Síndrome Metabólica em

indivíduos com distúrbios

psiquiátricos

Profa. Dra. Maria Luisa Pereira de Melo

Universidade Estadual do Ceará (UECE)
Hospital Geral de Fortaleza (HGF-SUS)
 Transtornos Psiquíatricos

• Transtornos depressivos
• Transtornos bipolares
• Esquizofrenia
 A evolução dos antipsicóticos e
estabilizadores de humor

• Psicofarmacoterapia: anos 50 →
representou a revolução no tratamento
dos transtornos mentais.
 A evolução dos antipsicóticos e
estabilizadores de humor
1950 A. Tricíclicos
Clorpromazina
Imipramina
Lítio
1960 I. da Monoamina oxidase (IMAO)
1980 I. Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS)
Clozapina
1990 I. da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina
I. da Recaptação de Dopamina e Noradrenalina (IRDN)
2000 e Agonistas dos receptores de melatonina
mais
 Drogas Psicotrópicas

• Afetam o humor e o comportamento.

• Classificação:
Ansiolíticos e sedativos
Antipsicóticos ou neurolépticos
Antidepressivos
 Antipsicóticos
• APG (antipsicóiticos típicos):
clorpromazina, haloperidol, flufenazina,
flupentixol.

• ASG (antipsicóiticos atípicos): clozapina,

risperidona, sertindol, amissulprida,
aripiprazol.
 ASG
• Representaram um grande avanço no
tratamento medicamentoso da
esquizofrenia nas últimas décadas.
• Menos efeitos colaterais extrapiramidais
(parkinsonismo, distonias, acatisia e
discinesia), maior efeito nos sintomas
negativos da esquizofrenia .

Consenso Brasileiro sobre antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos.

Rev Bras. Psiqiatr 2008; 30 (1)
 ASG
• Atualmente tratamento de primeira
linha para esquizofrenia e mania
bipolar.
Suppes et al. J. clin Psychiatry 2005;66 (7).

• Associa-se com aumento de peso e

alterações metabólicas.
Consenso Brasileiro sobre antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos.
Rev Bras. Psiquiatr 2008; 30 (1)
 Prática psiquiátrica no cenário
nacional

• Aumentou ASG nos últimos anos no Brasil.

• Fazem parte do programa de medicamentos
de alto custo do MS.
• Rede de atendimento preocupa-se apenas
com a remissão de sintomas psicóticos.
• 2007 – Consenso Brasileiro sobre ASG e
distúrbios metabólicos.
 Síndrome metabólica

• É definida por um conjunto de sintomas clínicos que

incluem aumento de adiposidade abdominal,
dislipidemia, hipertensão e resistência à insulina com
piora do metabolismo da glicose.

• (NCEP/ATP-III) - três das seguintes anormalidades:

C. abdominal: >102 cm (H) e >88 cm (M)
TG: ≥150 mg/dL
HDL-C: <40 mg/dL (H); <50 mg/dL (M)
Pressão arterial: ≥130 mmHg ou ≥85 mmHg
Glicemia de jejum: ≥ 110 mg/dL
 Aspectos Gerais
• Epidemia mundial de excesso de
peso/obesidade.
• Obesidade → diabetes 2 → resistência
insulínica → HAS → dislipidemias.
• Prevalência de obesidade na população
esquizofrênica c/ medicamentos: 40 –
75%.
Leitão-Azevedo CL et al. Rev Psiquiatr Clin 2007; 34.
Rev. Bras Psiquiatr 2006; 28 (6)
 SM x pacientes psiquiátricos
internados no Brasil
• 170 pacientes (idade: 45,6 anos).
• Resultados:
Prevalência de SM – 29,4 %
(M – 43,6%; H – 20,8%) (p=0,002)
Depressão – 48,1%, transtorno bipolar –
31,8%, esquizofrenia – 31,8%
Uso de lítio (p< 0,05)

Teixeira PJR, Rocha FL. Rev Bras Psiquiatr 2010 (no prelo)
“PERFIL SOCIOECONÔMICO E ESTADO
NUTRICIONAL DE PACIENTES
PSIQUIÁTRICOS ATENDIDOS POR UM
SERVIÇO PRIVADO NA CIDADE DE
FORTALEZA-CE”
Autora: Clarissa Oliveira Lima
Orientadora: Profa. Dra. Maria Luísa P. de Melo
Objetivo
• Avaliar o perfil socioeconômico e o
estado nutricional de pacientes com
transtornos psiquiátricos atendidos em
um centro de tratamento na cidade de
Fortaleza - Ceará.
Metodologia
` Amostra
- n = 34 pacientes
` Dados
- Identificação (sexo, idade, transtornos psiquiátricos e
terapia medicamentosa)
- Socioeconômicos (escolaridade, moradia e trabalho
- Estilo de vida (tabagismo, etilismo e atividade física)
- Antropometria (peso, altura circunferências
abdominal, da cintura e do quadril)
 Distribuição dos pacientes estudados
segundo faixa etária. Fortaleza, 2010.
Faixas Etárias MASCULINO FEMININO TOTAL

no % no % no %

< 20 2 20 4 16,67 6 17,65

20 – 30 1 10 3 12,5 4 11,76

31 – 40 3 30 7 29,16 10 29,41

41 – 50 1 10 4 16,67 5 14,71

51 – 60 2 20 4 16,67 6 17,65

> 60 1 10 2 8,33 3 8,82

TOTAL 10 100 24 100 34 100

 Distribuição dos pacientes estudados segundo
transtornos psiquiátricos. Fortaleza, 2010.
MASCULINO FEMININO TOTAL
n = 10 n = 24 n = 34

Diagnóstico
no % no % no %

Depressão 4 40 16 66,67 20 58,82

Transtorno Bipolar 1 10 5 2,08 6 17,65

Esquizofrenia 4 40 2 8,33 6 17,65

T. de Ansiedade 3 30 5 20,83 8 23,53

 Distribuição dos pacientes conforme
drogas utilizadas. Fortaleza, 2010.

Classe da Droga TOTAL

no %

Antidepressivos 22 41,50
Tricíclicos 7 13,21
Inibidores da Recaptação de Serotonina 13 23,53
Noradrenérgicos e Serotonérgicos 2 3,77
Ansiolítico 2 3,77
Antipsicóticos atípicos 12 22,64
TOTAL 53 100
 Uso de álcool 35,29%

Não Usam álcool 64,71%

Distribuição dos pacientes estudados segundo hábito

etilista. Fortaleza, 2010.
 Sedentários 58,92%

Praticantes de Atividade Física 41,18%

Distribuição dos pacientes estudados segundo prática de

atividade física. Fortaleza, 2010.
 Distribuição dos pacientes estudados
segundo classificação do Índice de Massa
Corpórea. Fortaleza, 2010.

Classificação MASCULINO FEMININO TOTAL

IMC no % no % no %

Magreza Grau I 0 0 2 8,33 2 5,88

Eutrofia 0 0 6 25 6 17,65

Sobrepeso 2 20 10 41,67 12 35,29

Obesidade Grau I 6 60 5 20,83 11 32,35

Obesidade Grau II 1 10 1 4,17 2 5,88

Obesidade Grau III 1 10 0 0 1 2,95

TOTAL 10 100 24 100 34 100

 Distribuição dos pacientes estudados
segundo Risco de Doenças
Cardiovasculares. Fortaleza, 2010.

MASCULINO FEMININO TOTAL

Risco de DCV no % no % no %

Com Risco 7 70 14 58,33 21 61,76

Sem Risco 3 30 10 41,67 13 38,24

TOTAL 10 100 24 100 34 100

 Conclusões Gerais
• Pacientes com esquizofrenia: 37-63%
SM.
Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1).

• Risco para SM: 85% maior homens

137% maior mulheres
McEvoy JP et al. Schizophr Res. 2005; 80 (1).
 Conclusões Gerais
• Antipsicóticos correlacionam-se com
ganho de peso e alterações metabólicas.
Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1).
Leitão-Azevedo C et al. Rev Psiq Clin 2007;34 (suppl 2).
Teixeira PJR e Rocha FL Rev Psiquiatr 2006;28(2).

• Clozapina , olanzapina maior risco SM que

ziprasidona e aripriprazol.
Newcomer JW. J clin Psychiatry 2007;68 (suppl 1).
 Conclusões Gerais
• Impacto prognóstico: risco de pacientes
com SM é 2 x maior para eventos CDV,
3x maior para DM.
Blonde et al. Reunião Anual da associação Psiquiátrica Americana, 2005

• Pacientes esquizofrêncos possuem a

taxa de mortalidade 2x maior população
geral (IAM, AVC).
Newman SC et al. Can J Psychiatry 1991;36 (4).
 Fatores de risco
Medicamentos

• Lítio
• Antidepressivos tricíclicos
• Inibidores da MAO

Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1).

Leitão-Azevedo C et al. Rev Psiq Clin 2007;34 (suppl 2).
Teixeira PJR e Rocha FL Rev Psiquiatr RS 2006;28 (2).
 Fatores de risco
• 1º. Episódio de esquizofrenia – nunca
medicados – adiposidade visceral 3 x
maior, menor tolerância à glicose.

Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1).

Ryan MC et al. Am j Psychiatry. 2003; 160(2).
 Fatores de risco
Estilo de vida
• Sedentarismo: sintomas, efeito
sedativo.
• Tabagismo (50 – 90%)
• Ingestão alimentar inadequada

Ryan MC, Thakore JH. Life sci. 2002;71(3)-239-57.

 Fatores de risco
Estilo de vida

• Controle da saciedade: estímulo ao

apetite (doces e alimentos gordurosos).
• Sedação: diminuição da atividade física.
• Aumento da sede: líquidos adocicados.
• Redução da sensibilidade do hipotálamo
à ação da leptina.
Ryan MC, Thakore JH. Life sci. 2002;71(3).
 Hiperglicemia e diabetes
• Clozapina e olanzapina: maior efeito.
• Lítio e ácido valpróico: obesidade
(adiposidade visceral).
• Diminuição da sensibilidade à insulina e
hiperinsulinemia.
• Bloqueio de receptores das células da ilhotas
pancreáticas.
• Bloqueio de receptores dopaminérgicos.
Teixeira PJR e Rocha FL Rev Psiquiatr RS 2006;28 (2)
Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1).
 Dislipidemias

• Clozapina e olanzapina: maior efeito.

• Aumento colesterol total, LDL-C e
triglicerídeos.
• Redução do HDL-C.
Teixeira PJR e Rocha FL Rev Psiquiatr RS 2006;28 (2)
Leitão-Azevedo C et al. Ver Psiq Clin 2007; 34 (supl 2)
 Objetivos
• Alívio dos sintomas.
• Prevenção das complicações crônicas e
agudas.
• Melhora da qualidade e expectativa de
vida.
Consenso Brasileiro Antipsicóticos
de segunda geração e distúrbios metabólicos. Rev Bras Psiquiatr 2008; 30 (1).
 Condutas
• Avaliação inicial dos pacientes quanto
ao risco metabólico: peso, altura, IMC,
circunferência abdominal, medida da
pressão arterial, dosagem das
glicemias, CT, HDL, TG. História
familiar.
• Antipsicóticos com < propensão para
SM
Consenso Brasileiro Antipsicóticos
de segunda geração e distúrbios metabólicos. Rev Bras Psiquiatr 2008; 30 (1).
 Condutas
Esquema de Monitorização

4 sem 8 sem 12 sem Trim. Anual

História familiar X
Peso X X X
Circ. Abdominal X X
PA X X
Glicemia X X
Perfil lipídico X X

Consenso Brasileiro Antipsicóticos

de segunda geração e distúrbios metabólicos. Rev Bras Psiquiatr
2008; 30 (1).
 Obesidade
Protocolos de abordagem
Terapêutica convencional
• WHO, 1998.
• CLAOB, 1998.
• NAASO/NHLBI, 2000.
• Consenso Brasileiro Antipsicóticos de
segunda geração e distúrbios
metabólicos (2008).
 Diagnóstico
IMC (Índice de Massa Corpórea)
Magreza <18,5
Normal 18,5-24,99
Pré-obesidade 25-29,99
Obesidade I 30-34,99
Obesidade II 35-39,99
Obesidade III ≥ 40
 Diagnóstico
Circunferência da cintura

Nível de Alerta Nível de ação

H - ≥ 94 cm H - ≥ 102 cm
M - ≥ 80cm M - ≥ 88 cm

WHO, 1998
CLAOB, 1998
 Diagnóstico

Relação cintura quadril

(RCQ)
Nível de Alerta Nível de ação
H - ≥ 0,9 ≥ 1
M - ≥ 0,8 ≥ 0,85

WHO, 1998
CLAOB, 1998
 Estratégias Terapêuticas

• Dieta
• Atividade física
• Modificação de comportamento
• Drogas
• Cirurgia
 Critério para definição da
conduta (NHLBI/NASO, 2000)

• Determinar a presença de risco

relativo (IMC, CC)
• Determinar presença de fatores de
muito alto risco absoluto: doença
coronariana e arteriosclerótica, DM
tipo 2, osteoartrite, apnéia do
sono, colelitíase.
 Critério para definição da
conduta (NHLBI/NASO, 2000)
• Determinar a presença de outras doenças
associadas.
• Identificar presença de fator de risco CV
(3 ou +): hipertensão, tabagismo, ↑ LDL-
C, ↓ HDL-C, idade (H ≥ 45; M ≥ 55),
história familiar de DCV precoce.
• Determinar a presença de outros fatores
associados: inatividade física, ↑TG
 Critério para definição da
conduta (WHO, 1998)
IMC: 25 – 29,99 IMC ≥ 30kg/m2
kg/m2
Sem fator de risco: Perda de peso
estabilidade

Com fator de risco: Cirurgia

Dieta, exercício e (IMC ≥ 40kg/m2)
mudança no estilo de
vida
 Critério para definição da
conduta (CLAB, 1998)
Dieta Atividade
Medicação física
Obesidade I Dieta Atividade
Medicação física
Obesidade II Dieta Atividade
Medicação física
Cirurgia?
Obesidade III Dieta Atividade
Medicação física
Cirurgia
 Dieta - Planejamento calórico

• Meta
10% peso usual
0,5-1kg/semana
 Dieta - Planejamento calórico

a) Restrição calórica moderada:

Obesidade: 500-1000 Kcal do ingerido.
No sobrepeso: redução de 300-500kcal

b) Dieta de baixa caloria

800-1200 Kcal
1000-1200 (M); 1200-1600 (H)
 Dieta - Planejamento calórico
c) Dieta de muito baixa caloria
< 800 Kcal
Indivíduos obesos não responsivos a outro
tratamento, c/ doenças descompensadas e
necessidade de rápida perda de peso.
Não se recomenda < 400Kcal
Uso de suplementos vitamínico-minerais
Necessita de supervisão médica
Perda rápida, mas de difícil manutenção.
 Dieta - Macronutrientes
• Proteínas: 15-20%
• Gorduras:
≤ 30%
8-10% GS; até 10% GPS; até 15% GMS
20-25%
7% GS; 10% GPS; 13% GMS;
colesterol < 300mg/dia
• Glicídios: ≥55%
20% simples; 20-30g fibras
 Dieta

• Sal: até 6 g/dia

• Líquido: 1500mL/1000Kcal
• Vitaminas e minerais: se necessário
suplementar (dietas < 1200 Kcal)
• 6 refeições
 Importante

• Auto-monitoramento: registro diário da

dieta e atividade física – Possível?
• Evitar exposição aos fatores que
disparam o consumo alimentar.
• Favorecer práticas dietéticas saudáveis
e flexíveis.
 Medicamentos
Aprovadas para uso a longo prazo
Sibutramina
Ação central – inibe recaptação de
noradrenalina e serotonina
Efeitos colaterais: ↑ritmo cardíaco e PA,
boca seca, constipação, sudorese,
insônia, cefaléia.

Cautela em pacientes psicóticos

 Medicamentos
• Aprovadas para uso a longo prazo
Orlistat
Ação periférica – inibe a lipase pancreática,
reduzindo em 30% absorção de gordura.
Efeitos colaterais: reduz absorção de vitaminas
lipossolúveis, diarréia, flatus oleoso,
incontinência, esteatorréia.

Sem contra indicações em pacientes psicóticos

 Medicamentos
• Aprovadas para uso a curto prazo
Manzindol, dietilpropiona, fentermina,
benzfetamina e fendimetrazina
• Não indicadas, mas usadas
Fluoxetina, efedrina, cafeína

Sem consenso definido em pacientes psicóticos

 Cirurgia
- IMC ≥ 35 + morbidades ou ≥ 40
- Peso > 200% do ideal
- Outros critérios: persistência do excesso
de peso, fracasso de outros métodos,
ausência de causas endócrinas, perfil
psíquico favorável a mudanças radicais no
comportamento alimentar.
- Baixa qualidade de vida
Lembrar que…

• Embora a morbidade aumente com IMC

> 25, a perda de peso de 5-10%
melhora os distúrbios metabólicos.

Consenso Brasileiro Antipsicóticos de

segunda geração e distúrbios metabólicos (2008).
 DM
Protocolos de abordagem
Terapêutica convencional
• ADA, 2008.
• SBD, 2006.
• Consenso Brasileiro Antipsicóticos de
segunda geração e distúrbios
metabólicos (2008).
Metas para o controle glicêmico

Parâmetro ADA (2008) SBD (2006)

Glicemia em jejum 90 a 130 Até 110
(mg/dl)

Glicemia pós-prandial < 180 Até 140

HbA1c < 7,0 -

 Cuidado Nutricional
• Lipídios e glicídios
a) ADA, 2008:
Lipídios: diretrizes para dislipidemias
Glicídios: 45-65% VCT
14 g de fibras/1000 Kcal
Sacarose: se adicionada ajustar medicação
b) SBD, 2006
80-85% HC + gordura total
60-70% HC + gordura mono
Fibras: 20 g/dia
Sacarose: permitida eventualmente no contexto de
uma alimentação saudável ou idem ADA (2008)
 Cuidado Nutricional
• Micronutrientes: IDR
• Sal (sódio):
a) ADA, 2008
Hipertensos/normotensos: Na=2300 mg
IC sintomática: Na< 2000 mg
b) SBD, 2006
Sal: 6g/dia
• Orientação cuidadosa nos diet e light (SBD,
2008)
 Cuidado Nutricional - Condutas
• Bebida alcoólica: até 2 doses ou 1 dose ?
Consumir com alimento – evitar hipoglicemia
Verificar presença de contra-indicações
específicas
• Fracionamento: 5-6 refeições
• Planejamento alimentar: cálculo tradicional,
plano DASH, contagem de carboidratos
 Dislipidemias
Protocolos de abordagem
Terapêutica convencional
ATP III: www.nhlbi.nih.gov (NCEP, 2001, 2004)
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção
da Aterosclerose (SBC, 2007)

AHA/NHLBI: Scientific Statement – Diagnosis and

Management of the Metabolic syndrome (2005)

I diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da

síndrome Metabólica (2005)
 Passo 1- Idade
Homens Mulheres
Idade NCEP SBC NCEP SBC
20-34 -9 --- -7 ---
30-34 --- -1 --- -9
35-39 -4 0 -3 -4
40-44 0 1 0 0
45-49 3 2 3 3
50-54 6 3 6 6
55-59 8 4 8 7
60-64 10 5 10 8
65-69 11 6 12 8
70-74 12 7 14 8
75-79 13 --- 16 ---
 Passo 2 - Colesterol Total

NCEP 20–39 40–49 50–59 60–69 70–79

H M H M H M H M H M
<160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
160–199 4 4 3 3 2 2 1 1 0 1
200–239 7 8 5 6 3 4 1 2 0 1
240–279 9 11 6 8 4 5 2 3 1 2
≥ 280 11 13 8 10 5 7 3 4 1 2
SBC Homens Mulheres
< 160 -3 -2
160-199 0 0
200-239 1 1
240-279 2 1
≥ 280 3 3
 Passo 3 - HDL-C
Homens Mulheres
NCEP SBC NCEP SBC
<35 --- 2 --- 5
35-44 --- 1 --- 2
45-49 --- 0 --- 1
<40 2 --- 2 ---
40-49 1 --- 1 ---
50-59 0 0 0 0
≥ 60 -1 -1 -1 -3
 Passo 4 - Pressão arterial

PAS PAD* Homens Mulheres

NCEP** SBC NCEP** SBC
NT T NT T
< 120/< 80 0 0 0 0 0 -3
120-129/80-84 0 1 0 1 3 0
130-139/85-89 1 2 1 2 4 0
140-159/90-99 1 2 2 3 5 2
≥ 160/≥ 100 2 3 3 4 6 3

* Valores de PAD adotados apenas pela SBC: quando

os valores da PAS e PAD discordarem usar o mais
alto
** pontuação para não tratados (NT) e tratados (T)
 Passo 5 - Diabetes (apenas SBC)
Homens Mulheres
Sim 2 4
Não 0 0
Passo 6 - Fumo
Homens Mulheres
NCEP SBC NCEP SBC
Sim 2 2
20-39 8 9
40-49 5 7
50-59 3 4
60-69 1 2
70-79 1 1
Não 0 0 0 0
Passo 7 - Somar os pontos
 Passo 8 - Risco % de DAC em 10 anos - Homens
SBC NCEP
Pontos % Pontos % Pontos % Pontos %
< -1 2 12 37 <0 <1 13 12
0 3 13 45 1 1 14 16
1 3 ≥14 53 2 1 15 20
2 4 3 1 16 25
3 5 4 1 ≥17 ≥30
4 7 5 2
5 8 6 2
6 10 7 3
7 13 8 4
8 16 9 5
9 20 10 6
10 25 11 8
11 31 12 10
 Passo 8 - Risco % de DAC em 10 anos - Mulheres
SBC NCEP
Pontos % Pontos % Pontos % Pontos %
≤-2 1 10 10 <9 <1 21 14
-1 2 11 11 9 1 22 17
0 2 12 13 10 1 23 22
1 2 13 15 11 1 24 27
2 3 14 18 12 1 ≥ 25 ≥30
2 3 15 20 13 2
3 3 16 24 14 2
4 4 17 ≥27 15 3
5 4 16 4
6 5 17 5
7 6 18 6
8 7 19 8
9 8 20 11
 Metas de controle lipídico
Nível de risco LDL-C HDL-C TG
Alto < 100mg/dL ¾40mg/dL < 150mg/dL
¾DM - > 45

Médio < 130mg/dL > 40mg/dL < 150mg/dL

Baixo < 130mg/dL < 40mg/dL < 150mg/dL

 Tratamento
• Não medicamentoso
• Medicamentoso: estatinas, ezetimida,
resinas de troca, fibratos.

Sem contra indicações em pacientes psicóticos

 Controle dietético
- Calorias: para obter peso desejável
- Proteínas: 15%
- Glicídios: 50-60% (<60%)
- Lipídios: 25-35%
GS < 7% GPS ≤ 10% GMS ≤ 20%
Colesterol < 200mg
- Fibras: 20-30g/dia (SBC: 25% solúvel)
10-25g/dia tipo solúvel (≥ 5-10g)
- Fitosteróis: 2g/dia (SBC: 3-4g/dia)
 Controle dietético
Sal/Sódio: 6g/dia

Pirâmide Alimentar (sem suplementos)

Restrição/exclusão de álcool

SBC (2001): Café coado em filtro de papel

retirar cafestol e kahweol

SBC (2007): gordura trans < 1% VCT

 Controle dietético
- Ômega 3: 1-2g/dia? 1-3g/dia

(SBC: 1-4g/dia?)
- > ingestão de peixe? 2 p/semana
(salmão, bacalhau, sardinha, atum, cavala)

- Óleo de oliva:
23g/dia ( 2 colheres de sopa?)
 Outras medidas terapêuticas

• Atividade física
Diária 30 min
3-6x semana – 40 min
• Medicamentos
Resposta insatisfatória à mudança do
estilo de vida
Terapia inicial associada á mudança de
estilo de vida
Redução possível de LDL-C

• GS < 7% 8-10%
• Colesterol < 200mg 3-5%
• Perda de 5kg 5-8%
• 5-10g fibra solúvel 3-5%
• 2g fitosterol 6-15%
Total 20-30%