AUDITORIA DE CUENTAS

MEDICAS
GUÍA DIDÁCTICA N°1
CÓDIGO: M2-DV02-GU01
MÓDULO 1: FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA
NOMBRE DEL DIPLOMADO: AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

© DERECHOS RESERVADOS - POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2019

Medellín, Colombia

Proceso: Gestión Académica

Realización del texto: Claudia Vélez, Docente Virtual
Revisión del texto: Jehison Posada, Coordinador Académico Virtual
Diseño: Cristian Quintero, Diseñador Gráfico

Editado por el Politécnico Superior de Colombia.

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GUÍA DIDÁCTICA 1- FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA
PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA

INTRODUCCION

AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

A. JUSTIFICACION:
La empresas de salud, tanto públicas como privadas conscientes de las
necesidades que actualmente requieren resolver las IPS, con respecto a
su flujo de caja, el cual es derivado de los procesos de las áreas de
Admisiones, Facturación y Auditoria, requieren de un personal
capacitado en los procesos que logren un mejoramiento continuo, que
se verán reflejados en las utilidades de la empresa y su sostenibilidad
financiera.

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B. ALCANCE:
El mejoramiento de las actividades internas, identificando los aspectos
claves que deben cambiar y mejorar para la fluidez del proceso de
Auditoria incluye una capacitación en normatividad, el ciclo económico
de la organización prestadora servicios de salud y la medición de
indicadores, en especial cuando es esta área de Auditoria, quien
retroalimenta los procesos anteriores (Convenios-
Admisiones-Facturación), y a su vez los procesos subsiguientes
(Cartera- Contabilidad).

C. ENFOQUE
Objetividad: La Auditoria siempre utiliza criterios explícitos pre-
establecidos, de procedimientos estandarizados en la etapa de
evaluación, análisis y presentación de la información obtenida.
La Asesoría: Los datos de la auditoría deben discutirse con
representantes de la entidad o de la dependencia evaluada antes de
expedir el informe final.

CAPITULO I
CONOCIMIENTOS PREVIOS AL PROCESO DE LA AUDITORIA
A. PREMISAS:
Se elabora la factura antes de prestar el servicio
Como principio contable, la factura no se debe elaborar antes de la
prestación del servicio, se incurre en que se queden facturas
pendientes por no asistencia del paciente, lo que desvirtúa el valor
real de la facturación, y la perdida de las ordenes las cuales pudieran
ser renovadas y las citas re-asignadas,
Se recomienda, facturar el mismo día de la atención del paciente y
re-asignar las citas o procedimientos faltantes.

o La factura se genera con la fecha de la atención medica

Lo anterior, permite controlar el proceso de la facturación diaria,
para el seguimiento del consecutivo y facturas anuladas, los
facturadores anulan facturas, el motivo y el número no se conoce,
esto debe asociarse con los recibos de caja, debe tener
autorización expresa del Jefe de Facturación.
Se recomienda hacer seguimiento diario de la facturación realizada
por número de consecutivo, facturas anuladas y recibos de caja.

o Control del consecutivo de facturación

Esta actividad, permite garantizar a la IPS la radicación del 100%
de las facturas generadas, y nos lleva al principio del control
administrativo de las ventas, que consiste en revisar cuanto de lo

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facturado, esta sin radicar?, Cual es el valor total facturado mes?, estos
datos deben tener un responsable de chequeo y de seguimiento, los
facturadores pueden mover las fechas de la factura a su conveniencia en
el proceso.

Se recomienda este proceso de control, puesto que así tendrá

información más acertada de la cartera con cada empresa
aseguradora, no se puede cambiar la fecha de factura de un mes
a otro, además cuenta principio en el momento de realizar un
reporte de radicación por periodo.

Se radican las facturas en la EPS - ERP todos los días del mes
Esta política de radicación, mejora considerablemente el flujo de
caja de la empresa, en especial cuando este ciclo es menor de 45
días después que ya están listas para entregarlas, lo que conlleva
a un retorno económico de la prestación del servicio, muy oportuno
a la rotación de cartera.
La empresa deberá vigilar y controlar que no se queden facturas
sin radicar con fechas anteriores al periodo contable que se está
auditando.

Se recomienda que la radicación de las facturas sea constante y

permanente, obviamente dentro de las fechas estipuladas por
estas para la radicación, pero si una empresa recibe del 1 al 20 de
cada mes, hay que procurar radicarlas desde el día 1 o hacer
entregas inmediatas, de igual forma habrá entrega de cheques de
pago con más frecuencia

o El cortes de mes, al último día de cada periodo

Un proceso de facturación en una IPS hace corte el último día de
cada mes, la facturación debe ser continua y permanente, de cada día,
sin tiempos de espera, esta práctica o política no tiene sentido
administrativo de eficiencia, si se deja pendientes sin facturar para

el mes siguiente, esto conlleva a alterar los costos del periodo y el

dato real de las ventas.
Se recomienda facturar diariamente, no deben existir los cortes de
mes antes de finalizar el mismo, estos cortes representan por lo
menos un periodo de facturas sin movimiento re-presadas como
cuello de botella sin valor financiero.

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o Cuando No se le entrega recibo de caja al usuario
Los recibos de caja tienen un consecutivo en el sistema, sin
embargo cuando no se le entrega al usuario como respaldo del
dinero recaudado, implica que no hay soporte para un reclamo,
confirmación de pago y demás tramites contables y de cuadre de
caja, arqueos y otros, los reclamos de los usuarios se convierten
en glosas de difícil respuesta y de fácil descuento.

Se recomienda cumplir con este principio contable y administrativo,

que redunda en signo de confianza al usuario y del trámite de su
orden y consulta., es recomendable hacer periódicamente
revisiones del dinero recaudado Vs., con el dinero que entrega el
paciente

o Respuesta a glosas y devoluciones, facturas radicadas

Se requiere un seguimiento a las glosas que se entregan a los
funcionarios administrativos de los centros de costos, para su
solución o corrección, dentro del proceso, los soportes de glosas
sin resolver de un mes anterior, debe tramitarlos un responsable
asignado para este proceso.

B. QUE DEBE REVISAR EL EQUIPO AUDITOR

Facturación en línea de los Procedimientos y tratamientos

Controlar la radicación de las facturas a su cargo por facturador
Colaborar en el Tramite de glosas de facturas realizadas
capacitar el grupo de Admisiones y Facturación en la normatividad
vigente o actualizarles conceptos legales, etc…por ejemplo:

Tema 1: Antecedentes del S.G.S.S.S

o Ley 10 de 1990
o C.P.N de 1991 (Artículos, 48, 49)

Tema 2: Leyes Generales del S.G.S.S.S

o Ley 100 de 1993
o Ley 1122 de 2007
o Ley 1438 de 2011

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Tema 3: Copagos, Cuotas Moderadoras y Cuotas de Recuperación
Régimen Contributivo y Subsidiado
o P/ Acuerdo 260 de 2004
o P/Decreto 2357 de 1995
o Acuerdo 365 de 2007
o P/ Ley 1122 de 2007

Tema 4: Relacionamiento entre EPS – IPS, convenios, contratación

y Autorizaciones
o Decreto 4747 de 2007
o Resolución 3047 de 2008
o Resolución 4331 de 2012
Tema 5: Planes de Beneficios
o Resolución 5521 de 2013 (Anexos)

Histórico del Plan de Beneficios Actual

o Resolución 5261 de 1994
o Acuerdo 306 de 2005
o Acuerdo 008 de 2009 (anexos)
o Acuerdo 029 de 2011 (anexos)
o Acuerdo 032 de 2012

Tema 5: Manual Tarifario SOAT – ISS 2000

o Decreto 2423 de 1996
o Acuerdo 209 de 1999
Tema 6: Relacionadas con la Historia Clínica y RIPS
o Resolución 1995 de 1999
o Resolución 3374 de 2000

CAPITULO II
CICLO ECONOMICO DE UNA IPS
El proceso de Auditoría de cuentas médicas, no existe como un área
aislada e independiente, ella recibe y trasmite información en una
cadena de orden financiero, pertenece a una estructura fluida y de
retroalimentación puesto que las facturas en una IPS, representan el
componente del ingreso y ventas, derivadas a su vez de un trabajo
previo de mercadeo y negociación de clientes, veamos a
continuación las funciones propias de cada área de este ciclo y su
responsabilidad conjunta.

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DETALLADO

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CAPITULO III
ASPECTOS GENERALES
LA COMUNICACIÓN:
Este es un aspecto fundamental y básico de interrelación entre las
personas y el ambiente laboral cotidiano, una buena comunicación nos
acerca más fácil a entender y apoyar nuestros compañeros de trabajo
en sus labores diarias, como entre superiores y subalternos, lo que
facilita que las actividades del equipo auditor, como pieza fundamental
del proceso de desarrollo, e integración de actividades conjuntas, de
apoyo y asesoría.

EL LIDERAZGO
El equipo de Auditoria, deberá analizar que: Elegir el liderazgo en
vez de la autoridad, es una estrategia administrativa bastante efectiva,
al líder no se le desconoce su autoridad, pero esta no debe imperar en el
manejo de procesos y personas, solo en casos extremos de aplicación.
El liderazgo es acompañamiento, apoyo, trabajo en equipo,
responsabilidad compartida, es tomar decisiones conjuntamente, es y
debe ser lo contrario a regaños, reclamos, juzgamientos a priori, es
resolver no criticar.

EL CONTROL
El no contar con funcionarios líderes del proceso de Admisiones,
facturación, le cuesta al área de Auditoria el precio de costo-beneficio,
en el sentido del control de las facturas, de la radicación, y de la
recuperación económica.

LA RECUPERACION DE CARTERA
Esta función deberá estar destinada como área estratégica para la
recuperación económica y del flujo de caja de la empresa, iniciando por
un responsable directo de esta labor, que se asemeja al control que
debe realizarse a la facturación y en todo momento, es apoyo directo
para el equipo Auditor, juntos y con una información coherente y
organizada realizan labor de limpieza de saldos por pagar, que
entorpecen tanto las IPS, porque reflejan deudas falsas o y apagadas.

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La empresa debe conocer y saber al detalle la rotación interna de su
cartera , los días de morosidad por empresa , valor no pagado por
glosas, glosas pagadas después de la respuesta etc…además no se
cuenta con un archivo de las facturas radicadas y selladas pendientes de
pago por empresa , fecha y asegurador.
Lo anterior garantiza que en determinado momento la empresa obtenga
los documentos necesarios para un futuro cobro jurídico de las
obligaciones no canceladas por sus clientes.

CONTINGENCIA
Se debe organizar periódicamente actividades de contingencia en pro
de la organización documental (facturas perdidas, facturas sin ordenes,
etc...) y del atraso del proceso de cartera, facturación, Auditoria (incluye
la respuesta y control de las glosas)

AUDITORIA
La auditoría existe es para proteger los intereses económicos de la
empresa y del proceso de admisión, facturación, radicación y glosas,
también el apoyo indirecto en los convenios.
A continuación se sugieren algunas de las funciones que se deben de
cumplir, en un cargo de tiempo completo.

CAPITULO IV
FUNCIONES DE LA AUDITORIA
1. Recibir las facturas del área de facturación para su análisis.
2. Velar por el flujo de la facturación interna por servicios
3. Realizar la auditoria preventiva de las facturas
4. Realizar las notas crédito correspondientes a la factura
5. Acompañamiento del auditor externo en proceso de la auditoria
6. Gestionar la radicación de las facturas según la fecha de corte
7. Gestionar la solución de objeciones parciales o totales
8. Entregar informes periódicos del estado de la facturación como:
o Pendiente por entregar generados en facturación
o Pendientes por Auditoria Médica.

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ANEXOS
MODELO DEL PROCESO DE AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

MODELO DE CADENA DE VALOR

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MODELO - FLUJO DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS

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 Referencias bibliográficas

LEURO MARTINEZ. Mauricio. Facturación y Auditoría de Cuentas de

Salud. Bogotá: ECOE EDICIONES. 2010.

LEURO MARTINEZ. M. Facturación y Cartera por venta de servicios de

Salud. Casa editorial. Grupo Ecomedicos. Bogotá – Colombia.

MALAGON LONDOÑO. Gustavo. Auditoria en Salud. Bogotá. Ediciones

Panamericana 2003.

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Esta guía fue elaborada para ser utilizada con fines didácticos
como material de consulta de los participantes en el Diplomado
Virtual, Politécnico de Colombia, y solo podrá ser reproducida
con esos fines. Por lo tanto, se agradece a los usuarios referirla
en los escritos donde se utilice la información que aquí se
presenta.

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