Historia Clínica

I. Datos Generales

Nombre: Luis Enrique T.J

Edad: 20 años

Fecha de nacimiento: 04/14/98

Lugar de nacimiento: Ica

Grado de instrucción: Superior

Estado civil: Soltero

Religión: Católico

Padres: Casados

Vive con: Independiente

II. Observaciones generales

2.1. Observación físicas

L,E.T.J de 20 años de edad, es de contextura delgada y de estatura baja. de tez morena y en ella.

Sus ojos son de color marrón oscuros, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es largo, de color

negro. Su vestimenta es de acorde a la estación y al lugar en el que se encuentra y en ella denotaba

limpieza y aseo personal.

III. Motivo de consulta

 Prácticas para el curso de Psicología social y comunitaria

 Falta de iniciativa y de timidez al expresar sus emociones o ideas ante un determinado

evento o entorno.
IV. Problema actual

La evaluado refiere que padece de falta de iniciativa y de timidez al expresar sus emociones o

ideas ante un determinado evento o entorno. Manifiesta que le es difícil romper sus miedos al

querer expresar sus ideas especialmente cuando se encuentra en su centro de estudios, en este

caso la universidad, manifiesta haber sentido frustración cuando suele pasar estos eventos y

sentimientos de culpa, por ende, esto afecta en su desarrollo social o interpersonal.

V. Historia familiar

El evaluado es de Ica. Su padre de 49 años de edad y su madre de 48 años de edad, la relación en

la actualidad con ambos es normal, como una familia unida. Sin embargo, manifiesta que cuando

era un niño a eso de los 4 o 5 años de edad su padre lo castigaba físicamente de manera severa,

en algunas ocasiones humillándolo en la calle en presencia de personas, manifiesta que su padre

fue una persona que se regía mucho por las reglas de casa y que casi todos los días el padre salía

a ingerir bebidas alcohólicas , generándose así la violencia familiar , esto implicaba que tanto el

evaluado, su madre y sus otros hermanos no tuvieron una infancia normal , convivieron casi toda

su infancia e incluso en la pubertad con una familia disfuncional , lleno de problemas y violencias

físicas y psicológicas . Pero cabe destacar que su padre hace muchos años atrás cambio su

conducta o comportamiento radicalmente debido a que unos de sus hijos falleció a causa de un

ahogamiento en un pozo de agua contaminado de mercurio y relave minero , por lo que esto fue

muy trágico para toda la familia , y desde ese día el padre y la madre supieron convivir con

amor y respeto y trataron de apoyar con todo el compromiso que les correspondía a ambos padres

para el resto de sus hijos , ese compromiso y cariño de ambos padres se ve reflejado hasta hoy

en la actualidad por lo que el paciente dice lo siguiente “Mi familia es lo más hermoso que tengo

y haría todo lo necesario para poder verlos felices y apoyarlos con todo lo que puedo, creo que

me importa mes ellos que yo mismo , no importa lo que me suceda, yo siempre estaré ahí para
ellos , agradeciéndoles cada instante de sus vidas”, el paciente menciona que desde los 15 años

ha sabido vivir independiente hasta hoy a sus 20 años.

VI. Niñez

EL paciente manifiesta haber tenido una infancia muy dura , pues su padre era alcohólico , por lo

que llegaba a casa y golpeaba a su madre hasta ocasionarle lesiones en el cuerpo , las agresiones

físicas hacia su madre eran muy graves , y en muchas ocasiones cuando llegaba el padre ebrio a

casa también ejercía la violencia física con sus propios hijos aun siendo estos muy niños (4o 5

años) como ya se mencionó anteriormente el paciente convivio y se desarrolló en una familia

disfuncional , lleno de sufrimiento , llantos , agresiones físicas, el paciente manifiesta haber sido

un niño tímido, tranquilo, respetuoso y obediente durante su etapa escolar. Nunca hizo pataletas.

Nació por parto natural, recibió alimentación de pecho hasta el primer año de edad. Manifiesta

que a la edad de 8 0 9 años tenía pesadillas sobre muertes o personas gritando de dolor, y que casi

todos sus sueños eran relacionados hacia su padre o la vida que llevaba en su infancia, por lo que

estas pesadillas lo despertaban en altas horas de la noche, las cuales producían en él un gran temor,

su madre le manifestaba que solo eran sueños que no les diera importancia y que rezara al

momento de irse a dormir, el paciente menciona “que eso hacía que se tranquilice.”

VII. Educación

El paciente fue a la escuela por primera vez a la edad de 6 años. Nunca fue a un jardín, porque

sus padres no tenían dinero para costear sus útiles escolares, por lo que fue educado en casa hasta

sus 5 años. Manifiesta que el primer día de clases se sentía un poco temeroso, porque creía que

su madre lo iba a abandonar, también porque no conocía a nadie y porque temía a que se burlaran

de él. Sin embargo, al llegar allí estableció buenas amistades lo que la ayudo a adaptarse al

ambiente escolar. Además, menciona que siempre fue uno de los primeros puestos de su escuela

y posteriormente también lo fue en la secundaria, obteniendo así diplomas de reconocimiento a

sus méritos académicos.