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Caderno Especial de Ginecologia e Obstetrícia

Pacientes em período de gestação e o uso de radiações ionizantes

Patient pregnancy period and the ionizing radiation use

Alexandre Bacelar
Físico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e professor da Pontifícia Universidade Católica - Rio
Grande do Sul (PUCRS), Instituto de Física

Ana Lúcia Acosta Pinto

Física do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Anderson de Araújo Lima

Chefe do Setor de Controle de Radiações da Vigilância Sanitária do Rio Grande do Sul

Alessandro Mazzola
Físico do Moinhos Centro de Imagem de Porto Alegre

Marcus Vinícius Bortolotto

Estagiário de Física do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Júlio César Loguércio Leite

Geneticista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM Mar 99 V 56 N 3

Unitermos: proteção radiológica, efeitos biológicos, mulheres grávidas.

Unterms: biological effects, radiological protection, pregnancy women.

Introdução

É difícil precisar o início das aplicações da física em Medicina, pois desde a Antiguidade, a procura de um entendimento profundo do funcionamento
do corpo humano já relacionava essas duas áreas. Entretanto, foi a descoberta dos raios x por Roentgen, em fins de 1895, e a quase imediata
aplicação dessas radiações para a visualização de partes internas do corpo que marcaram o início da física médica como é conhecida hoje.

A evolução recente da tecnologia em medicina foi intensamente pautada por aplicações de conceitos e métodos da física, tornando imprescindível
a atuação constante de físicos em medicina. No setor de saúde, os físicos-médicos atuam na radioterapia, na medicina nuclear e no
radiodiagnóstico.

Em relação à radiologia diagnóstica, existem 14.800 instalações distribuídas nas cinco regiões do Brasil, mas são poucos os Estados que possuem
regulamentos ou política de proteção radiológica. Neste sentido, recentemente (1998) foi publicada a Portaria 453, do Ministério da Saúde(1), que
estabelece as diretrizes básicas de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico e dispõe sobre o uso dos raios x-diagnóstico
em todo território nacional. Nessa portaria do Ministério da Saúde, bem como em informes da Comissão Internacional de Proteção Radiológica(2)
especial atenção tem sido dada à paciente em período de gestação. Tendo em vista a importância desse assunto, foi elaborado esse artigo que
trata de métodos para proteção e segurança de pacientes grávidas, quando submetidas a exames radiológicos.

Pacientes grávidas
A proteção de pacientes durante a gravidez é particularmente importante porque os exames radiológicos da região abdominal de
mulheres grávidas produzem com frequência a irradiação do feto inteiro. Como a radiação ionizante produz efeitos determinísticos,
para os quais não existe limiar de dose, então o paciente exposto, bem como o feto têm um aumento na probabilidade de incidência
de câncer e de produção de anomalias fetais, inclusive retardo mental. De acordo com informe da ICRP(2), os riscos radiológicos,
como resultado de irradiação no útero, podem iniciar em torno da terceira semana após a concepção e continuar até a 25ª semana.
Para irradiações entre a terceira e a oitava semana, o detrimento da radiação pode ser expresso como mal formação de órgãos
específicos. Para irradiações entre a oitava e a 25ª semana, o dano de irradiação pode ser expresso na forma de um
desenvolvimento deficiente do prosencéfalo, levando a um retardamento mental. O risco é maior no período entre a 8ª e a 15ª
semana do que no período entre a 16ª e a 25ª semana. Além disso, dados recentes são compatíveis com um limiar de dose
absorvida abaixo do qual retardamento mental sério pode não ser induzido. Entretanto, a literatura associa o aumento do risco de
câncer na infância com irradiações no útero em qualquer período de concepção.

Métodos para proteção e segurança

Tendo em vista a importância de exames radiológicos em pacientes durante o período de gestação, procurou-se na literatura
(1,2,3,4) métodos de controle da exposição à radiação X, a fim de reduzir a frequência de exposições no feto, os quais são a seguir
relacionados:

a) Recomenda-se, como primeiro método, a colocação de placas de orientação na entrada de cada sala de exames que utilizam
aparelhos de radiodiagnóstico, com a seguinte orientação: "Mulheres Grávidas ou com Suspeita de Gravidez: Favor Informarem ao
Médico ou ao Técnico Antes do Exame"

b) Deve ser evitada a realização de exames radiológicos com exposição do abdome ou pelve de mulheres grávidas ou que possam
estar grávidas, a menos que existam fortes indicações clínicas. Informação sobre possível gravidez deve ser obtida da própria
paciente. Se a mais recente menstruação esperada não ocorreu e não houver outra informação relevante, a mulher deve ser
considerada grávida

c) Para reduzir ao mínimo a dose, devem ser utilizados filmes radiográficos e écrans de grande velocidade.

Uma desvantagem desse sistema filme-écran é a redução significativa na resolução da imagem, devido ao aumento do fator de
intensificação. Entretanto, pode-se utilizar outras técnicas a fim de melhorar a qualidade do sistema sem que haja o aumento da
dose na paciente

d) Empregar técnicas sem grades antidifusoras e blindagem parcial do feto nas projeções ântero-posteriores e lateral, isso poderá
levar à redução na dose no feto

e) Em condições normais se deve irradiar somente uma vez a paciente. Mas, se os fatores técnicos não forem suficientes para
visualizar adequadamente a parte anatômica, prefere-se, então, a aplicação de uma técnica radiográfica de kVp alto sobre a técnica
com tempo de exposição alta, devido à redução da dose recebida pela paciente

f) Radiografias em áreas distantes do feto podem ser realizadas sem nenhum problema em qualquer período de concepção, porém é
necessária a utilização de protetores na região abdominal

g) Em radiografia obstétrica é importante a rigorosa colimação do feixe de radiação. Os dispositivos de colimação mais utilizados
são cones, cilíndros, diafragmas e colimadores ajustáveis dotados de luz localizadora. A colimação é utilizada para restringir o
campo na paciente a que se deseja radiografar com isso, evita-se exposições desnecessárias em tecidos e órgãos adjacentes, e
reduz-se a radiação secundária, que tanto prejudica a qualidade radiográfica. Além disso, os exames obstétricos devem ser
planejados individualmente para responder ao problema clínico

h) Quando da avaliação da maturidade fetal ou localização da placenta, a ultra-sonografia é preferível aos exames radiográficos

i) A radiografia pelvimétrica somente deve ser realizada em raras ocasiões em que é realmente importante, e não como rotina
médica

j) O clínico ou médico radiologista deve determinar a data do ciclo menstrual prévio da paciente, para assegurar a não irradiação da
mesma. Além disso, um procedimento alternativo é fazer com que a paciente informe o dia do seu último ciclo menstrual

k) Deve existir um programa de controle de qualidade para os equipamentos utilizados na radiologia

l) Como sugestão final, apresentamos, a seguir, um formulário(3) o qual a paciente deverá responder antes da realização de cada
exame radiográfico.

Paciente gestante irradiada

Quando uma paciente, em período de gestação, é irradiada, algumas providências devem ser tomadas, tais como:

a) Estimar a dose fetal

b) Caso a dose fetal esteja acima de 5 mGy, será necessário uma avaliação dosimétrica mais completa. O Quadro 1, obtido da
referência(3), apresenta as doses em diferentes exames radiográficos. Esse quadro poderá ser utilizado na avaliação da dose

c) Conhecida a dose fetal, o médico encarregado e o radiologista devem determinar a fase de gestação no momento da exposição.
Com essas informações, o caso pode ser analisado, levando-se em consideração o que consta na referência(3):

1. "O dano no recém-nascido é improvável para doses fetais inferiores a 250 mGy, todavia alguns profissionais na área sugerem
que doses inferiores podem causar anomalias no desenvolvimento mental"

2. "Uma estratégia é aplicar a regra de 100 mGy a 250 mGy. Abaixo de 100 mGy não está indicado o aborto terapêutico, a menos
que existam circunstâncias adicionais. Acima de 250 mGy, o risco de lesão pode justificar um aborto terapêutico. Quando a dose
estiver entre 100 mGy e 250 mGy deve ser considerado cuidadosamente o momento exato da irradiação, o estado emocional da
paciente, o efeito de um filho sobre a família e outros fatores sociais e econômicos".
d) Como medida de segurança adicional, fazer uma revisão completa das técnicas radiográficas adotadas no serviço de radiologia.

Conclusões

Tendo em vista o risco em potencial para o feto durante exames radiológicos em pacientes grávidas, consideramos que quando uma
mulher grávida é exposta ao feixe primário de radiação, devem-se tomar medidas especiais de segurança para verificar se o exame
é realmente necessário ou se poderia ser adiado para depois da gravidez. Algumas vezes o risco da radiação para o feto pode ser
muito pequeno, cabendo ao médico decidir pela irradiação da paciente, levando sempre em consideração o risco e o benefício
oriundo do exame. Entretanto, deve-se tomar o cuidado de não expor desnecessariamente o feto. Para reduzir a dose no feto,
recomenda-se a adoção das medidas aqui sugeridas, além de diminuir o tempo de exposição e o número de radiografias.
Recomenda-se também que outros métodos alternativos de exames não devem ser realizados quando estes não trarão qualidade
diagnóstica satisfatória.

Bibliografia
1. Portaria 453 de 1 de junho de 1998 do Ministério da Saúde: Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico
Médico e Odontológico.

2. Comité 3 da la Comisión Internacional de Protección Radiológica, Proteccion del Paciente em Radiodiagnostico, Organizacion
Panamericana de la Salud y Organizacion Mundial de la Salud, 1987, pp 2-109.

3. Bushong, S. C., Radiologic Science for Technologists - Physics, Biology, and Protection, Mosby/Doyma Libros, Washington, D.C.,
5° edição, 1993. pp 3-710.

4. Radiation Protection - Recommendations of the International Commission on Radiological Protection - ICRP 60, Pergamon Press,
1990. pp 12-247.