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El diagnóstico es
eminentemente
clínico, y la gravedad, Angel Mazón, Antonio Nieto y Sonia Uixera
evaluada clínicamente, debe Unidad de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital Infantil La Fe. Valencia. España.
orientar el tratamiento de amazon@comv.es;
rescate y preventivo, y la
eventual remisión a estudio
especializado.
El tratamiento se debe
dirigir principalmente
al signo o síntoma que más
repercuta en la calidad de
vida, pues la eficacia de cada
fármaco es diferente para los
distintos síntomas.
La asociación de
faringitis y causa
alérgica no ha sido objeto
de prácticamente ningún
estudio.
La tos crónica en
el niño, hallazgo
frecuente, debe orientarse
en primer lugar a descartar
causas graves, y una vez
descartadas, a valorar la
respuesta a la terapéutica
frente a las causas más
frecuentes, el goteo posnasal
y el equivalente asmático.
El tratamiento
antialérgico de la
otitis media serosa es de
poca utilidad, por lo que la
evaluación alergológica se
reservará para los casos más
refractarios.
Actualización
Alergia de las vías respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crónica y otitis media
A. Mazón, A. Nieto y S. Uixera
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A. Mazón, A. Nieto y S. Uixera
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A. Mazón, A. Nieto y S. Uixera
— Edad: cuanto mayor sea la edad del niño, dor de predisposición a sensibilización alérgi-
Lectura rápida más probable es la alergia, especialmente a ca, así que aumenta la probabilidad de alergia,
partir de los 6-7 años. aunque tiene baja sensibilidad (44%)7.
— Antecedentes familiares: los antecedentes — Phadiatop infant®: estudia la presencia de
familiares de alergia aumentan la probabilidad IgE específica contra un panel con los alér-
de alergia en el paciente, sea por una pre- genos más comunes. Un resultado positivo
disposición genética, o sea por compartir un indica niveles de IgE específica por encima de
mismo ambiente alergénico. 0,35 kU/l, aunque no identifica frente a qué
— Estacionalidad de los síntomas: los sínto- alérgeno aparece esa IgE, o si se trata de la
Etiología
Entre las diferentes causas mas en los meses de primavera-verano apuntan suma de niveles de IgE frente a varios de esos
de rinitis la más frecuente a causa alérgica (pólenes). Los síntomas en me- alérgenos. Tiene una sensibilidad de 77% y
es la alergia, que se ses fríos pueden deberse tanto a alérgenos (por una especificidad de 80%7. Un resultado posi-
sospechará en atención ejemplo, ácaros) como a infecciones víricas. tivo justifica un estudio más detallado.
primaria cuando haya
— Datos climáticos: los síntomas en días de — InmunoCAP rapid®: es un test rápido, con
antecedentes familiares
de alergia, a mayor edad viento seco señalan una causa alérgica (póle- sangre capilar, que no necesita aparataje, y que
del paciente, si concurren nes), mientras que si se presentan los días de da resultados en 20 min. Detecta niveles de IgE
otros síntomas como viento húmedo pueden ser tanto por alérge- específica frente a 10 de los alérgenos más comu-
asma, conjuntivitis o nos (ácaros u hongos) como por infecciones. nes (gato, perro, polen de olivo, de artemisia, de
dermatitis atópica, o si
— Coincidencia con otros síntomas: la coinci- abedul, de gramíneas, de parietaria, Dermatopha-
existe una exposición a
alérgenos, tanto si dan dencia de rinitis con síntomas en otros órganos goides pteronyssimus, leche de vaca y huevo). Tiene
síntomas evidentes como (bronquios, ojos o piel) puede orientar hacia una una buena sensibilidad y muy alta especificidad.
si no. causa alérgica. La valoración conjunta de la gravedad de la rinitis
Datos analíticos que — Relación temporal entre exposición a un alér- y del riesgo de alergia es útil para decidir la remi-
hacen sospechar una
geno y aparición de síntomas: cuando se llega a sión a estudio especializado, para decidir el trata-
causa alérgica son la
eosinofilia y la IgE total identificar una relación clara de contacto con un miento y para profundizar más en el diagnóstico
elevada, aunque con alérgeno determinado (por ejemplo, animales, diferencial. Cuanto más grave sea la rinitis, más
poca sensibilidad y látex, ambientes pulvígenos) y aparición próxi- exhaustivo debe ser el diagnóstico diferencial,
especificidad, y ya con alta ma de los síntomas, aumenta la probabilidad de especialmente si el paciente muestra signos poco
especificidad un Phadiatop
que la causa sea alérgica. frecuentes (tabla 3), que pueden indicar otro
o un InmunoCAP positivo,
y que valorados junto al — Exposición a ambiente con alérgenos: el con- diagnóstico o ser indicativos de complicaciones.
resto de datos clínicos y tacto habitual con alérgenos identificables (por Cuanto más graves sean los síntomas y cuantos
la gravedad sentarán una ejemplo, animales en el domicilio) aumenta la más factores indicativos de sensibilización alérgi-
indicación de remisión probabilidad de una causa alérgica, aun cuando ca tenga el paciente, más prioritario será enviarlo
para estudio alergológico
no haya una relación temporal evidente. para estudio especializado.
especializado.
Los factores analíticos que se pueden valorar Actitud terapéutica ante un niño con rinitis
en atención primaria incluyen: Tras descartar razonablemente otras entidades
en el diagnóstico diferencial, se ha de decidir
— Eosinofilia en sangre periférica: valores el tratamiento, contemplando 3 aspectos: tra-
de eosinofilia relativa > 6% o absoluta > tamiento de las agudizaciones, tratamiento
450/µl se asocian a alergia, aunque con baja preventivo y tratamiento etiológico.
sensibilidad y especificidad. El tratamiento de las agudizaciones está indi-
— Inmunoglobulina E (IgE) sérica total: la cado en todos los casos, excepto si los síntomas
IgE total elevada se interpreta como marca- son muy leves, y ceden espontáneamente en
Tabla 3. Signos típicos y frecuentes de la rinitis y signos poco típicos o poco frecuentes que pueden orientar hacia
otros diagnósticos o hacia complicaciones de la rinitis
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Alergia de las vías respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crónica y otitis media
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poco tiempo. Los medicamentos utilizados se o 2 estaciones sin síntomas, si son estacionales,
muestran en la tabla 4. Según el síntoma que o un período de 4-6 meses libre de síntomas, si Lectura rápida
más afecte al paciente se debe decidir la terapia son perennes, se puede suspender el tratamiento
inicial, pues la eficacia de los fármacos sobre los preventivo y observar la respuesta clínica. Si es
distintos síntomas o signos es muy diferente. En favorable, se mantendrá al paciente sin dicho
el caso de los antihistamínicos se recomiendan tratamiento; si los síntomas reaparecen, se debe
actualmente los de segunda generación, por su reanudar el tratamiento.
vida media más larga y su baja capacidad de Si un tratamiento preventivo no produce los
atravesar la barrera hematoencefálica. efectos deseados, se debe cambiar a otra medi-
Tratamiento
Este tratamiento se utilizará mientras duren cación, del mismo o distinto grupo farmacoló- Los tratamientos
los síntomas, hasta que desaparezcan. El pro- gico. Los antihistamínicos pueden presentar un sintomático y preventivo
pio paciente decidirá cuándo es el momento mecanismo de tolerancia que hace que pierdan de la rinitis se deben
de comenzarlo y cuándo terminarlo. Algu- eficacia, y es necesario ir haciendo rotaciones. dirigir al síntoma más
molesto, empleando el
nos síntomas predominantemente matutinos Si ningún tratamiento preventivo se muestra
fármaco o los fármacos
desaparecen antes de que dé tiempo a que la eficaz, no es procedente mantenerlo. En este que más eficacia tengan
medicación haga su efecto. caso se debe insistir más en el diagnóstico di- sobre dicho síntoma,
El tratamiento preventivo está indicado cuando la ferencial, y hacer hincapié en el tercer aspecto sea como terapia de
rinitis tiene cierto grado de gravedad: el paciente del tratamiento, el etiológico. las agudizaciones o
preventiva, y deben
o sus familiares deben participar en la decisión Para instaurar este tratamiento se ha de identi-
indicarse desde atención
de si la gravedad lo justifica. La elección del tra- ficar previamente la etiología, evidentemente, primaria mientras que
tamiento preventivo también debe guiarse por el con un estudio alergológico, que compete a un el tratamiento etiológico
síntoma más importante. Los medicamentos con especialista. Es pues el especialista quien ha de depende de un estudio
efecto preventivo, así como su eficacia relativa, se indicar las medidas específicas. El tratamiento y una indicación por
atención especializada.
muestran también en la tabla 4. La duración del etiológico de la rinitis alérgica se basa en la
tratamiento preventivo es en principio indefini- evitación de alérgenos y en la inmunoterapia. Tos crónica
da. Debe mantenerse, si se aprecia mejoría de la La evitación se dirige sobre todo a los alérgenos La tos crónica en la
sintomatología, durante varias semanas o meses. de interior, especialmente a los ácaros del polvo edad pediátrica se
Se debe utilizar de manera continuada cuando doméstico. Su utilidad es motivo de debate8. En debe principalmente
a goteo posnasal,
los síntomas son perennes, y se puede utilizar de algunos metanálisis se concluye que dicha evita- equivalente asmático, o
manera intermitente cuando son estacionales. ción no es eficaz9, pero ha habido réplicas a estos tos postinfecciosa, pero
En este caso se debe comenzar 8-15 días antes metanálisis, pues agrupan diversas medidas de se deben descartar otras
de la fecha habitual de comienzo de los síntomas, desalergenización que no son comparables10,11. causas potencialmente
y mantener hasta unos 8-15 días tras la fecha de La inmunoterapia se viene usando desde hace más graves, como
tumoraciones,
finalización. Cuando el paciente ha estado una un siglo. Su administración se ha considerado tuberculosis,
malformaciones
pulmonares o
Tabla 4. Medicamentos usados en la rinitis con eficacia relativa sobre cada síntoma y papel como vasculares, cuerpo
extraño, mucoviscidosis,
tratamiento preventivo o de rescate
bronquiectasias,
cardiopatía o reflujo
Síntomas Uso gastroesofágico, y otras
mucho menos frecuentes.
Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Rescate Preventivo
nasal nasal
Antihistamínicos ++ ++ + +++ +++ ++
H1 orales
Antihistamínicos ++ ++ + ++ +++
Ø
H1 intranasales
Corticoides +++ +++ ++ ++ ++ ++++
intranasales
Cromonas v + + + Ø +
intranasales
Vasoconstrictores Ø Ø +++ Ø +++ Ø
intranasales
Vasoconstrictores Ø Ø + Ø ++ Ø
orales
Anticolinérgicos Ø +++ Ø Ø ++ Ø
intranasales
Antileucotrienos + + ++ + Ø ++
orales
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Alergia de las vías respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crónica y otitis media
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Tabla 5. Causas de tos crónica en la edad pediátrica en la garganta o el carraspeo son síntomas loca-
Lectura rápida lizados a nivel faríngeo que se pueden asociar a
Tumoraciones (benignas o malignas)
la rinitis, y que pueden aparecer acompañados
Tuberculosis por otros signos de rinitis o pueden presen-
tarse como únicos síntomas. Cuando aparecen
Cuerpo extraño
asociados su enfoque debe ser el descrito ante-
Insuficiencia cardíaca riormente para la rinitis; si aparecen de forma
Fibrosis quística aislada, se puede hacer una prueba terapéutica
para la rinitis y observar si la respuesta clínica
Goteo posnasal Malformaciones vasculares
El goteo posnasal puede justifica una prolongación del tratamiento.
acompañarse de otros Malformaciones pulmonares (hipoplasia, Es, de todas maneras, difícil discernir si puede
signos de rinitis, y en secuestro pulmonar) existir una causa alérgica para la faringitis. La
el caso de equivalente evidencia existente sobre este tema es prácti-
asmático se pueden Reflujo gastroesofágico
camente nula.
encontrar alteraciones
Bronquiectasias
funcionales respiratorias,
mientras que la tos Goteo posnasala
postinfecciosa se suele
diagnosticar por exclusión, Equivalente asmáticoa
Tos crónica
pero para atribuir la tos a
Tos postinfecciosaa La tos crónica se define arbitrariamente como
alguna posible causa lo
más concluyente será la síntomas de tos que duran más de 320 o 421 sema-
Tos psicógena
respuesta al tratamiento nas. Es un problema frecuente en pediatría. Exis-
específico, pues la Exposición a tabaco ten numerosas causas de tos crónica, algunas de
simple presencia de un las cuales se muestran en la tabla 5. Algunas son
hallazgo no indica que sea Exposición a agentes contaminantes (de
exterior o de interior) excepcionales en pediatría, aunque sean frecuen-
necesariamente la causa
de la tos. tes en adultos. Las causas más frecuentes son la
Enfermedad pulmonar intersticial
El tratamiento del tos postinfecciosa, el goteo posnasal y la tos como
equivalente asmático Traqueobroncomalacia equivalente asmático20,22,23. Averiguar la etiología
se basará en el uso de la tos crónica puede ser complejo, pues algu-
de broncodilatadores Tos otogénica
nas entidades se diagnostican por exclusión. Es
o en una tanda de
Bronquitis eosinofílica más, el hecho de encontrar alguna de las posibles
corticosteroides
sistémicos, mientras que Por medicamentos: IECA causas no significa que esa sea el motivo de la tos;
el del goteo posnasal hay que instaurar el tratamiento correspondiente
por rinitis puede variar Neumonitis por hipersensibilidad y comprobar si la tos, en efecto, desaparece20,24.
de antihistamínicos si se
sospecha que la rinitis es Parasitosis intestinal (?)
alérgica, a antibióticos, Actitud ante un niño con tos crónica
preferentemente IECA: Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. En primer lugar se debe descartar que la causa
macrólidos, si se sospecha a
En negrita las más frecuentes. sea una enfermedad de carácter grave, aunque sea
que es infecciosa. infrecuente, y que además necesite tratamiento
no demorable, como tumoración, tuberculosis,
beneficiosa en un documento de posiciona- inhalación de cuerpo extraño, cardiopatía, o que
miento de la Organización Mundial de la Salud sea una causa importante pero que no requiere una
(OMS) desde hace varios años, por la mejoría actuación tan rápida, como fibrosis quística, mal-
en los sistemas de puntuación de síntomas y de formaciones pulmonares o vasculares, reflujo gas-
medicación de los pacientes con rinitis alérgi- troesofágico o bronquiectasias25. En segundo lu-
ca12. La vía sublingual es más reciente, y todavía gar, cuando se han descartado razonablemente las
no está bien definida su aplicación. Varios me- anteriores se deben valorar las tres más frecuentes
tanálisis13-17 muestran resultados incongruentes y y evaluar la respuesta al tratamiento. El resto de las
contradictorios18. En todo caso, de momento, el entidades se valoran con más atención cuando esos
beneficio clínico alcanzado es modesto, aunque primeros pasos han sido infructuosos o cuando se
estadísticamente haya datos significativos19. presenta algún rasgo específico muy indicativo.
En la anamnesis se ha de indagar sobre diversos
signos de alarma, como pérdida de peso, síndro-
Faringitis me constitucional, presencia de fiebre o febrícula,
síntomas respiratorios en personas de su entorno,
La faringitis es probablemente el cuadro clí- historia de sofocación, dificultad respiratoria, ex-
nico más frecuente en pediatría, y aparece pectoración purulenta, hemoptisis, historia de in-
de forma aislada o asociada a inflamación de fecciones repetidas, síntomas de pirosis, vómitos
áreas vecinas, como nariz, adenoides o amíg- o regurgitaciones. Según estos datos se realizará
dalas. La causa más frecuente es la infecciosa. prueba de Mantoux, estudio radiológico de tórax
La sensación de sequedad o de cuerpo extraño simple, en inspiración y espiración, con contraste
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A. Mazón, A. Nieto y S. Uixera
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