Síndrome do intestino irritável (SII) - Distúrbios gastrointestinais - Manuais MSD edição para profissionais 15/09/2019 21(06

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Síndrome do intestino irritável (SII)

(Cólon espástico)
Por Stephanie M. Moleski , MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

A síndrome do intestino irritável (SII) é caracterizada por desconforto ou dor abdominal recorrente com pelo menos duas das
características a seguir: relação com evacuação, associação com alterações na frequência de evacuação ou consistência das
fezes. A causa é desconhecida, e a fisiopatologia não é completamente compreendida. O diagnóstico é clínico. O tratamento é
sintomático, consistindo em manejo dietético e tratamento farmacológico, incluindo anticolinérgicos e agentes que atuam nos
receptores de serotonina.

Etiologia
A causa da SII é desconhecida. Não foi encontrada uma causa anatômica em exames laboratoriais, radiográficos e biópsias. Fatores emocionais,
dietéticos, farmacológicos ou hormonais podem precipitar ou agravar os sintomas gastrointestinais. Historicamente, o transtorno foi
considerado muitas vezes como puramente psicossomático. Embora fatores psicossociais estejam envolvidos, a SII é mais bem compreendida
como uma combinação de fatores psicossociais e fisiológicos.

Fatores psicossociais
A angústia psicológica é comum em pacientes com SII, especialmente naqueles que procuram atendimento médico. Alguns pacientes têm
distúrbios de ansiedade, depressão ou um transtorno de somatização. Também coexistem distúrbios do sono. Entretanto, estresse e conflitos
emocionais nem sempre coincidem com o início e recorrência dos sintomas. Alguns pacientes com SII parecem ter doença com
comportamento aberrante adquirido (i. e., expressam o conflito emocional como uma queixa gastrointestinal, geralmente a dor abdominal). O
médico que avalia pacientes com SII, particularmente aqueles com sintomas refratários, deve investigar por questões psicológicas não
resolvidas, incluindo a possibilidade de abuso sexual ou físico. Os fatores psicossociais também afetam o desfecho na SII.

Fatores fisiológicos
Diversos fatores fisiológicos parecem estar envolvidos nos sintomas da SII. Esses fatores incluem motilidade alterada, maior sensibilidade
intestinal (hiperalgesia visceral) e vários fatores genéticos e ambientais.
A hiperalgesia visceral refere-se à hipersensibilidade a quantidades normais de distensão intraluminal e percepção elevada da dor na presença
de quantidades normais de gases intestinais, que pode resultar da remodelação das vias neurais no eixo encéfalo-intestino. Alguns pacientes
(talvez 1 em 7) relataram que seus sintomas de SII começaram após um episódio de gastroenterite aguda (denominada SII pós-infecciosa). Um
subgrupo de pacientes com SII tem disfunções autonômicas. Entretanto, muitos pacientes não têm anormalidades fisiológicas demonstráveis e,
naqueles que têm, essas anormalidades podem não se correlacionar aos sintomas.
A constipação pode ser explicada pelo trânsito mais lento do cólon e a diarreia pelo trânsito rápido no cólon. Alguns pacientes com obstipação
têm menos propagação de contrações colônicas de alta amplitude, que impulsionam o conteúdo do cólon por diversos segmentos. Por outro
lado, a atividade motora excessiva do sigmoide pode atrasar o trânsito na constipação funcional.
O desconforto abdominal pós-prandial pode ser atribuído a um reflexo gastrocólico exagerado (a resposta contrátil do cólon a uma refeição), à
presença de propagação de contrações colônicas de alta amplitude, hiperalgesia visceral ou uma combinação desses fatores. A ingestão de
gordura pode aumentar a permeabilidade intestinal e exagerar a hipersensibilidade. A ingestão de alimentos ricos em oligossacarídeos
fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (denominados coletivamente FODMAPs) é fracamente absorvida no intestino delgado e
pode aumentar a motilidade e secreção colônicas.
As flutuações hormonais afetam a função intestinal em mulheres. A sensibilidade retal está aumentada durante a menstruação, mas não
durante outras fases do ciclo menstrual. Os efeitos dos esteroides sexuais sobre o trânsito digestivo são sutis. O papel do supercrescimento
bacteriano do intestino delgado na SII é controverso.

Sinais e sintomas
A SII tende a começar na adolescência e em torno dos 20 anos, exacerbando os sintomas que recorrem em períodos irregulares. O início na
vida adulta tardia é menos comum. Os sintomas de SII raramente despertam o paciente que dorme. Os sintomas são frequentemente
desencadeados por alimentos ou por estresse.
Os pacientes têm desconforto abdominal que varia consideravelmente, mas em geral está localizado no abdômen inferior, é de natureza
constante ou em cólicas e está relacionado com a defecação. Além disso, o desconforto abdominal é temporalmente associado a alterações na

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frequência (aumento na SII com predomínio de diarreia e diminuição na SII com predomínio de constipação) e consistência das evacuações (i.
e., solta ou irregular e dura). Dor ou desconforto relacionado com a defecação é suscetível de ser de origem intestinal; dor ou desconforto
associada a exercícios, movimento, micção ou menstruação geralmente tem uma causa diferente.
Embora os padrões intestinais sejam relativamente consistentes na maioria dos pacientes, não é incomum que os pacientes alternem entre
constipação e diarreia. Os pacientes também podem ter sintomas de alteração da passagem das fezes (esforço, urgência ou sensação de
evacuação incompleta), eliminação de muco ou queixar-se de meteorismo ou distensão abdominal. Muitos pacientes também apresentam
sintomas de dispepsia. Sintomas extraintestinais (p. ex., fadiga, fibromialgia, distúrbios do sono, cefaleia crônica) são comuns.

Diagnóstico
Avaliação clínica, com base nos critérios de Roma

Rastreio de causas orgânicas com exames laboratoriais básicos e sigmoidoscopia ou colonoscopia

Outros exames para pacientes com achados críticos (p. ex., sangue retal, perda de peso, febre)

O diagnóstico da SII baseia-se nos padrões característicos do intestino, tempo e caráter da dor e exclusão de outros processos patológicos pelo
exame físico e exames diagnósticos de rotina.

Bandeiras vermelhas
Os exames diagnósticos devem ser mais profundos quando os seguintes sinais de alerta estiverem presentes tanto na apresentação inicial
quanto em qualquer momento após o diagnóstico:
Idade avançada

Febre

Perda de peso

Sangramento retal

Vômitos

Diagnóstico diferencial
Como os pacientes com a síndrome podem desenvolver condições orgânicas, também deve ser considerado o exame para outras condições
em pacientes que desenvolvem sintomas de alarme ou sintomas muito diferentes durante o curso da SII. As doenças comuns que podem ser
confundidas com SII incluem
Intolerância à lactose

diarreia induzida por fármacos

Síndrome pós-colecistectomia

Abuso de laxantes

Doenças parasitárias (p. ex., giardíase)

Gastrite eosinofílica ou enterite

Colite microscópica

Supercrescimento bacteriano do intestino delgado

Doença celíaca

Doença intestinal inflamatória precoce

Entretanto, divertículos do cólon não inflamados não causam sintomas e sua presença não deve ser considerada explicativa.
A distribuição etária bimodal de pacientes com doença inflamatória intestinal torna imperativo avaliar tanto pacientes jovens quanto idosos.
Em pacientes com > 60 anos com sintomas agudos, a colite isquêmica deve ser considerada. Deve-se avaliar nos pacientes com constipação e
nenhuma lesão anatômica hipotireoidismo e hipercalcemia. Se os sintomas do paciente sugerirem má absorção, devem ser considerados o
espru tropical, a doença celíaca e a doença de Whipple. Distúrbios defecatórios devem ser considerados como uma causa de constipação em
pacientes que relatam sintomas de defecação difícil.
Causas raras de diarreia incluem hipertireoidismo, câncer medular da tireoide ou síndrome carcinoide, gastrinoma e vipoma. No entanto, essas
causas de diarreia são tipicamente acompanhadas por volumes fecais de > 1.000 mL diários, o que as diferencia da SII.

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Dicas e conselhos
Divertículos do cólon não inflamados não
causam sintomas e sua presença não deve
ser considerada explicativa.

História
Atenção especial deve ser dada às características da dor, ao hábito evacutório, inter-relações familiares e à história dietética e medicamentosa.
Igualmente importantes são o estado emocional geral do paciente, a interpretação pessoal do paciente sobre os problemas e a qualidade de
vida. A qualidade da interação entre médico e paciente é a chave para o diagnóstico e a eficácia do tratamento.
Os critérios de Roma são critérios padronizados com base em sintomas para o diagnóstico de SII. Os critérios de Roma requerem a presença
de dor abdominal durante pelo menos 1 dia/semana nos últimos 3 meses, juntamente com ≥ 2 dos seguintes (1):
Dor relacionada à defecação.

A dor está associada com uma alteração na frequência de defecação.

A dor está associada a uma mudança na consistência das fezes.

Exame físico
Os pacientes geralmente parecem saudáveis. A palpação do abdome pode revelar desconforto, em particular no quadrante inferior esquerdo,
algumas vezes em associação com um sigmoide palpável e sensível. O toque retal, incluindo teste para presença de sangue oculto, deve ser
realizado em todos os pacientes. Em mulheres, o exame pélvico ajuda a afastar tumores ovarianos e cistos ou endometriose, que podem
mimetizar SII.

Exames
O diagnóstico da SII pode ser feito razoavelmente pelos critérios de Roma, desde que os pacientes não tenham achados críticos, como
sangramento retal, perda de peso e febre, ou outros achados que sugiram outra etiologia. Muitos pacientes com SII são submetidos
excessivamente a exames; mas deve-se considerar hemograma completo, perfil bioquímico (incluindo testes de função hepática), marcadores
serológicos para doença celíaca (IgA transglutaminase tecidual com nível de IgA), exame de fezes para ovos e parasitas (em pacientes com
predominância de diarreia), tireotropina e cálcio para pacientes com constipação, assim como sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia.
Durante a proctossigmoidoscopia por fibra óptica flexível, a introdução do instrumento e a insuflação de ar frequentemente desencadeiam
espasmo intestinal e dor. Os padrões vasculares e de mucosas na SII em geral parecem normais. Colonoscopia é preferida para pacientes > 50
a fim de excluir pólipos e tumores do cólon. Em pacientes com diarreia crônica, particularmente em mulheres idosas, a biópsia da mucosa
pode excluir uma possível colite microscópica.
Deve-se realizar estudos adicionais (como ultrassonografia, TC, enema baritado, endoscopia digestiva alta e radiografia do intestino delgado)
somente quando existirem outras anormalidades objetivas. Deve-se mensurar a gordura nas fezes quando houver uma preocupação em
relação à esteatorreia. Recomenda-se avaliação do intestino delgado (p. ex., enteroscopia, cápsula endoscópica) quando há suspeita de má
absorção. Teste para intolerância a carboidratos ou supercrescimento bacteriano do intestino delgado deve ser considerado em circunstâncias
apropriadas.

Doenças concomitantes
Os pacientes com SII podem desenvolver outras doenças gastrointestinais e o médico não deve descartar de modo sumário suas queixas.
Alterações nos sintomas (p. ex., na localização, tipo e intensidade da dor; nos hábitos intestinais; na constipação e diarreia) e novos sintomas
ou queixas (p. ex., diarreia noturna) podem indicar outra doença em curso. Outros sintomas que necessitam de investigação incluem: sangue
vivo nas fezes, perda de peso, dor abdominal intensa ou distensão abdominal incomum, esteatorreia ou fezes muito mal cheirosas, febre ou
calafrios, vômitos persistentes, hematêmese, sintomas que acordam o paciente (p. ex., dor, urgência evacuatória) e piora progressiva dos
sintomas. Pacientes com > 40 anos são mais propensos que os mais jovens a desenvolver doença orgânica concomitante.

Referência ao diagnóstico
1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150:1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031.

Tratamento
Apoio e compreensão

Dieta normal, evitando alimentos produtores de gases e diarreia

Aumento da ingestão de fibras para constipação

O tratamento farmacológico é direcionado aos sintomas principais.

O tratamento é dirigido a sintomas específicos. Um relacionamento terapêutico eficaz é essencial para o manejo eficaz da SII. Os pacientes

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devem ser convidados a expressar não apenas os seus sintomas, mas também a sua compreensão de seus sintomas e as razões que o levaram
a uma consulta ao profissional de saúde (p. ex., medo de doença grave). Os pacientes devem ser instruídos sobre a doença (p. ex., fisiologia
normal do intestino e hipersensibilidade do intestino para o estresse e alimentos) e tranquilizados, após exames adequados, da ausência de
uma doença grave ou com risco de vida. Devem-se estabelecer objetivos terapêuticos adequados (p. ex., expectativas sobre o curso normal ou
variabilidade dos sintomas, efeitos adversos dos fármacos, existência de uma relação médico-paciente adequada).
Por fim, os pacientes podem se beneficiar da participação ativa no manejo de sua condição. Quando bem-sucedida, isso pode aumentar a
motivação do paciente para aderir ao tratamento, promover uma forma mais positiva de relação médico-paciente e mobilizar os recursos de
enfrentamento até mesmo dos pacientes mais cronicamente passivos. O estresse psicológico, a ansiedade ou os transtornos de humor devem
ser identificados, avaliados e tratados. A atividade física regular ajuda a aliviar o estresse e auxilia na função intestinal, particularmente em
pacientes com constipação.

Dieta
Em geral, uma dieta normal pode ser seguida. As refeições não devem ser muito volumosas e a alimentação deve ser lenta e pausada.
Pacientes com distensão abdominal e flatulência excessiva podem se beneficiar com a redução ou eliminação de feijão, repolho e outros
alimentos que contenham carboidratos fermentáveis. A redução na ingestão de adoçantes (p. ex., sorbitol, manitol, frutose), que são
constituintes dos alimentos naturais e processados (p. ex., suco de maçã e uva, banana, nozes, passas), pode aliviar a flatulência, a distensão
abdominal e a diarreia. Os pacientes com sinais de intolerância à lactose devem reduzir o consumo de leite e produtos lácteos. Uma dieta
escassa em gordura pode reduzir os sintomas abdominais pós-prandiais.
Os suplementos de fibras dietéticas podem amolecer as fezes e melhorar a facilidade de evacuação. Pode-se utilizar um agente formador de
massa fecal (p. ex., farelo, começando com 15 mL [1 colher de sopa] a cada refeição, complementando com ingestão aumentada de líquidos).
Alternativamente, pode-se utilizar muciloide hidrofílico de psílio com dois copos de água. Contudo, o uso excessivo de fibras pode levar a
distensão e diarreia, de modo que as doses de fibras devem ser individualizadas a cada paciente. Ocasionalmente, a flatulência pode ser
reduzida trocando-se por uma preparação de fibras sintéticas (p. ex., metilcelulose).

Terapia medicamentosa
Ver também a revisão técnica e diretriz da American Gastroenterological Association sobre o tratamento farmacológico da síndrome do
intestino irritável.
O tratamento farmacológico é direcionado aos sintomas principais. Fármacos anticolinérgicos (p. ex., hioscina, 0,125mg, VO, 30 a 60 min antes
das refeições) podem ser utilizados por seus efeitos antiespasmódicos.
Em pacientes com SII com predomínio de constipação (SII-C), a lubiprostona, um ativador do canal de cloreto, 8 mg ou 24 mg, VO, 2 vezes/dia e
a guanilato-ciclase C, um agonista de linaclotide, 145 mg ou 290 mg, VO, 1 vez/dia pode ser útil. Laxantes de polietileno glicol não foram bem
estudados Na SII. Contudo, mostraram ser eficazes para utilização na constipação crônica e para lavagem intestinal antes de uma colonoscopia
e são, portanto, frequentemente usados na SII-C.
Em pacientes com SII (SII-D) em que a diarreia predomina, difenoxilato 2,5 a 5mg VO ou loperamida 2 a 4 mg podem ser administrados antes
das refeições. A dose de loperamida deve ser titulada para cima para reduzir a diarreia, evitando a constipação. A rifaximina é um antibiótico
que mostrou aliviar os sintomas de meteorismo e dor abdominal e ajudar a diminuir o amolecimento das fezes nos pacientes com SII-D. A dose
recomendada de rifaximina para a SII-D é de 550 mg, VO, 3 vezes/dia, durante 14 dias. A alosetrona é um antagonista do receptor 5-
hidroxitriptamina (serotonina) 3 (5HT3) que pode ser benéfico para mulheres com SII-D grave refratária a outros fármacos. Como a alosetrona
está associada à colite isquêmica, seu uso nos EUA está sob um programa de prescrição restrito. O eluxadoline tem atividade mista sobre o
receptor de opioide e é indicado para o tratamento da SII-D.
Para muitos pacientes, os ADT ajudam a aliviar os sintomas de diarreia, dor abdominal e flatulência. Acredita-se que esses fármacos reduzam a
dor ao infrarregular a atividade da coluna vertebral e as vias corticais aferentes que chegam do intestino. Os ADT do tipo amina secundária (p.
ex., nortriptilina, desipramina) quase sempre são mais tolerados do que sua semelhante amina terciária (p. ex., amitriptilina, imipramina,
doxepina), porque apresentam menos efeitos adversos anticolinérgicos, anti-histamínicos sedativos e alpha-adrenérgicos. O tratamento deve
começar com uma dose muito baixa de um ADT (p. ex., desipramina 10 a 25 mg, 1 vez/dia, ao deitar), aumentando conforme necessário e
tolerado até cerca de 100 a 150 mg, 1 vez/dia.
Os ISRS ás vezes são usados em pacientes com ansiedade ou transtorno afetivo, mas estudos não mostraram um benefício significativo em
pacientes com SII, além de eles poderem agravar a diarreia.
Dados preliminares sugerem que certos probióticos (p. ex., Bifidobacterium infantis) aliviam os sintomas da SII, especialmente a distensão. Os
efeitos benéficos dos probióticos não são genéricos para toda a espécie, mas específicos para determinadas estirpes. Certos óleos aromáticos
(carminativos) podem relaxar a musculatura lisa e aliviar a dor secundária a cólicas em alguns pacientes. O óleo de hortelã é o agente de uso
mais comum dessa classe.

Psicoterapias
A terapia cognitivo-comportamental, a psicoterapia convencional e a hipnoterapia podem ajudar alguns pacientes com SII.

Pontos-chave

A SII é desconforto ou dor abdominal recorrente acompanhada por ≥ 2 dos seguintes: dor que está relacionada à defecação,
mudança na frequência de evacuação (diarreia ou constipação) ou alteração na consistência das fezes.

A etiologia não é clara, mas parece envolver tanto fatores psicossociais como fisiológicos.

Excluir doenças mais perigosas por meio de exames, particularmente em pacientes com achados alarmantes, como idade
avançada, febre, perda de peso, sangramento retal ou vômitos.

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Doenças comuns que podem ser confundidas com a SII incluem a intolerância à lactose, diarreia induzida por fármacos,
diarreia pós-colecistectomia, abuso de laxantes, doenças parasitárias, gastrite ou enterite eosinofílica, colite microscópica e
supercrescimento bacteriano do intestino delgado, doença celíaca e doença inflamatória intestinal na fase inicial.

Testes típicos a considerar incluem hemograma completo, perfil bioquímico (incluindo testes hepáticos), marcadores
serológicos para doença célica, exame de fezes a procura de ovos e parasitas (em pacientes com predominância de diarreia),
TSH e cálcio para pacientes com constipação e sigmoidoscopia ou colonoscopia flexível.

Um relacionamento compreensivo, terapêutico e apoiador é essencial; dirija o tratamento farmacológico aos sintomas
dominantes.

Última revisão/alteração completa novembro 2017 por Stephanie M. Moleski, MD

© 2018 Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiária da Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, EUA)

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