Med Clin (Barc).

2019;152(2):72–74

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Artículo especial

¿Por qué no somos eficaces en el tratamiento de la obesidad? La

necesaria aportación de la psicología
Why we are not we effective in the treatment of obesity? The necessary contribution of
psychology
José I. Baile
Departamento de Psicología y Salud, Facultad de Ciencias de la Salud y la Educación, Universidad a Distancia de Madrid , Madrid, España

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 3 de mayo de 2018
Aceptado el 8 de junio de 2018
On-line el 20 de agosto de 2018

La obesidad un importante problema de salud Ante estas evidencias la atención de este trastorno de salud se
hace perentoria, ya sea por su prevalencia, su importante impacto
La obesidad, caracterizada por un exceso de grasa corporal con en la salud individual o su impacto en la sociedad, atención que
relación al peso, y definida desde el punto de vista diagnóstico con debe ser planteada desde enfoques preventivos y de tratamiento.
un índice de masa corporal de 30 kg/m2 o superior, es considerada
por la Organización Mundial de la Salud, como uno de los princi-
La dudosa eficacia de las intervenciones terapéuticas para la
pales problemas de salud en el mundo y su prevalencia adquiere
obesidad
ya los tintes de epidemia global1 . En muchos países, prácticamente
la mitad de la población padece sobrepeso u obesidad, realidad de
En la actualidad, la prevención o el tratamiento de la obesi-
la que no escapa España, donde se estima, según el último Estudio
dad son realizadas principalmente según enfoques biomédicos; por
Nutricional de la Población Española2 , que entre la población adulta
ejemplo, el paciente que solicita atención para su obesidad en el
española la prevalencia de sobrepeso (índice de masa corporal > 25
sistema público de salud es derivado y, en muchos casos tratado
␮g/m2 ) es del 39,3% y la de la obesidad del 21,6%. Es decir, más de
exclusivamente, por profesionales de la nutrición o la endocri-
la mitad de la población adulta española padece sobrepeso u obe-
nología. Sin embargo, la eficacia de este tipo de enfoque para la
sidad, ello nos lleva a considerar que este trastorno es uno de los
prevención o la recuperación de la obesidad es bastante controver-
más prevalentes de los existentes.
tida. Que las campañas de prevención no están siendo eficaces lo
Genera numerosos problemas de salud, ya sea de orden
demuestra el progresivo incremento de la obesidad año tras año
biomédico, como el incremento de riesgo de enfermedades car-
y, en el caso de los tratamientos, salvo la cirugía bariátrica en los
diovasculares, diabetes o problemas osteoarticulares3 ; o de orden
pacientes de obesidad mórbida, tras el tratamiento de la obesi-
psicológico, dado que está asociada a mayor alteración psico-
dad gran parte de los pacientes vuelven a su peso previo6 , lo que
patológica, como ansiedad, depresión o riesgo de trastorno del
muestra su poca capacidad terapéutica.
comportamiento alimentario4 . De igual manera, se estima que el
¿Qué estamos haciendo mal en el enfoque de la prevención y
impacto psicosocial de la alta prevalencia de la obesidad genera
tratamiento de la obesidad? Probablemente errar en juzgarla como
importantes problemas en diferentes ámbitos sociales, como mayor
un trastorno agudo de carácter temporal y, por otra parte, obviar lo
incapacidad laboral o mayor gasto sanitario. En este sentido, se ha
que podría aportar la psicología.
llegado a calcular que la obesidad absorbe, en España, el 7% del gasto
Considerar que la obesidad que lleva instaurada largo tiempo
sanitario anual, aproximadamente unos 2.500 millones de euros5 .
en una persona, como un trastorno pasajero al que atender con
unas determinadas técnicas, biomédicas o psicológicas, aplicadas
temporalmente, que permitirán a dicha persona su superación,
Correo electrónico: joseignacio.baile@udima.es recuperando un normopeso estable y para siempre, es un error;

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2018.06.003
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ese objetivo es un reto casi imposible en la mayoría de los casos. En
palabras de uno de los referentes en la investigación de la obesidad,
Brownell7 , “si ‘curación’ de obesidad se define como reducción al
peso ideal y mantenimiento de ese peso durante 5 años, es más pro-
bable que una persona se recupere de muchas formas de cáncer que
de obesidad”. Esta dificultad en el mantenimiento de los resulta-
dos de los tratamientos de la obesidad, incluidos algunos enfoques
psicológicos puramente conductuales, ya fue puesta de manifiesto
hace varias décadas por investigadores españoles8 , y es en la actua-
lidad asumido para otros tratamientos, como los farmacológicos.
Así, Bray afirma9 : “[la obesidad] es una enfermedad crónica incu-
rable para la cual los fármacos solo funcionan cuando se toman”.
Cada vez más investigadores y profesionales del tratamiento de la
obesidad proponen su consideración como trastorno crónico que
requerirá de la persona que lo sufre, atención permanente de por
vida. Cuanto antes asumamos este enfoque antes haremos plan-
teamientos más realistas, y probablemente eficaces, en el abordaje
de la obesidad. Un ejemplo del cambio de enfoque que requiere
esta nueva visión, es la matización del objetivo del tratamiento. Si
bien durante años se ha pretendido que los pacientes alcanzasen un
“peso ideal”, normalmente por debajo de valores saludables, hoy en
día debemos intentar que alcancen un “peso saludable”. Quizá este
peso no se corresponda con las expectativas del paciente, ni per-
mita adquirir un aspecto de delgadez, tan ansiado hoy en día, pero
sí permitiría mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y,
algo que es muy importante, tener un peso que es sostenible en el
tiempo, ello sin tener que hacer cambios drásticos en los hábitos,
imposibles de mantener, que requeriría un peso ideal.
Por otra parte, considero que se está obviando las posibilida-
des que ofrece la psicología. En el tratamiento de la obesidad, salvo
situaciones excepcionales como en el tratamiento quirúrgico para
la obesidad mórbida, el núcleo del tratamiento se centra en reducir
la ingesta de calorías y en el incremento de las gastadas, y en la
mayoría de los tratamientos se pretende que esto se consiga dando
información nutricional (dietas, listados de alimentos prohibidos,
información sobre la forma de comer, etc.) e información sobre lo
conveniente de la actividad física; a veces, se acompaña esta infor-
mación proponiendo algún sustituto alimentario o la ingesta de
algún fármaco que reduzca la absorción de grasas o incremente el
metabolismo. Teniendo en cuenta que la ingesta de alimentos y la
actividad física son comportamientos que suelen tener una mor-
fología e intensidad muy fijas y dependientes de muchas variables
internas y externas, pretender que la mera información las cam-
bie de forma estable es una quimera. Es habitual que el paciente
obeso conteste al médico que le dice que debe adelgazar y que le
ofrece unas dietas, que eso ya lo sabe, que lo difícil es cómo hacerlo
y cómo mantener los cambios. Este error de pensar que la mera
información cambia hábitos es un error repetido en la prevención
y tratamiento de multitud de comportamientos inadecuados, no
solo en la obesidad, sino también (por ejemplo) en el tabaquismo
o en el comportamiento sexual de riesgo. Estos tipos de compor-
tamientos están muy controlados por variables internas (como las
vías neurobiológicas de recompensa) o variables externas (como la
presión social); pretender intervenir ofreciendo solo información,
sin intervenir expresamente y de forma programada, sobre las otras
variables, es el camino hacia el fracaso.
La necesidad de un nuevo enfoque
El núcleo terapéutico en el tratamiento de la obesidad es la
modificación de hábitos y conseguir que esas modificaciones se
mantengan en el tiempo, por lo cual, se debería recurrir a la dis-
ciplina especializada en modificar hábitos, es decir la psicología.
El comportamiento alimentario y el comportamiento de activi-
dad física pueden ser modificados como otros comportamientos
73
y, desde la psicología, disponemos de suficiente y contrastada tec-
nología terapéutica para hacerlo, ya sea para iniciar conductas, para
eliminarlas, para modificar la intensidad de algunas, para cambiar
la morfología de otras, etc., que es lo que se debe hacer en el tra-
tamiento de la obesidad. Al paciente no solo debe decírsele qué
debe comer o qué no, o qué actividad debe hacer, sino que, junto
a ello, debe realizarse un programa de intervención para enseñarle
cómo hacerlo junto al oportuno seguimiento de que lo hace bien. No
basta, por ejemplo, con decirle simplemente que debe comer más
fruta o comer menos bollería industrial, habrá que poner en marcha
alguna técnica concreta que lo garantice, como puede ser un con-
trato conductual, un control estimular o la técnica de economía de
fichas. No basta, poniendo otro ejemplo, con decirle que debe dejar
de pensar que no puede hacer ejercicio porque se siente “gorda”,
habrá que hacer una reestructuración cognitiva de sus pensamien-
tos erróneos relativos a su situación personal o su imagen corporal,
junto a un plan de actividad física regulado, por ejemplo, a través
de un programa de refuerzo positivo.
No propongo que el enfoque psicológico sea el enfoque exclusivo
en el tratamiento de la obesidad, sino uno de los ingredientes clave
para conseguir que sea eficaz, dado que su aportación se dirige al
núcleo terapéutico de la intervención. No puede ser de otra forma,
sino desde un enfoque multidisciplinar, como se consiga una inter-
vención con mayores garantías de eficacia y mantenimiento de
resultados; cada profesional aportará sus conocimientos, el psicó-
logo la tecnología terapéutica necesaria para la modificación de los
hábitos y la conservación de dichos cambios.
Entre las diferentes terapias psicológicas para fundamentar la
intervención psicológica debemos decantarnos por la perspectiva
cognitivo-conductual, no solo por que en los estudios sobre eficacia
de las intervenciones psicológicas en obesidad, las fundamenta-
das en dicha aproximación han demostrado10–12 ser eficaces en
la consecución del objetivo específico de pérdida de peso, sino
también porque con dicho enfoque se mejora la salud con rela-
ción a otros aspectos, tales como el riesgo cardiovascular o la
diabetes13 .
En definitiva, y a modo de conclusión, debemos reconocer que
el enfoque actual en la prevención y tratamiento de la obesidad
no está siendo eficaz, y que esto podría mejorarse si cambiáramos
el reconocimiento de la obesidad, valorándolo como un trastorno
crónico, así como can la incorporación, en su tratamiento, de la psi-
cología como una disciplina clave. Esta propuesta solo puede tener
sentido si todos los profesionales implicados en el tratamiento de la
obesidad comparten esta visión del trastorno y su tratamiento, para
que la actuación conjunta se dirija en la misma dirección, a la vez
que el profesional de la psicología clínica y de la salud se incorpore,
de forma efectiva, como un profesional de la salud reconocido, en
los sistemas sanitarios públicos y privados. En este sentido, es nece-
sario reconocer la iniciativa de algunas comunidades autónomas,
como la de Madrid, que durante 2018 incorporará a los servicios de
Atención Primaria a psicólogos clínicos.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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