CAP í T UlO 3

Anatomia
Médico-Cirúrgica do
Sistema Vascular

José Luís Camarinha do Nascimento-Silva

.. INTRODUÇÃO

.. HISTÓRICO
APARELHOCARDIOVASCULAR

.. SISTEMAARTERIAL
SISTEMA AÓRTICO

.. SíSTEMA ARTERIAL NO PESCOÇO

SISTEMAARTERIALNO MEMBROTORÁCICO

..
SISTEMAARTERIALNO MEMBRO PÉLVICO
SISTEMAVENOSO

..
SISTEMADA VEIA CAVA SUPERIOR
VEIAS DO PES~OÇO
VEIAS DO MEMBRO SUPERIOR

... SISTEMADA VEIA CAVA INFERIOR

VEIASDO MEMBRO INFERIOR
BIBLIOGRAFIA

---
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
INTRODUÇÃO -----
A missão que nos confiou o autor desta obra é tarefa her-
cúlea.
A anatomia do aparelho cardiovascular representa
assunto inesgotável.
Assim, procuramos um enfoque mais pragmático da
anatomia médico-cirúrgica dos principais sistemas arte-
riais e venosos, procurando valorizar os aspectos anatô-
micos com que nos defrontamos no cotidiano da cirurgia
vascular. Pouco nos ativemos a detalhes descritivos ou
topográficos.
Foi seguida a Nomenclatura Anatômica Internacio-
nal. Entretanto, são citados os epônimos de uso corrente
ou de maior importância.
Conhecer ao máximo esta anatomia é mister do ci-
rurgião vascular. Por abordarmos a quase totalidade do
corpo humano - face, pescoço, membros e cavidades es-
plâncnicas - tornamo-nos o último dos cirurgiões gerais,
o que traz um exclusivo colorido às nossas vidas, só exis-
tente por conta do esplendor do aparelho cardiovascular.
HISTÓRICO
Desde a mais remota Antiguidade, a origem, a função e o
modo pelo qual circulava no corpo humano fizeram do
sangue objeto de intensa curiosidade, atraindo a atenção
de filósofos, médicos, cirurgiões e anatomistas.
Para Hipócrates (Fig. 3-1), o sangue seria elaborado
no fígado a partir do quilo, processo por ele denominado
"sanguinificação". Do fígado, através das veias cavas, che-
garia ao ventrículo direito e, daí, às veias. As artérias con-
teriam, apenas, ar, obtido nos pulmões e refrigerariam o
corpo humano. ,
Fig. 3-1. Personagens
marcantes.
Apesar desta diferença, artérias e veias eram designa-
das por um único termo: phlebos.
O meio interno e o conseqüente reflexo no tempera-
mento do homem seriam fruto de um arranjo sutil entre
quatro humores: o sangue, a fleuma ou secreção mucosa,
a bílis amarela e a atrabílis ou bílis negra. A predominân-
cia de um ou de outro tornaria característico o indivíduo
que, desse modo, pertenceria a um de quatro grupos:
sanguíneo, fleumático, melancólico ou colérico.
Esses quatro humores, descritos pela medicina hipo-
crática, representavam apenas uma das vertentes filosófi-
cas de uma simbologia universal: os 4 elementos forma-
dores do Universo - ar, água, fogo e terra; as 4 estações
do ano; os 4 pontos cardeais e as 4 fases da vida.
Praxagoras, da escola de Cós, funda a escola de Ale-
xandria entre 350 e 300 a.C. É o primeiro a diferençar ar-
térias e veias.
A escola de Alexandria viria a se tornar um centro
irradiador da cultura médica da época. Herophilos, em
torno de 300 a.C., além de descrever as meninges, os ple-
xos coróides, o golfo da jugular (~rensa de Herophilo) e
o IV ventrículo, passa a admitIr que as artérias não
somente conduziam sangue, como também ar.
Erasistratos, da mesma escola, além de outras asserti-
vas, firma 3 pontos básicos de grande importância: afir-
ma existir um sistema intermediário entre artérias e veias
e chama tais vasos de "sinastomoses"; conclui que o estro-
ma das partes moles se acha formado por cordões em
que se entrelaçam uma artéria, uma veia e um nervo;
assevera que a porção fibrosa das vísceras, que denomina
parênquima, é o resultado da progressiva efusão, coagu-
lação e transformação do sangue a elas chegado.
Sua extraordinária intuição do sistema capilar se
deveu a um acurado poder de observação. Acreditando,
tal qual seus mestres gregos, que as artérias continham
apenas ar e constatando o jorrar pulsante de sangue em
ferimentos de guerra, afirma que o ar se evolava das arté-
rias e, a natureza, diante do seu "horror ao vácuo", trazia
o sangue das veias através das sinastomoses.
Vinculou a freqüência de pulso ao estado emocional.
Reza a lenda que isto se passou num curioso episódio.
Antiochus, o jovem filho do rei da Síria, Seleucus I
Nicator, encontrava-se gravemente enfermo. Vários
médicos foram chamados e falharam em estabelecer o
diagnóstico. Erasistratos, convocado pelo. rei em deses-
pero, percebe, durante o exame físico, uma súbita eleva-
ção da freqüência de pulso ao mesmo tempo em que se
coravam suas faces. Percebe, então, que tais sinais coinci-
diam com a chegada de Estratonice, a mais jovem esposa
do rei. Imediatamente, deduz que o mal que acometia o
-
rapaz era mental e não físico um amor impossível pela
madrasta. Imperativo, acusa a jovem esposa: "Tu és a
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
causa do mal! Afasta-te daqui!". Este momento encon-
tra-se retratado em belíssimo óleo de jacques Louis David,
datado de 1774.
Em 131 d.C., nasce Claudius Galenus (Fig. 3-1), em
Pérgamo, na Ásia Menor.
Seu pai, Aelius Nicon, planejara que estudasse filoso-
fia e política, o que seria mais de acordo com a classe
social a que pertencia. Entretanto, por volta dos 15 anos,
o adolescente Galeno convence o pai de que deveria estu-
dar medicina pois, assim, em sonho, Asclépio ordenara.
Autorizado pelo pai, ingressa na asclepíade de Pérga-
mo, onde estuda e pratica a medicina.
Morre o pai aos 19 anos e ele se vê, de súbito, rico e
independente. Decide viajar, a fim de adquirir maiores
conhecimentos médicos. Estuda em Esmirna e Corinto e
chega à Alexandria, onde trava contato íntimo com os
novos conceitos vigentes derivados, sobretudo, dos co-
nhecimentos adquiridos por Herophilos e Erasistratos.
Retoma a Pérgamo em 157, permanecendo até 161
como médico dos gladiadores, posição respeitável e pres-
tigiosa. Adquire conhecimentos sobre trauma e utiliza o
resto do seu tempo para aprofundar seus estudos teóri-
cos de medicina e de filosofia.
Em 161, convencido de que sua cidade natal era mui-
to acanhada para o que pretendia, emigra para Roma. Só
voltou a Pérgamo por um período de 3 anos, entre 166 e
169, provavelmente por ter se envolvido num acirrado
enfrentamento público sobre a flebotomia com o presti-
giado anatomista Martinianus.
No primeiro período em Roma (161-166), torna-se
importante membro da intelectualidade e amigo do pró-
prio imperador Marcus Aurelius.
Em 168, recebe o convite do imperador para retor-
nar, o que faz em 169. ~ pesado e profundo.
Durante seu segundo período em Roma, que se
estende de 169 até 210, época de sua morte, aos 81 anos,
permanece como médico dos imperadores -
Marcus Au-
relius, Marcus Lucius Verus, Comodus e Septimus Seve-
rus - e da aristocracia.
Possuidor de forte personalidade, nutria desprezo
pelos que não acolhiam seus dogmas e doutrinas.
Escreveu inúmeros trabalhos, muitos deles perdidos
no incêndio que destruiu o Templo da Paz em 191. Ain-
da assim, o que restou - cerca de 83 trabalhos de atribui-
ção segura - permite que se construa a imagem de que,
sem dúvida, foi o mais prolífico, rabugento e influente
escritor médico da Antiguidade.
Em sua autobiografia, datada de 193, faz uma profis-
são de fé hipocrática e aristotélica: as faculdades da alma
derivam do complexo humoral do corpo.
Seus trabalhos podem ser agrupados em médicos,
filosóficos e filológicos.
Descreveu a circulação e a importância do diafragma
e dos músculos intercostais para a respiração. Corrigiu o
conceito vigente desde a Grécia, estabelecendo que arté-
rias e veias continham apenas sangue, mas eram diferen-
tes na sua estrutura e na qualidade do sangue que trans-
portavam.
Por outro lado, complicou e muito a regulação do
meio interno. Aos 4 humores hipocráticos, acresceu a
neuma que subdividiu em três espíritos - vital, natural e
animal.
Apesar de nunca ter dissecado um corpo humano, o
que lhe levou a erros conceituais de grande importância
como o fato de acreditar que havia poros entre os ventrí-
culos direito e esquerdo, inacreditavelmente, influenciou
a medicina por mais de 17 séculos.
Andreas Vesaliusfoi vítima do galenismo que, em sua
época, tinha como maior representante jacques Dubois,
conhecido por jacobus Sylvius,cognominado o Pontífice
do Galenismo, ele mesmo um dos mentores do Pai da
Anatomia.
Mesmo após as descobertas
~ de Harvey e Claude-
Bernard, sua obra era recomendada para estudantes de
medicina de diversas universidades ocidentais, em ple-
no século XIX.
O papel de Galeno foi representado na medicina ori-
ental por Ibn Sina, mais conhecido como Avicena
(980-1037). Ibn An-Nafis (1210-1288), médico chefe do
Hospital Mansuri no Cairo, ousou contestar os dogmas
avicênicos e foi tão combatido como os anatomistas da
Renascença. Estabeleceu que o coração tinha apenas
dois ventrículos independentes e descreveu a circulação
pulmonar.
Na Renascença, a humanidade acordou de um sono
É a era dos anatomistas.
Andreas Vesalius (Fig. 3-1), o belga de Louvain, que
legou para a humanidade a maior obra anatômica de que
se tem notícia, extraordinário fruto dos poucos anos que
dispôs para estudar medicina em sua curta existência, a
"De Humani Corporis Fabrica" é o exemplo maior da
notável inquietude do homem frente ao desconhecido.
Para realizar sua obra, ousou desafiar as normas vigentes
ao estudar o corpo humano nos ossos que negociava no
Cemitério dos Inocentes e nos corpos que seqüestrava
do depósito mortuário de Montfaucon. -Acumulou, em
pouco mais de 8 anos, mais conhecimento que toda a
humanidade colhera em 4.000 anos. Mesmo sendo um
contemporizador, rompeu com os dogmas galênicos.
Ofereceu à medicina a oportunidade de ingressar em sua
era moderna. Tivesse tido a longevidade de Galeno, pos-
sivelmente o progresso médico se anteciparia em torno
de 2 séculos. Infelizmente, num episódio ainda nebuloso,
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
morreu aos 50 anos, quando regressava de uma peregri-
nação à Terra Santa, determinada pelo Rei Carlos V, que
comutara a pena de morte na fogueira, condenação
imposta à Vesalius pela Santa Inquisição, sob a acusação
de ter vivissectado um fidalgo.
Colombo, discípulo de Vesalius e seu sucessor em
Pádua, descreve a concordância entre os movimentos do
sangue e as valvas cardíacas. Andrea Cesalpino cunha o
termo circulação sanguínea.
Desta época de grande fertilidade, destaca-se o nome
de Miguel Servet y Revés, médico e teólogo, nascido em
Villanueva de Sijena, na Espanha, em 151l.
Foi o autor da primeira descrição impressa da circu-
lação pulmonar e percebeu que a artéria pulmonar não
poderia ser um vaso de nutrição.
Infortunadamente, tornou-se o único homem de que
se tem notícia a sofrer dupla condenação à fogueira, tan-
to pelos católicos de Viena, como pelos protestantes cal-
vinistas, sentenciado como herético por suas posições a
respeito da Santíssima Trindade. A execução foi cumpri-
da em 27 de outubro de 1553.
Em 1602, Hyeronymus Fabricius ab Aquapendente,
professor de Harvey em Pádua, descreveu as valvas
venosas.
William Harvey (Fig. 3-1) nasceu em 1578, em Fol-
kestone, no condado de Kent, na Inglaterra. Iniciou seus
estudos em Cambridge e os concluiu em Pádua, sob a
tutela de Hyeronymus Fabricius ab Aquapendente.
Retomou a Londres em 1602 e 2 anos depois se casou
com a filha do médico do reiJames I, Sir Lancelot Brow-
ne. Através da influência do seu irmão, John Harvey, que
trabalhava na Casa Real, conseguiu um posto de médico
assistente no Saint Bartholomew' s Hospital e em 1609,
aos 31 anos, assumiu o posto da chefia em decor~ncia da
morte do seu predecessor. Lá permaneceu por 34 anos, só
deixando o hospital por conta da perseguição que lhe
moveu o governo de Cromwell.
Em 1618, foi nomeado médico extraordinário do rei,
secundando Sir Theodore de Mayerne, o mais antigo.
Quando o rei morreu, em 1625, Harveyo assistiu duran-
te toda a sua enfermidade, pois de Mayerne encontra-
va-se em viagem. Charles I, o sucessor, o manteve no car-
go e com ele desenvolveu grande amizade, até ser
deposto e executado, em 1649.
Em 1628, escreveu sua mais famosa obra, contendo
72 páginas: "Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et
Sanguinis in Animalibus".
Certamente, os anos em Pádua e os ensinamentos
anatômicos de Vesalius, Cesalpino e Servet muito lhe aju-
daram, mas sua genialidade foi incontestável. A partir de
uma soberba intuição, observando o comportamento das
veias quando se garroteava o membro superior, destruiu
séculos de crenças errôneas que, conforme as doutrinas
hipocrática e galênica, definiam a circulação como ocor-
rendo num sistema compartimentado, no qual o sangue
que chegava às extremidades lá ficava, não retomando.
Descreveu, assim, o aparelho cardiovascular com
precisão anatômica e funcional.
Compreendeu que a circulação era contínua, que o
coração era uma bomba motriz, e que os pulmões aera-
vam o sangue.
Poucos, como Descartes, o aceitaram. Como tantos
outros reformadores, foi tenazmente combatido pelos
galenistas ferrenhos.
Escreveu um segundo opúsculo, contestando Jean
Riolan, famoso anatomista francês, que o criticara de for-
ma veemente.
Em 1651 publicou "Exercitationes de Generatione
Animalium", produto de seu amplo interesse na repro-
dução animal.
Ocupou todos os cargos do Colégio Real de Medici-
na, menos o de Presidente que recusou pois, quando lhe
foi oferecido,já se sentia demasiado idoso e cansado para
assumir tal encargo. '
Após a execução de Charles I, em 1649, passou a ser
perseguido pelo governo de Cromwell que nele identifi-
cava um perigoso delinqüente político em face de sua
proximidade com o rei destronado.
Abatido e infeliz, ainda encontrou forças para fazer
construir um novo prédio para o Colégio Real de Medici-
na, em 1652, nele depositando toda a sua biblioteca parti-
cular. Este prédio foi destruído no grande incêndio de
Londres, em 1666, e pouco de seus livros foram salvos.
Em 1657, aos 80 anos, morreu de um acidente vascu-
lar encefálico.
Após a sua morte, foi amplamente reconhecido, e
uma estátua foi erigida em sua homenagem no Colégio
Real de Medicina.
Harvey, ao seu modo, foi um revolucionário. Subver-
teu a ordem vigente, mas não pôde ver seus esforços co-
roado,s. Entretanto, seus trabalhos impulsionaram a ciên-
cia e repercutiram mundo afora.
Em 1661, três anos após sua morte, Marcello Malpighi
descreveu os capilares pulmonares, graças ao microscópio
que pouco antes fora inventado por van Leeuwenhoek,
consagrando o que Erasistratos, quase 2000 antes, intuíra.
Rapidamente, nos séculos seguintes, os conhecimen-
tos sobre o aparelho cardiovascular se acumularam.
Em 1733, Halles efetuou a primeira medição da pres-
são venosa em animais; em 1757, Albrecth von Haller
propôs a teoria do "vis a fronte"; em 1819, Marx descre-
veu as 3 túnicas da parede venosa; em 1840, Jean-Leo-
nard Pouiseuille estabeleceu as leis da hemo dinâmica;
em 1864, Goltz evidenciou o caráter contrátil das veias.
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
Todo este conhecimento anatômico e funcional pos-
sibilitou o advento de novas técnicas semióticas e tera-
pêuticas.
Bassi, em Veneza, demonstrou a inversão do fluxo nas
veias safenas conseqüente à insuficiência valvar ostial e sis-
tematizou a técnica de exame. Trendelenburg comple-
mentou esta técnica demonstrando a relação dos sistemas
venosos superficial e profundo dos membros inferiores.
O século XX trouxe a imagem para o cotidiano da
investigação médica. A partir da descoberta dos Raios X
por Roengten em 1896, até o final deste século, as técnicas
por imagens se sucederam em vertiginosa progressão,
sobretudo nas suas 2 últimas décadas: radiologia conven-
cional, radioscopia, tomografias, ultra-sonografias, tomo-
grafias computadorizadas, cintilografias, ressonância mag-
nética. Qual teria sido a expressão facial de da Vinci ou de
Vesalius caso pudessem testemunhar uma imagem recons-
truída em 3 dimensões de uma cavidade abdominal?
MacPheeters e Rice introduziram a flebografia em
1929. Reynaldo dos Santos fez a primeira aortografia
translombar no mesmo ano. Em 1951, Peirce introduziu
um cateter na artéria femoral, e 2 anos depois, Seldinger
aperfeiçoou esta técnica, consagrando-se como o inven-
tor do cateterismo vascular.
Outros aparelhos, inicialmente apenas de caráter fun-
cional, passaram a contar com características de aparatos
de imagem: oscilômetro, pletismógrafo, Doppler, power-
Doppler... Hoje, quantos de nós, cirurgiões vasculares,já
dispensamos a angiografia em troca de uma boa imagem
de ecocolor Doppler?
Este estonteante progresso, ocorrido no cerne da
evolução da cirurgia, a partir do advento da anestesia e
da descoberta dos micróbios, trouxe à luz uma I}ovaespe-
cialidade, nos meados do século XX: a cirurgia vascular.
Das simples ligaduras arteriais e amputações, aprende-
mos, numa rápida caminhada, a reconstruir vasos lesa-
dos, ultrapassar outros tantos obstruídos,. remover veias
doentes, tratar aneurismas aórticos.
E, quando imaginávamos que nada de novo poderia
acontecer neste fim de século, eis que homens de notável
imaginação, como Grüntzig, Reitler e Parodi, reinventam
a especialidade e nos transformam em desbravadores
das luzes vasculares, fazendo com que todos tivéssemos
que redescobrir a especialidade.
Há apenas 15 anos, quem ousaria imaginar que um
aneurisma aórtico pudesse ser tratado pela virilha?
Os 100 anos do século XX equivaleram a milhões de
anos na história.
São pequenas grandes histórias que nos assombram
como uma cabal demonstração da célere evolução da
medicina.
Do raios X à tomografia helicoidal e à ressonância
magnética - a história da visualização do corpo humano
zn vzvo.
Do éter e do clorofórmio às drogas atuais - a história
da anestesia que possibilitou a intervenção nas cavidades
sagradas e nos seus órgãos, antes inatingíveis.
Do mercúrio e do bismuto aos antibióticos - a histó-
ria da luta contra os microorganismos patógenos.
Da evolução e da hereditariedade ao genoma e à clo-
nagem - a história do mecanismo da vida e do domínio
da gênese.
Nesta longa caminhada, povoada de heróis quixotes-
cos, o homem atinge, neste terceiro milênio, seu apogeu
científico e possui as ferramentas disponíveis para gerar
a vida.
Apenas o tempo dirá se esta pretensão, a de rivalizar
com o Criador, lhe trará o infortúnio ou a felicidade.
APARELHO CARDIOVASCULAR
O aparelho cardiovascular (Fig. ~-2) é definido como um
sistema fechado de tubos contínuos, contendo uma bomba
motriz central, o coração, e sistemas filtrantes interpostos.
Os vasos sanguíneos diferenciam-se em artérias, veias
e capilares.
O conteúdo do aparelho cardiovascular é o sangue.
Seu objetivo final é promover a circulação do san-
gue, assegurando, dessa forma, a nutrição tecidual e a
hbmeostase.
A circulação é regida por leis físicas, como as leis de
Ohm, Pascal, Hagen-Poiseuille e Bernouille e regulada,
in vivo, pelas arteríolas musculares, que direcionam o flu-
xo através de sua contração e dilatação, mediadas pelo
sistema nervoso central através da liberação de aminas e
peptídeos vasoativos.
Em condições normais, cerca de 84% do volume total
circulante encontram-se nas veias, o que explica a idéia de
que as artérias continham ar, o que perdurou, praticamen-
te, até Harvey.
Ánatomicamente, o aparelho cardiovascular é dividi-
do em um sistema arterial e um sistema venoso, entre os
quais se encontram os capilares, constituindo a chamada
"periferia" .
SISTEMA ARTERIAL
Cabe às artérias distribuir o sangue para todos os tecidos
e conduzi-Io aos pulmões para oxigená-Io. Assim, 2 sub-
sistemas arteriais são reconhecidos: o aórtico e o pulmo-
nar, tradicionalmente, chamados de grande e pequena
circulação (Fig. 3-2). Trataremos apenas do primeiro por
se adequar ao escopo desta obra.
 Seção I
CAPíTULOS
BÁSICOS

Nervo vago
esquerdo

Nervo recorrente
laríngeo direito
Nervo recorrente
larí ngeo esquerdo

Fig.3-2.O aparelho
cardiovascular. Fig. 3-3. Bulbo aórtico. artérias coronárias e aorta ascendente.
BA = Bulbo aórtico; AA = aorta ascendente; AD = aorta descendente;
TVBCDe TVBCE= troncos venosos braquiocefálicos; CD = coronária
-- -
direita; CE = coronária esquerda; VCS = veia cava superior.
SISTEMAAÓRTICO
- --- .. -
A aorta é a continuação do ventrículo esquerdo, e sua ori-
Para autores clássicos, esta terminologia não é reco-
gem tem sido objeto de inúmeros estudos anatomofisio- nhecida, sendo esta porção da aorta considerada como a
lógicos.
parte vertical do arco aórtico.
Podemos, como regra geral, estabelecer que existe A aorta ascendente possui cerca de 5 cm de compri-
uma região de transição ventriculoaórtica, em que pode- mento e possui 2 porções: intrapericárdica e extraperi-
mos reconhecer elementos cardíacos e vasculares em ínti-
cárdica, cujos comprimentos variam em função da inser-
ma simbiose, denominada vestlôulo aórtico. ção da serosa cardíaca que, por sua vez, não é constante.
Nesta região, encontra-se o anel fibroso esquerdo, de Entretanto, a primeira é sempre muito maior que a se-
formato circular, formado por fibras miocárdicas e tecido gunda (Fig.3-4).
conjuntivo denso, fornecendo, assim, uma estrutura capaz Sua origem corresponde ao nível da borda inferior
de oferecer a sustentação necessária para a valva aórtica. da terceira cartilagem costal esquerda, e sua terminação,
Esta valva é constituída por 3 válvulas ou cúspides, à borda superior da segunda cartilagem costal esquerda.
cuja denominação é variável. A mais utilizada, obedecen- Inicialmente, possui trajeto oblíquo para a direita,
do a critérios embriológicos, as denomina de-' direita, afastando-se, dessa forma, da artéria pulmonar que tem
esquerda e posterior, embora, no adulto, sua orientação
corresponda melhor à definição de anterior, póstero-
direita e póstero-esquerda. Para os cirurgiões cardíacos é
habitual chamá-Ias de coronárias (direita e esquerda) e
não coronária.
Cada uma delas possui formato semilunar, com uma
borda parietal firmemente aderida à parede aórtica e
uma borda livre. Nas suas extremidades encontram-se Prega de
Rindfleisch
áreas de espessamento que são chamadas de nódulos da
valva aórtica ou nódulos de Arâncio.
Os óstios coronarianos são localizados ao nível da
bolsa valvular das respectivas cúspides.
Imediatamente acima do plano valvar, a parede aórti-
ca se dilata em forma de um gomo trilobulado, o bulbo
aórtico. Cada uma dessas dilatações é chamada de seio
aórtico ou seio de Valsalva (Fig. 3-3). Fig. 3-4. Aorta ascendente. TP = Tronco pulmonar; AO = aurícula
Acima dos seios de Valsalva inicia-se a aorta ascen- direita; VO = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo; TVBCO e

dente (Fig. 3-3). TVBOE = troncos venosos traqueocefálicos; VCS = veia cava superior.
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
direção oposta e que, em sua origem, situa-se anterior-
mente à aorta. Logo, torna-se fortemente verticalizada
até se infletir para a esquerda, originando o arco aórtico
(ou porção horizontal do arco aórtico para os clássicos), e
formando o assim chamado 'Joelho direito ou anterior
da aorta", terminologia que não encontra correspondên-
cia na Nomenclatura Anatômica. Esta região é, habitual-
mente, algo mais dilatada que a precedente e foi cha-
mada de "grande seio aórtico" pelos autores franceses
(Figs. 3-3 e 3-4).
A aorta ascendente relaciona-se intimamente à veia
cava superior através da sua borda direita e à origem da
artéria pulmonar, envoltas ambas na mesma bainha vas-
cular (Figs. 3-3 e 3-4). De forma razoavelmente constante,
um prolongamento da bainha vascular e do pericárdio
seroso, infiltrado pela gordura pré-cardíaca, é encontra-
do sobre sua origem e denominado prega de Rindfleisch
ou prega pré-aórtica de Concato.
Em sua face posterior, relaciona-se à traquéia e ao
brônquio principal direito.
O arco da aorta (Fig. 3-5) (croça ou c<yado da aorta)
se inicia atrás da metade direita do manúbrio esternal, ao
nível da borda superior da segunda cartilagem costal
esquerda e termina ao nível da borda inferior da quarta
vértebra torácica, o que corresponde à extremidade es-
ternal da segunda cartilagem costal esquerda. Situa-se,
portanto, totalmente no medias tino superior.
Entre seus dois extremos, assume a forma de uma longa
curva de direção póstero-sinistra, o que faz com que a aorta
vá assumir sua localização topográfica habitual, à esquerda
da coluna vertebral, formando o assim chamado '~oelho
esquerdo ou posterior da aorta", terminologia que não
encontra correspondência na Nomenclatura Anatômica.
Fig. 3-5. Esquema e imagem arteriográfica do arco aórtico e seus
ramos. 1. Troncobraquiocefálico;2. artéria subcláviadireita;
3. artéria carótida comum direita; 4. artéria vertebral direita;
5. artéria carótida comum esquerda; 6. artéria subcláviaesquerda;
7. artéria vertebral esquerda.
Podemos considerar, no arco, a presença de 4 faces:
lateral esquerda ou ântero-Iateral; lateral direita ou pós te-
ro-Iateral; inferior e superior.
Neste trajeto, cruzando o mediastino superior da di-
reita para a esquerda, contrai relações importantes com
diversas estruturas anatômicas.
Na sua face póstero-Iateral, situa-se à frente da tra-
quéia e do esôfago, travando íntimas relações com estes
órgãos. Nicaise e Lejars descrevem uma "impressão aórti-
ca" na traquéia no ponto onde se entrecruzam e que con-
têm apenas uma pequena quantidade de tecido areolar,
chamada de "primeira bolsa serosa" por Calori. Entre ela
e o esôfago, observa-se freqüentemente uma aderência
muscular que recebeu o nome de "músculo aórtico-eso-
fágico de Gillette".
Neste plano, encontram-se, da direita para a esquer-
da, o nervo laríngeo recorrente esquerdo, o plexo cardía-
co profundo e o ducto torácico, profundamente situados
entre a aorta e os condutos aéreo e digestivo (Fig. 3-6).
Na sua face ântero-Iateral, em contato com a pleura
mediastínica, a aorta é cruzada, sucessivamente, pelos ner-
vos frênico esquerdo, cardíacos aflteriores (cardíaco cervi-
cal inferior do vago e cardíaco cervical superior esquerdo
do simpático) e vago esquerdo. O primeiro, acompanha-
do das artérias e veias pericardiofrênicas, não se encontra
em íntimo contato com a aorta, uma vez que, com fre-
qüência, está envolvido pela pleura mediastinal. O último,
qu~ a cruza ao nível da emergência da artéria subclávia
esquerda, encontra-se firmemente aplicado sobre ela e
Fig. 3.6. Aorta in situ - norma frontal. 1. Troncobraquiocefálico;
2. artéria carótida comum direita; 3. artéria e veia subcláviasdireitas;
4. artéria carótida comum esquerda; 5. veia braquiocefálicaesquerda;
6. veia braquiocefálicadireita; 7. nervo vago com recorrente laríngeo
esquerdo; 8. nervo frênico com artéria pericardiofrênicaesquerda;
9. ducto torácico.
 Seção I
CAPíTULOS
BÁsICOS
fornece o nervo recorrente laríngeo esquerdo que forma
uma alça em torno do arco, ascendendo sobre o ligamen-
to arterial ao longo da borda direita do arco. Sobre ela, à
frente do nervo vago e atrás do nervo frênico, encontra-se
a veia intercostal superior esquerda (Figs. 3-6 e 3-7).
Na sua face inferior, cavalga o pedículo pulmonar, re-
lacionando-se à artéria pulmonar direita, envolta pelo
prolongamento pericárdico comum aos dois vasos e ao
ligamento arterial que, desprendendo-se da artéria pul-
monar esquerda, se fixa na parte média da borda inferior
do arco aórtico e com o nervo recorrente laríngeo es-
querdo. Em seguida, na sua porção mais posterior, caval-
ga o brônquio principal esquerdo do qual está separada
apenas por tecido areolar, denominado por Calori de
"segunda bolsa serosa" (Figs. 3-6 e 3-7).
Da sua face superior emergem seus três volumosos
ramos: artéria ou tronco braquiocefálicQ, carótida co-
mum esquerda e subclávia esquerda.
A aorta descendente ou torácica tem origem ao nível
da borda inferior da quarta vértebra torácica, à esquerda
da coluna vertebral e termina, graças ao seu trajeto oblí-
quo para a direita, em situação anterior à borda inferior
da décima segunda vértebra torácica, quando cruza o
hiato aórtico (Fig. 3-7).
Possui um estreitamento em seu lúmen, situado
entre a emergência da artéria subclávia esquerda e o liga-
mento arterial, chamado de istmo da aorta.
Do ponto de vista topográfico podemos nela consi-
derar dois segmentos, o primeiro à esquerda da coluna
vertebral e o segundo coincidindo com a linha média,
# nias do hiato diafragmático, se encontra aplicado a esta
Fig. 3.7. Aorta in situ - norma mediastínicaesquerda. 1. Tronco
braquiocefálico;2. artéria e veia subcláviasdireitas;3. artéria carótida
comum esquerda; 4. artéria subcláviaesquerda; 5. nervo vago com
recorrente laríngeo esquerdo; 6. nervo frênico com artéria
pericardiofrênicaesquerda; 7. esôfago; 8. pedículo pulmonar
esquerdo; 9. veia intercostal superior esquerda.
ambos possuindo quatro faces: anterior, posterior, direita
e esquerda e limitados entre si aproximadamente na
altura da sétima vértebra cervical.
No primeiro segmento, a sintopia é assim resumida
(Fig. 3-7):
. A face posterior se relaciona à cadeia simpática, os nervos
esplâncnicos esquerdos e à veia ázigo menor superior.
Dela emergem as.2!térias intercostais posteriores; as di-
reitas são, naturalmente, mais longas que as esquerdas,
cruzando os corpos vertebrais anteriormente.
. A face direita se aplica sobre a coluna vertebral e forma
um canal entre ela e o esôfago, situado em plano mais
ventral - o canal aórtico-esofagiano. O ducto torácico
percorre esta face até a quarta vértebra torácica, e a
veia ázigo maior e o nervo vago direito encontram-se a
certa distância desta face.
. A face esquerda encontra-se em contato com a pleura
mediastÍnica, e a aorta escava a superfície pulmonar es-
querda, formando a impressão aórtica.
. A face anterior cruza a face posterior do pedículo pul-
monar esquerdo, travando íntimas relações com o
brônquio principal e as veias pulmonares; neste ponto,
fornece o tronco das artérias bronquiais (variável) que
se divide em um ramo para cada brônquio correspon-
dente. Entre o pedículo pulmonar e a aorta, o nervo
vago esquerdo surge e cruza o vaso em sua parte mais
s~perior, dirigindo-se para a face anterior do esôfago.
No segundo segmento, a sintopia é assim resumida:
. A face posterior encontra-se agora sobre os corpos ver-
tebrais e as veias intercostais posteriores ou a própria
veia ázigo menor inferior. O ducto torácico, nas cerca-
face. A veia ázigo maior, da mesma forma aplicada so-
bre o plano ósseo, possui, à direita, sentido oblíquo as-
. cendente, a certa distância da aorta.
A face anterior é relacionada intimamente ao esôfago,
que ocupa o espaço entre a aorta e a veia ázigo maior, e
COQ1o plexo vagal que o circunda.
. As faces direita e esquerda encontram-se em relação às
pleuras mediastÍnicas.
Podemos dividir seus ramos em parietais e viscerais.
Os ramos parietais são as ~rtérias, frênicas superio-
res, os ftltimos 9 pares de artérias intercostais posteriores
e as.artérias subcostais.
Os ramos viscerais são pequenos ramos pericárdi-
cos, pequenos ramos mediastinais, as artérias bronquiais
em número variável de 1 a 4 e de 4 a 5 artérias esofág-icas.
Embora apenas muito raramente possa ser um ramo
direto da aorta, a .artéria radicular magna ou artéria de
Adamkiewicz assume grande importância prática para o
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
cirurgião vascular. Sua origem é, habitualmente, encon-
trada na nona ou décima artéria intercostal posterior
esquerda, podendo variar, entretanto, desde T-9 até T-12.
Em apenas 1,5% dos casos pode possuir origem lombar.
Na dependência, entre outros fatores, da existência de
uma artéria espinal anterior interrupta em toda a sua
extensão e da suplência arterial fornecida pela artéria ra-
dicular magna, a ocorrência de sofrimento isquêmico
medular nas cirurgias que exijam clampeamento aórtico
alto pode ocorrer, levando a complicações graves, como
a paraplegia pós-operatória.
A aorta abdominal se inicia na passagem da aorta
descendente pelo hiato aórtico, ao nível da face anterior
da décima segunda vértebra torácica e termina ao nível
da quarta vértebra lombar onde se bifurca nas artérias
ilíacas comuns (Fig. 3-8).
Para a literatura francesa, tais limites são distintos.
Testut e Latarjet consideram sua origem ao nível da déci-
ma primeira vértebra torácica e sua terminação ao nível
do disco intervertebral L4-L5. Da mesma forma, conside-
ram sua terminação formada pela artéria sacra média,
verdadeira continuação da aorta para aqueles autores,
sendo as artérias ilíacas comuns tão-somente 2 ramos
colaterais da aorta.
Encontra-se em toda a sua extensão confinada ao es-
paço retroperitoneal.
Em todo o seu trajeto, a aorta abdominal encontra-se
envolta por uma densa atmosfera, célulo-adiposa, onde
se encontram dispersos o plexo simpático pré-vertebral e
vasos linfáticos.
A face posterior repousa sobre os corpos vertebrais,
deles separada pelo ligamento longitudinal anterior da
coluna vertebral, cobrindo a cisterna do quilo (cisterna
de Pecquet). A cada lado, situam-se os músculos psoas.
Em sua origem, esses músculos possuem verd;deiros ca-
Fig. 3-8.
Aorta abdominal.
1. AA. frênicas inferiores;
2. tronco celíaco;
3. a. mesentérica superior;
4. aa. capsulares médias;
5. aa. renais; 6. aa. genitais;
7. a. mesentérica inferior;
8. aa. lombares;
9. a. sacra média;
10. aa. ilíacascomuns;
11. aa. ilíacasinternas;
12. aa. ilíacasexternas.
nais osteofibrosos com os corpos vertebrais, atravessados
pelas artérias e veias lombares que aqui cruzam a cadeia
simpática lombar.
A face direita contrai íntima relação com a veia cava
inferior que, entretanto, a partir da segunda vértebra
lombar, no sentido cranial, inclina-se para a direita e afas-
ta-se da aorta. O espaço aórtico-caval é preenchido por
tecido areolar e nel~ encontram-se linfonodos das ca-
deias periórticas. Acima de L-2, o pilar diafragmático
direito costeia a face lateral da aorta.
A face esquerda se relaciona ao pilar diafragmático
esquerdo e encontra-se muito próxima à glândula supra-
renal e rim esquerdos. Para a primeira, fornece a.artéria
.capsular média que está envolta numa bainha vascular
densa e que foi çlenominada de ligamento supra-reno-
aórtico por Albarrán e Cathelin. O pólo superior do rim
esquerdo encontra-se muito mais próximo da aorta que o
seu pólo inferior, e o ureter correspondente desce parale-
lamente ao vaso.
Sua face anterior, também chamada retroperitoneal,
está coberta pelas vísceras abdominais. Nela podemos
considerar 3 porções distintas: celíaca, duodenopancreá-
tica e terminal.
A região celíaca de Luschka está limitada pela curva-
tura menor do estômago, piloro, primeira porção do
duodeno e pelo lobo caudado do fígado. Na sua profun-
didade, a aorta abdominal pode ser encontrada emergin-
do do hiato aórtico e ladeada pelos pilares diafragmáti-
coso O ligamento arqueado, constituído por fibras oriun-
das dos pilares diafragmáticos, pode ser mais ou menos
desenvolvido, e sua participação na síndrome do eixo
celíaco tem sido advogada por alguns autores. A cada la-
do da aorta, encontramos um gânglio nervoso, os gân-
glios semilunares, centros do plexo celíaco ou solar. Cada
nervo vago se dirige a um deles, formando alças paras-
simpáticas que são denominadas de alça memorável de
Wrisberg à direita e alça de Laignel-Lavastine à esquerda.
Aqui, a aorta abdominal fornece seus primeiros ramos:
as artérias frênicas inferiores, as artérias capsulares
~édias e o tronco celíaco. Acima deste último, é cruzada
pela veia gástrica esquerda (gástrica posterior).
A região celíaca está recoberta pelo peritônio parie-
tal posterior e pelo omento menor que, em sua parte mé-
dia (porção de Toldt), em indivíduos magros, permite vi-
sualizar a aorta por transparência.
A importância cirúrgica deste segmento aórtico é
sobejamente conhecida pelos cirurgiões vasculares que
podem ter a necessidade de abordá-Io em cirurgias eleti-
vas e, mais freqüentemente, nas grandes emergências
hemorrágicas, como nos aneurismas rotos. Reconhecen-
do os pilares diafragmáticos e o tronco celíaco, torna-se
 Seção I
CAPíTULOS
BÁsICOS
relativamente fácil a colocação de uma pinça vascular ou
de um compressor sobre a aorta.
No segundo segmento, a aorta encontra-se em situa-
ção posterior ao istmo pancreático e, abaixo deste, à ter-
ceira porção do duodeno. Muito raramente, um peque-
no recesso peritoneal, chamado de recesso retroduode-
nal ou fosseta retroduodenal de Jonesco, pode separar
este órgão da aorta.
Aqui, oferece ramos de grande importância.
O primeiro deles, a artéria mesentérica superior, nas-
ce de sua face anterior e tem trajeto oblíquo descenden-
te, à direita, estando situada sob o colo pancreático e so-
bre a terceira porção do duodeno, configurando, assim,
o pinçamento aortomesentérico ou pinça de Wilckie, por
vezes responsável por uma síndrome compressiva do
tubo digestivo que leva o mesmo nome.
O segundo ramo corresponde às artérias genitais -
espermática no homem, ovariana na mulher. Nascem da
face lateral da aorta, entre as artérias renais e a mesenté-
rica superior.
Algo abaixo, ao nível da primeira vértebra lombar,
emergem, também da face lateral da aorta, as artérias re-
nais direita e esquerda, sendo que a primeira tem trajeto
retrocaval em direção ao hilo renal correspondente.
A aorta, neste segmento, é cruzada ventralmente por
troncos venosos de grosso calibre: a veia renal esquerda,
que atravessa o ângulo aórtico-mesentérico e o tronco lie-
nomesentérico que a cruza entre o tronco celíaco e a arté-
ria mesentérica superior. A veia mesentérica superior
encontra-se à direita da aorta, em paralelo à artéria.
Deve ser lembrado que a veia renal esquerda pode se
encontrar em posição retroaórtica.
Este plano, por conter vasos arteriais e venosos de tanta
importância, foi chamado de plano retroduodenopancreá-
tico por Testut e LataIjet e nele encontramos os filetes ner-
vosos oriundos do plexo celíaco que irão constituir os pIe-
xos mesentérico superior e aorticorrenais e a cadeia linfáti-
ca retropancreática, estrutura que contém cerca de 6 linfo-
nodos e que recebeu o clássico nome de "grupamento gan-
glionar portal comum retropancreático de Descomps e
Turnesco" . Além destas relações peculiares, entram em contato
O terceiro segmento, terminal, se estende da borda in-
ferior do duodeno até a bifurcação. É o único em que a aor-
ta está coberta apenas pela lâmina quadrangular do peritô-
nio parietal posterior, não havendo vísceras acima dela.
A cerca de 4 a 5 cm acima da bifurcação, ao nível,
portanto, da terceira ou quarta vértebra lombar, emite,
da sua face anterior, a .artéria mesentérica inferior.
Está recoberta neste trajeto por vasos linfáticos e
pelos ramos dos plexos autonômicos intermesentérico e
hipogástrico superior.
A aorta abdominal, ademais, é cruzada obliquamen-
te pela raiz do mesentério, imediatamente por baixo do
duodeno.
Ao longo do seu trajeto, fornece de 3 a 4 pares de ar-
Lérias lombares, nascidas da face posterior da aorta. A~
téria sacra média fornece de 1 a 2 artérias lombares, tota-
lizando, em média, 5 pares.
Ao nível da quarta vértebra lombar, a aorta se divide
em artérias ilíacas comuns ou primitivas. No sentido
mais puro da anatomia, em termos filogenéticos, sobre-
tudo, a artéria sacra média é o ramo terminal da aorta e
as 2 artérias ilíacas comuns não passariam de ramos
colaterais.
Entretanto, por razões médico-cirúrgicas, consagrou-se
o termo bifurcação aortoiliaca, intuindo-se tais vasos como
os ramos terminais da aorta.
As artérias ilíacas comuns nascem formando um
ângulo (ângulo infra-aórtico) de 60° entre si e terminam
se bifurcando em artérias ilíacas externas e internas.
Challier e Murard descreveram 3 tipos de bifurcação
aortoilíaca:
1. Alta, acima da quinta vértebra lombar (20%).
2. Média, ao nível da quinta vértebra lombar (60%).
3. Baixa, ao nível do estreito superior da bacia (20%).
Portanto, o comprimento da artéria é variável, sen-
do, ~m média, de 5 cm.
Em sua origem as artérias ilíacas comuns encon-
tram-se em íntimo relacionamento com os linfonodos
das cadeias ilíacas e com as veias ilíacas comuns. Esta
relação venosa varia com o lado considerado.
À direita, a veia é posterior à artéria somente se afas-
tando lateralmente junto à desembocadura na veia cava
inferior.
À esquerda, a veia, em sua origem, é posterior, mas
logo se coloca à direita da artéria e se afasta progressiva-
mente em direção à veia cava inferior, sendo cruzada pela
artéria ilíaca comum direita, sítio em que pode se asses-
tar uma banda fibrosa na veia, originando a síndrome de
Cockett ou May-Thurner.
com as demais estruturas anatômicas da pelve.
Posteriormente à artéria, encontram-se o corpo da
quinta vértebra lombar, a quinta artéria lombar e a cadeia
simpática.
Pela sua face medial, encontram-se ramos do plexo
hipogástrico inferior.
Pela sua face lateral, relaciona-se ao músculo psoas e
ao nervo ilioinguinal.
As relações da face anterior são as de maior impor-
tância prática.
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
A artéria ilíaca comum direita está recoberta pelo
peritõnio parietal posterior e pode ser vista por transpa-
rência, enquanto que, à esquerda, está recoberta pelo me-
sossigmóide que a cavalga, deixando-a situada na fosseta
sigmóidea.
As estruturas que descem do compartimento retro-
peritoneal, notadamente os vasos genitais e os ureteres,
produzem interessante sintopia.
Os primeiros, situados por fora das artérias, por pos-
suírem trajeto levemente oblíquo, progressivamente
delas se aproximam, mas, em realidade, cruzam a face
anterior das artérias ilíacas externas.
Os ureteres, por sua vez, as cruzam de forma distinta.
Luschka estabeleceu a seguinte lei: "O ureter direito cru-
za a artéria ilíaca externa a 15 milímetros da bifurcação, e
o ureter esquerdo cruza a artéria ilíaca comum a 15 milí-
metros acima da bifurcação".
Obviamente, tal "Lei de Luschka" é demasiadamente
absolutista, talvez refletindo o caráter monárquico do
notável anatomista germânico.
Na realidade, dependendo da altura da bifurcação
ilíaca, esta relação variará. Entretanto, num aspecto a lei
é correta: o ureter direito sempre cruza o eixo ilíaco
mais abaixo que o seu correspondente esquerdo.
As. artérias ilíacas comuns fornecem .ramos perito-
neais. musculares e ~ara linfonodos adjacentes, de pe-
queno significado clínico. Sua colateral mais importante
é a ureteral inferior.
Terminam se dividindo em artérias ilíacas externa e
interna.
A ~téria ilíaca interna (hipo!?:<Ístrica)se estende da
bifurcação ilíaca até sua terminação, que é objeto de dis-
cussão na literatura anatõmica.
Os autores franceses consideram que ela pQSsui2 seg-
mentos: um, chamado inicial ou segmento da ligadura
com cerca de 4 cm de extensão, e um segundo chamado
de segmento pélvico, terminal ou de expansão, quando
oferece seus ramos.
O segmento inicial, contido acima do estreito superior
da bacia, tem comprimento variável em função do modo
de bifurcação da artéria ilíaca comum que pode ser mais
alta ou mais baixa. No primeiro caso, as artérias ilíacas
externa e interna têm curso paralelo, a primeira recobrin-
do a segunda, o que possui óbvias implicações cirúrgicas.
Apesar de admitir uma extrema variação no modo de
nascimento dos seus ramos, tanto os clássicos como' os
autores de língua inglesa concordam que, ao nível da articu-
lação sacroilíaca, acima da incisura isquiática maior, a arté-
ria ilíaca interna oferece 2 troncos, anterior e posterior.
O primeiro fornece as artérias vesical inferior. retal
média, uterina. valrinal, obturadora, pudenda interna,
perineal, bulbar do pênis. uretral, profunda do pênis~
dorsal do pênis e glútea inferior (obviamente, as artérias
destinadas à genitália interna ou externa só existirão no
sexo correspondente).
O segundo. chamado de tronco glúteo pelos clássi-
cos, fornece as artérias iliolomb::!r f' sacrais laterais e se
continua como artéria g.lútea superior.
Para os clássicos, tais ramos se dividem em 3 tipos:
1. Artérias extrapélvicas: as que abandonam a pelve pe-
los forames isquiático maior (glútea superior e pu-
denda), isquiático menor (isquiática) e obturado (ob-
turadora). Devemos lembrar que a artéria pudenda
interna retoma à pelve através do forame isquiático
menor a fim de se dirigir ao períneo.
2. Artérias intrapélvicas parietais.
3. Artérias intrapélvicas viscerais.
Apesar de tanta controvérsia, a terminação da artéria
ilíaca interna é assunto em aberto, ocorrendo citações
que atribuem à artéria pudenda interna o papel de ramo
terminal.
A artéria ilíaca externa se estende da bifurcação ilíaca
ao anel femoral quando se torn~ artéria femoral.
Sua face anterior é recoberta pelo peritõnio parietal
posterior até a altura da reflexão peritoneal nas cerca-
nias do ligamento inguinal quando passa a ocupar o es-
paço subperitoneal conhecido como espaço de Bogros.
No seu segmento inicial, é cruzada sucessivamente
pelo ureter e vasos ovarianos. O cruzamento ureteral é
mais freqüente à direita, como mencionado anterior-
mente, e os vasos ovarianos se situam lateralmente a esta
estrutura do aparelho urinário.
No seu segmento terminal, é cruzada sucessivamente
pelo nervo ilioinguinal, pelo ducto deferente no homem
ou pelo ligamento redondo do útero na mulher e pelas
veias circunflexas ilíacas, tão bem conhecidas do cirur-
gião vascular que deve tomar extremo cuidado ao confec-
cionar túneis para a região inguinofemoral a fim de evi-
tar hemorragias profusas advindas da lesão acidental
destes vasos.
À direita, ainda se relaciona ao íleo terminal e à es-
que/da ao sigmóide.
Medialmente, permanece em contato íntimo com a
veia ilíaca externa.
Lateralmente, se relaciona ao músculo psoas.
Seus ramos são a artéria epigástriça inferior e a arté-
ria circunflexa ilíaca profunda.
A primeira possui significado médico-cirúrgico notável.
Nasce habitualmente a poucos milímetros acima do
ligamento inguinal e se dirige com tr<yeto horizontal pa-
ra a borda lateral do músculo reto do abdome. Após pe-
netrar na bainha fascial do referido músculo, se verticali-
za e ascende, trocando anastomoses com artérias inter-
costais e terminando por se anastomosar com a artéria
 Seção I
CAPíTULOSBÁSICOS
epigástrica superior, ramo da artéria torácica (mamária)
interna. Esta rede epigástrica com suas conexões inter-
costais, frênicas e musculofrênicas representa uma vasta
possibilidade de circulação colateral nas obstruções da
aorta, notavelmente na coarctação aórtica.
Em cerca de 25% dos casos, fornece a artéria obtura-
dora o que deve ser sempre lembrado, pois esta variação
pode levar a acidentes hemorrágicos tanto nas cirurgias
de hérnia inguinal como nas revascularizações extra-ana-
tômicas pelo forame obturado.
Em sua origem, trava contato com o anel inguinal pro-
fundo, se situando em posição médio-distal e é abraçada
pela alça do ducto deferente ou do ligamento redondo do
útero, de acordo com o sexo correspondente. Constitui aqui
a prega inguinal média, sendo o limite das fossetas ingui-
nais lateral e média e forma o limite lateral do triângulo de
Hesselbach que é completado pela borda lateral do múscu-
lo reto anterior e pelo ligamento inguinal. A ligadura dos
vasos epigástricos, dada a futima relação ao ducto deferente
e ao funículo espermático, é manobra freqüentemente utili-
zada pelos cirurgiões gerais nas hernioplastias inguinais.
SISTEMA ARTERIAL NO PESCOÇO
o pescoço é atravessado por 2 sistemas arteriais distintos,
cuja finalidade é assegurar fluxo encefálico contínuo.
Os sistemas carotídeo e vertebrobasilar são presa fácil
da doença aterosclerótica o que faz com que tais vasos, no
pescoço, sejam freqüentemente visitados pelo cirurgião
vascular.
Basta lembrar o fato de que a endarterectomia carotí-
dea é a cirurgia vascular mais freqüentemente realizada
nos Estados Unidos (cerca de 240.000jano) p'}ra se tor-
nar claro que sua anatomia merece especial dedicação do
especialista.
As artérias carótidas comuns ou primitivas têm ori-
gem distinta a cada lado, porém terminam .de forma igual,
dividindo-se em artérias carótidas externa e interna.
'~~'i1
' ,
..
-
B B
TIli"EóIDEl
'CRICÓIDE
'3 '2
A A
1f
Fig. 3-9. Origem e terminação das artérias carótidas comuns.
Plano A-A = plano esternoclavicular, Plano B-B= plano da borda superior
da cartilagem tireóidea. 1. Artéria carótida comum esquerda (porção
intratorácica); 2. artéria carótida comum esquerda (porção cervical); 3.
artéria carótida comum direita.
À direita, nasce da bifurcação do tronco braquiocefá-
lico, e à esquerda diretamente do arco aórtico, o que de-
termina que esta possua comprilJlento maior que aquela,
à custa do segmento intratorácico que lhe é exclusivo
(Fig. 3-9).
Variações de origem ocorrem com relativa freqüên-
cia, sendo as mais comuns a existência de um tronco
comum em 16% dos casos e a emergência da artéria caró-
tida comum esquerda do próprio tronco braquiocefálico
em 8% dos casos. Outras variações, como a inexistência
do tronco braquiocefálico, o que determina a origem da
artéria carótida comum direita diretamente do arco aór-
tico, ou sua bifurcação mais baixa ou mais alta, são bas-
tante raras (Figs. 3-10 e 3-11).
As artérias carótidas comuns, talvez pelo fato de não
oferecerem ramos colaterais, possuem diâmetro quase
constante desde sua origem até o seu término e que varia
entre 6 e 8 mm.
A porção torácica da artéria carótida comum esquer-
da se situa em plano posterior ao tronco braquiocefálico
Fig. 3-10. Esquema e imagem arteriográfica de
variação da origem carotídea. 1. Tronco
braquiocefálico;2. artéria carótida comum
esquerda; 3. origem comum do TBC(tronco
braquiocefálico)e da ACC(artéria carótida
comum) esquerda.
 Capítulo3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICA DO SISTEMA VASCULAR
e anterior à artéria subclávia esquerda que a ladeiam. É
cruzada anteriormente pela veia braquiocefálica esquerda
(veia inominada). Entre ambos encontram-se ramos do ple-
xo cardíaco vagal (nervos cardíacos superiores). Acima
da veia, em seu trajeto ascendente, se situa atrás da pri-
meira articulação esternocostal esquerda e lateralmente
à traquéia que ocupa o mesmo plano coronal, mas anteri-
or ao esMago. Entre a artéria e o conduto traqueoesofági-
co encontra-se a alça ascendente do nervo recorrente
laríngeo esquerdo. Lateralmente a ela, encontra-se o ner-
vo frênico, mais adiante o ducto torácico, e, posterior-
mente, o nervo vago (Fig. 3-6).
A origem da artéria carótida comum direita encon-
tra-se atrás da articulação esternoclavicular correspon-
dente, da mesma forma que o início da porção cervical
da esquerda (Fig. 3-12).
A porção cervical da artéria carótida comum se situa,
portanto, na região esternocleidomastóidea ou carotí-
dea.
Fig. 3-12. Troncos vasculares retroesternais. 1. Fascículo clavicular do
músculo esternocleidomastóideo; 2. fascículoesternal do músculo
esternocleidomastóideo; 3. músculo esterno-hióideo;4. músculo
esternotireóideo; 5. tronco braquiocefálico;6. artéria carótida comum
direita; 7. artéria subcláviadireita; 8. artéria carótida cornurn
esquerda; 9. artéria subcláviaesquerda; 10.veia subcláviaesquerda;
11. veiajugular externa esquerda; 12.veiajugular interna esquerda;
13. veiajugular interna direita; 14. nervo frênico direito; 15. nervo
vago direito; 16. nervo vago esquerdo; 17. nervo recorrente laríngeo
direito; 18. nervo recorrente laríngeo esquerdo; 19. ducto torácico.
Fig. 3-11. Esquema e imagem arteriográfica de variação da origem
carotídea. 1. Troncobraquiocefálico;2. artéria carótida comum
direita; 3. artéria carótida comurn esquerda.
Aqui, a fáscia cervical superficial se desdobra e for-
ma um envoltório para o músculo esternocleidomastói-
deo, determinando a presença de 4 planos nesta região.
O primeiro plano é constituído pelo próprio múscu-
lo, que é formado por 2 fascículos: o esternal (esternooc-
cipitomastóideo), medialmente situado, mais espesso e
que tem sua origem na linha nucal superior e no proces-
so mastóideo, inserindo-se no manúbrio esternal e o cla-
vicular (cleidomastóideo), latefal ao primeiro, cuja ori-
gem é no processo mastóideo, e a inserção, no quarto
medial da clavícula.
Ainda neste plano superficial da região, devemos
mencionar a presença dos ramos sensitivos do plexo cer-
vical que emergem em ponto próximo à metade da bor-
da posterior do músculo esternocleidomastóideo. São
em número de 5, a saber: auricular e mastóideo que pos-
suem trajeto ascendente, cervical transverso e supraclavi-
culares laterais e mediais que possuem trajeto descen-
dente. .
Entre as origens clavicular e esternal se situa um
pequeno espaço triangular, chamado de fossa supraclavi-
cular menor, em cuja profundidade encontra-se a veia
jugular interna, se constituindo numa importante via de
acesso a este vaso.
O segundo plano é representado pelo folheto poste-
riol{ da loja fascial muscular.
O terceiro plano é dividido em 3 partes no sentido
cefalocaudal: no limite ântero-proximal da região, pelo
músculo digástrico, em seus 2/3 proximais pela cadeia
de linfonodos cervicais profundos envoltos em tecido
areolar e dispersas em torno da bainha vascular e no seu
terço distal por uma zona miofascial, constituída pelo
omo-hióideo, parte do esternocleidomastóideo e parte
da fáscia cervical média.
O quarto plano, de grande importância, é o plano
neurovascular. Nele encontramos os vasos subclávios, o
sistema carotídeo, aveia jugular interna e os nervos hipo-
glosso, pneumogástrico e suas dependências; dessa for-
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
ma, é, por muitos, chamado de região carotídea propria-
mente dita, em forma de um canal prismático.
A parede posterior deste canal é osteomuscular, re-
presentada pelos processos transversos das vértebras cer-
vicais e pelos músculos pré-vertebrais. A artéria se situa
em posição medial aos tubérculos anteriores dos proces-
sos transversos, sendo que o da sétima é cruzado pela ar-
téria vertebral. O volumoso tubérculo da sexta, tubérculo
carotídeo ou de Chaissagnac, é ponto de referência de
primeira grandeza e se situa ao nível da borda inferior da
cartilagem cricóide. Nos traumas cervicais, com sangra-
mento carotídeo, é possível comprimir a artéria carótida
comum contra o tubérculo de Chaissagnac, na tentativa
de conter a hemorragia.
A parede ântero-medial é visceral e constituída ante-
riormente pela traquéia e laringe e posteriormente pelo
esMago e faringe que formam um canal - a goteira tra-
queoesofágica - que é percorrido pelos nervos recorren-
tes laríngeos.
A parede ântero-lateral é muscular e representada
pelo músculo esternocleidomastóideo. O músculo omo-
hióideo a cruza em seu terço médio e divide a região em
duas porções - supra e infra-omo-hióidea. Tillaux cha-
mava a porção subjacente ao músculo omo-hióideo de
"porção perigosa" por sua proximidade com os vasos
torácicos e aconselhava que, em casos de ligadura da ar-
téria carótida, este segmento fosse evitado.
O platisma e a fáscia cervical média recobrem a re-
gião e se nota a presença dos ramos sensitivos do plexo
cervical que emergem em ponto próximo à metade da
borda posterior do músculo esternocleidomastóideo.
São em número de 5, a saber: auricular e mastóideo que
possuem trajeto ascendente, cervical transverso e supra-
claviculares laterais e mediais que possuem traj(jto des-
cendente.
Ao longo deste trcyeto cervical, contrai relações de
importância. Na porção infra-omo-hióidea, a artéria ti-
reóidea inferior a cruza posteriormente, e a primeira
porção da artéria vertebral se situa medialmente a ela. As
veias tireóideas inferiores, por sua vez, são pré-carotí-
deas, cruzando a artéria em direção a sua variável desem-
bocadura. Em situação posterior e ligeiramente lateral,
encontra-se a cadeia simpática cervical, aqui com 2 gân-
glios: o cervical médio e o inferior ou intermediário,
quando este existe (Fig. 3-13).
Nota-se a presença de duas alças neurais delgadas,
uma que contorna a artéria subclávia e que comunica os
gânglios cervicais médio e inferior (ou diretamente ao
estrelado caso o cervical inferior esteja fusionado ao pri-
meiro torácico), chamada de alça de Vieussens, e outra
que contorna a artéria tireóidea inferior, partindo do
gânglio cervical inferior, chamada de alça de Dropnick.
Fig. 3-13. Sintopia da
artéria carótida comum.
1. Artéria carótida comum;
2. artéria vertebral;
3. artéria tireóidea inferior;
4. lobo da tireóide; 5. ramo
inferior da alça cervical;
6. gânglio cervical médio;
7. alça de Dropnick; 8. alça
de Vieussens; 9. gânglio
vertebral; 10. nervo vago.
Acima, ou ao nível do músculo omo-hióideo, a face
posterior do lobo tireóideo apresenta um verdadeiro ca-
nal vertical, impressão causada pela sua contigüidade
com a artéria carótida.
Ao longo da face anterior de ~sua metade proximal,
encontra-se a raiz inferior da alça cervical (alça do hipo-
glosso), constituída pelo ramo descendente do hipoglosso.
Em toda a sua extensão, reunidos pela bainha vascular,
a artéria carótida comum se relaciona à veiajugular interna
que se situa lateralmente e ao nervo vago, posteriormente.
Por detrás da região parotídea, a artéria carótida co-
mum se bifurca.
Esta região é atravessada por 2 dos ramos da artéria
carótida externa - as artérias facial e lingual. A artéria
facial, mais proximal, cruza a face profunda dos múscu-
los digástrico e estilo-hióideo e passa sob a glândula sub-
mandibular, onde cavalga o corpo da mandíbula em
direção à face. Neste trajeto oferece 4 pequenos ramos
constantes - artérias palatina ascendente, tonsilar ou
pterigóidea, submandibular e submental.
A artéria lingual, mais distal, desaparece logo após
sua emergência sob o músculo hioglosso, em direção à
língua:
Neste trajeto, contrai interessante sintopia com o
músculo digástrico, o osso hióide e o nervo hipoglosso,
podendo ser localizada em 2 áreas triangulares que
representam os possíveis pontos de aborçlagem cirúrgica
para a sua ligadura - os triângulos de Bécla[d e Pirogoff
(Fig. 3-14).
O primeiro, por baixo do ventre posterior do digás-
trico, é limitado pelo tendão intermediário deste múscu- I
lo, pelo nervo hipoglosso e pelo corno posterior do osso
hióide e se constitui no sítio de eleição para a ligadura da
artéria lingual em cirurgia, uma vez que ainda não forne-
ceu seus principais ramos. Dependendo da situação do

ANATOMIA
Fig. 3-14. Trígonos da região supra-hióidea. 1. Triângulo de Béclard
(em vermelho); 2. triângulo de Pirogoff (em preto);
3. digástrico com 3a. ventre anterior; 3b. tendão intermediário;
3c. ventre posterior; 4. nervo hipoglosso; 5. milo-hióideo;
6. hioglosso; 7. estilo-hióideo; 8. a. lingual.
nervo hipoglosso, caso ele se posicione algo mais eleva-
do, o triângulo se desfaz e passa a ser conhecido como
ângulo de Béclard. O segundo, à frente do ventre poste-
rior do digástrico, é limitado pelo tendão intermediário
deste músculo, pelo nervo hipoglosso e pela borda poste-
rior do músculo milo-hióideo. Oferece alguns ramos co-
laterais, mais constantemente, as artérias supra-hióidea,
dorsais da língua em número variável de 2 a 3 e a artéria
sublingual, nutridora da glândula salivar homônima.
Termina como artéria profunda da língua ou ranina e se
anastomosa com a do lado oposto na ponta da língua.
O nervo hipoglosso, atravessando quase horizontal-
mente a região, desaparece sob o músculo milo-hióideo,
acompanhado da veia lingual que lhe é inferior.
Um elemento anatômico que não pertence à região
porém que, pela freqüência com que é comprometido
durante as cirurgias sobre a bifurcação carotídea, assume
especial relevância, é o ramo marginal mandibular do
nervo facial, que percorre a face anterior do corpo man-
dibular a curta distância de sua borda inferior.
A rotação da cabeça, combinada com sua extensão,
durante a cirurgia, faz com que este nervo se aproxime
do campo operatório e aumenta o risco de lesão por
afastadores.
1 2 3 4
Capítulo3
MÉDiCO-CIRÚRGICA DO SISTEMA VASCULAR
A bifurcação carotídea, de forma diversa do que acon-
tece na maioria das artérias, não ocorre pela sua simples
dicotomização, formando um ângulo agudo. Pelo contrá-
rio, a artéria se alarga em forma bulbar antes de se divi-
dir. Esta peculiar estrutura toma o nome de bulbo carotí-
deo.
O bulbo carotídeo pode assumir formas variadas,
sendo sua apresentação mais comum a que envolve as ar-
térias carótidas comum e interna. Sua importância funci-
onal tem sido objeto de muitos estudos (Fig. 3-15).
Sabe-se que a parede arterial do bulbo contém, prati-
camente, apenas fibras elásticas e é mais fina que a da
carótida comum que o originou. Tal microestrutura pos-
sibilita que ele seja facilmente distensível, o que levou
Boyd a concluir que isto permite que variações da pres-
são arterial sejam facilmente detectadas pelo corpúsculo
carotídeo e registradas com maior presteza pelas fibras
aferentes simpáticas existentes em sua parede.
Na face posterior do bulbo carotídeo, encontra-se
uma estrutura de pequeno tamanho, semelhante a um
grão de trigo, de cor avermelhada. Foi inicialmente descri-
to por Kaller e, em seguida, por Ârnold, que a denominou
gânglio intracarotídeo. Luschka, posteriormente, preferiu
chamá-Ia de glândula carotídea e Rieffel e Princeteau a
cognominaram corpúsculo retrocarotídeo, termo muito
encontradiço na literatura anatômica. Trata-se do corpús-
culo carotídeo, único barorreceptor anatomicamente
reconhecido no corpo humano, embora alguns fisiolo-
gistas advoguem a existência de outros, disseminados pelo
sistema aórtico. Recebe aferentes viscerais gerais do nervo
glossofaríngeo, que têm origem no núcleo do trato solitá-
rio. Desse núcleo, as informações oriundas do corpúsculo
carotídeo são transmitidas ao centro vasomotor da forma-
ção reticular que coordena a resposta eferente através de
fibras que se comunicam com os neurônios pré-ganglio-
nares do núcleo dorsal do vago, gerando respostas paras-
simpáticas e através de fibras reticulospinais, que se diri-
gem aos neurônios pré-ganglionares da coluna lateral,
gerando respostas simpáticas. Esta inervação autonômica
explica o porquê de a manipulação da região poder gerar
tanto hipertensão como hipotensão arterial. Sua vasculari-
Fig. 3-15. Variações do bulbo carotídeo. 1. Bulbo
com envolvimento na ACI; 2. bulbo com
envolvimento da AO e ACC; 3. bulbo com
envolvimento da AO e ACC e dilatação mais
5 acentuada; 4. bulbo envolvendo ACC, ACI e
ACE; 5. bulbo envolvendo ACC e ACE.
 HI
Seção I
CAPíTULOSBÁSICOS

..,.1
'T
.,., .' . ''': ~ '.

_~'-I
...1 ~ ..~ H

, ".,..
1

.' Fig. 3-16. Corpúsculo carotídeo. 1. Corpúsculo

II
carotídeo; 2. pólo arterial com arteríolas
1
/I. nutridoras; 3. pólo neurovenoso com plexo
I
venoso; 4. nervo do corpúsculo carotídeo,
aferente visceral geral do IX par; 5. terminações
simpáticas livres; 6. terminações simpáticas
encapsuladas.

zação arterial é assegurada por 2 a 4 pequenas arteríolas
originadas da artéria carótida comum e que penetram em
seu interior através de um meso situado no seu pólo dista!,
chamado de ligamento de Mayer. A drenagem venosa se
faz através de um plexo, que, emergindo do seu pólo pro-
ximal, logo conflui para o tronco venoso tirolinguofacial
(Fig.3-16).
Sua óbvia importância funcional, a possibilidade de
sedi ar neoplasias e a sua extrema sensibilidade à dissec-
ção, o tornam objeto obrigatório de reconhecimento de
todo o cirurgião que se aventure na região, sobretudo do
cirurgião vascular. O bloqueio anestésico local da face
posterior do bulbo carotídeo é parte integrante da boa
técnica cirúrgica nas endarterectomias de carótida.
A altura da bifurcação carotídea tem sido objeto de
interesse de diversos autores. Tradicionalmente, a borda
superior da cartilagem tireóide, que corresponde ao dis-
co intervertebral C3 - C4, é considerada como o nível
mais freqüente, em torno de 90% dos casos, da 1>ifurca-
ção carotídea. Smith e Larsen a estudaram por meios ra-
diológicos em 100 indivíduos e a encontraram na altura
habitual em 76% deles (Fig. 3-17).
ção lateral, o que justifica o clássico aforismo anatômico:
"a carótida interna é externa e a carótida externa é inter-
na" (Fig. 3-19).
Ela se estende até o colo do côndilo mandibular,
onde termina se dividindo em artérias temporal superfi-
cial e maxilar.
A artéria é dividida em 2 segmentos pelo cruzamen-
to do ventre posterior do músculo digástrico.
O primeiro segmento, de maior importância cirúrgi-
ca, apresenta aspectos de sintopia que devem ser ressalta-
dos: é cruzada anteriormente, no sentido caudocefálico,
pelo tronco venoso tirolinguofacial, pelo nervo hipoglos-
C2
2 2
1 8
7 11

r
A bifurcação carotídea está, portanto, na maioria das
C3
vezes, localizada numa área triangular delimitada pelo 10 20 I

I
ventre posterior, músculo digástrico proximalmente, pe- 27 25
75 75 ,
la veia jugular interna lateralmente:; e pelo tronco venoso 14 14 I
tirolinguofacial, e que é chamada de triângulo de Guyon.
Tal dispositivo anatômico é atravessado pelo nervo hipo- L 18
11
17
4
I
C4

glosso que, assim, nele inscreve um triângulo menor,

4 2
chamado triângulo de Farabeuf (Fig. 3-18). C5
2 1
Com freqüência relativamente alta, o tronco venoso
não existe, e as veias facial, lingual e tireóidea superior
afluem em separado para a veia jugular interna em dife- Total ~
rentes alturas. Nestes casos, a veia facial representa o li-
Fig. 3-17. Nível da bifurcação carotídea com relação à coluna cervical.
mite dos dispositivos anatômicos citados. (Retirado de Smith D, larsen JL. On the symmetry and asymmetry of
A artéria carótida externa se coloca em posição me- the bifurcation of the common carotid artery. Neuroradiology 1979;
dial, enquanto a artéria carótida interna se situa em posi- 17:245.)
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR

Fig. 3-18. Triângulos de

Guyon e Farabeuf. O
,
primeiro delimitado pelas
linhas brancas e o
segundo pela linha
vermelha. 1. Ventre
posterior do músculo
digástrico; 2. veia jugular
interna; 3. tronco venoso
tirolinguofacial; 4. artéria
carótida comum;
5. artéria carótida interna;
6. artéria carótida
externa; 7. artéria
tireóidea inferior;
Fig. 3-20. Sintopiadas artérias carótidas comum, interna e externa.
8. artéria lingual;
1. Artéria carótida comum; 2. artéria carótida interna;
9. artéria facial; 10. nervo
3. artéria carótida externa; 4. músculo omo-hióideo; 5. ventre
hipoglosso.
posterior do músculo digástrico; 6. artéria occipital;7. artéria auricular
posterior; 8. nervo hipoglosso; 9. músculo estilo-hióideo;10. nervo
glossofaríngeo.
so e pelo ventre posterior do digástrico. Oferece os ramos
colaterais, em número de 6: tireóidea superior, lingual, fa-
faríngeo, posteriores e do músculo estilo-hióideo que,
cial, occipital, auricular posterior, faríngea ascendente (fa-
acompanhando o ventre posterior do músculo digástri-
ríngea inferior ou faringomeníngea de Theile).
co, se projeta anteriormente. Ao nível do colo do côndilo
As 3 primeiras nascem em sucessão no seu bordo
mandibular, termina se dividindo em artérias temporal
medial e têm trajeto medial; as duas subseqüentes, da
superficial e maxilar (Fig. 3-21).
sua face posterior, sendo a occipital ao nível da facial e a
auricular posterior um pouco acima, e têm tr<yeto lateral; A artéria carótida interna sedirige ao encéfalo e ter-
a última nasce na sua face lateral e ascende entre a artéria mina se dividindo nas artérias cerebrais anterior e mé-
carótida interna e a faringe (Fig. 3-20). dia. Neste trajeto, convém dividi-Ia em 4 porções: cervi-
Em seu segundo segmento, encontra-se recoberta
cal,-petrosa, cavernosa e cerebral.
pela mandíbula e pela parótida. Atravessa o espaço for- A porção cervical, após um curto tr<yeto de cerca de
mado pela divergência dos músculos estiloglosso e estilo- 12 a 20 mm, quando permanece situada lateralmente à ar-
téria carótida externa, faz uma inflexão suave e inverte sua
posição em relação a este último vaso, que, por sua vez,
também muda de direção, tornando-se medial ou póste-
ro-medial a ele. Dirige-se à parede lateral da faringe e a par-
tir daí ascende verticalmente em direção ao canal carótico.
A cadeia simpática cervical, bem como o gânglio cervical
superior se mantêm em sintopia constante, situados na
face póstero-lateral da artéria carótida interna. Aveia jugu-
lar interna e o nervo vago permanecem laterais a ela, com
exce~ão da vizinhança imediata da base do crânio quando
divergem mutuamente, cada qual em busca de seu orifício,
o que fazcom que a veiae o nervo secoloquem em plano
posterior ao arterial e determina a existênciade um triân-
gulo (carótido-júgular) cuja base é uma linha que une o
canal carótico ao foramejugular, e cujos vér.ticessão repre-
sentados pelos vasos em trajeto divergente.
Neste nível, o nervo vago fornece o nervo laríngeo
superior que a cruza posteriormente e desce até pouco
Fig. 3-19. Ramos da artéria carótida externa. 1. Artéria carótida acima do bulbo carotídeo onde penetra no músculo
comum; 2. artéria carótida interna; 3. artéria carótida externa;
4. artéria tireóidea superior; 5. artéria lingual;6. artéria facial;
constritor inferior da faringe.
7. artéria occipital;8. artéria auricular posterior; 9. artéria faríngea Da mesma forma que a artéria carótida externa, a
ascendente; 10. artéria maxilar; 11. artéria temporal superficial. porção cervical da artéria carótida interna possui 2 seg-
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
mentos em decorrência do cruzamento do ventre poste-
rior do músculo digástrico (Figs. 3-20 e 3-21).
No primeiro segmento, o músculo esternocleidomas-
tóideo a recobre parcialmente e é cruzada anteriormente
pelo tronco venoso tirolinguofacial, pelo nervo hipoglos-
so e pela artéria oCclpital, imediatamente abaixo do ven-
tre postérior do músculo digástrico.
No segundo segmento, atingindo a região do proces-
so estilóide, esta estrutura óssea a separa da artéria cará-
tida externa, onde também se encontra o nervo glossofa-
ríngeo.
Neste trajeto, é cruzada sucessivamente pelo múscu-
lo estilo-hióideo, nervo glossofaríngeo, artéria auricular
posterior, e o tendão conjunto dos músculos estiloglosso,
estilofaríngeo e estilo-hióideo (ramalhete de Riolan).
Penetra, então, no canal carótico - porção petrosa -
onde, após curto trajeto vertical infle te-se anteriormente
e, voltando a se verticalizar, emerge no crânio através do
forame lácero. Em seguida, penetra no seio cav~rnoso - rolinguofacial ou das veias que o compõem quando aflu-
porção cavernosa - onde faz duas curvas sucessivas, to-
mando a forma de um "S", por alguns chamado de sifão
carotídeo. Perfura a dura-máter e exterioriza-se ântero-
lateralmente à sela túrcica, constituindo, assim, sua por-
ção cerebral.
A artéria carótida interna apresenta marcantes dife-
renças entre suas porções cervical e craniana. Após sua
passagem pelo canal carótico, muda consideravelmente
sua estrutura histológica, reduzindo a adventícia e afi-
nando a média e oferece ramos, o que não acontece em
sua porção cervical.
De sua porção petrosa, nascem as artérias caróti-
co-timpânica e do canal pterigóideo. Da porção intraca-
vernosa nascem as artérias do seio cavernoso, hipofisial
anterior e meníngea. Seus ramos mais importantes, con-
tudo, advêm da sua porção cerebral: artérias oftálmica,
cerebral anterior, cerebral média, comunicante posterior
e coróidea anterior.
Fig.3-21.Sintopia das artérias carótidas comum,
interna e externa. 1. Artéria carótida comum;
2. artérja carótida interna; 3. artéria carótida
externa; 4. alça cervical; 5. ventre posterior do
músculo digástrico; 6. artéria occipital; 7. artéria
auricular posterior; 8. nervo hipoglosso;
9. músculo estilofaríngeo; 10. nervo
glossofaríngeo; 11. nervo laríngeo superior;
12. músculo estilo-hióideo; 13. músculo
estiloglosso; 14. músculo pterigóideo media!.
Desta descrição, podemos depreender que a artéria
carótida interna é cruzada anteriormente, desde a sua
origem até a penetração no crânio, por diversas estrutu-
ras, assim nomeadas em sentido caudocefálico:
1. Tronco venoso tirolinguofacial.
2. Nervo hipoglosso. '
3. Artéria occipital.
4. Músculo estilo-hióideo.
5. Nervo glossofaríngeo.
6. Artéria auricular posterior.
7. :Tendão conjunto dos músculos estiloglosso, estilofa-
ríngeo e estilo-hióideo.
Na maior parte das cirurgias sobre a artéria carótida
interna, sobretudo nas endarterectomias carotídeas, so-
mente é necessário abordar o segmento abaixo do ventre
posterior do músculo digástrico. Dessa forma, há a neces-
sidade muito freqüente da ligadura do tronco venoso ti-
indo em separado e da mobilização do nervo hipoglosso.
Em determinadas ocasiões, a artéria esternomastói-
dea, ramo da artéria occipital, acompanhada de sua veia
satélite, ao cruzar o nervo hipoglosso podem sujeitá-lo
contra a artéria carótida interna, impedindo a sua mobili-
zação, o que obriga à ligadura destes vasos (Fig. 3-22).
Em ocasiões mais raras, ocorre a necessidade do iso-
lamento de maior comprimento da artéria carótida inter-
na, o que pode ser conseguido com a secção do ventre
posterior do músculo digástrico e da artéFia occipital.
Nos casos, felizmente muito infreqüentes, de acessos
ainda mais altos à artéria carótida interna, a secção do
músculo estilo-hióideo associada à mobilização do nervo
glossofaríngeo e, até mesmo, a secção do tendão conjun-
to do ramalhete de Riolan podem ser efetivadas desde
que se mobilize lateralmente a parótida e se promova a
subluxação da mandíbula.
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
Fig. 3-22. Aprisionamento do
nervo hipoglosso pela artéria
esternomastóidea.
Alguns autores, como Berguer e Kieffer, advogam
que, para tais casos, as táticas de acesso devam ser modi-
ficadas, utilizando-se acesso retrojugular.
A abordagem cirúrgica da bifurcação carotídea e das
porções infradigástricas de seus ramos terminais é efetu-
ada, habitualmente, através de uma cervicotomia longi-
tudinal, acompanhando a borda medial do músculo es-
ternocleidomastóideo ou de uma cervicotomia transver-
sa acompanhando a borda inferior da mandíbula a cerca
de dois centímetros da mesma e iniciada na borda lateral
do músculo esternocleidomastóideo até cerca de três
centímetros além de sua borda medial.
Ambas dão acesso adequado à região pretendida;
entretanto, o segundo acesso, embora teoricamente mais
cosmético, tem a desvantagem de impossibilitar a dissec-
ção de porções mais extensas da artéria carótida comum,
dificultar o acesso mais proximal da artéria carótida
interna e exigir do cirurgião um maior cuidadtl para evi-
tar a lesão do nervo auricular posterior (Fig. 3-23).
3 4
Por sua situação e estreita relação com as estruturas
cervicais, estudaremos aqui a região supraclavicular.
Também chamada de triângulo supraclavicular em
virtude de sua forma, está situada entre as regiões carotí-
dea e a nuca.
Seu limite anterior é a borda posterior do músculo
esternocleidomastóideo, e o posterior é a borda anterior
do músculo trapézio, ambos com trajeto oblíquo de dire-
ções opostas. Como o limite distal corresponde à parte
média da clavícula, configura-se, assim, um triângulo
isósceles de base larga.
Em indivíduos com hipertrofia muscular, como em
fisiculturistas extremados, a região tende a desaparecer,
tornando-se tão-somente uma fenda, em virtude da apro-
ximação dos músculos que a limitam.
Na sua porção superior é plana ou ligeiramente con-
vexa; imediatamente acima da clavícula, uma escavação
se faz notar, mais ou menos acentuada, chamada de fossa
supraclavicular e que corresponde ao ápice pulmonar.
Após rebatermos pele e tecido celular subcutâneo
nos deparamos com o platism<t e os filetes de distribui-
ção dos nervos supraclaviculares medial e lateral. Rebati-
do este plano, reconhecemos a fáscia cervical superficial
recobrindo toda a região e se laminando em seus limites
a fim de envolver os músculos esternocleidomastóideo e
trapézio. Abaixo, se insere na clavícula e se confunde com
a fáscia peitoral maior.
O plano subjacente à fáscia cervical superficial é cha-
mado de plano do omo-hióideo. Este músculo atravessa
obliquamente a região, dividindo-a em 2 triângulos.
O proximal, bem maior, é o trígono occipital, também
chamado espaço supra-omo-hióideo ou triângulo omotra-
pezial e o dista!, trígono supraclavicular também chamado
de espaço infra-omo-hióideo ou triângulo omoclavicular.
Fig. 3-23. Acesso cirúrgico à
bifurcação carotídea. 1. Tracejado
da incisão cervical; 2. exposição da
bifurcação carotrdea pela remoção
do tecido conjuntivo e ligadura do
tronco venoso tirolinguofacial;
3. campo cirúrgico adequado com
a preservação do nervo hipoglosso
e do músculo digástrico; 4. ligadura
da artéria esternomastóidea para
melhor mobilização do nervo
hipoglosso.
 '~rA
Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
o primeiro está preenchido por tecido areolar rico
em gordura, em que se encontram linfonodos e filetes
nervosos sensitivos.
O segundo está totalmente recoberto pela fáscia cer-
vical média ou fáscia pré-traqueal que, como já visto, se
insere em ambos os omo-hióideos (Fig. 3-24).
Esta fáscia, na região supraclavicular, também possui
formato triangular e nela podemos considerar 3 lados e 2
faces. A borda superior é o músculo omo-hióideo, e a infe-
rior, a clavícula - aqui, se confunde com a fáscia de revesti-
mento do músculo subclávio e envia expansões para a veia
jugular interna e subclávia; a borda medial é constituída
pelos músculos esternocleidomastóideo e esternotireói-
deo envolvidos pela fáscia cervical superficial. Sua face an-
terior é sutilmente separada da fáscia cervical superficial
por tecido areolar frouxo. Ambas são perfuradas pela veia
jugular externa, junto ao ângulo media! deste triângulo,
que caminha em direção à veia subclávia. Com freqüência,
a fáscia cervical média junto ao hiato da veiajugular exter-
na está reforçada por fibras arciformes que constituem a
chamada prega falciforme de Dittel.
Removidos o músculo omo-hióideo e a fáscia cervi-
cal média, podemos notar que o tecido areolar adiposo
se continua no triângulo supraclavicular, formando a
chamada gordura pré-escalênica.
Examinada após a remoção deste plano conjuntivo, a
região apresenta um aspecto peculiar: considerando-se o
plano ósseo dos processos transversos de C7 a C2 como o
plano mais profundo e observando-se o tr<yeto do mús-
culo escaleno anterior que tem direção distomedial e o
trajeto do músculo escale no posterior e levantador da es-
cápula que têm direção distolateral, cria-se um comparti-
mento de forma piramidal cuja base tem direção látero-
,
distal e que é complementado pelos planos superficiais,
pela primeira costela e pelo orifício superior do tórax.
Fig. 3-24. Dissecção
superficial da região
supraclavicular.
1. Clavícula;
2. músculo trapézio;
3. músculo
esternocleidomastóideo;
4. músculo omo-hióideo;
5. fáscia cervical média;
6. veia jugular externa;
7. ramos superficiais do
plexo cervical.
Este compartimento, em que a fossa supraclavicular está
contida, é convencionalmente chamado de comparti-
mento supraclavicular ou desfiladeiro cervical ou desfila-
deiro cervicotorácico, termos que consagram a sua desti-
nação anatômica: é zona de passagem das regiões cervi-
cais e torácicas entre si e de ambas para o membro supe-
rior. Naturalmente estreita, abriga o "pedículo" do mem-
bro torácico, formando verdadeiro "hilo" para este seg-
mento além de franquear a passagem de elementos ana-
tômicos entre as regiões cervicais e torácicas. Contém,
portanto, estruturas neurovasculares nobres, participan-
tes dos mecanismos da respiração e da fonação, da nutri-
ção vascular encefálica, do sistema nervoso autônomo e
de toda a viabilidade anatomofuncional do membro to-
rácico. Estes fatos conferem a esta zona extraordinária
importância. É visitada pelo cirurgião vascular com relati-
va freqüência: quer seja para tratamento de fenômenos
compressivos neurovasculares, para abordagem das arté-
rias subclávia e vertebral ou para a realização de simpatec-
tomias cervicotorácicas, exige deste especialista um exce-
lente conhecimento de sua anatomia e da técnica cirúrgi-
ca, sem o que, cobra do paciente um preço bastante alto.
Este compartimento supraclavicular, tendo, portan-
to, a forma de pirâmide, nos oferece ao estudo 3 faces, 3
bordas, 1 base e 1 vértice (Fig. 3-25).
Sua borda anterior corresponde ao músculo esterno-
cleidomastóideo, o posterior ao trapézio e o profundo,
aos processos transversos das vértebras cervicais.
Sua face lateral, correspondendo ao tegumento, é for-
mada pela pele, tecido celular subcutâneo, gordura pré-
escalênica, músculo omo-hióideo e fáscias cervicais. Sua
face látero-posterior é formada pelo esplênio da cabeça,
elevador da escápula e escaleno posterior, superpostos da
superfície para a profundidade. Sua parede médio-ante-
rior é formada pelo músculo escaleno anterior.
Fig. 3-25. Limites do compartimento supraclavicular. 1. Sexta vértebra
cervical; 2. músculo trapézio; 3. músculo esternocleidomastóideo;
4. fáscia cervical superficial; 5. músculo escaleno posterior; 6. músculo
escaleno anterior; 7. veia jugular interna; 8. artéria carótida comum;
9. compartimento supraclavicular. 1
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
Pela sua importância, convém recordar a anatomia
dos músculos escalenos (Fig. 3-26).
O músculo escaleno anterior tem origem nos tubér-
culos anteriores dos processos transversos de C3 a C6,
através de pequenas lingüetas tendíneas, e seus fascícu-
los carnosos se reúnem formando um corpo alongado
que, dirigindo-se em sentido distolateral, vai se inserir no
tubérculo do escaleno anterior da primeira costela
(tubérculo de Lisfranc) e na crista anterior do sulco da ar-
téria subclávia. Importante sintopia deste músculo é a
presença do nervo frênico em sua face anterior.
O músculo escaleno médio, o maior e mais longo de
todos, tem origem nos tubérculos anteriores dos proces-
sos transversos de C2 a C6 (eventualmente de Cl a C7),
através de pequenas lingüetas tendíneas. Seus fascículos
carnosos se reúnem formando um corpo alongado que,
dirigindo-se em sentido distolateral mais acentuado, em
ângulo agudo com o músculo precedente, vai se inserir
da face superior da primeira costela entre o tubérculo de
Lisfranc e o sulco da artéria subclávia. Eventualmente,
emite um fascículo que se insere na segunda costela.
O músculo escaleno posterior tem origem nos tubér-
culos posteriores dos processos transversos de C4 a C6,
através de pequenas lingüetas tendíneas, e seus fascícu-
los carnosos se reúnem formando um corpo aplanado
que, tomando direção paralela ao músculo escaleno
médio, vai se inserir na face superior da segunda costela.
O músculo escale no posterior, com freqüência, está
fundido ao escaleno médio, razão pela qual parte da lite-
ratura anatômica e grande parte da literatura cirúrgica
consideram apenas a existência dos músculos escalenos
anterior e posterior. Habitualmente, o nervo do serrátil
anterior (respiratório externo de Charles Bell) emerge
entre os escalenos médio e posterior.
A base do compartimento supraclavicular ~em a for-
ma de um triângulo limitado pelo corpo clavicular late-
ralmente, posteriormente pela borda superior da escápu-
Ia e anteriormente por uma linha que une o processo
Fig. 3-26. Músculosescalênicos e pré-vertebrais. 1. Músculo escaleno
anterior; 2. músculo escaleno médio; 3. músculo escaleno posterior;
4. músculo longuíssimodo pescoço; 5. músculo longuíssimoda
cabeça; 6. nervo frênico.
transverso da sétima vértebra cervical à borda posterior
do músculo esternocleidomastóideo.
A primeira costela divide este triângulo em duas por-
ções: por trás dela, o compartimento corresponde à aber-
tura superior do tórax e contém o ápice pulmonar, a
cúpula pleural e o zimbório pleural ou aparelho suspen-
sor da pleura (aparelho de Zuckerkandl) que a fixa à séti-
ma vértebra cervical através dos ligamentos costopleural,
vertebropleural e pleurotransverso; à sua frente, o com-
partimento corresponde à fossa supraclavicular e se con-
tinua com a região axilar, constituindo, no sentido mais
estrito do termo, o verdadeiro desfiladeiro cervicotoráci-
co-braquial.
Seu vértice corresponde ao ponto de encontro dos
músculos esternocleidomastóideo, trapézio, levantado r
da escápula e esplênio.
O conteúdo do compartimento supraclavicular,
como já dito, é nobilíssimo.
Seu epicentro é representado pelo feixe neurovascu-
lar que provê o membro torácico: artéria e veia subclávias
e os troncos formadores do pldo braquial.
A artéria subclávia nasce de forma diferente a cada
lado. À direita, é ramo do tronco braquiocefálico, surgin-
do atrás da articulação esternoclavicular direita e à es-
querda é ramo do arco aórtico. Termina após cruzar a
primeira costela quando toma o nome de artéria axilar.
. Variações de origem podem ocorrer, sendo muito
raras. Apesar de pouco comum, deve ser ressaltada a pos-
sibilidade de em 0,5% da população a artéria se originar
na aorta descendente, por conta da falha de incorpora-
ção do quarto arco branquial.
Nesta situação, tem trajeto retroesofágico, podendo
comprimir esta estrutura e causar disfagia. Tal quadro
recebe o poético nome de disfagia lusória. É extrema-
mente raro que tenha trajeto pré-traqueal e comprima a
via aérea (Fig. 3-27).
À esquerda, com freqüência de 0,1 a 0,2%, pode se
originar em tronco comum com a artéria carótida co-
mum esquerda ou em tronco único, do qual, nascem to-
dos os ramos do arco aórtico.
A porção intratorácica da artéria subclávia esquerda
(Fig. 3-28) ascende verticalmente entre a pleura mediastí-
nica esquerda e o esôfago, à curta distânc;:iado nervo re-
corrente laríngeo esquerdo e da artéria carótida comum
esquerda, permanecendo em plano anterior à coluna ver-
tebral e ao ducto torácico. Ao ser cruzada pela veia bra-
quiocefálica esquerda, inclina-se fortemente, torna-se pa-
ralela a esta estrutura venosa, contorna o ápice pulmonar
e atinge o plano da face posterior da articulação ester-
noclavicular esquerda, cerca de 3 cm para fora.
 5eção I
r~.
.
CAPíTULOSBÁSICOS
2 3
As porções cervicais das artérias subclávias são seme-
lhantes, diferindo apenas no que tange à sintopia especí-
fica de cada lado (Fig. 3-29).
Ambas se iniciam fazendo um ângulo bastante aber-
to em relação às carótidas comuns. Passam a acompa-
nhar a clavícula, porém não se adaptam às sinuosidades
deste osso. -
No terço medial, são paralelas e progressivamente
vão se aproximando do corpo clavicular, tomando trajeto
oblíquo e cruzando-o a cerca de 2 centímetros do seu cen-
Fig. 3-29. Artéria
subclávia direita
(porção cervical) -
segmentos e sintopia.
51. Pré-escalênica;
52. interescalênica;
53. pós-escalênica.
7. Alça de Vieussens;
2. nervo recorrente
-- laríngeo;
I 3. nervo vago;
~I
" 4. músculo escaleno
anterior;
5. veia subclávia;
6. plexo braquial;
7. artéria dorsal da
J escápula (53).
Fig. 3-27. Disfagia lusória. 7. Artéria
subclávia direita originando-seda aorta
torácica; 2. compressão do esôfago e
"ancoche" esofágico (raios X);
3. arteriografia.
Fig.3-28.Artériasubcláviaesquerda- porção
intratorácica.7.Artériasubcláviaesquerda;
2. artériacarótidacomumesquerda;3. veia
braquiocefálica esquerda.
tro, quando, então, faz uma segunda curva e penetra no
oco axilar.
Dessa forma, a artéria subclávia é retroclavicular em
sua origem, supraclavicular na porção média (onde ocu-
pa a base da região carotídea) e subclavicular na sua ter-
minação.
O segmento médio, supraclavicular, é fixado pela
relação arterial com a primeira costela e pelo músculo
escaleno anterior.
A relação com o músculo escaleno anterior sempre
foi utilizada para dividir a artéria subclávia em três seg-
mentos, o que é seguido pela anatomia médico-cirúrgica:
. Segmento 51: classicamente chamado de pré-escalênico
ou intra-escalênico, correspondendo à porção arterial
que se inicia na sua origem e termina na borda medial
do músculo escaleno anterior.
. Segmento 52: classicamente chamado de. interescalêni-
co, correspondendo à porção arterial que se situa abai-
xo do músculo escaleno anterior.
. Segmento 53: classicamente chamado
ou extra-escalênico, correspondendo
de pós-escalênico
à porção arte-
rial que se inicia na borda lateral do músculo escaleno
anterior e termina na borda anterior da primeira cos-
tela.
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
A sintopia arterial pode ser assim resumida:
1. Sintopia do segmento SI
1.1. Da face posterior da artéria (entre esta e a pleu-
ra):
a) Os elementos do aparelho suspensor da pleu-
ra, já anteriormente citados.
b) A fosseta supra-retropleural, loja limitada pos-
teriormente e acima pelas raízes C8 e TI do
plexo braquial, medialmente pela coluna ver-
tebral e pelo ligamento transverso-pleural e
distalmente pela cúpula pleural. Nesta fosseta
encontra-se o gânglio estrelado.
1.2. Da face anterior da artéria (em planos subse-
qüentes ):
a) Clavícula e músculo subclávio.
b) Fascículo clavicular do músculo esternocleido-
mastóideo.
c) Fáscia cervical média.
d) Veia subclávia: recebe diversas colaterais, sen-
do as mais importantes as veias jugulares inter-
na e externa, sendo que aquela a recobre no
primeiro centímetro.
e) Alças neurais: uma formada entre o gânglio in-
ferior da cadeia simpática cervical e o nervo
frênico, a segunda - alça de Vieussens - entre o
gânglio médio e inferior da cadeia simpática
cervical (ou gânglio estrelado) e a terceira cons-
tituída pelo nervo recorrente laríngeo. Obvia-
mente, esta última só ocorre à direita, uma vez
que no lado contralateral o nervo recorre em
torno do arco aórtico.
1.3. Da face superior da artéria:
a) Artéria vertebral.
b) Tronco tireocervical.
c) Tronco costocervical.
d) Ducto torácico: apenas do lado esquerdo,
cavalga a artéria em forma de croça.
1.4. Da face inferior da artéria: . de comprimento, vai de sua origem até a penetração no
a) Artéria torácica interna.
2. Sintopia do segmento S2
2.1. Da face posterior da artéria:
a) Músculos escalenos médio e posterior.
2.2. Da face anterior da artéria:
a) Tubérculo costal, tubérculo de Lisfranc e mús-
culo escaleno anterior que a separa da veia sub-
clávia.
2.3. Da face inferior da artéria:
a) Sulco da artéria subclávia na primeira costela.
2.4. Da face superior da artéria:
a) Em plano superior, mas também algo posteri-
ormente, os troncos nervosos formadores do
plexo braquial.
3. Sintopia do segmento S3
3.1. Da face posterior da artéria:
a) Os troncos nervosos formadores do plexo bra-
quial.
3.2. Da face anterior da artéria:
a) Músculo omo-hióideo.
b) Fáscias cervicais.
c) Artéria cervical transversa.
3.3. Da face inferior da artéria:
a) Face inferior da primeira costela.
b) Sulco da artéria subclávia na primeira costela.
3.4 Da face superior da artéria:
a) Veia jugular externa.
b) Artéria dorsal da escápula.
Todos os ramos, com exceção da artéria dorsal da es-
cápula, que nasce no segmento S3, se originam do seg-
mento SI. Eventualmente, o tronco costocervical pode se
originar no segmento S2, especialmente à direita.
Deve ser ressaltado que ocorre um número expressi-
vo de variações na origem destes ramos, sendo os mais
constantes as artérias vertebral,e torácica interna (Fig.
3-30).
Seu primeiro ramo é a artéria vertebral que, entre-
tanto, tem origem variável entre 6% e 12% dos casos. A
variação mais freqüente é à esquerda, nascendo direta-
mente do arco aórtico em 6% dos casos (Fig. 3-31). Há
registro na literatura de variações de toda a sorte, envol-
verido o arco da aorta e todos os seus ramos.
De forma diversa das artérias carótidas comuns, seu
diâmetro é habitualmente desigual, ocorrendo uma "ver-
tebral dominante" que é, na maioria das vezes, à esquer-
da. Em trabalho anatõmico, de Yates e Hutchinson, esta
artéria se iniciava com cerca de 3,0 mm e terminava com
cerca de 2,8 mm (Fig. 3-32).
A artéria vertebral é dividida em 4 segmentos, no-
meados VI a V4 (Fig. 3-32).
O segmento VI, muito curto, medindo de 3 a 5 cm
conduto transversário.
I
Fig. 3-30. Ramos do
segmento 51 artéria
subclávia. 1.Vertebral;
2. tronco tireocervical;
3. tireóidea inferior;
4. cervicaltransversa;
5. supra-escapular;
6. tronco costocervical;
7. cervicalascendente;
8. intercostal suprema;
.. 9. torácica interna.
 '..:
Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
-I
o segmento V2 é intratransversário e termina após
sua saída pelo forame transverso de C2.
O segmento V3, inicialmente oblíquo no sentido
médio-Iateral, em busca do forame transverso do atlas, se
inflete fortemente em direção medial após a artéria aban-
donar este último orifício.
Perfura, então, a membrana atlantoccipital, onde se
inicia o segmento V4 que termina ao se formar o tronco
basilar.
Os segmentos VI e V3 são os de maior importância
por se tratarem de porções arteriais cirurgicamente abor-
dáveis.
Após sua origem ascende de forma levemente oblí-
qua no sentido látero-medial e logo se verticaliza, a fim
de penetrar no forame transverso da sexta vértebra cer-
vical em 90% dos casos, acompanhada da veia vertebral e
de um ramo simpático do gânglio estrelado, chamado
nervo de François-Frank.
Neste curto trajeto, entra em relação com diversas
estruturas que devem ser relembradas.
Fig. 3-32. 1. Diâmetros médios da artéria vertebral; 2. segmentos da
artéria vertebral.
Fig. 3-31. Variaçãona origem da artéria vertebral esquerda.
1. Artéria vertebral esquerda nascendo do arco aórtico.
É ladeada medialmente pelos músculos longo do pes-
coço e pelo músculo escaleno anterior, estando aplicada
contra um plano posterior, representado pelo processo
transverso da sétima vértebra cervical.
As estruturas simpáticas da região entram em íntima
relação com a artéria. O gânglio cervical médio, habitual-
mente localizado acima do processo transverso de C6,
pode, em cerca de 20% dos casos, estar abaixo e, nestes
casos, é comum ente chamado d<,;gânglio intermediário
(Fig. 3-33).
Em qualquer circunstância, de forma geral, a cadeia
simpática cervical enlaça a artéria vertebral, ficando o
gânglio médio justaposto acima da artéria e o gânglio in-
ferior, habitualmente fusionado ao primeiro torácico
para formar o gânglio estrelado, em sua face posterior.
Aléin dessas 2 ou 3 alças neurais entre os gânglios cervi-
cais, devemos relembrar a presença da alça de Vieussens
que se encontra em plano imediatamente anterior à
artéria vertebral em direção à artéria subclávia.
Esta disposição fez com que a artéria vertebral fosse
o ponto de referência para a simpatectomia cervicotorá-
cica por via supraclavicular. Entretanto, é um fator com-
plicador nas cirurgias sobre o segmento VI assim como,
à esquerda, a presença do ducto torácico que cruza anteri-
ormente a origem da vertebral. É altamente recomendável
que nas cirurgias realizadas na fossa supraclavicular es-
Fig. 3-33. Relaçõesda
artéria vertebral com a
cadeia simpática
cervical.
1. G~nglio cervical
médio; 2. gânglio
cervical inferior;
3. gânglio estrelado
(sombreado);
4. alça de Vieussens;
5. alça dupla entre os
gânglios cervicaisque
enlaça a artéria
vertebral.
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
querda, sobretudo aquelas envolvendo a artéria vertebral,
esta estrutura linfática seja isolada, ligada e dividida.
Após passar sob o tendão do músculo longo da cabe-
ça, penetra, em 90% dos casos, no forame transverso da
sexta vértebra cervical e ascende verticalmente no con-
duto transversário, acompanhada de um ramo simpático
oriundo do gânglio estrelado, o nervo vertebral (nervo
de François-Frank) e da veia vertebral. Neste canal osteo-
mioligamentar está envolvida por um denso plexo veno-
so e situada à frente das raízes dos nervos espinais, para
quem fornece, a cada segmento, uma pequena artéria.
Ao emergir do forame transverso de C2, como o es-
paço entre os processos transversos do atlas e do áxis é o
mais longo de todos e como os farames não se localizam
no mesmo plano sagital, estando o da primeira vértebra
localizado lateralmente ao da segunda, na porção inicial
deste segmento (V3), a artéria vertebral descreve uma
curva oblíqua sutil e se torna redundante, a fim de permi-
tir os amplos movimentos da articulação atlantoaxial.
Neste ponto, está recoberta pelo músculo levantador da
escápula, e o nervo espinal C2 a cruza anteriormente.
Penetra no forame transverso do atlas e na sua emer-
gência faz uma curva acentuada, de 90° ou mais, em dire-
ção medial e repousa no sulco da artéria vertebral do
arco posterior do atlas. Ocupa, neste momento, a região
conhecida como triângulo suboccipital, cujos limites são:
medialmente, o músculo reto maior posterior da cabeça;
lateralmente, o músculo oblíquo superior da cabeça e
distalmente, o músculo oblíquo inferior da cabeça.
No interior deste espaço podemos reconhecer o arco
posterior do atlas, a artéria vertebral (segmento V3) e o
nervo suboccipital, ramo de divisão posterior de CI,
além de um ramo anastomótico entre este nervo e a divi-
. Oposta ao tronco, na face inferior da artéria subclávia,
1%
2%
5%
\ ção abaixo dos 90° ou em posição de repouso torna-se con-
" I Fig. 3-34. Níveisde
início do segmento V2
da artéria vertebral.
.~I'
são posterior de C2 que emerge abaixo do músculo oblí-
quo inferior da cabeça.
Perfura a membrana atlantoccipital e torna a se en-
curvar, de forma mais suave, em direção médio-proximal.
Atravessa a dura-máter e ultrapassa o forame magno,
tornando-se intracraniana e permanece ascendendo na
face posterior do bulbo até o limite distal da ponte, quan-
do se anastomosa com a oposta para formar o tronco
basilar.
Seu segmento VI habitualmente não fornece ramos.
O segmento V2, como já mencionado, fornece ra-
mos espinhais e também diminutos ramos musculares.
O segmento V3 emite de 1 a 3 ramos anastomóticos
para a artéria occipital, habitualmente logo em seu
início.
O segmento V4 emite seus principais ramos: 1 ou 2 ar-
térias meníngeas, as artérias espinais anterior e posterior e
a mais calibrosa, a artéria cerebelar póstero-inferior.
O tronco basilar emite as artérias pontinas, do labi-
rinto, ântero-inferior do cerebelo, superior do cerebelo e
cerebral posterior, que tomará J?arte na formação do po-
lígono de Willis.
O segundo ramo da artéria subclávia é variável. Em
15% dos casos, a artéria tireóidea inferior nasce isolada-
mente, mas, com freqüência, ocorre a formação de um
tronco chamado de tireocervical (tronco tireobicervico-
escapular de Farabeuf). Embora variável, esse tronco
emite as artérias tireóidea inferior, supra-escapular e cer-
vical transversa. Quando há o tronco de Farabeuf, a
segunda artéria escapular é a cervical ascendente.
Pouco à sua frente, nasce o tronco costocervical que
fornece a artéria intercostal suprema e a cervical profunda.
tem origem a artéria torácica interna (mamária interna).
O último ramo, único do segmento S3, é a artéria
dorsal da escápula.
SISTEMA ARTERIAL NO MEMBRO TORÁCICO
ARTÉRIA AXILAR
A artéria axilar, continuação da artéria subclávia, se es-
tende da borda inferior da primeira costela até a borda
inferior do músculo redondo maior onde passa a se cha-
mar braquial (Fig. 3-35).
A direção da artéria é variável de acordo com a posi-
ção do braço. Em abdução horizontal, ela é reta; em abdu-
ção acima dos 90°, torna-se côncava para cima e em abdu-
vexa para cima e lateralmente. A artéria é atravessada an-
teriormente pelo músculo peitoral menor que a divide,
assim, em 3 segmentos: proximal, médio e distal.
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
Fig. 3-35. Artéria
axilar. 1. Artéria axilar;
2. fascículo lateral do
plexo braquial;
3. fascículo medial do
plexo braquial;
4. nervo mediano.
No primeiro segmento, a artéria se situa a princípio
no vértice do cone axilar, entre a clavícula e a primeira
costela, ocupando, juntamente com os demais elementos
do feixe vasculonervoso, o centro do chamado desfiladei-
ro cervical, cervicotorácico ou cervicobraquial.
A veia se situa medialmente, e os troncos nervosos se-
cundários do plexo hraquial estão em posição lateral. En-
tretanto, como a veia é muito mais volumosa, com fre-
qüência, em dissecções da região, o cirurgião se depara
com esta estrutura também sobre a artéria.
Os troncos neurais se situam em dois planos, segun-
do Testut eJacob: um pré-arterial (troncos ântero-Iateral
e ântero-medial) e um retroarterial (tronco posterior).
Em seguida, a artéria repousa sobre os dois primei-
ros fascículos do músculo serrátil anterior e permanece
afastada do plano escapular pela presença do tecido gor-
duroso que preenche a região. É recoberta, sucessiva-
mente, pelo músculo peitoral maior, músculo subclávio e
fáscia clavipeitoral e pelo ligamento coracoclavicular
medial. · posterior) (Fig. 3-37).
No segundo segmento, sob o músculo peitoral me-
nor, abandona o plano costal e repousa sobre o músculo
subescapular.
Os fascículos nervosos permanecem em suas posi-
ções, mas os fascículos lateral e medial emitem as raízes
formadoras do nervo mediano que abraçam a artéria em
forma de "Y" e fornecem os ramos terminais do plexo
braquial, constituídos pelos nervos músculo-cutâneo
(perfurante de Casserius), oriundo do fascículo lateral e
dos nervos cutâneo-braquial do braço, cutâneo-braquial
do antebraço e ulnar, oriundos do fascículo medial, e
nervos radial e axilar, oriundos do fascículo posterior.
O terceiro segmento descansa sobre a terminação do
músculo subescapular e sobre os músculos longo dorsal e
redondo maior que aqui, juntamente com o músculo re-
dondo menor e o úmero, contribui para a formação do
triângulo dos redondos que é atravessado pela longa por-
ção do músculo tríceps braquial e subdividido em um
Fig.3-36.Arcoaxilar
de langer.
espaço triangular menor, o trígono omotricipital e o qua-
drilátero omotricipital ou de Velpeau.
Anteriormente, encontram-se o músculo peitoral
maior, e o ligamento clavicoracobraquial ou ligamento
suspensor de Gerdy. Lateralmente, o músculo coracobra-
quial a acompanha e sua borda medial constitui um pon-
to de referência seguro para a ten;eira porção da artéria
axilar. Entre os dois, situa-se o nervo mediano A veia axi-
lar a acompanha medialmente.
Uma variação anatõmica peculiar e que pode ser uma
causa rara de compressão neurovascular é a presença de
um músculo supranumerário que atravessa obliquamente
a axila, entre o grande dorsal e o peitoral maior - é o arco
axilai de Langer (Fig. 3-36).
Os ramos colaterais da artéria axilar são 6 ou 5: arté-
ria torácica superior, artéria toracoacromial, artéria torá-
cica lateral, artéria subescapular (escapular inferior), ar-
téria circunflexa anterior do úmero (circunflexa anteri-
or) e artéria circunflexa posterior do úmero (circunflexa
O primeiro ramo é inconstante e nasce do primeiro
segmento. Quando ausente, faz com que a artéria toraco-
acromial nasça deste segmento uma vez que, mais comu-
mente, ela nasce do segundo segmento. A artéria subes-
capular é o ramo mais volumoso e mais importante da ar-
I Fig.3.)7. Ramosda
artériaaxilar.
1.A. toracoacromial;
2. a. torácicalateral;
3. a. subescapular;
4. a. circunflexa
anteriordo úmero;
5. a. circunflexa
posteriordo úmero.
 Capítulo3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICA DO SISTEMA VASCULAR
téria axilar. Nasce ao nível da borda distal do músculo
subescapular, cruza os nervos do grande dorsal e do re-
dondo maior e se divide, de forma terminal, em 2 arté-
rias: o ramo torácico ou medial que vasculariza a parede
lateral do tórax e o ramo escapular ou lateral, também
chamado de artéria circunflexa da escápula que atraves-
sa o trígono omotricipital. A artéria circunflexa anterior
do úmero contribui para a vascularização da epífise pro-
ximal deste osso em conjunto com a sua homônima pos-
terior que, aplicada ao colo cirúrgico do úmero, atravessa
o quadrilátero de Velpeau em companhia do nervo axilar
(circunflexo), e atinge a face profunda do músculo del-
tóide, em quem se distribui.
ARTÉRIA BRAQUIAL
A artéria braquial, continuação da artéria axilar, termina
na prega do cotovelo, bifurcando-se em artérias radial e
ulnar.
Desce de forma retilínea, ao longo da borda medial
da curta porção do músculo bíceps braquial. Bastante su-
perficial, é recoberta em sua origem pelo músculo cora-
cobraquial e no cotovelo pela aponeurose bicipital, per-
manecendo subfascial em todo o restante do seu trajeto.
O nervo mediano a cruza na porção média do braço, nas
cercanias da inserção do músculo coracobraquial. Em
virtude do seu trajeto obliquado médio-lateral, os nervos
musculocutâneo e ulnar a ladeiam em suas respectivas
posições (Fig. 3-38).
Ao longo de todo o seu trajeto é acompanhada a dis-
tância, superficialmente, pela veia basílica.
Ao se aproximar da prega do cotovelo, oblíqua late-
ralmente, de forma discreta e ocupa o espaço situado en-
tre o músculo pronador redondo lateralmente e. o tendão
do músculo bíceps braquial medialmente, chamado de
fossa ulnar ou fossa antecubital ou fossa medial do coto-
velo ou goteira medial. Aqui, o nervo mediano é lateral, e
as veias braquiais são mediais.
Em seu trajeto, oferece os seguintes ramos: artéria
profunda do braço, artéria nutrícia do úmero, artéria
colateral ulnar superior, artéria colateral ulnar inferior
(supratroclear) e artérias musculares (Fig. 3-38).
A primeira, também chamada de colateral externa ou
lateral ou umeral profunda, é o ramo mais volumoso da ar-
téria braquial. Emerge ao nível da borda inferior do múscu-
lo redondo menor e percorre o sulco radial (goteira de tor-
ção) em companhia do nervo radial e de suas veias satélites.
Vasculariza o músculo tríceps braquial e termina se dividin-
do em dois ramos: anterior (colateral radial), que acompa-
nha o nervo radial e que se anastomosa com a artéria recor-
rente radial anterior (recorrente radial), ramo da artéria
radial; posterior (colateral média ou descendente poste-
rior), que se anastomosa com a recorrente radial posterior
(recorrente interóssea), ramo da interóssea posterior.
A artéria colateral ulnar superior, também chamada
colateral medial superior, acompanha o nervo ulnar e
vasculariza o vasto medial (daí ser cognominada de arté-
ria do vasto medial por alguns autores) e se anastomosa
com a artéria recorrente ulnar posterior (recorrente
ulnar), ramo da artéria ulnar. ~
A artéria colateral ulnar inferior (colateral medial in-
ferior) passa atrás do nervo mediano, e seu ramo poste-
rior se anastomosa com a artéria recorrente ulnar poste-
rior (recorrente ulnar), ramo da artéria ulnar. Ordinaria-
mente, uma artéria de calibre considerável se origina de-
la e atravessa a região olecraniana com sentido horizon-
tal, anastomosando-se à artéria profunda do braço ou à
artéria recorrente radial. Esta peculiaridade vascular é
descrita pelos clássicos como anastomose supra-olecrani-
ana do cotovelo.
ARTÉRIA RADIAL
A artéria radial é o ramo lateral da bifurcação e, embora
menor que a ulnar, representa a continuação anatômica
da artéria braquial (Fig. 3-39).
Fig. 3-38. Artéria braquial. 1. A. profunda do
braço; 2. a. colateral ulnar superior; 3. a. colateral
ulnar inferior; 4. a. ulnar; 5. a. radial.
 Seção I
CAPíTULOSBÁSICOS
- dentes, em número de 3, as artérias metacárpicas dorsais
~,
~',
~F1[~
Fig. 3-39. Artérias radial e ulnar. 1. A. recorrente radial;
2. a. palmar superficial; 3. a. recorrente ulnar anterior;
4. a. recorrente ulnar posterior; 5. tronco das interósseas;
6. a. interóssea anterior; 7. aa. carpais transversasulnar e radial;
8. a. palmar profunda.
Origina-se a cerca de 1 cm abaixo da prega articular, ao
nível do colo do rádio, e possui tr;:yeto quase retilíneo até o
carpo, quando se encurva medialmente alcança o primeiro
espaço metacarpiano e em sua extremidade distal descreve
um arco que acompanha a base dos quirocláctilos, forman-
do, com a artéria palmar profunda (artéria cúbito-palmar)
ramo da artéria ulnar, o arco palmar profundo.
Possui, portanto, 3 segmentos: antebraquial, carpal e
palmar.
No antebraço, acompanhada de suas veias satélites,
percorre um canal formado lateralmente pelo músculo
longo supinador e medialmente pelo músculo pronador
redondo, proximalmente, e pelo músculo flexor radial
do carpo distalmente.
Está recoberta no seu terço proximal pelo kúsculo
longo supinador e por fora deste pelo músculo braquior-
radial e nos 2/3 restantes pela pele e fáscia antebraquial.
Repousa sobre o rádio do qual está separada, sucessi-
vamente, pelos músculos longo supinador; pronador re-
dondo, flexor comum dos dedos, flexor longo do pole-
gar e pronador quadrado.
Fornece, neste segmento, diversos ramúsculos muscu-
lares, a artéria carpal palmar (artéria transversa anterior do
carpo), a artéria palmar superficial (artéria radiopalmar) e
a artéria recorrente radial, já mencionada anteriormente.
A artéria carpal palmar forma o chamado arco car-
paI palmar.
A artéria palmar superficial forma o arco palmar su-
perficial com a artéria ulnar.
No carpo, a artéria radial repousa sobre os ossos es-
cafóide e trapézio e atravessa a tabaqueira anatômica,
passando sob os tendões dos músculos longo e curto ex-
tensores e longo abdutor do polegar.
Fornece os seguintes ramos: artéria carpal dorsal
(dorsal do carpo), artéria principal do polegar (dorsal do
polegar), primeira artéria metacarpal dorsal (interóssea
do primeiro espaço) e artéria radial do indicador (inte-
róssea do segundo espaço).
A primeira se anastomosa com o ramo homônimo
da artéria ulnar e constitui o arco carpal dorsal que for-
nece ramos ascendentes para o carpo e ramos descen-
(interósseas dorsais) que percorrem os músculos interós-
seos dorsais correspondentes e se bifurcam em ramos
digitais dorsais para os lados adjacentes dos 4 últimos
quirodáctilos. Cada um destes ramos metacárpicos se
anastomosam, através de artérias perfurantes proximais,
com o arco palmar profundo e, através de artérias perfu-
rantes distais, com o arco palmar superficial.
A segunda artéria metacárpica dorsal pode se origi-
nar diretamente da artéria radial.
A artéria principal do polegar se divide em 2 ramos
que percorrem as bordas radial e ulnar do polegar.
A artéria metacarpal dorsal se divide em 2 ramos
que percorrem as bordas radial e úlnar do indicador e do
polegar, respectivamente.
A artéria radial do indicador se divide em 2 ramos
que se anastomosam com as artérias digitais do indica-
dor e do polegar.
ARTÉRIA ULNAR
A artéria ulnar, o maior ramo da bifurcação braquial,
possui trajeto obliquado de direção medial até a metade
do antebraço, quando se torna verticalizada (Fig. 3-39).
Alcançando o carpo, passa sobre o retináculo dos
flexores, algo lateral ao pisiforme e ao nervo ulnar, e se
encurva lateralmente descrevendo um arco que acompa-
nha a base dos quirodáctilos, formando, com a artéria
palmar superficial (artéria radiopalmar), ramo da artéria
radial, o arco palmar superficial.
Como a precedente, possui, portanto, 3 segmentos:
antebraquial, carpal e palmar.
Na metade superior do antebraço, acompanhada de
suas veias satélites, está profundamente situada sob uma
capa muscular constituída pelos músculos pronador re-
dondo, longo palmar, flexor radial do carpo e flexor
superficial dos dedos.
Na metade inferior do antebraço, acompanhada de
suas veias satélites, torna-se relativamente superficial,
percorrendo o espaço limitado pelos músculos flexor
ulnar do carpo, medialmente, e flexor superficial dos de-
dos, lateralmente e à frente do pronador quadrado.
Fornece importantes colaterais: tronco das recorren-
tes ulnares, tronco das interósseas, ramúsculos muscula-
res, artéria carpal palmar (transversa anterior do carpo),
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
artéria carpal dorsal (artéria cúbito-dorsal) e artéria pal-
mar profunda (artéria cúbito-palmar).
O tronco das recorrentes ulnares logo se divide em 2
ramos: um anterior e um posterior que já foram mencio-
nados anteriormente.
O tronco das interósseas, logo após sua emergência,
se divide em artérias interósseas anterior e posterior. Na
verdade, do ponto de vista ontogenético, as artérias inte-
rósseas representam a artéria axial primordial do mem-
bro superior e, nesse caso, a artéria ulnar não seria senão
um ramo colateral bem como a artéria radial, que seria
uma colateral da artéria braquial.
A artéria interóssea anterior percorre um trajeto ver-
tical descendente, acima da membrana interóssea, entre
os músculos flexor profundo dos dedos e o longo flexor
do polegar. Ao nível do músculo pronador quadrado, o
perfura e se anastomosa com ramos cárpicos advindos
da artéria interóssea posterior.
Em seu trajeto, fornece ramos musculares e ósseos
(nutricios).
A artéria interóssea posterior percorre um tr<yeto
vertical descendente, abaixo da membrana interóssea,
profundamente situada em relação à musculatura exten-
sora. Participa da formação do arco carpal dorsal e
fornece a artéria recorrente radial.
Os arcos palmares (Fig. 3-40) são o resultado de anas-
tomoses entre os 2 eixos arteriais antebraquiais.
O arco palmar superficial é formado pela artéria
ulnar e pelo ramo palmar superficial da artéria radial.
Situa-se a cerca de 1 centímetro abaixo do retináculo dos
flexores e possui forma de uma curva irregular com con-
cavidade proximal (Fig. 3-40).
Seus ramos, exclusivamente da convexidade, são as ar-
térias digitais palmares comuns (artérias di~tais), em
número variável de 3 a 5. A forma de apresentação mais
constante possui 3 ramos, correspondentes aos segundo,
terceiro e quarto músculos lumbricóides, que, após se anas-
2 A artéria femoral em seu início está situada no trígo-
3
Fig. 3-40. Arcos palmares superficiale profundo. 1. AA. digitais
palmares comuns; 2. aa. digitais palmares próprias;3. aa. metacarpais
palmares.
tomosarem com as artérias metacarpais palmares, oriundas
do arco profundo, se dividem em artérias digitais palmares
próprias, cada uma delas percorrendo uma borda digital.
Cada artéria digital palmar própria emite 2 ramos
dorsais que se anastomosam com as artérias digitais dor-
sais e vascularizam as matrizes ungueais e as partes moles
dorsais que correspondem às falanges médias e distais.
O arco palmar profundo é formado pela artéria ra-
dial e pelo ramo palmar profundo da artéria ulnar.
Situa-se a cerca de 1 centímetro abaixo dos quirodáctilos
e está coberto pela porção oblíqua do músculo adutor do
polegar, pelos tendões dos flexores dos dedos e pelos
músculos lumbricóides. Possui forma de uma curva irre-
gular com concavidade proximal.
Os ramos oferecidos pela concavidade são os recor-
rentes que fazem parte do arco carpal palmar.
Seus ramos da convexidade são as artérias metacar-
pais palmares (artérias interósseas palmares), em núme-
ro médio de 3, que se anastomosam com as artérias digi-
tais palmares comuns, e as artérias perfurantes que se
anastomosam com as artérias metacarpais dorsais. A pri-
meira artéria metacarpal palmár (interóssea do primeiro
espaço), com freqüência, fornece uma artéria digital pró-
pria para a face lateral do polegar.
SISTEMA ARTERIAL NO MEMBRO PÉLVICO
ARTÉRIA FEMORAL (COMUM)
A artéria femoral, continuação da artéria ilíaca externa,
se estende do anel femoral até o hiato adutor quando
passa a se chamar artéria poplítea.
Para os cirurgiões vasculares, o que a anatomia consi-
dera como artéria femoral é dividida em 2 segmentos: a
artéria femoral comum, até a emergência da artéria pro-
funda da coxa (femoral profunda) e a artéria femoral
superficial.
Tal terminologia, absolutamente correta do ponto de
vista médico-cirúrgico, se baseia no fato de ocorrer uma
inequívoca redução do calibre arterial após a bifurcação
da artéria femoral comum.
Infelizmente, tal consideração não foi levada em con-
ta pela Nomenclatura Anatõmica e, por esta razão, pro-
curaremos, à medida do possível, atender aos 2 pontos
de vista.
no femoral (triângulo de Scarpa), que atinge após atra-
vessar o ligamento inguinal. Este triângulo tem como
limites: lateralmente, a borda medial do músculo sartó-
rio; mediahnente, a borda lateral do músculo adutor lon-
go; proximalmente, o ligamento inguinal (Fig. 3-41).
A fáscia lata o recobre completamente e aqui ela é
multiperfurada para dar passagem a estruturas neuro-
 Seção I
CAPíTULOS BÁsICOS

teralmente pela fita iliopectínea e póstero-medialmente

pela erista pectínea e pelo ligamento pectíneo (ligamento
de Cooper). Possui, assim, 3 ângulos, um lateral, um
medial e um posterior. O ângulo lateral corresponde à
separação do ligamento inguinal da fita iliopectínea e é
muito agudo. O ângulo medial corresponde à reunião
dos limites posteriores do anel. O ângulo medial corres-
ponde ao ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat ou
Fig. 3-41. Trígono
porção gimbernática do ligamento inguinal) e é obtuso.
femoral (Scarpa).
Este anel é atravessado pelos vasos femorais e por lin-
1. Ligamento
fonodos.
inguinal; A artéria femoral ocupa seu terço lateral, a veia o seu
2. músculo sartório; terço médio, e o terço medial é um compartimento linfá-
3. músculo adutor
tico, chamado de infundíbulo crural ou femoral. Contém
longo;
4. músculo iliopsoas; linfonodos entre os quais se destaca o linfonodo de Clo-
5. músculo pectíneo. quet, que cavalga o ligamento lacunar. Está preenchido
por tecido conjuntivo e separado da veia femoral pelo
septum cruralis, estrutura dependente da fáscia transver-
vasculares, sendo chamada, por este fato, de fáscia crivo- sal. É neste compartimento, separado da cavidade abdo-
sa ou eribriforme. O maior de seus orifícios é o hiato safe-
minal unicamente pela fáscia transversal e reforçado ape-
no que ocupa a fossa oval. nas pelo ligamento lacunar, que se assestam as hérnias fe-
Aqui, trava-se unia das maiores polêmicas anatômicas. morais ou erurais. ~

Para os autores de língua inglesa, como Gray, a arté- Artéria e veia femorais encontram-se aqui justapos-
ria femoral percorre um espaço afunilado, chamado de tas, lado a lado, e o espaço entre elas é preenchido com-
bainha femoral que é formado anteriormente por tecido
pletamente por tecido oriundo da fáscia transversal e da
conjuntivo oriundo da fáscia transversal e, posteriormen- fáscia pectínea que constituem a bainha femoral.
te, por tecido conjuntivo oriundo da fáscia ilíaca. Os vasos femorais aqui repousam sobre o ângulo for-
A bainha femoral, por sua vez, se divide em 3 comparti-
mado pelos músculos do assoalho do .trígono femoral:
mentos: lateral, contendo a artéria femoral, intermediário,
psoas-ilíaco lateralmente e pectíneo medialmente. O ner-
contendo a veia femoral, e medial, contendo linfonodos e
vo femoral atinge a região crural na espessura da bainha
tecido co~untivo. Este último é chamado de canal femoral,
do músculo psoas-ilíaco (Fig. 3-43).
e sua extremidade proximal constitui o anel femoral. Os ramos da artéria femoral comum são:
Para os autores clássicos, franceses e alemães, com
1. Artéria epigástrica superficial (subcutânea abdomi-
quem concordamos, a conversão dos vasos ilíacos exter-
nos em femorais se faz de forma distinta. # nal): origina-se da sua face anterior, a cerca de 1 cm
A bainha femoral se estende em todo o tr::yeto vascu- do ligamento inguinal e perfura a fáscia erivosa, se
lar. Possui, portanto, um segmento superior, um médio e dirigindo para a parede abdominal, em direção à ci-
um inferior. catriz umbilical e se anastomosa com a epigástrica e
com a circunflexa ilíaca.
O primeiro é chamado de conduto crural (femoral) e
2. Artéria circunflexa ilíaca superficial: origina-se jun-
possui uma abertura inicial, o anel crural (anel femoral)
to à anterior ou mesmo é um dos seus ramos e após
(Fig. 3-42). Este, possuindo forma prismática, é limitado
anteriormente pelo ligamento inguinal (arcada erural,
ligamento de Falópio, ligamento de Poupart), póstero-Ia-

Fig. 3-43. Feixe

Fig.3-42.Anel femora!. vasculonervoso
1. Ligamento inguinal; femora!.
2. ligamento pectíneo; 1. Nervo femoral;
3. fita iliopectínea; 2. artéria femoral;
4. ligamento lacunar. 3. veia femora!.

.'
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
perfurar a fáscia crivosa se dirige em direção à espi-
nha ilíaca ântero-superior onde se anastomosa com
ramos oriundos das artérias circunflexa profunda do
íleo, glútea superior e circunflexa lateral da coxa.
3. Artéria pudenda externa superficial (pudenda ex-
terna superior): origina-se da sua parede medial,
cruza anteriormente a veia femoral e após perfurar a
fáscia crivosa se divide em ramos pubiano e genital,
vascularizando a pele da região pubiana e a pele da
bolsa escrotal ou dos grandes lábios.
4. Artéria pudenda externa profunda (pudenda externa
inferior): origina-se da sua parede media!, cruza anteri-
ormente a veia femora!, passando sob a veia safena
magna, percorre um curto tr.yeto sobre o pectíneo e o
adutor magno e após perfurar a fáscia crivosa se divide
em ramos pubiano e genital, vascularizando a pele da
região pubiana e a pele da bolsa escrotal ou dos gran-
des lábios. No seu tr.yeto troca anastomoses com a arté-
ria obturadora, cremastérica, pudenda externa supe-
rior e com o ramo perineal da artéria pudenda interna.
A artéria femoral comum termina se dividindo em
artérias femorais, superficial e profunda.
ARTÉRIA PROFUNDA DA COXA (ARTÉRIA
FEMORAL PROFUNDA)
A artéria femoral profunda ou artéria profunda da coxa é
o ramo lateral da bifurcação femoral, e sua importância
para o cirurgião vascular é indiscutível (Fig. 3-44).
Além de ser a artéria nutridora da coxa, também é
uma importante via de circulação colateral para o mem-
bro inferior, graças às anastomoses que contraem com
ramos da artéria femoral superficial e da artéria poplí-
tea.
Por esta razão, nos casos de oclusão femorppoplítea,
sua integridade é o que determina a sintomatologia do pa-
c~ente e, até mesmo, a viabilidade do membro afetado.
ft;ta peculiaridade anatõmica e o fato de ser freqüente-
Fig. 3-44. Artéria profunda da coxa (femoral profunda).
1. A circunflexa femorallateral; 2. a. circunflexa femoral medial;
3. artérias perfurantes.
mente poupada pela doença aterosclerótica que, na maior
parte das vezes, acomete apenas seu terço inicial, levou
Peter Martin, em 1972, a conceber a profundaplastia
(endarterectomia da origem e do segmento inicial da arté-
ria com ou sem remendo), técnica utilizada amiúde, quer
como procedimento exclusivo, quer como procedimento
adjuvante, no decurso de cirurgias de revascularização do
membro inferior.
Ademais, diante do crescente número de reopera-
ções, já que hodiernamente a amputação só é realizada
após o esgotamento absoluto de possibilidades de revas-
cularização do membro, os segmentos médio e final da
artéria femoral profunda têm se destacado como recep-
tores de pontes. Assim, um conhecimento detalhado de
sua anatomia é de vital importância para o cirurgião
vascular.
A literatura cirúrgica situa sua origem, em média, a
cerca de 3,5 cm abaixo do ligamento inguinal, sendo, ha-
bitualmente, o ramo de bifurcação lateral da artéria fe-
moral comum. Entretanto, é bastante variável.
Para Cormier, 50% delas se originam entre 3,5 e 5 cm
abaixo do ligamento inguina! e 25% entre 5,0 e 8,5 cm; os
restantes 25% se situam acima ou sob o ligamento inguina!.
Já um compatriota de Cormier, o anatomista Quain,
francês do século XIX, em 543 cadáveres, encontrou a
seguinte distribuição, sempre abaixo do ligamento ingui-
nal:
· De Oa 13 mm: 13 ocorrências.
· De 14 a 25 mm: 146 ocorrências.
·· De 26 a 37 mm: 183 ocorrências.
De 38 a 50 mm: 109 ocorrências.
·· De 51 a 62 mm: 19 ocorrências.
· De 63 a 75 mm: 72 ocorrências.
A 100 mm: 1 ocorrência.
Outro anatomista francês, Viguerie, dividiu os 8 cen-
tímetros iniciais da artéria e obteve os seguintes resulta-
dos:
· I
·· Do primeiro quarto: 26 ocorrências.
Do segundo quarto: 124 ocorrências.
· Do terceiroquarto: 156 ocorrências.
Do último quarto: 10 ocorrências.
Por outro lado, há relatos esporádicos de emergên-
cias muito altas da artéria femoral profunda, como o seu
nascimento na artéria ilíaca externa.
Em relação à artéria femora!, também ocorrem varia-
ções do ponto de emergência da artéria femora! profunda.
Para Berguer, 76% delas se originam da face lateral
da artéria femoral comum, 20% de sua face posterior e
4% de sua face medial.
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
Para Testut, na imensa maioria dos casos, nasce de
sua face posterior.
Na maioria das vezes, entretanto, não estaremos lon-
ge da verdade ao dizer que sua origem corresponde à
face póstero-lateral da artéria femoral comum, em sua
bifurcação.
Após seu nascimento, assume trajeto descendente,
descrevendo um arco sutil, de concavidade medial, o que
a leva para uma posição paralela à artéria femoral super-
ficial, profundamente situada sobre a borda medial do
fêmur.
Na sua porção inicial é cruzada pelas veias do quadrí-
ceps e pela veia circunflexa femorallateral, que podem
estar reunidas em um único tronco venoso. Em quais-
quer destas situações anatômicas, o cirurgião vascular, ao
abordar esta região, deve estar sempre atento para a exis-
tência destes troncos venosos. A fim de obter uma ade-
quada exposição do segmento inicial da artéria, deve,
invariavelmente, seccioná-los.
A artéria femoral profunda segue, então, no seu traje-
to descendente, passando, sucessivamente, sobre os mús-
culos peçtíneo, adutor curto e adutor magno. O músculo
adutor longo, pela sua borda lateral, mantém com ela
uma constante relação, em plano algo superior. No seu
segmento final está situada entre este músculo e o mús-
culo vasto medial, sobre os músculos adutores, curto e
magno. É acompanhada, neste trajeto, a certa distância,
pelo ramo posterior do nervo obturador, situado medial-
mente a ela e, em contigüidade, pela veia femoral profun-
da, situada em plano mais acima dela.
Os ramos da artéria femoral profunda são:
1. Artéria circunflexa femoral lateral (circunflexa ex-
terna ou anterior): pode se originar da artéria femoral
comum bem como os seus principais ramos. ~ormal-
mente, emerge da face lateral da artéria femoral pro-
Ifunda e, após passar sob os ramos do nervo femoral e
os músculos sartório e reto anterior, se divide em 3 ra-
mos: ascendente, transverso e descendénte.
O ramo ascendente sobe ao logo da linha intertro-
cantérica, sob o músculo tensor da fáscia lata e se anas-
tomosa com as artérias glútea superior e circunflexa
ilíaca profunda, vascularizando o trocanter maior.
Com a artéria circunflexa femoral medial forma um
anel anastomótico que circunda o colo anatômico e
vasculariza o colo e a cabeça femorais.
O ramo transverso passa sobre o músculo vasto in-
termédio, perfura o músculo vasto lateral e se curva
em torno do fêmur, abaixo do trocanter maior, se
anastomosando com as artérias circunflexa medial
da coxa, glútea inferior e primeira perfurante.
O ramo descendente passa sob o músculo reto da
coxa (reto anterior) e se distribui no músculo vasto la-
teral; habitualmente, um longo ramo chega até o joe-
lho e se anastomosa com o ramo superior da artéria
lateral do joelho.
2. Artéria circunflexa femoral medial (circunflexa in-
terna ou posterior): pode se originar da artéria femo-
ral comum bem como os seus principais ramos. Nor-
malmente, origina-se da face póstero-medial da arté-
ria femoral profunda
Emite ramos para a musculatura adutora e se en-
curva, passando em torno do fêmur, entre os múscu-
los pectíneo e psoas maior e, depois, se situa, sucessi-
vamente, entre os músculos obturador externo e adu-
tor curto e quadrado da coxa e adutor magno, emer-
gindo na borda proximal deste último, onde se divi-
de em artérias transversa e ascendente.
A artéria transversa participa do anel anastomóti-
co que circunda o colo anatômico e vasculariza o colo
e a cabeça femorais.
A artéria ascendente se dirige à fossa trocantérica e
se anastomosa com as artérias circunflexa lateral da
coxa e glútea inferior. ,
3. Artéria do quadríceps: pode se originar da artéria
circunflexa femorallateral ou da artéria femoral su-
perficial. Após um curto trajeto oblíquo, no sentido
distolateral, desaparece na face posterior do músculo
reto da coxa e emite ramos para todas as porções do
músculo quadríceps femoral.
4. Artérias perfurantes: normalmente em número de 3
sendo que a terminação da artéria femoral profunda
é designada como quarta perfurante. Seu nome deri-
va do fato de alcançarem a face flexora da coxa atra-
vés de arcos miotendíneos do músculo adutor mag-
no, "perfurando", assim, o tendão deste músculo.
A primeira artéria perfurante se origina acima do
músculo adutor curto, a segunda em sua projeção e a ter-
ceira abaixo dele.
Antes de atravessarem o músculo adutor magno emi-
tem ramos muscular, cutâneo e anastomótico, diminuin-
do consideravelmente seu calibre.
A primeira artéria perfurante vasculariza os múscu-
los adutores curto e magno, bíceps da coxa e glúteo máxi-
mo. Anastomosa-se com as artérias circunflexas femo-
rais e com a segunda perfurante.
A segunda artéria perfurante, a mai~ calibrosa de
todas, vasculariza a musculatura posterior da coxa. Divi-
de-se em ramos ascendente e descendente que se anasto-
mosam com as outras perfurantes. Emite, habitualmen-
te, a artéria nutrícia do fêmur.
A terceira artéria perfurante contribui com a vascula-
rização da musculatura posterior da coxa e se anastomo-
sa com a precedente.

ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICA DO SISTEMA VASCULAR
ARTÉRIA FEMORAL (SUPERFICIAL)
A artéria femoral superficial é o ramo medial da bifurca-
ção femoral (Fig. 3-45).
Ainda no segmento proximal da bainha femoral, não
oferece ramos.
No segundo segmento da bainha femoral, segmento
médio de Testut e Lataljet, que se inicia no vértice do tri-
gono femoral, está flanqueada pelos músculos vasto
medial, adutor longo e sartório, que formam um condu-
to prismático que aloja a artéria femoral, a veia femoral e
o nervo safeno. O músculo sartório, por acompanhar o
trajeto arterial, é designado como músculo satélite da ar-
téria femoral. A veia femoral começa a se espiralar e
assume uma posição póstero-medial à artéria. O nervo
safeno, ramo do nervo femoral, atravessa anteriormente
a artéria para se colocar em sua face medial. Neste seg-
mento, emite ramos musculares.
O terceiro segmento da bainha femoral corresponde
ao canal dos adutores, canal de Hunter ou conduto dos
adutores de Tillaux. É o resultado da progressiva aproxima-
ção recíproca do músculo vasto medial e dos músculos adu-
tores. Gomo se situa na face medial da coxa, seu limite
medial, que constituiu seu teto, é a membrana vastoaduto-
ra, espécie de espessamento da bainha femoral entre estes 2
músculos, de forma análoga à expansão bicipital do mem-
bro superior; seu limite lateral, que constitui seu assoalho, é
a diáfise femoral; seu limite anterior é o músculo vasto
medial, e seu limite posterior é o músculo adutor magno.
Para Farabeuf, entretanto, a parede lateral é formada
pelo músculo adutor magno, a parede lateral pelo mús-
culo vasto medial e o assoalho pelo músculo adutor lon-
go. Já para Gray, o espaço é prismático, e suas paredes
são: ântero-Iateral, correspondendo ao músculo vasto
medial; posterior, correspondendo ao músculP adutor
longo e ântero-medial, correspondendo à membrana
vastoadutora.
~ede cerca de 7 cm, variando de 5 a 10 de acordo
com o indivíduo. Seu orifício de entrada ç marcado
presença da membrana vastoadutora, e seu orifício de
rI
.~.
f:ig. 3-45. Artéria femoral superficial. 1. A femoral superficial;
2. nervo safeno; 3. veia femoral superficial; 4. a. genicular
descendente (acompanhada pelo nervo safeno).
Capítulo3
saída é o hiato adutor ou anel do terceiro adutor, arco
miotendinoso do músculo adutor magno de proporções
maiores que os das artérias perfurantes.
A membrana vastoadutora é perfurada ântero-medi-
almente para dar passagem ao nervo safeno e à artéria
genicular descendente (artéria grande anastomótica).
No canal dos adutores, a veia femoral relaciona-se à
face posterior da artéria, enquanto o nervo safeno se
coloca em posição medial. A altura que o nervo safeno
cruza a face anterior da artéria femoral é variável, de tal
forma que, no seu segmento hunteriano, o nervo pode se
situar, sucessivamente, lateral, anterior e medial à artéria.
A artéria femoral superficial emite um ramo calibro-
so e constante: a artéria genicular descendente ou grande
anastomótica. Nasce da face anterior da artéria, na altura
do hiato adutor. Após um curto trajeto, se bifurca em
ramo superficial e profundo. Este último contribui para
a vascularização da musculatura adutora e se anastomosa
com artéria superior medial do joelho, enquanto o pri-
meiro, também chamado de artéria safena ou ramo safe-
no, acompanha o nervo safeno, tornando-se subcutâneo,
após perfurar a membrana vastóadutora por um orifício
próprio ou naquele correspondente ao nervo e se anasto-
mos a com a artéria inferior medial do joelho. Um ramo
articular cruza acima da face patelar e se anastomosa
com a artéria superior lateral do joelho.
A artéria femoral superficial termina ao atravessar o
hiato adutor quando passa a se chamar artéria poplítea.
ARTÉRIA POPLíTEA
A artéria poplítea, continuação da artéria femoral, tem
início na borda medial do fêmur, no hiato adutor, a cerca
de 8 cm acima da linha articular do joelho. Termina se
bifurcando em artéria tibial anterior e tibial posterior, ao
nível do arco tendíneo do músculo sóleo ou anel do
sóleo. Seu comprimento médio é de 17 a 18 cm.
pela Aqui, novamente se repete uma polêmica anatômica.
Os autores clássicos consideram que a bifurcação poplí-
tea drigine a artéria tibial anterior, e o tronco tibiofibu-
lar, o que é adotado pelos cirurgiões vasculares, o que
encontra amplo respaldo na embriologia.
Considerar, como o faz a Nomenclatura Anatômica,
a artéria fibular como ramo da artéria tibial posterior,
desconhecendo a existência do tronco. tibiofibular, é
negar a realidade ontogenética.
A artéria fibular é a continuação da artéria axial pri-
mitiva, representada pela artéria isquiática, e as tibiais
surgem como brotamentos deste eixo primitivo.
A terminação da artéria poplítea foi bastante estuda-
da por Dubreuil-Chambardel que encontrou 5 tipos
(Figs. 3-46 e 3-47):
 Seção I
CAPíTULOS
BÁsICOS

1. Habitual: bifurcação entre tronco tibiofibular e arté- 4. Anastomose tibial: há uma artéria anastomótica en-
ria tibial anterior. tre as tibiais.
2. Tronco tibiofibular anterior: também chamado de 5. Tronco tibiofibular longo: a artéria fibular nasce
tronco tibiofibular anterior de Dubreuil-Chambar- bem abaixo do anel do solear.
del, é uma bifurcação entre as artérias tibiais, e a arté-
ria fibular nasce da artéria tibial anterior. A bifurcação alta é mais rara.
3. Trifurcação poplítea. Seu trajeto é inicialmente oblíquo lateralmente e
logo verticalizado, situando-se a artéria poplítea medial à
linha média da fossa poplítea (Fig. 3-48).
Esta região anatômica tem a forma losângica e seus
limites são: próximo-medial, os músculos semitendíneo e
semimembranáceo; próximo-lateral, músculo bíceps da
coxa; póstero-medial, porção medial do músculo gastroc-
nêmio (gêmeo medial); póstero-Iateral, a porção lateral
do músculo gastrocnêmio (gêmeo lateral) e o músculo
plantar (plantar delgado).
Fig. 3-46. Artéria Os acessos mediais à fossa poplítea, tão habitualmen-
poplítea. Variaçõesde te realizados pelos cirurgiões vasculares, demandam,
origem segundo
Dubreuil-Chambardel. portanto, um conhecimento da anatomia deste dispositi-
1. Tipo habitual; vo anatômico pois, freqüentem ente, ocorre a necessida-
1 2 2. tronco tibiofibular de de seccionar o tendão do músculo semitendíneo que
anterior. se dirige à aponeurose pata de gánso.

Fig. 3-47. Artéria poplítea. Variaçõesde origem segundo

3 4 5 Dubreuil-Chambardel.3. Trifurcaçãopoplítea; 4. anastomose tibial;
5. tronco tibiofibularlongo.

Fig. 3-48. Fossa poplítea. limites e conteúdo. l Músculo bíceps

femoral; 2 e 2'. músculos semitendíneo e semimembranoso;
3 e 4. músculo gastrocnêmio: porções lateral e medial;
5. artéria poplítea; 6. veia poplítea; 7. nervo tibial;8. nervo
fibular;9. anel do sóleo; 10.tronco tibiofibular; 11. artéria tibial
anterior;'12. artéria tibial posterior; 13. artéria fibular;
14. artéria superior lateral do joelho; 15. artéria superior medial
do joelho; 16. artéria inferiormedial do joelho; 17. artéria
inferiorlateral do joelho.

I
J
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
o assoalho da fossa poplítea pode ser dividido em 3
zonas: a proximal ou femoral, em que a artéria repousa
sobre a face poplítea do fêmur, limitada pela bifurcação
da linha áspera; a média ou articular, em que a artéria
repousa sobre o ligamento poplíteo oblíquo (tendão
recorrente de semimembranoso) e o ligamento poplíteo
arqueado; a distal ou tibial, em que a artéria repousa so-
bre a face posterior da tíbia, aqui recoberta pelo músculo
poplíteo.
Na fossa poplítea, a artéria também pode ser dividi-
da em 3 segmentos: o proximal, do hiato adutor até a bor-
da lateral do músculo semimembranáceo, quando está
recoberta por este músculo; o médio, profundamente
situada no assoalho, sem estar recoberta por musculatu-
ra; o distal, sob o músculo gastrocnêmio.
Relaciona-se aqui a importantes elementos vasculares
e neurais.
A veia poplítea, formada a partir da confluência do
tronco venoso tibiofibular e da veia tibial anterior, se si-
tua inicialmente medialmente à artéria. É importante res-
saltar que a veia tibial anterior cruza a face anterior da ar-
téria P9plítea, e que sua ligadura é muitas vezes necessá-
ria para a exposição do segmento distal da artéria. Em
seguida, a veia percorre um trajeto oblíquo que a levará a
uma posição lateral no segmento proximal. Assim, no
segmento médio da artéria poplítea, que é o seu segmen-
to cirúrgico, a veia se encontra em posição póstero-Iateral
em relação a ela.
O nervo isquiático (ciático) habitualmente se divide
no ângulo proximal da fossa poplítea. O nervo fibular
comum (isquiático poplíteo externo) caminha junto ao
tendão do IJ1úsculo bíceps braquial e se afasta do eixo
vascular. O Inervo tibial (isquiático poplíteo interno) des-
ce na diagonal da fossa poplítea e se situa mais,superfici-
almente aos vasos poplíteos, não estando incluído na bai-
nha vascular.
Os ramos da artéria poplítea são (Fig. 3-49):
1. Artérias cutâneas: de pouca expressão clínica.
2. Artérias dos ramos musculares superiores ou su-
rais: emergem do primeiro segmento e são em nú-
mero de duas, vascularizando os músculos gastrocnê-
mio, sóleo e plantar.
3. Artéria superior medial do joelho (articular supe-
rior interna): origina-se pouco acima do côndilo fe-
moral e se anastomosa com as artérias genicular des-
cendente e inferior medial do joelho.
4. Artéria superior lateral do joelho (articular supe-
rior externa): origina-se pouco acima do côndilo fe-
moral e logo se divide em um ramo superficial e um
profundo; o primeiro se anastomosa com o ramo
descendente da artéria circunflexa lateral da coxa e
com um ramo da artéria inferior lateral do joelho; o
Fig.3-49.Ramosda artériapoplíteae círculoarterialpatelar.
1.A. superiormedialdo joelho;2. a. superiorlateraldo joelho;
3. a. geniculardescendente(ramoda artériafemoral);4. a. inferior
medialdo joelho;5. a. inferiorlateraldo joelho;6. a. recorrentetibial
posterior;7. a. recorrentetibial anterior;8. a. médiado joelho;
9. a. tibialanterior; 10.troncotibiofibularem suabifurcação.
segundo se anastomosa com a artéria superior medi-
aI do joelho.
5. Artéria média do joelho (articular média): origina-
se do segundo segmento e perfura o ligamento poplí-
teo oblíquo para vascularizar os ligamentos cruzados
e a membrana sinovial.
6. Artérias dos ramos musculafes inferiores ou gêmeas:
emergem do terceiro segmento e são em número de
duas, vascularizando o músculo gastrocnêmio.
7. Artéria inferior medial do joelho (articular inferior
interna): profundamente situada sob a porção medi-
aI do músculo gastrocnêmio, irriga o músculo poplí-
. teo e a tíbia e se anastomosa com as artérias inferior
lateral e superior medial do joelho e com a artéria re-
corrente tibial anterior e com o ramo safeno da
artéria genicular descendente.
8. Artéria inferior lateral do joelho (articular inferior
externa): profundamente situada sob a porção lateral
do músculo gastrocnêmio e se anastomosa com as ar-
térias inferior medial e superior lateral do joelho e
com as artérias recorrentes tibiais anterior e posterior.
Através da distribuição da artéria poplítea e das anas-
tomoses com ramos oriundos das artérias femoral, femo-
ral profunda e tibiais, formam-se 2 redes arteriais em tor-
no do joelho, uma superficial e uma profunda que são
chamadas em conjunto de círculo arterial do joelho.
ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR
A artéria tibial anterior (Fig. 3-50) é o ramo de bifurcação
lateral da artéria poplítea e se origina, habitualmente, na
borda distal do músculo poplíteo, terminando na altura da
linha articular do tornozelo, sob o retináculo dos extenso-
res, quando passa a ser chamada de dorsal do pé (pediosa).
No compartimento medial da perna, a artéria tibial
anterior possui trajeto fortemente oblíquo no sentido lá-
tero-distal e está profundamente situada, sob o músculo
sóleo.
 ".
CAPíTULOS
Atravessa a membrana interóssea através de um es-
paço ovalado osteofibroso, delimitado medialmente pela
tíbia, lateralmente pela fíbula, proximalmente pela arti-
culação tibiofibular proximal e distalmente pela mem-
brana interóssea.
A travessia do compartimento flexor para o extensor
é bastante conhecida dos radiologistas e cirurgiões vas-
culares que identificam com facilidade a artéria tibial an-
terior em arteriografias.
No compartimento anterior da perna tem trajeto ver-
ticalizado, levemente obliquado para dentro no sentido
cefalocaudal. A linha de Duval (Marcelino Duval), traça-
da desde a cabeça da fíbula até a parte média da linha
intermaleolar, na borda lateral do músculo tibial anteri-
or, assinala, na superfície, o trajeto da artéria.
No compartimento anterior da perna a artéria en-
contra-se, nos seus três quartos proximais, bastante pro-
funda, aplicada à membrana interóssea, entre o músculo
tibial anterior e os músculos extensor longo dos dedos,
acima, e extensor longo do hálux, abaixo. Alguns víncu-
los fibrosos se estabelecem entre a bainha arterial e a
membrana interóssea, constituindo um canal para o
vaso, designado de conduto fibroso dos vasos tibiais de
Hyrtl. No quarto distal, a artéria se afasta da membrana
interóssea, e os músculos se converteram em tendões. A
artéria se situa sobre a tíbia, entre os tendões do músculo
tibial anterior, medial e o do músculo extensor longo do
hálux, lateral. Ao nível da articulação tibiotársica, é cruza-
da pelo tendão do músculo extensor longo do hálux e
passa a se situar entre este, agora medial e o primeiro ten-
dão do músculo extensor longo dos dedos, lateralmente.
Os ramos da artéria tibial anterior são:
1. Artéria recorrente tibial posterior: inconSt'}l1te, de
pouca expressão clínica.
2. Artéria recorrente tibial anterior: anastomosa-se
com os ramos geniculares inferiores da artéria poplí-
tea e fornece ramos musculares e articqlares.
3. Artéria maleolar anterior medial (maleolar inter-
na): origina-se aproximadamente 5 cm acima do tor-
nozelo e anastomosa-se com ramos da artéria tibial
posterior e plantar medial.
4. Artéria maleolar anterior lateral (maleolar exter-
na): anastomosa-se com o ramo perfurante anterior
da artéria fibular e ramos ascendentes da artéria
tarsallateral.
A artéria tibial anterior é habitualmente abordada
em cirurgias de revascularização através de quatro vias:
medial e as laterais, alta, média e baixa.
A via medial é a mesma utilizada para abordagem da
artéria poplítea distal e sua bifurcação, havendo a neces-
sidade de secção de fibras do músculo solear. É pouco
Seção I
BÁSICOS
utilizada uma vez que o comprimento arterial cirurgica-
mente acessível é muito curto.
As vias laterais alta e média têm como pontos de re-
paro:
. O músculo tibial anterior.
. O músculo extensor longo dos dedos.
. O septo intermuscular.
Assim, ao término desta abordagem, a artéria tibial an-
terior estará exposta entre os músculos tibial anterior, aci-
ma, e extensor longo dos dedos, abaixo, na profundidade
da região, acompanhada das veias satélites que formam um
plexo venoso periarterial de laboriosa dissecção.
A via lateral baixa possui a vantagem de os músculos
estarem convertidos em tendões e da artéria se localizar
.
em situação mais superficial. Os pontos de reparo são:
Os tendões dos músculos tibial anterior e extensor cur-
to do hálux.
. Os tendões dos músculos longos extensores do hálux e
dos dedos.
Assim, ao término desta abordagem, a artéria tibial
anterior estará exposta acima da tíbia, ladeada pelos refe-
ridos tendões.
ARTÉRIA DORSAL DO PÉ
A artéria dorsal do pé (pediosa) (Fig. 3-50) se inicia no
centro da linha articular do tornozelo, sob o retináculo
dos extensores, como continuação da artéria tibial anteri-
or. Pode estar ausente em até 8% dos casos. Situada late-
ralmente ao tendão do músculo extensor longo do hálux
e medialmente ao tendão extensor do segundo dedo,
dirige-se ao primeiro espaço intermetatarsal, percorren-
do-o até sua base, onde se encurva para a profundidade
em direção à face plantar a fim de se anastomosar com a
artéria plantar lateral, formando, assim, o arco plantar. O
tendão do músculo extensor longo do hálux, que faz rele-
vo cutâneo, é um bom ponto de referência para a artéria
que está situada a cerca de 1 cm de sua borda lateral.
Fig. 3-50. Artérias tibial anterior e dorsal do pé. 1. A. recorrente tibial
anterior; 2. a. máleolar anterior lateral;3. a tarsallateral;
4. aa. tarsais mediais;5. a. plantar profunda; 6. a. arqueada;
7. primeiraartéria metatarsal dorsal; 8. aa. metatarsais dorsais;
9. artéria tibialanterior; 10. artéria dorsal do pé.
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
A artéria dorsal do pé somente oferece ramos de signi-
ficado clínico pela sua face lateral. Pela face medial, podem
ser encontrados ramúsculos musculares e cutâneos.
Os ramos da artéria dorsal do pé são:
1. Artéria tarsallateral: origina-se na altura do navicular
e caminha em sentido lateral, passando sob o músculo
extensor curto dos dedos. Vasculariza este músculo e as
articulações tarsais e se anastomosa com ramos das ar-
térias arqueada, maleolar anterior lateral, plantar late-
ral e com o ramo perfurante anterior da artéria fibular.
2. Artéria tarsal medial: origina-se na altura do navicu-
lar e caminha em sentido medial, ramifica-se pronta-
mente em 2 ou 3 ramúsculos que se anastomosam
com ramos da rede maleolar medial.
3. Primeira artéria metatarsal dorsal (artéria interós-
sea dorsal do primeiro espaço): praticamente a con-
tinuação da artéria dorsal do pé percorre o primeiro
espaço intermetatarsal, emite a artéria digital medial
do hálux e se divide em artérias digitais lateral do há-
lux e medial do segundo pododáctilo. Anastomo-
sa-se em 2 pontos com a primeira artéria intermeta-
tarsal plantar, através de seus ramos perfurantes
proximal e distal.
4. Artéria arqueada (artéria dorsal do metatarso): ori-
gina-se ao nível do cuneiforme medial e possui traje-
to lateral, descrevendo um arco de concavidade pro-
ximal na base dos metatarsianos e anastomosa-se
com as artérias tarsal e plantar laterais. De sua conca-
vidade, desprendem-se ramúsculos sem maior signi-
ficado clínico. De sua convexidade, nascem 3 artérias
-
metatarsais dorsais (interósseas) as do segundo, ter-
ceiro e quarto espaços. Cada uma delas percorre o es-
paço correspondente, sobre os músculovnterósseos
dorsais e dividem-se em artérias digitais latetais e me-
diais dorsais para os pododáctilos. Anastomosam-se
com os ramos perfurantes proximais, oriundos do
arco plantar e com os ramos perfurantes distais,
oriundos das artérias metatarsais plantares.
TRONCO TIBIOFIBULAR
O tronco tibiofibular (Figs. 3-48, 3-49 e 3-51) é o ramo
medial da bifurcação poplítea, podendo estar ausente,
como já visto anteriormente. Nos casos de divisão habitual
da artéria poplítea, é um curto ramo, de cerca de 4 cm de
comprimento, situados entre esta bifurcação e a sua pró-
pria, em artérias fibular e tibial posterior.
Repousa sobre o músculo tibial posterior e é completa-
mente recoberto pela musculatura sural e pelo músculo
plantar. O nervo tibial se situa em posição póstero-Iateral a
ele.
Fornece, habitualmente, a artéria nutricia da tíbia e
pequenos ramos musculares.
Fig.3-51.Tronco tibiofibular e artérias fibular e tibial posterior.
7. A. poplítea; 2. a. tibial anterior; 3. tronco tibiofibular; 4. a. fibular;
5. a. tibial posterior.
ARTÉRIA FIBULAR
A artéria fibular (peroneal ou peroneira) (Figs. 3-48, 3-49
e 3-51) é o ramo lateral da bifurcação do tronco tibiofibu-
lar e termina nas cercanias da articulação tibiotársica se
dividindo em artérias perfurantes anterior e posterior
(artérias fibulares anterior e posterior).
Como já mencionado anteriormente, a artéria fibu-
lar é o remanescente da artéria axial primitiva na perna.
Sua importância médico-cirúrgica é notável e tem sido
ressaltada por diversos autores. fm muitas ocasiões, é a
artéria da perna poupada pela doença aterosclerótica,
prestando-se, assim, como única opção de vaso receptor
nas revascularizações distais. Em grandes séries, como as
do grupo de Albany (NY, EUA), é a artéria mais utilizada
neste tipo de cirurgia.
Após sua origem, possui trajeto oblíquo no sentido
lateral e logo se verticaliza, passando a acompanhar a
face profunda (crista medial) da fíbula.
Neste trajeto, pode ser dividida em 2 segmentos, re-
lacionados à origem do músculo longo flexor do hálux:
proximal e distal.
No segmento proximal, encontra-se sobre o músculo
tibial posterior e é recoberta pelo músculo sóleo e pela
porção lateral do músculo gastrocnêmio. O nervo fibular
comum cruza sua porção oblíqua e se situa medialmente
a ela, a certa distância.
No segmento inferior, é recoberta pelo músculo fle-
xor 16ngo do hálux, passando a percorrer um verdadeiro
canal entre este e o músculo tibial posterior. Em determi-
nadas ocasiões pode se imiscuir nas fibras do músculo
que a recobre.
Termina se dividindo em artérias perfurantes anteri-
or e posterior que se dirigem, respectiva[llente, às arté-
rias tibiais correspondentes, de forma direta ou através
de ramos.
Fornece a artéria nutricia da fíbula e pequenos ra-
mos musculares.
A artéria fibular é habitualmente abordada em cirur-
gias de revascularização através de três vias: medial alta,
medial média ou baixa e a lateral.
 Seção I
CAPíTULOSBÁSICOS
A via medial alta é a mesma utilizada para aborda-
gem da artéria poplítea distal e sua bifurcação, havendo a
necessidade de secção de fibras do músculo solear.
A via medial baixa tem como pontos de reparo:
1. O feixe vasculonervoso tibial posterior e o músculo
longo flexor comum dos dedos que devem ser rebai-
xados.
2. O músculo tibial posterior sobre o qual o cirurgião
percorre a distância que o separa da membrana inte-
róssea.
3. O músculo longo flexor do hálux que recobre o vaso.
Assim, ao término desta abordagem, a artéria fibular
estará exposta entre os músculos tibial posterior, abaixo,
e longo flexor do hálux, acima, acompanhada das veias
satélites que formam um plexo venoso periarterial de la-
boriosa dissecção.
ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR
A artéria tibial posterior (Figs. 3-48, 3-49 e 3-51) é o ramo
medial da bifurcação do tronco tibiofibular e termina no
conduto calcâneo, na metade da linha traçada entre o
maléolo medial e o tubérculo medial do calcâneo, sob o
músculo abdutor do hálux, dividindo-se em artérias
plantares, lateral e medial.
Após sua origem, possui trajeto oblíquo no sentido
medial e logo se verticaliza, passando a acompanhar pro-
fundamente a borda medial da tíbia, a cerca de 2 cm des-
ta última.
Neste trajeto, pode ser dividida em 3 segmentos: tibi-
aI, retromaleolar medial e do conduto calcâneo.
No segmento tibial, descansa sobre o músculo tibial
posterior e é paralela ao músculo longo fle?6r dos de-
dos, acompanhando sua borda lateral. Anteriolmente a
ela, encontra-se o músculo sóleo que possui uma aponeu-
rose de inserção que o divide em porções superficial e
profunda. O nervo tibial a acompanha lateralmente, a
certa distância. . .
No segmento retromaleolar medial, depressão situa-
da entre o tendão sural (tendão de Aquiles) e o maléolo
medial, encontra-se ladeada pelos tendões dos músculos
tibial posterior e longo flexor dos dedos, anteriormente
e o tendão do longo flexor do hálux, posteriormente, sob
o retináculo flexor. O nervo tibial é posterior.
O canal calcâneo é uma ampla escavação situada abai-
xo do "sustentaculum tali", sobre o qual tem origem o
músculo quadrado plantar (carne quadrada de Sylvius).
Neste segmento, a artéria se curva para acompanhar o pla-
no podal e se situa, tal como anteriormente, entre os ten-
dões dos músculos tibial posterior e longo flexor dos
dedos, anteriormente, e o tendão do longo flexor do
hálux, posteriormente, sob o retináculo flexor e o múscu-
10abdutor do hálux. O nervo tibial aqui se torna posterior
à artéria.
Termina se dividindo em artérias plantar lateral e
medial. Delorme traçou esta bifurcação como situada na
interseção de uma linha vertical a partir da borda poste-
rior do maléolo medial e de uma linha horizontal que
atravessa o tubérculo do navicular.
Os ramos da artéria tibial posterior são:
1. Artéria circunflexa fibular: origina-se no segmento
tibial e anastomosa-se com as artérias inferior lateral
e medial do joelho e recorrente tibial anterior.
2. Artéria nutricia da tíbia: origina-se no segmento tibi-
aI e penetra no forame nutricio imediatamente abai-
xo do arco do sóleo.
3. Ramos musculares.
4. Ramos comunicantes (artéria anastomótica): oriun-
da do segmento retromaleolar medial, passa sob o
músculo flexor longo do hálux e anastomosa-se com
um ramo da artéria fibular.
5. Ramos maleolares mediais. ~
6. Ramos calcâneos: originados no canal calcâneo, pró-
ximos à bifurcação da artéria tibial posterior, perfu-
ram o retináculo flexor e vascularizam a pele atrás do
tendão calcâneo e os músculos da face medial plan-
tar. Anastomosam-se com as artérias maleolares me-
diais e com os ramos calcâneos da artéria fibular.
A artéria tibial posterior é habitualmente abordada
em cirurgias de revascularização através da via medial
que pode ser alta, média ou baixa (retromaleolar ou no
canal calcâneo).
A via medial alta é a mesma utilizada para aborda-
gem da artéria poplítea distal e sua bifurcação, havendo a
necessidade de secção de fibras do músculo solear.
A via medial média tem como pontos de reparo:
O músculo sóleo ao nível em que se afina para se con-
verter em porção tendínea.
. A porção medial do músculo gastrocnêmio que se situa
abaixo do músculo sóleo.
As fibras do músculo sóleo ou do seu tendão devem
ser incisadas, e o feixe vasculonervoso é facilmente ex-
posto.
A abordagem baixa da artéria tibial po'sterior tem os
seguintes pontos de reparo:
.. O tendão do músculo longo flexor dos dedos.
O tendão do músculo longo flexor do hálux.
O retináculo flexor e a fáscia tibial são incisadas, e o
feixe vasculonervoso é facilmente exposto.
j
j
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
ARTÉRIA PLANTAR MEDIAL
A artéria plantar medial (plantar interna) é o ramo medi-
aI da bifurcação da artéria tibial posterior.
Em sua origem está coberta pelo músculo abdutor
do hálux e percorre a planta pela sua face medial acom-
panhada do nervo plantar medial, entre este músculo e o
curto flexor dos dedos.
Próximo à base do primeiro metatarsiano emite um
tronco superficial e alcança a borda medial do hálux
onde se anastomosa com um ramo da primeira artéria
metatarsal plantar.
Deste ramo ou de sua trifurcação, nascem as artérias
digitais superficiais que se anastomosam com as artérias
metatarsais plantares. Manno as estudou em profundida-
de e descreveu 4 ramos, sendo o primeiro a sua própria
continuação. Chamou-os de artérias plantares superfi-
ciais de I a IV. Dubreuil-Chambardel encontrou em 5%
dos casos a existência de um arco plantar superficial
formado por ramos recíprocos das artérias plantares.
ARTÉRIA PLANTAR LATERAL
A artéria plantar lateral (plantar externa) é o ramo lateral
da bifurcação da artéria tibial posterior.
Tem tr<yeto oblíquo, atravessando diagonalmente a
planta do pé, em direção à base do quinto metatarsiano.
Neste ponto, encurva-se medialmente e costeia a base
dos metatarsianos até a extremidade proximal do primei-
ro espaço interósseo.
Assim, podemos distinguir 2 segmentos da artéria
plantar lateral: oblíquo e transverso.
No segmento oblíquo, está coberta inicialmente pelo
músculo abdutor do hálux; em seguida, se situa entre o
músculo flexor curto dos dedos e o múscul~uadrado
plantar (flexor acessório ou carne quadrada d~Sylvius)
e, finalmente, entre os músculos flexor curto dos dedos e
abdutor do dedo mínimo.
É acompanhada pelo nervo plantar que está medial a
ela e recoberta pela fáscia plantar.
Fig.3-52.Artérias .
plantares. 7. A. tibial
posterior; 2. a. plantar
lateral; 3. a. plantar
medial;4. arco plantar
profundo; 5. aa.
metatarsais plantares;
6. aa. digitais
plantares próprias.
No segmento transverso, situa-se sobre o plano ósseo
e abaixo da porção oblíqua do músculo adutor do hálux,
constituindo o arco plantar.
Antes de receber o ramo anastomótico da artéria
dorsal do pé, ela emite ramos proximais, distais, laterais e
mediais para os músculos da região.
Forma o arco plantar com a artéria dorsal do pé.
ARCO PLANTAR
Como já dito anteriormente, o arco plantar (Fig. 3-53) é re-
presentado pela porção transversa da artéria plantar lateral
que recebe a continuação da artéria dorsal do pé ou um
ramo usualmente designado como artéria plantar profunda.
Pela sua concavidade fornece pequenos ramos mus-
culares.
A face superior do arco plantar fornece as artérias
perfurantes proximais que se anastomosam com as arté-
rias metatarsais dorsais, geralmente em número de três.
A convexidade do arco plantar fornece as artérias
metatarsais plantares (interósseas plantares) que se situ-
am sobre os músculos interósseos e se dividem em duas
artérias digitais plantares própriás. As artérias metatar-
sais plantares fornecem as artérias perfurantes distais
que se anastomosam com as artérias metatarsais dorsais.
A artéria digital lateral do quinto dedo (artéria cola-
teral externa do quinto dedo) é ramo direto do arco
plantar.
A primeira artéria metatarsal plantar fornece, com
freqüência, um ramo digital para a face medial do hálux.
O arco plantar foi estudado por Dubreuil-Chambardel
que o classificou em 3 tipos: I, 11e 11I.
O tipo I, variedade ~, está constituído pela artéria
plantar profunda sem contribuição da artéria plantar la-
teral.
O tipo I, variedade .12,está constituído pela artéria
plantar profunda com pequena contribuição da artéria
plantar lateral.
O tipo 11está constituído pelas duas artérias.
O tipo 111está constituído apenas pela artéria plantar
lateraJ.
Fig. 3-53. Arco plantar. 7. A. tibial posterior; 2. a. plantar medial
3. a. plantar lateral; 4. arco plantar profundo; 5. aa. metatarsais
plantares; 6. aa. digitaisplantares próprias.
 .~,
Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
SISTEMA VENOSO
Cabe às veias recolher o sangue de todos os tecidos e con-
duzi-Io dos pulmões para sua distribuição pelo sistema
aórtico. Assim, dois sistemas venosos são reconhecidos: o
sistêmico e o pulmonar. O primeiro se divide em subsis-
temas das veias do coração, das veias cavas superior e in-
ferior e da veia porta hepática. Trataremos apenas dos
dois últimos por se adequarem ao escopo desta obra.
As veias pertencentes ao subsistema das veias cavas
são agrupadas de acordo com a sua localização: suprafas-
ciais ou superficiais e subfasciais ou profundas.
Os sistemas em questão não são independentes; pelo
contrário, interagem continuamente, suprindo-se mutua-
mente na impossibilidade de algum deles exercer seu
papel a contento.
-- SISTEMA DA --
VEIA CAVA SUPERIOR
A veia cava superior (Figs. 3-3, 3-4, 3-6 e 3-12) é formada
pela confluência das veias braquiocefálicas (troncos
venosos braquiocefálicos) direita e esquerda. Assim, este
sistema aporta ao átrio direito sangue proveniente da
cabeça, do pescoço e dos membros superiores. Além dis-
so, através do sistema ázigo constituiu a via final de esco-
amento das veias das paredes torácica e abdominal.
Cada um dos troncos venosos é o resultado da reu-
nião da veia subclávia com aveia jugular interna homola-
teral por detrás das respectivas articulações esternoclavi-
culares.
Em virtude da origem da veia cava superior se situar
à direita da linha média, possui comprimento e direções
distintas. I e profundas.
A veia braquiocefálica direita mede, em /mc!dia, cerca
de 3 cm e é obliquada no sentido cefalocaudal, quase verti-
calizada; sua homônima esquerda, média, de 5 a 6 cm e é
obliquada no sentido látero-medial, quase horizontalizada.
À direita, as principais relações podem 'assim ser suma-
rizadas: anteriormente, com a primeira cartilagem costal, a
extremidade esternal da clavícula e a porção direita do
manúbrio esternal da qual está separado pelas inserções
dos músculos esterno-hióideo e esternotireóideo; posterior-
mente, com o pulmão direito e o nervo vago; lateralmente,
com o pulmão e o nervo frênico; medialmente, com o tron-
co braquiocefálico, em plano mais posterior.
À esquerda, as principais relações podem assim ser
sumarizadas: anteriormente, com a extremidade esternal
da clavícula, a articulação esternoclavicular e a porção es-
querda do manúbrio esternal da qual está separado pelas
inserções dos músculos esterno-hióideo e esternotireói-
deo e pelo timo ou seu remanescente; posteriormente,
com o nervo frênico esquerdo, nervo vago esquerdo, arté-
ria subclávia esquerda, artéria carótida comum esquerda e
tronco braquiocefálico; distalmente, com o arco aórtico.
Ambos são avalvulados.
Seus afluentes colaterais são: as veias jugulares poste-
riores, as veias vertebrais, as veias tireóideas inferiores, as
veias torácicas internas, as veias intercostais superiores,
através da reunião das 2 ou 3 primeiras em 2 troncos
coletores, as veias pericardiofrênicas, as veias tímicas, as
veias pericárdicas e as veias mediastínicas.
As 2 veias braquiocefálicas confluem à direita da li-
nha média, atrás da primeira cartilagem costal direita,
formando a veia cava superior ou veia cava descendente.
Deste ponto, a veia cava superior assume trajeto quase
vertical, por detrás da borda direita do esterno, fazendo
uma discreta curva de direção ventrodorsal, resultando
que o seu extremo distal está situado mais profundamen-
te no tórax que o proximal e o seu bordo côncavo medial
se amolda à aorta ascendente.
Termina desembocando no átrio direito, após um
trajeto médio de 7 cm.
Ocupando toda a parte superior direita do mediasti-
no, possui 2 segmentos: um extmpericárdico e um intra-
pericárdico.
Recebe um único afluente de grande importância: a
veia ázigo maior.
As veias braquiocefálicas são coletores da cabeça e
dos membros superiores, razão pela qual estudaremos
em. separado tais segmentos corpóreos.
VEIAS DO PESCOÇO
As veias do pescoço podem ser divididas em superficiais
As primeiras são representadas pelas veias jugulares
externas e anteriores.
Estas últimas, em número de duas, se formam nas ime-
diações do osso hióide pela confluência das veias subman-
dibulares superficiais. Descem verticalmente, entre a borda
medial do músculo esternocleidomastóideo e a linha mé-
dia éervical, penetrando no espaço supra-esternal onde
estão habitualmente anastomosadas por uma veia transver-
salmente disposta - arco jugular transverso. Terminam
confluindo na veiajugular interna e são avalvuladas.
O espaço supra-esternal ou triângulo fascial supra-
esternalou ainda espaço de Burns ou d.e Bogros é um
dispositivo anatômico determinado pelo desdobramento
das fáscias cervical superficial e média, no interior do
qual se encontram as veias jugulares anteriores e um
aglomerado de tecido areolar contendo de 2 a 3 linfono-
dos. Prolonga-se lateralmente, sob o músculo esternoclei-
domastóideo, formando duas projeções - os divertículos
de Gruber (Fig. 3-54).
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR

de perfura as fáscias cervicais superficial e média e ter-

mina confluindo na veia subclávia, pouco antes da for-
mação da veia braquiocefálica. Possui uma válvula na sua
desembocadura e uma a cerca de 4 cm acima da clavícula
mas que são, muitas vezes, incompetentes.
Fig. 3-54. Espaço Levando-se em consideração este pensamento, a im-
supra-esternale seu
conteúdo. 1. Veia portância da veia jugular externa, tratando-se de veia de
jugular anterior; médio calibre e se constituindo em importante via colate-
2. arco jugular ral, ressalta aos olhos. Em nosso meio, Araujo et aloadvo-
transverso; gam sua utilização rotineira para a prática de cateteriza-
3. divertículos de
ção do sistema venoso profundo.
Gruber.
As veias profundas, que constituem o sistema de dre-
nagem venosa da cabeça, são as veias jugulares internas
Ao longo da borda posterior do músculo esternoclei- (veias carótidas internas de Sébileau) (Fig. 3-55).
domastóideo, encontra-se a veia jugular externa (veia Formadas a partir da confluência dos seios venosos
carótida externa de Sébileau) (Fig. 3-55) que percorre um da dura-máter, possuem uma dilatação inicial chamada de
trcyeto semi-retilíneo entre o ângulo da mandíbula e o seio superior (golfo da jugular ou prensa de Herophilo).
meio da clavícula.
Abandonam o crânio através do forame jugular e descem
Formada a partir da confluência da divisão posterior quase verticalmente em direção à veia subclávia, onde,
da veia retromandibular e da veia auricular posterior, sob após atravessarem a fossa supraclavicular menor, local de
ou imediatamente abaixo da parótida, é considerada por freqüente acesso cirúrgico, des;}guam, em ângulo reto,
alguns autores, como Testut e Farabeuf, tão-somente
nas respectivas veias subclávias, por detrás da articulação
uma via anastomótica do sistema da veia jugular interna. esternoclavicular. Da mesma forma, possuem uma dilata-
Estes autores, baseados na teoria de Sébileau, que traça
ção terminal - o seio inferior, acima do qual habitualmen-
um paralelo entre o sistema carotídeo e o sistema jugular, te se encontram duas válvulas. Formam-se, assim, os 2
advogam o termo de veia carótida externa. Este paralelo troncos venosos braquiocefálicos, direito e esquerdo, este
nos mostra que os ramos da artéria carótida externa se último também chamado de veia inominada.
dividem em 2 grupos, um cervical (tireóidea superior,
. Em seu trajeto, as veias contraem relações com as
facial e lingual) e um parotídeo (auricular posterior, occi-
pital, faríngea ascendente, temporal e maxilar); da mes- diversas estruturas descritas nas regiões cervicais e que
podem ser sumarizadas da seguinte forma: em sentido
ma forma, a drenagem venosa se reúne em 2 grandes
cefalocaudal, posteriormente a elas, encontram-se o mús-
grupos coletores, homônimos, o primeiro dando origem
culo reto lateral da cabeça, o processo transverso do
à veia jugular externa e o segundo ao tronco rnoso tiro- atlas, os músculos levantador da escápula e escaleno mé-
linguofacial que desemboca diretamente naNeia jugular
interna. A partir da sua origem, inicialmente incluída na dio, o plexo cervical, o músculo escaleno anterior, o ner-
espessura da fáscia da loja parotídea, torna-se superficial vo frênico, o tronco tireocervical, a veia vertebral e parte
do segmento SI da artéria subclávia; medialmente, situ-
e desce quase em linha reta até a fossa supraclavicular on-
am-se, sucessivamente, as artérias carótida interna e co-
mum; o nervo vago, também é medial, porém em plano
mais ,posterior; anteriormente a elas, o músculo esterno-
--- Fig. 3-55. Região
carotídea. Plano cleidomastóideo as sobrepõem e são cruzadas pelos ven-
superficial. 1.Veia tres posteriores do digástrico e o do omo-hióideo as cru-
jugular externa; zam; acima do digástrico, encontra-se na profundidade
2. nervos auricular da parótida e do processo estilóide e são cruzadas, neste
posterior e occipital; nível, pelo nervo acessório e pelas artérias occipital e
3. nervos cervicais
transversos; auricular posterior; entre o digástrico e Q omo-hióideo,
4. nervos são cruzadas pelas artérias esternomastóideas e pela alça
supraclaviculares cervical; os linfonodos cervicais profundos as acompa-
laterais nham pela sua face anterior.
(supra-acromiais);
5. nervos
A relação com as artérias carótidas comum e interna
supraclaviculares é peculiar: junto à base do crânio, a artéria é anterior e
mediais; 6. fossa separada da veia pelos nervos glossofaríngeo, vago, espi-
supraclavicularmenor. nal e hipoglosso; ao longo do seu trcyeto, a veia se coloca

lateralmente à artéria; próximo à sua terminação, na fos-
sa supraclavicular menor, a veia é anterior à artéria, so-
bretudo à esquerda.
Seus afluentes cervicais são: o tronco venoso tirolin-
guofacial ou tais veias em separado, as veias faríngeas
que também podem confluir através do tronco, e a veia
vertebral.
VEIAS DO MEMBRO SUPERIOR
As veias do membro superior (Fig. 3-56), valvadas, po-
dem ser divididas em superficiais e profundas.
As primeiras participantes do chamado pool venoso,
conjunto de veias superficiais dos membros superiores e
inferiores que são utilizadas com freqüência pelo cirur-
gião vascular, são representadas pelos sistemas das veias
cefálica e basílica.
Ambos têm início nas mãos.
As vênulas ungueais se reúnem formando as veias
digitais palmares que se comunicam com as veias digitais
dorsais através das veias capitulares. As veias digitais dor-
sais confluem no dorso da mão, formando 3 veias meta-
cárpicas dorsais que se anastomosam entre si consti-
tuindo o plexo venoso metacárpico dorsal. Medialmente,
uma veia digital do dedo mínimo se une ao plexo venoso
e forma a veia antebraquial medial, conhecida como veia
cubital ou ulnar superficial para os franceses e como veia
basílica para os americanos. Lateralmente, duas veias di-
gitais do polegar se unem ao plexo venoso e formam a veia
antebraquiallateral, conhecida como veia radial superficial
para os franceses e como veia cefálica para os americanos.
O discreto plexo venoso palmar superficial fora
ceiro tronco venoso, a veia antebraquial média. , perfura a fáscia clavipeitoral e desemboca na veia axilar.
Braço Antebraço
normal anterior normal anterior
Seção I
CAPíTULOSBÁSICOS
Classicamente, ascendendo verticalmente, estas 3
veias se dirigem à prega do cotovelo e nas suas imedia-
ções, a veia antebraquial média se divide em 2 ramos
divergentes, um lateral e um medial, conhecidos classica-
mente pela terminologia de veia mediana basílica e medi-
ana cefálica. De forma constante, uma veia anastomótica,
a veia anastomótica do cotovelo é encontrada na prega
do cotovelo.
Cada uma dos ramos da veia antebraquial média se
anastomosa à veia antebraquial correspondente, forman-
do as veias basílica e cefálica e configurando o dispositi-
vo anatômico conhecido como "M" venoso.
Fato é que, tal disposição clássica é infreqüente, e
esta anatomia é variável. A veia antebraquial lateral ou
cefálica para os americanos é a mais constante e mais
volumosa.
Esta veia atravessa a tabaqueira anatômica, dispositi-
vo anatômico limitado lateralmente pelo tendão do mús-
culo longo extenso r do polegar e medialmente pelos ten-
dões dos músculos longo abdutor e curto extensor do
polegar. ,
É uma região em que o cirurgião vascular trabalha
com freqüência, sobretudo na confecção de fístulas arte-
riovenosas para hemodiálise.
Acima da prega do cotovelo, a terminologia se unifi-
ca. As duas veias são a cefálica e a basílica.
A primeira ascende verticalmente, paralelamente à
borda lateral do músculo bíceps braquial até o nível da
inserção do músculo deltóide quando se infle te e atraves-
sa uma região limitada pela clavícula, deltóide e peitoral
maior, conhecida como espaço delta-clavipeitoral ou fos-
seta de Mohrenheim ou fosseta infraclavicular de Gerdy,
um ter-
Fig. 3-56. Veias superficiais do membro
Antebraço
normalposterior superior. 1. Veia cefálica; 2. veia basnica;
3. m venoso.
 Capítulo3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICA DO SISTEMA VASCULAR
Nesta região é acompanhada pelo ramo acromial da
artéria toracoacromial.
A segunda, após trajeto variável, perfura a fáscia su-
perficial do braço e desemboca na veia braquial ou mes-
mo na axilar Em seu tr;;yeto, é acompanhada por 2 filetes
oriundos do nervo cutâneo medial do braço.
As duas veias se anastomosam constantemente atra-
vés de um ramo anterior ou, mais raramente, por um ra-
mo posterior.
As veias profundas dos membros superiores são ho-
mônimas das artérias e as acompanham em seus trajetos.
As veias profundas das mãos, correspondentes dos
arcos palmares arteriais, formam as veias radiais e ulna-
res, pares, que confluem no cotovelo para formar as veias
braquiais, da mesma forma, em número de duas.
A veia axilar é considerada como a continuação da
veia basílica, originando-se ao nível da borda distal do
músculo redondo maior. Recebe uma ou as duas veias
braquiais e se continua como veia subclávia a partir da
borda lateral da primeira costela.
Seus afluentes são as veias toracoacromiais, as veias
torácicas inferiores, as veias escapulares inferiores e as qua-
tro veias circunflexas da escápula, além da veia cefálica.
A veia subclávia recebe, por sua vez, as veias intercos-
tais superiores e na confluência com aveia jugular inter-
na, quando dá origem a veia braquiocefálica, no ângulo
formado entre os dois vasos (ângulo venoso de Pirogoff),
a veia jugular anterior, a veia jugular externa e um ele-
mento linfático. À direita, este elemento é o ducto linfáti-
co direito, também conhecido por grande veia linfática
e, à esquerda, o ducto torácico.
Estas regiões de confluência linfático-venosa são atu-
almente chamadas de portais linfovenosos direito e es-
querdo e apresentam variações apreciáveis. ~
-- - - --
SISTEMA DA VEIA CAVA INFERIOR
- - - --- -.
A veia cava inferior (Fig. 3-57) é formada pela confluên-
cia das veias ilíacas comuns, direita e esquerda. Assim,
este sistema aporta diretamente ao átrio direito sangue
proveniente dos membros inferiores, da pelve e do retro-
peritônio e, de forma indireta, através das veias supra-
hepáticas, todo o sangue da cavidade peritoneal.
Cada veia ilíaca comum é resultado da reunião das
veias ilíacas, externa e interna.
Ambas se reúnem ao nível da quinta vértebra lombar
e em virtude da origem da veia cava inferior se situar à
direita da linha média, possuem comprimento, relações e
direções distintas.
A veia ilíaca comum direita se situa posteriormente à
artéria homônima e perto de sua terminação é encontra-
da na sua face direita.
.
Fig. 3-57. Veia cava
inferior.
A veia ilíaca comum esquerda se situa posteriormen-
te à artéria homônima e perto de sua terminação se des-
loca medialmente, sendo cruzada pela artéria ilíaca co-
mum direita (cruzamento de Cockett).
A veia cava inferior ou veia caVaascendente tem tr<yeto
vertical, fletindo-se discretamente para a direita ao nível da
primeira vértebra lombar quando se dirige para a face pos-
terior do fígado. Aloja-se no canal da veia cava inferior, na
face inferior do fígado, lateralmente ao lobo caudado, atra-
vessa o hiato tendíneo do diafragma, perfura o pericárdio e
desemboca na porção póstero-distal do átrio direito.
Mede aproximadamente 20 a 25 cm de comprimento,
dois quais 85% correspondem à sua porção abdominal.
Alarga-se progressivamente, medindo cerca de 20 cm na
origem, 24 na parte média e 32 na terminação. Possui 2
estreitamentos ou ancoches correspondendo à desemboca-
dura das veias renais e das veias hepáticas chamados, res-
pectivamente, de seios renal e hepático de Calori.
Possui uma única válvula, terminal, a válvula da veia
cava inferior ou válvula de Eustáquio.
Em sua porção abdominal, encontra-se à direita da
coluna vertebral e é cruzada posteriormente pelas veias
lomoares, artéria renal direita, artéria capsular média
direita, artéria frênica inferior direita e nervos esplâncni-
cos maior e menor.
Pela face medial, se põe em íntimo contato com a
aorta abdominal da qual se afasta sutil e progressivamen-
te deixando um espaço entre os 2 vasos nq qual se encon-
tram o pilar diafragmático direito, o gânglio semilunar
direito (Wrisberg), a cisterna quilosa (Pecquet) e linfono-
dos.
Pela sua facehteral, em sentido crânio-caudal, relaci-
ona-se ao músculo psoas e à ureter direito, à borda inter-
na do rim direito e da glândula supra-renal e ao lobo dire-
ito do fígado.
 Seção I
.
"=..-.
CAPíTULOSBÁsICOS
Anteriormente, até a borda posterior do fígado, está
recoberta unicamente pelo peritônio parietal posterior e
é cruzada pelo mesentério, pelos vasos genitais direitos,
pela cabeça do pâncreas e pela veia porta. Neste ponto,
forma o limite lateral do forame epiplóico (hiato de
Winslow).
Sua porção torácica se divide em segmento extrape-
ricárdico e intrapericárdico. No primeiro segmento é
vertical e se relaciona à base do pulmão do qual está sepa-
rada pelo ligamento pericardiofrênico lateral ou liga-
mento de Teutleben. No segundo segmento, seu trajeto é
levemente obliquado, e sua parede é reforçada pelo peri-
cárdio.
Os afluentes da veia cava inferior são:
1. Veias frênicas inferiores.
2. Veias lombares: em número de 3 a 4 pares.
3. Veias renais direita e esquerda.
4. Veias capsulares médias: à esquerda, desemboca, com
freqüência, na veia renal esquerda, e, à direita, tem, na
maioria das vezes, aspecto plexiforme, desembocando
através de 6 a 8 vênulas e conferindo à glândula esquer-
da um aspecto séssil em relação à veia cava inferior.
5. Veia genital direita.
6. Veia umbilical: obliterada no adulto dando origem
ao ligamento redondo do fígado.
7. Veias hepáticas: divididas em 2 grupos, superior e in-
ferior. No primeiro, encontram-se as 2 veias hepáti-
cas mais calibrosas, as veias hepática direita e esquer-
da (também chamadas de supra-hepáticas). No se-
gundo, encontram-se de 4 a 5 pequenas veias hepáti-
cas acessórias.
VEIAS DO MEMBRO INFERIOfV
As veias do membro inferior, valvadas, podem ser dividi-
das em superficiais e profundas.
As primeiras, participantes do chamado pool venoso,
conjunto de veias superficiais dos membros superiores e
inferiores que são utilizadas, com freqüência, pelo cirur-
gião vascular, são representadas pelos sistemas das veias
safenas magna e parva.
As veias superficiais dos membros inferiores formam
um vasto plexo por debaixo da epiderme, ocupando os
planos dérmico, subcutâneo e subfascial que, apesar do
grande número de variações individuais, possui um
padrão anatômico razoavelmente definido, sobejamerite
conhecido dos angiologistas e cirurgiões vasculares.
O plexo venoso superficial dos membros inferiores
se origina no pé, assumindo comportamento distinto em
suas faces plantar e dorsal.
Na face plantar, mercê da contínua pressão exercida
pelo ortostatismo humano, as veias tornaram-se pouco
volumosas, conquanto bastante numerosas, distribuin-
do-se em 2 planos básicos: na derme, onde constituem
verdadeiros "canais dérmicos", cuja dissecção é extrema-
mente laboriosa e no tecido areolar denso justaposto à
fáscia plantar.
Esta exuberante rede venosa plantar foi exaustivamen-
te estudada por Lejars que a cognominou de "sola veno-
sa". Posteriormente, a escola anatômica francesa, em justa
homenagem, consagrou os termos "esponja de Lejars" e
"rede venosa de Lejars ", terminologia universalmente ado-
tada apesar de a Nomenclatura Anatômica ter cunhado o
nome "rede cutânea venosa plantar" (Fig. 3-58).
O epicentro desta rede é o arco venoso cutâneo plan-
tar, estrutura vascular para a qual converge parte do san-
gue circulante na planta. Está situado distalmente, ao lon-
go da linha que passa pela base dos pododáctilos e a ele
afluem, por sua convexidade, as veias plantares dos po-
dodáctilos - duas para cada um deles - individualmente
ou de forma troncular. Por sua concavidade recebe um
número variável de vênulas plantares, resultantes da con-
fluência de diversas outras vênulas que, basicamente,
drenam o terço distal do antepé. {;ada extremidade deste
arco contribui, na borda correspondente, para a forma-
ção das veias marginais, lateral e medial, dependências
diretas do arco venoso dorsal.
Os terços médio e proximal da planta do antepé são
drenados por inúmeras vênulas que se reúnem em 8 a 12
troncos coletores que desembocam nas veias marginais,
ao longo do seu trajeto ascendente.
A planta calcânea apresenta uma série de veias mais
calibrosas, dispostas paralelamente entre si, atravessando
a região de lado a lado, formando uma espécie de coxim
venoso por debaixo da articulação tibiotársica. Após con-
tornarem as bordas desta juntura convergem entre si for-
mando 2 ou 3 veias que deságuam nas veias safenas
correspondentes.
Na face dorsal, as veias assumem proporções mai-
ores e têm um padrão anatômico bem definido. Formam
um plexo venoso mais singelo que o plantar, que conver-
ge, aJ:ravés de 2 ou 3 troncos coletores, para a conca-
vidade do arco venoso dorsal que, a exemplo da face plan-
tar, também recebe em sua convexidade duas veias dor-
sais de cada pododáctilo (Fig. 3-59).
Arco venoso Coxim venoso
cutâneo plantar
Veia marginal
lateral calcâneo
Fiy. 1.58 A esponja
de lejars.
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR
Veiasafena
magna
Arco venoso
Fig. 3-59. Arco
cutâneo dorsal venoso
cutaneodorsal.
Cada extremidade deste arco se continua em trajeto
ascendente ao longo das bordas do pé, confluindo para
as veias marginais lateral e medial. Estas veias, ao cruza-
rem a linha horizontal que passa pelo centro da articula-
ção tibiotársica, tomam o nome de veias safenas parva e
magna, respectivamente.
Os sistemas venosos plantar e dorsal se comunicam
amplamente, quer através dos arcos plantares, quer pela
desembocadura dos troncos venosos coletores plantares
no sistema das veias marginais ou por veias anastomóti-
cas diretas que, atravessando a profundidade, põem em
comunicação os dois arcos.
Vários pontos de contato entre os sistemas venosos
superficial e profundo também ocorrem ao nível do pé,
sobretudo estabelecidos por veias comunicantes inter-
postas entre os dois arcos venosos e as veias dorsal do pé
e plantares, media! e lateral. Entretanto, a peculiar situa-
ção das suas válvulas direcionam, obrigatoriamente, o
fluxo da profundidade para a periferia (Fig. 3-60).
A veia safena parva ou externa (Fig. 3-61), originada,
portanto, da veia marginal lateral, está inicialmente situa-
da na goteira retromaleolar lateral, ao lon~ da borda
lateral do tendão calcâneo (de Aquiles). · quais a mais constante está localizada no terço inferior da
A partir deste ponto, obliquando-se ligeiramente,
encontra a linha médio-posterior da perna e ascende ver-
ticalmente em direção à fossa poplítea onde, descreven-
do uma curva pouco acentuada - a croça da veia safena
parva - desemboca na veia poplítea.
No seu trajeto ao longo da perna, é dividida em 3
segmentos distintos, de acordo com seu comportamento
com relação às fáscias superficial e profunda da perna:
Fig. 3-60. Veias
perfurantes do pé
(segundo Dodd e
Cockett).
."
Croça
(detalhe)
Croça da
veia safena parva Veia safena parva
Fig. 3-61. Veia safe na parva e nervo sural.
1. Segmento subcutâneo: localizado no terço inferior
da perna.
2. Segmento intrafascial: tem seu início habitual a par-
tir do terço médio da perna, ao nível da interseção
miotendínea dos gastrocnêmios; tal compartimento
fascial, situado entre as fáscias superficial e profunda
da perna, assume variadas formas, de acordo com
seu comprimento e largura, oscilando desde um vas-
to canal a um túnel estreito.
3. Segmento subfascial: mais freqüentemente localiza-
do a 1,5 cm abaixo do sulco posterior do joelho e re-
presenta a entrada da veia safena parva na fossa po-
plítea a fim de desembocar na veia poplítea.
Recebe numerosos afluentes subcutâneos, bastante
variáveis, e estabelece comunicações com o sistema veno-
so profundo através de duas ou três veias perfurante das
perna, a cerca de 12 cm do ápice maleolar e 3 cm lateral-
mente à linha médio-posterior.
Estabelece íntimas relações com o nervo sural, ra-
mo do nervo tibial com contribuição do nervo fibular,
cuj~ sintopia com a veia safena parva se modifica de
acordo com o segmento considerado: anterior, medial e
posterior, respectivamente aos 12, 22 e 32 segmentos ve-
nosos.
Sua terminação é variável. Kosinski, em 1926, a estu-
dou em 120 espécimes e a classificou eI? 3 categorias:
1. Normal: ocorre em 57% dos casos, estando a con-
fluência safeno-poplítea situada, em média, a 4,5 cm
abaixo do sulco posterior do joelho.
2. Alta: ocorre em 33% dos casos, estando sua termina-
ção situada no centro da coxa, comumente numa veia
muscular ou na própria veia safena magna.
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
3. Baixa: ocorre em 9% dos casos, estando sua termina-
ção situada ao nível da articulação do joelho, onde
conflui para a veia safena magna (8%) ou no terço mé-
dio da perna, onde conflui numa veia muscular (1%).
Nos restantes 1% dos casos deságua de forma diversa
à descrita por Kosinski.
Nos casos de terminação normal, de forma constante
emite veia emissária, ao nível de sua croça, que dirigin-
do-se à face medial da coxa, termina por desembocar na
veia safena magna ou em sua acessória.
Apresenta, ao longo de seu comprimento, cerca de 7 a
13 válvulas, sendo a mais constante a válvula ostial.
A constituição histológica de sua parede é típica de
veias musculares subcutâneas dos membros inferiores,
muito se assemelhando à veia safena magna, contendo
túnica média muscular bastante desenvolvida. Raramen-
te, em cerca de 15% dos casos, ocorrem pequenas falhas
nesta túnica, o que explica o aspecto rarefeito descrito
por alguns autores.
A veia safena magna ou interna (Fig. 3-62), originada,
portanto, da veia marginal medial, está inicialmente situ-
ada na borda anterior do maléolo medial, por diante do
tendão do músculo tibial anterior, situado no comparti-
mento fascial.
A partir deste ponto, ascende verticalmente em dire-
ção ao trígono femoral onde, descrevendo uma curva
muito acentuada - a croça da veia safena magna - e desem-
boca na veia femoral.
No seu tr~eto ao longo da perna, imediatamente apli-
cada sobre a fáscia superficial, situa-se a cerca de 2,5 cm da
crista tibial. Ao atravessar a região correspondente ao côn-
dilo femoral medial torna-se bastante superficial, voltan-
do a aprofundar-se na coxa onde faz um tr~eto levemente
oblíquo em sentido lateral. Este trajeto pode ser ~marca-
do através de uma linha que une o centro do hiato safeno
ao tubérculo adutor.
Veia safena magna
Fig. 3-62. Veia safena magna e nervo safeno.
No trígono femoral ou triângulo de Scarpa, atravessa
a fáscia crivosa através do maior dos seus orifícios: o hia-
to safeno que é reforçado na sua porção distal por uma
prega semilunar, denominado ligamento falciforme ou
de Allan Burns ou ainda ligamento de Hey, mas que
pode estar ausente. Em cerca de 60% dos casos, cavalga
esta prega e se dirige para a profundidade a fim de de-
sembocar na veia femoral, formando, assim, a croça da
veia safena magna. Nos demais 40% dos casos, ela desem-
boca de forma horizontalizada em relação à veia femoral.
A localização do hiato safeno tem sido objeto de estu-
do de diversos autores. O centro do hiato encontra-se,
em média, entre 2,5 e 3,5 cm ínfero-Iateral ao tubérculo
púbico. Royle et aloconcluíram que uma boa incisão para
abordagem da croça deveria estar situada a 1 cm acima
da prega inguinal e a 4 cm do tubérculo púbico.
Em nosso meio, Monteiro, Meirelles e Costa se ocu-
param do tema e concluíram por uma incisão que se ini-
cia na projeção cutânea dos batimentos femorais e que se
prolonga por 3 a 5 cm em sentido medial, paralela ao li-
gamento inguinal.
Ao longo deste trajeto recebe~numerosos afluentes
subcutâneos e estabelece comunicações com o sistema
venoso profundo.
Em sua origem, encontram-se de forma constante as
veias maleolares medial e lateral.
Na perna, ao nível do joelho, a veia safena magna re-
cebe, de forma razoavelmente constante, 3 tributárias:
uma veia comunicante com a veia safena parva, a veia an-
terior da perna e o arco venoso posterior (Fig. 3-63).
Este último, descrito originalmente por Leonardo da
Vinci, e, por isso, muitas vezes cognominado com o no-
me do gênio renascentista, também é chamado de arco
crural posterior, veia arqueada posterior da perna ou veia
de Dodd e Cockett.
Comunica a veia safena magna com o sistema venoso
profundo, habitualmente, através de 3 veias perfurantes -
as veias de Dodd e Cockett ou de Leonardo.
De forma também constante, outras duas perfuran-
tes são encontradas: a perfurante tibial ou de Boyd, ao
nível db tubérculo perfurante da tíbia e a perfurante fe-
moral ou de Hunter que atravessa o canal dos adutores
aproximadamente na junção dos 2/3 proximais com o
1/3 distal da coxa (Fig. 3-64).
Veia anterior
da perna Veia ântero-Iateral
Veia Fig. 3-63. Afluentes
póstero-medial da veia safena
magna.
 Capítulo 3
ANATOMIA MÉDiCO-CIRÚRGICADO SISTEMAVASCULAR

· Tipo II - 25%: um tronco medial único desemboca na

croça da veia safena magna, reunindo as veias puden-
das externas superior e inferior, a veia circunflexa su-

Comunicante com
a veia safena parva
· perficial do íleo e a veia epigástrica superficial.
Tipo 111- 19%: caracteriza-se pela desembocadura da
veia póstero-medial (safena acessória medial) direta-
mente na croça, podendo receber um ou mais dos ou-
tros afluentes.
· Tipo IV - 15%: o menos freqüente. É o descrito pela li-
teratura clássica com os afluentes desembocando em
Veias perfurantes
de Cockett separado.
(Leonardo)
Fig.3-64.Perfurantes A croça estabelece sintopia arterial importante com a
daveiasafena
artéria pudenda externa que pode passar acima (30%) ou a-
magna.
baixo (70%) dela, além de podermos encontrar duas arté-
rias pudendas externas, uma anterior e outra posterior.
As tributárias mais freqüentes da coxa são a veia pós- Não deve ser esquecida também a possibilidade, rara feliz-
tero-medial e a veia ântero-Iateral (Fig. 3-63). A primeira, mente, de uma origem alta da artéria profunda da coxa (fe-
por vezes chamada de veia safena acessória medial ou veia moral profunda) que pode cruzar ajunção safeno-femoral.
de Giacomini, habitualmente recebe contribuição do sis- A partir do joelho, estabelece íntimas relações com o
tema da veia safena parva. A segunda é por vezes chama- nervo safeno, ramo do nervo femoral que se entrelaça
da de veia safena acessória lateral. com ela. ~

Ao longo do seu trajeto, muitas veias de pequeno
calibre desembocam na veia safena magna, não possuin-
do denominação especial.
A croça da veia safena magna recebe seus afluentes
de forma variável (Fig. 3-65).
Tradicionalmente, descrevem-se 6 afluentes: veia epi-
gástrica superficial (subcutânea abdominal), veia circun-
flexa ilÚl.Casuperficial, veia pudenda externa superficial,
veia pudenda externa profunda, veia ântero-Iateral e veia
póstero-medial.
Entretanto, o número de variações é extenso, e diver-
sos anatomistas se ocuparam do tema. Em ~sso meio,
Merisa Garrido, em tese de livre-docência, agrupou as
terminações em 4 tipos mais freqüentes:
Em todo o seu trajeto é acompanhada por vasos lin-
fáticos. Os dois pontos cruciais que o cirurgião vascular
deve tomar cuidado para evitar as lesões linfáticas estão
ao nível do joelho e na sua terminação.
Apresenta, ao longo de seu comprimento, cerca de
10 -a 20 válvulas, sendo a mais constante a válvula ostial
que, contudo, pode estar ausente e substituída pela válvu-
la subostial. São muito mais numerosas na perna que na
coxa que pode contar apenas com 2 ou 3 válvulas.
Ocorre aqui uma discrepância anatomofuncional.
Muitas das válvulas anatomicamente descritas não têm
comportamento funcional anti-refluxo, o que pode ser
facilmente constatado nas cirurgias de ponte in situ, du-

· Tipo I - 40%: apenas 2 troncos venosos desembocam

na croça da veia safena magna, representados por um
rante a desvalvulação. Em média, apenas de 6 a 8 válvulas
são lisadas ao longo de toda a veia safena magna.
A constituição histológica de sua parede é típica de
tronco lateral que reúne as veias pudendas externas su- veia~ musculares subcutâneas dos membros inferiores,
perior e inferior e por um tronco medial que reúne as contendo túnica média muscular bastante desenvolvida.
veias circunflexa superficial do íleo e epigástrica super-
ficial. A veia safena magna é a mais longa veia do corpo hu-
mano, e seu envolvimento etiopatogênico nas varizes dos
membros inferiores e sua extensa aplicabilidade nas re-
vascularizações arteriais fazem dela um dos vasos mais
importantes para o cirurgião vascular.
Veia epigástrica
As veias profundas dos membros inferiores são ho-
Veia circunflexa
ilíaca super1icial
superficial
mônimas das artérias e as acompanham em seus trajetos.
As veias digitais plantares formam as veias metatar-
Veia pudenda

Veia
externa
superticial
sais plantares que, por sua vez, formam o arco venoso
ântero-Iateral
da coxa Veia
póstero-medial
plantar profundo que se comunica com as veias dorsais.
da coxa Este arco fornece as veias plantares medial e lateral que
(safena acessória)
Fig.3-65.Croçada
veiasafenamagna. confluem para formar as veias tibiais posteriores para as
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS

Monteiro da Silva AJ, Meirelles ML, Costa RO. Acesso ao hiato safeno
quais afluem as veias fibulares, as veias da panturrilha
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