Asma bronquial

Es la afección pulmonar crónica más frecuente en la infancia, causa

común de ausentismo escolar y de asistencia a cuerpo de guardia y/o
hospitalización.

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias.

Estas vías afectadas son hiperreactivas y cuando se exponen a diversos
estímulos o factores desencadenantes se obstruyen y, en consecuencia,
producen un descenso del flujo aéreo, broncoconstricción, tapones de moco
y aumento de la inflamación. Tiene un alto grado de reversibilidad del
proceso obstructivo de modo espontáneo o mediante tratamiento con
broncodilatadores.

Los factores desencadenantes pueden ser inmunológicos (alergenos)

y no inmunológicos (irritantes). Los más comunes, por lo general, son:
infecciones virales, sobre todo en menores de 5 años; alergenos inhalantes
como ácaros del polvo doméstico presente en ropa de cama, cortinas,
alfombras y muebles tapizados; pelo de animales, cucarachas, pólenes y
hongos, y alérgenos alimentarios, especialmente en niños pequeños
(cítricos, cereales, mariscos, chocolate, huevo, etc.). Dentro de los no
inmunológicos más frecuentes tenemos: humo de tabaco, contaminación
ambiental, uso de perfumes y talco, ejercicio, procesos emocionales
intensos, irritantes químicos, fármacos (aspirina y ß-bloqueadores) y
cambios climatológicos.

Fisiopatología

Una vez que un alergeno o irritante se presenta en un individuo

susceptible, se desencadena la cascada de la inflamación. Estos
“disparadores” inician la hiperreactividad bronquial, por la contracción
muscular, lo que resulta en broncoconstricción, edema de la mucosa e
hipersecreción de moco, ello produce la obstrucción de las vías
respiratorias.

La respuesta inmunitaria temprana o precoz causa

broncoconstricción, es tratable con agonista de los receptores ß-2, y
mediada por múltiples factores, incluyendo la vía neural, y los derivados de
las células cebadas como histamina y leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4).
En las siguientes 6 a 8 h se produce la respuesta inmunitaria tardía, en la
que predomina la infiltración de eosinófilos y neutrófilos con respuesta al
tratamiento con esteroides. Los linfocitos B (LB) son activados en
asmáticos alérgicos por mediadores químicos (interleucinas) producidos
por un tipo de linfocito T (LTH2 o linfocitos “helper” o “auxiliadores”, tipo
2). Cuando estos linfocitos TH2 son estimulados, liberan varias
interleucinas (sobre todo IL-5, IL-4 e IL-3), entre otras sustancias. La IL-5
estimula a los eosinófilos y se producen prostaglandinas, sobre todo la F2-α
(PG-F2 alfa), leucotrienos B4 y C4, factor activador plaquetario (FAP o en
inglés PAF), tromboxano A2 (Tx-A2), y otros mediadores químicos como
la proteína básica mayor (PBM) y la proteína catiónica eosinofílica (PCE),
que intervienen en la hiperreatividad bronquial (HRB) y además, son
sustancias citotóxicas, sobre las células de la mucosa bronquial, que las
denudan (fase tardía). La IL-4 estimula los LB y los transforma en células
secretoras de IgE. Esta actúa sobre los receptores IgE de los mastocitos y se
libera histamina, prostaglandina D2 (PTG-D2), leucotrienos C4 (LT-C4) y
otros mediadores.

También, en los últimos años, se ha planteado que anormalidades del

óxido nítrico (ON) intervienen en la patogenia del asma bronquial. Estas
pueden deberse a una disminución del ON por alteraciones en su
producción. Este óxido es un potente vasodilatador y broncodilatador que
tiene una importante función en la regulación de las vías aéreas y vasos
pulmonares.

La obstrucción de la vía aérea, provoca un desequilibrio ventilación-

perfusión, que junto a la hiperinsuflación alveolar y mayor trabajo
respiratorio, producen cambios en la gasometría, tales como hipocapnia o
hipercapnia e hipoxemia, según el grado de severidad de la hipoventilación
alveolar.

Diagnóstico

El diagnóstico es eminentemente clínico; debe considerar el

diagnóstico positivo, etiológico y diferencial.

El diagnóstico positivo se realiza por la historia clínica, APP y APF,

la exploración física, los estudios humorales y de la función pulmonar. En
niños menores de 5 años de edad debemos de tener especial atención, pues
es el grupo donde menos se diagnostica el asma; algunos cuadros, como
mencionan algunos autores, pueden presentarse de muchas formas, como
bronquiolitis, bronquitis, neumonía, etc., por ello se afirma que la mayoría
de las neumonía y/o bronquiolitis recurrentes son asma hasta no
demostrarse lo contrario. Es ahí donde el tratamiento para el asma puede
ayudarnos eventualmente en el diagnóstico.

En la historia clínica es importante la anamnesis (APP y APF) y el

examen físico:

− APP. Debe indagarse sobre el síndrome de nariz tupida o cólicos,

desde lactante, así como antecedentes de rinitis, eczema, catarros o
bronquitis repetidas, reacción a medicamentos y la respuesta a
broncodilatadores y antialérgicos; también se considerará la relación de
estos cuadros con los cambios atmosféricos u otro factor desencadenante.

− APF. Antecedentes de alergia como: asma urticaria, coriza,

bronquitis o edema angioneurótico. La ausencia de estos antecedentes no
excluirá el posible origen alérgico.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, aunque el inicio de un

episodio asmático puede ser brusco, lo habitual es que sea precedido (en
minutos, horas o días) por manifestaciones como:

− Nasales. Rinorrea serosa, estornudos, congestión o prurito nasal.

− Oculares. Prurito ocular, enrojecimiento conjuntival o secreción

ocular serosa.

− Bronquiales. Tos seca rebelde, más o menos intensa. El episodio

asmático aparece por lo regular durante la noche o en horas de la tarde; el
niño se encuentra ansioso, pálido y con sudación, los mayores prefieren
estar sentados mientras que los menores toleran bien el decúbito, puede
haber aleteo nasal y en casos intensos, cianosis distal. En general no hay
fiebre, pero puede haber febrícula; la presencia de fiebre hace sospechar
una infección desencadenante o complicación del asma.

El examen de tórax muestra:

− Inspección. Tórax en inspiración, tiraje bajo que puede ser intenso

y generalizado, taquipnea inspiratoria en niños menores y bradipnea
espiratoria en los mayores.
 − Palpación. Hay disminución de la expansibilidad torácica (en niños
mayores de 5 años) y vibraciones vocales disminuidas.

− Percusión. Hay hipersonoridad generalizada, a veces con

disminución de la matidez cardiaca y borde superior hepático descendido.

− Auscultación. Se escucha murmullo vesicular disminuido, según la

severidad del cuadro clínico, espiración prolongada, estertores roncos y
sibilantes; a veces, puede haber estertores húmedos y taquicardia.

Al examen de abdomen se observa la contracción prolongada de los

músculos abdominales a la espiración, y con frecuencia se palpa el hígado
y el bazo descendidos. Las manifestaciones anteriores dependen de la
severidad de la crisis (tabla 14.5).

En los lactantes, aunque no es muy aceptado el diagnóstico de asma,

cuando se sospecha, el cuadro clínico no es tan característico, a veces solo
se encuentra respiración ruidosa, espiración prolongada sin sibilancia y
gran cantidad de estertores húmedos bronquiales y traqueales. Además, con
frecuencia es precedida de una infección viral.

Por lo general, en lactantes y preescolares existen dos patrones de la

enfermedad de infecciones virales sibilantes con remisión espontánea en la
niñez o que persiste después de ella; los factores que se asocian con la
persistencia y continuación de asma son alergias, historia familiar de asma,
exposición perinatal a alérgenos y el tabaquismo materno y/o pasivo.

Clasificación de la severidad de la crisis

 La evolución esperada es hacia la curación en un gran porcentaje de
los pacientes.

En la infancia, antes de los 4 años un 11 % de los niños tiene asma y

solo 4 % persiste con esta afección pasados los 18 años. Por ello, más de la
mitad de los niños asmáticos dejan de padecer esta enfermedad después de
la pubertad.

Los factores de riesgo para mantenerse con asma son:

− Comienzo de esta afección respiratoria antes de los 2 años de edad.

− Madre asmática.

− Atopia y pruebas de alergia positivas.

− Alteración de función ventilatoria pulmonar persistente.

El diagnóstico de asma (propiamente dicho) y de la severidad-

evolución se confirma por:

− Medición de pico máximo (peak-flow), mediante aparato medidor

para autocontrol.

− Pruebas de la función respiratoria. Espirometría forzada mediante

un espirómetro.
 − Prueba de broncodilatación. El criterio de positividad para el
diagnóstico de asma es la mejoría de VEF1 mayor que 15 %, tras
inhalación de un broncodilatador.

− Prueba de metacolina o prueba de obstrucción. Tras la inhalación

de metacolina, el criterio de positividad para el asma es una dosis baja
inhalada que produce un descenso de VEF1 mayor que 20 %.

Diagnóstico etiológico o de las causas. Se establece mediante:

1.Pruebas cutáneas. Alergia a ácaros del polvo doméstico y de

almacenaje, pólenes de gramíneas, malezas y árboles, hongos, productos
dérmicos animales, harinas y otros alergenos ocasionales.

2.Marcadores de la inflamación:

a) IgE total y específica en suero.

b) Proteína catiónica del eosinófilo (ECP) en suero.

c) Niveles de óxido nítrico en aire exhalado.

3.Otros exámenes de laboratorio:

a) Radiografía simple de tórax durante la crisis, si se sospecha alguna

complicación:

− Vista frontal: revela hipertransparencia de ambos campos

pulmonares, costillas horizontales (hallazgo normal en los primeros 2 años
de edad), aumento de los espacios intercostales, descenso del
hemidiafragma derecho por debajo del octavo espacio intercostal,
disminución del área cardiaca; además, puede verse moteado inflamatorio o
microatelectasias.

− Vista lateral: se aprecia aumento del diámetro antero-posterior del

tórax, sombra radiotransparente retroesternal, diafragma aplanado, cóncavo
hacia abajo, según la severidad.

4.Hemograma y eritrosedimentación. Se indica si se sospecha

infección bacteriana sobreañadida.

5.Gasometría. En cuadros intensos, si se sospecha insuficiencia

respiratoria.
 Otros exámenes están en dependencia del cuadro clínico o
diagnóstico diferencial que seprecise establecer.

Clasificación de la severidad del asma

Se distinguen dos tipos de asma:

1. Intermitente o episódica, si la enfermedad evoluciona con crisis de

disnea con intervalos asintomático.

2. Asma crónica o persistente, si los síntomas son más o menos

permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas.

En cuanto a la severidad del proceso en cada paciente en particular,

el asma se clasifica en tres grados:

1.Leve. Es el que no interfiere con las actividades cotidianas y es de

sencillo control farmacológico.

2.Moderado. Aquel que en ocasiones interfiere con las actividades

normales y, a veces, requiere terapias más agresivas para su control.

3.Grave (severo). Es el que interfiere seriamente con las actividades

cotidianas, implica un control exhaustivo y politerapia o evoluciona con
episodios que ponen en peligro la vida (asma letal).

Los últimos consensos internacionales dividen el asma según su

severidad en cuatro estadios (GINA, 2002). (Tabla 14.6).

Diagnóstico diferencial. Hay que tener en cuenta que “todo lo que

silba no es asma y que a veces el asma no silba”. Además es importante
considerar la edad del paciente si es menor o mayor de 1 año y si el cuadro
clínico es agudo o recidivante.

El episodio agudo debe diferenciarse de otras causas que producen

un síndrome de obstrucción bronquial difusa:

− Bronquiolitis (sobre todo en lactantes y menores de 2 años).

− Bronconeumonías en lactantes.

− Insuficiencia cardiaca aguda (por miocarditis, fibroelastosis

endocárdica y otras causas).
 − Traqueobronquitis, sobre todo en lactantes.

− Tos ferina y paratosferina (lactantes pequeños).

− Tuberculosis miliar en forma inicial (niños mayores de 1 año).

− Aspiración de cuerpo extraño (más frecuente en mayores de 1 año).

En las crisis recidivantes debe establecerse el diagnóstico diferencial

con:

− Fibrosis quística (mucoviscidosis), a cualquier edad.

− Anomalías de esófago (calasia, acalasia, fístula traqueoesofágica) y

anomalías de la mecánica deglutoria (en lactantes).

− Cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado (en

lactantes).

− Anomalías congénitas de la aorta o sus vasos (anillos vasculares)

presentes a cualquier edad.

− Tumores del mediastino (niños mayores de 1 año).

− Tumores endobronquiales.

− Hipogammaglobulinemia y agammaglobulinemia (presente a

cualquier edad).

− Hemosiderosis pulmonar (presente a cualquier edad).

− Hipertensión pulmonar primaria (niños mayores de 1 año).

− Colagenopatías (niños mayores de 1 año).

− Síndrome Heiner (se caracteriza por afección respiratoria crónica,

anemia ferripriva, sangrado gastrointestinal crónico y precipitinas a las
proteínas de la leche).

Complicaciones

Pueden ser de dos tipos:

1. Inmediatas:

a) Infecciones bronco pulmonares bacterianas.

 b) Atelectasia lobar, segmentaria, masiva o microatelectasica.

c) Edema pulmonar no cardiogénico.

d) Aire extralveolar: neumomediastino, neumotórax

y/o enfisema subcutáneo.

e) Insuficiencia cardiaca aguda.

f) Insuficiencia respiratoria.

g) Deshidratación hipertónica.

2. Tardías:

a) Bronquiectasias, se puede encontrar en asmáticos severos.

b) Retardo pondoestatural.

c) Retraso escolar.

d) Alteraciones emocionales.

e) Deformidades torácicas.

f) Enfisema pulmonar, complicación que puede conducir al cor-

pulmonar crónico.

Tratamiento del asma bronquial Se basa en tratamiento preventivo,

tratamiento entre los episodios de exacerbaciones o a largo plazo y
tratamiento de las exacerbaciones o crisis aguda del asma bronquial.

Tratamiento preventivo. La prevención está dirigida a la vida

intrauterina y extrauterina en aquellos que pertenecen a familias con
antecedentes atópicos o alérgicos que se considera como el factor
predisponente más importante en el asma bronquial. Consiste en:

− Tratamiento preventivo en embarazadas. Se dirige principalmente

a evitar al tabaquismo, la ingestión de alimentos que han sido planteados
como que puedan sensibilizar al feto intraútero, por ejemplo, el huevo, y
evitar que la madre asmática esté en contacto con alergenos o irritantes
capaces de aumentar o producir respuestas atópicas en ella durante el
embarazo.
 − Tratamiento preventivo posnatal, en individuos considerados
“predispuestos”, por APF de asma o herencia atópica, sobre todo en los
padres.

• Promoción de la lactancia materna exclusiva sin adición de ningún

otro alimento durante los primeros 6 meses de vida, aunque hay quienes no
comparten este concepto.

• Evitar la exposición durante los primeros meses o años de vida a

aeroalergenos, en particular los de los ácaros del polvo de la casa. Se ha
planteado en diversos estudios que los niños son sensibilizados a estos
alergenos en los primeros años de la vida, lo que posteriormente
favorecería la aparición del asma bronquial.

Tratamiento del niño asmático en intercrisis (a largo plazo). Debe ser

individualizado, según la edad, clasificación de la severidad de asma,
reacciones a los medicamentos y medio sociocultural. Incluye los
elementos siguientes:

1. Educación del paciente, padres, otros familiares y maestros.

Constituye uno de los pilares fundamentales del tratamiento del asma
bronquial. Uno de los objetivos principales de esta educación, sobre todo
de los familiares más cercanos al paciente y de este, cuando tenga edad y
comprenda lo que se le enseña, es que participen de forma activa en el
tratamiento de esta afección.

La educación comprende:

a) Conocimientos generales sobre el asma.

b) Eliminar o evitar en lo posible los factores desencadenantes.

c) Conocer los medicamentos que se utilizan para la prevención y

para las exacerbaciones, cuanto a sus dosis, horario, forma de actuar y
administración, efectos o reacciones que pueden producirse y otros
aspectos.

d) Conocer el manejo de los equipos que ha de utilizar el paciente.

e) Reconocer la intensidad del episodio agudo del asma bronquial,

cómo iniciar su tratamiento y cuándo se debe buscar ayuda médica.
 2. Evitar factores exacerbantes (medidas no farmacológicas). Estas
son las medidas de control ambiental como evitar la exposición a agentes
conocidos como causantes de la enfermedad en cada paciente (ácaros del
polvo de la casa, cucarachas, irritantes, pólenes, hongos, humo de cigarro o
cocina, otros).

Es importante darle instrucciones a los pacientes y a sus familiares

de cómo se debe mantener la casa y, en especial, la habitación del niño,
libre de polvo, olores y otros factores perjudiciales.

El tratamiento del asmático entre los ataques, según su severidad,

será seguido por el pediatra, MGI o alergista, de la manera siguiente:

a) Interrogatorio adecuado para encontrar posibles alergenos y

proceder a su eliminación.

b) Explicación en detalle de las causas de asma y de la importancia

del tratamiento abortivo.

c) Instrucciones a los familiares sobre cómo se debe mantener la

casa, sobre todo la habitación del niño, libre de polvo. Estas instrucciones
tienen por objetivo enseñar a los familiares a eliminar de la casa del
paciente el polvo, los olores y otros factores perjudiciales.

Ningún tratamiento se considerara completo si no se cumplen las

indicaciones siguientes:

− Forrar las almohadas y el colchón con nylon. El forro debe ser

completo y cosido, que cubra las piezas totalmente.

− No permitir que el paciente se acueste o juegue en muebles

tapizados o camas, sin que hayan sido preparados como se describió en el
epígrafe anterior.

− No utilizar colchones ni ropas de lana. Puede emplearse algodón o

piqué.

− No usar talco o perfumes en el niño ni en su presencia.

− Eliminar del cuarto las cortinas, alfombras, ropas colgadas detrás

de las puertas, juguetes de trapo o peluche, libros o revistas y todo aquello
que puede almacenar polvo en la habitación.
 − Baldear toda la casa, inclusive las paredes, por lo menos una vez a
la semana, con agua solamente.

− No emplear plumeros ni escobas para la limpieza diaria, en su

lugar se utilizará un paño húmedo y una frazada. No agregar al agua de
limpieza ningún producto.

− No utilizar insecticidas ni sustancias olorosas para la limpieza.

Mantener closet y escaparates cerrados, y sacar con frecuencia la ropa fuera
de la habitación.

− Lavar la ropa guardada por largas temporadas, antes de usarla.

− No tener animales, plantas ni flores en casa.

− Descartar la posibilidad de la existencia de focos sépticos para

erradicarlos. Se hará buena valoración de la indicación de la
amigdalectomía o adenoidectomía, pues su realización indiscriminada
puede agravar el estado alérgico.

− El empleo rutinario de antibacterianos y gammaglobulina está

contraindicado.

− Cumplir el esquema de vacunación del Ministerio de Salud

Pública, sobre todo en lo referente al toxoide tetánico.

− Se recomienda la práctica de deportes, en particular la natación. El

asmático debe tener una vida útil, semejante a la de cualquier niño.

− Se remitirán al alergista aquellos niños que no hayan mejorado a

pesar de las medidas anteriores y los que pertenecen al grupo de asmáticos
moderados y severos persistentes.

3. Administrar medicamentos continuos o intermitentes (tabla 14.7).

Todos estos fármacos se utilizan para mantener la enfermedad sin síntomas,
deben usarse con cámara espaciadora comercial o, en su defecto, casera.
Deben tomarse regularmente. El incumplimiento por el paciente es, en la
actualidad, la mayor causa de fracaso en el tratamiento del asma bronquial.

a) Broncodilatadores de acción prolongada.

b) Antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos.

 c) Antimediadores químicos (antileucotrienos).

4. Apropiado entrenamiento físico. Insistir en el tratamiento

kinesiológico orientado por el especialista según el folleto del Ministerio de
Salud Pública sobre ejercicios respiratorios. La natación es uno de los
deportes más recomendados.

5. Inmunoterapia (vacuna). Se llama así a la administración de los

mismos productos que causan el asma bronquial, pero en cantidades
mínimas para que el organismo se acostumbre a no rechazarlos y, en
consecuencia, el asma no aparezca. No se debe abandonar sin consultar con
el médico responsable.

Sus efectos se producen a los 2 o 3 años. Debe ser indicado por el

alergólogo cuando han fallado los otros tratamientos preventivos o cuando
no puede evitarse el alérgeno, ya que no está exento de reacciones graves.

6. Apoyo psicosocial. Psicoterapia de apoyo a los familiares y al

niño. Evitar la sobreprotección familiar.

Se recomiendan técnicas de relajación e hipnosis.

Solo se remitirán al psiquiatra aquellos niños en los que se haya

demostrado un componente emocional que agrave o desencadene sus
episodios alérgicos.

Tratamiento medicamentoso para las exacerbaciones o crisis agudas.

Una vez realizada una adecuada anamnesis y examen físico y con la total o
casi total seguridad de que se trata de un episodio de exacerbación del
asma, se procederá a clasificar su intensidad en ligera, moderada o severa
(según tabla 14.5). Una vez clasificada la severidad del episodio de
exacerbación que tenga el paciente, se le realizará el tratamiento, que
variará según la intensidad del cuadro clínico:

1. Episodios ligeros:

a) Comenzar con broncodilatadores:

− Estimulantes ß-2 agonistas de acción rápida, medicamentos

llamados ß-2 miméticos selectivos, por su actuación sobre estos receptores,
producen la relajación del músculo bronquial. El método de aplicación
ideal es el inhalado, siempre que exista un entrenamiento adecuado para su
administración. Los más usuales son el salbutamol y la terbutalina. En
nuestro país el más empleado es el salbutamol 0,5 % en dosis de 0,1 a 0,3
mg/kg/dosis, en forma de nebulizaciones con 3 o 4 mL de suero fisiológico,
previa oxigenación del paciente, si no podemos medir la saturación de
oxígeno.

Otra forma efectiva de administrarlo es usando el salbutamol (MDI)

con cámara espaciadora 0,3 puff/kg de peso, máximo 10 puff en los
adolescentes. Como promedio 2 puff cada 6 h.

Los anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) pudieran ser usados en

los pacientes que no mejoran con los ß-2 agonistas o en las crisis de 200 a
500 µg/dosis junto con los ß-2 adrenérgicos.

− Utilizar teofilina: se puede indicar por v.o. cada 6-8 h de comienzo

a 5 mg/kg/dosis. Se reducirá la dosis a la mitad si se ha utilizado teofilina
en las últimas 8 h o teofilina de liberación lenta en las últimas 24 h.

b) Hidratar al paciente por la vía oral.

c) Sacar al paciente del medio donde pueda haber agentes

precipitantes de las exacerbaciones.

d) Nunca aplicar antibacterianos, excepto frente a una crisis

desencadenada por infecciones bacterianas.