Vous êtes sur la page 1sur 8

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

“Historia Clínica”

INTRODUCCION A LA CLÍNICA

Nombre del Alumno:


Zarco Armenta Jorge Israel

Grado:
6to semestre

Grupo:
6CM7

Nombre Del Profesor Titular:


Dra. María Elena Ramírez

Nombre Del Profesor de Rotación:


Dr. Arturo Pineda
Marzo 2009
Introducción a la Clínica

HISTORIA CLÍNICA
Ficha de identificación
Nombre del Paciente: Fidencio Urrutia Rodríguez
Edad: 60 años Genero: Masculino Estado Civil: Casado
Escolaridad: Licenciatura trunca (Ingeniería Ocupación: Desempleado
Mecánica y eléctrica
Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana
Lugar y fecha de Nacimiento: Delma, Campeche el 16 de Mayo de 1949
Lugar de Residencia Actual: Calle:
Nombre y parentesco de la persona responsable del paciente:
Norma Angélica Urrutiaq Sotia (Hija)
Tipo de Interrogatorio: Directo
Servicio donde se encuentra: Medicina Interna

Antecedentes Heredofamiliares (AHF)


Padecimiento Abuelo Abuela Padre Madre Tíos Hermanos Cónyuge Hijos Primos
M P M P
DM - - - - - - - √ - - -
HTA - - - - - - - √ - - -
Cardiopatías - - - - - √ - √ - - -
Nefropatías - - - - - - - - - - -
Enf. Tiroideas - - - - - - - - - - -

Enf. Bronco- - - - - - - - - - - -
pulmonares
Enfermedades - - - - - - - - - - -
Neurológicas ó
mentales
Enf. Infecto- - - - - - - - - - - -
contagiosas
Enfermedades - - - - - - - - - - -
Reumáticas
Enfermedades - - - - - - - - - - -
Neoplásicas
Malformaciones - - - - - - - - - - -
Congénitas
(-) = Negado, (√) = Afirmado

6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel


Introducción a la Clínica

Refiere tener 2 hermanas con el diagnostico de DM tipo II, una hermana con Hipertensión Arterial, madre y
dos hermanos con cardiopatía. Niega antecedentes de enfermedades tiroideas, nefropatías, enfermedades
broncopulmonares, neurológicas, mentales, infecto-contagiosas, reumáticas y neoplásicas.

Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)


ALIMENTACIÓN
Refirió desayunar, comer y a veces cenar. Dijo comer la siguiente cantidad a la semana de: carnes rojas
(3/7), carne de pollo (3/7), carne de pescado (5/30), huevo (0/7), leche (2/7), verdura (4/7), fruta (4/7),
cereales (4/7). Cocinan con aceite vegetal comestible, moderado uso de azúcar y sal.

HABITACIÓN
Habita en casa propia, hecha de tabique, cemento y loza, con el suelo de cemento, con 6 cuartos, 2 de ellos
son habitaciones, comparte su cuarto con su esposa, el comedor y la cocina están juntos, cuenta con
servicio de agua potable (es entubada pero sale color café, compran de garrafón para beber), luz, gas,
recolección de basura cada 4 dias, drenaje. Hay convivencia con animales (dos perros).

HABITOS HIGIENICOS INDIVIDUALES


Refiere baño diario, cambio de ropa interior y exterior diariamente, lavado de manos antes de comer y
después de ir al baño, cepillado de dientes con crema y cepillo dental.

OCUPACION ACTUAL
Desempleado

TIEMPO LIBRE
Menciona que tiene la costumbre de salir a caminar 30 minutos al día.

DEPORTES
No realiza ninguno por falta de tiempo.

INMUNIZACIONES
Menciona estar inmunizado contra influenza, neumococo y tuberculosis en diciembre del año pasado; de
niño lo vacunaron pero no recuerda cuales vacunas le administraron ni la edad a la que se las pusieron.

Antecedentes Personales Patológicos (APP)


Infecto-contagiosos -
Enf. Exantemáticas √
Enf. Crónico-degenerativas √
Enf. Parasitarias -
Alergias -
Cirugías Previas √
Traumas
Transfusiones -
Convulsiones -
Adicciones (tabaco, alcohol, drogas, etc.) √
Hospitalizaciones previas √

6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel


Introducción a la Clínica

Es diabético desde hace 10 años aproximadamente recibe tratamiento farmacológico (no recordó el fármaco
en el momento del interrogatorio). Recuerda haber tenido una enfermedad exantemática pero no la
describió; ha tenido parásitos intestinales (según un examen de laboratorio) cuando era joven fue tratado y
curado. Fuma desde los 18 años de uno a dos cigarros diarios, aun que lleva un año sin fumar, refiere
alcoholismo desde joven solo en fiestas sin llegar a la embriaguez. Menciona vivir en un área con mucha
contaminación (smog). Niega: paperas, amigdalitis, tifoidea, paludismo, disentería, hemorragias,
tuberculosis, tumores, trasfusiones, traumatismos, alergias, enfermedades venéreas, convulciones,
farmacodependencia. Menciona no haber tenido infartos al miocardio ni hepatitis. Fue intervenido
quirúrgicamentepor una apendicitis a los 25 años. Además, padece hipertensión arterial, no recuerda desde
hace cuanto tiempo

Padecimiento Actual
INICIO:
Interrogatorio directo
Paciente ingresa al servicio de urgencias el día domingo 18 de junio por que refiere que se le nublo la vista,
sin recordar como llego al hospital.

EVOLUCION:
Después presento hemianopsia temporal del ojo derecho

ACTUALMENTE:
Ahora ya no tiene la vista nublada y solo refiere astenia; la hemianopsia persiste. Tiene dificultades para
recordar algunas cosas

Interrogatorio indirecto:
El 18 de mayo de 2008 al estarse bañando su padre se sintió mareado y pidió ayuda a su hijo, el cual lo
sentó en el retrete, empezó a convulsionar, no respondía, nunca cerro los ojos (mirada perdida), brazos y
piernas con movimientos muy fuertes, tuvo dos o tres episodios convulsivos separados por 30 minutos, en
ese tiempo estuvo diaforético. Fue trasportado por los familiares al hospital, en donde hasta el martes se le
vio un comportamiento normal ya que antes no hablaba ni daba señales de atender ha quien hablaba con el.
En el hospital dejaron de presentarse las convulsiones, como lo trajo su hermano no sabe si estas cedieron
espontáneamente o con la administración de algún fármaco.
Hasta ahora no ha vuelto a convulsionar

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas


DIGESTIVO
Dentadura incompleta por perdida de tres dientes ha causa de que estaban careados, no hay problemas
para masticar, tiene estreñimiento, pujo y tenesmo al ir a defecar, hay coluria. Niega: anorexia, hiporexia,
halitosis, dolor de boca, sialorrea, asialia, reflujo, pirosis, nausea, mericismo, eructos, aerofagia, disfagia,
odinofagia, hematemesis, dolor abdominal, flatulencia, meteorismo, diarrea, ictericia, prurito anal, melena,
rectorragia, acolia e hipercolia.

RESPIRATORIO
Tiene obstrucción nasal en la fosa derecha (por el moco), tuvo epistaxis el jueves 22 de mayo no muy
abundante que se controlo al recosttarse en supino. Niega: estornudos frecuentes, prurito nasal, rinorrea,
dolor faringeo, dolor laringeo, disfagia, odinofagía, disfonía, afonía, ronquera, disartria, tos, voz bitonal,
expectoración, vomica, , hemoptisis, disnea, cianosis, taquipnea, palpitaciones, mareo, vertigo, lipotimia,
bradicardia, sincope y dolor toráxico.

CIRCULATORIO
Refiere astenia e hipertensión arterial. Niega: disnea, edema, palpitaciones, cianosis, dolor precordial,
sincope, lipotimia, taquicardia, bradicardia, cefalea, acufenos, fosfenos, tinnitus, calambres, mareo, vértigo,
parestesias, disestesias e hipotermia.

6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel


Introducción a la Clínica

URINARIO
Tiene polaquiuria, pujo al orina y nicturia. Niega: edema, poliuria, oliguria, anuria, dolo o ardor al orinar,
hematuria, piuria, enuresis, incontinencia, goteo terminal, tenesmo, dolor renal, vesical o ureteral. Nictamero
4 diurna y 6 nocturnas. Orina: con la sonda de color café oscuro, no pudo olerla. ya sin la sonda es amarilla
clara, el calibre del chorro es "el de siempre", no ha puesto atención en su olor, es clara.

GENITAL MASCULINO
Aparición de los caracteres sexuales secundarios a los 13 años aproximadamente, menciona tener
impotencia sexual. Niega: priapismo alteraciones de la libido (refirió no tener interés en tener relaciones),
dolor prostático, dolor testicular, dolor en el pene, ya no tiene eyaculación; no hay criptorquidia,
incontinencia, disuriuia. No esta circuncidado. Refiere no tener salida de secreción por el pene.

NERVIOSO
Tiene hemianopsia temporal del ojo derecho, hipoacusia, ve escotomas (al estar frente al sol). Refiere no
tener problemas para masticar ni para mover los ojos, esta deprimido (por la estancia en el hospital), está
angustiado (quiere saber que tiene) y ansioso (por salir del hospital), ha tenido cambios en su carácter,
también esta nostálgico. Niega: anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia, alucinaciones olfatorias,
amaurosis, caudrantopsia, diplopía, fosfenos, hiperacusia, alucinaciones auditivas, vertigo, mareo, acufenos,
tinnitus, agusia, hipoagusia, hiperagusia, afasia, disartria, anestesia, hipoestersia, hiperestesia, parestesia,
cefalea, paresia, insomnio e hipersomnio.

LINFO-HEMATICO
Refiere epistaxis y astenia. Niega: palidez, púrpura, petequias, hematomas, telangientasias, adenopatías,
fosfenos, lentitud en el aprendizaje, perdida o aumento de peso, ictericia, coluria, acrocianosis, edema,
atrofia de fanelas, fiebre. manchas rubí y vibices

PIEL Y ANEXOS
Presenta manchas rubí y vibices

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Niega. Ortalgia, mialgia, artralgia, anquilosis, artrodesis, inflamación, atrofia, sarcopenia, movimientos
anormales, deformación, hidrartrosis, hemartrosis, disfunción muscular, rigidez.

SINTOMAS GENERALES
Refiere estar deprimido y asténico. Y de mal humor, pero no todo el tiempo. Niega. Adinamia, pérdida o
ganancia de peso, fiebre, cefalea y anorexia.

Exploración Física

SIGNOS VITALES SOMATOMETRIA


Frecuencia Cardiaca (por min) 62 Peso (Kg) 64
Frecuencia Respiratoria (por min) 21 Talla (m) 1.5
Presión Arterial (mmHg) 140/80 Perímetro 96
torácico (m)
Temperatura (ºC) 35.2 Perímetro 57
cefálico (m)

INSPECCION GENERAL
Masculino que concuerda su edad cronológica con la aparente, se presenta en decúbito supino, sin ningún tipo de facie
patológica, aparentemente integro, normolineo, bien conformado, robusto, no se ve desnutrición, esta consiente, bien
adaptado, bien orientado en tiempo, lugar y persona; amable, no hay movimientos anormales, tiene un lenguaje fluido y
bien articulado, sin ruidos, no olores anormales, buen aspecto, vestido con pijama, con buena higiene, marcha normal.

6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel


Introducción a la Clínica

CABEZA
Mesoticefalia, volumen normal, presencia de cabello con canas, alopecia androgenica, no se ven lesiones
dermatologicas, el cabello se ve delgado y brilloso, no se ven movimientos, no se ve eczema, queratosis o tumoraciones,
la piel cabelluda se ve en buen estado con algunos nevos. A la palpación se encuentra cabello delgado y graso, no hay
puntos dolorosos, ni crepitaciones, se corrobora el buen estado de la piel, la piel esta tibia. no hay exostosis o enostosis.
La percusión no mostró el ruido de la olla rajada. La auscultación en el vertex no dejo oír ningún ruido.

OJOS
Cejas con cabello, cuerpo y cola, con una cantidad normal de vello. En los parpados no se ve ptosis, entropion ni
ectropion, blefaritis, orzuelo, chalacion, xantomas ni xantelasmas. Las pestañas son muy pocas, cortas y delgadas, más
abundantes en el borde del parpado superior en ambos lados. No hay lagrimeo, epifora ni dacrioadenitis. Los globos
oculares tiene los movimientos normales, no hay estrabismo. La conjuntiva bulbar se ve de color rosa claro, sin
inyección ciliar ni edema. La conjuntiva palpebral tiene un inyección ciliar no muy abundante. La esclerótica es de color
blanco, en el ojo izquierdo hay una mancha color amarillo claro de tres milímetros. Iris de color café oscuro en ambos
ojos. Pupilas isocoricar que respondieron bien al reflejo fotomotor y motomotor. El consensual no se pudo evaluar debido
a que la luz del lugar no lo permitió.

NARIZ
Es estrecha, recta, de coloración similar a la del resto de la cara, con comedones, sin movimientos de aleteo. A la
palpación se encuentra grasosa, con integridad ósea, sin puntos dolorosos. La secreción mucosa es blanca clara

OIDO
Se reviso apófisis mastoides sine encontrar equimosis ni dolor en ninguna de las dos, pabellones auriculares sin
alteraciones en su estructura, se ven de buena textura, grasos; no se ve otorragia. El conducto externo con presencia de
vello grueso, sin lesiones. El conducto auditivo interno esta de color amarillo (cerumen), se observa el tímpano, de color
blanco claro. En las pruebas de audición se vio la presencia de conducción ósea y aérea (usando diapasón). Con el reloj
se vio que escuchaba el segundero hasta 8 centímetros alejado de su oreja ( esta prueba no es fiable ya que había ruido
en la habitación). No se observo nistagmus y en la prueba de Romberg no mostró un buen equilibrio con y sin los ojos
abiertos. A la palpación no se encontraron puntos dolorosos, el pabellón auricular estaba tibio y blando.

BOCA
Labios delgados y secos de color rosa pálido, no se ven movimientos. A la palpación no se encontró dolor o crepitan
cías. Encías de color rosa, húmedas sin presencia de gingivorragias, gingivitis, queilosquisis, gingivorrea o piorrea. No
hay dolor al palparlas. Dientes son 27, 12 abajo y 15 arriba. Abajo faltan los primeros premolares derecho e izquierdo y la
muelas del juicio. Arriba falta el segundo premolar izquierdo y el tercer molar del mismo lado. Los dientes son de color
blanco y algunos amarillos, hay presencia de caries, no están manchados los dientes, se ve atrición dental. Piso de la
lengua de color rosa claro, se aprecian algunos vasos, esta húmedo e indoloro a la palpación. La lengua es seburral de
buen tamaño, con movimientos normales y sin lateralizaciones paladar tanto duro como blando presentan una coloración
rojiza y no tienen puntos dolorosos. La úvula es de buen tamaño, color rosa y presenta elevación cuando el paciente
vocalizo la "a". Hay presencia de reflejo nauseabundo.

CUELLO
Cuello de forma cilíndrica, con un volumen normal, con la presencia de algunos nevos y verrugas. Mide 41.5 centímetros
de perímetro y 11 centímetros de alto en posición natural. No se ven pulsos ni temblores. El paciente puede realizar
movimientos de lateralización, flexión-extensión y circunduccion, así como también levantar los hombros. Estos
movimientos se pueden realizar con resistencia. A la palpación no se sintieron ganglios, no hay puntos dolorosos, ni
enfisema subcutáneo. La tiroides se encuentra normal. En la percusión en las vértebras no se encontró dolor. En la
auscultación se escucha ruido cardiaco en las carótidas.

APARATO RESPIRATORIO
Se ve un tórax en forma de un cono invertido de vértice truncado, aplanado en antero-posterior con volumen normal, con
movimientos respiratorios, la piel es más clara que la del resto del cuerpo, hay presencia de vello no muy abundante,
algunos nevos, se ven los pezones de color café y en su periferia algunos vellos, la piel se ve hidratada. A la palpación
se encuentra una piel húmeda, no hay puntos dolorosos, hay buena temperatura, no hay crepitancias. Se pone de
manifiesto la amplexión y la amplexación. No hay ganglios en el tórax ni en la axila. La axila esta cubierta de vellos. A la
percusión se aprecia claro pulmonar en la región posterior del tórax. La vibración bocal es trasmitida tanto apical,
interescapular e infraescapular pero es mas fuerte a nivel interescapular. La trasmisión de la voz esta se aprecia en las
tres regiones disminuyendo de arriba hacia abajo, no se logra distinguir entre los dos ruidos respiratorios (soplo laringeo-
traqueal y murmullo vesicular) sólo se oye uno. No se escucharon ruidos agregados.

6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel


Introducción a la Clínica

APARATO CARDIOVASCULAR
El tórax ya se describió anteriormente. O se observa choque de la punta. Se delimito el área precordial no
encontrándola agrandada. El choque de la punta se siente ligeramente en el quinto espacio intercostal izquierdo a 7
centímetros de la línea para esternal, es rítmico. En el foco aortico se escucha dos ruidos cardiacos rítmicos y de mayor
intensidad que en los otros focos. En el foco pulmonar se oyen do ruidos cardiacos el primero de mayor intensidad y de
aproximadamente la misma duración. En el foco tricuspideo se oyen dos ruidos estos se oyen con menor intensidad que
en los otros focos. en el foco mitral tambien se olen dos ruidos de intensidad media, el primero mas fuerte que el
segundo. En la región mesocardica se registraron 64 latidos por minuto. no se escucharon ruidos agregados

SISTEMA VASCULAR PERIFERICO


No se observo palidez en los miembros. Se levantaron los miembros y en los superiores se recobro el color normal a los
5 segundos y en los inferiores a los 8 segundos, la piel esta en buen estado en las extremidades superiores, hay
presencia de poco vello, pero el paciente refiere que siempre ha sido así. El pulso radial se localizo en ambos miembros,
el pulso popitleo en ambos pies no se pudo encontrar el tibial y el pedeo si se encontraron pero algo débiles. Las
extremidades estaban tibias, sin dolor y con movilidad incluso en contra de resistencia, no había presencia de varices.
Las uñas de las manos se veían en buen estado, las de los pies estaba engrosadas. en las extremidades inferiores
había resequedad en la piel, presencia de hematomas.

ABDOMEN
Abdomen en forma de batracio, con aumento de volumen por tejido adiposo, piel de color claro en comparación con el
resto del cuerpo, hay una cicatriz quirúrgica en el hipocondrio derecho, hay presencia de vello, la piel se ve hidratada,
algunos nevos, sin otro tipo de lesión dermatológica. No hay red venosa colateral. Hay movimientos respiratorios. A la
palpación se encuentra abdomen suave, deprimible, sin puntos dolorosos, la piel es húmeda y tibia. Dio negativo al signo
del rebote, del obturador. Hay sensibilidad, distingue temperatura, no hay hiperalgesia, a la percusión se obtiene
maticidad en seis de las nueve regiones abdominopelvicas, en los hipocondrios e hipogastrio hay submatidez. a la
auscultación se escucha ruidos peristálticos de dos a tres por minuto. Están ausentes los reflejos abdominales. No se
manifestó dolor renal, ureteral o vesical al realizar las maniobras correspondientes. el hígado y el bazo no están
palpables. No se pudo palpar el riñón.

SISTEMA NERVIOSO
Pares craneales: I par: agudeza visual disminuida el paciente refiere usar lentes no se le pregunto desde hace cuanto,
campimetria en el ojo izquierdo esta bien, con el ojo derecho se corroboro la hemianopsia temporal. Confundio algunos
colores morado por gris, rosa por anaranjado. II par, fallo en la identificación del olor a café, el paciente refirió saber que
era pero no recordaba el nombre. III, IV y VI par los movimientos normales de los ojos están presentes, no hay
desviación de ninguno de los dos globos oculares. V par hay buena sensibilidad en la cara, puede discernir entre un
objeto romo y otro puntiagudo, identifica la temperatura de los objetos, no hay dolor en la cara, hay buen tono en los
músculos maseteros y en los temporales, no se evaluó reflejo palpebral. VII par puede realizar gestos sin problema
alguno, identifico los tres sabores que se le dieron, VII la agudeza auditiva y el equilibrio se evaluaron en la parte de
oído. IX par la úvula se mueve sin problemas, X par vocalizo la "iii" encontrándose un sonido normal, XI par hay simetría
de hombros y se pueden elevar y bajar los hombros. XII hipogloso se observo la lengua adentro y fuera de la boca no
encontrando lateralización de ésta. Sensibilidad vital, no hay puntos doloroso en ninguna parte del cuerpo, se encontró
hiperestesia en pierna y pie derecho. Sensibilidad profunda: se encontró en el paciente palestesia, batestesia,
barestesia y con respecto a la esterognosia fallo en al identificación de un objeto, nuevamente refirió conocer que era
pero no poder recordar el nombre. La fuerza quedo manifiesta en la exploración del sistema músculo esquelético. No se
ven movimientos anormales. Equilibrio y conducción muscular. En la prueba de diadococinecia fallo una vez (palpa en
prono y supino), hay eumetria, exactitud en el movimiento, buen tono muscular, y hay control antagonista muscular.
No se hubo reflejo bicipital ni tricipital, el rotuliano estuvo presente en ambos miembros. Los reflejos abdominales
también estuvieron ausentes. no hubo reflejos patológicos. En la evaluación de los procesos mentales superiores se
encontró dificultad para recordar las cosas y nombrar colores.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
No hay alguna deformación en las extremidades, tiene buen tono muscular y tiene la capacidad para realizar los
movimientos normales en la cintura escapular con y sin resistencia en ambos lados, puede realizar extensión y flexión
del codo y prono-supinación de este con resistencia en ambos miembros, puede abrir y cerrar la mano sin ningún
problema o dolor. Tiene una ambulación normal, las rodillas se pueden flexionar y extender en contra de resistencia, no
hay lateralización de la rodilla ni signo del iceberg; puede mover el pie con inversión, eversion, flexión y extensión. La
región cervical ya fue explorada en la parte de cuello. La columna ofrece movimientos de flexión, extensión y
lateralización sin dolor y aun en contra de resistencia. En la columna se sintió la lordosis cervical y lumbar, y la sifosis
torácica. No se aprecio escoliosis.

6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel


Introducción a la Clínica

SISTEMA ENDOCRINO
En el habitus no se encontró ninguna alteración relacionada con algún trastorno endocrinológico, no hay perdidas de
vello, no cambios de vos, hiper o hipoactividad. Solo hay manifestaciones consecuencias de la diabetes, como
hiperestesia en pierna y pie derecho, así como también presencia de hematomas en las piernas. la glándula tiroides no
se palpo crecida o con nodulaciones o quistes.

SISTEMA LINFO-HEMATICO
Hay hematomas en ambas piernas. No hay palidez, púrpura, petequias, telagientasias, ganglios infartados, edema. El
bazo no es palpable.

PIEL
La piel se reviso con cada parte del cuerpo que se iba explorando (excepto la región genital) y no se encontró lesiones
hematológicas además de las ya mencionadas (hematomas en piernas), hay presencia de poco bello corporal (el
paciente refirió que siempre ha sido así), las uñas de los pies están engrosadas.

Diagnosticos:

Evento Vascular Cerebral, Diabetes Mellitus tipo II (además de una complicación aguda: hipoglucemia, Sx.
Epiléptico,

Pronostico:
Malo para la vida y malo para el organo

6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel