PLAN DE GESTIÓN INTEGRADA Código: FO-PGI-PETS-01.

01
FORMATO Revisión: 00
LOGO EMPRESA Aprobado: GP
PERMISO DE TRABAJO PARA EXCAVACIONES Y ZANJAS Fecha: 01/10/2019
Página: 1 de 2___-___

NOMBRE DEL PROYECTO

MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE DE LA LOCALIDAD DE MALA (ESQUEMA MALA), DISTRITO DE MALA –
CAÑETE – LIMA

EMPRESA:
ACTIVIDAD:
RESPONSAB: FECHA: HORA INICIO: HORA FINAL:
UBICACIÓN:

INSTRUCCIONES:
1.- Antes de completar este formato, como referencia lea el procedimiento 4.- Si alguno de los requerimientos no fuese cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
PGI-PETS-01 Excavaciones y zanjas. 5.- El supervisor contratista deberá verificar el llenado en el reverso de este formato y dar
2.- Este permiso de trabajo debe permanecer en el área de trabajo. su visto bueno (V°B°).
3.- Está autorización es válida solo para el turno y fecha indicados.

CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACION
LARGO (m): ANCHO (m): PROF. (m):
RAZÓN DE EXCAVACIÓN:

1. LISTA DE VERIFICACIÓN (Marcar con X el caso que corresponda).

VERIFICA
N° DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES
SI NO N/A
¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo
1
firmado por el ingeniero residente del proyecto.
Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 1.50 metros ¿Se cuenta con el estudio de mecánica
2
de suelos refrendado por un ingeniero civil colegiado?
¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectante,
3
otros)?

4 ¿Se ha instalado barreras protectoras en todo el perímetro de la excavación?

¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.20 m se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas
5
para el ingreso y salida de los trabajadores?
¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso es mayor a 0.70 m, se cuenta con pasarelas para evitar que los
6
trabajadores salten sobre las zanja?
En caso exista el riesgo de circulación de vehículos u otra fuente de vibración ¿Se ha colocado barreras
7
a una distancia mínima de 1.50 veces la profundidad, desde el borde de la excavación?
¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
8
OBSERVACIONES.

9 ¿El personal es competente para realizar trabajos de excavaciones y zanjas?

¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las
10
medidas de control en OBSERVACIONES.
¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder SI,
11
adjunte el formato de participación en la charla.
2. RESPONSABLES DEL TRABAJO. (*) Debe indicar quien será el responsable que permanecerá durante la ejecución de este trabajo.
OCUPACIÓN O CARGO NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO
(*)

3. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDO (Marcar con X el EPP que corresponda o N/A si no aplica). EPP básico: casco, lentes y zapatos de seguridad.

EPP básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras

Barbiquejo Guantes de cuero / badana Tapones auditivo

Careta Guantes dieléctrico Full face

Traje (impermeable / tyvek) Guante de cuero cromado Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)

Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)

Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)

Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

Otros (indique):
 PLAN DE GESTIÓN INTEGRADA Código: FO-PGI-PETS-01.01
FORMATO Revisión: 00
LOGO EMPRESA Aprobado: GP
PERMISO DE TRABAJO PARA EXCAVACIONES Y ZANJAS Fecha: 01/10/2019
Página: 2 de 2___-___

NOMBRE DEL PROYECTO

MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE DE LA LOCALIDAD DE MALA (ESQUEMA MALA), DISTRITO DE MALA –
CAÑETE – LIMA

4. AUTORIZACIONES
AUTORIZADO POR V°B° ÁREA DE SSTMA V°B° CONTRATISTA
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: FECHA: CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:

INGENIERO RESIDENTE SUPERVISOR DE SSTMA SUPERVISOR
COLOQUE UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE EXCAVACIÓN