MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY

ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA
Presente.-

El que se suscribe, GIL AQUINO EDINSON JUNIOR, postor y/o Representante Legal de COSGAM
S.A.C., identificado con DNI N°43140023 , con poder inscrito en la localidad de TRUJILLO en la Ficha
Nº11160074 Asiento Nº A0001, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se
sujeta a la verdad:

Nombre, Denominación o Razón COSGAM S.A.C.

Social :
Domicilio Legal : CAL.LIMA NRO. 160 PBLO. CHEPEN
RUC : 20477174184 Teléfono(s) : 978 377 221
Correo electrónico : Junior_edinson18@hotmail.com

Trujillo, 10 de Julio del 2017

……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda

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ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

ANEXO Nº 1

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA
Presente.-

El que se suscribe, BURGOS VERGARAY JAVIER, postor y/o Representante Legal de

CONSTRUCTORA BURGOS QUILCAT S.A.C.., identificado con DNI N° 18196313, con poder inscrito
en la localidad de TRUJILLO en la Ficha Nº11082705 Asiento Nº A0001, DECLARO BAJO
JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Nombre, Denominación o Razón CONSTRUCCIONES & SERVICIOS DIEGUITO S.A.C.

Social :
Domicilio Legal : JR. MARIANO MELGAR 485 URB. STO. DOMINGUITO
RUC : 20481755116 Teléfono(s) : 948004646
Correo electrónico ing.javierburgos@gmail.com

Trujillo, 10 de Julio del 2017

……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda

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ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

ANEXO Nº 2

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA
Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de CONSTRUCTORA BURGOS

QUILCAT S.A.C., declaro bajo juramento:

1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.

2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.

3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.

4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio
de integridad.

5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.

6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

Trujillo, 10 de Julio del 2017

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda

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 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

ANEXO Nº 2

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA
Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de COSGAM S.A.C., declaro bajo
juramento:

1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.

2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.

3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.

4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio
de integridad.

5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.

6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

Trujillo, 10 de Julio del 2017

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda

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ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

ANEXO Nº 3

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA
Presente.-

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
demás documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las
condiciones existentes, el postor que suscribe ofrece la ejecución de la obra “CREACION DE LA
INFRAESTRUCTURA VIAL PEATONAL EN LAS CALLES PRINCIPALES DEL ANEXO
UCHUCUAYO, DISTRITO DE PARCOY – PATAZ – LA LIBERTAD”, de conformidad con el
respectivo Expediente Técnico y las demás condiciones que se indican en el numeral 3.1 del Capítulo
III de la sección específica de las bases y los documentos del procedimiento.

Trujillo, 10 de Julio del 2017

…….………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

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ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

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ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

ANEXO Nº 4

DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA
Presente.-

Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a ejecutar la obra “CREACION DE LA
INFRAESTRUCTURA VIAL PEATONAL EN LAS CALLES PRINCIPALES DEL ANEXO
UCHUCUAYO, DISTRITO DE PARCOY – PATAZ – LA LIBERTAD” en el plazo de 90 días
calendario.

Trujillo, 10 de Julio del 2017

……..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

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 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

ANEXO Nº 5

PRECIO DE LA OFERTA
(MODELO)

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA
Presente.-

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta es
la siguiente:

PRECIO TOTAL
[CONSIGNAR PRECIO TOTAL
CONCEPTO DE LA OFERTA EN LA
MONEDA DE LA
CONVOCATORIA]
“CREACION DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL PEATONAL EN LAS S/. 504,920.25
CALLES PRINCIPALES DEL ANEXO UCHUCUAYO, DISTRITO DE (QUINIENTOS CUATRO MIL
PARCOY – PATAZ – LA LIBERTAD” NOVECIENTOS VEINTE
CON 25/100 SOLES)
S/. 504,920.25
TOTAL

El precio de la oferta incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el
caso, los costos laborales conforme la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que
pueda tener incidencia sobre el costo de la obra a ejecutar; excepto la de aquellos postores que
gocen de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos.

Trujillo, 10 de Julio del 2017

……………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

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ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

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ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

ANEXO Nº 7

PROMESA DE CONSORCIO
(Sólo para el caso en que un consorcio se presente como postor)

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA
Presente.-

Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el procedimiento de selección, para presentar una oferta conjunta a la ADJUDICACIÓN
SIMPLIFICADA Nº007-2017-MDP – II CONVOCATORIA “CREACION DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL
PEATONAL EN LAS CALLES PRINCIPALES DEL ANEXO UCHUCUAYO, DISTRITO DE PARCOY – PATAZ – LA
LIBERTAD”

Asimismo, en caso de obtener la buena pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de

consorcio, de conformidad con lo establecido por el artículo 118 del Reglamento de la Ley de
Contrataciones del Estado, bajo las siguientes condiciones:

a) Integrantes del consorcio

1. CONSTRUCTORA BURGOS QUILCAT S.A.C.

2. COSGAM S.A.C.

b) Designamos a COSME GAMARRA JUAN FRANCISCO, identificado con DNI N° 43559672,

como representante común del consorcio para efectos de participar en todos los actos referidos al
procedimiento de selección, suscripción y ejecución del contrato correspondiente con
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY.

Asimismo, declaramos que el representante común del consorcio no se encuentra impedido,

inhabilitado ni suspendido para contratar con el Estado.

c) Fijamos nuestro domicilio legal común en CAL.LIMA NRO. 160 PBLO. CHEPEN

d) Las obligaciones que corresponden a cada uno de los integrantes del consorcio son las
siguientes:

1. CONSTRUCTORA BURGOS QUILCAT S.A.C. 75 %

EJECUTOR DE OBRAS
(PERSONAL CALIFICADO, INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO)

2. COSGAM S.A.C. 25%

EJECUTOR DE OBRAS
(LOGISTICA, ADMINISTRATIVO, FINANCIERO)

TOTAL OBLIGACIONES 100%1

Trujillo, 10 de Julio del 2017.

1
Este porcentaje corresponde a la sumatoria de los porcentajes de las obligaciones de cada uno de los integrantes del
consorcio.
10
 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

..…………………………………………. ..…………………………………………..
Consorciado 1 Consorciado 2
JAVIER BURGOS VERGARAY EDINSON JUNIOR GIL AQUINO
DNI: 18196313 DNI 43140023

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 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

ANEXO Nº 8

DECLARACIÓN JURADA DEL PLANTEL PROFESIONAL CLAVE PROPUESTO PARA LA

EJECUCIÓN DE LA OBRA

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 007-2017-MDP - CONVOCATORIA
Presente.-

De nuestra consideración,

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de CONSORCIO UCHUCUAYO,

declaro bajo juramento que la información del plantel profesional clave propuesto para la ejecución de
la obra es el siguiente:

DOCUMENTO N° DE N° DE
NACIONAL DE FOLIO EN TIEMPO DE FOLIO EN
NOMBRES Y
IDENTIDAD U CARGO ESPECIALIDAD LA EXPERIENCIA LA
APELLIDOS
OTRO OFERTA ACREDITADA OFERTA
ANÁLOGO
Manuel fredegundo 26615941 Residente Ingeniero civil 5 años
salcedo campos de la Obra
Javier burgos 18196313 Asistente Ingeniero civil 2 años
vergaray de
residente
Rafael martin 03564329 Maestro Maestro de 3 años
zapata negreiros de obra obra

Trujillo, 10 de Julio del 2017

……..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

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 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

ANEXO Nº 9

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS EN GENERAL

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 006-2017-MDP – II CONVOCATORIA
Presente.-

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA EN OBRAS EN GENERAL:

OBJETO DEL TIPO DE CAMBIO MON

CLIENTE N° CONTRATO FECHA2 MONEDA IMPORTE
CONTRATO VENTA3 A

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

………..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

2
Se refiere a la fecha de suscripción del contrato.
3
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del
contrato.
4
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.

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ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

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ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA

ANEXO Nº 10

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS SIMILARES

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 007-2017-MDP – II CONVOCATORIA
Presente.-

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS

SIMILARES:

OBJETO DEL TIPO DE CAMBIO MON

CLIENTE N° CONTRATO FECHA5 MONEDA IMPORTE
CONTRATO VENTA6 A

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

………..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

5
Se refiere a la fecha de suscripción del contrato.
6
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del
contrato.
7
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.

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