HISTORIA PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES:

 Nombre :N.Q.C.
 Sexo : FEMENINO
 Fecha de nacimiento : 05/03/1943
 Edad :74
 Lugar de nacimiento : AZANGARO
 Estado Civil : SOLTERA
 Religión : Católica
 Grado de Instrucción : ANALFABETO
 Ocupación : AMA DE CASA
 Nivel Socioeconómico : BAJO
 N° de Hermanos :2
 Lugar que ocupa :2
 Informantes : La Paciente
 Fecha de Entrevista : 10/20/17
 Nombre del examinador : CONDORI CHAIÑA MARGARET

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Practicas.
III. PROBLEMA ACTUAL:
La paciente manifiesta no poder conciliar o mantener el sueño, no tiene ánimo para hacer
nada se cansa muy rápido siente mucha fatiga, refiere también que siente dolores muy
fuertes en la espalda, hombros, cuello. medula espinal, manifiesta también que no soporta
que le estar en su casa y cuando sale a la calle lo único que quiere es regresar a su casa por
sentir dolores en la espalda, medula espinal y cuello.
IV. HISTORIA PERSONAL:

 Gestación:
Adecuada
 Nacimiento:
Adecuado
 Niñez:
La paciente manifiesta que nació en Azángaro, pero a los 7 años se fue con su
madrina a la ciudad de Arequipa para ayudarle con los quehaceres del hogar.
 Escolaridad:
La paciente manifiesta nunca haber nido a la escuela (analfabeta)
 Pubertad y adolescencia:
Durante la pubertad se caracterizó por ser una joven trabajadora y tranquila, pero al
cumplir los 17 años de edad regreso a la cuidad de Azángaro ya que su adre había
fallecido quedándose a trabajar en la de Juliaca.
 Vida sexual:
Su primer enamorado fue a los 16 años, termino con él por los problemas familiares
Su primera relación sexual la tuvo a los 21 después de 5 meses de relación con su
segundo enamorado que embaraza.
 Hábitos, interese y actitudes.
La paciente manifiesta que es ama de casa, ella es la que cocina y lava para ayudar a
su hijo.
A sí mismo la paciente quiere trabajar para ayudar a su hijo con los gastos de la casa
ya que dice que el dinero que el gana no alcanza y ella se siente en la obligación de
ayudar ya que él gasta mucho en ella.

 Accidentes o enfermedades:
La paciente manifiesta tener bastantes dolores, malestar corporal estos dolores son
todos los días son más frecuentes por las noches, ya que ella se preocupa mucho por
su hijo.
V. HISTORIA FAMILIAR:
La paciente vive con su hijo, yerna y sus 2 nietos.
Su hijo es natural de Juliaca de 53 años, ocupación es maestro constructor, es una
persona buena, paciente, tranquilo, su yerna es comerciante y sus nietos están
estudiando en la universidad.
VI. Historia socioeconómica.
La paciente manifiesta tener solo el ingreso económico que le da el estado (pensión
sesenta y cinco) no tener ingresos económicos
 EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES:

1. NOMBRE : N.Q.C
2. SEXO :FEMENINO
3. EDAD : 74

II. EVALUACION DE CARATERES GENERALES DEL

COMPORTAMIENTO

a) Descripción física:
N.Q.C aparenta la edad referida estatura mediana contextura delgada, tez mestizo,
cabello largo, no presenta ninguna limitación física, vestimenta adecuada, que va de
acuerdo a su condición actual su limpieza y aseo personal adecuada
b) conciencia y niveles de alerta.
El paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio con respecto a su persona y
a otras, su conversación es lucida y responde a las diferentes preguntas en forma
adecuada además da a conocer sus problemas de forma coherente.
b) Expresión emocional:
El paciente expresa su emociones de manera tranquila, pausado en ocasiones
poniéndose melancólico al hablar de sus hijos y nietos.
c) Motricidad:
Motricidad gruesa adecuada ,motricidad fina inadecuada acorde a su edad.

d) Actitud colaboradora:
La paciente es colaboradora, amigable, así obteniendo una adecuada empatía.
III. EXPLORACIONDE LOS PROCESOS COGNITIVOS
a) Atención y concentración:
Su atención y concentración en cuanto a sujeto y objeto es adecuado.
b) Procesos perceptuales:
La percepción en cuanto a lo visual es adecuada, kinestésica adecuada, olfatoria
adecuada, gustativa adecuada, auditiva deteriorada por la edad.
c) Orientación:
La paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio en cuanto a su persona
y en medio que la rodea.
d) Memoria:
Orientación a corto y largo plazo adecuado.
e) Pensamiento :
Procesamiento de la información adecuada
f) Lenguaje :
Se expresión de información coherente y fluida.
g) Lectura y escritura:
Analfabeto
h) Praxis y lateralidad:
En cuanto a la lateralidad son predomina el hemisferio izquierdo sin tener
ninguna dificultad con el hemisferio derecho, siente malestares en los hombros.
i) Inteligencia:
Adecuados

IV. EXPLORACION DE LA VIDA AFECTIVA EL CARÁCTER Y LAS

ACTITUDES.

a) Estado de ánimo:

La paciente refiere mantenerse preocupada por sus dos menores nietos ya que
aún están en etapa escolar, pero a las mismas veces refiere su hijo está enfermo
y eso le preocupa ya que él es el único que se preocupa por ella y sus nietos. El
trato con su yerna es regular,

b) Afectos y sentimientos:

La paciente mostro colaboradora, amable, interesado, ya que manifiesta

abiertamente sus sentimientos manifiesta amar a su hijo, las relaciones afectivas
con sus amigas del CIAM es buena y no tiene problemas para relacionarse con
ellos y ellas.

c) Características de la personalidad:
De la paciente se apreció que tiene malestares corporales irritabilidad al inicio,
cansada y preocupa. A pesar de ello la paciente es sociable y en la medida de lo
posible trata de ser buena.

d) Actitud:
La paciente manifiesta querer regresar a trabajar para así poder ayudare con los
gastos de la casa.
La paciente tiene planes en cuanto a su casa ella quiere hacer construir su casa
para que cada uno tenga su cuarto propio
 INFORME PSICOMÉTRICO

I. DATOS GENERALES:

1. NOMBRE : N.Q.C
2. SEXO : FEMENINO
3. EDAD : 74 AÑOS

II. MOTIVO DE CONSULTA :

Evaluación psicológica.

III. INSTRUMENTOS PSICOLOGICOS UTILIZADOS:

A)TEST DE GOODENOUGH HARRIS (figura humana)

IV. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA:

Durante la evaluación La paciente se mostró colaboradora, su actitud hacia
el examinador fue de agrado, cordial, centrado, y atento, en su empeño por
responder y resolver preguntas entiende las instrucciones.

V. RESULTADOS OBTENIDOS:
a) TEST DE GOODENOUGH HARRIS (figura humana)
 Inestabilidad emocional ,

OBSERVACION: trabajo de forma reflexiva, concentrado durante las

preguntas realizadas.
DURACION: 3MINUTOS.
 INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS GENERALES:

 Nombre :N.Q.C.
 Sexo : FEMENINO
 Fecha de nacimiento : 05/03/1943
 Edad :74
 Lugar de nacimiento : AZANGARO
 Estado Civil : SOLTERA
 Religión : Católica
 Grado de Instrucción : ANALFABETO
 Ocupación : AMA DE CASA
 Nivel Socioeconómico : BAJO
 N° de Hermanos :2
 Lugar que ocupa :2
 Informantes : La Paciente
 Fecha de Entrevista : 10/20/17
Nombre del examinador : CONDORI CHAIÑA MARGARET

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente presenta irritabilidad, tensión muscular, no puede conciliar el sueño
III. TECNICAS PSICOLOGICAS EMPLEADAS:
1. Observación directa.
2. Entrevista psicológica
3. Historia clínica
4. Examen mental
5. Pruebas psicológicas
 TEST DE GOODENOUGH HARRIS (figura humana)

IV. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA:
Paciente de 74 años de edad con buen aseo personal, comportamiento
respetuoso, desde el inicio de la entrevista se mostró amable y respondiendo a
un buen nivel de empatía, con relación a la situación del examen es colaborador
mostrando interés y agrado en la realización de cada una de ellas.
 En cuanto a su persona se observa que está orientado en tiempo y espacio ,sus
procesos mental son normales haciendo usos de sus capacidades perceptivas y
de atención de forma normal ,su lenguaje y pensamiento son coherentes ,buena
memoria a largo y corto plazo, presenta una secuencia lógica no presenta
ninguna alteración en sus habilidades motrices.

V. ASPECTOS MAS RESALTANTES DE LA HISTORIA CLINICA:

la paciente nació por parto normal y sin complicaciones, tuvo un adecuado

desarrollo, físico ,verbal y personal ,desde la niñez se caracterizó por ser
respetuosa ,trabajadora ,amable, dinámica, alegre, la relación con su familia era
distancia pero buena .

Sus problemas empezaron a los 17 años ya que murió su madre y ella tuvo que
quedar al mando dejando de lado su vida en Arequipa, metas y expectativas sin
cumplirla.
Se siente muy preocupada por la situación actual de su hijo ya que ella se siente
un estorbo para él. De la misma manera manifiesta que últimamente se irrita con
facilidad ya que no soporta estar en su casa, no puede dormir por las
preocupaciones, se siente muy cansada.

VI. ANALIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS:

El paciente se mostró atento colaborador en todo momento, siente tensión

muscular, irritabilidad, no puede conciliar el sueño por las preocupaciones que
tiene ,cansada.

VII. DIAGNOSTICO:
La paciente presenta trastorno de ansiedad generalizada

Por presentar los siguientes síntomas:

1. fatigabilidad fácil
2. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
3. Irritabilidad
4. tensión muscular
5. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación
al despertarse de sueño no reparador)