, du sein, test de Guthrie, etc).

Certains dépistages ne sont pas validés ! C’est-à-dire qu’ils ne sont pas efficaces
dans une optique de santé publique. Exemples : dépistages du cancer de la prostate,
de l’ostéoporose à on ne va pas les systématiser.

Critères de l’OMS

~~~ TUYAU ~~~ D’office une question là-dessus à l’examen !

Qu’est-ce qui fait qu’un dépistage est validé ?

1. La maladie est fréquente.


2. La maladie est grave : on ne fera pas de dépistage pour le rhume.
3. Le traitement est efficace (démontré) et disponible (y compris le prix).
4. Des moyens pour le diagnostic et le traitement sont disponibles.
5. La maladie est décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase
clinique. La recherche de cas est continue et elle n’est pas considérée comme
une opération exécutée « une fois pour toute ».
6. Un examen de dépistage efficace existe (démontré par EBM).
7. Le test de dépistage est acceptable pour la population.
Par exemple pour le cancer du côlon : hémoccult (test de recherche
d’hémorragie occulte dans les selles) vs colonoscopie.
8. L’histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la
phase de latence à la phase symptomatique.
9. Le choix des sujets qui recevront un traitement est opéré selon des critères
préétablis (EBM et AQ) à identification d’une population à risque.
10. Le coût du dépistage est acceptable.

Bénéfices du dépistage

* Amélioration du pronostic : baisse de la mortalité et/ou de la morbidité.


* Traitements moins radicaux, moins lourds.
* Économies de ressources : prix, appareils médicaux…
* Réassurance du patient si le test est négatif.

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Risques du dépistage

* Risques liés aux tests de dépistage : colonoscopie = examen lourd, anesthésie…


* Risques liés aux traitements.
* Traitements parfois inutiles.
* Risques liés aux faux positifs : psychologiques (+++), sociaux, économiques… La
spécificité n’est jamais 100 %.
* Risques liés aux faux négatifs : fausse réassurance, on passe à côté de la
maladie… La sensibilité non plus n’est jamais 100 %.

Application au dépistage du cancer colorectal

1. C’est un cancer fréquent : 11 % des cancers.


2. C’est une pathologie grave : 2e cause de mortalité par cancer.
3. On a un traitement efficace : polypectomie ou tumorectomie.
4. On a des moyens pour le diagnostic et le traitement : colonoscopie.
5. La maladie est décelable en phase de latence : 10 ans entre polype et cancer.
6. Le moyen de dépistage existe : hémoccult et colonoscopie.
7. Test acceptable ? Oui mais 90 % de faux positif !
8. L’histoire de la maladie est bien connue.
9. Le choix du traitement est préétabli.
10. Le coût du test est acceptable (et permet d’économiser de l’argent en cas de
détection précoce).

à Le dépistage peut être validé.

Application au cancer du poumon

C’est nettement moins évident !

Cancer très fréquent et difficile à soigner. Faut-il le dépister chez les personnes à
risque ? Si on le prend à un stade précoce on réduit la mortalité.

1. Cancer fréquent : 16,6 % des cancers.


2. Pathologie grave : 1e cause de mortalité par cancer chez l’homme.
3. Traitement efficace : oui si diagnostic précoce.
4. Moyen diagnostic : scanner low-dose, ponction transthoracique.
5. La phase de latence est mal connue, la durée est assez courte, c’est un cancer
agressif (surtout petites cellules chez le fumeur) !
6. Le moyen de dépistage existe.
7. Le test est acceptable MAIS 96 % de faux positifs, cancers radio-induits, stress
psychologique…
8. Histoire de la maladie connue.
9. Choix de traitement : standardisé mais pronostic bon uniquement en cas de
détection précoce. Le diagnostic est difficile pour un nodule impossible à
ponctionner.
10. Coût acceptable ? Il est très élevé, s’il faut faire un scanner low-dose à toute la
population fumeuse…
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à Le dépistage systématique n’est pas envisageable, trop d’inconnues, trop cher à
l’heure actuelle.
à Attitude raisonnable = attentiste et observatrice, rester à l’affut des signes et
symptômes (ne jamais banaliser hémoptysie, toux chronique, perte de poids…).
Essayer d’avoir un diagnostic aussi précoce que possible.
à Investir dans l’arrêt tabagique est le plus efficace ! Si on est prêt à mettre des
millions d’€uros, autant les mettre dans la prévention plutôt que dans un
dépistage systématique : aider les fumeurs à arrêter, etc. En plus il y aura aussi
des bénéfices collatéraux sur d’autres pathologies !

Dépistage du cancer de la prostate

Une très bonne brochure a été faite par le KCE il y a quelques années.

Sur 1.000 hommes de 55 ans, 198 vont mourir avant 70 ans, dont 8 d’un cancer de
la prostate (sans dépistage).

Avec dépistage (par PSA) à on trouvera plus de cancers de la prostate mais parmi
lesquels 6 vont mourir. On va donc gagner 2 vies, éviter 3 cas de métastases mais,
par contre, il y aura 25 hommes qui auront l’étiquette « cancer » (avec tout ce que ça
implique) et pour lesquels cela ne changera probablement rien au niveau de la
mortalité. De plus, 63 hommes vont vivre pendant 7 ans avec l’étiquette « cancer »
alors qu’on les aurait de toute façon diagnostiqués via leurs symptômes.

Par ailleurs il y aura de nombreux effets secondaires (à cause de la prostatectomie


par exemple) : troubles d’érection, incontinence, inquiétude, problèmes intestinaux…

En résumé, le dépistage évite 2 morts et 3 métastases mais provoque des dizaines


de cas de séquelles et de durée de prise en charge augmentée.

à Ce dépistage provoque beaucoup de dégâts pour peu de vies sauvées !

NB : il ne faut pas refuser d’office le dépistage du cancer de la prostate au patient,


mais par contre il faut bien l’informer sur les risques, les conséquences possibles.
Tenir compte aussi de ses besoins (certains patients ne veulent pas savoir).

Risque familial particulier

Certains dépistages sont intéressants dans des groupes bien particuliers.

* Maladie cardiovasculaire chez un parent du premier degré :


- avant 55 ans chez un homme ;
- avant 65 ans chez une femme.
* Hypercholestérolémie familiale (pathologie sous-diagnostiquée !).
* Diabète de type II.
* Cancer du côlon : dépistage à débuter 10 ans plus tôt que l’âge auquel le parent a
été atteint (par colonoscopie = examen plus poussé que l’hémoccult).
* Cancer du sein : voir plus loin, le chapitre concerné.
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* Cancer de l’ovaire : composante familiale importante.
* Allergies : éviction des allergènes, promotion de l’allaitement maternel…
* Maladies familiales particulières : maladies génétiques, maladie cœliaque,
syndrome de Lynch (voir cours de secteur digestif et génétique humaine)…

6. Prévention quaternaire

Principe

C’est le cas du patient qui n’est pas malade mais qui se croit malade (ou que le
médecin croit malade).

à Il faut essayer d’en faire le moins possible = pari de l’inaction, « less is more »
(par exemple : faire une mammographie tous les deux ans est mieux qu’une
mammographie + échographie tous les 6 mois).

* En matière thérapeutique : acide urique, hypothyroïdie fruste, statines… plein de


patients prennent inutilement des médicaments
à Éviter l’overtreatment.
* En matière diagnostique : dépistages inutiles, mise au point…
à Éviter l’overdiagnosis.

à « Primum non nocere » : protéger son patient avant tout, ne pas faire pire que
bien.

= Enjeu de santé publique ! L’overtreatment et l’overdiagnosis coûtent cher en


ressources (temps, argent, matériel…) et peuvent être néfastes pour les patients.

Exemples

* Le scanner est devenu tellement performant qu’on détecte parfois des toutes
petites choses, qui n’ont rien à voir avec la pathologie initiale à risque de
surdiagnostic !
* Dans le cas du diabète de type II, si on diminue un tout petit peu le cut-off on aura
plein de diabétiques gestationnels supplémentaires, avec des gros impacts sur
leur vie.
* Dépistage de l’anévrysme de l’aorte abdominale :
on va diagnostiquer plein de patients, dont
certains seront opérés et vont mourir sur la table
d’opération. Si on change le critère un tout petit
peu, le (sur)diagnostic double ! Mais cela permet
quand même d’éviter pas mal de décès.
* Cancer de la thyroïde : on trouve énormément de
carcinomes papillaires (= le moins dangereux)
à on a fait beaucoup de thyroïdectomies, avec
traitement substitutif à vie, mais finalement le
nombre de décès n’a absolument pas changé malgré le dépistage.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 15
Exemples d’effets secondaires du dépistage

* Irradiation dues à de trop nombreux examens cliniques (Rx et surtout scanner).


Sur 1.000 personnes exposées 1 seule fois à un scanner, une personne va
développer un cancer suite à cela. Sur l’ensemble de la population, ça fait
énormément de décès !
* Septicémies sur biopsies.

Raisons du surdiagnostic

* Les médecins sont angoissés de passer à côté de quelque chose de grave


à conséquences très importantes pour le patient, pour eux (procès)…
* Les patients aussi sont très angoissés, en demande de savoir.
* Industrie pharmaceutique : intérêt de doper la demande.
* Industrie médicale : acquisition de techniques qu’il « faut amortir ».
* Manque de temps, déficit de connaissance : faire une prise de sang est plus
simple et rapide que de faire une bonne anamnèse mais, dans de nombreux cas,
pas plus efficace.

Apprentissage en médecine

* Connaître et comprendre le concept de prévention quaternaire.


* Connaître et comprendre l’EBM : savoir lire et interpréter les études (notions de
NNT, NNH, etc).
* Comprendre l’enjeu éthique.
* Comprendre l’enjeu dans la relation médecin-malade (peur de passer à côté de
quelque chose, besoin de savoir).
* Impact en santé publique : organisation des soins, économies de la santé…

à Observer, analyser et critiquer !

7. Prévention selon les âges

1. Stade préconceptionnel

* Acide folique : permet d’éviter les malformations du tube neural.


* Santé maternelle physique et psychique : pour une femme qui prévoit une
grossesse, être en bonne santé (y compris santé mentale) est très important.
* Statut vaccinal de la mère : à faire avant la grossesse !
* Vaccination « cocoon » : parents, frères, sœurs, personnes vivant sous le même
toit.
* Médicaments : adapter les médicaments en cas de projet d’enfant.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 16
2. Âge gestationnel

* Acide folique (= vitamine B9), fer.


* Alcool : strictement interdit ! Prévention du SAF (Syndrome Alcoolo-Fœtal).
* Vaccination grippe : uniquement pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse,
en période d’épidémie de grippe (ou en prévention de celle-ci).
* Vaccination coqueluche : 24e à 32e semaine.
* Tabac : beaucoup de femmes arrêtent de fumer grâce à la grossesse. Important de
valoriser cette démarche ! Et encourager celles qui n’ont pas arrêté à le faire.
* Suivi de la grossesse.
* Médecine prédictive et dérives éthique. Notre société est-elle prête à accueillir les
personnes handicapées ? NIPT : on croit que les femmes sont libres d’avorter
mais en réalité les femmes ont peu de choix car il n’y a pas assez de choses
mises en place pour accueillir les enfants porteurs de trisomies 21, par exemple.

3. Petite enfance

* Vaccinations (http://memorize.com/mege-master-1/jsl83).
* Suivi du développement psychomoteur.
* Prévention des accidents domestiques.
* Prévention par rapport au tabagisme passif.
* Différents dépistages…

4. Enfance

* Vaccinations : vaccin tétravalent diphtérie-tétanos-coqueluche-polio.


* Prévention de l’obésité : paramètres biométriques, rebond d’adiposité précoce.
* Activité physique.
* Gestion des écrans.
* Santé mentale.
* Médecine scolaire.

Note : on n’est pas là pour être jugeant ou réprimant mais pour démarrer un
dialogue, qui se continuera sûrement ensuite à la maison (la maman qui dit à son
enfant : « tu te souviens : le docteur a dit qu’il ne fallait pas passer trop de temps
devant la télévision »).

5. Adolescence

* Vaccinations (à l’école via le PMS ou chez le généraliste) :


- à 12 ans : rappel hépatite B (rattrapage) et ROR ;
- à 16 ans : diphtérie-tétanos-coqueluche ;
- jeunes filles : HPV (maintenant on parle aussi de vacciner les garçons).

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 17
* MST et vie affective (voir cours spécifique sur ce sujet).
* Profiter des consultations pour aborder certains points de santé : tabac, poids,
drogues, activité physique…

6. Jeune adulte (< 45 ans)

* Vaccinations de voyage : typhoïde, fièvre jaune, hépatites A et B…


* Prévention primaire : tabac, alcool, activité physique, vaccination tétanos,
alimentation…
* Pas de dépistage systématique en dehors du frottis du col et recherche d’une
HTA.
* Dépistage MST en fonction du profil de risque.
* Dépistage en fonction de risques particuliers (mélanome, rein, diabète…).

7. Patients de 45 à 75 ans : le DMG+

= Versant préventif du DMG. Il concerne les patients de 45 à 75 ans.

Il y a toute une série d’item à surveiller, avec le patient : tabac, alcool, alimentation,
activité physique, dépistage de cancers, suivi vaccinal, évaluation cardiovasculaire,
santé mentale, diabète, insuffisance rénale.

Le DMG+ a été supprimé depuis 2016 ! Plusieurs raisons :


- sous-utilisé par les médecins généralistes (surtout en Wallonie) ;
- manque de temps des médecins ;
- manque de confiance dans l’utilité de la prévention : c’est sûr que ce n’est pas
la panacée universelle, parfois c’est décevant, beaucoup de moyens mis en
œuvre pour parfois peu de retours ;
- difficulté d’intégrer la prévention dans une consultation ;
- finances de l’État ;
- manque d’efficacité des check-up de dépistage, difficulté de toucher ceux qui
en ont besoin ;
- budget alloué pour les pathologies chroniques (DMG maladies chroniques).

Malgré la suppression du DMG+, cela reste une check-list intéressante à utiliser,


scientifiquement valide (recommandations de grade A la plupart du temps).

NB : plein de patients sont, par eux-mêmes, déjà acteurs de leur santé, il n’y a pas
besoin qu’ils en fassent plus. Au contraire, mettre des moyens en œuvre pour
stimuler les populations qui en ont besoin (populations précarisées).

8. Patients au-delà de 75 ans

* Prévention des chutes.


* Prévention primaire et secondaire de la malnutrition.
* Prévention de l’ostéoporose (primaire, secondaire) : attention, pas de dépistage
systématique !
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 18
* Beaucoup de traitements inutiles, prévention quaternaire (statines par exemple).
Bien expliquer aux patients que ce n’est pas parce que leur vie n’est plus
intéressante qu’on propose d’arrêter le traitement mais parce que ces
médicaments peuvent devenir délétères.
* Dépistages à éviter : PSA (inutile après 70 ans), mammotest…
* Vaccinations : grippe, pneumocoque, tétanos…

8. Le DMG+

A. Vaccinations

Tétanos

La couverture vaccinale est largement insuffisante, surtout chez les femmes et les
personnes âgées (50 %), alors que le niveau de recommandation est A.

Le schéma de vaccination se fait en plusieurs doses et rappels. (Note : les noms


commerciaux sont pour information, ça change tout le temps, il ne faut pas les
mémoriser.)

* Primo-vaccination à 2, 3, 4, 12 mois (Infanrix®).


* Premier rappel à 6 ans (Tétravac®).
* Rappels suivants tous les 10 ans (Boostrix® : tétanos, diphtérie et coqueluche,
disponible en 4e secondaire).

En cas de retard de vaccination :


- entre 10 et 20 ans, une dose suffit (Boostrix®) ;
- si la dernière dose date de plus de 20 ans, il faut administrer 2 doses à 6 mois
d’intervalle.

Si on ne connaît pas le statut vaccinal (vaccination non réalisée ou incomplète) : on


refait un schéma complet (0, 1, 6 à 12 mois).

Immunoglobulines spécifiques : on n’en a plus en Belgique, on doit les commander


de l’étranger (situation aberrante).

Grippe

Mortalité et efficacité du vaccin

La vaccination doit se faire annuellement avant l’épidémie car le virus mute


rapidement et est chaque année différent, entraînant une mortalité élevée chez les
groupes à risque.

NB : vaccin d’efficacité incomplète ! Efficacité de 70 % chez les sujets en bonne


santé, 58 % chez les personnes âgées, NNT de 71. Il n’y a pas de preuve formelle
que la vaccination fasse une différence notable dans le nombre d’hospitalisations ou
de décès.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 19
Qui vacciner ?

* Groupe 1 = groupe à risques :


- femmes enceintes (vaccin dès le 2e trimestre de la grossesse) ;
- affection chronique > 6 mois, même stabilisée (pulmonaire, cardiaque, rénale,
hépatique, métabolique, etc…) ;
- toute personne > 65 ans ;
- personne institutionnalisée ;
- enfant de 6 mois à 18 ans sous aspirine.
* Groupe 2 = personnel soignant, pour se protéger soi et sa famille, les personnes
vulnérables, éviter l’absentéisme du personnel soignant.
Le taux d’attaque de la grippe est beaucoup plus important parmi les travailleurs
de la santé que dans la population générale.
NB : la plupart des médecins sont indépendants. Or, quand l’indépendant est
malade il va quand même travailler. Mais, si on a la grippe, on doit rester chez
soi, ne pas risquer de transmettre la maladie.
* Groupe 3 = personnes vivant sous le même toit que le groupe 1 et les enfants < 6
mois.

Pneumocoque

Indications

* Vivement recommandé en cas de splénectomie (tous les 3 à 5 ans).


* Recommandé :
- chez les plus de 65 ans ;
- à partir de 50 ans en cas d’affection chronique (cardiaque congestive, broncho-
pulmonaire, éthylisme avec ou sans cirrhose) ;
- chez les patients HIV+.
* Peut être envisagé chez :
- patients transplantés ;
- patients LLC (Leucémie Lymphoïde Chronique), lymphome, myélome multiple ;
- insuffisance rénale ;
- fistule du liquide céphalo-rachidien.

Vaccin

2 types de vaccins disponibles :


- 23 valences (Pneumo 23®) ;
- 13 valences (Prevenar 13®, Synflorix®).

L’efficacité vaccinale est limitée (50 à 70 %) :


- pas de preuve de réduction de la mortalité ou hospitalisation ;
- peu ou pas d’efficacité sur la prévention des exacerbations de BPCO, sinusites
et otites.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 20
Schéma de vaccination

Adultes 19-85 ans à risque accru Adultes 50-85 ans avec comorbidité
d’infection par pneumocoque Adultes 65-85 ans en bonne santé

Primovaccination PCV13 puis PPV23 après 8 semaines minimum.

Personnes ayant
déjà été vaccinées Vaccination unique PCV13 au moins 1 an après le dernier PPV23.
par PPV23

À évaluer en fonction des données complé-


Rappels PPV23 tous les 5 ans.
mentaires et épidémiologie après 5 ans.

B. Dépistages

Dépistage du cancer du côlon

Efficacité de réduction de la mortalité du cancer du côlon = 15 %.

Si programme organisé (iFOBT = immunochemical Fecal Occult Blood Test


= Hémoccult), efficacité = 22 % de réduction après 10 ans de dépistage (sensibilité
et spécificité supérieures).

Dépistage du cancer du col de l’utérus

Étiologie et dépistage

Le cancer du col de l’utérus est lié à HPV, virus oncogène, en particulier les
sérotypes 16 et 18 (et 31, 45) à évolution lente vers le cancer invasif. Le virus est
très répandu : 85 % de risque de se faire infecter par HPV au cours d’une vie !

Le dépistage se fait tous les 3 ans entre 25 et 65 ans.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 21
Recommandations vaccinales

* Recommandation : vaccination des adolescentes vers 14 ans mais il faut


continuer à faire le dépistage (frottis de col utérin).
* Nouvelle recommandation : vaccination des hommes et des femmes entre 9 et 14
ans, 2 doses de vaccin.

Revue prescrire (2016) : coût énorme avec un effet limité sur le cancer du col de
l’utérus et un risque (limité) lié au vaccin (Guillain Barré possible).

En Belgique, 61 % des jeunes filles ont réalisé le vaccin, avec une participation
particulièrement faible dans les milieux défavorisés (40 %). 39 % des femmes non
dépistées.

Dépistage du cancer du sein

On en parlera plus tard.

C. Assuétudes

Tabac

3 types de fumeurs

Il faut tout d’abord réaliser une évaluation à l’arrêt du tabac : « Avez-vous déjà
envisagé d’arrêter de fumer ? »

* Le fumeur heureux : aime bien sa cigarette, ne veut pas arrêter.


à Il faut l’informer des risques !
* Le fumeur ambivalent (grosse majorité des patients) : « Oui, mais… »
à Il faut explorer l’ambivalence, minimiser les côtés négatifs et valoriser les
aspects positifs de l’arrêt (= entretien motivationnel).
* Le fumeur décidé : il veut arrêter, sa décision est prise.
à Il faut lui apporter un soutien à l’arrêt et des conseils pour une aide éventuelle.

Test de Fagerström

2 questions simples à poser :


- combien de cigarettes fumez-vous par jour ;
- combien de temps avant la 1e cigarette du matin ?

Il y a aussi un test de Fagerström plus complet, avec 6 items très simples à


compléter, permettant d’attribuer un score montrant le degré de dépendance.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 22
Alcool

On en parlera en psychiatrie et encore en mégé l’année prochaine donc on va


passer dessus assez vite.

Test CAGE

Test permettant d’évaluer le risque / la dépendance à l’alcool.

« Par rapport à votre consommation d’alcool… »


* Vous êtes-vous déjà senti Coupable ?
* Avez-vous ressenti le besoin de l’Abaisser ?
* Avez-vous déjà eu besoin de boire le matin pour calmer vos nerfs ou passer une
Gueule de bois ?
* Avez-vous déjà été Ennuyé par les remarques d’autrui concernant votre consom-
mation d’alcool ?

à Si on répond « OUI » à une question, c’est suspect, c’est à risque. C’est un test
très sensible, on ratisse large.

Notion d’unité d’alcool

On considère qu’un verre d’alcool dans un verre approprié a toujours approximati-


vement la même quantité d’alcool = une unité.

14 unités par semaine chez la femme ou 21 unités chez l’homme = consommation à


risque. On y est très rapidement !

20 % de la population belge est à risque et 5 % est dépendante à l’alcool à intérêt


de dépister cette population à risque !

Différents usages de l’alcool

Le seuil clinique est placé à partir d’un usage à risque !

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D. Alimentation et exercice physique

Alimentation

La pyramide alimentaire est bien connue et


enseignée à l’école. Elle change régulièrement.
Exemple : avant le pain était dans les aliments de
base, maintenant on précise pain complet.

* Favoriser l’adéquation entre apports et dépenses


énergétiques.
* Augmenter la consommation de fruits et légumes (> 400 g/jour).
* Limiter l’apport de matières grasses (< 35 % de l’apport énergétique total).
* Manger moins de glucides simples et plus de glucides complexes.
* Manger plus de fibres.
* Limiter la consommation de sel.
* Encourager la consommation d’eau comme boisson (1,5 l/jour).

Activité physique

Recommandations

Actuellement il est recommandé de faire 30 minutes d’activité physique modérée au


moins 5 fois par semaine (marche rapide, jardinage, etc), ou 20 minutes d’activité
intensive 3 fois par semaine (vélo, jogging, natation), ou un mix des deux.

Important : il faut au moins un bloc de 10 minutes ! Ce n’est pas toujours facile à


obtenir. Seule 38 % de la population adulte atteint ce niveau = facteur de risque
important !

Bénéfices

Bénéfices multiples sur les systèmes cardiovasculaire et ostéo-articulaire, dans la


prévention et le traitement du cancer, pour la santé mentale, la prévention des
phénomènes de vieillissement…

à Un patient qui fait de l’activité physique prend vraiment soin de sa santé ! C’est
simple et très efficace !

Rôle du médecin généraliste

Le médecin généraliste est un interlocuteur privilégié pour faire bouger les gens, leur
parler de l’importance de l’activité physique. 80 % de la population voit son médecin
généraliste au moins une fois par an, il y a un lien de confiance, une connaissance.

Souvent les médecins généralistes n’ont pas confiance en leurs capacités de motiver
leurs patients… dommage, ils ont pourtant une place de choix !
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 24
Le NNT est de 12 (il faut parler à 12 patients pour que l’un d’entre eux commence à
faire du sport), c’est très intéressant (pour le tabac le NNT = 50 à 120) !

à Les patients ont souvent juste besoin d’un tout petit coup de pouce pour s’y
mettre !

L’idéal est de réaliser un entretien de type motivationnel en s’adaptant à chaque


patient, explorer l’ambivalence du patient (« j’aimerais bien mais… ») et susciter un
discours de changement. Il est utile de connaître les structures sportives locales pour
pouvoir les informer, les orienter…

De plus en plus de gens commencent à prendre soin de leur santé : alimentation


saine (végé, bio), groupes de jogging, etc. Mais aussi toute une partie de la
population ne le font pas, n’accèdent pas à ces changements à c’est dans cette
population-là qu’il faut mettre le plus d’effort.

E. Santé mentale et dépistage de la dépression

Faut-il dépister la dépression ? C’est contesté.

Test de Whooley

2 questions à poser. « Durant le mois écoulé, avez-vous souvent été perturbé


par… » :
- un cafard, une déprime, une perte d’espoir (= humeur dépressive) ;
- peu d’intérêt ou de plaisir dans vos activités (= anhédonie) ?

à Si la réponse est NON aux deux questions, le test est négatif.


à Si la réponse est OUI à une des deux questions, le test est positif : aller plus loin
dans le questionnement pour éviter les faux positifs (test sensible mais peu
spécifique).

Certains médecins mettent dans la salle d’attente un questionnaire que les patients
peuvent compléter, concernant l’alcool, le tabac, la dépression… puis en parler au
médecin lors de la consultation.

DSM IV

(Pour info.)

Le DSM IV (la « bible » des pathologies psychiatriques) définit des critères précis
pour le diagnostic de dépression.

Il y a deux symptômes-clés : l’humeur dépressive et l’anhédonie (incapacité à


éprouver du plaisir).

Il a aussi des symptômes moins importants, des critères de durée, etc…

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F. Dépistage du diabète et de l’insuffisance rénale

Diabète

On dépiste le diabète de façon :


- annuelle chez les personnes à risque (antécédents de diabète dans la famille
au 1er degré, syndrome métabolique, etc) ;
- tous les 5 ans à partir de 50 ans, par un test de glycémie à jeun.

Rappel : dépistage = patient qui n’a pas de symptômes ! Si un patient a une


polydipsie, on fait une mise au point complète, on n’attend pas 5 ans.
Note : souvent le diabète est diagnostiqué un peu par hasard, par une prise de sang
pour autre chose.

Plus tôt on dépiste le diabète, plus tôt on peut le prendre en charge et éviter les
complications ? Une étude récente compare deux groupes (traitement assez basique
vs prise en charge très conséquente) et il n’y a pas eu de différence significative
mise en évidence. à Pas d’évidence formelle pour dépister le diabète à tout prix.

Par contre, grand intérêt de parler d’activité physique, de gestion du poids, etc… on
travaille beaucoup plus en amont avec des répercussions multiples et de la
prévention primaire, beaucoup plus intéressante !

Note : les endocrinologues sont débordés par l’épidémie mondiale de diabète. La


prise en charge pourrait se faire en première ligne.

Insuffisance rénale

Dosage annuel de la créatininémie et de la protéinurie chez les groupes à risque.


Dosage tous les 5 ans à partir de 50 ans si pas de critère de risque.

Dépistage biologique en général

À partir de 65 ans, 1 personne sur 3 ne bénéficie pas du dépistage opportuniste


(alors qu’elle le devrait) alors que chez les moins de 50 ans, 4 personnes sur 10
bénéficient d’un dépistage opportuniste alors que ce n’est pas justifié.

Problème quand un patient qui n’en a pas besoin demande un dépistage : ça prend
toujours plus de temps d’analyser la situation, d’en discuter avec le patient, etc…
plutôt que de dire « ok je fais votre prise de sang ». Du coup, les médecins, par
facilité, font le dépistage au lieu « d’éduquer » les patients.

G. Évaluation du risque cardiovasculaire

Types de prévention

* Prévention primaire : conseil santé (tabac, apport en sel, régime méditerranéen).


* Prévention secondaire : prise en charge des facteurs de risque (HTA, cholestérol).
* Prévention tertiaire : éviter les complications des maladies CV.
* Prévention quaternaire : éviter les examens inutiles chez les patients à bas risque.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 26
NB : il y a une confusion avec les termes utilisés dans la littérature. Dans la
littérature, prévention primaire = avant un événement CV ; prévention secondaire
= après un événement CV.

Risque cardiovasculaire

Actuellement, la tendance est de parler de risque cardiovasculaire pour situer le


patient = probabilité qu’une personne déterminée souffre d’un accident cardio-
vasculaire majeur dans un délai déterminé.
Classiquement, le délai est fixé à 10 ans et le niveau de risque varie selon la
technique d’évaluation utilisée.

Prise en charge en deux étapes

La prise en charge du patient (diagnostic et traitement) se fera en deux étapes, lors


de deux consultations distinctes.

1. Première consultation : établir le niveau de risque du patient (voir ci-dessous).


2. Deuxième consultation (spécifique « santé cardiovasculaire ») : discuter du risque
avec le patient et des possibilités existantes pour le diminuer (voir plus loin).

Première étape : évaluation du risque

Évaluation du risque et facteurs de risque

* Framingham : risque de survenue d’un accident coronarien mortel ou non (de


l’angor à la mort subite).
* SCORE : risque de survenue d’un accident cardiovasculaire mortel (coronarien ou
cérébral).

On évalue le risque CV de façon systématique en consultation, entre 30 et 75 ans


(ça prend 2 minutes). On l’intègre au dossier médical.

Il y a 8 facteurs de risque à très bien connaître ! ~~~ TUYAU ~~~

A+ = Âge ≥ 50 ans.
B+ = Briquet : tabac ≥ 1 cigarette par jour.
B- si pas de tabac.
Bex si pas de tabac depuis > 1-2 ans.
C+ = Cholestérol : anomalie déclarée ou connue.
D+ = Diabète de type 2, déclaré ou connu.
E+ = Événement CV ischémique personnel.
F+ = Famille : accident CV avant 55 (hommes) ou 65 (femmes) ans, parent au
premier degré (père, mère ou fratrie).
G+ = Graisse, BMI ≥ 30 et/ou tour de taille ≥ 102 (hommes) 88 (femmes) cm.
H+ = HTA traitée ou TA ≥ 140/90 mmHg.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 27
NB : haut risque =
- diabète ;
- antécédent d’événement CV ;
- hypercholestérolémie familiale ;
Stratification des patients - HTA sévère (≥ 180/110 mmHg).

B+ isolé = patients qui fument, sans autres facteurs de risque CV à stop tabac.
D+ et/ou E+ = patients qui ont un diabète ou un antécédent personnel d’événement
cardiovasculaire à directement haut risque CV !
Autres facteurs de risque (A+, C+, F+, G+, H+) à risque CV à préciser (prise de
sang, table du risque).
Aucun facteur de risque à on ne fait rien, juste encourager une vie saine.

Chez qui calculer le risque ?

* Patient à haut risque : calcul du risque SCORE inapproprié (il est à haut risque, on
lui donne le meilleur traitement, point).
* Patient sans facteurs de risque ou les tabagique isolé : calcul du risque inutile
(ne rien faire ou simplement stop tabac).
* Patients avec risque à préciser : les seuls chez qui il est indiqué de calculer le
risque SCORE.

Tables SCORE

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 28
à Stratification en bas, moyen, haut et très haut risque d’accident CV mortel à 10
ans, selon différents critères.

NB : en cas d’antécédents familiaux d’événements CV, il faut augmenter le risque de


50 % par rapport à ce qui est indiqué dans les tables !

Il faut utiliser la table de son pays ! Les habitudes de vie ne sont pas les mêmes, les
risques sont différents pour chaque pays.

Traiter le cholestérol ?

* Selon l’INAMI on traite par statines si :


- cholestérol ≥ 190 mg/dl (total) ou ≥ 115 mg/dl (LDLc) ;
- ET risque SCORE ≥ 5 % (= haut risque).
à On traite en « treat to target » = jusqu’à être sous 190 mg/dl (cholestérol total)
et/ou sous 115 mg/dl (LDLc).
* Selon la SSMG : on traite en « fire and forget » = on donne des statines et c’est
tout, on considère qu’on est efficace.

(On ne sait pas vraiment quelle approche est la meilleure des deux.)

Tableau récapitulatif

Deuxième étape

Entretien santé avec le patient

Il faut aborder différentes questions avec le patient…

* Santé subjective : comment se sent le patient, est-il en bonne santé ?


JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 29
* Quels sont ses projets de vie ? Certains patients ont des projets énormes, à 10-20
ans, alors que leur espérance de vie CV ne dépasse pas 3-4 ans.
* Quelles sont ses connaissances, ses croyances par rapport aux maladies CV ?
Exemple : je fume mais je fais du sport donc ça compense à NON, il faut
encourager le patient à continuer le sport mais ça ne dispense pas d’arrêter de
fumer.
* Quelles sont les attitudes, habitudes pour le tabac, l’exercice physique,
l’alimentation ? Exemple : patient qu’on traite médicalement, sa biologie
s’améliore mais il est toujours inactif, sédentaire, etc.
* Quelles sont ses envies de changer, les possibilités réelles, les essais déjà
réalisés ?
* Quel est le rôle de l’entourage, le patient est-il soutenu ?
* Quelles sont les attentes envers le médecin, les autres soignants ?

Individualisation des cibles thérapeutiques

Une fois que le risque est évalué, on part sur différentes cibles selon le risque.

* Patients tabac à arrêt du tabac !


* Patients à faible risque (0-1 %) à on encourage un mode de vie sain.
* Patients à risque moyen (2-4 %) à pas de traitement complexe mais insister sur 6
cibles/objectifs thérapeutiques :
- 0 tabac ;
- alimentation méditerranéenne ;
- exercice physique de 30 minutes par jour ;
- poids normal (BMI < 25 kg/m2 ; tour de taille < 102/88 cm) ;
- TA systolique < 140 mmHg ;
- TA diastolique < 90 mmHg.
* Patients à haut risque (≥ 5 %) : que faire ? À qui donner des statines ? Exemple
du vélo : un patient fait du vélo tout seul tranquillement sur la digue et l’autre fait
du VTT de descente à à qui on va donner un casque ?
On a 12 cibles thérapeutiques potentielles pour ces patients : 6 actions possibles
(mode de vie, médicaments) et 6 objectifs à atteindre (indicateurs biologiques).
Actions : 0ME-PCA Objectifs
0 tabac HbA1c < 7 % (si diabète)
Méditerranée (régime alimentaire) Cholestérol total < 190 mg/dl
Exercice physique LDLc < 115 mg/dl
Plaquettes (traitement par aspirine, etc) TA systolique < 130 mmHg
Cholestérol (traitement par statines, etc) TA diastolique < 85 mmHg
2
Angiotensine (traitement IEC, etc) BMI < 25 kg/m

Cas cliniques

À l’examen, il y a toujours un exercice pratique basé sur un cas clinique, à évaluer


avec les tables scores par exemple (ou sans, si ce n’est pas indiqué)…
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 30
Premier cas

Femme de 37 ans, cholestérol 280, TA 126/80, ratio (cholestérol total / HDL) de 4.

à Facteur de risque : C+.


à On regarde dans les tables : le risque est faible.

Deuxième cas

Homme de 52 ans, antécédent d’infarctus du myocarde.

à Facteurs de risque : A+, E+.


à D’office haut risque, pas besoin des tables.

Troisième cas

Homme de 54 ans, hypertendu, fumeur, ratio de 4.

à Facteurs de risque : A+, B+, H+.


à On regarde dans les tables : le risque est de 4 %.

Quatrième cas

Femme de 51 ans, ménopause, non fumeuse.

à Facteurs de risque : A+.


à On regarde dans les tables : elle est d’office à bas risque, même pas besoin de
doser le cholestérol.

Cinquième cas

Homme de 49 ans, lombalgies, obèse, ATCD familiaux, TA 152/95, ratio 5,3.

à Facteurs de risque : F+, G+, H+.


à On regarde dans les tables : risque de 2 %.

NB : avec les ATCD familiaux il faut augmenter le risque de 50 % par rapport aux
tables (donc ici il passe de 2 à 3 %).

Sixième cas

Patiente de 55 ans, diabétique, BMI 28, TA systolique 146 mmHg.

à Facteurs de risque : A+, D+, (G±) H+.


à Diabète : d’office haut risque ! Pas besoin des tables mais on va quand même
doser le cholestérol pour ajuster le traitement.

Note : il y a des tables spécifiques pour les patients diabétiques.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 31
Septième cas

Homme de 32 ans, entorse de la cheville.

C’est clair qu’il n’y a pas de risque, on ne s’excite pas.

Huitième cas

Femme de 42 ans, fumeuse, infarctus du père, TA 138, ratio = 6,3.

à Facteurs de risque : B+, F+.


à On regarde dans les tables : risque faible (1 %).

NB : même si le risque n’est pas hyper élevé à son âge, ça peut évoluer très vite sur
le long terme ! Surtout que le risque est multiplié par 1,5 vu les ATCD familiaux. (Âge
= facteur de risque très important.)

Évaluation systématique du risque cardiovasculaire : avantages et inconvénients

* Avantages :
- approche globale, systématique et rapide ;
- diagnostic et traitement ;
- validée (EBM) ;
- cohérente avec les recommandations ;
- testée et approuvée par les médecins généralistes.
* Inconvénients :
- investissement : formation, familiarisation ;
- ce n’est pas infaillible, c’est juste une estimation du risque ;
- pas de conseils thérapeutiques spécifiques.

Résumé : les « take home messages »

* 8 facteurs de risque CV : A-B-C-D-E-F-G-H.


* 4 groupes de tri clinique : aucun FR, D+ et/ou E+, autres FR, B+ isolés.
* 3 niveaux de risque CV à prendre en charge (SCORE) : 2-4 %, ≥ 5 %, fumeurs.
* Points clés de l’entretient avec le patient : risque CV, sa santé, ses projets.
* Principaux outils thérapeutiques du patient à haut risque : 0MEPCA.
+ 6 cibles à atteindre (HbA1c, TA, cholestérol, BMI).

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 32
9. Stratégies pour développer la prévention

4 stratégies possibles

À petite échelle
À grande échelle
= en consultation

Stratégie I Stratégie II
Opportuniste
(case finding) Exemple : prendre la TA pendant une Exemple : clinique de dépistage avec
consultation. toute une batterie de test.

Stratégie III Stratégie IV


Systématique Exemples : programme de santé
(population cible) Exemple : échéancier dans une pratique solo
publique (mammotest pour cancer du
ou de groupe (frottis du col).
sein), médecine scolaire, ONE…

Stratégie III : il faut avoir une bonne réflexion sur ce qu’on fait ! Ce n’est pas parce
qu’on met des gros moyens en place qu’on aura forcément un résultat (exemple :
envoyer des courriers à tous nos patients). C’est plus intéressant de se poser les
bonnes questions, connaître les patients, leurs attentes et leurs objectifs…

Certaines choses sont beaucoup mieux faites en médecine scolaire que par les
généralistes ! Exemple : campagne de vaccination chez les enfants, etc…

La mise en œuvre est très importante aussi : les résultats sont bien meilleurs si on
envoie le test de dépistage directement chez les patients plutôt que d’envoyer une
lettre leur disant de venir faire le test.

NB : les 4 stratégies ont leur place ! Selon les cas, une approche sera plus efficace
que l’autre. Exemple : on ne va pas dépister la dépression en stratégie IV mais plutôt
en stratégie I.

Consultation annuelle de prévention

Est-il intéressant de planifier une consultation annuelle de prévention ?

* Chez les nourrissons et enfants : oui, à l’ONE, chez les pédiatres, à l’école, etc…
Importance d’être systématique : souffle cardiaque, fontanelles, courbes de
croissance, etc.
* Check-up annuel systématique : BOF… généralement les patients qui viennent
faire leur check-up sont ceux qui en ont le moins besoin.
* Dépistages systématiques à partir de 50 ans ? 45 ans ? Si le patient est
demandeur on peut le faire mais il ne faut pas être forcément systématique.
C’est mieux de faire ça de façon « souple » dans la consultation plutôt que de
faire la check-list générale systématique.
* Vaccination systématique sur base de la consultation annuelle, dépistages de
cancer, évaluation de la consommation d’alcool, etc… à Les résultats sont
décevants. Il vaut mieux laisser parler le patient de sa santé, etc.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 33
Difficultés dans la prévention au quotidien

* Les patients sont-ils demandeurs ? Plus que ne le pensent les médecins !


* Les effets de la prévention ne sont pas visibles. On ne pense pas aux patients qui
ne viennent pas (tout va bien, tant mieux pour eux) mais à ceux qui viennent !
* La prévention prend du temps. Mais le sentiment de satisfaction personnelle et les
effets sont bénéfiques à long terme !
Note : dans beaucoup de pays il y a des assistants de pratique, le médecin ne
travaille pas seul. Ces personnes pourraient accompagner le médecin pour le
décharger d’une partie des tâches. En Belgique les mentalités sont en train de
changer (réponse possible à la pénurie qui s’installe), on va vers une diminution
du nombre de médecins généralistes mais qui seraient entourés d’un certain
nombre de personnes.
* La prévention nécessite une bonne organisation.

à Solution réaliste : intégrer la prévention de manière souple, fluide, dans les


consultations de soins curatifs.

Usage de l’échéancier

= Planifier les actes de prévention.

Exemple : patient qui vient se faire vacciner contre le tétanos à on planifie de le


revacciner dans 10 ans.

à Importance de centraliser les


données !! Si le vaccin est fait en
médecine du travail, par exemple,
on n’est pas au courant.

On met un rappel dans le dossier et


quand on reçoit le rappel on réalise
l’acte et on planifie le suivant.

Il y a un système d’alertes dans le


dossier. Quand on ouvre la fiche d’un
patient on voit les différentes choses
à réaliser.

Il y a aussi un système d’invitations


par e-mail : se refaire vacciner, faire
un dépistage, etc… Quand le courrier
vient du médecin généraliste, il a
beaucoup plus de poids que si ça
vient de la Communauté française !

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 34
10. Réflexion éthique autour de la prévention

Prévention : effets indésirables

La prévention peut être source de peurs et d’angoisses : faux positifs, si on parle


de « dépistage du cancer du côlon » le mot « cancer » fait irruption dans la vie du
patient, etc…

La prévention peut être source de normes morales : il faut manger 5 fruits et


légumes, il faut faire 30 minutes d’activité physique, etc… à peut susciter de la
culpabilité chez les patients, comportement personnel vécu comme déviant.

La prévention peut être source d’exclusion : exemple on prend une assurance-vie


et, si on est fumeur, on est exclu ou la prime augmente énormément ; obligation de
passer un examen médical, etc…

Prévention : conflit entre liberté et sécurité

Si on investit massivement dans la prévention, dans la santé, on augmente la santé.


Mais on perd aussi une certaine forme de liberté : on est obligé de bien manger, de
bouger, de faire ses dépistages, etc…

Au contraire, si on favorise sa liberté, on va compromettre sa santé : fumer, boire,


etc… Or c’est la condition de l’exercice de sa liberté ! Si j’ai une pathologie grave,
chronique (ou si je suis mort), je perds énormément en liberté !

à Importance de résoudre le conflit entre liberté et santé avec le patient.

Pourquoi faire de la prévention

2 dérives

On a tendance à croire qu’une vie normale est une vie sans maladie. Que si on
tombe malade c’est un échec, ce n’est pas normal.

Il y a aussi une pression sur les médecins, qui peuvent se sentir coupables. On est
aussi très culpabilisants, moralisateurs, parce qu’on a nous-même peur de passer à
côté de quelque chose. Exemple : patient qui a un cancer du poumon… « Ha oui
mais il fume ! »

Certaines personnes investissent énormément de temps, d’énergie, d’argent dans


leur santé… C’est bien d’être en bonne santé mais qu’est-ce qu’on va en faire ?
Si on passe sa vie à essayer d’être en bonne santé et qu’on final on n’en profite pas,
ça n’a pas d’intérêt, c’est en déséquilibre. à Importance de discuter avec le patient
du sens qu’il donne à sa vie, qu’est-ce qu’il en attend, etc.

2 pistes

Quel est le sens de notre vie ?


Quel est le sens de notre mort ?
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 35
Exemple d’une situation vécue : patiente hémiplégique, aphasique, qui sait juste dire
quelques mots avec difficulté. On lui découvre un cancer du poumon au stade
métastatique… On se dit qu’on ne va pas l’embêter avec un chirurgie lourde, etc,
qu’elle est déjà trop loin. Puis, en parlant avec la patiente, la famille, etc… on réalise
que la patiente veut se battre, faire la chirurgie, la chimio, etc ! Parce que même si,
de notre point de vue, sa vie n’a pas beaucoup de sens, en fait de son point de vue
sa vie a beaucoup de sens, elle a plein de petits plaisirs quotidiens, etc.

à On a tendance à se projeter sur nos patients mais en réalité leur expérience peut
être très différente !

Exemples de questions d’examen

Question 1

Une maladie X peut être dépistée grâce à un test révolutionnaire. Parmi les
propositions suivantes, laquelle rendra ce test de dépistage inadéquat ?

A. La maladie est fréquente.


B. Le test de dépistage est disponible facilement.
C. La phase de latence avant l’application de la maladie est de 5 ans.
D. Un traitement existe mais son efficacité est incertaine.
E. La maladie peut emporter le patient en quelques mois.

Question 2

Parmi les propositions suivantes, laquelle correspond à la notion de


prévention quaternaire ?

A. Éviter de faire la mise au point d’une toux chronique.


B. Aborder l’alimentation dans notre consultation.
C. Proposer une mammographie de base à 40 ans chez une femme à haut
risque de cancer du sein.
D. Réaliser le suivi recommandé du diabète en vue d’en limiter les complications.
E. Éviter le scanner du thorax chez les fumeurs asymptomatiques.

Question 3

Pascale (61 ans) est retraitée de l’enseignement secondaire. Elle a entendu


parler de dépistage du cancer du côlon à la télévision. Vous apprenez qu’elle
n’a pas d’antécédents familiaux. Elle n’a jamais bénéficié d’une colonoscopie.
Son poids est stable. Pas de plaintes digestives. Que lui proposez-vous ?

A. Une colonoscopie tous les 3 ans vu son âge, un régime riche en fruits et
légumes et des petites doses d’aspirine.
B. Un hémoccult (recherche de sang dans les selles) tous les 2 ans.
C. Une colonoscopie tous les 10 ans.
D. Une colonoscopie virtuelle par scanner.

Réponses : D – E – B.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 36
III. Infections courantes des voies respiratoires

Prof. J.M. Feron

1. Introduction

Exemples de question d’examen

Question 1

« Jules, 85 ans, vous appelle un dimanche alors que vous assurez la garde pour les
visites à domicile. C’est sa fille qui communique avec vous car Jules a subi une
laryngectomie il y a 17 ans suite à un cancer, il utilise habituellement une prothèse
vocale mais se sent trop faible ce jour. La nuit passée il a présenté de la fièvre à
38,5 °C. Depuis ce matin il se sent faible, tousse et a perdu l’appétit. Il a un peu mal
partout. Il n’est pas confus. » Citez 2 hypothèses diagnostiques principales.

Réponse : pneumonie et grippe.


Important : retenir les quelques symptômes importants, avoir des hypothèses en tête.

Question 2

Citez 5 symptômes ou critères cliniques qui permettent de faire le diagnostic


différentiel entre un refroidissement et une rhinosinusite.

X Critères communs aux 2 diagnostics (réponses NON acceptées) :


- rhinorrhée, congestion nasale ;
- mal de gorge ;
- état général altéré ;
- toux légère.

V Réponses attendues :
- refroidissement : pic de sévérité des symptômes après ± 3 jours ;
- rhinosinusite : durée des symptômes > 7 jours ;
- douleur faciale / pression / plénitude ;
- hyposmie / anosmie ;
- céphalée ;
- douleur dentaire / maxillaire ;
- rhinorrhée colorée.

Question 3

« Alors que vous voyez Mr Robert, 82 ans, dans sa chambre à la maison de repos,
sa fille, Mme Maryse, 54 ans, sans antécédent particulier, vous signale qu’elle tousse
et qu’elle est encombrée depuis une semaine. Ses amis lui demandent si “elle ne
prend rien pour ça”, elle vous interpelle à ce sujet. Elle n’a pas fait de fièvre, son état
général reste conservé, elle a eu quelques douleurs à la gorge au début, elle
mouche coloré. » Parmi les propositions suivantes, 2 sont VRAIES. Lesquelles ?

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 37
A) Mr Robert étant insuffisant cardiaque chronique, artéritique et diabétique, un
traitement par antibiotique pour sa fille Maryse qui le voit tous les jours est justifié
par mesure de prophylaxie.
B) Si Maryse avait présenté une douleur maxillaire unilatérale ou de la fièvre, un
traitement par antibiotique pourrait peut-être raccourcir la durée des symptômes
de son infection des voies respiratoires.
C) Une douleur thoracique provoquée lors de la toux signale probablement une
infection respiratoire basse, surtout si l’auscultation pulmonaire se révèle
normale.
D) La toux liée à une infection des voies respiratoires supérieures peut durer jusqu’à
3 semaines.

Réponse : B et D.

Objectifs du cours

= Démarche clinique.

1. Traduction sémantique.
2. Génération d’hypothèses diagnostiques.
3. Diagnostic différentiel.
4. Traitement.

2. Généralités

Traduction sémantique

Les patients vont toujours s’adresser à nous dans leur propre langage. Ils confondent
les termes médicaux, ne maîtrisent pas les notions anatomiques de base…

« Je me sens mal, ça me serre dans la poitrine mais quand j’arrive à cracher ça va


mieux. »
« Ma fille a pleuré toute la nuit, elle a été malade 2 fois. »
« Mon thermomètre ne va plus mais j’ai transpiré toute la nuit. »

à Il faut explorer ce qu’ils rapportent pour bien comprendre et le traduire dans notre
jargon médical.

MeSH

Pour les VRS, les pathologies francophones correspondent assez bien au MeSH
(Medical Subject Headings = nomenclature internationale).

C’est moins le cas pour les pathologies des VRI, qui se superposent un peu, les
entités cliniques ne sont pas toujours faciles à délimiter.

D’autre part, les symptômes ne sont pas toujours spécifiques.


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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 38
Diagnostic différentiel des infections des voies respiratoires

Les pathologies courantes à avoir en tête.

Générales Supérieures Inférieures

* Grippe * Refroidissement * Bronchite


* Syndrome grippal * Rhinosinusite * Pneumonie
* Tuberculose * Mal de gorge * Exacerbation de BPCO
* Otite
* Épiglottite
* Laryngite striduleuse

Priorités du clinicien de première ligne

Le diagnostic microbiologique précis n’est pas une priorité pour la prise en charge en
médecine générale, il faut surtout faire un diagnostic clinique : anamnèse + examen
clinique.

à Faut-il faire un traitement symptomatique, une antibiothérapie à domicile, une


hospitalisation ?
à Y a-t-il des « red flags » (signes d’alerte d’une pathologie à ne pas louper) ?
à Quels messages et conseils donner au patient ?
à Quel suivi prévoir ?

NB : les priorités du médecin ne sont pas forcément les mêmes que celles du
patient ! En tenir compte aussi :
- qu’est-ce que j’ai ;
- est-ce que c’est grave ;
- est-ce que je dois m’arrêter de travailler ;
- combien de temps ça va durer ;
- suis-je contagieux ?

3. Approche par cas cliniques

A. Cas clinique n°1

Anamnèse

Patricia, 56 ans, mal de gorge il y a 5 jours mais ayant disparu après 2 jours.
Rhinorrhée colorée, congestion nasale, céphalées, douleur irradiant dans l’oreille
gauche. Pas de température mais très fatiguée. Petite toux gênante. 2 enfants
enrhumés la semaine passée.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 39
Quelles hypothèses ? Refroidissement ou rhinosinusite ?

Le ∆∆ peut se faire grâce à la temporalité : la plupart des sinusites commencent par


un refroidissement et les symptômes durent 7 à 10 jours, avec un pic de sévérité des
symptômes après environ 3 jours.

Par ailleurs une douleur faciale, surtout unilatérale, est assez révélatrice.

Tests disponibles

Les plus facilement disponibles sont les moins précis !

* Gold standard = aspiration et culture, ça se fait en ORL mais pas en mégé.


* Scanner : cher, il faut prendre rendez-vous, irradiant… on le fait pour des sinusites
chroniques.
* Il n’y a pas un symptôme ou un signe qui permette de faire le diagnostic. La
sensibilité et la spécificité de chaque symptôme est très variable. Par contre si on
combine la CRP avec l’un ou l’autre symptôme, on augmente la précision du
diagnostic.

Consensus pour la rhinosinusite aiguë bactérienne

Diagnostic

* Symptômes durant au moins 7 jours.


* Rhinorrhée colorée.
* Au moins un des symptômes suivants :
- douleur maxillaire ;
- sensibilité de la face à la percussion ou pression (surtout unilatérale) ;
- sensibilité des dents (surtout unilatérale).

(Niveau de preuves modéré, niveau de recommandation élevé.)

Traitement

La plupart des rhinosinusites sont traitées par antibiothérapies, or les preuves


d’efficacité sont faibles (méta-analyse Cochrane, 2012).

Il faut traiter 11 patients pour en soulager un et il faut en traiter 12 pour avoir des
effets secondaires (douleurs, vomissements, diarrhées…). Dans d’autres études
c’est pire, parfois le NNT (Number Needed to Treat) est > au nombre pour avoir des
effets secondaires (NNH = Number Needed to Harm).

à On peut donner des antibiotiques si les symptômes sont sévères et durent depuis
≥ 7 jours, avec comorbidité associé (et encore, c’est un niveau de preuves
modérée et une recommandation modérée). Dans les autres cas c’est
généralement inutile.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 40
On donne de l’amoxicilline en première intention car c’est actif sur S. pneumoniae et
les résistances n’augmentent pas trop alors qu’on en donne depuis longtemps.

Quand référer ?

Red flags !

* Toxicité systémique.
* Confusion mentale.
* Céphalée sévère.
* Gonflement de l’orbite ou perte d’acuité visuelle (cellulite péri-orbitaire = urgence).

Conclusion du cas n°1

On reste sur l’hypothèse du refroidissement car on n’a que 5 jours de recul.

à Traitement symptomatique, pas d’antibiotiques : décongestionnant, antalgique,


bonne hydratation, repos, éventuellement sirop pour la toux.

NB : douleur faciale n’est pas forcément rhinosinusite ! Ça peut aussi être un


problème dentaire, névralgie du trijumeau, migraine ou autre…

Autres pathologies à connaître

Épiglottite

Beaucoup moins fréquent depuis la vaccination contre H. influenza de type B, on


n’en voit presque plus (un médecin urgentiste en verra 10 durant sa carrière).

Symptômes principaux : mal de gorge, odynophagie, stridor, dyspnée évoluant sur


quelques heures. Parfois orthopnée, déglutition impossible, pyrexie, malaise
important.

Ça provoque un stridor qui évolue très vite, il faut intuber pour éviter le décès (référer
aux urgences).

Laryngite striduleuse (croup)

Tableau typique : enfant avec une toux aboyante d’apparition subite, voix grave, très
souvent la nuit, sans température (ou très peu) à diagnostic clinique facile.

Parfois stridor (surtout inspiratoire), signes de tirage costal, d’importances très


variables.

Pas de transfert à l’hôpital, sauf en cas de dyspnée sévère.

Traitement = corticoïde oral ou inhalé, pas d’antibiotiques.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 41
B. Cas clinique n°2

Anamnèse

Robert, 67 ans, tousse depuis quelques jours, crache coloré, état général altéré, ne
peut pas faire ses occupations habituelles, douleur pariétale à la toux. Pas de
température, pas de dyspnée. On ausculte des crépitants en base gauche.

Diagnostic différentiel

* Pneumonie communautaire (CAP) ou atypique.


* Bronchite.
* Exacerbation de BPCO.

à Priorité = exclure la pneumonie, qui pourrait engager le pronostic vital du patient


(5 à 10 % des cas) ! Nécessite un traitement aux antibiotiques voire une
hospitalisation (20 à 40 % des cas, parfois en USI). La probabilité a priori est de
5 %.

CAP

Diagnostic

Symptômes classiques : fièvre (très important), toux, expectorations, crépitants à


l’auscultation, altération rapide de l’état général (très important !).

MAIS aucun symptôme isolé ne permet d’établir le diagnostic, en particulier les


crépitants (LR+ 2, on va le mettre dans la balance mais ce n’est pas absolu).

La matité à la percussion est un bon signe mais plus tardif (quelques jours).
Les paramètres peuvent donner des informations aussi.
La démence est un bon symptôme (LR+ 3,4).
L’asthme ne peut exclure la pneumonie s’il est présent mais peut en augmenter la
probabilité s’il est absent (LR+ 0,1 / LR- 3,8).

à Pas de consensus clair sur ce qu’il faut pour établir le diagnostic de pneumonie. À
défaut de gold standard, le mieux qu’on ait est la Rx.

Attitude à adopter

Considérer l’état général du patient et l’ensemble du tableau clinique (non pas un


symptôme isolé).

NB : seuls les cas les moins sévères peuvent être traités à domicile !

En cas de doute, doser la CRP :


- < 20 mg/l : pas d’antibiotique ;
- entre 20 et 100 : prescription différée d’antibiotiques ;
- au-delà de 100 : antibiotiques d’emblée.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 42
Faut-il faire hospitaliser le patient ?

à CRB-65 (voir cours de pneumo 3e bac) :

Faut-il un antibiotique pour toutes les pneumonies ?

Quand l’état général du patient n’est pas trop altéré, les antibiotiques n’augmentent
pas énormément (voire pas du tout) la guérison à 28 jours.

NB : la durée moyenne des symptômes avant de consulter est de 9 jours.

Par contre il faut en donner aux patients fragiles, dont l’état est altéré.

Conclusion du cas n°2

Le fait qu’il soit apyrétique est rassurant.

La douleur pariétale peut être due à l’effort de toux (fatigue des muscles) ou à une
atteinte pleurale.

à Bien examiner le patient, prendre ses paramètres.


à Traitement antitussif et attentiste. C’est un cas un peu intermédiaire, si l’état
général du patient est correct on peut attendre un jour ou deux.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 43
Autres pathologies à connaître

Infection respiratoire à germe atypique

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae à provoquent des infections


légères des VRS, auto-limitantes (écoulement nasal, toux, maux de gorge,
céphalées).

Ils peuvent provoquer une pneumonie au développement progressif, parfois associée


à une toux prolongée, de pronostic favorable (≠ pneumocoque).

Dans le cas où les antibiotiques sont indiqués (malgré un bénéfice de toute façon
très limité), les b-lactames sont inefficaces.

Exacerbation BPCO

On commence par un b2-mimétique à courte durée d’action (SABA).

En cas d’insuffisance on ajoute des corticoïdes systémiques (Medrol).

Les antibiotiques ont une place en l’absence d’amélioration et chez des patients très
malades.

Influenza

Tous les états grippaux ne sont pas provoqués par influenza !

Contexte épidémique, apparition brutale de fièvre, myalgies, céphalées, anorexie,


sensation de faiblesse, toux sèche, mal de gorge à état général altéré, ça fait
penser à une pneumonie. Attention quand on a eu 10 grippes en consultation le
même jour, on a tendance à louper la pneumonie.

Diagnostic différentiel :
- enfant : méningite ;
- adulte : refroidissement, mal de gorge, bronchite ;
- personne âgée : CAP (parfois en complication).

Tuberculose

On sort des infections aiguës mais il ne faut pas la rater !

Faire attention chez un patient qui tousse depuis plus de 3 semaines, qui a de la
fièvre, une perte d’appétit… crachats hémoptysiques = symptôme cardinal (mais on
ne l’a pas tout le temps).

Il y a un score qui permet de calculer le risque de tuberculose.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 44
4. Autres notions diverses utiles à connaître

Infection des voies respiratoires supérieures : évolution naturelle

Quelques exemples de durées attendues des IVRS, utiles à connaître pour


renseigner le patient.

* Otite moyenne aiguë : 4 jours.


* Mal de gorge (pharyngite) : 1 semaine.
* Influenza : 1 semaine.
* Refroidissement (rhino-pharyngite) : 10 jours.
* Rhino-sinusite : 2,5 semaines.
* Bronchite / trachéite : 3 semaines.
Note : si on ne dit pas au patient que les symptômes peuvent être tenaces, il va
revenir et on va avoir tendance à lui donner des antibiotiques alors que ce n’est
pas forcément nécessaire !

Toux irritative post-infectieuse ou hyperréactivité bronchique

Typique d’une IVR qui passe mais la toux perdure. Cela peut durer 3 à 8 semaines
de toux sèche.

Il faut faire un diagnostic d’exclusion : patient sous IEC, RGO, BPCO, tuberculose,
corps étranger, cancer, coqueluche, insuffisance cardiaque…

à Nécessité d’une bonne anamnèse et examen clinique !

Note sur la coqueluche : si on a une haute suspicion, il faut traiter par antibiotiques et
faire une sérologie puis, si positive, prévenir la Communauté Française.

Prévention des IVR

« Dr j’en ai marre, c’est la 3e fois que je suis malade cet hiver » à que conseiller ?

* Arrêter de fumer ? OUI.


* Prendre de la vitamine C ? NON.
* Broncho Vaxom = extrait sec de bactérie pour immuniser le patient ? NON.
* Exercice physique ? OUI, cela diminue la fréquence des VR (jusqu’à un certain
niveau : les athlètes de haut niveau qui se surentraînent diminuent leurs
résistances immunitaires).
* Vaccin contre le pneumocoque ? BOF, Il y a une discordance entre les preuves
dont on dispose et les recommandations… On le fait mais, dans les faits, il n’a
pas été prouvé que ce vaccin améliore vraiment la situation.
* Dormir suffisamment ? OUI. (Bordel, voilà ce qu’il me faut !)

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 45
Utilisation des antibiotiques

Plus le patient demande des antibiotiques et plus le médecin en prescrit. L’inverse


est vrai aussi : la prescription induit la demande et la demande induit la prescription !

à La résistance aux antibiotiques est une des principales menaces auxquelles nous
sommes confrontés !

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 46
IV. Dyspnée aiguë en pratique de première ligne

Dr. B. Verstraete

1. Notion de paysage diagnostique

Dyspnée aiguë = plainte fréquente en médecine générale !

On va travailler avec la notion de paysage diagnostique :


- est-ce qu’on peut exclure une cause grave, faut-il faire des examens complé-
mentaires, envoyer aux urgences ;
- faut-il hospitaliser ;
- quel est le profil de risque ;
- quel suivi mettre en place ;
- quel enjeu dans la vie du patient ?

On peut en faire une représentation graphique (ci-dessous : un exemple pour les


précordialgies aigues).

* Au centre on a le symptôme principal.


* Dans le premier cercle on met les hypothèses de première importance, les
diagnostics à ne pas louper (graves et traitables).
* Dans le deuxième cercle on met les hypothèses de 2e niveau (évolution favorable
ou grave mais non traitable).

NB : en médecine générale, on travaille avec des prévalences très faibles pour les
pathologies graves à tendance à les sous-estimer !
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 47
2. Exemple pratique

Anamnèse

Patient de 52 ans, suivi pour diabète de type 3 (sur pancréatectomie partielle), BPCO
grade 3, artériopathie modérée des MI.

Traitement actuel : Spiriva, Sérétide diskus 50/500, Créon, Novorapid.

Tabagisme arrêté, alcoolisme abstinent.

Depuis la veille, il est en dyspnée mMRC4, fatigue intense et état grippal, sueur
nocturne sans notion claire de pyrexie, toux majorée avec expectos muqueuses à
peine majorées, absence d’autres causes de dyspnée (cardiaque, anémie).

à 1er cercle : exacerbation BPCO, EP, OAP/décompensation cardiaque, IDM,


pneumonie (ou autre phénomène infectieux) atypique, asthme, pneumothorax,
cancer…
à 2e cercle : maladie coronarienne chronique, poumon fermier, cause psychogène…

Danger = faire un « tunnel » : ne voir qu’une partie du paysage, par exemple


uniquement les hypothèses de premier niveau, ou sauter sur la première pathologie
qui nous vient à l’esprit.

Examen clinique

Diminution diffuse du MV, quelques rares ronchis.


TA : 125/60.
FC : 97/min.
FR : 26/min.
SaO2 : 90 % (d’habitude il est à 92 % : importance de savoir d’où on part !).
T° : 38,7 °C (axillaire).
Pas de cause ORL.

à On peut supprimer IDM, OAP, embolie, anémie… on va juste garder pneumonie


et exacerbation de BPCO.

NB : dans les cours de pathologie on étudie toutes les listes de signes et symptômes
mais en réalité il n’y a que rarement tous les symptômes, de plus très peu sont
vraiment spécifiques ou sensibles. Exemple : râles crépitants dans le cas d’une
pneumonie à très mauvais RV+ et RV- !

Note : caractéristique de la médecine générale = on traite sans avoir de diagnostic.

Hypothèse de la pneumonie

Examens complémentaires :
- prise de sang bien ciblée : CRP, érythrocytes, leucocytes ;
- Rx ? Non, la radio n’est pas assez sensible et est en retard sur la clinique.
Traiter à domicile ou hospitalisation ?
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 48
Rappel : CURB-65 à patient non confus ; FR < 30 ; TA > 100 ; âge < 65 (note : le
« U » pour « urémie » est souvent ignoré) à aucune indication d’hospitalisation
(normalement si un seul critère est mauvais on hospitalise).

Mais tenir compte aussi de :


- contexte logistique : distance de l’hôpital, possibilité de garde du patient à
domicile ;
- projet thérapeutique du patient ;
- état général du patient (par exemple patient de 70 ans mais en excellent état
général) ;
- possibilité de suivi en ambulatoire.

Pièges dans le diagnostic de la pneumonie :


- anamnèse > examen clinique > radiologie (biologie) à retard de la radio sur les
symptômes et l’examen clinique ;
- facteurs confondants : bronchite aiguë, BPCO, grand âge (pauvreté clinique,
pas de fièvre) à développer son intuition en médecine (« gut feeling ») !

NB : un patient qui dit « ça ne va pas, d’habitude je ne suis pas comme ça » à il faut


vraiment en tenir compte, ne pas banaliser.

3. Notions générales sur la dyspnée en médecine générale

Algorithme de la dyspnée

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 49
Arguments pour une référence en urgence dans le cas d’une dyspnée

* FR > 30 /min.
* FC > 130 / min.
* TA < 90/60 (inhabituellement).
* SaO2 < 92 % (si pas chronique), cyanose centrale.
* Trouble de la conscience.
* Gros stridor.
* Risque d’embolie ou pneumothorax.
* ECG : IDM ou trouble du rythme.

Note sur la saturométrie

C’est très pratique mais il ne faut pas s’y fier à 100 % ! Parfois il y a des troubles de
la circulation, vernis à ongle, anémie, anomalie de l’hémoglobine, pigmentation de la
peau…

Valeur normale (tenir compte des valeurs de départ !) :


> 95 % chez l’adulte ;
> 97-98 % chez l’enfant.

Corréler le résultat à la fréquence respiratoire : hyperventilation, etc…

Red flags de la dyspnée

* Traumatisme : pneumothorax.
* Douleur thoracique : IDM, EP, pneumothorax.
* Apparition brutale : rupture de pilier, OAP, EP…
* Critères de gravité :
- stridor + fièvre (épiglottite) ;
- pathologie obstructive (asthme/BPCO) ;
- épuisement, tirage…
* Examen physique anormal : fièvre élevée…
* Antécédents médicaux ou chirurgicaux.
* Tabagisme : 20 UAP à forte prévalence de BPCO !
* Immunodépression : HIV, immunosuppresseurs…

Dyspnée sans red flag

* Asthme en inter-crise : antécédents familiaux, rhume des foins, toux nocturne,


circonstances de survenue de la dyspnée (poussière, animaux, effort)…
* Syndrome d’hyperventilation : présentation « hystérique », femme jeune (mais
pas uniquement), crampes, acroparesthésies, paresthésies péribuccales,
contexte de stress.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 50
* Décompensation cardiaque : orthopnée, nycturie, prise de poids, œdèmes…
* Déconditionnement physique.
* Autres causes de dyspnée : fibrose pulmonaire, sarcoïdose…

Profil de risque

Très important car cela augmente la prévalence de certaines maladies. Par exemple
en cas de dyspnée chez un patient dans la salle d’attente, le risque de pneumo-
thorax est beaucoup plus élevé chez un patient fumeur !

* Antécédents allergiques.
* Contexte de néo/chirurgie/post-partum à embolie pulmonaire.
* Décompensation cardiaque connue.
* Tabagisme actif, fumeur ou profil BPCO.
* Démence, cancer ORL à collapsus, fausses déglutitions.
* Décompensation cardiaque, rénale ou hépatique, pneumonie, tuberculose,
cancer à épanchement pleural.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 51
V. Infections sexuellement transmissibles

Dr. É. Dumontier

Note : ce chapitre a été restructuré de façon plus ordonnée et synthétique que ce qui
a été exposé au cours. L’agencement des différents points est donc différent des
dias et du cours magistral.

1. Introduction

Définition d’IST

IST = Infection Sexuellement transmissible.

On ne dit plus MST mais IST car la pathologie peut ne pas provoquer de symptômes
mais il faut quand même la dépister / soigner.

à Notion plus générale que MST.

Quelques cas pratiques

Premier cas

Patient de 20 ans prend rdv pour une prise de sang, très gêné pendant la
consultation, anxieux. Comment réagir ?

Note : il faut se sentir à l’aise pour parler d’IST et de sexualité, sinon la personne en
face de soi sera encore plus gênée.

à Évaluer la prise de risque, sans jugement, rester neutre et objectif.

Dans ce cas il y eu rapport sexuel avec une strip-teaseuse : pénétration avec


préservatif et masturbation à main nue. Quel risque ?

à Le risque n’est jamais nul ! La soirée était arrosée, il y a peut-être eu des


drogues, le contexte n’est pas trop clair.

La prise de sang est-elle recommandée ? NON, c’est trop tôt, la prise de sang teste
les IST après 1 à 3 mois (VIH : 6 semaines minimum, 3 mois idéalement).

à Par contre il serait possible de faire une prophylaxie VIH (dans les 72 heures). Si
ça avait été une femme, il aurait aussi fallu évaluer le risque de grossesse.

Deuxième cas

Patiente de 24 ans vient pour un bilan IST. On remarque qu’elle vient faire un
dépistage tous les 6 mois à « dépistage de protection ». Comment réagir ?

à Important de comprendre pourquoi elle vient ? Pourquoi elle prend des risques
(étudiante qui guindaille, qui a beaucoup de rapports +/- protégés) ?
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 52
Troisième cas

Patient de 30 ans qui vient pour hématurie, sans question sur les IST. Comment
réagir ?

à En médecine générale on connaît les patients, leur vie, etc. Il ne faut pas hésiter
à creuser un peu : on se rend compte qu’il prend de la cocaïne, qu’il traîne dans
des soirées un peu louches…

On en vient à proposer une bilan IST et les résultats montrent qu’il est VIH+.

Que faire selon la situation ?

Rs = rapport sexuel.

Évolution épidémiologique des IST

En Belgique, 3 personnes par jour sont diagnostiquées VIH+.

Chlamydia, syphilis, gonocoque reviennent également !

2. Aborder le dépistage et la sexualité

Pourquoi parler de dépistage et sexualité ?

Cela permet d’améliorer la proximité avec le patient, de démarrer une prise en


charge, un suivi chronique, d’informer le patient…

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 53
Avec qui aborder le sujet ?

* Groupes à risques :
- homosexuels masculins, multipartenaires, pratiques « hard » (risques de
saignements), etc ;
- population dans certaines zones géographiques ;
- drogues IV ou autres (lâcher prise, contexte festif) ;
- personnes séropositives et partenaires.
* Population générale :
- jeunes sexuellement actifs ;
- comportements à risque ;
- situations de précarité.

Quand aborder la question ?

* Lorsque c’est demandé par le patient.


* S’il y a des signes évocateurs d’une IST.
* Lors d’une consultation pour motif gynécologique.
* Autres cas : première consultation, situations de vulnérabilité.

Difficultés rencontrées

Souvent les patients pensent que le médecin ne va pas les écouter, que c’est pas
important, etc…

Du côté du médecin, on est un peu gêné, on se donne la fausse excuse de ne pas


vouloir entrer dans sa vie privée, etc.

Faciliter le fait d’aborder le dépistage

En pratique, aborder le dépistage peut être facilité par divers éléments…

* Mettre à disposition de la documentation dans la salle d’attente.


* Évoquer la santé sexuelle dès le premier contact avec le patient.
* Aborder les thèmes sans jugement, respect de l’intimité du patient.
* Intégrer un test de dépistage au sein d’un bilan plus général (toujours avec
l’accord du patient).
* Rassurer sur la nature confidentielle des entretiens et des examens.

Pourquoi agir sur les IST et quelles sont les conséquences ?

Il y a des conséquences immédiates mais aussi à long terme.

* Réduire la morbi-mortalité liée à la maladie ou au traitement.


* Co-infection du VIH.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 54
* Fragilisation des muqueuses : une IST non traitée est une porte d’entrée pour
une autre.
* Conséquences materno-fœtales.
* Risque du cancer du col de l’utérus.
* Inflammation pelvienne à conséquences sur la fertilité.

3. Pathologies

Causes d’IST

Les IST sont causées par plus de 30 bactéries, virus et parasites et se transmettent
principalement par voie sexuelle, y compris lors d’un rapport vaginal, anal ou oral.

D’autres voies de transmission sont possibles : sanguine, materno-fœtale…

Sur les 30 agents pathogènes connus, 8 causent la majorité des IST.


à 4 sont guérissables : gonocoque, chlamydia, trichomonas, syphilis.
à 4 autres sont « incurables » mais leurs effets peuvent être atténués ou
modulés par traitement : hépatite B, herpès, VIH, HPV

Hépatites

Quelle hépatite est une IST ? à HBV.

L’HAV n’est pas une IST mais sa transmission est oro-fécale donc, selon certaines
pratiques sexuelles, il est préférable de se vacciner.

HPV

Caractéristiques du virus et de l’infection

Presque tout le monde, dans sa jeunesse, est en contact (infecté) par le HPV à un
moment ou à un autre. On va s’immuniser contre le virus et s’en débarrasser.

Le problème survient lors d’un portage chronique au niveau du col de l’utérus : il y a


un risque de dysplasie et d’évolution vers le cancer (cela prend des années).

Vaccination et dépistage

On dispose d’un programme de vaccination efficace mais manquant encore de recul.


L’impact est en cours d’évaluation sur la morbi-mortalité liée au cancer du col de
l’utérus mais il faut une couverture vaccinale correcte (70 %).

Important : vacciner contre le HPV c’est bien mais ce n’est pas suffisant ! Il faut
continuer à faire un dépistage régulier EN PLUS du vaccin.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 55
Recommandations du KCE

Le KCE est un organisme belge qui étudie les pathologies et leur prévention et rend
des avis. Avec vaccin et dépistage on passe d’un risque à vie de cancer du col de
1/28 à 1/556, ce qui est beaucoup mieux que le vaccin seul (1/70).

Problème : en Belgique la couverture du dépistage est très insuffisant ! Les femmes


qui en ont a priori le moins besoin le font beaucoup trop (chez le généraliste, chez la
gynéco, etc…) alors que les populations précaires, qui en ont le plus besoin, ne le
font parfois pas du tout.

Actuellement on fait un dépistage par frottis et on observe les cellules. Si elles


apparaissent anormales, on cherche le HPV (et son sérotype). Des recherches et
appels d’offres sont en cours pour faire éventuellement l’inverse : détecter le HPV et,
si trouvé, regarder l’aspect des cellules. Cela pourrait permettre de faire un dépistage
tous les 5 ans au lieu de 3. Du coup, on ne le ferait que chez les patients de plus de
30 ans (car avant ça tout le monde est à haut risque d’être infecté par HPV de façon
ponctuelle, ça n’a pas de sens). Ce système sera probablement bientôt d’application.

Chlamydia

Généralités

IST la plus fréquente dans les pays développés, augmente de façon importante,
surtout chez les jeunes (femmes 18-24 ; hommes 25-30).

Note : de nombreuses personnes sont porteuses asymptomatiques de chlamydia !

à Indication de faire un dépistage opportuniste, ne pas hésiter à le proposer à tout


patient inquiet.

Dépistage

Le test se fait par PCR sur frottis ou urines (PAS sur sérologie sanguine).

Important : pour dépister le chlamydia, il faut prendre les premières urines du matin
(ou après un long temps sans uriner), en début de jet.

Traitement

Azithromycine 1 gr en une prise unique (si contrindication : doxycycline 200 mg


pendant 7 jours) à traitement facile et efficace.

+ Faire un bilan des partenaires (6 derniers mois) et les traiter.


+ Éviter les rapports pendant 7 jours après traitement.

VIH

Il y a 9 centres de référence en Belgique : Bruxelles (4), Liège, Charleroi, Gand,


Leuven, Anvers.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 56
Dépistage

NB : le dépistage doit être volontaire, le patient informé (et même demandeur) !

Le test de dépistage de 4e génération est fiable à 6 semaines (les tests antérieurs : 3


mois). NB : le « test rapide » est rapide pour avoir le résultat, pas pour le temps
depuis l’exposition (3 mois).

à Nécessité de se protéger en attendant de faire le test et d’avoir le résultat.

Les gens qui prennent des risques (comportements sexuels) vont en général avoir
tendance à se faire dépister. Les déterminants éducationnels sont importants ! Ça
évolue mais il reste beaucoup de fausses idées : croire que le SIDA se transmet par
piqûre de moustique, en embrassant sur la bouche…

Aussi : il est important de bien expliquer à une personne VIH mais pas encore atteint
du SIDA les conséquences de ne pas prendre sa médication !

Traitement prophylactique

Il existe un traitement prophylactique en cas de rapport à risque, mais celui-ci est


coûteux (en tous cas pour l’INAMI : 1.000 €) et présente de nombreux effets
secondaires (nausées, vomissements, intolérances digestives…).

Timing :
- doit être pris dans les 72 heures, le plus tôt étant le mieux ;
- on le reçoit pour 4 jours puis il faut rencontrer un infectiologue, qui donne une
prescription pour 1 mois.

Évaluation du risque : il est difficile d’évaluer le risque de transmission de VIH donc


c’est toujours une balance entre administrer le traitement préventif ou non.

Surveillance épidémiologique

La surveillance de l’endémie du VIH se fait par la notification des nouvelles


contaminations à réseau de laboratoires de référence et notifications des médecins.

Il y a une tendance ascendante des dépistages positifs mais ça reste sous-estimé.

18 % sont dépistés trop tard, c’est-


à-dire au stade SIDA. Maintenant
on traite dès qu’on a un dépistage
positif.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 57
4. Vaccinations

On dispose de vaccins sûrs et efficaces pour deux IST : hépatite B et HPV.

Hépatite B

Le vaccin est sûr et efficace, il évite des décès secondaires aux maladies chroniques
et aux cancers hépatiques.

93 % des pays ont un programme de vaccination des nourrissons. En Belgique, il est


gratuit pour les nourrissons et adolescents.

Note : l’hépatite A peut aussi faire l’objet d’une vaccination chez certains patients.

HPV

Le vaccin est efficace pour peu que la couverture vaccinale soit correcte (70 %). Son
impact sur la morbi-mortalité du cancer du col de l’utérus est en cours d’évaluation.

Rappel : il est indispensable de continuer le dépistage malgré la vaccination !

45 pays ont un programme de vaccination.

5. Rôles du médecin généraliste

Agir en prévention

* Conseils et approches axés sur le comportement : préservatifs, etc…


NB : informer ne suffit pas, il faut vraiment guider les patients, leur expliquer, leur
donner des conseils pratiques !
* Action sur la prévention primaire des IST et grossesses non désirées.
* Impact positif d’intervention intensives dans les groupes à risques : par exemple
informations ciblées dans le milieu de la prostitution, etc.
* Utilité de l’entretien motivationnel en individuel :
- style chaleureux, climat de discussion bienveillant, qualité d’écoute ;
- tenir compte des préoccupations et priorités du patient ;
- soutenir le patient dans l’objectif qu’il s’est lui-même fixé, croire en ses
capacités ;
- méthodes : questions ouvertes, valorisation, écoute réflective, reformulation…

Connaissances et prise de risque

Il est indispensable de poursuivre les efforts d’éducation aux IST !

à Parmi les 7 % des célibataires sexuellement actifs, seuls 56 % ont utilisé un


préservatif dans les 12 derniers mois (surtout les jeunes, mieux informés, et à
niveau d’instruction élevé).

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 58
à Le nombre de jeunes d’âge scolaire (14-18 ans) ayant déjà eu une relation
sexuelle et déclarant toujours utiliser le préservatif est en augmentation.
à Parmi les homosexuels masculins : 72 % utilisent un préservatif avec le
partenaire occasionnel.
à Parmi les drogués IV : 40 % partagent leurs seringues, 50 % le reste du matériel
d’injection. 25 % rapportent des prises de risque sexuel.

Les raisons de la non-utilisation du préservatif invoquées par les usages d’un centre
de dépistage VIH sont : manque de sensations, de disponibilité, de fiabilité, difficulté
d’en parler et difficulté d’utilisation.

Distinguer les différentes situations

« Docteur, je viens pour un test VIH… » à essayer de comprendre le contexte.

* Agenda (= objectifs) du patient : facteur déclenchant de la consultation, événe-


ments récents, exposition directe ou indirecte…
* Signes cliniques et locorégionaux d’IST ?
* Situation affective, couple, stabilité sexuelle du patient ?
* Comportement habituel du patient ?
* Agenda du médecin : évaluation des risques de VIH, autres IST, grossesse, alcool,
toxicomanie…

Bilan IST

Le bilan se fera par biologie sanguine pour les affections suivantes :


- HIV : anticorps anti-HIV1 et anti-HIV2 ;
- HBV : antigènes HBs (si le patient n’est pas vacciné) ;
- syphilis : TPHA + TPPA ;
- envisager le risque d’HCV et HAV (même si ce ne sont pas directement des
IST).

On réalise également un hémogramme, une enzymologie hépatique, un dosage de


l’urée, de la créatinine et un test de grossesse.

NB : le délai pour une prise de sang est de 3 mois après le rapport à risque ! Avant
ça, on ne verra rien.

Pour chlamydia et gonocoque, il faut réaliser une PCR sur urines ou frottis.

Pour les autres IST (herpes, trichomonas…) on fera le test si la symptomatologie est
évocatrice.

Coût :
- le test VIH est gratuit pour le patient (20 € payés par l’INAMI) ;
- les autres tests sont remboursés en partie, il y a un ticket modérateur de ± 15
euros (+ 45 € payés par l’INAMI).

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 59
Où faire le bilan ? Chez un médecin généraliste, au planning familial, dans un centre
HIV ou chez un médecin spécialiste. Certains centres proposent de faire le test dans
l’anonymat.

6. Conclusions

* La prévention peut aussi se faire de façon opportuniste s’il n’y a pas de demande
spécifique.
* En médecine générale, on connaît ses patients, c’est un atout.
* Importance de l’évaluation du risque dans le choix du dépistage, du traitement…
* Articuler comportements sexuels, vaccination et dépistage.
* Penser à travailler en réseau ! Rôle centralisateur du MG, importance des centres
de planning familial, des centres de VIH.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 60
VI. Evidence-based medicine

Prof. De Jonghe

1. Pourquoi ce cours ?

Science et médecine

Le médecin généraliste ou spécialiste est préoccupé d’offrir les meilleurs soins à son
patient.
à Faire un bon diagnostic, connaître l’évolution naturelle de la maladie et savoir quel
est le traitement le plus approprié à la situation.
à On parle de morbidité, mortalité, qualité de vie, capacités fonctionnelles.

Si on va devant un juge pour un problème légal, celui-ci va se référer à :


- un confrère médecin pour avoir son avis sur la question ;
- la littérature scientifique.

Problème : en médecine, tout n’est pas blanc ou noir mais c’est toujours gris, on est
toujours incertain, on joue avec des probabilités, des statistiques à on n’est jamais
sûr quand on commence un traitement, on réévalue, etc. Le principe de précaution
prévaut ! Ça ne veut pas dire qu’on ne fait rien mais qu’on va aller le plus loin
possible dans ce qui est connu.

Karl Popper, histoire des sciences

Qu’est-ce qui est spécifique à la science ? On refuse le principe d’induction à ce


n’est pas parce qu’on observe 1.000 fois un cygne blanc que tous les cygnes sont
blancs, il suffit d’un noir pour remettre la théorie en question. Appliqué à la thérapie :
il faut être exigeant, vouloir confronter les hypothèses à des expériences. La
recherche fondamentale permet d’imaginer qu’un traitement apportera un bénéfice
clinique MAIS il faut exiger la preuve de son efficacité clinique. Il faut aussi prendre
en compte les effets indésirables.

Qu’est-ce qu’une preuve fiable ?

Quel que soit le résultat qu’on observe, il faut en douter. C’est déstabilisant mais
c’est comme ça qu’on est critique : y a-t-il eu des biais, des facteurs de confusion,
etc ?

2. L’EBM : rappels

Définition

Il ne faut pas croire que l’EBM soit une idéologie, le meilleur du meilleur… non, c’est
un outil, une démarche personnelle.

Question de base : le fameux PICO.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 61
Définition : l’EBM est une utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des
meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge
personnalisée de chaque patient. En 2000 on rajoute la notion d’intégration des
meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant et aux
valeurs du patient. à Trois paramètres : patient, médecin et littérature. L’EBM se
situe à la jonction des 3.

Démarche de l’EBM

1. Transformer les besoins d’information


en questions claires, auxquelles il
est possible d’apporter une réponse.
2. Rechercher les meilleurs arguments
pour y répondre.
3. Évaluer ces arguments de manière
critique : validité (degré de fiabilité) et
extrapolabilité (faisabilité pratique).
4. Appliquer effectivement les conclu-
sions de notre pratique.
5. Processus « assurance qualité » :
évaluer les résultats ultérieurs.

Éléments clés

* Pertinence pour la pratique et le patient.


* Réalité du résultat : méthodologie, interprétation statistique…
* Précision et taille de l’effet : OR, IC…
* Reproductibilité du résultat : importance de décrire en détail la méthodologie.
* Représentativité du résultat et extrapolabilité : où a été faite l’étude ? Dans quel
contexte ? Est-ce que ça va fonctionner dans mon environnement ?
* Balance bénéfices-risques : très important ! Quoi qu’on fasse, il y a toujours un
bénéfice escompté et un effet négatif qui pourrait s’observer.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 62
Quand on fait quelque chose, toujours se poser la question : « si ça tourne mal,
comment je vais expliquer ça au patient ? »

Logique scientifique

1. Décrire des faits et rédiger une hypothèse.


2. Décrire les concepts et outils permettant d’analyser les faits.
3. Observer les résultats.
4. Interpréter les résultats.
5. Contextualiser, mettre en perspective dans sa pratique.
6. Tirer une conclusion pour le patient.

3. Articles scientifiques : rappels

4 types d’articles

* Thérapeutiques.
* Diagnostiques.
* Étiologiques.
* Pronostiques.

4 questions

Il y a 4 questions importantes à se poser après lecture de l’abstract.

1. Y a-t-il un impact sur la santé de mes patients ?


2. Est-ce que c’est suffisamment fréquent par rapport à ma pratique ?
3. Est-ce que c’est réalisable (coût, disponibilité…) ?
4. Est-ce que ça implique un changement de ma pratique ?

à Il faut répondre OUI à ces 4 questions pour continuer à lire l’article.

Structure des articles

* Résumé (abstract).
* Objectifs (= question clinique) : PICO.
* Méthodologie.
* Résultats.
* Conclusions en lien avec la question clinique et adaptée aux résultats observés.
* Discussion.
* Conclusion pratique.
* Choix et rédaction correcte des références bibliographiques : diverses
possibilités, se référer au format demandé pour le travail concerné.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 63
Note : IMPORTANT (pour notre mémoire, notre portfolio…), toutes les affirmations
qu’on met dans un article, dans nos travaux, doivent être référencées par une note
de bibliographie !

Objectifs : le PICO

Traduire la question clinique en question de recherche. Utilisation du langage MeSH


(cfr cours de bac 3).

* P = Population / patient / problème.


à Identifier les caractéristiques essentielles dans la question posée : âge, sexe,
niveau socio-économique, maladies associées (souvent dans les études on
élimine les patients avec comorbidité… mais du coup ça ne correspond plus à
la réalité), setting (hôpital universitaire, médecine générale, etc…).
* I = Intervention.
à Médicament, traitement non-médicamenteux, dosage, durée, stratégie, test
diagnostic…
* C = Comparaison.
à À quoi on compare notre échantillon ? Placebo, groupe contrôle, autre
médicament, gold-standard (obligatoire dans les études diagnostiques)…
* O = Outcome : critères de jugement.
à Très important de bien choisir ses critères ! Si une molécule diminue
fortement le cholestérol mais n’a pas d’impact sur la mortalité ou morbidité, ça
ne nous intéresse pas = critères de jugement intermédiaires (surrogate
endpoints). Si l’article se limite à ça, ce n’est pas intéressant.
à Privilégier les critères cliniques (plutôt qu’intermédiaires) et objectifs (plutôt
que subjectifs).
Note : on n’aime pas non plus le mot « complication », c’est trop vague.
* En option : TT = Type de question et Type d’étude.

NB : on ne donne PAS de résultat dans un PICO ! Juste les objectifs de l’article.


JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 64
Se procurer de l’information

Obtenir les articles en full-text, bibliothèques de l’UCL, etc… à Voir synthèse de 3e


bac.

Quelques supports :
- InfoCritique : modules d’auto-apprentissage en ligne ;
- Minerva : EBM belge, très pédagogique ;
- revue « Prescrire » ;
- glossaire EBM de Pierre Chevalier ;
- livre « Démarche clinique et médecine factuelle » de Pierre Chevalier.

Pour s’entraîner : http://www.minerva-ebm.be/ (il y a une newsletter intéressante).


C’est encore un peu tôt pour nous, on ne maîtrise pas encore les connaissances
nécessaires mais au niveau réflexion c’est super intéressant.

4. Objectifs du cours et examen

Objectifs

* Maîtriser les notions de base de la lecture critique (vues en 3e bac) : différents


types d’études, rappel des notions statistiques.
* Maîtriser les notions de base de l’EBM : concepts de base, recherche sur le
web…
* Savoir localiser les sources documentaires adéquates.
* Assimiler et mettre en pratique les concepts de base de l’EBM.
* Savoir analyser et critiquer la validité et la pertinence d’un article.
* Savoir intégrer ces outils dans des situations médicales concrètes qui
nécessitent de mobiliser les connaissances (à l’examen, souvent 1 ou 2
questions qui font appel à nos connaissances médicales).

Note : dans les dias, il y a un exemple d’analyse « parcourons une RCT ». Vu que
ceci a déjà été fait en long et en large en 3e bac, je ne le reprends pas dans cette
synthèse à voir notes de l’année passée.

Évaluation

La partie EBM vaut pour 10 points sur 40 à l’examen.

e-learning

Il faut réaliser 3 modules en ligne (apprentissage et travaux en autonomie), avec


évaluation, qui comptent pour 2,5 points sur 10 :
- 2,5 points si on fait bien les 3 modules ;
- 1 point si on n’en fait bien que 2 ;
- 0,5 pour 1 seul module ;
- 0 si pas de participation

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 65
Note : dans le cadre des modules il y a des calculs à faire mais il n’y en aura pas à
l’examen.

Site : https://infocritique.fmed.ulaval.ca.

Horaire :
- ouverture du module du 15 octobre au 22 décembre (23h59) 2017 ;
- réouverture du 2 janvier au 31 août 2018 mais uniquement pour la théorie, pas
la partie évaluation.

Il faudra d’abord aller s’inscrire sur le site en utilisant les codes :


- login : Master1A17 ;
- mot de passe : master1a17.

Ensuite il faut créer un compte personnel en utilisant notre NOMA comme code
usager. On peut alors utiliser ce compte pour accéder à la partie « médecine » (bien
vérifier qu’on soit dans la section Belgique), dans laquelle 7 modules sont
disponibles.

On doit réaliser les modules suivants :


- n°1 : comment trouver l’information médicale pertinente et valide ;
- n°3 : évaluation d’un article sur un traitement ;
- n°6 : tests diagnostiques, de mesure et d’évaluation.

(Le temps pour réaliser un module est environ 2 à 3 heures).

Examen

L’examen vaut pour 7,5 points sur les 10 de la partie EBM.

* En 1e session : QCM sur base d’un abstract ou d’une partie d’article en anglais
+ un tableau ou un contexte clinique à interpréter.
* En 2e session il y a un article complet à lire et analyser :
- référence d’un article ;
- objectif de l’étude ;
- type d’article + justifier ;
- type d’étude + justifier ;
- résultat principal : rapporter et interpréter ;
- conclusion des auteurs : traduire ;
- critique méthodologique de l’étude : éléments positifs, négatifs à aller regarder
dans la discussion ;
- interprétation des résultats ;
- conclusion pour la pratique.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 66
5. Réflexions pour la pratique

A. Problèmes rencontrés dans le portfolio

Deux grands points faibles dans les portfolios (sans doute valable aussi pour le
mémoire).

* Difficulté à aller chercher des sources fiables.


* Difficulté à noter correctement les références bibliographiques.

à On doit vraiment s’entraîner à ça, c’est la base ! Le portfolio n’est pas si loin que
ça.

B. Difficultés liés aux modules

Rechercher l’information pertinente

On est un peu noyés dans les ressources, on ne s’y retrouve pas toujours, on est
parfois plus embrouillés après avoir fait le module, vu la multiplicité de ressources.

à Il n’y a pas UNE ressource LA plus adaptée. On doit apprendre à utiliser tous ces
outils, à jouer avec. Ça demande un investissement, ça ne vient pas en une fois
mais on devra s’y habituer.

Ressources pour les traitements et médicaments

Il y a quelques ressources qu’on doit vraiment bien connaître.

* CBIP : c’est la base pour les médicaments ! Ce site doit être connu, maîtrisé, utilisé
au quotidien !
* Revues Minerva et Prescrire : ça vaut la peine de s’y abonner, ça permet de se
faire une très bonne idée de l’efficacité et la sécurité d’une médication.
* Pour les infections : BAPCOC.

Manque de connaissance d’une matière

Il arrive au moins 1 ou 2 fois par JOUR qu’on se retrouve dans une situation où on
ne maîtrise pas super bien la matière (pathologie particulière dont on n’a pas
l’habitude)… ce sont des choses qu’on a vues en master mais qu’on ne pratique pas
tout le temps, qu’on a un peu oublié.

à Si on a l’habitude de chercher de l’information, on pourra facilement avoir nos


réponses !

Utilisation des MeSH

Ce n’est pas inné, il faut apprendre à utiliser les MeSH. C’est comme d’apprendre à
utiliser Google, au début ça prend du temps, puis avec l’habitude on sait bien ce
qu’on doit mettre comme mot-clé pour trouver l’info qu’on cherche.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 67
Conclusions

1. Rechercher une information pertinente est difficile.


2. Il faut s’exercer régulièrement.
3. Le jour où on devra faire un travail complet, exhaustif (par exemple un guide de
pratique, une revue de la littérature…) : recourir à un professionnel.
4. Quelques sites à bien maîtriser et utiliser sans modération :
- CBIP (la bible des médicaments) : http://www.cbip.be/fr/start ;
- Minerva : http://www.minerva-ebm.be/?language=FR ;
- Farmaka (très bien pour les personnes âgées) : https://www.farmaka.be/fr ;
- BAPCOC (indispensables pour les infections) :
hospitalisation : http://organesdeconcertation.sante.belgique.be/sites/default/fil
es/documents/bapcoc_guidelineshospi_2017_sbimc- bvikm_fr_v1.pdf ;
ambulatoire : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/field
s/fpshealth_theme_file/antibioticagids_fr.pdf ;
- CEBAM : https://www.cebam.be/fr/pages/home.aspx ;
- KCE : https://kce.fgov.be/fr/home-fr ;
- Cochrane (fr) : http://france.cochrane.org/.

Trop tôt ou trop tard ?

Est-ce que ce cours EBM vient au bon moment de nos études ?

C’est clair que c’est plus facile de comprendre les enjeux expliquer quand on peut les
vivre au quotidien : en stage, en tant que clinicien…

Mais une fois qu’on est dans la pratique : la puissance de la transmission des idées,
des croyances, des connaissances est trop grande ! C’est dur de prendre du recul
par rapport à ce que nous dit le maître de stage, rester critique, consulter plusieurs
ressources… Il faut déjà avoir appris à le faire avant.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 68
VII. Brûlures

Dr. D. Lamy

1. Généralités

Cas cliniques

* Joachim, 2 ans, renverse une tasse de thé brûlant sur sa main. Sa main est rouge,
avec des phlyctènes. Sa maman appelle, elle a mis de la pommade d’aloe vera.
* Elsa, 11 ans, en classe verte, reçoit une casserole de soupe sur le thorax.
Intervention d’un « coupe-feu » (= guérisseur à distance ou qui fait l’imposition
des mains, ce genre de chose).
* Raymonde, 72 ans, fait un malaise en cuisinant et se renverse de l’huile bouillante
sur la cuisse. Elle traite sa plaie avec du miel.

à Trouver un équilibre entre ce qu’on va mettre en place et ce que les patients ont
fait, qu’on y croie ou pas.

Note : la brûlure en soi n’est pas un problème, le problème est l’infection, la


cicatrisation mauvaise (surtout dans les plis).

Épidémiologie

* Nombre de cas :
- en France, l’incidence des brûlures est de 3/1.000 ;
- les moins de 15 ans représentant plus de 50 % des cas ;
- il y a des pics de fréquence maximale chez les moins de 3 ans et les jeunes
adultes ;
- au bilan de santé ONE (18 mois) : 8,8 % des bébés ont fait une chute et 2,1 %
ont eu une brûlure en 2008.
* Lieu de l’accident : la plupart des brûlures ont lieu au domicile (70 %, surtout à la
cuisine !), puis sur le lieu de travail (20 %).
* Localisation de la brûlure :
- mains = site de localisation préférentielle : plus de 50 % des cas ;
- brûlures sur plus de 50 % de la surface corporelle : moins de 2,9 % des cas ;
- brûlures sur moins de 10 % de la surface corporelle : 75 % des cas… mais
pouvant être graves selon la localisation !
* Agents causaux :
- chaleur : corps (poêle, fer à repasser, casserole), liquides (50 % et même 70 %
chez les nourrissons), gaz chaud, flammes (25 %)… à 90 % des cas ;
- substances chimiques : caustiques (ciment, chaux vive…) ;
- électricité : courant électrique (points d’entrée et de sortie) ;
- frottement : chaussures après une longue marche, vêtements ;
- radiations : soleil, UV, autres rayons… surtout au niveau des muqueuses.

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2. Physiopathologie

Histologie de la peau normale

La peau est composée de plusieurs couches : épiderme, derme (avec les follicules
pilo-sébacés), hypoderme. Au plus la brûlure est profonde, au plus les couches
profondes seront atteintes.

Selon les couches atteintes, la ré-épithélialisation se fera plus ou moins bien. Sur
une brûlure au 3e degré, par exemple, la peau ne va pas repousser (il faut faire des
greffes).

NB : enlever l’agent causal de la brûlure est nécessaire mais pas suffisant ! La peau
peut continuer à se consumer en profondeur à il faut traiter (refroidir) la brûlure
aussi bien en superficie qu’en profondeur (voir plus bas).

Degrés de brûlures

* 1er degré : atteinte de l’épiderme superficiel.


* 2e degré superficiel : destruction de l’épiderme.
* 2e degré profond : destruction de l’épiderme basal (mauvaise cicatrisation) et de la
première partie du derme.
* 3e degré : destruction totale de la peau et atteinte des tissus sous-cutanés.

Réaction au niveau local

Il y a une stase vasculaire et une ischémie avec hypoxie tissulaire.


L’œdème, provoqué par l’augmentation de perméabilité capillaire, est précoce et
peut être très important.

L’inflammation va se développer dans un 2e temps et compliquer les choses. Elle


peut être loco-régionale ou même généralisée dans les cas graves (avec risque de
situation de choc).

Le facteur central de la physiopathologie des brûlures est l’augmentation de


perméabilité des vaisseaux sanguins.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 70
Réaction au niveau systémique

* Atteinte et défaillance multiviscérale : détresse vitale, tableau de choc hypovolé-


mique.
* Surinfection car l’ischémie empêche les leucocytes d’arriver sur le site et la peau
est mise à nu, les défenses ne sont plus en place. La surinfection est la 1e cause
de mortalité sur brûlure.

à Il peut y avoir des troubles de la thermorégulation, des œdèmes généralisés avec


syndrome des loges, rhabdomyolyse, choc hypovolémique.

3. Signes et symptômes

Question d’examen : pouvoir décrire correctement une brûlure, sur base d’une photo,
d’un cas. à Cela permet par exemple de savoir si on doit traiter le patient en milieu
hospitalier, le renvoyer vers un centre des grands brûlés…

Aspect

* Rougeur, comme un coup de soleil banal à atteinte superficielle.


* Phlyctènes : uniques ou multiples, taille variable à atteinte plus profonde.
* Carbonisation : peau cireuse, pâle, noirâtre ou brunâtre à atteinte de toutes les
couches de la peau.
Note : à ce stade la douleur est souvent peu présente car les terminaisons
nerveuses sont détruites ! Mais le risque de choc est bien présent !

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Localisation

Il faut décrire avec précision l’endroit où se situe la brûlure, en particulier dans le cas
de localisations particulières.

* Voies aériennes : traces noires autour des narines et de la bouche, présence de


toux, crachats noirs (recherche systématique en cas de victimes d’incendies).
* Mains, plis de flexion, visage : important pour la récupération, les zones de plis
sont plus délicates et importantes pour la qualité de vie.
* Proximité immédiate des orifices naturels.

Douleur

La présence de douleur spontanée associée à la brûlure renseigne sur l’atteinte ou


non de structures nerveuses.

Étendue

La paume de la main = 1 % de la surface totale du corps, quel que soit l’âge.

Règle de Wallace : 9 % par partie de corps. NB : chez l’enfant, c’est un peu différent,
mais on va avoir tendance à hospitaliser beaucoup plus rapidement.

Degré de brûlure

En résumé :
- 1e degré = coup de soleil ;
- 2e degré superficiel = phlyctène ;
- 2e degré profond = approfondissement, cicatrisation difficile ;
- 3e degré = carbonisation, aucune cicatrisation spontanée, chirurgie plastique
nécessaire.

NB : risques chronique d’exposition au soleil = capital sur toute une vie, à chaque
exposition on prend un peu de notre capital soleil, on augmente le risque de cancer
(même si on n’a jamais eu de coup de soleil).
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 72
er e e e
1 degré 2 degré superficiel 2 degré profond 3 degré

Destruction de
Destruction totale de la
Destruction totale de l’épiderme basal et
Atteinte Épiderme superficiel peau et tissus sous-
l’épiderme de la première
cutanés
partie du derme

* Blanc, brun ou noir


(+ foncé = + profond)
* Rougeur * Blanc, rosé * Anesthésie totale
* Rougeur * Pas de phlyctène
* Chaleur * Baisse de
Signes * Sensibilité +++ * Peau cartonnée
* Douleur sensibilité
* Phlyctènes * Nécrose adhérente,
* Pas de phlyctène * Phlyctènes source d’infection
* Vaisseaux sous-cutanés
noirs
* 2 à 4 semaines
* 1 à 2 semaines
* 3 à 4 jours * Mauvaise cicatri-
Cicatrisation * Cicatrisation relati- (1) Pas de cicatrisation
* Pas de séquelles sation , cicatrice
vement bonne
visible
(1)
Si infection, risque de destruction des cellules-souche et donc absence de cicatrisation.

Brûlures simples et graves

Brûlures simples

* Rougeur de la peau chez l’adulte.


* Phlyctène d’une surface inférieure à celle de la moitié de la paume de la main de
la victime.

Brûlures graves

* Rougeur étendue de la peau chez l’enfant.


* Phlyctène unique ou multiples, d’une surface totale supérieure à celle de la moitié
de la paume de la main de la victime.
* Destruction plus profonde, aspect noirâtre, blanchâtre ou brunâtre de la partie
brûlée.
* Brûlures de localisation dangereuse : visage, main, voisinage des orifices naturels
et des articulations.
NB : brûlures de la bouche et du nez à toujours craindre la survenue rapide
d’une difficulté respiratoire (brûlures internes).

Complications

Cela dépend de l’agent causal !

* Défaillance circulatoire.
* Douleur sévère.
* Infection, sepsis.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 73
4. Traitement

Traitement immédiat

NB : même après avoir supprimé la cause de la brûlure, les effets continuent à se


produire ! La peau continue à se consumer de l’intérieur, tant qu’on n’a pas refroidi
l’ensemble à la température normale (36,7 °C).

1. Supprimer la cause : laver le liquide, écarter le corps chaud, retirer les habits
(surtout synthétiques)… Il faut faire ça doucement : si les vêtements collent on
va arracher la peau avec ! Si c’est le cas, on découpe avec une paire de ciseaux
et on laisse en place ce qui colle puis on met sous la douche (tout habillé si
nécessaire).
2. Refroidir pour limiter l’étendue. Ne pas utiliser de glace ! Ça aggraverait la
vasoconstriction à eau froide (15 à 18 °C = eau froide du robinet). Important :
utiliser de l’eau courante et non stagnante (car celle-ci va se réchauffer et ne
pourra donc rapidement plus refroidir la brûlure).
NB : importance de rester sous l’eau courante pendant suffisamment longtemps !
5 minutes chez l’enfant, 10 chez l’adulte, mais on peut aller jusque 30 minutes
(attention à l’hypothermie sous la douche).
à L’arrosage immédiat d’une brûlure diminue son extension, limite ses
conséquences et soulage la douleur.
Cas particuliers :
- brûlures très étendues : uniquement de l’eau tiède (25 °C) pour éviter
l’hypothermie ;
- électricité : d’abord couper le courant ;
- produit chimique : il faut un rinçage immédiat et prolongé (de 30 minutes à 2
heures), y compris en cas de brûlures à l’acide fort (pour les bases : rinçage
prolongé). Pour certains produits il existe un traitement spécifique
(substance amphotère) mais c’est seulement dans des circonstances très
particulières (usines par exemple) et le traitement est à disposition, avec
des consignes spécifiques.
3. Soulager la douleur et le gonflement : antidouleur, etc.
4. Lutter contre les conséquences : détresse circulatoire et respiratoire. On peut
déjà mettre une voie d’entrée en attendant le SMUR.
5. Limiter le risque d’infection : panser la plaie.

Dans un deuxième temps, selon la gravité

Si la brûlure est simple

* Continuer l’arrosage.
* Protéger la brûlure avec un pansement stérile.
* Ne pas percer la phlyctène (en tous cas pas en première intention).
* Chez l’enfant et le nourrisson : toujours référer chez un médecin.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 74
* Vaccination tétanos : rappel à faire si > 5 ans.
Note : les rappels se font tous les 10 ans.
à Si la vaccination de base ou le dernier rappel date de plus de 10 ans mais de
moins de 20 ans, on fait une seule injection (anatoxine tétanique + diphtérie).
à Si le dernier rappel date de plus de 20 ans, on fait 2 injections à 6 mois
d’intervalle.
à Si la vaccination de base est incertaine ou incomplète on recommence ou on
achève la série initiale (0, 1 et 6 à 12 mois).

Si la brûlure est grave

On considère la personne comme une personne inconsciente.

* Allonger le brûlé sur la région non-brûlée, si possible sur un champ propre. S’il y a
une gêne respiratoire, mettre le patient en position semi-assise.
* Lutter contre une détresse circulatoire ou respiratoire associée.
* Protéger la brûlure par un pansement ou un champ stérile, sans percer les
phlyctènes.
* Protéger la victime contre le refroidissement (couverture).
* Surveiller la victime de manière continue.

Cicatrisation des plaies

1. Diagnostic : localisation, étendue, degré de brûlure…


2. Renvoi vers un centre spécialisé si nécessaire (point suivant).
3. Préparation de la blessure : refroidir (eau ruisselante), déshabiller si possible,
gestion des phlyctènes.
4. Application du pansement et suivi.
+ Traiter l’infection.
+ Veiller au bien-être du patient au jour le jour.

Note : la cicatrisation en milieu humide (proscrire l’éosine !) est meilleure et plus


rapide.
à Alginates = produits qui régulent bien l’humidité dans une plaie.
à Flammazine : n’est plus beaucoup utilisée, les sels d’argents n’ont pas
prouvé leur efficacité et il peut y avoir des allergies.
à Utiliser Flaminal ou Flamigel.
à Utiliser des compresses stériles non absorbantes (attention aux adhéren-
ces à la peau), comme les tulles vaselinés (pas les tulles gras).

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 75
Lieu de prise en charge

* Brûlures superficielles : humides, douloureuses, blanchâtres ou roses et


formation de phlyctènes.
à Traitement possible en première ligne mais renvoyer le patient en centre
spécialisé s’il n’y a pas de résultat dans les 2 semaines.
Revoir le patient idéalement tous les jours pour vérifier l’évolution.
* Brûlures profondes = sèches, indolores, grises, blanchâtres ou brunâtres.
à Renvoi vers un centre spécialisé.

Critères d’hospitalisation dans un centre de grands brûlés

Adultes

* Surface brûlée > 20 %.


* Surface brûlée > 10 % avec brûlures profondes (2e degré profond ou 3e degré).
* Surface brûlée < 10 % et critère de gravité :
- zone à risque fonctionnel ;
- signes de gravité ;
- pathologie(s) associée(s) ;
- difficulté à mettre en œuvre un traitement ambulatoire ;
- mécanisme lésionnel ;
- âge > 70 ans.

Enfants

* Enfant de moins de 5 ans si surface brûlée > 5 % et/ou brûlures profondes.


* Enfant de plus de 5 ans si surface brûlée ≥ 10 %.
* Enfant de plus de 5 ans si surface brûlée < 10 % et critère de gravité.

Gestion des phlyctènes

Ne pas percer les phlyctènes en première intention, c’est toujours bien de garder
cette peau comme protection, même si c’est de la peau morte, même si elle se
déchirera et/ou tombera par la suite.

On les perce si elles sont sous tension et/ou causent des douleurs importantes :
- si < 2 % de surface corporelle atteinte : percer et réévaluer sous 5 jours ;
- si > 2 % de surface corporelle atteinte : il vaut mieux les retirer pour regarder ce
qu’il y a en-dessous et pouvoir suivre l’évolution des plaies. Mais le panse-
ment est alors nécessaire (point suivant) !

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 76
Pansement

Il faut TOUJOURS un pansement à atténue la douleur, protège la brûlure et favorise


la cicatrisation.

Consignes :
- à appliquer directement, avant même le transfert ;
- comme pour tout soin de plaie, privilégier le maintien d’une certaine humidité ;
- utiliser des pansements non adhérents (tulle) et ne pas changer trop fréquem-
ment vu les douleurs.

Objectif : garder un niveau thermique stable et un certain degré d’humidité.

Les tulles grasses et la sulfadiazine d’argent sons controversés à préférer les tulles
vaselinés, films de polyuréthane, hydrocolloïdes (Compeed®), hydrogels, alginates et
pansements siliconés.

Suivi

La nouvelle peau sera fragile, il faudra bien la protéger !

* Pommades hydratantes pendant longtemps.


* Utiliser de la crème solaire lors de toute exposition au soleil ou, mieux, ne pas
exposer le site de brûlure : protection maximale !
* En cas de prurit (fréquent) : augmenter l’hydratation.
* Réapparition de phlyctène ou chéloïde : il faut reconsulter.
* Reprise du travail : ITT bien mesurée, reprise dès que possible selon la brûlure et
le type de travail (exemple : brûlure au pli du coude chez un ouvrier manuel).

5. Prévention

Importance des campagnes de prévention ! Surtout pour les petits enfants < 5 ans.

* Atelier ONE « la maison vue par l’enfant » : maison super grande pour les adultes,
respectant les proportions comme si on était un enfant.
* Détecteurs de fumée : obligatoires dans tous les bâtiments.
* Température maximale pour les boilers : 50 °C (de temps en temps, quand les
enfants ne sont pas là, on fait un peu bouillir pour éliminer la Legionella) à ne
causera jamais plus qu’une brûlure au premier degré.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 77
6. Exemples de questions d’examen

1. Face à une brûlure récente, plusieurs actions sont possibles. Parmi les
propositions suivantes, laquelle est fausse ?

A) Supprimer la cause.
B) Refroidir avec des glaçons.
C) Soulager la douleur.
D) Limiter les risques d’infection.
E) Veiller au bien-être du patient.

à B : jamais de glaçons, qui pourraient « brûler la peau par le froid » et, de plus,
aggraver la vasoconstriction.

2. Émilie, 10 ans, est en classe verte avec sa classe. Elle pèse 35 kg pour 1,38
m. Débordante d’énergie, elle court partout. Le premier soir, elle arrive en
retard au souper et se cogne à la cuisinière qui sort de cuisine avec une
casserole de potage. Elle reçoit le potage brûlant sur l’épaule et le bras
gauche, la main est épargnée. Rapidement une phlyctène de 5 cm de
diamètre se développe. Expliquez votre démarche chronologiquement
(description, attitude, traitement).

à On met sous la douche et on essaie de la déshabiller délicatement. On est à la


limite de l’hospitalisation mais il n’y a pas de facteur de gravité (main épargnée).
Après la douche, on applique une pommade protectrice et un pansement. (On
pourrait aussi détailler le suivi.)

Note : en première session ce sera des QCM, en deuxième session on peut avoir
des questions ouvertes.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 78
VIII. Douleurs thoraciques

Dr. C. Minguet

Rappel : en mégé on n’a pas beaucoup d’examens complémentaires disponibles, on


travaille surtout avec ses mains, ses yeux, son sens clinique, son intuition…

1. Origines des douleurs thoraciques

Épidémiologie

L’incidence des douleurs thoraciques en médecine générale = 1,28 % des cas, dont
38 % de suspicion de SCA et 8,4 % de pathologie mettant en jeu le pronostic vital.
Dans 0,7 % des cas, une pathologie grave a été manquée ! Ça peut paraître peu
mais le patient le paie au prix fort, il faut tout faire pour diminuer encore ce nombre !

A. Cardiaque

= Première cause à laquelle on pense : coronaropathie (IDM), sténose aortique,


cardiomyopathie hypertrophique, péricardite…

Infarctus

Symptômes

Douleur « la pire que j’aie jamais subie » (1er infarctus = expérience unique), décrite
comme viscérale, en étau ou en torsion, dans le thorax ou l’épigastre, irradiations
vers les membres supérieurs (30 %) ou la mâchoire, jamais sous l’ombilic, parfois
indolore (15-20 %, surtout diabétiques et sujets âgés).

+ Signes accompagnateurs : faiblesse, nausées, vomissements, vertiges, grande


anxiété (sentiment de mort imminente), agitation, pâleur, sudation.

Marburg Heart Score

Si les plaintes sont moins nettes, on peut utiliser le MHS (Marburg Heart Score),
permettant d’exclure une coronaropathie chez un patient présentant des douleurs
thoraciques aspécifiques.

5 questions à poser, valant chacune un point :


- âge du patient (hommes > 55 ans ; femmes > 65 ans) ;
- maladie cardiovasculaire connue ;
- le patient pense que c’est d’origine cardiaque ;
- douleur augmentant à l’effort ;
- douleur non reproductible à la palpation.

à Si 4 ou 5 points, il faut référer le patient.

NB : c’est un bon test pour exclure la coronaropathie si le score est bas (VPN 98 %)
mais pas pour l’inclure en cas de score élevé (VPP 23 %) !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 79
Pose du diagnostic

~~~ TUYAU ~~~

Il faut poser le diagnostic de SCA en cas de :


- douleur rétrosternale oppressive, irradiante, persistante ;
- avec dyspnée, nausées ou vomissements ;
- pâleur, transpiration abondante ;
- hypotension, bradycardie.
à Appel du SMUR ! Une référence immédiate du patient est recommandée.

NB : l’ECG ne change pas la décision de référer (on réfère sur base des signes
cliniques) mais reste toujours utile pour distinguer STEMI-NSTEMI (la prise en
charge sera différente).

Prise en charge STEMI

* Tout patient souffrant d’une douleur thoracique doit avoir un ECG dans les 10
minutes du premier contact médical ;
* Délai toléré de 60-90 minutes pour appeler le cardiologue, installation dans la
salle de cathétérisme, coronarographie diagnostique et début de l’angioplastie.

Prise en charge NSTEMI

Patient présentant au moins 2 des 3 facteurs :


- douleur thoracique ;
- modification ECG ;
- élévation des troponines (I et/ou T).

à Le délai est moins urgent : unité de surveillance monitorisée, calcul du score de


risque GRACE, coronarographie dans les 24 à 72 heures (si risque élevé ou
intermédiaire).

Angor

Symptômes

Pas vraiment une douleur intense mais plutôt une gêne, lourdeur, oppression
rétrosternale (le patient montre le poing fermé sur le sternum).

Peut survenir au froid, après un repas, sur un effort mais parfois aussi au repos !

Prise en charge

* Angor instable à urgence.


* Angor de novo (moins d’un mois) à urgence.
* Angor stable à pas d’urgence. On va d’abord faire une imagerie non-invasive puis
une angiographie pour identifier les sténoses coronaires.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 80
Sténose aortique

Surtout après 50-70 ans.

Dyspnée d’effort, angine de poitrine avec syncopes d’effort.


Gros souffle systolique d’éjection, rude, de tonalité basse.
ECG : HVG, dépression du segment ST et inversion de l’onde T en DI, aVL, V4-6.

à Normalement c’est connu et ça apparaît dans le dossier médical.

Cardiomyopathie hypertrophique

Dyspnée, angor, asthénie, syncopes, lipothymies…


Souffle systolique holistique, de timbre doux.
ECG : HVG, ondes Q.

à Normalement c’est connu et ça apparaît dans le dossier médical.

Péricardite

* Douleur : médiothoracique, respiro-dépendante (augmente à l’inspiration),


augmente à la toux, soulagée en position demi-assise, penché vers l’avant et
augmente en décubitus dorsal.
L’irradiation de la douleur se fait dans le dos et les trapèzes.
Note : la douleur peut être de type constrictive et donner le change pour un SCA.
* Signes cliniques :
- frottement péricardique (pas toujours audible) ;
- ECG : sus-décalage en V2-V6, sous-décalage en miroir aVR, pas de
modification du QRS, parfois microvoltage ;
- assourdissement des bruits cardiaques et cas d’épanchement péricardique.

B. Vasculaire

Dissection aortique

Douleur en « coup de poignard » : subite (début brutal), localisée et extrêmement


intense. Dans la partie centrale du thorax, peut irradier (et migrer) dans le dos. Non
aggravée par le changement de position ou les mouvements respiratoires.

Embolie pulmonaire

* Dyspnée : survenue brutale d’une dyspnée inexpliquée.


* Douleur (seulement en cas d’infarcissement) : douleur thoracique (pleurétique) et
hémoptysies.
En cas d’embolie massive : douleur rétrosternale possible.
* Auscultation : auscultation pulmonaire souvent normale mais tachycardie.
* TVP : pas toujours observable.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 81
Hypertension artérielle pulmonaire

(On n’en a pas parlé en cours.)

C. Pulmonaire

Pleurésie – pneumonie

Infections : très fréquentes.

Trachéobronchite

Douleur rétrosternale de type brûlure, augmentée par la toux.


Beaucoup moins dangereux.

Pneumothorax

Douleur aiguë en coup de poignard mais plus superficielle. Augmentée par la toux et
les mouvements respiratoires.

Peut être spontané : typiquement vers 20-40 ans, sujets longilignes…

Autres

* Tumeur.
* Médiastinite.

D. Gastro-intestinale

RGO

Douleur de type brûlure, thoracique profonde.


Augmentée par les AINS, l’alcool, l’aspirine.
Accompagnée de dysphagie.

Il peut y avoir une hernie hiatale : douleur rétro-sternale, augmentée par le décubitus.

Spasme œsophagien

Douleur très intense ! Constrictive, peut faire penser à un IDM. L’irradiation est
classiquement dans le haut du dos mais parfois aussi aux mêmes endroits que l’IDM.

Autres

(Pour info.)

* Syndrome Mallory-Weiss : déchirure du cardia sur effort de vomissement.


* Ulcère peptique : peut être perforé avec grande défense abdominale, tension
basse…

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 82
* Pathologie biliaire : lourdeur épigastrique ou rétrosternale, après le repas, sans
relation avec l’effort. Signe de Murphy positif.
* Pancréatite : douleur térébrante (comme si on passait une foreuse dans son
abdomen), pouvant irradier dans le dos et le thorax. Position antalgique
caractéristique : assis avec les genoux fléchis sous le menton.

E. Ostéo-musculo-ligamentaire

* Discopathie cervicale.
* Arthrite de l’épaule.
* Arthrite chondrocostale.
* Syndrome du scalène antérieur.
* Bursite sous acromiale (irradiation).

à Parfois les patients pensent que c’est le cœur.

Note : ce genre de douleur est généralement reproductible à la palpation (à la


différence des SCA).

F. Autres

* Maladies du sein.
* Métastases costales.
* Zona (avant apparition des vésicules).
* Traumatisme.
* Troubles émotionnels (= diagnostic d’exclusion !) : douleur constrictive sourde
derrière le sternum, durée de plus de 30 minutes, intensité légèrement variable,
associée à la fatigue, non liée à l’effort, tension émotionnelle.
à JAMAIS des signes de première intension ! Toujours penser en priorité aux
causes les plus graves : SCA et dissection aortique.

2. Cas clinique

A. Premier cas clinique

Anamnèse

Fermier de 67 ans, son épouse appelle vers 18 heures car son mari présente une
douleur subite et sévère dans la mâchoire, migrant rapidement vers le cou et le
thorax.

Arrivé à la ferme, le patient est très anxieux, couché, gémissant. Il n’a pas perdu
connaissance.

à APPEL DU SMUR !

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 83
Prise en charge

1. Appel du SMUR.
2. Déshabiller le patient, lui faire un ECG, prendre ses paramètres.
3. Médicaments de première ligne : aspirine 300 mg… + Dérivé morphinique ?
(Attention : contrindication en cas d’IDM du ventricule droit ou d’hypotension !)
4. Pose d’une voie d’entrée (cathéter périphérique).

Diagnostic final

Aux urgences, diagnostic d’une dissection aortique, chirurgie en urgence (le


chirurgien cardiovasculaire était présent et disponible).

NB : la douleur était d’abord localisée dans la mâchoire et migration dans le thorax


ensuite (= dissection de la crosse).

Le patient a bien évolué.

Points importants !

Qu’est-ce qui a été déterminant dans l’évolution positive du cas ?

* Le médecin généraliste était disponible et rapidement sur place.


* Il a immédiatement identifié la situation comme urgente.

Note : en médecine générale, on voit un IDM environ une fois tous les deux ans.
Mais il peut arriver à tout moment !

B. Deuxième cas clinique

Anamnèse et examen clinique

Patiente de 61 ans présentant une douleur décrite comme thoracique (mais en fait
épigastrique), irradiant en rétrosternal, entre les scapulas et vers le bras gauche,
depuis 5 jours. La douleur augmente après les repas et au froid. Surpoids, HTA,
anxiété car le mari est décédé 2 ans auparavant.

TA 150/90 ; FC 98/min.
Auscultation pulmonaire normale, pas d’OMI, pas de Murphy, examen assez banal.

Prise en charge

C’est probablement un angor de novo ! À traiter comme un angor instable


à hospitalisation (pas le SMUR mais aux urgences, conduite par sa fille).

Écho cardiaque normale.


Épreuve d’effort : douleur thoracique atypique mais pas de modifications à l’ECG.
Pas de pneumothorax, pas d’embolie, pas de pathologie pneumologique.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 84
Conclusion

L’origine cardiaque semble exclue sur base de l’ECG du test à l’effort mais la clinique
est inquiétante.

à Écho de stress (dobutamine) : hypokinésie apicale étendue.


à Coronarographie : 90 % d’occlusion sur l’IVA.

Conclusion : chez le patient suspect de souffrir d’angor en ambulatoire,


l’évaluation clinique de base est la plus importante !!!

C. Troisième cas clinique

Présentation clinique

Dame de 52 ans, sans facteur de risque, vient pour des douleurs rétrosternales
irradiant vers la mâchoire.

L’ECG est normal.


On réinterroge : la douleur est finalement plutôt une brûlure.

à Sur base de la clinique, on la met sous Pantomed® (= oméprazole).

Avis du cardiologue

Pas d’objectivation d’une pathologie cardiaque.

Avis du gastro-entérologue

Conclusion d’une œsophagite peptique avec H. pylori.


à Éradication d’H. pylori : ça va mieux mais pas tout-à-fait fini.
à Scanner thoracique : pas d’épanchement, pas de péricardite, pas de ganglions.
Plusieurs kystes biliaires mais sans gravité.

Retour chez le généraliste

La patiente avait un RGO, a bien été soignée, mais en fait il restait une douleur /
gène, qui était due à un trouble émotionnel. Ça a fini par se calmer, elle avait encore
un examen complémentaire (test respiratoire) qu’elle a, du coup, annulé.

3. Conclusion

En médecine générale, le plus important est de savoir…

* Faire une bonne anamnèse !


* Reconnaître les signes cliniques.
* Utiliser les bons outils décisionnels.
* Bien connaître la prise en charge.
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IX. Céphalées

Dr. G. Beuken

Céphalées = plainte fréquente en médecine générale.

1. Introduction

Classification des céphalées

à Il ne faut pas réfléchir comme ça ! On peut parfois y avoir recours de façon


spécifique, dans un contexte particulier, mais pas en pratique clinique.

Raisonnement hypothético-déductif

Généralement, aux urgences on fait plein d’examens complémentaires, on étale tout


sur la table et puis on réfléchit. Ça peut être bien en médecine interne pour ne rien
louper mais pas en médecine générale.

Anamnèse

1. Recueil de données par des questions ouvertes.


2. On va structurer les données recueillies dans notre tête. Il n’est pas possible
pour un clinicien de s’empêcher de générer des hypothèses pendant que le
patient parle ! On va d’office penser à différentes choses, envisager d’emblée
des hypothèses diagnostiques.
3. On va contrôler nos hypothèses en posant des questions fermées, cette fois.
4. À un moment donné, on va s’arrêter sur une hypothèse.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 86
Examen clinique

On va ensuite confirmer (ou pas) notre hypothèse lors de l’examen clinique, tout en
continuant à poser des questions au patient.

à Au final on retiendra une hypothèse de travail, sur laquelle on partira pour faire
des examens complémentaires, instaurer un traitement, etc.

Objectifs du cours

Former à un raisonnement clinique structuré permettant de…

* Envisager différentes pathologies au départ de l’anamnèse.


* Confirmer ou infirmer ces hypothèses grâce à :
- l’examen clinique ;
- un complément d’anamnèse.
* Repérer les signaux d’alerte de pathologies graves et/ou urgentes.

à Pour cela il faut…

* Connaître les principes d’une démarche clinique.


* Connaître les spécificités du milieu dans lequel on travaille (médecine de
première ligne, centre neurologique, etc).
* Pouvoir réaliser un examen clinique orienté sur les hypothèses.
* Connaître les étiologies les plus fréquentes des céphalées.

2. Différentes céphalées

Trier les céphalées

* Depuis quand ? « Depuis toujours… »,


depuis quelques heures, jours…
* Évolution :
- brutale : inquiétant ;
- par accès ;
- rapidement progressive ;
- continue.

Repérer les céphalées graves / urgentes

Les céphalées suivantes sont des urgences, jusqu’à preuve du contraire…

* Céphalée de survenue brutale et/ou rapidement progressive.


* 1e céphalée chez un patient > 50 ans.
* Céphalée apparaissant pour la première fois pendant la grossesse.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 87
* Céphalée inhabituelle en qualité (pas en intensité !) chez un céphalalgique connu.
« Dr je sens bien que ce n’est pas la même chose que d’habitude… » à Bien
investiguer pour voir si c’est plus FORT que d’habitude ou si c’est vraiment
différent.
* Céphalée après un accident / traumatisme.
* Céphalée avec symptômes neurologiques et/ou examen neurologique anormal.
* Facteurs de risque personnels, antécédents familiaux (rupture d’anévrysme, mort
subite, etc).

Les grands classiques

Céphalées par accès

* Céphalées de tension.
* Migraine.
* Céphalée iatrogènes : souvent négligées ! Important !
à Dihydropiridines, dérivés nitrés, molsidomine (Corvaton®), inhibiteurs PDE5…
* Névralgies, algies vasculaires.
* Intoxication au CO : pas très fréquent mais toujours y penser ! Grave !

Céphalées continues

* Céphalées de tension (idem céphalées par accès).


* Céphalées auto-induites, par abus d’antalgiques : à force d’avaler paracétamol,
ibuprofène, etc… les patients entretiennent leurs céphalées ! Une céphalée
migraineuse devient une céphalée auto-induite, par exemple.
* Iatrogènes (idem céphalées par accès).
* Syndrome des apnées du sommeil : cause pas si rare que ça, il faut y penser
quand on ne trouve rien… demander si le patient ronfle, etc.

Céphalées brutales

* Vasculaires.
* Traumatiques.
* Infectieuses : méningite à méningocoque, par exemple.

à Causes à ne pas louper, potentiellement très graves !

Céphalées rapidement progressives

* Tumorales : la tumeur peut rester longtemps asymptomatique mais quand ça


commence ça augmente vite, avec d’autres signes neurologiques en général.
* Thrombophlébite cérébrale : rare mais y penser.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 88
* Hématome sous-dural : on n’a pas toujours conscience du choc ! Exemple :
patient éthylique qui fait une chute et ne s’en souvient plus (d’autant que chez ce
patient il peut y avoir des troubles de la coagulation sur cirrhose, des vertiges,
etc).
* Maladie de Horton : artérite de l’artère temporale, surtout chez les patients âgés
(> 60 ans). Gros syndrome inflammatoire (CRP ++), céphalée unilatérale, artère
temporale palpable, voire douloureuse à la palpation, AEG.
* Intoxication aiguë au CO : idem céphalées par accès.
* Encéphalopathie sur HTA : de plus en plus rare, les patients hypertendus sont de
mieux en mieux pris en charge à urgence, hospitalisation à l’USI (atteinte
multisystémique).
* Glaucome à angle ouvert : la tension oculaire augmente rapidement. Œil rouge,
céphalées frontales à urgence !

à Causes à ne pas louper, potentiellement très graves !

4 questions-clé

* Depuis quand ?
* Comment cela a-t-il commencé ?
* Avez-vous déjà eu ce mal de tête auparavant ?
* Avez-vous d’autres symptômes ?

Si minutes/heures et/ou brutal et/ou rapidement progressif et/ou nouveau et/ou


autres symptômes de type neuro à on ne réfléchit pas, on envoie aux urgences !

Les céphalées chroniques

~~~ TUYAU ~~~ À bien connaître pour l’examen !

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 89
Notes :
- migraines : rares avant 12 ans et s’arrêtent souvent spontanément vers 50 ans
(peuvent être liées aux menstruations, chute du taux d’œstrogènes) ;
- « cluster headache » : traitement par O2 au masque ;
- névralgie du trijumeau : notion de trigger-zone = déclenchement de la douleur
lors d’une activité particulière dans le territoire du nerf (se raser, manger, etc),
traitement par carbamazépine.

3. Principales pathologies

Céphalées de tension

* Douleurs : modérées mais chroniques, quotidiennes, épuisantes, se manifestant


de façon bilatérale, diffuse, tensions musculaires dans la nuque.
* S’accompagne de phonophobie (alors que la migraine s’accompagne plutôt de
photophobie).
* Facteurs déclenchant : stress, malposition au travail, etc.
Contexte de stress fréquent !
* Lié à la consommation fréquente d’antalgiques voire d’anxiolytiques à risque
de céphalée auto-entretenue !

Migraine

La migraine peut se manifester avec ou sans aura = symptômes neurologiques


progressifs (< 1 heure) :
- visuels : scotomes, phosphènes (= migraine ophtalmique) ;
- auditifs ;
- sensitifs : paresthésies ascendantes du membre supérieur, joue, langue ;
- aphasie ou dysarthrie…

La migraine peut être accompagnée de :


- nausées, vomissements (très fréquent ! parfois c’est même le seul symptôme,
en particulier chez les jeunes enfants) ;
- photo-, phono- et/ou osmophobie (goût, odorat…).

Facteurs déclenchants : stress, manque de sommeil, grasse matinée, vin, règles,


médicaments… Souvent familial ! Familles de migraineux…

La douleur peut être unilatérale (migraine = hémi), à bascule (un côté puis l’autre)
ou bilatérale, rétro-orbitaire et occipitale (assez caractéristique). Elle est souvent
pulsatile, intense et augmente à l’effort.

Il ne faut pas faire d’examen complémentaire.

Traitement : paracétamol (ça ne marche pas toujours mais si ça marche on est très
content) > ibuprofène ou naproxène > sumatriptan. Dans certains cas spécifiques on
peut donner un traitement préventif (mais attention aux céphalées auto-entretenues).

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 90
Céphalées par abus d’antalgiques

Il faut toujours y penser en cas de céphalées fréquentes, chez des patients connus
pour migraines ou céphalées de tension. Profil fréquent : insomnie, anxiété,
dépression… Si on consomme des antalgiques > 12 jours par mois pendant 3 mois
consécutif, on est à très haut risque d’être en abus d’antalgique.

à Faire un agenda des céphalées : noter la dates et l’heure, le moment de survenue


des céphalées, noter si quelque chose de particulier s’est passé.

Ça peut arriver avec le paracétamol, avec les dérivés morphiniques (Dafalgan


codéine, tramadol, tradonal, contramal), avec les AINS, les triptans.

Seul traitement = arrêt des antalgiques ! Si nécessaire, hospitalisation pour sevrage.

Cluster headache

= Algie vasculaire de la face (AVF) = céphalée de Horton.


C’est une des pires douleurs imaginables, ça dure jusque 3 heures.
Traitement : oxygénothérapie, triptans en cas d’échec.

4. Céphalées rares mais graves

Brutales

* Hémorragie méningée : céphalées brutales, vomissements, raideur de nuque,


troubles du comportement, jusqu’au coma.
* Dissection carotidienne = « AVC du sujet jeune » : cervicalgies et céphalées
homolatérales, parfois Claude-Bernard-Horner homolatéral (50 %). Souvent
causée par une manipulation cervicale, un choc sur le cou, etc.
* Méningite, méningo-encéphalite.

Rapidement progressives

* Thrombophlébite cérébrale : surtout les femmes, tabagiques, utilisant la


contraception orale ou post-partum. HTIC possible (vomissements en jet).
* Intoxication au CO.
* Maladie de Horton (≠ céphalée de Horton !!!) : on en a déjà parlé. Attention risque
de cécité ! Traiter par corticoïdes sans délai.
* Crise de glaucome à angle ouvert.
* Encéphalopathie hypertensive : céphalée, épilepsie, troubles visuels, confusion,
somnolence…
* Hématome sous-dural : notion de chute ou traumatisme crânien entraînant une
hémorragie et donc une compression intracrânienne (à déficit neurologique, par
exemple hémiparésie). Les céphalées sont soit progressives, soit modérées et
permanentes.
Facteurs de risque : âge, trouble de l’équilibre, alcool, anticoagulants…
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 91
5. Cas cliniques

Simon, 14 ans

Mal de tête depuis ce matin jusque 15h, n’a pas été à l’école mais ça va mieux, il a
besoin d’un certificat médical car il avait interro de math.
Anamnèse : bon élève, sportif, pas de problème familiaux, etc…
Examen général et neuro : banals.

3 mois plus tard il revient parce qu’il a eu des céphalées et a vomi pendant une
journée (un autre médecin lui avait diagnostiqué une « gastrite »).
5 mois plus tard il revient pour des vomissements, des scotomes clignotants, etc…

à C’était une migraine.

Necellata, 49 ans

Patiente africaine, beaucoup de soucis au boulot (asbl défendant les femmes


opprimées), harcelée au travail (accès aux mails coupés, on ne la convoque plus en
réunion, on ne lui donne pas de travail à faire, etc).

Antécédents d’hépatite C, vitiligo, migraines, sous citalopram depuis 3 mois.

Céphalées depuis une semaine, toujours à l’œil gauche, irradiation vers l’arrière en
temporo-occipital. Lié au stress, peut durer plusieurs jours, parfois nocturne. Rares
vomissements, précédés de diplopie et de scotomes scintillants.

Diagnostic : céphalée chronique continue.

(AAS = aspirine)
(E.I. = Effets Indésirables)

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 92
Traitement : le Dafalgan 500 est efficace à pas de raison de changer de traitement.

Note : association paracétamol + ibuprofène = aucun intérêt.

Jeanne, 78 ans

Céphalées en occipital depuis longtemps, arthrose cervicale,


AINS + kiné.
Pas de symptômes accompagnateurs. C’est en continu et ça
l’ennuie la nuit.

Antécédents d’HTA, ostéoporose, état dépressif récidivant.

Palpation douloureuse au point occipital gauche à névralgie


d’Arnold (= nerf grand occipital).

Traitement : injection de xylocaïne puis de corticoïde.

Kristel, 40 ans

Médecin indépendant qui ne pratique pas, gère une petite société d’informatique
médicale. Mari avec problèmes psychiatrique. 2 jumelles de 3 ans.

Céphalées avec vomissements, description peu claire, patiente un peu bizarre.


Examen clinique banal, pas de diagnostic clair.
à Mise sur le compte de sa situation familiale et professionnelle précaire.

Peu de temps après, vertiges et faiblesse musculaire, lipothymie… voit son chat mort
sur le palier du 1er étage à c’était une intoxication au CO !

Alain, 42 ans

Céphalées lors des deux derniers rapports sexuels, en pleine éjaculation, douleurs
très intenses, pulsatiles, bilatérales.

à Céphalées post-coïtales, c’est pas top mais ça arrive.

Traitement (empirique) : propranolol.

Madame X, 34 ans

« Vertiges » et céphalées d’augmentation rapide, instables (légères au lever et


devenues intenables en quelques heures).

Légèrement tachycarde, tension un peu trop élevée, examen neurologique anormal.


Inquiétant car : instabilité, augmentation rapide, patiente non connue comme
céphalalgique, examen neuro anormal.

Le médecin rédige une lettre pour les urgences, la patiente chute dans la salle de
bain en préparant ses affaires pour l’hôpital à décès sur rupture d’anévrysme.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 93
Patrick, 38 ans

Pauvreté culturelle, intellectuelle, sociale, familiale, HTA, NASH, obésité morbide…

à Céphalées auto-entretenues sur paracétamol, AINS, paracétamol codéine.

à Hospitalisation, sevrage.

Plus tard, un neurologue lui prescrit sumatriptan à retour des céphalées auto-
entretenues, cette fois sur sumatriptan.

6. Signes d’alerte et causes graves

Signes d’alerte à reconnaître

* Intensité inhabituelle.
* Examen neurologique anormal.
* 1e céphalée avec douleur intense.
* Céphalée chez un patient âgé.
* Troubles de la vision.
* Aggravation de l’intensité au fil des jours.
* Vomissements précédent le mal de tête.
* Céphalées empêchant le sommeil.
* Fièvre (hors contexte d’IVRS).
* Résistance au traitement.

Quelques causes banales

* Excès de fatigue.
* Stress.
* Infections courantes : IVRS.
* Troubles visuels : astigmatisme, hypermétropie.
* Médicaments : dérivés nitrés, molsidomine, sildénafil, œstro-progestatifs…
* Consommation d’alcool, tabac, café, drogues…
* Substances chimiques d’usage privé ou professionnel : peintures, colles, produits
d’entretien…
* Insolation.
* Sevrage d’une consommation régulière de café.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 94
Quelques causes graves

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 95
X. Fièvre chez l’enfant

Dr. C. Minguet
Dr. E. Miller

1. Introduction

Rappel : démarche diagnostique en médecine générale

On part de la plainte du patient (température) pour faire une démarche hypothético-


déductive : hypothèse de base, importance de l’anamnèse et examen clinique ciblé,
nouvelles hypothèses, etc…

NB : en médecine générale on a beaucoup plus d’hypothèses que de diagnostics !

Les hypothèses sont générées sur base de la prévalence dans la population


générale et aussi des diagnostics à ne pas louper !

Le suivi (temporalité) est aussi très important en médecine générale, pour les
hypothèses et la prise en charge.

Le contexte familial est aussi important.

Fièvre chez l’enfant : enjeux en médecine générale

= 1/3 des enfants qui consultent à la plupart du temps (99 %) ce sont des
pathologies bénignes MAIS il ne faut pas louper les quelques diagnostics sévères !

à Importance capitale de détecter une pathologie bactérienne avec fièvre > 38 °C.

2. La fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois

Présentation du cas

Lucas, 1 mois, amené en consultation par ses parents car il fait de la fièvre.

Rappel : à un mois, le bébé a encore les anticorps de la mère, qui le protègent contre
pas mal d’infections !

Première question à poser = « quelle température » ? C’est quoi de la fièvre ?


Important de chiffrer la valeur !

Pour prendre la température, la voie la plus fiable est la voie anorectale. C’est assez
facile à réaliser chez un bébé, plus complexe chez un enfant plus grand
(psychologique). On peut éventuellement prendre la température buccale ou
tympanique mais c’est moins fiable (la température axillaire est à éviter chez
l’enfant).

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 96
Valeurs de température

Quelques repères à connaître (températures rectales)…

* Température normale : de 36,5 °C à 37,5 °C.


* Température élevée : de 37,5 °C à 38 °C.
* Fièvre : au-delà de 38 °C.

NB : la température axillaire est inférieure de 0,6 °C à la température rectale.

Idées reçues sur la température

* L’âge influence la température : NON, mais la prise en charge sera différente selon
l’âge et la température.
* La température est stable toute la journée : NON, la température est plus élevée
le soir, si l’enfant est très actif ou si la température ambiante est élevée.
* L’activité physique ou la digestion diminuent la température : NON, elles
augmentent la température.
* Chez un nourrisson < 3 mois, la fièvre est toujours présente en cas d’infection :
NON ! Ça peut rendre difficile l’estimation de la gravité de l’infection.
En cas d’infection, la température peut même diminuer. (C’est spécifique à la
catégorie d’âge < 3 mois.)
* La fièvre est toujours proportionnelle à la gravité de l’infection : NON, la fièvre
peut être fort élevée en cas d’infection légère et vice-versa.

Fièvre et infection bactérienne sévère

En médecine générale on essaie de se baser sur tous les signes et symptômes à


disposition : la température peut être indicative d’une infection bactérienne sévère.

* Fièvre > 38 °C chez un nourrisson de 0 à 3 mois.


* Fièvre > 39 °C chez un enfant de 3 à 6 mois.
* Fièvre d’une durée de plus de 5 jours.

Prise en charge

Hospitalisation directe ! En-dessous d’un mois, il y a toujours un risque d’infection


sévère, il faut des examens complémentaires et l’examen clinique n’est pas fiable à
cet âge !

à Même si l’examen clinique est bon, on hospitalise tout nourrisson de moins d’un
moins avec de la fièvre ! (À la limite, ce n’est même pas nécessaire de faire
l’examen clinique.)

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 97
3. Fièvre nue, fièvre élevée

Présentation du cas

Valentine, 6 mois, fait de la fièvre depuis hier (entre 38,5 °C et 39,3 °C). Ce matin à
la maison, elle avait 39,2 °C.

à Bien préciser les choses aux parents : de la fièvre c’est par définition > 38 °C.
Donc ici c’est bien le la fièvre.

6 mois : l’enfant a déjà eu ses vaccins… en principe !

Anamnèse

De base, on n’a pas d’autre symptômes que la fièvre : il faut vraiment être
systématique et investiguer tous les systèmes.

État général

Est-ce que Valentine joue bien, est-ce qu’elle dort bien, est-ce qu’elle s’alimente
bien, est-ce qu’elle est ouverte vers l’extérieur (s’intéresse à ce qui est autour d’elle),
est-ce qu’elle pleure plus que d’habitude (caractériser les pleurs : gémissement,
grognements, hurlements), etc ?

Note : la maman connaît très bien son enfant à il faut demander : « Comment
trouvez-vous votre enfant, par rapport à d’habitude ? » Important aussi : « L’état
général s’améliore-t-il quand la température baisse ? »

à Valentine est plus grincheuse quand la température monte et elle boit moins bien.
Son état s’améliore quand la température redescend. Elle a une dent qui pousse.
Pas d’autres symptômes notables, pas d’antécédents particuliers.

Anamnèse systématique

* ORL : rhinorrhée + couleur, éternuements, otorrhée, est-ce qu’elle fait ses dents
(met ses mains en bouche, mâchouille), mal de gorge (l’enfant de 6 mois va
moins bien manger).
* Respiratoire : toux + caractériser (toux sèche, grasse, aboyante ?), dyspnée,
wheezing, antécédents d’asthme, IVRS, pneumonie, tabagisme des parents.
* Digestif : selles + caractériser (quantité, consistance), vomissements, rectorragies,
diarrhées, crampes ?
* Urinaire : hématurie, fréquence et quantité des urines ?
* Cutané : éruption, prurit, ictère… ?
* Neurologique : confusion, état de conscience… ?

à Anamnèse systématique, bien creuser les questions (les parents ne vont pas
forcément penser à tout dire, ils ne savent pas forcément ce qui est pertinent) !

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 98
Antécédents

Certains antécédents particuliers sont des facteurs de gravité chez l’enfant fébrile.

* Antécédents médicaux :
- prématurité avec antibiothérapie ;
- hospitalisation prolongée après la naissance ;
- maladie sous-jacente ;
- malformation connue ;
- cathéter ou drain à demeure ;
- traitement antibiotique déjà en cours.
* Autres facteurs augmentant le risque d’infection bactérienne sévère :
- calendrier vaccinal incomplet ou inconnu ;
- garçon non circoncis ;
- enfant n’ayant jamais reçu d’allaitement exclusif (durée idéale = 6 mois) ;
- antécédents familiaux de malformation des voies urinaires (RVU) ;
- statut vaccinal des parents inconnu contre B. pertussis (enfant < 6 mois) ;
- tabagisme maternel, y compris durant la grossesse ;
- conditions environnementales précaires.

Examen clinique

Généralités

Comme l’anamnèse, il doit être complet, systématique, avec un enfant complètement


déshabillé (donc le cabinet doit être chauffé).

Il faut bien rassurer l’enfant, l’apprivoiser : se présenter, se mettre à sa hauteur, lui


expliquer ce qu’on va faire, éviter la blouse blanche pour ne pas l’effrayer. Si besoin,
laisser l’enfant dans les bras des parents. Finir par l’ORL.

à Si le premier examen clinique se passe bien, la suite sera plus simple.

Paramètres

* Fréquence respiratoire.
* Fréquence cardiaque.
* Tension artérielle : difficile à interpréter chez l’enfant !
* Poids.
* Taille : toujours faire les courbes de croissance !

à Bien tout noter dans le dossier médical !

Naissance 1 an 4 ans Adolescence


FC (/min) 140 120 100 70
FR (/min) 30 – 50 30 – 40 20 – 30 12 – 20
TA syst (mmHg) 80 90 100 110
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État général

* Hydratation : fontanelles, quelle quantité il boit, diarrhée, vomissements, forte


transpiration…
NB : la fièvre en elle-même peut entraîner une déshydratation, même sans
vomissement et diarrhée. Au plus l’enfant est jeune, au plus il est à risque !
à Signes d’alerte : difficultés d’alimentation, perte de poids aiguë (5 % < 1 an ;
3 % > 1 an), pli cutané, muqueuses sèches, fontanelle creuse, peau pâle ou
grise, yeux enfoncés, temps de recoloration cutanée > 3 secondes, miction
diminuée (langes secs) !
* Coloration : ictère des conjonctives, pâleur, cyanose…
* État d’éveil : bébé souriant, tonique, mobile, interactif ?
à Signes d’alerte : irritabilité, cris aigus, geignements, inconsolabilité, bébé ne
souriant pas, réactivité anormale envers l’entourage familier, apathie,
léthargie, somnolence !

Examen systématique

* État de la peau : hématomes, contusions, purpura, eczéma, éruptions, vésicules,


inflammation, infection.
à Signes d’alerte : pâleur, cyanose, marbrures, ictère, purpura, œdèmes !
* Système cardio-vasculaire : rythme, recherche d’un souffle, bruits, fréquence
cardiaque, temps de recoloration.
à Signes d’alerte : tachycardie, hypotension, mauvaise perfusion périphérique,
hémorragie !
* Pulmonaire : fréquence respiratoire, auscultation (murmure vésiculaire, etc),
signes de détresse respiratoire (important : FR ++, tirage).
à Signes d’alerte : tachypnée, SaO2 < 95 %, tirage, stridor, battement des ailes
du nez, apnées, râles crépitants, FR > 50/min (6-12 mois) ou > 40/min (> 12
mois) !
* Digestif : regarder, puis ausculter (transit) et enfin palper en dernier. Palpation
sensible, douloureuse ? Organomégalie (foie, rate) ? Péristaltisme ?
à Signe d’alerte : péritonisme !
* ORL :
- tympans : aspect, otorrhée, bouchon ;
- gorge : rougeur, exsudat blanchâtre, taches de Koplik (= pathognomoniques de
la rougeole), vésicules ;
- nez : rhinorrhée postérieure ou antérieure.
* Système ostéo-articulaire : gonflement ou rougeur d’une articulation, douleur à la
mobilisation.
* Système neurologique : état de conscience…
à Signes d’alerte : altération de la conscience, fontanelle bombée, raideur de
nuque, crise d’épilepsie, signes neurologiques focaux, vomissements en jet,
convulsions…
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 100
Convulsions fébriles

Ce sont des convulsions dues à la fièvre, durant moins de 15 minutes et maximum


une fois par 24 heures. Cela peut arriver en cas d’épisode de fièvre entre 6 mois et 5
ans (pic à 18 mois), c’est sans gravité et sans conséquence mais c’est extrêmement
anxiogène pour les parents !

Généralement ce qui déclenche la convulsion est la vitesse d’apparition de la fièvre


plutôt que l’intensité de celle-ci.

Souvent les parents reviennent par la suite pour savoir comment ça se fait, ce qu’on
peut faire, si c’est grave ou pas, etc.

Traitement : antipyrétique, diazépam intrarectal.

Note : il y a un grand risque de récidive (30 à 50 % avant 3 ans), qui n’est pas
diminué par les antipyrétiques. Le traitement préventif par antiépileptique ou
benzodiazépines n’est pas indiqué.

Hyperthermie majeure

Avant 6 mois, sur infections banales (rhinopharyngite, par exemple) : température à


41-42 °C à cela peut provoquer un état de mal convulsif, de l’inconscience, un
collapsus (chute de la TA, abolition des pouls périphériques, lenteur de recoloration
des extrémités, oligurie, CIVD).

L’issue peut être fatale ou laisser de lourdes séquelles neurologiques !

à Il faut toujours traiter la fièvre et réduire au maximum sa durée à cet âge.

Hypothèses diagnostiques

* Fièvre infectieuse d’origine virale = cause la plus fréquente de consultation pour


enfant fiévreux ! Surtout rhinopharyngite.
* Infections bactériennes avant 3 mois = 10 %.

Causes potentielles devant une fièvre nue (enfant de 6 mois, sans autre symptôme) :
- rhinopharyngite, OMA, angine, sinusite, laryngite ;
- pneumonie, bronchiolite (mais il faudrait des symptômes respiratoires
associés), (trachéo-)bronchite ;
- gastroentérite, autres causes digestives ;
- infection urinaire ;
- roséole (commence souvent par de la fièvre nue) ;
- méningite, encéphalite, septicémie ;
- ostéomyélite, arthrite, infection des tissus mous.

NB : dans l’histoire naturelle d’une maladie, tous les symptômes n’arrivent pas en
même temps. La fièvre nue peut donc être la prémisse d’autre chose.

à On peut avoir à peu près n’importe quoi !


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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 101
Poussée dentaire

Cela peut provoquer, un rash, une inappétence, des troubles du sommeil, des
infections, des diarrhées, de la bronchite, des convulsions… Mais la poussée
dentaire est faiblement en relation avec la fièvre et, si présente, celle-ci sera faible.

NB : s’il y a une poussée dentaire avec de la température, ça ne permet bien sûr pas
d’exclure autre chose !

Les premières poussées dentaires se produisent à la période où l’immunité passive


liée aux anticorps maternels diminue et donc au début de l’exposition aux maladies
infantiles.

Prise en charge

Chez un nourrisson de moins de 6 mois…

* De la fièvre avec un bon état général et un examen clinique normal permettent


d’écarter une infection bactérienne sévère : NON.
* Une température rectale supérieure à 38 °C (= fièvre par définition) doit toujours
faire l’objet d’une hospitalisation : OUI, il faut un avis pédiatrique spécialisé.

à Âge < 1 mois : examen clinique et biologie non fiables à toujours hospitaliser.
à Âge de 1 à 6 mois : examen clinique non fiable mais biologie oui (à réserver au
spécialiste) à demander un avis pédiatrique.
à Âge > 6 mois : examen clinique fiable, on ne prend un avis spécialisé qu’en cas
de doute ou de signes de gravité.

Signes prédictifs d’infection bactérienne sévère

* Valeurs de température en fonction de l’âge.


* Antécédents.
* Signes de gravité à l’examen clinique.
* Âge de l’enfant.
* Inquiétude parentale et impression clinique du médecin.

Traitement

Mesures générales pour faire baisser la fièvre

* Dévêtir l’enfant : ne pas surcouvrir, température ambiante maximale de 20 °C.


* Bain tiède : différence de 2 °C par rapport à se température. Ce n’est pas une
mesure qui va forcément faire baisser la température mais ça peut aider au
confort de l’enfant.
+ Cheveux mouillés, linge humide sur le corps.
* Bien hydrater, surtout si vomissements et/ou diarrhée. Si les signes sont sévères
(perte de poids > 6 %) hospitaliser !
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 102
Traitement médicamenteux de la fièvre nue

* Paracétamol (Perdolan) = 1er choix. Max 60 mg/kg/jour, à répartir en 4 à 6 prises.


* Ibuprofène = 2e choix. Mais JAMAIS en cas de varicelle (complications) à bien le
dire aux parents !

Préférer le sirop au suppositoire, le paracétamol est mieux résorbé en oral (sauf si


l’enfant vomit tout le temps).

4. Bronchiolite

Présentation du cas

Marion, 1 an, fait de la fièvre (37,9 °C mais Perdolan reçu 2 heures avant) + toux
+ rhinorrhée.

Hypothèses : bronchiolite (très fréquent), pneumonie, bronchite, épiglottite, laryngite,


rhinopharyngite, coqueluche.

Diagnostic différentiel

Bronchiolite

C’est assez typique, on reconnaît facilement : l’enfant n’est pas bien, il a du mal à
respirer, du tirage. Ce qui est caractéristique est la difficulté à expirer.

Typiquement un enfant de moins de 2 ans (dont 70-80 % < 6 mois) qui commence à
avoir de la rhinorrhée et une fièvre modérée puis une toux sèche, tenace, de la
dyspnée sifflante et une alimentation difficile.

Pas trop de complications sauf chez les tous jeunes < 6 semaines, prématurés ou
faible poids de naissance, nourrissons avec pathologie chronique grave à détresse
respiratoire.

Parfois surinfections bactériennes : si l’enfant refait de la fièvre alors que les


symptômes étaient en train de se calmer ou en cas d’aggravation respiratoire ou
altération de l’état général.

Pneumonie

Les symptômes classiques de l’adulte ne sont pas aussi typiques chez l’enfant !
Parfois auscultation normale, etc.

Anamnèse : début insidieux ou brutal, fièvre souvent élevée (parfois modérée), toux
(parfais peu présente), parfois douleur thoracique ou abdominale ou
vomissements…

Examen clinique : crépitants, râles pulmonaires, souffle tubaire. Attention : l’auscul-


tation peut être normale en début de maladie ou chez les jeunes enfants !

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Épiglottite

Enfants de 3-4 ans qui ont une dyspnée inspiratoire très importante (tirage sus-
sternal), une fièvre élevée, une dysphagie importante (hypersialorrhée, penché en
avant) avec altération de l’état général.

C’est urgence vitale ! Ne pas tenter d’examiner l’enfant mais hospitalisation


immédiate !

à Ne pas coucher l’enfant pour l’examiner ! Risque de collapsus respiratoire et


décès !

Vérifier que les vaccinations soient bien à jour (H. influenza).

Prise en charge de la bronchiolite

Pathologie virale bénigne, résolution spontanée en 8 à 10 jours.

Mesure principale = surveillance du nourrisson ! Rester attentif à l’état de l’enfant et


repérer les signes de gravité : gêne respiratoire, difficulté d’alimentation, troubles du
comportement à référer au pédiatre.

Traitement :
- paracétamol si fièvre ;
- lavage du nez au sérum physiologique ;
- mesures générales : fractionner les repas, bien hydrater, pas de tabac,
chambre aérée, etc ;
- les antibiotiques sont évidemment inutiles (infection virale) ;
- antitussifs, corticoïdes, bronchodilatateurs : contrindiqués ;
- kiné respiratoire : symptomatique et transitoire, pas d’effet sur l’évolution de la
maladie.

5. Fièvre et boutons

Présentation du cas

Jonathan, 5 ans, a de la fièvre et des


boutons sur le corps. Il est en bon état
général, mange et boit correctement.
Les lésions sont apparues hier soir et
cela gratte beaucoup. Il tousse un peu.

Hypothèses diagnostiques

Selon la fièvre

* Fièvre élevée : roséole (24 à 48 heures avant l’éruption), rougeole, scarlatine.


* Fièvre modérée : varicelle.
* Fièvre peu élevée ou absente : parvovirus, EBV, Cocksakie, rubéole.
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Selon l’âge

* Nourrisson : rougeole.
* De 6 à 24 mois : roséole.
* Âge scolaire : varicelle, scarlatine.
* Adolescence : rougeole.

Autres symptômes

* Rougeole : altération de l’état général, malaise, abattement.


* Scarlatine : mal de gorge, dysphagie, douleurs abdominales, vomissements,
nausées.
* Varicelle : prurit.

Fièvre Âge Symptômes et signes accompagnateurs

Nourrissons
Rougeole +++ AEG, malaise, abattement
Adolescents

Roséole +++ 6 – 24 mois /

Mal de gorge, dysphagie, douleurs


Scarlatine +++ Âge scolaire
abdominales, nausées, vomissements

Varicelle ++ Âge scolaire Prurit

Rubéole, parvovirus,
+ / /
EBV, Cocksakie

Varicelle

Caractéristiques

Ce qui est caractéristique est qu’il y a des lésions à des stades différents (voir photo
page précédente). Les lésions sont maculo-papuleuses puis vésiculeuses, puis
croûteuses.

Il faut rechercher les complications : impétigo, cellulite, fasciite, pneumonie,


encéphalite, syndrome de Reye…

Questions

* Peut-il recevoir de l’ibuprofène pour la fièvre ? NON, ne JAMAIS donner


d’ibuprofène en cas de varicelle ! Risque de complications (syndrome de Reye)
à il faut le signaler aux parents !
* Peut-on mettre du talc pour diminuer le prurit ? NON, ne pas utiliser de talc, qui
peut favoriser la surinfection bactérienne.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 105
* Peut-il aller à l’école ? NON, l’enfant est contagieux 5 jours avant le début de
l’éruption et jusqu’à l’assèchement des lésions (croûtes) à prévoir le certificat
médical pour couvrir cette période.
* Son frère de 3 ans peut-il attraper la maladie lui aussi ? OUI, souvent les frères et
sœurs l’attrapent, ce n’est pas grave, mieux vaut la faire quand on est petit, c’est
mieux supporté et il y a moins de complications.
* Faut-il revoir l’enfant par la suite ? NON, mais… Il n’est pas nécessaire de revoir
l’enfant, ça va passer en 7 à 10 jours… SAUF si fièvre ou toux persistante.

(Note : les autres cas cliniques ont été passés par manque de temps…)

6. Conclusion

Éléments importants

* Priorité à l’anamnèse et à l’examen clinique.


* Tenir compte de la prévalence des maladies dans la population.
* Il y a des diagnostics rares mais qu’il ne faut pas rater !
* Avoir en tête la conduite à tenir selon l’âge de l’enfant.
* Les signes d’hospitalisation sont les signes prédictifs d’une infection bactérienne
sévère !

Rappel : conduite à tenir selon l’âge de l’enfant

* Âge < 1 mois : examen clinique et biologie non fiables à toujours hospitaliser.
* Âge de 1 à 6 mois : examen clinique non fiable mais biologie oui (à réserver au
spécialiste) à demander un avis pédiatrique.
* Âge > 6 mois : examen clinique fiable, on ne prend un avis spécialisé qu’en cas de
doute ou de signes de gravité.

Rappel : signes prédictifs d’une infection bactérienne sévère

* Valeurs de température en fonction de l’âge.


* Antécédents.
* Signes de gravité à l’examen clinique.
* Âge de l’enfant.
* Inquiétude parentale et impression clinique du médecin.

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XI. Douleurs abdominales

Dr. G. Beuken

Comment réfléchir face à une douleur abdominale ?

Ce n’est pas grave si on n’a pas de diagnostic définitif, au pire on renvoie vers le
spécialiste. Mais il faut savoir distinguer les causes graves et/ou urgentes !

L’anamnèse et l’examen physique sont super importants. On fera peu d’examens


complémentaires (qui ne font le plus souvent que confirmer les hypothèses).

à C’est un travail intellectuel avant tout : il faut mobiliser ses connaissances.

* Timing : les douleurs sont-elles aiguës ou chroniques (depuis quand) ?


En médecine générale, on a l’atout de pouvoir apprécier l’évolution des
symptômes. Ça fait partie du diagnostic : depuis quand, évolution, sur quel
mode, continu ou épisodes, etc…
* Intensité des douleurs : ne permet pas toujours de bien s’orienter (aspect
subjectif).

à Première préoccupation = faut-il agir directement ou bien a-t-on le temps ?

Cas clinique

Présentation du cas

Jamila, 35 ans, secrétaire de direction dans une grande société. Douleurs


crampiformes diurnes, de localisation difficile à préciser à l’anamnèse, plutôt « à
gauche mais parfois partout », souvent soulagées par la défécation.

Signes accompagnateurs :
- « diarrhées » : selles molles, liquides, déchiquetées, fréquentes, avec
beaucoup de gaz et besoins impérieux ;
- nombreux borborygmes et gaz, les selles éclaboussent le WC ;
- épisodes occasionnels de constipation ;
- pas de sang dans les selles, pas de manifestations générales.

Ça survient par crises de 1 à 3 semaines puis asymptomatique plusieurs semaines,


en lien avec les périodes de stress, le café, les crudités, le pain intégral, les repas.

à C’est typique d’un côlon irritable = colopathie fonctionnelle.

Examen clinique

1,68m pour 62 kg donc BMI environ 22 (on doit s’habituer à les évaluer un peu de
tête).

Examen clinique banal à part l’abdomen.


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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 107
Transit important, percussion abdominale banale, pas d’organomégalie. Douleur
surtout dans la FIG mais tout le cadre colique est sensible, par endroit le côlon est
palpable, spastique.

Bilan complémentaire

* Biologie : recherche de malabsorption (vitamines), formule sanguine (anémie,


globules blancs ?), CRP, ionogramme (déshydratation ?), rapport urée/créatinine
(débit rénal : déshydratation, insuffisance cardiaque… insuffisance rénale pré-
rénale en général), transaminases et g-GT (contexte digestif).
* Examen des selles : pourquoi pas mais pas spécialement facile (d’un point de vue
pratique), on le fera si on a une suspicion (parasitose…) ?
* Imagerie médicale : non.

Folia Pharmacotherapeutica

Le SCI (Syndrome du Côlon Irritable) est un trouble gastro-intestinal fonctionnel


fréquent, gêne ou douleur abdominale sans anomalie organique ni biochimique. Il
faut au moins deux des critères suivants :
- douleur diminuée par la défécation ;
- modification du transit intestinal (constipation ou diarrhée) ;
- modification de la consistance des selles.

L’anamnèse et l’examen physique sont déterminants, la biologie est recommandée.

Si la patiente revient, avec des signes de gravité, etc… envisager examens complé-
mentaires, coloscopie, etc. Suspecter éventuellement un cancer.

Il faut établir une relation de confiance, expliquer, être empathique, etc.


à Le bénéfice d’une approche comportementale est bien établi (c’est plus efficace
que les médicaments).

Une approche diététique individualisée peut être utile.

Il existe des médicaments mais leur indication ne figure généralement pas dans la
notice et il y a peu d’études rigoureuses.

à Choix du traitement essentiellement en fonction des symptômes prédominants.

Note : FODMAP (Fermentable, Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols) = certains


glucides fermentables contenus dans les aliments, mal tolérés par les patients. Il y a
des approches diététiques consistant à retirer de l’alimentation tous les produits qui
en contiennent (mais il y en a plein) et voir si le patient est amélioré. Le régime est
infernal, donc on réintroduit aliment par aliment, c’est très long, fastidieux.

Signes spécifiques ou de gravité

Importants à repérer et connaître = red flags.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 108
À l’anamnèse

* Douleurs nocturnes.
* Douleur en lien avec les repas.
* Vraies diarrhées (≠ « fausses » diarrhées du SCI).
* Constipation.
* Vomissements fréquents (troubles ioniques), voire fécaloïdes.
* Sang dans les selles : rectorragies, méléna.
* AEG, amaigrissement, anorexie.
* Fièvre, frissons, transpiration nocturne.
* Symptomatologie urinaire : mictalgies, pollakiurie, hématurie.
* Symptomatologie gynécologique : leucorrhées, ménorragies, métrorragies,
retard de règles…
* Symptomatologie lombaire, cutanée, pariétale…

À l’examen clinique

* Généraux :
- déshydratation ;
- état de choc ;
- fièvre ;
- ictère ;
- confusion (personnes âgées) ;
- très agité ou, au contraire, apathique.
* Abdominaux :
- défense, contracture, rebond ;
- iléus ;
- hyperalgie ;
- toucher rectal ou vaginal positif ;
- signes de Murphy, McBurney.

Exercices de cas cliniques

Homme de 78 ans, fumeur, 3 pontages coronaires

Plusieurs présentations cliniques…

* Douleurs épigastriques, dyspnée, vomissements depuis 2 heures, sudations.


à IDM inférieur, dissection aortique, pathologie digestive…
* Douleurs périombilicales et lombalgies depuis la veille, de + en + intenses, n’a
jamais connu ce type de douleur.
à AAA en train de se rompre.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 109
* Douleurs abdominales postprandiales (1h30 après les repas) du flanc droit, systé-
matiquement depuis 7 jours, a peur de s’alimenter.
à Ischémie de l’artère mésentérique (angor mésentérique).
* Douleur en FIG depuis 48 heures, de plus en plus intense, 37,5 °C, nausées, un
peu de diarrhées.
à Diverticulite ou ischémie.

Femme

* Âge non spécifié, douleur très intense en FID depuis 24 heures.


à Appendicite, kyste ovarien tordu ou rompu…
* 26 ans, dispositif intra-utérin (= DIU = stérilet), métrorragies, douleurs importantes
en FID depuis 24 heures.
à Grossesse extra-utérine.
* 58 ans, BMI 33, douleurs épigastre et hypochondre droit, postprandiales, récidivant
surtout après repas gras.
à Lithiase vésiculaire, cholécystite.
* 45 ans, très agitée, nausées, douleurs intenables depuis ce matin dans flanc
gauche et FIG, urines rosées (mais va être réglée).
à Crise de colite néphrétique.

Hypothèses selon la localisation

En rouge : pathologies fréquentes ou à ne pas louper = au centre du paysage diagnostique.


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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 110
+ Partout :
- pathologies de la paroi (muscles, zona) ;
- brides (ça devient rare, on fait presque tout par laparoscopie, on essaie de bien
tout préserver, etc) ;
- colites infectieuses ;
- ischémies mésentérique et colique ;
- porphyrie ;
- acido-cétose…

Appendagite (appelée parfois « appendicite à gauche », bien que ça puisse survenir


des deux côtés) = étranglements de franges graisseuses de l’épiploon, douloureux
mais bénin. Ça passe en 3-4 jours d’antiinflammatoires.

NB : ces localisations ne sont pas absolues, ce sont des grands repères mais ça
peut varier (exemple : variantes de localisation de l’appendice).

Demande de biologie clinique

On peut avoir envie de cocher plein de choses ! Il faut être sélectif, réfléchir à ce
qu’on veut en fonction d’hypothèses diagnostiques.

à Être économe pour des raisons financières et aussi dans une optique de réflexion.

Aussi on risque de tomber sur des analyses anormales non significatives (extrêmes
des courbes de Gauss). Rester critique dans l’interprétation des résultats !

Autres exercices de cas cliniques

* Petite fille de 5 ans, depuis cette nuit vomit, douleur périombilicale, irradiation en
FID, 37,3 °C.
à Appendicite, gastroentérite.
Note : les petits enfants vont toujours montrer l’ombilic quand ils ont mal au
ventre. S’ils montrent quelque chose d’autre, plus précis à méfiance !
* Petite fille de 5 ans, mal au ventre « partout » depuis hier, a bien dormi mais ce
matin elle vomit, diarrhée, 37,8 °C.
à Gastroentérite.
* Homme 83 ans, depuis cette nuit vomit, douleur périombilicale, irradiation en FID,
37,3 °C.
à Appendicite, troubles urinaires, etc… beaucoup de possibilités.
* Homme de 63 ans, depuis quelques jours nausées, douleurs crampiformes dans
tout l’abdomen par crises répétitives, avec borborygmes, soulagées par des gaz.
à Syndrome subocclusif (syndrome de Koenig) c’est inquiétant parce que c’est
dans tout l’abdomen, par crise (tumeur ?).
* Homme de 49 ans, douleurs épigastriques violentes depuis ce matin, irradiant dans
le dos, hypotension, sudations…
à S’il est éthylique : pancréatite.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 111
à S’il a pris des AINS : ulcère gastrique perforé.

Importance du contexte !! Mais ne pas se laisser aveugler par celui-ci non plus.

Remarque : la plupart des difficultés diagnostiques qu’on rencontre étant assistant ne


sont pas dues à un problème de connaissance mais de mobilisation des
connaissances. En fait on connaît plein de choses (plus que ce qu’on croit) mais il
faut réussir à faire le lien, assembler les pièces du puzzle.

à C’est dans l’exercice de la profession qu’on va progresser !

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 112
XII. Approche systémique d’une plainte

Dr. C. Bolly

1. Introduction

Comment aborder une plainte dans un contexte familial ? Prendre en compte ce qui
se passe dans la famille est essentiel pour pouvoir soigner un patient.

Constats

* Place importante occupée par les familles dans notre travail de médecin.
* Manque de formation à l’intervention dans une famille.
* Impression d’un surcroît de travail, de quelque chose à gérer en plus « à côté ».

MAIS

* Les proches peuvent nous compliquer la vie mais parfois aussi nous aider !
* Le fonctionnement d’une famille peut influencer la survenue d’un symptôme ou
d’une maladie.
* Le fonctionnement d’une famille peut aussi influencer le recours (ou non) à la
médecine.
Exemple : comment on réagit face à un mal de gorge ? Appel du médecin,
attente que ça passe, etc… C’est souvent influencé par ce qu’on a vécu dans sa
famille, son milieu…
* Le fonctionnement d’une famille peut aussi influencer la guérison d’un symptôme
ou d’une maladie ! à Il faut le prendre en compte, sinon on ignore tout un pan
des possibilités thérapeutiques. C’est un champ de recherche qu’on commence
à prendre en compte.

à La famille n’est pas la cause des maux mais on peut parfois trouver dans le
fonctionnement de la famille quelque chose qui explique les symptômes. Par
ailleurs, certains symptômes peuvent constituer une manière de réagir, d’attirer
l’attention sur un problème (exemple : burn-out comme signal qu’il faut changer
de métier, de mode de vie).

NB : il s’agit généralement d’un processus inconscient !

Exemples

* Rôle des aidants proches dans la maladie d’Alzheimer.


* Conflits familiaux lors de l’entrée d’un parent en maison de repos.
* Souhait d’un patient de mourir à domicile mais hospitalisation forcée par l’épouse
inquiète (en fait elle a très peur de la mort de son mari à domicile mais personne
n’a tenu compte de cette peur, personne n’en a discuté avec elle).
Note : beaucoup de personnes n’ont jamais connu la mort. C’est une inconnue
qui pose beaucoup de questions à important de prendre le temps d’y répondre.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 113
* Rechute d’alcoolisme après la rentrée d’une cure de désintoxication : si on ne
s’est pas occupé de la famille durant la cure (leur expliquer ce qu’il se passe, les
aider à adapter la situation), il y a un plus grand risque de rechute.
* Influence de la dynamique familiale sur les possibilités de guérison d’un cancer.
* Crise d’asthme chez les arrière-petits-enfants de soldats de la guerre 14-18 morts
étouffés par les gaz, alors même qu’ils n’étaient pas au courant = héritage
inconscient de l’histoire familiale (note personnelle : heu… on y croit ou on n’y
croit pas, hein J).

Hypothèse de l’analyse systémique

Plus nous développons une relation professionnelle avec les proches d’un patient,
mieux nous aidons ce dernier par rapport à sa maladie.

Place de la famille en médecine

* À l’hôpital :
- dans la chambre ou pas ;
- trop présents, pas assez ou juste assez (note : ce qui est « juste assez » pour
les soignants ne l’est pas forcément pour la famille) ;
- sollicitent beaucoup les soignants, rouspètent beaucoup ;
- familles à qui on confie des secrets (on dit quelque chose à la famille mais pas
au patient)…
* À domicile :
- le patient est-il dans sa famille ;
- la famille est-elle chez le patient ;
- est-ce que c’est la famille qui demande quelque chose pour le patient ou le
patient qui demande pour la famille ;
- est-ce que c’est la famille qui protège le patient ou vice-versa ;
- est-ce que c’est la famille qui décide pour le patient ou vice-versa ?
à En tant que soignants, on a très souvent l’impression que la famille n’est jamais
« à la bonne place ».

Contexte quotidien

« Docteur, surtout ne lui dites pas ce qu’il a comme maladie, il ne le supporterait


pas. » à La famille essaie de protéger le patient… mais en fait c’est aussi pour se
protéger soi-même. Mais, du coup, on ne permet pas au patient de vivre vraiment sa
fin de vie.

« Vous n’y pensez pas docteur, il ne faut pas qu’il rentre chez lui, il faut le placer
en maison de repos. » Mais peut-être que le patient ne veut absolument pas aller en
maison de repos, peut-être qu’il préfère mourir chez lui.

« Il ne faut pas que mes enfants sachent ce que j’ai, ce serait trop dur pour eux. »
àTentative de protection de la famille.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 114
« Je voudrais que mon fils vienne vous voir mais surtout ne lui dites pas que je vous
en ai parlé. » à Ne pas accepter une demande comme ça ! On peut répondre « je
vais lui parler de votre inquiétude. » à Ça permet de prendre en compte l’inquiétude
et aussi, quand on voit l’enfant, de l’empêcher d’éviter le sujet (« ta maman s’inquiète
pour toi » : il ne peut pas faire semblant que tout va bien). Aussi, de montrer à
l’enfant que ses parents sont inquiets, ce qui est peut-être le but de la tentative de
suicide (appel à l’aide). à Poser le diagnostic d’inquiétude, ça peut aider dans
plein de situations !

Objectifs du cours

Développer ses capacités à…

* Rencontrer un patient comme membre d’un système familial.


* Comprendre le fonctionnement de la famille en tant que système.
* Comprendre le mécanisme du « patient désigné ».
* Réaliser un génogramme.

2. Analyse systémique

Principe

On a tous en commun de faire partie de systèmes : UCL, famille, club sportif, etc…

à La thérapie systémique peut s’appliquer au niveau individuel (thérapie brève,


développée à Palo Alto) et/ou familial.

Développer un regard systémique c’est, quand une famille vient dire : « c’est lui le
patient », penser « lui par rapport à qui, à quoi ? »

Quand un patient arrive, toujours se demander :


- qui souffre ;
- qui appelle ;
- pour qui ?

à Garder ces 3 questions en tête, parfois le proche qui appelle a lui-même besoin
d’aide !

Système

Un système est un groupe de personnes qui interagissent comme un tout.

à Interdépendance des individus.


à Les changements à un endroit se répercutent dans une autre partie du système.
à Transmission possible d’une génération à l’autre.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 115
Famille

Une famille fonctionne comme un système :


- qui évolue dans le temps ;
- au cœur d’un environnement qui change ;
- en essayant de garder un équilibre.

Toute famille a une histoire commune : celle qu’on se raconte et dans laquelle on se
retrouve. Même si on n’aime pas notre famille, on a partagé des choses, on a des
souvenirs en commun, on fait partie de son histoire.

Exemple : quand on va dans la famille de sa petite amie / son petit ami, on découvre
une façon parfois très différente de fonctionner !

Nous héritons tous d’une histoire, nous choisissons ou tentons de choisir comment
on veut la poursuivre.

NB : la famille est toujours présente en consultation ! Même si on parle de colloque


singulier, il y a toujours la famille dans la tête du patient.

Question intéressante : « comment font-ils pour que ça marche » ?

Comment comprendre ça, qu’est-ce qu’ils ont comme expérience, comme point de
vue sur la réalité ?

Comment puis-je ouvrir de nouveaux choix ?

3. Le génogramme

Définition

C’est un arbre généalogique auquel on ajoute des liens et des faits de vie qui nous
permettent de mieux comprendre le système familial.

On essaie d’avoir au moins 3 générations pour que le génogramme puisse nous dire
quelque chose.

Intérêts

* Pour le clinicien :
- structurer les informations ;
- se les remémorer et les faire évoluer facilement ;
- avoir un outil subjectif d’interprétation qui permet de faire des hypothèses.
* Pour le patient et les proches :
- participer activement à la réalisation du graphique ;
- se sentir écouté ;
- se voir de façon nouvelle ;
- mieux comprendre certains comportements ;
- s’approprier des interprétations alternatives ;
- ouvrir des nouvelles perspectives.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 116
En pratique

Comme en génétique : on utilise les ronds (filles), carrés (garçons), des lignes
horizontales et verticales pour les liens familiaux (mariages, enfants…).

+ On peut représenter les types de liens : proche, très proche, distant, conflictuel…

+ On y ajoute les maladies graves, les accidents, la date et la cause des décès, les
lieux d’habitation (on entoure les personnes qui habitent ensemble).

Note : les génogrammes deviennent de plus en plus difficiles à faire, avec les
familles recomposées, etc… Intérêt de bien noter qui habite ensemble.

On remarque parfois qu’il y a de nombreux conflits, traits dans tous les sens,
relations compliquées, etc !

On voit parfois des répétitions : par exemple, d’une génération à l’autre, on voit que
la mère est systématiquement en conflit avec la fille.

Attention à ne pas faire de jugement : si une personne est en conflit avec tout le
monde dans son entourage, ne pas la stigmatiser mais essayer de comprendre
pourquoi, dénouer la dynamique avec autant de détachement que possible.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 117
Cas cliniques : applications du génogramme

Cas clinique 1

Un étudiant rate en bac 1 alors qu’il était brillant dans le secondaire. Il s’entend bien
avec ses cokotteurs. La mère le trouve de plus en plus anxieux et demande un
anxiolytique.

Mais si on prescrit ça, on coupe la parole, on coupe ce qu’il essaie de dire.

à Se poser la question : « dans quel type de système est-ce que cela survient » ?

Réalisation d’un génogramme : il est le dernier d’une famille de 3… Syndrome du nid


vide : peut-être qu’il essaie de quitter le nid mais qu’il n’y arrive pas ? S’il rate, il
restera dans le milieu familial.

D’autre part, le couple va mal, la mère déprime.

Hypothèse : le jeune est en train de s’occuper de sa maman ou même d’occuper la


maman.

Cas clinique 2

Simon, 4 ans, était propre et se remet à faire pipi au lit. On essaye tout pour qu’il soit
à nouveau propre : motivation, moyens mécaniques… faut-il en dernier recours
utiliser la vasopressine ?

Systémique : il vient d’avoir une petite sœur ! Il a du mal avec le nouvel équilibre
familial à « tout le monde s’occupe de ma petite sœur, est-ce qu’on m’aime
encore » ?

Une fois que c’est mis en évidence, on demande à Simon : « qu’est-ce qu’on va
demander aux parents pour qu’ils prouvent qu’ils t’aiment encore ? » à L’enfant a
généralement des idées (qu’il faut tempérer un peu) à mise en place d’activités à
faire : les parents passent du temps avec Simon et, en retour, il essaie de ne plus
faire pipi au lit.

Répétition d’une génération à l’autre : exemples

* Répétition d’un suicide : le grand-père s’est suicidé, le père s’est suicidé… du coup
le fils a peur de se suicider aussi !
* Peur de prendre une décision capitale à l’âge où le père n’a pas osé le faire non
plus.
* Lien fusionnel avec une fille aînée.
* Etc…

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Propriétés du système familial

1. Des règles, souvent implicites : on n’a pas tous les mêmes ! Elles permettent le
fonctionnement du système, son équilibre, même si, de l’extérieur, elles nous
semblent inadéquates voire insupportables.
à Nécessitent de trouver une juste distance : risque d’identification / projection.
Parfois il faut les modifier, faire preuve de souplesse lorsqu’il y a une
modification dans la famille.
Exemple : Noël, de quel côté de la famille on le fête ?
2. Des croyances.
3. Les étapes du cycle vital = il y a des moments :
- centripètes : naissances, fête, décès, mise à la retraite, séparation ;
- centrifuges : adolescence, déménagement, départ aux études, séparation.
4. Une recherche d’équilibre, d’homéostasie.
5. La possibilité d’un « patient désigné » : celui par qui sont rapportés les problèmes
de la famille (le patient qui consulte ou qu’on amène à la consultation, pour qui
on réalise le génogramme).
6. D’éventuels non-dits, secrets.

Exemples

Simon, 15 ans

« Mon fils disjoncte : joints, alcool, cours brossés, vols… » Le père est une
personnalité politique et tous les week-ends il y a un combi de flics devant la maison
(à cause du fils) : ça l’ennuie pour sa campagne électorale.

En creusant un peu, on se réalise que, vu l’emploi du temps du père, il y a très peu


de temps père-fils.

Le père demande (devant son fils) à parler seul au médecin. D’abord réticence du
médecin puis on fait sortir le fils. Le père dit que son fils est allé gratter la terre sur la
tombe de son grand-père en pleurant.

à En fait c’est son grand-père qui l’avait élevé (car père pas disponible) et, à la mort
de celui-ci, il n’a pas eu la possibilité d’exprimer cette tristesse (c’était comme un
terrible secret, on n’en parlait pas, Simon n’a pas eu la place pour en parler).

Hugo, 4 ans

Hugo, 4 ans, fait des crises de plus en plus violentes. L’institutrice dit d’aller voir un
neurologue. Les parents n’en peuvent plus.

Quand il dessine sa famille, il se dessine en noir (alors que les autres sont tous
colorés) et à l’envers et les parents sont absents.

à Besoin qu’on s’occupe de lui.


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Benjamin, 5 ans

Dès qu’il est contrarié, « ça part en vrille » et on ne sait plus l’arrêter. On a


l’impression qu’il est en insécurité : il serre très fort ses vêtements et ses chaussures.
Répercussion sur le grand frère et la petite sœur qui commencent aussi à faire les
fous.

Génogramme : la petite sœur a été adoptée, la procédure a été entamée directement


à la naissance de Benjamin. Les parents ont été chercher à deux la petite en avion et
se sont dit « mais qu’est-ce qu’on fait, si on meurt tous les deux dans l’avion on
laisse deux enfants seuls ». De plus, benjamin a failli mourir d’une leucémie à 2 ans.

Dessin de la famille : la petite sœur est dessinée très grande et lui-même n’apparaît
pas (« je n’ai plus de place pour me faire »).

à Nécessité de retravailler la dynamique familiale, redonner de l’importance à


Benjamin.

Noémie, 8 ans

Petite fille toujours triste, sans appétit… Prise de sang ? Vitamines ? Anti-
dépresseur ?

Noémie est la fille ainée, il y a une petite sœur, apparemment rien d’anormal
à quelque chose nous échappe.

Puis en se rend compte qu’à la naissance de Noémie, le mari a fait une grosse
dépression et a dû être interné en psychiatrie. Quand il était petit il a perdu une petite
sœur et inconsciemment a cru que c’était lui qui l’avait tué.

Quand on interroge Noémie, elle dit : « je suis triste parce que j’ai l’impression d’avoir
tué quelqu’un. » On fait le lien entre la tristesse du père et de la fille, qui dit « oui mon
père m’a transmis sa tristesse et ça ne pouvait être que moi : mon père était le plus
grand et moi aussi je suis la plus grande. »

(Autres cas dans les dias : pas eu le temps de les faire en cours mais l’important est
d’avoir compris le principe de la systémique et du génogramme.)

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 120
XIII. Accident vasculaire cérébral

Dr. D. Lamy

1. AVC et AIT : caractéristiques

Épidémiologie

1 personne sur 6 ans le monde présente un AVC dans sa vie (thrombotique ou


hémorragique) !
La rapidité d’intervention est une des clés de la récupération.

L’incidence est en diminution. Un peu moins de 20.000 nouveaux cas par an en


Belgique.

Les femmes sont un peu plus touchées que les hommes, augmentation avec l’âge.

Conséquences

* Mortalité : 6 % dans les 24 premières heures, 29 % dans le premier mois et 47 %


dans l’année (principalement hémorragiques).
* Handicap résiduel : 30 % reste handicapé.

Définitions

* AVC = interruption de la circulation sanguine dans le cerveau, en général quand un


vaisseau sanguin éclate ou est bloqué par un caillot.
* AIT = déficit neurologique transitoire (régression en moins d’une heure), d’appari-
tion soudaine, d’origine vasculaire, sans séquelles et sans anomalie à l’imagerie
cérébrale.

Symptômes

Installation rapide de la sémiologie !

* Dysfonction neurologiques plus ou moins focale.


* Diagnostic : constitution brutale d’un déficit neurologique focal (systématisation
correspondant à un territoire artériel).
* Avec ou sans signes accompagnateurs : céphalées, crises convulsives.

AIT : idem mais réversible.

2. Rappels d’anatomie

Vascularisation du cerveau

Le polygone de Willis permet une suppléance vasculaire pour le cerveau : si un côté


est obstrué il y a vicariance par l’autre côté (hors anomalie du polygone de Willis).

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 121
Par contre si une artère plus distale est obstruée, il y aura AVC ou AIT. Les
symptômes seront fonction du territoire vascularisé par l’artère atteinte.

AVC du territoire carotidien

* Déficit moteur unilatéral.


* Trouble sensitif unilatéral.
* Trouble du langage.
* Cécité monoculaire.

Exemple, infarctus sylvien total : hémiplégie, hémianesthésie, hémianopsie latérale


homonyme, déviation des yeux vers la lésion, aphasie si lobe dominant, anosognosie
si lobe mineur.

AVC du territoire vertébro-basilaire

* Déficit moteur bilatéral.


* Trouble sensitif bilatéral.
* Ataxie de type cérébelleux.
* Diplopie ou hémianopsie.

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3. Premier cas clinique

Présentation du cas

Henri, 59 ans, obèse (BMI 31), diabète type 2, souffle aortique systolique 3/6, Cpap.
Se plaint de diplopie dans un contexte de fatigue, sommeil perturbé à diminution de
son activité professionnelle (dessinateur de BD).

ATCD : FA paroxystique mais de courtes durées, épisodes répétés. Objectivée au


cabinet par ECG.

Médicaments : AAS 80, sotalol, rosuvastatine, valsartan, metformine, lantus.

Signes d’alerte ~~~ TUYAU ~~~

F : Face drooping = bouche qui tombe.


A : Arm weakness = paralysie flasque du bras.
S : Speech difficulty = difficulté d’élocution (pas systématique).
T : Time to call 911 (112 en Europe) = téléphoner rapidement aux secours.

à Il faut aller vite ! La population doit être au courant des premiers symptômes et de
la nécessité de réagir rapidement.

Limite d’action = 3 heures ! Si ça date de plus que ça, on oriente le traitement vers la
récupération et la prévention secondaire pour la suite (éviter les nouveaux épisodes).

Prise en charge

Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a examiné comment les
soins peuvent être organisés.

à Une prise en charge en deux phases est recommandée.


1. Prise en charge le plus vite possible par une « stroke unit ». (Il existe une liste
des hôpitaux qui en sont équipés.)
2. Après les 3 premiers jours, travailler dans une unité spécialisée de
revalidation.

Temps d’intervention

Toutes les 15 minutes qui passent, on a 4 % de chances en plus d’avoir des


complications et 4 % de probabilité de décès en plus à au plus vite le traitement par
rtPA est administré, au mieux on préserve du cerveau !

à En tant que généraliste, si on entend un appel de type AVC, il faut directement


contacter le SMUR, puis se rendre sur place.

L’idéal est d’intervenir avant 90 minutes, dans tous les cas il faut essayer d’intervenir
avant 3 heures.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 123
Causes

* Ischémie.
* Hémorragie cérébrale : hypertension, malformation artério-
veineuse (angiome).
Attention, parfois ça peut se présenter par des maux de
tête, type un peu migraineux, examen neurologique
normal pas d’HTA objectivée… Puis, une heure après,
les signes d’hémorragie cérébrale se manifestent !
* Hémorragie méningée : rupture d’anévrysme par exemple.

Prévalence en Belgique

Prévention

1. Connaître ses facteurs de risques : HTA, diabète, cholestérol élevé.


2. Être physiquement actif et faire régulièrement de l’exercice.
3. Éviter l’obésité, régime sain (fruits et légumes, etc).
4. Limiter la consommation d’alcool (première cause d’échec d’un traitement
contre l’hypertension).
5. Éviter la fumée de cigarette (vasoconstriction), chercher de l’aide pour arrêter si
on est fumeur.
6. Apprendre à reconnaître les signes d’alarme d’un AVC.

NB : en consultation, vérifier au moins une fois par an si le patient boit, fume, se


drogue. Si on ne pose pas la question, le patient considère que c’est pas grave, que
le médecin est d’accord avec ça.

Facteurs de risque

Ce sont les mêmes que ceux de l’infarctus du myocarde.


Il y a 3 FR qui augmentent spécifiquement le risque d’AVC :
- FA ;
- sténose carotidienne ;
- antécédent d’AIT.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 124
En prévention primaire, on utilise les tables SCORE.

à Essayer d’agir sur les facteurs de risque modifiables :


- pathologie cardiovasculaires : coronaires ou périphériques ;
- HTA (risque relatif de 4 à 7 !) ;
- tabac ;
- diabète ;
- sténose carotidienne ;
- FA ;
- hypercholestérolémie ;
- sédentarité ;
- hormones (substitution à la ménopause).

Trio infernal = hypertension, hypercholestérolémie, tabagisme !

4. Deuxième cas clinique

Présentation du cas

Raymond, 76 ans, se présente car « j’ai la tête drôle », ce n’est pas un vertige, pas
d’instabilité, TA stable à 130/80 mmHg.

ATCD :
- gastrectomie (Billroth 2) pour ulcère gastrique ;
- artéritique périphérique connu ;
- pontage aorto-bifémoral avec ensuite reprise plastie fémorale droite puis
gauche ;
- BPCO grade 2-3 (tabac 25 UAP stoppé) ;
- cancer laryngé opéré ;
- adénocarcinome prostatique traité par injections mensuelles ;
- bilan cardio normal en 2012.

Traitement :
- formoterol / budésonide ;
- tiotropium ;
- telmisartan ;
- amlodipine ;
- AAS.

Attitude en consultation et examens complémentaires

* Sur place en consultation :


- examen neuro ;
- ausculter les carotides.
* Examen complémentaire : échographie des carotides.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 125
Diagnostic différentiel de l’AVC

ABC de la réanimation : Airways, Breathing, Circulation.

* Hypotension orthostatique, lipothymie : vérifier qu’il ne soit pas simplement en


syncope.
Attention à l’hypertension de la blouse blanche !
* Hypoglycémie : faire une glycémie au bout du doigt.
* Épilepsie focale.
* Migraine avec aura : par exemple un bras en paresthésie peut être une aura de
migraine.
* Tumeur, infection (fièvre, céphalées, convulsions), trauma…

Prise en charge d’un AVC

Important : noter l’heure ! Si on nous téléphone, directement noter à quelle heure on


a été contacté, important pour le timing du traitement. Deman-
der à quelle heure a eu lieu la chute ou autres symptômes.

Fibrillation auriculaire

À bien connaître ! Souvent on passe à côté lors de


l’auscultation : écouter B1-B2 et leur régularité. On doit
pouvoir reconnaître ça sans avoir besoin du recours à l’ECG.

Évaluation du risque : on utilise le CHA2DS2-VASc.

https://www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-
stroke-risk/
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 126
à Permet de dire s’il faut anticoaguler
(Sintrom, NOAC)…

On va aussi calculer le score HAS


BLED pour le risque de saignement.

à Faire la balance entre les deux, on


ne va pas anticoaguler quelqu’un
qui risque de saigner tout le temps !

Prévention et prise en charge

* Information : campagnes grand public.


* Prise en charge : filière « stroke unit ».
* Qualité globale de l’intervention, depuis le constat jusqu’à l’hôpital, en moins de 3
heures.
* Pilotage, suivi et évaluation du dispositif.

Rôles du médecin généraliste

* Prise en charge rapide et efficace.


* Lien avec le service d’urgence : prévenir le SMUR, le centre de stroke unit.
* Transmission des données : timing, antécédents.

Prise en charge selon le timing

Différents tableaux possibles

* Les symptômes ont disparu à l’arrivée : c’est un AIT.


* Les symptômes sont persistants mais < 3 à 6 heures à stroke unit.
* Les symptômes sont persistants mais > 6 heures à hôpital local, programmer la
revalidation.

AIT

C’est une urgence ! Il faut faire une mise au point le plus rapidement possible. On fait
un bilan hospitalier pour exclure une cause traitable (à stroke unit).

+ Évaluer les facteurs de risque.

Bilan minimum :
- écho-doppler carotidien ;
- angio-scan ou angio-IRM ;
- ECG ;
- biologie : hémogramme, CRP, ionogramme, glycémie, créatininémie… pour
trouver d’autres causes possibles (diagnostic différentiel).

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 127
AVC < 6 heures

Grosse urgence ! Le pronostic est lié à la rapidité d’intervention.

Thrombolyse possible si < 3 heures (rTPA).


Exclure hémorragie cérébrale (scanner avant la thrombolyse).

Échelle de Rosier : permet de voir si on est face à un AVC ou pas. Questions sur
l’asymétrie faciale, la faiblesse des membres, l’élocution, le champ visuel.

Examen clinique sur suspicion d’AVC = examen neurologique complet :


- niveau de conscience ;
- paires crâniennes ;
- anomalies du territoire du nerf facial ;
- fonctions motrices ;
- réflexes tendineux symétriques ;
- réflexe de Babinski ;
- mémoire et logique ;
- parole et compréhension ;
- sensibilité cutanée des membres : tactile, chaleur.

On peut faire une thrombolyse si on est < 3 heures après le début des symptômes et
que l’étiologie est ischémique.

à Pas de traitement hypotenseur, pas de piracetam, pas d’aspirine, pas d’injection


IM.

AVC > 6 heures

à Stroke unit pour bilan et revalidation précoce (ce n’est pas juste « se reposer », il
faut une équipe spécialisée pour la prise en charge).

Si pas de stroke unit, hospitalisation en neuro pour bilan et retour au domicile pour
revalidation.

Maintien au domicile si refus d’hospitalisation, si la revalidation est possible avec


l’entourage.

à Si pas de stroke unit, organiser les soins et services à domicile.

Prise en charge hospitalière

* Bilan diagnostic.
* Surveillance : ABC de la réanimation, SaO2, température…
* Traitement des complications générales et neurologiques.
* Traitement spécifique de l’AVC.
* Traitement neurochirurgical éventuel.
* Réanimation.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 128
Réhabilitation au domicile

Important de faire de la réhabilitation pour préserver le plus possible une qualité de


vie satisfaisante !

* Réadaptation le plus rapidement possible.


* Intérêt de le faire, c’est prouvé scientifiquement ! Si on arrête la revalidation, les
bénéfices peuvent être perdus !
* Intérêt significatif à poursuivre le plus longtemps possible en adaptant à
l’évolution du patient.

à Amélioration des activités quotidiennes.


à Réduction du risque de diminution des capacités fonctionnelles.

5. Pour l’examen

Importance du protocole FAST.


Importance de la revalidation.
Importance de l’attitude à adopter.

à Vignettes cliniques avec attitude adéquate à avoir (timing, prise en charge, etc).

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XIV. Dépistage du cancer du sein

Dr. J.M. Feron

1. Généralités

Définition : dépistage vs diagnostic

Les patients confondent souvent diagnostic et dépistage !

Dépistage = recherche d’une pathologie chez des personnes qui n’en présentent pas
les symptômes. Le dépistage dépend de la prévalence à beaucoup de faux positifs,
VPP faible.

Diagnostic Dépistage
Mise au point d’une anomalie Recherche d’une anomalie
Risque réel Risque faible
Bénéfice pour la plupart des patients Bénéfice pour quelques patients

Critères de Wilson et Jungner

1. Pertinence.
2. Maladie traitable.
3. Disponibilité.
4. Identification.
5. Évolution naturelle.
6. Consensus sur les critères de maladie.
7. Méthode de détection.
8. Acceptabilité.
9. Rapport coût/bénéfice.
10. Continuité.

à Voir cours sur la prévention.

Pour que le dépistage soit efficace, il


faut que la maladie soit traitable. Si
on fait un dépistage qui n’est pas
efficace, on ne fait qu’avancer le
moment du diagnostic mais sans
amélioration de la qualité de vie (au
contraire !) et de l’espérance de vie.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 130
Épidémiologie du cancer du sein

C’est une pathologie qui touche énormément de femmes !

Elle évolue souvent par traitements, rémissions, rechutes… C’est un processus qui
peut durer des années, parfois on vit 25 ans avec cette maladie, comme une épée
de Damoclès au-dessus de la tête.

Note : les hommes aussi peuvent mourir du cancer du sein !

Le cancer du sein survient surtout après 40 ans, avec un pic vers 50-69 ans = âge
sur lequel on focalise le dépistage.

Facteurs de risque

* Âge : 75 % des cancers du sein après 50 ans.


* Facteurs génétiques : mutation des gènes BRCA1 ou 2 (5 % des cancers du
sein).
* Histoire familiale de cancer du sein au 1e degré.
* Autres (moins importants) :
- grossesse tardive (> 30 ans) ou absence de grossesse ;
- traitement hormonal substitutif (c’est bien pour pas mal de choses mais ça
augmente le risque de cancer du sein à on réserve ce traitement en cas de
ménopause difficile) ;
- règles précoces et/ou ménopause tardive ;
- mode de vie : surpoids, style de vie sédentaire, tabac, alcool…

à Ce sont surtout les 3 premiers qui sont importants, à bien connaître.

2. Dépistage du cancer du sein

Histoire du dépistage

* Années ’60 : possibilité de dépistage par mammographie.


* Années ’80-90 : dépistage opportuniste.
* Années 2000 : programme de dépistage organisé par les communautés et
provinces à campagne mammotest.

Quand le dépistage du cancer du sein est devenu techniquement possible, on a vu


qu’il répondait bien aux critères de W&J à on s’est dit « ok on fonce ».

Les premiers résultats, après 3 ans, ont montré qu’avec un dépistage systématique
on détectait plus de cancers (23 vs 14), dont une plus grande proportion (70 % vs
57 %) sans invasion ganglionnaire.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 131
Un modèle mathématique a ensuite évalué la diminution du risque de décès par
cancer du sein :
- avec un dépistage annuel par examen clinique (autopalpation) le NNT est
estimé à 400 ;
- si on y ajoute une mammographie le NNT diminuerait à 200 (mais ce n’est
qu’un modèle mathématique qui n’a pas été confirmé par la suite).

à Recommandations : la mammographie devrait être utilisée dans le dépistage du


sein, y compris chez les femmes sans symptômes, via des programmes de
dépistage avec assurance de qualité à tous les niveaux.

Programme de dépistage organisé

Il est réalisé à l’initiative d’une autorité de santé publique et soumis à des contrôles
de qualité afin de réduire au minimum les effets négatifs. Il est évalué dans sa qualité
et son efficacité au niveau européen.

NB : le mammotest est irradiant, il faut essayer de le faire correctement pour ne pas


qu’il augmente lui-même le risque de cancer du sein.

1. Mise en place d’un programme d’assurance de qualité (installations, qualité des


clichés, double lecture systématique), on s’assure qu’on est bien dans les
critères :
- efficacité optimale ;
- effets négatifs réduits au minimum (irradiation à dose la plus petite possible) ;
- évaluation du programme par des indicateurs.
La double lecture systématique est réalisée en aveugle et permet de contrôler la
qualité des clichés, de récupérer un faux négatif de la première lecture et de
réduire les examens complémentaires inutiles (en cas de faux positifs).
2. Invitation personnelle de la population-cible à participer.

à Identification des femmes qui présentent une image anormale à la mammographie


et ensuite mise au point dans un 2e temps (idéalement 5 à 7 % des cas).
à Suivi administratif et épidémiologique des mammotests positifs.

En pratique : le mammotest

* Deux clichés par sein : face et oblique.


* Transmission au centre de 2e lecture pour une 2e lecture
indépendante (radiologue ne connaissant pas le
patient ni l’avis de son confrère).
En cas de divergence d’interprétation : un 3e avis est
demandé.
* Pas d’examen clinique dans le même temps.
* Pas d’échographie dans le même temps.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 132
Conclusion du mammotest

Mammotest négatif

* Mammotest négatif.
* Anomalie bénigne.

à Refaire le test 2 ans après.

Mammotest « douteux »

* Anomalie probablement bénigne.


* Anomalie suspecte.
* Anomalie très suspecte de malignité.

à Réaliser des examens complémentaires.

Dépistage opportuniste

Dans ce cas, les femmes ne sont pas invitées de façon systématique, elles prennent
individuellement l’initiative de consulter un cabinet de sénologie (sénologie = étude
du sein normal ou pathologique).

La plupart du temps on fait :


- un examen clinique ;
- une mammographie (lecture unique, pas de contrôle de qualité !) ;
- une échographie.

Il n’y a pas de contrôle de qualité organisé !

NB : il y a une confusion dans la tête des femmes entre ce type de dépistage et un


diagnostic ! En fait, il faudrait faire un dépistage opportuniste uniquement en cas de
symptômes (masse palpable par exemple).

3. Évaluation du dépistage

Compliance au mammotest

Comme d’hab’, il y a beaucoup plus de flamands que de wallons qui le font ! Le


mammotest ne perce pas vraiment en Wallonie.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 133
Chez les wallons, les femmes ont beaucoup plus tendance à aller en centre pour un
dépistage opportuniste alors que côté flamand c’est beaucoup plus dans le cadre
d’un dépistage organisé.

Sensibilité

Sur 135.000 mammotests, il y a eu 12,7 % de mammotests positifs (c’est beaucoup


trop, il faudrait qu’on ait 5 à 7 %) à le test est trop sensible en Belgique, trop de
faux positifs !

La VPP n’est que de 7,1 % donc même en cas de dépistage positif il n’y a qu’une
chance sur 14 que la patiente soit réellement atteinte !

Le pourcentage d’examens d’imagerie médicale réalisés dans l’année qui suit


l’examen mammographique de référence est trop élevé, surtout dans le dépistage
opportuniste.

à On voit que la proportion de faux positifs est encore plus importante dans le
dépistage opportuniste !

Un certain pourcentage de mammotests est suivi de biopsie. Cette proportion n’est


pas la même côté flamand vs wallon ! C’est dû à une différence dans les critères de
lecture (sensibilité plus élevée côté wallon). Par contre, le côté bénéfique est qu’il y a
moins de chirurgie post-biopsie côté wallon (mais c’est dû au fait qu’on fait beaucoup
trop de biopsies donc c’est normal que de nombreuses reviennent négatives).

4. Mammotest vs dépistage opportuniste

Arguments des sénologues pour un dépistage opportuniste

* Qualité de l’examen.
* Examen clinique et échographie.
* Contact direct avec la patiente.
* Dépistage possible dans le cas des seins trop denses : les images ne sont pas
interprétables, le protocole dit juste « seins denses, pas de diagnostic possible »
à en sénologie on fait une échographie (mais il n’y a pas de chiffres EBM pour
dire que l’échographie apporte un bénéfice).

Note : avant on disait aux femmes de faire de l’autopalpation mais on s’est rendu
compte que ça ne servait pas à grand-chose donc on ne fait plus ça maintenant.

à Le dépistage opportuniste peut avoir sa place mais surtout en cas de risque


majoré (facteurs de risque, masse palpable…).

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Comparaison mammotest vs dépistage individuel

Vrai ou faux ?

* Les faux-positifs sont plus fréquents dans le mammotest que dans le dépistage
individuel à FAUX.
* Le dépistage individuel génère beaucoup plus d’examens complémentaires que le
mammotest à VRAI :
- échographies : 85 % vs 7 % ;
- biopsies : 4,8 % vs 2,9 %.

Attitude selon le niveau de risque

Si le patient se demande s’il faut faire un dépistage, demander en retour s’il y a eu


des antécédents familiaux de cancer du sein à permet de grader le risque.

(Ne pas connaître les critères par cœur mais comprendre le principe.)

* Risque normal = aucun membre atteint ou 1 seul membre > 40 ans.


à Pas de dépistage avant 50 ans, ensuite mammographie tous les 2 ans.
à Après 70 ans : décision selon l’espérance de vie.
* Risque accru (critères : voir dia… pour info).
à Mammographie annuelle ou tous les deux ans selon l’âge (après 70 ans idem
risque normal).
à Même si les seins sont très denses, échographie non recommandée.
* Risque fortement accru = risque de cancer > 30 %.
à Faire un dépistage en consultation spécialisée :
- recherche de mutation ;
- bilan sénologique complet ;
- IRM (moins irradiante et plus sensible que la mammographie).
Note : l’IRM n’est remboursée que si la patiente répond aux critères du KCE d’un
risque fortement accru.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 135
Mammobus

Histoire belge : en 1998 à Liège, mise en place d’un « mammobus » pour un groupe
cible de 40 à 69 ans.

En 2002, mise en place du dépistage du cancer du sein pour les 50 à 69 ans : les
mammobus deviennent des centres agréés mais la province de Liège continue de
convoquer les femmes de 40 à 49 ans à ses frais.

Depuis 2015 les 40-49 ans ne sont plus convoquées car changement du député
provincial.

à Les femmes sont un peu confuses, ne savent plus si elles doivent faire le
dépistage, où, comment, quand ?

5. Efficacité du dépistage

Résultat des études

Les premières études, dans les années 2000, mettent en doute l’efficacité du
dépistage sur la mortalité globale des femmes !

Risque 1 : sous-diagnostic

* Faux négatifs.
* Cancers de l’intervalle : se déclare entre deux mammographies.
* Cancers très agressifs : pour lesquels aucun traitement ne permet de guérir.

NB : le cancer du sein a la particularité d’avoir un spectre très large d’agressivité !


Pour certaines formes on a une très bonne thérapie, pour d’autres au contraire, très
agressifs, on ne sait pratiquement rien faire, le décès survient à court terme (donc
dépistage inutile).

Risque 2 : sur-diagnostic

* Faux positifs.
* Mises au point complémentaires inutiles.
* Cancers indolents : agressivité faible, évoluent sur des années à le dépistage ne
sert à rien, on peut toujours agir et traiter de façon efficace même si on le
découvre au stade symptomatique.
* Surtraitement.

Découverte de cancers précoces vs tardifs

Étude aux USA comparant l’incidence des cancers selon l’âge à chez les femmes
de plus de 40 ans, on a découvert beaucoup plus de cancers au stade précoce
depuis le dépistage. Or, les dépistages au stade plus tardif n’ont pas évolué (on
s’attendrait à une diminution en rapport avec le traitement des cancers dépistés en
stade précoce).
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 136
à Il y a certainement un surdiagnostic, l’effet sur le taux de décès est minime.

D’autres études ont fait le même genre de constats : beaucoup de cas de sur-
traitement, de surdiagnostic et peu de décès évités. Exemple, pour 2.000 femmes
dépistées pendant 10 ans :
- 1 décès par cancer du sein évité ;
- 20 cas de sur-traitement ;
- 200 cas de sur-diagnostic.

On a aussi mal classé les causes de décès : moins attribués au cancer du sein et
plus à d’autres causes mais la mortalité globale est restée la même.

6. Conclusions

Utilité du dépistage

* Le dépistage avant 50 ans est inutile (sauf en cas de risque majoré).


* Entre 50 et 69 ans l’efficacité est de faible ampleur, à mettre en balance avec le
risque de surmortalité et surtraitement.
* Après 70 ans on manque de données pour évaluer l’efficacité du dépistage.
* Les meilleurs conditions sont généralement celles du dépistage organisé, avec
son contrôle de qualité, en informant la patiente et en partageant la décision.

Pourquoi le dépistage ne tient-il pas ses promesses ?

(Alors qu’il est dans les critères.)


* Biais social : les patients à risque (comportement) vont moins au dépistage.
* Agressivité de certains cancers ou au contraire cancers indolents : le dépistage
n’est efficace que dans la tranche intermédiaire, entre ces deux extrêmes.
* Depuis les années ’60, le traitement est beaucoup plus efficace (au plus le
traitement est efficace, au plus la survie augmente, au moins le dépistage est
intéressant).

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 137
Le dépistage du cancer du sein en Belgique

Actuellement, certains pays sont revenus en arrière par rapport au dépistage,


pourquoi on continue en Belgique ?
à Problème politique essentiellement : lobbying des professionnels de la santé
(gynécologues, sénologues) + un certain côté « pas très vendeur » du fait de
priver la population d’un moyen vendu comme intéressant pour la santé,
touchant une pathologie grave et fréquente.

Raison de non-participation au dépistage

* Crainte de la douleur.
* Auto-examen rassurant.
* Peur du résultat, d’une médicalisation inutile.

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XV. Précarité et prévention

XV.1. AMU, pauvreté, précarité, inégalités


Dr. É. Dumontier

1. Aide Médicale Urgente (AMU)

Contexte

Il y a toute une problématique autour de l’accès aux soins pour les personnes en
situation précaire ou en séjour irrégulier.

Ces personnes ont légalement droit (conventions internationales) à un accès aux


soins grâce à l’AMU mais il y a beaucoup de paperasserie, c’est compliqué, épuisant
pour le CPAS, les personnes en situation de précarité et les prestataires de soins
(retard de paiement, etc).

Note : l’AMU n’a en fait rien d’urgent, ça concerne aussi la prévention et les soins
curatifs hors contexte d’urgence.

Qui cela concerne-t-il ?

Situations de personnes en séjour irrégulier :


- entrée sans autorisation ;
- visa ou permis de séjour/travail ayant expiré ou ayant été invalidé ;
- demande d’asile refusée ;
- naissance de parents eux-mêmes en situation irrégulière.

Il faut distinguer ce groupe de personnes de ceux qui sont demandeurs d’asile ou


réfugiés disposant d’un titre de séjour.

Importance

L’AMU est importante pour :


- les droits de l’homme : conventions internationales ;
- la santé publique : incidence plus élevée de certaines maladies (VIH, tubercu-
lose…) ;
- les coûts : traiter une pathologie à un stade avancé est plus cher que de la
traiter au stade précoce (en plus du risque pour le patient).

Note sur l’argument « l’AMU coûte trop cher » : 10 à 20 % seulement des personnes
en séjour irrégulier (PSI) ont l’AMU ! Les coûts de l’AMU ne sont que 0,2 % des
coûts généraux en Belgique à l’argument du prix est en fait faux, c’est plus cher de
laisser les gens devenir malade à un stade plus avancé !

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 139
Accès à l’AMU

La procédure est complexe : les patients passent d’un CPAS à l’autre, d’un service à
l’autre… ça dépend d’où dort la personne, mais ces gens n’ont souvent pas de
logement, passent d’une commune à l’autre.

Il y a une enquête sociale pour vérifier qu’il n’y a pas de mutuelle, etc. Si le patient
est hébergé par quelqu’un, il n’a pas droit à certains traitements estimés « pas assez
chers » à l’État dit que c’est l’hébergeur qui doit prendre en charge le traitement de
son hôte !

Pour avoir droit à l’AMU il faut faire une demande d’aide auprès du CPAS et
répondre à 3 conditions :
- territorialité : la personne vit la plupart du temps sur le territoire de la
commune ;
- enquête sociale pour déterminer l’indigence (non-assurabilité, pas de caution-
nement, ressources insuffisantes) ;
- certificat médical d’AMU (délivré par un médecin).

Note : l’AMU concerne aussi des Belges d’origine, pas seulement des étrangers !

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2. Inégalités socio-économiques en Belgique

Pauvreté vs précarité

* Pauvreté : il y a un seuil, c’est défini en référence à une norme monétaire.


* Précarité : c’est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux familles
d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits
fondamentaux à insécurité avec des conséquences plus ou moins graves et
définitives.

NB : la précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière, c’est le résultat


d’un enchaînement d’événements débouchant sur une situation de fragilisation
économique, sociale et familiale. La précarité ne touche pas que les pauvres ! Il y a
un processus de précarisation.

Inégalités socio-économiques et santé

Il existe des liens entre les inégalités socio-économiques et l’état de santé des
individus.

Les pauvres sont plus malades, se soignent moins et meurent plus vite ! L’espérance
de vie augmente globalement en Europe mais il y a une grande inégalité : l’écart se
creuse entre la population moyenne et les pauvres = gradient social (en matière de
mortalité mais aussi de morbidité).

De plus, on voit que les inégalités jouent beaucoup sur des maladies pour lesquelles
la prévention a un impact important : cirrhose, cancer de l’intestin et des poumons,
suicides, accidents, maladies ischémiques… Notamment, les campagnes de
prévention ont un impact différent.

Il y a aussi des inégalités dans le déroulement de la maladie : par exemple un


patient HIV+ aura un diagnostic plus tardif, une moins bonne prise en charge, etc.

Déterminants de la santé

Il existe des déterminants non-médicaux à la santé : âge, réseaux sociaux et


communautaires, style de vie, conditions socio-économiques…

à Il y a des différences de mortalité selon :


- le niveau d’éducation ;
- le statut professionnel ;
- les revenus ;
- la qualité du logement.

Dès la naissance, le risque est inégal ! Par exemple, le risque de décès avant 1 an
est 2,3 fois plus élevée entre un ménage sans revenu et un ménage avec deux
revenus. 5 ans d’espérance de vie en plus selon le niveau d’éducation.

à Il y a une différence d’exposition aux facteurs de risque (stress, tabac, etc) et à la


prise en charge.
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3. Améliorer la situation

Difficultés de la prévention

Il est très difficile de faire de la prévention auprès des patients précarisés…

Par exemple pour le tabac : ne pas tomber dans le piège de se dire « à sa place
j’arrêterais de fumer et avec l’argent je prendrais mon traitement » à ce n’est pas si
simple !

Arrêter de fumer est beaucoup plus difficile pour les personnes dont les conditions de
vie sont précaires. Âge de début, nombre de fumeurs dans l’entourage, dépendance
à tous les facteurs vont dans le mauvais sens chez les personnes précarisées !

De plus, leur dire d’arrêter de fumer pour avoir un bénéfice futur n’est pas évident, ils
ne savent pas s’ils seront encore là dans quelques années, ils doivent vivre au jour le
jour. Fumer est un de leurs rares petits plaisirs. Il y a aussi un côté intrusif à leur
demander d’arrêter, ils viennent consulter pour autre chose.

Parfois les patients ne veulent pas voir le généraliste, ils ont peur d’être jugés, peur
qu’on appelle les services sociaux et qu’on ne leur retire leur enfant… donc ils vont
aux urgences, là au moins on ne leur pose pas de question.

Étude au CASO

Impact de la prévention sur le cancer du col de l’utérus et cancer du sein : on fait trop
de prévention à ceux qui n’en ont pas besoin et trop peu à ceux qui en ont besoin !

à Moindre recours à la prévention du col de l’utérus et du cancer du sein.


à Déficit d’information important sur la prévention des cancers.
à Les médecins généralistes pratiquant en milieux défavorisés ont moins tendance
à faire de la prévention.

Obstacles au dépistage :
- pour les patientes : méconnaissance, peur de l’examen, barrière linguistique,
difficulté économique ;
- attitudes des médecins : bénéfice du dépistage perçu comme faible, etc ;
- relation médecin-patient : pudeur, alliance thérapeutique fragile dans les situa-
tions précaires ;
- organisation du système de santé : manque de couverture sociale.

Comment faire ?

* Importance de faire de la prévention chez ce public.


* Insister plus, mettre plus d’énergie.
* Faire appel à des réseaux, se faire aider : médecins du monde, CPAS, réseaux de
médecins, maisons médicales à importance de la santé communautaire, de la
promotion de la santé !

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XV.2. En pratique : Médecins du Monde

Dr. Judith Henrion (Médecins du Monde)

1. Accès aux soins de santé

Selon la loi

Toute personne sur le territoire belge a normalement accès aux soins de santé !
C’est un droit qui est inscrit dans la constitution belge.

Problème : l’accès est parfois difficile ! Selon l’OMS, l’accès aux soins de santé est
lié à la présence ou l’absence potentielle de barrières économiques, physiques,
culturelles ou autres lors de l’utilisation de ces services.

Chez certaines personnes c’est relativement simple (même s’il y a des obstacles :
trouver le temps, aller à la pharmacie, etc) mais pour d’autres c’est presque
impossible !

Barrières

* Barrières physiques :
- capacité d’expression : personne handicapée par exemple ;
- distance des lieux de soins ;
- nécessité d’avoir une adresse fixe où on est domicilié.
* Barrières économiques :
- prix du transport ;
- choix à faire (priorités) dans la gestion du budget.
à Coûts directs (consultation, médicaments) et indirects (transport, frais secon-
daires).
* Barrières culturelles :
- langue ;
- difficulté liée au sexe : femme qui ne veut pas être examinée par un médecin
homme ;
- perception de la santé : médecine occidentale vs traditionnelle (chinoise, etc) ;
- isolement social ;
- perception de la nécessité d’aller chez le médecin ;
- difficulté de comprendre le système (aussi étudiants Erasmus) ;
- mauvaise expérience : fréquent, personnes qui ont la carte médicale mais ne
l’utilisent pas parce qu’elles ont eu une mauvaise expérience ;
- etc…

2. Comment améliorer les choses ?

Projets de Médecins du monde

L’ONG « Médecins du Monde » travaille pour améliorer l’accès aux soins pour les
personnes en situation de précarité. L’objectif est que chaque personne ait un réel
accès aux soins de santé.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 143
Il y a plein de projets pour surpasser les barrières : aller vers les gens pour les
informer et les orienter (vers le système de soins belge), par exemple centre Athena
(médecins payés par l’état et assistantes sociales), CASO (Centre d’Accueil de Soins
et d’Orientation)

CASO

C’est comme une petite clinique, les patients qui arrivent voient d’abord un
accueillant puis une assistante sociale puis un médecin.

* Barrières physiques : position géographique stratégique.


* Barrières culturelles : adaptation des services, équipe pluridisciplinaire, interprète,
service social spécialisé dans l’accès au soin.
* Barrières économiques : service gratuit, distribution de cartes de bus…

Projet « Avec Elles »

L’idée est de faire réfléchir les femmes entre elles sur comment améliorer leurs
soins. On ne connaît pas vraiment leur situation, leurs difficultés à on les fait trouver
elles-mêmes leurs solutions.

* Barrières physiques : ateliers dans les lieux de vie des femmes (squat, restaurant
social, cours d’alphabétisation, etc).
* Barrières culturelles : partir des questionnements des femmes, les laisser apporter
leurs réponses, ateliers dans leur langue…
* Barrières économiques : gratuit, utilisation des ressources qui sont à leur
disposition (parfois sans qu’elles ne le sachent).

Médibus

* Barrières physiques : bus qui va vers les lieux de vie, vers les patients.
* Barrières culturelles : créer du lien, redonner de la confiance dans les services de
soins. Service adapté aux demandes.
* Barrières économiques : service gratuit, conseils donnés sur les endroits
accessibles et gratuits pour se loger, se nourrir, se soigner.

Place de Médecins du Monde

C’est une ONG ne faisant pas partie du système de santé ! Elle travaille avec des
bénévoles.

Dans l’organigramme du parcours d’accès aux soins, elle travaille avec le CPAS et
en cas de refus d’AMU (« soins dans une ONG »).

But = militer pour l’accès universel des soins et ne plus avoir besoin d’exister en jour.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 144
3. En tant que futur médecin

Différentes façons de voir la santé

* Approche médicale : traitement des maladies.


* Approche préventive : empêcher l’apparition des maladies.
* Approche promotion de la santé : favoriser le bien-être, la bonne santé mentale et
physique.
à Importance de la vision globale, comprendre la réalité des patients dans une
vision positive.
à Environnement, emploi, logement, modes de vie, enseignement, loisirs…

Comment travailler dans une approche globale ?

Travailler dans le non-jugement, comprendre que le point de vue médical n’est pas
spécialement le point de vue du patient.

à Richesse de l’approche pluridisciplinaire, collaborer avec des professionnels ayant


différents points de vue : assistants sociaux, infirmiers, psychologues…

Comment insérer la promotion de la santé dans les soins ?

* Vision globale : comprendre la réalité du patient ! Souvent la non-compliance au


traitement (séances de kiné par exemple) est liée à des conditions de vie
difficiles : femme seule avec un bébé, emploi du temps chargé, faible salaire
qu’elle veut consacrer en priorité à son bébé (alimentation, lit correct…), etc.
* Santé communautaire : travailler avec les communautés de patients, trouver les
solutions qui leur correspondent.
Exemple : projet « Avec Elles ».
* Éducation thérapeutique : favoriser l’autonomie et les choix des patients en
travaillant sur leurs connaissances de leur santé, leurs compétences, leurs
ressources et leur réalité à le patient et le thérapeute sont partenaires.
Exemple : éducation thérapeutique à la gestion d’un diabète.

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XVI. Vertiges

Dr. G. Beuken

1. Introduction

Cas cliniques

* Marc, 55 ans, se présente pour des vertiges au lever, de courte durée. Impression
de tanguer, que les objets tournent autour de lui. Peu de vertiges durant la
journée mais à nouveau au moment d’enlever ses chaussures.
* Élise, 28 ans, vertiges, céphalées, courbatures, température. Aussi l’impression de
tanguer, le sol part sous ses pieds.

Définition

= Impression par laquelle une personne croit que les objets environnants et elle-
même sont animés d’un mouvement circulaire ou d’oscillations et qui peut
s’accompagner de troubles de l’équilibre.

à Illusion de mouvement : certains patients perçoivent l’environnement animé d’un


mouvement, d’autres perçoivent qu’eux-mêmes sont animés d’un mouvement.

= Vertige rotatoire (ou giratoire).

Ne sont PAS des vertiges

* Étourdissement.
* Éblouissement.
* Sentiment d’instabilité.
* Sentiment d’ébriété.
* Lipothymies.
* « Avoir le vertige », « ça donne le vertige » = peur du vide.

Physiopathologie

Il s’agit d’une asymétrie au niveau du système vestibulaire due à une dysfonction du


labyrinthe, du nerf vestibulaire ou des structures vestibulaires centrales dans le tronc
cérébral.

à Discordance entre les informations vestibulaires et visuelles/proprioceptives.

Via le nerf vague, ça peut éventuellement engendrer des vomissements.

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2. Algorithme diagnostic

2 questions à poser

1. « Est-ce que c’est la pièce qui tourne autour de vous ? » à Permet de distinguer
les vertiges rotatoires vs non rotatoires.
2. « Combien de temps cela dure-t-il ? »

à Permet de très facilement faire le diagnostic.

Vertiges rotatoires

* Attention, souvent les patients disent que ça a duré quelques minutes (car ça les a
impressionnés) mais en réalité c’était quelques secondes = vertiges
positionnels paroxystiques bénins (VPPB), très fréquents !
* Si ça dure quelques jours, c’est plutôt dû à un syndrome viral des voies
respiratoires supérieures à rare.
* Si c’est récurrent, c’est probablement la maladie de Ménière à très très rare. C’est
souvent surdiagnostiqué (et donc mal traité) !

Vertiges non rotatoires

C’est un peu plus compliqué.

Il faut investiguer la TA, la marche (équilibre), faire une bonne anamnèse médica-
menteuse (+ automédications : les gens achètent par eux-mêmes des médicaments
en pharmacie mais aussi par internet maintenant)…

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3. Vertiges rotatoires

Vertige positionnel paroxystique bénin

C’est le vertige le plus commun et aussi le plus mal diagnostiqué !

Sémiologie

Le VPPB est clairement rotatoire, de courte durée (< 30 secondes), récurrent (à


chaque fois que le patient prend la position).

Cela se passe lors des changements de position de la tête, généralement une


extension de la tête avec une inclinaison (les deux oreilles se trouvent à des niveaux
différents). Exemples : marche arrière en voiture, ouverture des tentures, prof qui
écrit la date au tableau, mettre ses chaussures…

Il n’y a pas de troubles auditifs, pas d’acouphènes.


Nausées et vomissements sont rares.

Diagnostic : anamnèse + test de Hallpike (très spécifique mais sensibilité moyenne à


cause du phénomène d’épuisement).

Pathogénie

Ce sont des micro-lithiases qui se bloquent dans l’appareil vestibulaire et induisent


une sensation de mouvement déclenchant le vertige.

Manœuvre de Hallpike

1. Le patient est assis sur la table.


2. On le couche en lui plaçant la tête en dehors de la table,
en extension + inclinaison à après un petit temps de
latence il y a déclenchement d’un nystagmus.
3. Lorsque le nystagmus s’est arrêté, on relève le patient.
Le nystagmus peut revenir à ce moment aussi.

https://www.youtube.com/watch?v=Uq13Vyj9m6Q

On teste une oreille puis l’autre (un côté puis l’autre).

à Si on la fait plusieurs fois de suite (ou même plusieurs


fois sur la journée), le vertige (et le nystagmus) diminue
par « épuisement ».

Il faut 3 critères pour que le test soit positif :


- présence d’un nystagmus ;
- latence de quelques secondes ;
- épuisement du nystagmus si on répète la manœuvre.

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Manœuvre de Semont

Après la manœuvre de Hallpike, qui est diagnostique, on va faire la manœuvre de


Semont, qui est thérapeutique. C’est assez simple à faire mais il faut le faire de façon
correcte et prudente.

1. Pour libérer un vertige du côté gauche, on bas-


cule sur le côté gauche, tête en extension. Le
nystagmus apparaît.
2. Après disparition du nystagmus, on bascule la
personne de l’autre côté pendant 1 ou 2
minutes.
3. On remet le patient en position assise.

https://www.youtube.com/watch?v=Ze3BGp6KC1s

à Souvent c’est suffisant, le patient est guéri (60 % des cas). Si ça ne suffit pas, il
faut revenir faire une deuxième manœuvre (85 % sont guéris). Si après 3
manœuvres ce n’est toujours pas guéri, on envoie chez le kiné.

Note : certains praticiens se mettent derrière le patient pour éviter de se faire vomir
dessus mais ce n’est pas très pratique à mieux vaut se mettre face au patient.

Attention chez les patientes maigres, ostéoporotiques, etc ! C’est quand même une
manœuvre délicate à faire, le patient doit être en confiance, il faut bien lui expliquer.

Le patient peut-il faire ça soi-même ? Il vaut mieux éviter, ce n’est pas simple à faire
seul.

Névrite vestibulaire

Cela survient dans un contexte (probablement) viral. Les vertiges sont rotatoires et
durent plusieurs jours (avec un nystagmus horizontal).

Les patients sont vraiment mal en point : nausées, vomissements, angoisse, malaise
général (pâleur, tachycardie).

L’examen neurologique est normal, il n’y a pas d’acouphènes ni d’hypoacousie. Si


trouble de l’audition à envoyer le patient chez l’ORL, envisager l’hospitalisation.

Traitement symptomatique : métoclopramide, exercices de provocation.

Ne PAS prescrite de bétahistine (c’est uniquement pour la maladie de Ménière) !

En résumé

Vertige rotatoire, d’apparition brutale, pas de troubles de l’audition, pas de plaintes


neurologiques, pas d’affection connue et examen clinique normal à c’est très
probablement un VPPB ou, plus rare, une névrite vestibulaire.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 149
Si troubles de l’audition associés aux vertiges rotatoires : ça peut être une maladie
de Ménière ou un neurinome acoustique (tous deux très rares) ! à Envoyer chez
l’ORL pour faire une audiométrie, des épreuves vestibulaires.

NB : la maladie de Ménière est très rare et c’est la SEULE indication de bétahistine.

À exclure

* Causes ORL évidentes : bouchon de cérumen, otite, perforation du tympan (ça


peut arriver avec une claque sur l’oreille… femmes battues…), cholestéatome
(tumeur bénigne de l’oreille moyenne).
* Troubles du tronc cérébral ou du cervelet : faire un testing neuro (paires
crâniennes, cervelet).

4. Vertiges non rotatoires

Hypotension orthostatique

C’est dû à des troubles de la régulation de la tension artérielle (diminution de la


perfusion cérébrale).

Physiologiquement, cette régulation se fait de deux façons :


- immédiat : SN autonome ;
- long terme : système SRAA.

à Si ces systèmes sont perturbés, on peut avoir une hypotension orthostatique : il


faut observer une augmentation de FC de 10/min et diminution de TA diastolique
de 10 mmHg.

Symptômes = lors du passage de la position couchée à debout : vertiges, troubles


visuels, bourdonnements d’oreille, perte de connaissance.

Causes :
- hypovolémie : déshydratation, varices, diurétiques ;
- médicaments : antihypertenseurs, sédatifs, antidépresseurs, antipsychotiques ;
- dysfonctions du SNA : Parkinson, diabétiques, alcooliques ;
- déconditionnement des réflexes autonomes : fatigue, alitement…

Troubles de la marche

Test : marcher en ligne droite et faire un demi-tour sur place.

Il s’agit de déficits sensitivomoteurs, souvent chez les patients âgés :


- cataracte ;
- neuropathie périphérique ;
- séquelles d’AVC ;
- syndrome extrapyramidal ;
- arthrose ;
- séquelles de prothèse totale de hanche (PTH) ou de genou (PTG).

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 150
Médicaments, toxiques

* Benzodiazépines : sédatifs à excellents médicaments s’ils sont bien employés


mais c’est une crasse si c’est mal prescrit (ou auto-médication). Phénomène
d’addiction !
Ces médicaments sont beaucoup trop prescrits.
* Antiparkinsoniens.
* Antiépileptiques : hypotension, abîme l’oreille interne.
* Antibiotiques : minocycline, quinolones, aminoglycosides…
* Alcool.
* Etc…

5. En résumé

~~~ TUYAUX ~~~

La majorité des vertiges sont d’origine bénigne mais sont très angoissants pour le
patient.

Le VPPB = immense majorité des vertiges rotatoires.

Les affections intracrâniennes accompagnées de vertiges sont accompagnées d’un


examen neurologique anormal.

La maladie de Ménière est surdiagnostiquée et la bétahistine est surprescrite !

Le neurinome de l’acoustique est très rare.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 151
XVII. Confusion

Dr. G. Beukens

Introduction

Quand on a affaire à un patient confus, plusieurs questions se posent et


s’entremêlent concernant la prise en charge : gérable à domicile, causes, urgences
(risque de faire pire que bien ? Parfois, le simple fait de changer l’entourage du
patient le rend confus), éléments déclenchants, facteurs favorisants, entourage,
problème psychiatrique ou organique, etc ?

Cas clinique

Patient de 85 ans, présente des bronchectasies (surinfection de temps à autres) et


vient de subir une prostatectomie pour adénome.

Après l’intervention, le patient est fatigué, confus. Il chute du lit. Perte de mémoire de
l’épisode. Le médecin vient dans l’après-midi, le patient est peu conscient,
« absent », il dit n’avoir vu qu’une silhouette, sans reconnaître le médecin, sans
reconnaître sa voix. Pic de fièvre à 39,8 °C.

à Admission aux urgences.

Définition et caractéristiques

Confusion aiguë = confusion mentale = syndrome confusionnel = delirium en anglais.

C’est une affection aiguë du cerveau, potentiellement réversible (la plupart du


temps), n’étant pas due à une lésion structurelle du cerveau.

* Cela s’installe en quelques heures à quelques jours.


* Altération des capacités cognitives avec troubles de l’attention et de la
conscience, désorganisation de la pensée, de l’ensemble des fonctions
cognitives, désorientation spatiotemporelle, troubles de la mémoire et du
langage, excitation ou léthargie…
à Diagnostic différentiel avec un AVC/AIT !
* Il y a aussi une perturbation du cycle veille/sommeil (patients en maison de
repos qui se baladent dans les chambres durant la nuit).
* Il y a une évolution fluctuante au cours de la journée : à certains moments le
patient peut n’avoir aucun trouble ! C’est parfois très surprenant !
* L’état ne s’explique pas par l’évolution naturelle d’une maladie (exemple : ce
n’est pas un Alzheimer qui évolue).
* 2 facteurs de risques majeurs : âge avancé et démence. Ceci dit ça ne concerne
pas QUE le patient âgé !
* La prise en charge doit être rapide ! Il faut faire un diagnostic causal.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 152
La confusion touche 15 à 50 % des patients âgés hospitalisés pour une affection
aiguë (c’est énorme). Conséquences :
- allongement de la durée des hospitalisations ;
- risque de persistance de troubles cognitifs (mais assez faible) ;
- risque accru de perte d’autonomie (que faire du patient ensuite : garder à
domicile, mettre en institution, infirmière à domicile… ?) ;
- augmentation de la mortalité.

Évaluation de la confusion

Il y a des outils, notamment le CAM : Confusion Assesment Method. Il y a deux


critères majeurs (obligatoires) et deux critères à mineurs (il faut au moins un des
deux).

* Critères majeurs :
- début soudain et fluctuation des symptômes ;
- déficit de l’attention.
* Critères mineurs :
- désorganisation de la pensée ;
- altération de l’état de conscience.

Attitude devant une confusion

1. Identifier la confusion et les facteurs favorisants (alcool, âge, toxiques, drogues,


etc).
2. Envisager l’envoi en service d’urgence si le tableau ne semble pas gérable en
médecine générale (patient hyper agité, forte comorbidité, patient vivant seul,
etc).
3. Compléter l’anamnèse (médicaments, plaintes associées…) et faire un examen
clinique ciblé (ce n’est pas toujours simple, le patient ne se laisse pas faire).
NB : l’anamnèse est ici une hétéroanamnèse, indispensable vu l’état de
confusion du patient !
4. Examen complémentaire éventuel si l’objectif est un maintien au domicile (il faut
un diagnostic pour que ce soit suffisamment sûr).
5. Envisager le diagnostic le plus probable à prise en charge hospitalière ou
ambulatoire selon la précision di diagnostic, l’état général du patient, les
préférences du patient et de la famille…

Causes de confusion

* Cause médicamenteuse = n°1 !!! Tenir compte des médicaments qu’on a ajouté
mais aussi de ceux qu’on a enlevé !
NB : toujours se poser la question, avant d’ajouter un médicament, s’il ne faut
pas lui en retirer un !
NB : c’est contrindiqué d’ajouter un psychotrope chez un patient confus ! Si on le
fait malgré tout, il faut vraiment monitorer le patient.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 153
Exemples (connaître ceux qui sont en rouge) :
- médicaments cardiovasculaires : antiarythmiques ;
- IPP ;
- antibiotiques : fluoroquinolones (toutes les –floxacines) ;
- antipaludiques : méfloquine ;
- médicaments agissant sur le SNC : opioïdes (tramadol : prescrit à tour de
bras, à trop forte dose, alors que c’est dangereux et avec de nombreux
effets secondaires !), antiparkinsoniens, antiépileptiques, anti-Alzheimer
(anticholinesthérasiques) ;
- sevrage du tabac (Champix®, Zyban®) ou alcool (antabuse®, baclofène) ;
- AINS (plus rare) ;
- sympathicomimétiques : décongestionnant nasal (pseudoéphédrine par
exemple, on trouve ça dans toutes les pharmacies familiales), adrénaline,
amphétaminiques ;
- anticholinergiques.
à Tout médicament récemment prescrit est potentiellement en cause, jusqu’à
preuve du contraire !
Note, plein de médicaments ont un effet anticholinergique :
- atropine, scopolamine évidemment ;
- Buscopan® ;
- oxybutinine (incontinence urinaire) ;
- antiparkinsonien : Akinéton® ;
- bronchodilatateurs : ipratropium et tiotropium ;
- antidépresseurs tricycliques (dépression, douleur chronique) ;
- TOUS les antihistaminiques anti-H1 (surtout première génération = sédatifs) ;
- anti-H2 : ranitidine ;
- antitussifs (prométhazine) ;
- antiarythmiques (disopyramide) ;
- antiémétiques (métoclopramide = Primpéran®) ;
- antipsychotiques ;
- mydriatiques, même en utilisation locale.
* Causes toxiques :
- alcool ;
- drogues ;
- toxiques industriels ;
- intoxication au CO (~~~ TUYAU ~~~ : y penser chez les patients jeunes) ;
- sevrage brutal de psychotropes.
* Causes métaboliques :
- troubles électrolytiques : sodium, calcium, potassium ;
- glycémie : surtout hypo- mais aussi hyperglycémie ;
- carences vitaminiques : B1, B9, B12… méfiance par rapport aux bypass ;
- alcoolisme chronique.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 154
* Causes internistiques :
- insuffisance rénale aiguë ;
- embolie pulmonaire ;
- infarctus du myocarde ;
- cirrhose décompensée ;
- hypercapnie (BPCO…) ;
- hypoxémie.
* Causes infectieuses :
- pneumonie ;
- infections urinaires, fréquentes mais souvent peu ou asymptomatique chez les
patients âgés ;
- maladie de Lyme ;
- etc.
à La fièvre en générale, surtout sur déficit cognitif, peut déclencher un épisode
confusionnel !
* Cause neurologiques :
- hémorragie méningée ;
- tumeurs, abcès cérébraux, encéphalite ;
- AVC.
* Autres :
- hypothermie ;
- hypoxie et anoxie cérébrale ;
- post-opératoire
- patient désafféré (vue, ouïe) ;
- globe vésical et fécalome : percussion de l’hypogastre, TR !

Moyen mnémotechnique

D = Drugs.
E = Emotions.
M = Metabolism.
E = Eyes, ears : important, souvent les patients âgés ne se plaignent pas de ces
troubles ! Ça passe inaperçu !
N = Nutrition.
T = Toxic/trauma/tumor.
I = Infections.
A = Arteriopathy.

à Si c’est aigu : penser à la confusion.


à Si c’est chronique : penser à la démence.

Anamnèse

Elle est difficile mais incontournable.

Importance de l’hétéroanamnèse ! Comment est le patient habituellement, quels


sont ses problèmes de santé, comment c’est arrivé ?

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 155
+ Examiner l’environnement du patient : bouteille d’alcool dans le frigo, médica-
ments, etc.

Faire une liste des médicaments ! Si on envoie un patient aux urgences, envoyer les
blisters vides, les boîtes de médicaments…

Examen clinique

Il doit être ciblé en fonction de la plainte, on n’examine pas tout des pieds à la tête.

L’examen clinique de la personne âgée est souvent un peu pauvre, la douleur n’est
pas toujours flagrante, il y a des pièges…

L’examen clinique peut être difficile si le patient est peu collaborant.

Examens complémentaires

* Faire une tigette urinaire ! Ça fait partie de l’examen clinique de la personne âgée
confusionnelle.
* Faire une biologie clinique.
* Faire un ECG.

Si on doit aller plus loin : Rx, CT, PL, EEG ?

Diagnostic différentiel

* Syndrome démentiel.

* Sundowning syndrome : patients confus et agités en fin de soirée, de façon


répétitive. C’est fréquent chez les patients Alzheimer.
* Aphasie de Wernicke : patient sans déficit de l’attention, parlant de façon fluide
mais en utilisant des mots incohérents, des néologismes…
Le patient comprend qu’on lui pose des questions (≠ confusion), il répond, mais
ce qu’il répond est incohérent.
* Troubles psychiatriques : dépression, accès psychotique…
* Hallucinations visuelles isolées : patients sous dopaminergiques (par exemple
traitement de Parkinson).

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 156
Aspects éthiques

Il y a de nombreux aspects éthiques mis en question par un épisode de confusion :


- difficulté d’obtenir le consentement éclairé ;
- représentant légal vs représentant désigné ;
- en cas de risque vital : décision prise dans l’intérêt du patient ;
- projet thérapeutique…

Envoi aux urgences

Beaucoup de patients avec confusion aiguë sont envoyés en service d’urgence.

La mortalité est élevée, la cause n’est pas toujours identifiée, la prise en charge
ambulatoire est difficile (alimentation, sécurité, surveillance…).

à Intérêt d’une bonne évaluation au domicile : indices (boîtes de médicaments,


bouteilles d’alcool…).
à Transmission des antécédents importants, du traitement en cours, de l’état de
santé avant l’épisode de confusion aiguë.
à Transmettre les coordonnées des personnes de contact.

Conditions du maintien au domicile

* Cause identifiée et réversible par un traitement.


* Possibilité de mise au point ambulatoire sans risque vital pour le patient (ou risque
accepté, par exemple patient en fin de vie pour lequel une hospitalisation n’est
pas envisagée).
* Possibilité de surveillance : famille, entourage, maison de repos/de soins…
* Besoins de base pouvant être assurés.
* Possibilité de suivi à domicile.

Réseaux de soins au service du patient

* Famille, proches.
* Infirmière.
* Centrale de soin : coordinatrice de soins, infirmière, assistante sociale, aide
familiale.
* SISD (= Service Intégré de Soins à Domicile) : médecin, kiné, infirmière,
pharmacien, logopède…
* Garde-malade.
* Matériel de location : chaise percée, lit médicalisé…

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 157
XVIII. Otalgies et mal de gorge en médecine générale

Dr. M. Giliaux

1. Otalgies chez l’enfant

A. Introduction

Cas cliniques

Anamnèse

* Gioia, 5 mois, hurle et se tient l’oreille. Le nez est encombré depuis plusieurs jours.
Hurlements soulagés par la mamy et un biberon de lait. Pas de fièvre.
* Mia, 23 mois, a une rhinite depuis 2 semaines, sans fièvre. La petite est chagrine,
se réveille chaque heure la nuit (douleur ?). Toux grasse (IVRS).

à 2 cas qui se ressemblent mais qui sont différents ! Sur base de ces plaintes, on ne
sait pas trop ce qu’il en est au niveau des oreilles.

Examen clinique

* Gioia : auscultation, otoscopie, fontanelles, pharynx… tout est normal !


à La mère a été émue par ses pleurs, elle a eu peur parce que la cousine a eu
une otite.
* Mia : quelques ronchis, pharynx normal. Inspection et palpation normales. Mais le
tympan est rouge et bombant !
à La maman venait pour une toux grasse mais finalement il y avait une otite.

Définitions

* Otalgie réflexe : douleur de l’oreille ou rapportée à l’oreille mais avec une oreille
normale.
* Otodynie : douleur avec lésion évidente de l’oreille.

En général (et dans ce cours) on utilise le terme « otalgie » pour regrouper les deux.

Images

Tympan normal Otodynie au stade catarrhal Otodynie au stade sécrétoire


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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 158
Questions soulevées

* Comment soulager Mia (douleurs) ?


* Quel est le diagnostic exact ?
* Quel message donner aux parents ?
* Faut-il revoir la patiente ?
* Faut-il instaurer un traitement antibiotique ?

B. L’otite moyenne aiguë

Plaintes en cas d’otite

* Symptômes spécifiques d’otite moyenne aiguë (OMA) :


- otalgie : franche, impression des parents, c’est peu spécifique ;
- perte d’audition : difficile à objectiver chez un jeune enfant ;
- otorrhée.
* Symptômes non spécifiques :
- fièvre ;
- mauvais état général ;
- rhinite, rash cutané ;
- agitation nocturne, pleurs ;
- rhinorrhée, toux.

Facteurs de risque

* IVRS : une rhinite précède généralement l’OMA.


* Fréquentation d’un milieu d’accueil.
* Tabagisme dans la famille.
* Fratrie : contage.
* Jeune âge : avant 2 ans, plus d’1 enfant sur 2 aura fait une OMA.
* Présence d’une OMA dans la famille.
* Contexte allergique (contesté).

Caractéristiques OMA et OSM

* Otite moyenne aiguë (OMA) :


- tympan épaissi, bombant, de couleur rouge,
jaune ou gris ;
- mobilité diminuée
- liquide : pus (otorrhée) ;
- bilatéral dans 57 % des cas ;
- triangle lumineux ou absent ou limites floues.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 159
* Otite séro-muqueuse (OSM) :
- tympan non-épaissi, non bombant, couleur
décolorée ;
- mobilité diminuée ;
- liquide : sérosité ;
- bilatéral dans 49 % des cas ;
- triangle lumineux ou absent ou limites floues.

Gestion de l’incertitude

Diagnostic de certitude

On fait une paracentèse = ponction à travers le tympan (mais en pratique ça ne se


fait pas, on va travailler avec les signes et symptômes, la prévalence)…

Paramètres des tests

Rappel : la valeur prédictive (VPP et VPN) est dépendante de la prévalence, ce qui


n’est pas le cas du rapport de vraisemblance !

En médecine générale on s’intéresse surtout au RV-, qui combine Sn et Sp pour


exclure des pathologies qu’on ne pourrait pas louper !

On peut le calculer de plusieurs façons :


- utilisation de graphiques : normogramme de Fagan ;
- méthode d’approximation du poids diagnostic ;
- calcul des probabilités.

à Ça donne un poids à l’examen utilisé. L’EBM apporte à la médecine clinique !


Demander des examens qui ne changent pas la probabilité n’a pas de sens.

Probabilité pré-test

Comment établir la probabilité clinique pré-test ?

à Histoire, symptômes, signes, examen physique, expérience personnelle,


prévalence locale de la maladie, données de la littérature…

Force probante de quelques symptômes

* Couleur opaque du tympan : RV + 6,4.


* Tympan bombant : RV + 13.
* Mobilité fortement diminuée : RV + 5,6.

2 remarques importantes

* Si la prévalence est basse : un test, même avec un grand RV+, ne prouve pas
l’hypothèse !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 160
* Vouloir à tout prix franchir des seuils élevés de décision peut coûter cher et
provoquer des effets secondaires. Souvent on doit se contenter d’agir en restant
dans une relative incertitude.

Appareils diagnostiques

* Otoscope pneumatique : mesure la mobilité du tympan.


* Tympanomètre : mesure la compliance de l’oreille moyenne. Surtout utile pour le
suivi, généralement chez l’ORL.

Diagnostic clinique

On se base sur 3 éléments pour poser le diagnostic clinique.

* Symptômes d’otalgie récente et/ou symptômes généraux (fièvre, AEG).


* Signes otoscopiques : existence d’une effusion dans l’oreille moyenne (tympan
immobile, opaque et/ou avec niveau hydro-aérique).
* Signes d’infection aiguë : tympan bombant et/ou écarlate, différence nette
d’érythème entre les 2 tympans, otorrhée récente…

à Ces signes/symptômes se cumulent pour augmenter la probabilité.

Antibiotiques

Quand les utiliser ?

* Nourrisson de moins de 6 mois : on traite.


NB : sous 3 mois, la fièvre est toujours sérieuse !
* De 6 mois à 2 ans : on ne traite pas d’emblée par antibiotiques :
- si pas d’amélioration après 48 heures ;
- état général fort altéré.
* Après 2 ans :
- sans améliorations après 72 heures ;
- état général fortement altéré ;
- récidive dans les 12 mois.

+ On traite aussi en cas d’otorrhée persistante.


+ On traite les enfants à risque : syndrome de Down, déficit immunitaire, malforma-
tion vélo-palatine.

Quel antibiotique ?

Amoxicilline à dose suffisante : 75-100 mg/kg en 3 doses.


Durée de 5 jours (pas de bénéfice à traiter plus longtemps).

Ça se présente sous forme de sirop en flacon.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 161
Revue Cochrane

Les antibiotiques n’ont pas d’effet sur la douleur, peu d’effets sur la perforation, les
otites controlatérales et les anomalies du tympan.
De plus, une OMA guérit spontanément plus facilement dans les pays développés
(donc on essaie d’éviter les antibiotiques).

Bénéfices/risques

Le NNT est de 20 ! Les patients traités ont deux fois plus de chance d’avoir les effets
secondaires accompagnant une OMA : diarrhée, vomissements, rash…

Étude BAPCOC 2014

La Belgique est mal située ! On utilise trop d’antibiotiques (d’une façon générale, pas
seulement pour les otites), il y a donc apparition de résistances…
On voit qu’il y a une évolution : il y a une diminution de 36 % de prescription
d’antibiotiques depuis 1997 mais là ça fait 10 ans qu’on reste au même niveau…

Prescription différée

Bien que la satisfaction du patient soit légèrement plus grande en cas de prescription
immédiate, il y a en réalité peu de différence clinique avec la prescription différée ou
avec le fait de revoir l’enfant plus tard.

Faire une prescription différée entraîne moins d’utilisation d’antibiotiques mais l’idéal
en termes de consommation d’antibiotiques est surtout de proposer de revoir l’enfant
par la suite si nécessaire (et faire une prescription à ce moment-là si c’est justifié).

Autres médicaments

* Gouttes décongestionnantes (Nésivine Bébé, Otrivine enfant) : pas de preuve


d’utilité en prévention ou résolution de l’OMA. L’intérêt est uniquement subjectif.
Usage court (< 7 jours).
* Médicaments pour la douleur/fièvre :
- paracétamol = premier choix : s’en tenir à 60 mg/jour (max 90) en 4 à 6
doses/jour, mieux vaut la formule orale que les suppositoires, attention au
surdosage (atteinte hépatique) ;
- ibuprofène : 5-10 mg/kg/jour en 3 doses/jour, bons résultats au niveau de la
douleur mais effets indésirables (c’est un antiinflammatoire) + contrindication
en cas de varicelle, déshydratation ou avant 6 mois.
Rappel : on ne donne PAS les deux en même temps, pas d’intérêt et risques de
complications.
Il faut faire comprendre aux parents l’importance de respecter les doses et les
intervalles !
Aspirine ? Non, risque de syndrome de Reye, on ne donne pas ça avant 12 ans.
* Gouttes otiques : aucune indication dans le cas de l’OMA, ça peut même
augmenter la douleur et il y a un risque d’ototoxicité !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 162
Il existe des gouttes avec antibiotiques : utilisation dans certains cas particuliers
pour l’otite externe (pas OMA).
* Mucolytique : aucune utilité démontrée et hypersensibilité à la balance
bénéfice/risque est très défavorable !
* Myringotomie : on ne fait plus ça, c’est inefficace et nocif. C’est réservé aux ORL
dans des situations bien précises.

En résumé :
- mucolytiques : non ;
- décongestionnants nasaux : efficacité subjective ;
- décongestionnants oraux : non ;
- gouttes otiques : non ;
- analgésiques : paracétamol en premier choix, ibuprofène éventuellement ;
- gouttes otiques analgésiques : non ;
- myringotomie : non.

Adénoïdectomie

= Ablation des végétations.

Pas d’intérêt dans les otites aiguës !


On peut l’envisager dans les otites chroniques : il y a un bénéfice au-dessus de 4
ans, dans les otites avec effusions.

Traitements préventifs

* Vaccin anti-pneumocoque : ce germe était très représenté dans les OMA. On est
en train de diminuer le nombre de valences du vaccin.
à On a remarqué une diminution du nombre d’OMA en Belgique.
* Xylitol : gomme, sirop = édulcorant à base de bouleau. Il y aurait un petit effet de
diminution de l’adhérence des pneumocoques. C’est un produit de comptoir,
probablement pas très efficace mais pas mauvais non plus.

Surveillance

* Perforation du tympan : il faut longtemps pour que ça cicatrise ! Il faut contrôle


toutes les deux semaines et référer à l’ORL s’il n’y a pas d’amélioration après 6
semaines.
* Fièvre, douleur persistante : revoir le patient.
* Prévenir le patient des complications : mastoïdite, abcès, méningite… Même avec
antibiotiques !
* Surveillance de l’audition après quelques semaines.

Quand référer le patient ?

* En cas de complication : mastoïdite, paralysie faciale.


* Écoulement purulent > 7 à 14 jours.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 163
* Perforation du tympan > 6 semaines.
* Persistance d’une OSM pendant plus de 3 mois.
* OMA répétées : 3 épisodes dans les 6 derniers mois.
* Déficience auditive.
* Présence de Pseudomonas (si un frottis a été réalisé et le germe identifié), rare.

2. Otalgies chez l’adulte

Cas cliniques

* Gil, 54 ans, douleur récente unilatérale, sans fièvre. Hypoacousie un peu plus
ancienne. Sensation de gonflement au toucher de l’oreille.
à Diagnostic facile = otite externe : rien qu’en introduisant l’otoscope, le patient
se plaint de douleur.
* Jacqueline, 68 ans, douleur sans fièvre. Antécédent ORL de reconstruction des
osselets il y a 30 ans, hypoacousie depuis ce moment. Encombrement nasal
régulier. Discrète otorragie légèrement malodorante.
à Référer la patiente.

Causes d’otodynie

Causes fréquentes

* OMA : surtout l’enfant.


* OEA ou furoncle du CAE (piscine, coton-tige) : douleur
à la traction ou à la pression.
* Corps étranger : douleur s’il y a une réaction au corps
étranger (pus…).
* (Baro-)traumatisme du pavillon ou du CAE : coton-tige,
plongée, accident à plaie.

Causes plus rares

* Tumeurs ou kystes infectés : douleur localisée au CAE, examen méticuleux


nécessaire.
* Otite externe maligne : diabète, immunosuppression à on voit un tissu de
granulation bizarre au plancher du CAE… pas facile à voir, il faut y penser.
* Zona (syndrome de Ramsay Hunt) : vésicules (mais les
douleurs sont plus précoces, de type neuropathique).
* Cellulite, chondrite : sur piercing, on le voit au niveau
du lobe à antibiotiques.
* Mastoïdite : complication d’OMA, chez les enfants.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 164
Causes d’otalgie

Causes fréquentes

* SADAM (Syndrome AlgoDysfonctionnel de l'Appareil Manducateur) : contracture,


craquement à la mobilisation.
* Adénopathies cervicales : après une IVRS. Faire un bilan si ça dure > 6 semaines
et/ou si taille > 1,5 cm à la palpation.
* Causes dentaires : abcès, caries…
* Pharyngite, angine, aphtose : l’otalgie est parfois le premier symptôme.
* Arthrose cervicale : craquement et douleur sur mouvements de la colonne
cervicale.

Causes plus rares

* Tumeurs de toute la sphère ORL, intracrânienne, cervicale à avis ORL pour


bilan, nécessite une fibroscopie ORL.
Histoire : tabac, alcool, âge > 50 ans, perte de poids, dysphagie.
* Artérite temporale : artère sensible à la palpation.
Biologie : VS (= Vitesse de Sédimentation des érythrocytes), CRP.
Histoire : âge > 50 ans, claudication de la mâchoire.
* Angor, infarctus : penser aux facteurs de risque à ECG, troponines.
* Névralgie : douleur vive, éventuellement « trigger zone » à la palpation.
* Paralysie faciale : moins douloureux que le zona.
* Thyroïdite : thyroïde sensible, douleur rapportée du nerf vague.
* Pathologie salivaire : gonflement, sensibilité, douleur préauriculaire à penser aux
oreillons.
* Douleurs psychologiques : anxiété, dépression.

Symptômes d’appel

* Alcool, tabac, âge > 50 ans, cachexie, perte de poids, dysphagie, dysphonie
à tumeurs.
* VS > 50 mm ; âge > 50 ans ; perte de vision à artérite temporale.
* Diabète, immunodéficience à otite externe maligne.
* Perte d’audition unilatérale à cholestéatome (présence d'épithélium pavimenteux
stratifié dans l'oreille moyenne, provoqué généralement par l’évolution d’une otite
chronique, pouvant provoquer l’érosion voire la déstructuration des structures
contenues dans et autour de l’oreille moyenne), otite externe maligne.
* Poche de rétraction tympanique supérieure, otorrhée à cholestéatome.
* Facteurs de risque cardiovasculaires à infarctus.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 165
Situation plus compliquée

Patiente de 58 ans, douleur sourde à l’oreille et hémoptysies. Otoscopie normale.


État général bien conservé. Patiente non-fumeuse, non alcoolique. RGO.

à On examine la bouche et la gorge à la recherche de lésions : normal, pas d’abcès,


pas de problème temporo-mandibulaire.
à Prescription, référer à un ORL.

Paysage diagnostic

Il faut éviter « l’effet tunnel » !


à On va donc travailler par « paysage
diagnostic ».

* Dans le premier cercle on place ce qui


est sérieux et traitable, à ne pas
rater même si c’est rare.

* Dans le deuxième cercle on place les


hypothèses moins urgentes.

3. Angines

(Ce chapitre n’a été vu que très rapidement par manque de temps : le prof a
uniquement cité les points à connaître.)

Généralités

Mal de gorge aigu = moins de 14 jours.


Angine = amygdalite = mal de gorge avec atteinte spécifique des amygdales.
C’est dans le top-20 des diagnostics en médecine générale !

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 166
Antibiotiques

Utilité dans le mal de gorge

Les antibiotiques sont peu utiles pour réduire les symptômes et prévenir les
complications.

à En Belgique : mal de gorge n’est pas égal à antibiotiques ! (C’est différent en


France, par exemple). Mais trop de médecins en donnent encore « automatique-
ment », alors que la cause d’angine n°1 (de loin) est virale !

Quel antibiotique et quand prescrire ?

On prescrira de la pénicilline (contre le streptocoque).

Il faut en prescrire uniquement en cas de :


- patients à risque : cancéreux, antécédents de RAA ;
- patients fort affectés : importante AEG, troubles de la déglutition, limitation des
activités de la vie quotidienne ;
- épidémie à streptocoques dans une communauté fermée.

Note : en cas de récidives fréquentes (≥ 5 angines par an, 2 années de suite), une
tonsillectomie est recommandée (ablation des amygdales).

à Ne pas prescrire d’AB sur un simple mal de gorge. Expliquer au patient qu’il n’y
a pas d’intérêt : peu d’effet sur la durée et l’importance des symptômes, ne
prévient pas la récidive ni certaines complications, angines virales…
à Si on en prescrit, expliquer les effets secondaires : nausées, diarrhées,
éruptions, réaction anaphylactique possible.

Cas particuliers

* Penser à la mononucléose : angine « blanche » chez l’adulte, qui ne passe pas


après 5 jours.
* Angine de Plaut Vincent (unilatéral) : angine ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique.
* Herpangine : affection aiguë fébrile de la gorge due au Virus coxsackie A.
* Abcès amygdalien, phlegmon.
* Lymphome.
* Immunodépression (SIDA).

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XIX. Lombalgies

Prof. J.M. Feron

1. Introduction

Les lombalgies sont un problème très fréquent, à la fois organique mais avec aussi
beaucoup de facteurs sociaux et psychologiques !

Exemple clinique

Xavier, 41 ans, ouvrier communal. S’est fait mal il y a 3 jours en piochant dans une
tranchée à consultation aux urgences pour une déclaration d’accident de travail.

Épidémiologie

Plus de 95 % des lombalgies aiguës sont des lombalgies « communes »,


« lumbago » (pas d’étiologie spécifique). Souvent on a du mal dire pourquoi le
patient a mal au dos, c’est difficile à objectiver par des examens !

Plus de 90 % des lombalgies évoluent spontanément vers un soulagement en 1 à 4


semaines.

MAIS les récidives sont fréquentes !

Objectifs cliniques

1. S’assurer que les douleurs soient d’origine rachidienne.


2. Exclure une étiologie spécifique (red flags) : maladie inflammatoire, tassement,
trauma, tumeur, infection, maladie neurologique.
3. Exclure une douleur radiculaire : irradiation dans les membres inférieurs
(sciatique, sciatalgie).
4. Dans tous les cas non spécifiques : prévenir, autant que possible, le passage à
la chronicité. Repérer les facteurs de risque.

2. Lombalgie commune

A. Objectifs cliniques

Premier objectif : exclure une cause extra-rachidienne

Si c’est le rachis : caractère mécanique de la douleur, dépendant du mouvement.

NB, il est important de faire la traduction sémantique de ce que dit le patient : « j’ai
mal à la hanche », « j’ai mal aux reins », etc.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 168
Il faut donc aussi exclure une cause extra-rachidienne :
- rénale : pyélonéphrite (fièvre, localisation de la douleur), colique néphrétique
(douleur permanente très intense, pas de position antalgique) ;
- gynéco (douleur pelvienne pouvant irradier en lombaire) : fibrome, endométri-
ose, pathologie ovarienne ;
- digestive : pancréatite, ulcère gastrique ;
- zona : douleur unilatérale suivant le trajet d’un dermatome, sensation de brû-
lure, picotements, électricité, souvent accompagnée d’une éruption vésiculaire
(importance de soulever la chemise du patient) ;
- anévrysme de l’aorte abdominale : douleur basse, transfixiante, symptômes
vasculaires ;
- autres…

à Bien investiguer la douleur : où, quand, facteurs associés, position antalgique, etc.

Deuxième objectif : les red flags

Haut degré d’urgence

Les pathologies suivantes doivent faire référer le patient en service d’urgence dans
les plus brefs délais.

* Syndrome de la queue de cheval : compression des nerfs de la queue de cheval


(racines nerveuses au niveau du sacrum).
à Anesthésie en selle, trouble fonctionnel de la vessie (globe vésical),
incontinence fécale, perte de sensibilité périnéale.
Ça peut commencer de façon aiguë ou avec un début plus insidieux (tumeur par
exemple).
* Déficit neurologique moteur ou sensitif objectivé.
* Fracture traumatique, chez un patient non fragile.
* Trouble vasculaire : pieds froids, diminution des pouls périphériques, surtout en
cas de signe de choc et douleur abdominale profonde (rupture d’un AAA) !

Semi-urgence

On fera une imagerie médicale dans un premier temps, ce ne sont pas des urgences
vitales.

* Fracture ostéoporotique ou pathologique : on demande une radiologie mais ce


n’est pas une urgence vitale. Parfois les patients fragiles peuvent se faire un
tassement simplement en s’asseyant un peu brutalement. Le traitement sera
conservateur, ce n’est pas une urgence.
* Infection : fièvre, frisson, perte de poids inexpliquée… C’est très rare mais il ne
faut pas louper ce diagnostic.
Facteurs de risque : infection bactérienne récente, usage de drogue en IV,
patient immunodéprimé…
Antécédent de tuberculose : possibilité de spondylodiscite.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 169
Moins urgent

Ici aussi on commencera par une imagerie.

* Tumeur : douleur d’apparition récente avant 18 ans ou après 55 ans.


À ne pas louper : antécédent de cancer (LR+ 14) !
Les trois principaux cancers donnant des métastases osseuses sont : sein,
prostate et poumons.
On aura aussi les symptômes généraux : perte de poids, fatigue, douleur
nocturne sévère…
* Maladie inflammatoire (spondylodiscite ankylosante, arthrite réactive…) : maladie
inflammatoire chronique touchant surtout les jeunes avant 30 ans. Douleur non
mécanique constante et progressive, lombalgies nocturnes sévères. Raideurs
matinales.
* Trouble postural, spondylolisthésis (glissement d’une vertèbre), Scheuermann
(dystrophie lors de la croissance) : douleurs chez les enfants et adolescents.
à Faire au moins une radio.
Note : si on voit un spondylolisthésis à la radio à repos pendant 6 mois.

B. En pratique

Retour au cas clinique

Xavier revient en consultation quelques jours plus tard.

à Caractériser la douleur le mieux possible.


à Évaluer l’impact fonctionnel de la douleur. Il existe des échelles standardisées
pour objectiver cet impact, l’influence dans la vie quotidienne.
+ Y a-t-il des red flags ? Une cause rachidienne ?

Examen clinique

1. Évaluer la marche.
2. Localiser la douleur : où dans le dos, quelle hauteur, plus à droite ou à gauche…
3. Évaluation de la mobilité du rachis :
- distance doigt-sol, jambes tendus (en médecine d’expertise on mesure
précisément pour objectiver l’évolution) ;
- indice de Schober : le patient se met debout, torse nu, on fait
un trait au niveau des crêtes iliaques puis un autre trait 10 cm
plus haut, ensuite le patient se penche en avant et on mesure
la distance entre les deux traits, normalement ça passe de 10
à 15 (= bonne mobilité lombaire) ;
- évaluation de la mobilité en rotation et en flexion.
Croix de Maigne : permet de noter un déficit dans la mobilisation
du rachis.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 170
4. Test de marche sur la pointe des pieds.
5. Test des réflexes : rotulien, achilléen…
à Ce qui est important est la symétrie entre les deux jambes.
6. Test de Lasègue : patient couché sur le dos, relever la jambe tendue de façon
passive à si ça augmente la douleur entre 30 et 45° c’est positif, c’est sensible
(mais peu spécifique) pour une discopathie.
7. Sensibilité à la palpation, percussion des processus épineux. Surtout une
valeur symbolique plutôt que sémiologique…

Motricité et sensibilité tactile : voir les territoires des nerfs sensitifs (dermatomes) et
les nerfs innervant les différents muscles. Une sciatique est souvent dans le territoire
L4-L5.

Imagerie médicale

En cas de douleur lombaire commune, sans red flag : 3 bonnes raisons de ne pas
faire de radio (même si c’est inconfortable pour le patient, il aimerait bien avoir une
raison à sa douleur, savoir ce qu’il se passe).

* Angoisse inutile.
* Pas de lien entre la douleur et ce qui est vu à l’imagerie : après 30 ans, le radiolo-
gue verra toujours quelque chose « d’anormal » à la radio mais ce n’est pas
nécessairement corrélé à la douleur.
* Irradiation inutile.

Note : sur le protocole d’une radio, les radiologues aiment bien mettre « cet examen
pourrait avantageusement être complété par un scanner/IRM » à non, ce n’est pas
nécessaire, il faut l’expliquer au patient.

Méta-analyse : dans le cas d’une lombalgie aiguë, aucune différence de récupération


et de douleur entre le groupe ayant fait une imagerie et le groupe contrôle !

En Belgique on consomme beaucoup trop d’imagerie médicale ! 3x plus qu’aux


Pays-Bas, 1,5x plus qu’en France. C’est comme pour les antibiotiques : la demande
engendre l’offre et vice-versa. Dans l’inconscient des patients : faire une radio c’est
être pris au sérieux.

Facteurs de risque

* Port de charges lourdes, surtout en position déséquilibrée.


* Situations de vibrations corporelles.
* Obésité.
* Mauvaise condition physique.

La plupart du temps, aucun facteur n’est clairement identifié. Ça peut survenir


spontanément, sans avoir de faux mouvement particulier.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 171
La lombalgie commune est un problème fonctionnel, pas lésionnel.

C. Prise en charge

Messages au patient

Il faut d’abord informer et rassurer le patient.

On peut mettre 1 semaine à 10 jours d’incapacité puis encourager le patient à


reprendre le travail, même si la douleur n’est pas tout-à-fait terminée.

Encourager le patient à se mobiliser ! Reprendre le travail, retravailler sa condition


physique.

Prévenir que ça peut revenir : être à l’écoute de ses douleurs.

Médicaments

* 1er palier : paracétamol en première intention. Souvent associé avec un AINS.


* 2e palier : analgésiques de type tramadol, codéine… Avec prudence ! Surtout s’il y
a un « pattern » de dépendance. Efficacité limitée dans la lombalgie commune.
* Lombalgies chroniques : antidépresseurs tricycliques.

À éviter : myorelaxants (benzodiazépines), certains antiépileptiques (gabapentine) !

Autres

* Mouvement, autant que possible.


* Application locale de chaleur.
* Si la douleur traine (> 6 semaines) : aller voir un kiné, un ostéopathe…

À éviter : pas d’infiltration péridurale de corticoïdes pour la lombalgie sans radiculo-


pathie.

NB : le premier thérapeute c’est le patient lui-même ! Il faut s’autogérer, se mobiliser


mais sans dépasser le seuil de douleur, gérer sa consommation d’antidouleurs.

Le patient doit garder confiance dans ses capacités, l’aspect psychologique joue
fort !

3. Douleurs radiculaires

Cas clinique

Roseline, 61 ans, a des lombalgies chroniques de façon fluctuante. Elle consulte


pour une douleur lancinante dans la jambe droite, difficilement localisable avec
précision suite à un long trajet en voiture. Pas d’amélioration sous aspirine. Position
antalgique dans le fauteuil mais ça fait mal quand elle se relève.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 172
Objectif 3 : exclure une douleur radiculaire

Une douleur de type radiculaire peut être soit une compression radiculaire (hernie
discale), soit un canal lombaire étroit.

Dans de nombreux cas, la lombalgie s’accompagne d’une irradiation de la douleur


dans 1 ou 2 membres inférieurs : douleur lombosciatique, souvent récidivante.

Pseudo-sciatique : la douleur irradie au niveau des fesses mais sons suivre un trajet
nerveux particulier. C’est très fréquent mais ce n’est pas une sciatique. La prise en
charge est la même que pour la lombalgie commune.

Dans de très rares cas il peut y avoir une évolution vers un déficit moteur à urgence
médicale.

Signes d’alerte

= Déficit moteur ou douleur d’aggravation forte et rapide.

à Indication d’une imagerie : scanner (délai de 7-10 jours) ou IRM (délai de 8-10
semaines). Ça permet de savoir s’il faut faire une infiltration, opérer…
à Indication d’une chirurgie rapide pour récupérer le déficit moteur.

Deux pathologies

Canal lombaire étroit

* Claudication neurogène : le périmètre de marche diminue de façon progressive,


impression de jambes qui ne répondent plus.
* Positions antalgiques : position assise ou penché en avant.
* Marche sur une base de sustentation large.
* Trouble urinaire inexpliqué (syndrome de la queue de cheval).
* Romberg anormal.

à Faire une imagerie, idéalement une IRM.

Hernie discale

La douleur lombosciatique isolée est très peu spécifique, il y a peu de corrélation


entre la lombosciatalgie et la présence objectivée à l’imagerie d’hernie discale.

à L’imagerie est à réserver aux patients potentiellement candidats à une infiltration


ou à la chirurgie ou présentant des red flags !
à Une décision chirurgicale se base toujours sur l’imagerie et la clinique.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 173
Imagerie : discernement bénin vs important

Dans les protocoles d’imagerie il y a plein de choses bénignes qu’on voit souvent,
qui peuvent sembler « graves » (surtout aux yeux du patient) mais qui ne vont pas
forcément provoquer de symptôme. On peut (doit) les banaliser (si c’est
asymptomatique) et surtout les distinguer d’autres choses qui sont plus rares et
importantes.

* Courant et bénin :
- arthrose interapophysaire ;
- ostéophytose (excroissance osseuse au niveau d’une articulation) ;
- discopathie dégénérative ;
- diminution de la hauteur des disques ;
- débord discal (protrusion) sans conflit observé.
à Ne pas s’exciter, à peu près tout le monde aura ça avec l’âge.
* Rare et important :
- hernie discale ;
- compression radiculaire ;
- mise à l’étroit du canal médullaire ;
- lésion d’allure métastatique
- tassement vertébral.
à Investigation et/ou traitement nécessaires.

Traitement des radiculopathies

Efficacité des traitements

* La seule chose qui est vraiment efficace (statistiquement significatif) est l’injection
épidurale de corticoïdes mais on ne fait pas ça à tous les patients.
* Choses qui fonctionnent modérément (il semble y a voir un effet mais qui n’est
pas statistiquement significatif) : acupuncture, chirurgie (mais à ne pas faire à la
légère), antiinflammatoires…
* Choses peu efficaces voire contre-productives : opioïdes, rester au lit…

Traitement step-by-step

1. Antalgiques de 1er et 2e palier.


2. AINS, corticothérapie per os.
3. Chaleur, mouvement.
4. Physiothérapie, ostéopathie : peu efficace mais dans certains cas ça peut
soulager.
5. Morphine : non efficace.
6. Infiltration péridurale (toujours après imagerie).
7. Acupuncture.

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 174
8. TENS (Transcutaneaous Electrical Neurve Stimulation) : kinésithérapie avec
électrodes cutanées.
9. Chirurgie en cas d’indication spécifique.

+ Information / éducation !

4. Évolution vers la chronicité

Cas clinique

Gardienne d’enfant à l’école du village en horaires décalés. 3 mois d’incapacité pour


lombalgie aiguë avec irradiation dans les 2 membres inférieurs, jusqu’aux pieds.

à Éviter le passage à la chronicité !

Plus l’incapacité du travail dure, plus la probabilité que le patient reprenne le travail
est faible.

Yellow flags

Les facteurs de risque prédisant le mieux le passage à la chronicité sont des


facteurs de risque psychologiques et sociaux ! La douleur n’a jamais été mise en
lien avec une lésion organique particulière.

Croyances, émotions, perte de confiance, mémoire de la douleur… ce sont tous des


facteurs prédictifs de chronicité, qu’on classe en drapeaux :
- jaunes : croyances et émotions ;
- oranges : symptômes psychiatriques ;
- noirs : obstacles contextuels ou liés au système, conflit avec la compagnie
d’assurance, sollicitude ou surprotection de la famille, des soignants ;
- bleus : rapport au travail (trop pénible, ne pas être soutenu par les collègues,
etc).

Prise en charge

* Écoute, examen clinique attentif.


* Impact de la douleur sur le fonctionnement.
* Empathie, avec une juste distance, sans dramatiser.
* Conseils, pronostics à moyen terme, risque de récidive à long terme.
* Collaboration avec le médecin du travail.
* Traitement médicamenteux.
* Conseils sur les autres traitements et la recherche de soins.

5. Exercices pratiques

à Voir dias.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 175
XX. Santé mentale

Prof. Ph. Heureux

À lire pour l’examen : « Les deux portes », de Jean-Loup Roy (disponible sur
Moodle).

NB : ce cours était quelque peu confus dans sa structure autant que dans son
contenu… Je ne suis pas sûr d’avoir bien tout compris/retranscrit à pensez à
compléter avec vos propres notes. J

1. Introduction

Film

Une patiente vient avec une demande de somnifères pour traiter son insomnie. Il
apparaît assez vite qu’elle est anxieuse, préoccupée, un peu dépressive.

Le médecin propose une semaine de somnifères mais, en échange, demande que la


patiente voie la psychologue du centre.

Remarques des étudiants

Ce n’est pas facile pour les patients de voir un psychologue, il y a beaucoup de


résistance de leur part.

Souvent, le médecin est mal à l’aise avec la prise en charge des problèmes
psychologiques. On est bien formés pour traiter le biologique mais on peut être pris
au dépourvu pour le côté psychologique.

Faut-il faire une formation complémentaire en psychothérapie ?

Que faire quand « on ne trouve rien » ?

2. Place du médecin

Développement technologique

Il y a un robot chinois qui a réussi l’examen d’entrée pour faire la médecine en Chine.
A-t-on encore besoin de médecins humains ? OUI car le développement de la
médecine est tellement énorme que la complexité de la décision médicale nécessite
un être humain faisant l’interface entre le monstre technologique médical et le patient
qui se retrouve face à toutes ces données.

Par ailleurs, la médecine est devenue tellement efficace qu’on ne peut plus dire « je
le pansai, Dieu le guérit ». On ne peut plus diagnostiquer et traiter un peu « comme
on peut » et puis laisser « Dieu faire le reste ». On a le poids de la responsabilité sur
nos épaules, l’engagement est beaucoup plus important !

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 176
à Nous, (futurs) médecins, avons une responsabilité nécessitant d’affronter une
charge émotionnelle. On a besoin de pouvoir tenir le coup émotionnellement par
rapport aux situations compliquées qu’on va rencontrer.
à Importance d’une formation à la relation, d’une formation psychologique.

Étudier la médecine et devenir médecin

Étudier la médecine

C’est l’acquisition de savoirs et savoir-faire de base…

* Savoirs fondamentaux sur le fonctionnement de l’organisme.


* Savoirs théoriques sur les maladies.
* Savoirs pratiques sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques.

Devenir médecin

C’est plus compliqué à définir… que se passe-t-il dans une consultation entre un
médecin et un patient ?

Qu’est-ce qui peut interférer ?

3. Médecine scientifique et langage

Savoir médical et discours du sujet

Le patient qui consulte, que vient-il dire de lui ?

* Le savoir médical, utilisé par le médecin, est basé sur le discours de la science.
à Objectif : établir des énoncés objectifs.
Champ rétréci à des données mesurables, standardisées et reproductibles quel
que soit le patient à démarche scientifique, on rétrécit le champ d’investigation
en fonction d’une méthode précise.
* Discours du sujet : ce que le patient dit de lui par et à travers le langage, sans
toujours le contrôler.
Il y a souvent une résistance du patient à aborder des sujets personnels… voir
dans le film la patiente qui a mis longtemps avant de consulter ! Quelque part
elle sait qu’elle a des problèmes, que ça lui ferait du bien de les partager, d’être
prise en charge, mais ce n’est pas simple de faire le pas d’aller chez le médecin
et, quand elle le fait, elle demande des somnifères et montre de la réticence à
partager ses expériences et difficultés personnelles.
à Question du langage : à l’heure actuelle, la médecine passe encore et tou-
jours par le langage. L’anamnèse, l’examen clinique, l’annonce de diagnostic,
etc… tout cela passe par le langage. Mais il y a des difficultés : ce qu’on veut
dire n’est pas ce qu’on dit, n’est pas ce que la personne comprend… Parfois
des mots nous échappent, on peut faire un lapsus, un acte manqué… Parfois
cela passe par des symptômes.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 177
à La dimension du langage est tout-à-fait singulière, propre à chaque patient…
Ce n’est pas quelque chose de standardisable !
Dans la consultation, il faut être à l’écoute, parfois suspendre la démarche
médicale, laisser un espace au patient pour dire ce qui lui passe par la tête… On
se met à l’écoute d’une autre dimension et certaines choses intéressantes
peuvent alors en sortir.
à Il faut être attentif à plein de choses qui se disent, se passent en consultation,
mais il ne faut pas faire « d’interprétation sauvage » ! Ce qu’on entend, ce
qu’on imagine, n’est pas forcément ce que le patient ressent ou vit réellement.

Objectiver et désubjectiver

En abscisse on a l’objectivation du constat (OC) et en ordonnée la formulation d’une


plainte (FP).

à Toute investigation médicale entraîne un gain


(données médicales objectivables) et une perte
(attention à une autre dimension éventuellement
présente dans la consultation).

Note : la courbe est asymptotique, on n’arrive


jamais à une parfaite objectivation du constat (le
graphique ci-contre, issu du cours, est en réalité mal
pensé pour montrer cette affirmation).

Démarche médicale confrontée à ses limites

1. Extraire du symptôme et de son énonciation tout ce qui peut faire signe de


maladie.
2. Si la médecine ne trouve rien :
- aveu de son incapacité (rare) ;
- fuite en avant dans l’investigation diagnostique illimitée (note : le risque de faux
positif augmente avec le nombre d’examens ! à On veut rassurer le patient
mais on ne fait que l’inquiéter encore plus avec des choses non significatives
= « incidentalome »).

à On est confronté à des limites sur les deux terrains :


- point de vue scientifique : on ne peut pas tout expliquer de façon objective et
rationnelle ;
- point de vue du langage : on ne maîtrise pas tout ce qu’on dit.

à Face à une plainte inexpliquée, il faut laisser deux portes ouvertes :


- porte médicale : rester attentif et vigilant, continuer à évoquer des hypothèses
médicales, ne pas simplement dire que c’est psychologique ou psychosoma-
tique ;
- « autre » porte, qui doit s’ouvrir avec deux clés : l’une chez le médecin (évoquer
l’intérêt de voir un psychologue) et l’autre chez le patient (accepter qu’on ait
besoin d’aide, accepter de consulter un psychologue, essayer une thérapie
différente).
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 178
4. Transfert, maîtrise et angoisses

Notion de transfert

Quand on dit quelque chose, cela prend sens quand on le dit à quelqu’un qui est
supposé l’entendre, car nous lui prêtons la capacité de pouvoir l’entendre et y faire
quelque chose. Exemple : patient qui se confie au médecin.

Transfert : permet seul de soutenir l’énonciation, l’organisation, le contenu du


discours, c’est-à-dire au patient de s’entendre dire quelque chose de sa propre
vérité.

Choix du médecin

On va voir le docteur X plutôt que Y. Pourquoi choisir tel médecin ? Souvent c’est par
des ouï-dire : « va chez X, il écoute bien, il est compétent ».

Ça peut ne pas tenir à la compétence médicale mais à quelque chose d’autre, de


subjectif, de non conscient.

Nous avons tous été sujet de soins durant l’enfance. On a été très longtemps
dépendants. Le langage est très présent, dès le début. Les soins sont donnés dans
un « bain de langage ». C’est la dimension de soins qui nous humanise, ils se sont
perfectionnés au fil du temps pour donner la médecine.

Il y a quelque chose qui reste des soins qui nous sont prodigués dans notre
enfance… à On fait un transfert, quelque chose en nous fait qu’on s’attend à
quelque chose de précis du médecin qu’on va choisir.

Illusion de maîtrise

En tant que médecin, on aimerait pouvoir tout maîtriser ! L’illusion de maîtrise est
souvent partagée par le médecin et le patient car elle permettrait d’éviter l’angoisse.

Le discours médical, et la science en général, entretiennent cette illusion de maîtrise.

à Le médecin doit ne pas être dupe de son savoir, de sa maîtrise, et accepter les
limites de son savoir et l’angoisse qui en résulte.

En pratique

Le défi de notre pratique médicale est de maintenir des ponts entre la maîtrise et
l’angoisse. Il y aura toujours de l’angoisse à partir du moment où on vient pour des
questions de santé.

Il faut soutenir le transfert, ce qui suppose pour le médecin de renoncer en partie à


son désir de maîtrise et de s’accepter « manquant ».

Parfois, les somatisations du patient disparaissent : « plutôt que de s’exprimer par


des maux, le patient a su s’exprimer par des mots ».
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 179
C’est parfois difficile d’envoyer un patient chez le psychologue car c’est à son
médecin traitant que le patient s’est confié, il y a une alliance thérapeutique établie…
à Savoir dire « la médecine n’explique pas tout » ! Savoir référer à un psychologue
quand c’est nécessaire.

Il faut aussi soutenir l’asymétrie de la rencontre. On a tendance à voir la médecine


comme une unité de production de soin, avec des techniciens qui reçoivent des
usagers. Il y a aussi une dimension économique qui envahit le monde de la santé.
Mais le médecin est supposé savoir entendre quelque chose d’autre ! Il y a une
asymétrie de la rencontre : quelqu’un qui vient avec une demande pour une
personne supposée recevoir cette rencontre.

Contre-transfert

Il y a une double dimension.

* Ce qui appartient au médecin.


Exemple : médecin généraliste qui tient un blog et raconte certaines choses
qu’elle vit. Elle a eu un sentiment de détester une patiente : après la 3e
consultation, elle écrit dans le dossier qu’elle est insupportable, qu’elle consulte
trop souvent, elle rate plein de rendez-vous. Quelques années plus tard, elle
revoit la patiente. Dans son dossier, il y a des notes d’un autre médecin : le
patiente était en fait battue par son mari.
à On a parfois du mal à s’occuper de certains patients, on est parfois mal à
l’aise face à certaines situations. Ça nous renvoie à notre propre histoire.
Parfois il faut faire un travail sur soi, se poser des questions, prendre soin de
soi pour mieux prendre soin des autres.
* Ce qui résonne chez le médecin comme conséquence du transfert.
C’est quelque chose qui est transféré par le patient, généralement sans qu’il ne
le sache. Est-ce que ça ne veut pas dire quelque chose de ce que le patient veut
transmettre, malgré lui ? Le médecin est parfois comme une caisse de
résonnance. Comme un jeune parent face à un bébé qui pleure, qui est agité, qui
essaye de dire quelque chose qui le déborde.
« Pourquoi suis-je perpétuellement énervé par ce patient ? Est-ce qu’il n’essaie
pas de me dire quelque chose que je ne comprends pas ? »

Transfert et séduction

Il y a quelque chose de l’ordre d’une séduction, mais ce n’est pas une séduction
érotisée (enfin ça arrive mais on a nos barrières morales et déontologiques).

C’est une forme plus archaïque, basée sur le modèle de la relation mère-enfant.
Pour être une bonne mère, il faut être suffisamment bon que pour supporter et
répondre aux besoins de l’enfant… mais pas TROP bon, il ne faut pas lui sacrifier la
satisfaction de ses propres besoins.

Soigner une maladie fait régresser à un état plus infantile que d’habitude, demande
quelque chose de cette attitude.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 180
Pour être efficace, le médecin doit « plaire » à son patient. (Placebo = « je plais ».)

Clinique du médecin : 3 métaphores

* Les deux mains du pianiste : si on est doué, on peut jouer une même partition
avec les deux mains, dans deux tonalités différentes, l’une complétant l’autre.
* Les deux portes : on en a déjà parlé.
* L’anneau de Moebius : une feuille de papier a deux faces,
quand on regarde l’une on ne voit plus l’autre (analogie :
médecine scientifique et dimension psychologique). Mais
si on fait un anneau de Moebius, on peut considérer les
deux faces comme une seule.

à Il ne s’agit pas de renoncer au savoir scientifique mais bien à l’exercice


permanent et exclusif de la maîtrise et du savoir.

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 181
Table des matières
Infos générales ................................................................................................................. 1
Enseignants .......................................................................................................................... 1
Supports de cours ................................................................................................................. 1
Examen ................................................................................................................................. 1
Portfolio ................................................................................................................................. 1
I. Introduction............................................................................................................. 2
1. Définitions : médecine générale, family medicine, primary care .................................. 2
2. Caractéristiques de la médecine générale / médecine de famille ................................ 2
A. Première ligne ....................................................................................................................... 2
B. Utilisation correcte et efficiente des ressources .................................................................... 2
C. Approche centrée sur la personne ........................................................................................ 2
D. Mode de consultation spécifique........................................................................................... 3
E. Soins continus et longitudinaux............................................................................................. 3
F. Démarche décisionnelle ........................................................................................................ 3
G. Problèmes de santé chroniques et aigus.............................................................................. 3
H. Stade précoce et indifférencié .............................................................................................. 3
I. Prévention et éducation à la santé ......................................................................................... 3
J. Responsabilité de santé publique .......................................................................................... 4
K. Toutes les dimensions du patient.......................................................................................... 4
3. Consultation .................................................................................................................. 4
Salle d’attente ....................................................................................................................... 4
3 temps de consultation ........................................................................................................ 4
4. Visite à domicile ............................................................................................................ 5
5. SOAP ............................................................................................................................ 5
6. Dossier médical global ................................................................................................. 5
7. Classification internationale en soins primaires ............................................................ 5
8. Caractéristiques de la médecine générale ................................................................... 6
II. Prévention .............................................................................................................. 7
Introduction, objectifs ........................................................................................................ 7
Quelques exemples… ........................................................................................................... 7
Objectif de ce cours .............................................................................................................. 7
1. Promotion de la santé versus éducation pour la santé ................................................. 7
Définitions ............................................................................................................................. 7
Déterminants de la santé ...................................................................................................... 8
Inverse care law .................................................................................................................... 8
Exemples d’actions de prévention en promotion de la santé ................................................ 8
Éducation du patient ............................................................................................................. 9
2. Efficacité de la prévention ............................................................................................ 9
Quelques éléments influençant l’efficacité de la prévention ................................................. 9
Prévention du cancer colorectal ............................................................................................ 9
Prévention de l’adénocarcinome prostatique ........................................................................ 9
Mammotest ......................................................................................................................... 10
3. Champs de la prévention ............................................................................................ 10
4 dimensions ....................................................................................................................... 10
Exemple de l’alcool ............................................................................................................. 10
Exemple HIV ....................................................................................................................... 10
4. Prévention primaire et implications ............................................................................. 11
Généralités .......................................................................................................................... 11
Règle des « 5 A » ................................................................................................................ 11
Entretien motivationnel ........................................................................................................ 11
5. Prévention secondaire et dépistage ........................................................................... 12
Généralités .......................................................................................................................... 12
Critères de l’OMS ................................................................................................................ 12
Bénéfices du dépistage ....................................................................................................... 12
Risques du dépistage .......................................................................................................... 13
Application au dépistage du cancer colorectal .................................................................... 13
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 182
Application au cancer du poumon ....................................................................................... 13
Dépistage du cancer de la prostate .................................................................................... 14
Risque familial particulier .................................................................................................... 14
6. Prévention quaternaire ............................................................................................... 15
Principe ............................................................................................................................... 15
Exemples ............................................................................................................................ 15
Exemples d’effets secondaires du dépistage ...................................................................... 16
Raisons du surdiagnostic .................................................................................................... 16
Apprentissage en médecine ................................................................................................ 16
7. Prévention selon les âges .......................................................................................... 16
1. Stade préconceptionnel .................................................................................................. 16
2. Âge gestationnel ............................................................................................................. 17
3. Petite enfance ................................................................................................................. 17
4. Enfance ........................................................................................................................... 17
5. Adolescence .................................................................................................................... 17
6. Jeune adulte (< 45 ans) .................................................................................................. 18
7. Patients de 45 à 75 ans : le DMG+ ................................................................................. 18
8. Patients au-delà de 75 ans ............................................................................................. 18
8. Le DMG+ .................................................................................................................... 19
A. Vaccinations ........................................................................................................................ 19
Tétanos ............................................................................................................................... 19
Grippe ................................................................................................................................. 19
Mortalité et efficacité du vaccin ........................................................................................................................ 19
Qui vacciner ? ............................................................................................................................................................ 20
Pneumocoque ..................................................................................................................... 20
Indications .................................................................................................................................................................. 20
Vaccin ............................................................................................................................................................................ 20
Schéma de vaccination .......................................................................................................................................... 21
B. Dépistages .......................................................................................................................... 21
Dépistage du cancer du côlon ............................................................................................. 21
Dépistage du cancer du col de l’utérus ............................................................................... 21
Étiologie et dépistage ............................................................................................................................................. 21
Recommandations vaccinales ............................................................................................................................ 22
Dépistage du cancer du sein ............................................................................................... 22
C. Assuétudes ......................................................................................................................... 22
Tabac .................................................................................................................................. 22
3 types de fumeurs .................................................................................................................................................. 22
Test de Fagerström ................................................................................................................................................. 22
Alcool .................................................................................................................................. 23
Test CAGE .................................................................................................................................................................... 23
Notion d’unité d’alcool .......................................................................................................................................... 23
Différents usages de l’alcool ............................................................................................................................... 23
D. Alimentation et exercice physique ...................................................................................... 24
Alimentation ........................................................................................................................ 24
Activité physique ................................................................................................................. 24
Recommandations .................................................................................................................................................. 24
Bénéfices ..................................................................................................................................................................... 24
Rôle du médecin généraliste .............................................................................................................................. 24
E. Santé mentale et dépistage de la dépression ..................................................................... 25
Test de Whooley ................................................................................................................. 25
DSM IV ................................................................................................................................ 25
F. Dépistage du diabète et de l’insuffisance rénale ................................................................. 26
Diabète ................................................................................................................................ 26
Insuffisance rénale .............................................................................................................. 26
Dépistage biologique en général ......................................................................................... 26
G. Évaluation du risque cardiovasculaire ................................................................................ 26
Types de prévention ............................................................................................................ 26
Risque cardiovasculaire ...................................................................................................... 27
Prise en charge en deux étapes ......................................................................................... 27
Première étape : évaluation du risque ................................................................................ 27
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 183
Évaluation du risque et facteurs de risque ................................................................................................... 27
Stratification des patients .................................................................................................................................... 28
Chez qui calculer le risque ? ................................................................................................................................ 28
Tables SCORE ............................................................................................................................................................ 28
Traiter le cholestérol ? .......................................................................................................................................... 29
Tableau récapitulatif .............................................................................................................................................. 29
Deuxième étape .................................................................................................................. 29
Entretien santé avec le patient .......................................................................................................................... 29
Individualisation des cibles thérapeutiques ................................................................................................ 30
Cas cliniques ....................................................................................................................... 30
Premier cas ................................................................................................................................................................. 31
Deuxième cas ............................................................................................................................................................. 31
Troisième cas ............................................................................................................................................................ 31
Quatrième cas ........................................................................................................................................................... 31
Cinquième cas ........................................................................................................................................................... 31
Sixième cas ................................................................................................................................................................. 31
Septième cas .............................................................................................................................................................. 32
Huitième cas .............................................................................................................................................................. 32
Évaluation systématique du risque cardiovasculaire : avantages et inconvénients ............ 32
Résumé : les « take home messages » .............................................................................. 32
9. Stratégies pour développer la prévention ................................................................... 33
4 stratégies possibles .......................................................................................................... 33
Consultation annuelle de prévention ................................................................................... 33
Difficultés dans la prévention au quotidien .......................................................................... 34
Usage de l’échéancier ......................................................................................................... 34
10. Réflexion éthique autour de la prévention ................................................................ 35
Prévention : effets indésirables ........................................................................................... 35
Prévention : conflit entre liberté et sécurité ......................................................................... 35
Pourquoi faire de la prévention ........................................................................................... 35
2 dérives ...................................................................................................................................................................... 35
2 pistes ......................................................................................................................................................................... 35
Exemples de questions d’examen .................................................................................. 36
Question 1 ........................................................................................................................... 36
Question 2 ........................................................................................................................... 36
Question 3 ........................................................................................................................... 36
III. Infections courantes des voies respiratoires .................................................. 37
1. Introduction ................................................................................................................. 37
Exemples de question d’examen ........................................................................................ 37
Question 1 ................................................................................................................................................................... 37
Question 2 ................................................................................................................................................................... 37
Question 3 ................................................................................................................................................................... 37
Objectifs du cours ............................................................................................................... 38
2. Généralités ................................................................................................................. 38
Traduction sémantique ........................................................................................................ 38
MeSH .................................................................................................................................. 38
Diagnostic différentiel des infections des voies respiratoires .............................................. 39
Générales ..................................................................................................................................................................... 39
Supérieures ................................................................................................................................................................ 39
Inférieures .................................................................................................................................................................. 39
Priorités du clinicien de première ligne ............................................................................... 39
3. Approche par cas cliniques ........................................................................................ 39
A. Cas clinique n°1 .................................................................................................................. 39
Anamnèse ........................................................................................................................... 39
Quelles hypothèses ? Refroidissement ou rhinosinusite ? ................................................. 40
Tests disponibles ................................................................................................................ 40
Consensus pour la rhinosinusite aiguë bactérienne ........................................................... 40
Diagnostic ................................................................................................................................................................... 40
Traitement .................................................................................................................................................................. 40
Quand référer ? ......................................................................................................................................................... 41
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 184
Conclusion du cas n°1 ........................................................................................................ 41
Autres pathologies à connaître ........................................................................................... 41
Épiglottite ................................................................................................................................................................... 41
Laryngite striduleuse (croup) ............................................................................................................................ 41
B. Cas clinique n°2 .................................................................................................................. 42
Anamnèse ........................................................................................................................... 42
Diagnostic différentiel .......................................................................................................... 42
CAP ..................................................................................................................................... 42
Diagnostic ................................................................................................................................................................... 42
Attitude à adopter ................................................................................................................................................... 42
Faut-il faire hospitaliser le patient ? ............................................................................................................... 43
Faut-il un antibiotique pour toutes les pneumonies ? ............................................................................. 43
Conclusion du cas n°2 ........................................................................................................ 43
Autres pathologies à connaître ........................................................................................... 44
Infection respiratoire à germe atypique ....................................................................................................... 44
Exacerbation BPCO ................................................................................................................................................. 44
Influenza ...................................................................................................................................................................... 44
Tuberculose ............................................................................................................................................................... 44
4. Autres notions diverses utiles à connaître .................................................................. 45
Infection des voies respiratoires supérieures : évolution naturelle ...................................... 45
Toux irritative post-infectieuse ou hyperréactivité bronchique ............................................ 45
Prévention des IVR ............................................................................................................. 45
Utilisation des antibiotiques ................................................................................................. 46
IV. Dyspnée aiguë en pratique de première ligne ................................................ 47
1. Notion de paysage diagnostique ................................................................................ 47
2. Exemple pratique ........................................................................................................ 48
Anamnèse ........................................................................................................................... 48
Examen clinique .................................................................................................................. 48
Hypothèse de la pneumonie ............................................................................................... 48
3. Notions générales sur la dyspnée en médecine générale .......................................... 49
Algorithme de la dyspnée .................................................................................................... 49
Arguments pour une référence en urgence dans le cas d’une dyspnée ............................. 50
Note sur la saturométrie ...................................................................................................... 50
Red flags de la dyspnée ...................................................................................................... 50
Dyspnée sans red flag ........................................................................................................ 50
Profil de risque .................................................................................................................... 51
V. Infections sexuellement transmissibles ........................................................... 52
1. Introduction ................................................................................................................. 52
Définition d’IST .................................................................................................................... 52
Quelques cas pratiques ...................................................................................................... 52
Premier cas ................................................................................................................................................................. 52
Deuxième cas ............................................................................................................................................................. 52
Troisième cas ............................................................................................................................................................ 53
Que faire selon la situation ? ............................................................................................... 53
Évolution épidémiologique des IST ..................................................................................... 53
2. Aborder le dépistage et la sexualité ........................................................................... 53
Pourquoi parler de dépistage et sexualité ? ........................................................................ 53
Avec qui aborder le sujet ? .................................................................................................. 54
Quand aborder la question ? ............................................................................................... 54
Difficultés rencontrées ......................................................................................................... 54
Faciliter le fait d’aborder le dépistage ................................................................................. 54
Pourquoi agir sur les IST et quelles sont les conséquences ? ............................................ 54
3. Pathologies ................................................................................................................. 55
Causes d’IST ....................................................................................................................... 55
Hépatites ............................................................................................................................. 55
HPV ..................................................................................................................................... 55
Caractéristiques du virus et de l’infection .................................................................................................... 55
Vaccination et dépistage ....................................................................................................................................... 55
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 185
Recommandations du KCE .................................................................................................................................. 56
Chlamydia ........................................................................................................................... 56
Généralités .................................................................................................................................................................. 56
Dépistage ..................................................................................................................................................................... 56
Traitement .................................................................................................................................................................. 56
VIH ...................................................................................................................................... 56
Dépistage ..................................................................................................................................................................... 57
Traitement prophylactique ................................................................................................................................. 57
Surveillance épidémiologique ............................................................................................................................ 57
4. Vaccinations ............................................................................................................... 58
Hépatite B ........................................................................................................................... 58
HPV ..................................................................................................................................... 58
5. Rôles du médecin généraliste .................................................................................... 58
Agir en prévention ............................................................................................................... 58
Connaissances et prise de risque ....................................................................................... 58
Distinguer les différentes situations .................................................................................... 59
Bilan IST .............................................................................................................................. 59
6. Conclusions ................................................................................................................ 60
VI. Evidence-based medicine ................................................................................. 61
1. Pourquoi ce cours ? .................................................................................................... 61
Science et médecine ........................................................................................................... 61
Karl Popper, histoire des sciences ...................................................................................... 61
Qu’est-ce qu’une preuve fiable ? ........................................................................................ 61
2. L’EBM : rappels .......................................................................................................... 61
Définition ............................................................................................................................. 61
Démarche de l’EBM ............................................................................................................ 62
Éléments clés ...................................................................................................................... 62
Logique scientifique ............................................................................................................ 63
3. Articles scientifiques : rappels .................................................................................... 63
4 types d’articles ................................................................................................................. 63
4 questions .......................................................................................................................... 63
Structure des articles .......................................................................................................... 63
Objectifs : le PICO ............................................................................................................... 64
Se procurer de l’information ................................................................................................ 65
4. Objectifs du cours et examen ..................................................................................... 65
Objectifs .............................................................................................................................. 65
Évaluation ........................................................................................................................... 65
e-learning .................................................................................................................................................................... 65
Examen ......................................................................................................................................................................... 66
5. Réflexions pour la pratique ......................................................................................... 67
A. Problèmes rencontrés dans le portfolio............................................................................... 67
B. Difficultés liés aux modules ................................................................................................. 67
Rechercher l’information pertinente .................................................................................... 67
Ressources pour les traitements et médicaments .............................................................. 67
Manque de connaissance d’une matière ............................................................................ 67
Utilisation des MeSH ........................................................................................................... 67
Conclusions ......................................................................................................................... 68
Trop tôt ou trop tard ? ......................................................................................................... 68
VII. Brûlures ............................................................................................................. 69
1. Généralités ................................................................................................................. 69
Cas cliniques ....................................................................................................................... 69
Épidémiologie ...................................................................................................................... 69
2. Physiopathologie ........................................................................................................ 70
Histologie de la peau normale ............................................................................................. 70
Degrés de brûlures .............................................................................................................. 70
Réaction au niveau local ..................................................................................................... 70
Réaction au niveau systémique .......................................................................................... 71
3. Signes et symptômes ................................................................................................. 71
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 186
Aspect ................................................................................................................................. 71
Localisation ......................................................................................................................... 72
Douleur ................................................................................................................................ 72
Étendue ............................................................................................................................... 72
Degré de brûlure ................................................................................................................. 72
Brûlures simples et graves .................................................................................................. 73
Brûlures simples ...................................................................................................................................................... 73
Brûlures graves ........................................................................................................................................................ 73
Complications ...................................................................................................................... 73
4. Traitement .................................................................................................................. 74
Traitement immédiat ........................................................................................................... 74
Dans un deuxième temps, selon la gravité ......................................................................... 74
Si la brûlure est simple .......................................................................................................................................... 74
Si la brûlure est grave ............................................................................................................................................ 75
Cicatrisation des plaies ....................................................................................................... 75
Lieu de prise en charge ....................................................................................................... 76
Critères d’hospitalisation dans un centre de grands brûlés ................................................ 76
Adultes ......................................................................................................................................................................... 76
Enfants ......................................................................................................................................................................... 76
Gestion des phlyctènes ....................................................................................................... 76
Pansement .......................................................................................................................... 77
Suivi .................................................................................................................................... 77
5. Prévention .................................................................................................................. 77
6. Exemples de questions d’examen .............................................................................. 78
VIII. Douleurs thoraciques ...................................................................................... 79
1. Origines des douleurs thoraciques ............................................................................. 79
Épidémiologie ...................................................................................................................... 79
A. Cardiaque............................................................................................................................ 79
Infarctus .............................................................................................................................. 79
Symptômes ................................................................................................................................................................. 79
Marburg Heart Score .............................................................................................................................................. 79
Pose du diagnostic .................................................................................................................................................. 80
Prise en charge STEMI ........................................................................................................................................... 80
Prise en charge NSTEMI ....................................................................................................................................... 80
Angor ................................................................................................................................... 80
Symptômes ................................................................................................................................................................. 80
Prise en charge ......................................................................................................................................................... 80
Sténose aortique ................................................................................................................. 81
Cardiomyopathie hypertrophique ........................................................................................ 81
Péricardite ........................................................................................................................... 81
B. Vasculaire ........................................................................................................................... 81
Dissection aortique .............................................................................................................. 81
Embolie pulmonaire ............................................................................................................ 81
Hypertension artérielle pulmonaire ..................................................................................... 82
C. Pulmonaire .......................................................................................................................... 82
Pleurésie – pneumonie ....................................................................................................... 82
Trachéobronchite ................................................................................................................ 82
Pneumothorax ..................................................................................................................... 82
Autres .................................................................................................................................. 82
D. Gastro-intestinale ................................................................................................................ 82
RGO .................................................................................................................................... 82
Spasme œsophagien .......................................................................................................... 82
Autres .................................................................................................................................. 82
E. Ostéo-musculo-ligamentaire ............................................................................................... 83
F. Autres .................................................................................................................................. 83
2. Cas clinique ................................................................................................................ 83
A. Premier cas clinique ............................................................................................................ 83
Anamnèse ........................................................................................................................... 83
Prise en charge ................................................................................................................... 84
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Diagnostic final .................................................................................................................... 84
Points importants ! .............................................................................................................. 84
B. Deuxième cas clinique ........................................................................................................ 84
Anamnèse et examen clinique ............................................................................................ 84
Prise en charge ................................................................................................................... 84
Conclusion .......................................................................................................................... 85
C. Troisième cas clinique ........................................................................................................ 85
Présentation clinique ........................................................................................................... 85
Avis du cardiologue ............................................................................................................. 85
Avis du gastro-entérologue ................................................................................................. 85
Retour chez le généraliste .................................................................................................. 85
3. Conclusion .................................................................................................................. 85
IX. Céphalées ........................................................................................................... 86
1. Introduction ................................................................................................................. 86
Classification des céphalées ............................................................................................... 86
Raisonnement hypothético-déductif .................................................................................... 86
Anamnèse ................................................................................................................................................................... 86
Examen clinique ....................................................................................................................................................... 87
Objectifs du cours ............................................................................................................... 87
2. Différentes céphalées ................................................................................................. 87
Trier les céphalées .............................................................................................................. 87
Repérer les céphalées graves / urgentes ........................................................................... 87
Les grands classiques ......................................................................................................... 88
Céphalées par accès ................................................................................................................................................ 88
Céphalées continues ............................................................................................................................................... 88
Céphalées brutales .................................................................................................................................................. 88
Céphalées rapidement progressives ............................................................................................................... 88
4 questions-clé .................................................................................................................... 89
Les céphalées chroniques .................................................................................................. 89
3. Principales pathologies ............................................................................................... 90
Céphalées de tension ......................................................................................................... 90
Migraine .............................................................................................................................. 90
Céphalées par abus d’antalgiques ...................................................................................... 91
Cluster headache ................................................................................................................ 91
4. Céphalées rares mais graves ..................................................................................... 91
Brutales ............................................................................................................................... 91
Rapidement progressives ................................................................................................... 91
5. Cas cliniques .............................................................................................................. 92
Simon, 14 ans ..................................................................................................................... 92
Necellata, 49 ans ................................................................................................................ 92
Jeanne, 78 ans .................................................................................................................... 93
Kristel, 40 ans ..................................................................................................................... 93
Alain, 42 ans ....................................................................................................................... 93
Madame X, 34 ans .............................................................................................................. 93
Patrick, 38 ans .................................................................................................................... 94
6. Signes d’alerte et causes graves ................................................................................ 94
Signes d’alerte à reconnaître .............................................................................................. 94
Quelques causes banales ................................................................................................... 94
Quelques causes graves ..................................................................................................... 95
X. Fièvre chez l’enfant ............................................................................................. 96
1. Introduction ................................................................................................................. 96
Rappel : démarche diagnostique en médecine générale .................................................... 96
Fièvre chez l’enfant : enjeux en médecine générale ........................................................... 96
2. La fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois ....................................................... 96
Présentation du cas ............................................................................................................ 96
Valeurs de température ....................................................................................................... 97
Idées reçues sur la température ......................................................................................... 97
Fièvre et infection bactérienne sévère ................................................................................ 97
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 188
Prise en charge ................................................................................................................... 97
3. Fièvre nue, fièvre élevée ............................................................................................ 98
Présentation du cas ............................................................................................................ 98
Anamnèse ........................................................................................................................... 98
État général ................................................................................................................................................................ 98
Anamnèse systématique ....................................................................................................................................... 98
Antécédents ............................................................................................................................................................... 99
Examen clinique .................................................................................................................. 99
Généralités .................................................................................................................................................................. 99
Paramètres ................................................................................................................................................................. 99
État général ............................................................................................................................................................. 100
Examen systématique ......................................................................................................................................... 100
Convulsions fébriles .......................................................................................................... 101
Hyperthermie majeure ....................................................................................................... 101
Hypothèses diagnostiques ................................................................................................ 101
Poussée dentaire .............................................................................................................. 102
Prise en charge ................................................................................................................. 102
Signes prédictifs d’infection bactérienne sévère ............................................................... 102
Traitement ......................................................................................................................... 102
Mesures générales pour faire baisser la fièvre ........................................................................................ 102
Traitement médicamenteux de la fièvre nue ........................................................................................... 103
4. Bronchiolite ............................................................................................................... 103
Présentation du cas .......................................................................................................... 103
Diagnostic différentiel ........................................................................................................ 103
Bronchiolite ............................................................................................................................................................ 103
Pneumonie ............................................................................................................................................................... 103
Épiglottite ................................................................................................................................................................ 104
Prise en charge de la bronchiolite ..................................................................................... 104
5. Fièvre et boutons ...................................................................................................... 104
Présentation du cas .......................................................................................................... 104
Hypothèses diagnostiques ................................................................................................ 104
Selon la fièvre ......................................................................................................................................................... 104
Selon l’âge ................................................................................................................................................................ 105
Autres symptômes ............................................................................................................................................... 105
Varicelle ............................................................................................................................ 105
Caractéristiques .................................................................................................................................................... 105
Questions ................................................................................................................................................................. 105
6. Conclusion ................................................................................................................ 106
Éléments importants ......................................................................................................... 106
Rappel : conduite à tenir selon l’âge de l’enfant ............................................................... 106
Rappel : signes prédictifs d’une infection bactérienne sévère .......................................... 106
XI. Douleurs abdominales .................................................................................... 107
Comment réfléchir face à une douleur abdominale ? ....................................................... 107
Cas clinique ....................................................................................................................... 107
Présentation du cas ............................................................................................................................................. 107
Examen clinique .................................................................................................................................................... 107
Bilan complémentaire ........................................................................................................................................ 108
Folia Pharmacotherapeutica ........................................................................................................................... 108
Signes spécifiques ou de gravité ...................................................................................... 108
À l’anamnèse ........................................................................................................................................................... 109
À l’examen clinique .............................................................................................................................................. 109
Exercices de cas cliniques ................................................................................................ 109
Homme de 78 ans, fumeur, 3 pontages coronaires ............................................................................... 109
Femme ....................................................................................................................................................................... 110
Hypothèses selon la localisation ....................................................................................... 110
Demande de biologie clinique ........................................................................................... 111
Autres exercices de cas cliniques ..................................................................................... 111
XII. Approche systémique d’une plainte ............................................................. 113
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 189
1. Introduction ............................................................................................................... 113
Constats ............................................................................................................................ 113
Exemples .......................................................................................................................... 113
Hypothèse de l’analyse systémique .................................................................................. 114
Place de la famille en médecine ....................................................................................... 114
Contexte quotidien ............................................................................................................ 114
Objectifs du cours ............................................................................................................. 115
2. Analyse systémique .................................................................................................. 115
Principe ............................................................................................................................. 115
Système ............................................................................................................................ 115
Famille ............................................................................................................................... 116
Question intéressante : « comment font-ils pour que ça marche » ? ................................ 116
3. Le génogramme ....................................................................................................... 116
Définition ........................................................................................................................... 116
Intérêts .............................................................................................................................. 116
En pratique ........................................................................................................................ 117
Cas cliniques : applications du génogramme .................................................................... 118
Cas clinique 1 .......................................................................................................................................................... 118
Cas clinique 2 .......................................................................................................................................................... 118
Répétition d’une génération à l’autre : exemples .............................................................. 118
Propriétés du système familial .......................................................................................... 119
Exemples .......................................................................................................................... 119
Simon, 15 ans ......................................................................................................................................................... 119
Hugo, 4 ans .............................................................................................................................................................. 119
Benjamin, 5 ans ..................................................................................................................................................... 120
Noémie, 8 ans ......................................................................................................................................................... 120
XIII. Accident vasculaire cérébral ........................................................................ 121
1. AVC et AIT : caractéristiques ................................................................................... 121
Épidémiologie .................................................................................................................... 121
Conséquences .................................................................................................................. 121
Définitions ......................................................................................................................... 121
Symptômes ....................................................................................................................... 121
2. Rappels d’anatomie .................................................................................................. 121
Vascularisation du cerveau ............................................................................................... 121
AVC du territoire carotidien ............................................................................................... 122
AVC du territoire vertébro-basilaire ................................................................................... 122
3. Premier cas clinique ................................................................................................. 123
Présentation du cas .......................................................................................................... 123
Signes d’alerte .................................................................................................................. 123
Prise en charge ................................................................................................................. 123
Temps d’intervention ......................................................................................................... 123
Causes .............................................................................................................................. 124
Prévalence en Belgique .................................................................................................... 124
Prévention ......................................................................................................................... 124
Facteurs de risque ............................................................................................................ 124
4. Deuxième cas clinique .............................................................................................. 125
Présentation du cas .......................................................................................................... 125
Attitude en consultation et examens complémentaires ..................................................... 125
Diagnostic différentiel de l’AVC ......................................................................................... 126
Prise en charge d’un AVC ................................................................................................. 126
Fibrillation auriculaire ........................................................................................................ 126
Prévention et prise en charge ........................................................................................... 127
Rôles du médecin généraliste ........................................................................................... 127
Prise en charge selon le timing ......................................................................................... 127
Différents tableaux possibles .......................................................................................................................... 127
AIT ............................................................................................................................................................................... 127
AVC < 6 heures ....................................................................................................................................................... 128
AVC > 6 heures ....................................................................................................................................................... 128
Prise en charge hospitalière .............................................................................................. 128
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 190
Réhabilitation au domicile ................................................................................................. 129
5. Pour l’examen ........................................................................................................... 129
XIV. Dépistage du cancer du sein ........................................................................ 130
1. Généralités ............................................................................................................... 130
Définition : dépistage vs diagnostic ................................................................................... 130
Critères de Wilson et Jungner ........................................................................................... 130
Épidémiologie du cancer du sein ...................................................................................... 131
Facteurs de risque ............................................................................................................ 131
2. Dépistage du cancer du sein .................................................................................... 131
Histoire du dépistage ........................................................................................................ 131
Programme de dépistage organisé ................................................................................... 132
En pratique : le mammotest .............................................................................................. 132
Conclusion du mammotest ................................................................................................ 133
Mammotest négatif .............................................................................................................................................. 133
Mammotest « douteux » .................................................................................................................................... 133
Dépistage opportuniste ..................................................................................................... 133
3. Évaluation du dépistage ........................................................................................... 133
Compliance au mammotest .............................................................................................. 133
Sensibilité .......................................................................................................................... 134
4. Mammotest vs dépistage opportuniste ..................................................................... 134
Arguments des sénologues pour un dépistage opportuniste ............................................ 134
Comparaison mammotest vs dépistage individuel ............................................................ 135
Vrai ou faux ? .................................................................................................................... 135
Attitude selon le niveau de risque ..................................................................................... 135
Mammobus ....................................................................................................................... 136
5. Efficacité du dépistage ............................................................................................. 136
Résultat des études .......................................................................................................... 136
Risque 1 : sous-diagnostic ................................................................................................ 136
Risque 2 : sur-diagnostic ................................................................................................... 136
Découverte de cancers précoces vs tardifs ...................................................................... 136
6. Conclusions .............................................................................................................. 137
Utilité du dépistage ............................................................................................................ 137
Pourquoi le dépistage ne tient-il pas ses promesses ? ..................................................... 137
Le dépistage du cancer du sein en Belgique .................................................................... 138
Raison de non-participation au dépistage ......................................................................... 138
XV. Précarité et prévention ................................................................................... 139
XV.1. AMU, pauvreté, précarité, inégalités ................................................................... 139
1. Aide Médicale Urgente (AMU) .................................................................................. 139
Contexte ............................................................................................................................ 139
Qui cela concerne-t-il ? ..................................................................................................... 139
Importance ........................................................................................................................ 139
Accès à l’AMU ................................................................................................................... 140
2. Inégalités socio-économiques en Belgique .............................................................. 141
Pauvreté vs précarité ........................................................................................................ 141
Inégalités socio-économiques et santé ............................................................................. 141
Déterminants de la santé .................................................................................................. 141
3. Améliorer la situation ................................................................................................ 142
Difficultés de la prévention ................................................................................................ 142
Étude au CASO ................................................................................................................. 142
Comment faire ? ................................................................................................................ 142
XV.2. En pratique : Médecins du Monde ...................................................................... 143
1. Accès aux soins de santé ......................................................................................... 143
Selon la loi ......................................................................................................................... 143
Barrières ............................................................................................................................ 143
2. Comment améliorer les choses ? ............................................................................. 143
Projets de Médecins du monde ......................................................................................... 143
CASO ................................................................................................................................ 144

JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 191
Projet « Avec Elles » ......................................................................................................... 144
Médibus ............................................................................................................................. 144
Place de Médecins du Monde ........................................................................................... 144
3. En tant que futur médecin ........................................................................................ 145
Différentes façons de voir la santé .................................................................................... 145
Comment travailler dans une approche globale ? ............................................................. 145
Comment insérer la promotion de la santé dans les soins ? ............................................ 145
XVI. Vertiges .......................................................................................................... 146
1. Introduction ............................................................................................................... 146
Cas cliniques ..................................................................................................................... 146
Définition ........................................................................................................................... 146
Ne sont PAS des vertiges ................................................................................................. 146
Physiopathologie ............................................................................................................... 146
2. Algorithme diagnostic ............................................................................................... 147
2 questions à poser ........................................................................................................... 147
Vertiges rotatoires ............................................................................................................. 147
Vertiges non rotatoires ...................................................................................................... 147
3. Vertiges rotatoires .................................................................................................... 148
Vertige positionnel paroxystique bénin ............................................................................. 148
Sémiologie ............................................................................................................................................................... 148
Pathogénie ............................................................................................................................................................... 148
Manœuvre de Hallpike ....................................................................................................................................... 148
Manœuvre de Semont ......................................................................................................................................... 149
Névrite vestibulaire ............................................................................................................ 149
En résumé ......................................................................................................................... 149
À exclure ........................................................................................................................... 150
4. Vertiges non rotatoires ............................................................................................. 150
Hypotension orthostatique ................................................................................................ 150
Troubles de la marche ...................................................................................................... 150
Médicaments, toxiques ..................................................................................................... 151
5. En résumé ................................................................................................................ 151
XVII. Confusion ...................................................................................................... 152
Introduction ....................................................................................................................... 152
Cas clinique ....................................................................................................................... 152
Définition et caractéristiques ............................................................................................. 152
Évaluation de la confusion ................................................................................................ 153
Attitude devant une confusion ........................................................................................... 153
Causes de confusion ......................................................................................................... 153
Moyen mnémotechnique ................................................................................................... 155
Anamnèse ......................................................................................................................... 155
Examen clinique ................................................................................................................ 156
Examens complémentaires ............................................................................................... 156
Diagnostic différentiel ........................................................................................................ 156
Aspects éthiques ............................................................................................................... 157
Envoi aux urgences ........................................................................................................... 157
Conditions du maintien au domicile .................................................................................. 157
Réseaux de soins au service du patient ........................................................................... 157
XVIII. Otalgies et mal de gorge en médecine générale ...................................... 158
1. Otalgies chez l’enfant ............................................................................................... 158
A. Introduction ....................................................................................................................... 158
Cas cliniques ..................................................................................................................... 158
Anamnèse ................................................................................................................................................................ 158
Examen clinique .................................................................................................................................................... 158
Définitions ......................................................................................................................... 158
Images .............................................................................................................................. 158
Questions soulevées ......................................................................................................... 159
B. L’otite moyenne aiguë ....................................................................................................... 159

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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 192
Plaintes en cas d’otite ....................................................................................................... 159
Facteurs de risque ............................................................................................................ 159
Caractéristiques OMA et OSM .......................................................................................... 159
Gestion de l’incertitude ...................................................................................................... 160
Diagnostic de certitude ...................................................................................................................................... 160
Paramètres des tests ........................................................................................................................................... 160
Probabilité pré-test .............................................................................................................................................. 160
Force probante de quelques symptômes ................................................................................................... 160
2 remarques importantes ................................................................................................................................. 160
Appareils diagnostiques .................................................................................................... 161
Diagnostic clinique ............................................................................................................ 161
Antibiotiques ...................................................................................................................... 161
Quand les utiliser ? ............................................................................................................................................... 161
Quel antibiotique ? ............................................................................................................................................... 161
Revue Cochrane ..................................................................................................................................................... 162
Bénéfices/risques ................................................................................................................................................. 162
Étude BAPCOC 2014 ............................................................................................................................................ 162
Prescription différée ........................................................................................................................................... 162
Autres médicaments ......................................................................................................... 162
Adénoïdectomie ................................................................................................................ 163
Traitements préventifs ....................................................................................................... 163
Surveillance ....................................................................................................................... 163
Quand référer le patient ? ................................................................................................. 163
2. Otalgies chez l’adulte ............................................................................................... 164
Cas cliniques ..................................................................................................................... 164
Causes d’otodynie ............................................................................................................. 164
Causes fréquentes ................................................................................................................................................ 164
Causes plus rares .................................................................................................................................................. 164
Causes d’otalgie ................................................................................................................ 165
Causes fréquentes ................................................................................................................................................ 165
Causes plus rares .................................................................................................................................................. 165
Symptômes d’appel ........................................................................................................... 165
Situation plus compliquée ................................................................................................. 166
Paysage diagnostic ........................................................................................................... 166
3. Angines ..................................................................................................................... 166
Généralités ........................................................................................................................ 166
Antibiotiques ...................................................................................................................... 167
Utilité dans le mal de gorge .............................................................................................................................. 167
Quel antibiotique et quand prescrire ? ....................................................................................................... 167
Cas particuliers ................................................................................................................. 167
XIX. Lombalgies ..................................................................................................... 168
1. Introduction ............................................................................................................... 168
Exemple clinique ............................................................................................................... 168
Épidémiologie .................................................................................................................... 168
Objectifs cliniques ............................................................................................................. 168
2. Lombalgie commune ................................................................................................ 168
A. Objectifs cliniques ............................................................................................................. 168
Premier objectif : exclure une cause extra-rachidienne .................................................... 168
Deuxième objectif : les red flags ....................................................................................... 169
Haut degré d’urgence .......................................................................................................................................... 169
Semi-urgence .......................................................................................................................................................... 169
Moins urgent ........................................................................................................................................................... 170
B. En pratique ........................................................................................................................ 170
Retour au cas clinique ....................................................................................................... 170
Examen clinique ................................................................................................................ 170
Imagerie médicale ............................................................................................................. 171
Facteurs de risque ............................................................................................................ 171
C. Prise en charge ................................................................................................................. 172
Messages au patient ......................................................................................................... 172
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 193
Médicaments ..................................................................................................................... 172
Autres ................................................................................................................................ 172
3. Douleurs radiculaires ................................................................................................ 172
Cas clinique ....................................................................................................................... 172
Objectif 3 : exclure une douleur radiculaire ....................................................................... 173
Signes d’alerte .................................................................................................................. 173
Deux pathologies .............................................................................................................. 173
Canal lombaire étroit .......................................................................................................................................... 173
Hernie discale ......................................................................................................................................................... 173
Imagerie : discernement bénin vs important ..................................................................... 174
Traitement des radiculopathies ......................................................................................... 174
Efficacité des traitements ................................................................................................................................. 174
Traitement step-by-step .................................................................................................................................... 174
4. Évolution vers la chronicité ....................................................................................... 175
Cas clinique ....................................................................................................................... 175
Yellow flags ....................................................................................................................... 175
Prise en charge ................................................................................................................. 175
5. Exercices pratiques .................................................................................................. 175
XX. Santé mentale ................................................................................................. 176
1. Introduction ............................................................................................................... 176
Film ................................................................................................................................... 176
Remarques des étudiants ................................................................................................. 176
2. Place du médecin ..................................................................................................... 176
Développement technologique .......................................................................................... 176
Étudier la médecine et devenir médecin ........................................................................... 177
Étudier la médecine ............................................................................................................................................. 177
Devenir médecin ................................................................................................................................................... 177
3. Médecine scientifique et langage ............................................................................. 177
Savoir médical et discours du sujet ................................................................................... 177
Objectiver et désubjectiver ................................................................................................ 178
Démarche médicale confrontée à ses limites ................................................................... 178
4. Transfert, maîtrise et angoisses ............................................................................... 179
Notion de transfert ............................................................................................................. 179
Choix du médecin ............................................................................................................. 179
Illusion de maîtrise ............................................................................................................ 179
En pratique ........................................................................................................................ 179
Contre-transfert ................................................................................................................. 180
Transfert et séduction ....................................................................................................... 180
Clinique du médecin : 3 métaphores ................................................................................. 181

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