Solicitud de Tarjeta de Crédito

Persona Natural

✘ ✘ Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

LUIS ELIECER SALCEDO GARRIDO

Cédula de Identidad / pasaporte Sexo Estado civil Cargas familiares
✘ V F
E 14302910 M ✘ Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a) 3
✘
Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Si es naturalizado, N° Cédula anterior Tiempo en el país

VENEZOLANA PTO. ORDAZ 28/03/1979

Número de teléfono celular Correo electrónico (Para el Envío de Estado de Cuenta) Grado de instrucción

0414-9118424 botalon2812@yahoo.es No Posee Bachiller Técnico Superior ✘ Universitario

Actividad u oficio Profesión

Piloto Comercial Avion Licenciado en Ciencias y Armas Militares

Datos del Cónyuge
Nombres Apellidos Cédula de Identidad / pasaporte Número de teléfono celular Número de teléfono fijo
✘ V
MARIA ROSA BLANCO PALAVECINO E 11236547 0414-4682992 0247-3641691
Trabaja Empresa donde trabaja Número de teléfono oficina Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)
✘ SI
NO LIBRE EJERCICIO ABOGADO 2.500.000
Domicilio del Solicitante
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N°. de piso / apartamento / casa Parroquia

LOS CEDROS LOS LIMONES CASA 11 SAN FERNANDO

Municipio Ciudad Estado Zona postal Número de teléfono fijo

SAN FERNANDO SAN FERNANDO APURE 7001 0247-3641991

Tipo de vivienda
Propia Alquilada De un familiar
✘ Hipotecada Otra (Especifique):
Años en esta dirección Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador

15
Actividad Económica del Solicitante
Relación Laboral Empleado Empresa donde trabaja
✘ Dependiente Independiente ✘ Administración pública Administración Privada SATA
Antigüedad Cargo que ocupa Ingresos principales Otros ingresos

10 PILOTO CAPITAN DE NAVE 250,000 1,500,000

Otra actividad económica Empresa propia registrada Libre ejercicio Registro Información Fiscal (RIF)
✘ SI NO Especifique: HONORARIOS PROFESIONALES SI ✘ NO ✘ SI NO V-14302910-3
Dirección de la Oficina
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N° de piso / apartamento / casa

BASE AEREA LA CARLOTA HANGAR SATA OPERACIONES PB

Parroquia Municipio Ciudad Estado

CHACAO CHACAO CARACAS MIRANDA

Zona postal Número de teléfono 1 Número de teléfono 2 / Fax Correo electrónico

1064 0212-9936406 sataprogramacion@gmail.com

Datos del Empleo Anterior
Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso Número de teléfono fijo

FUERZA AEREA VENEZOLANA 05/07/2003 14/05/2010 N/A

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante
Nombres Apellidos Número de teléfono fijo Número de teléfono celular

ELIECER JOSUE SALCEDO SERENO N/A 0424-7226727

BERQUIS MIRELLA GARRIDO PALENCIA N/A 0424-7460924

Referencias Personales
Nombres Apellidos Número de teléfono fijo Número de teléfono celular

LUIS MIGUEL GOMEZ RODRIGUEZ N/A 0414-2016266

EDUIN JOSE BRITO VELAZQUES N/A 0414-0268180

Referencias de otras Tarjetas de Crédito
Banco emisor Antigüedad Límite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Condición

VENEZUELA 1 400.000 Clásica Dorada Platinum ✘ Black Signature ✘ Titular Adicional

VENEZUELA 1 400.000 Clásica Dorada Platinum Black ✘ Signature ✘ Titular Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15
 Solicitud de Tarjeta de Crédito
Persona Natural

TESORO 5 102.000 Clásica Dorada ✘ Platinum Black Signature ✘ Titular Adicional

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15
 Solicitud de Tarjeta de Crédito
Persona Natural

Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Número de cuenta

TESORO CORRIENTE 01630202332023004431

BANESCO CORRIENTE 01340339233393175984
Balance Personal
Al: / /
Activos Monto (Bs.) Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)

1. Bancos Bs. l 500,000.00 6. Créditos a corto plazo (menor a 5 años) Bs. l 0.00
2. Cuentas por cobrar Bs. l 500,000.00 7. Tarjetas de crédito Bs. l 800,000.00
3. Activos fijo Bs. l 15,000,000.00 8. Créditos a largo plazo (mayor a 5 años) Bs. l 0.00
4. Otros activos Bs. l 5,000,000.00 9. Total pasivos (6+7+8) Bs. l 800,000.00
5. Total activos (1+2+3+4) Bs. l 21,000,000.00 10. Total patrimonio (5-9) Bs. l 20,200,000.00
11. Total pasivo y patrimonio (9+10) Bs. l 21,000,000.00
Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)
Nombre de adicional N° 1 Apellidos de adicional N° 1 Nombre de adicional N° 2 Apellidos de adicional N° 2

Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N° 1 Firma de adicional N° 2

Autorización para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crédito (En caso de poseer cuenta en la Institución)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crédito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Número de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar
✘ ✘
01750156990072044752 Ahorro Corriente Mínimo Total

Formalización de la Solicitud / Autorización

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y

aceptar que la emisión y uso de las tarjetas de crédito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las
estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas públicas, protocolizados ante el Registro Público del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de
julio de 2011, inscrito bajo en N° 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, así como por las eventuales modificaciones que El Banco efectúe a los identificados documentos.
Asimismo, manifiesto que la información aquí contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la información necesaria para validar dichos datos, mi desempeño como
deudor, así como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de información crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, información atinente al
cumplimiento o no de obligaciones crediticias y demás datos relacionados con mi desempeño como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de
información crediticia, la información a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujeción de las normas.

Lugar Fecha Firma del solicitante Huella dactilar

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crédito se hará al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en Código de Oficina Nombre de la Oficina / Unidad

Oficina Evento Promoción Especial

Cliente captado por Recomendado por
Nombres Apellidos Nombres Apellidos

Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo

V V
E E
Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha

Observaciones

FO-AC1012-002-00/10-15
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Persona Natural

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