PETITORIO MINERO

1.- NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

CCH L K

2.- SUSTANCIA: Metálica No metálica

3.- DATOS DEL ÁREA SOLICITADA:

DISTRITO(S) : SALPO

PROVINCIA(S) : OTUZCO

DEPARTAMENTO(S) : LA LIBERTAD

EXTENSIÓN(hectáreas) :

DATOS DE LA CARTA NACIONAL WGS 84:

NÚMERO DE LA HOJA DEL IGN: 17-F NOMBRE DE LA HOJA: CUADRANGULO DE OTUZCO

: 17 , 18 ó 19 ESCALA 1/100000
ZONA
4.- COORDENADAS UTM DE LOS VÉRTICES DE LAS CUADRÍCULAS EN EL
SISTEMA GEODÉSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)

VÉRTICE NORTE ÉSTE

9 1 0 5 9 9 7 0 0 7 6 5 0 0 9 0 0
1 . .
9 1 0 8 2 7 9 0 0 7 6 5 3 4 9 0 0

2 . .
9 1 0 8 1 2 5 0 0 7 6 2 8 3 4 0 0

3 . .
9 1 0 6 0 2 3 0 0 7 6 3 0 1 5 0 0

4 . .

5 . .

6 . .

7 . .

8 . .

9 . .

10 . .

11 . .

12 . .

13 . .

14 . .

15 . .

16 . .

17 . .

18 . .

19 . .

20 . .
6.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA JURÍDICA
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO %

B) DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA

RAZÓN SOCIAL : CCHLK
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitución)

R.U.C. (activo) : 10762543562

TELÉFONO : 044325698 EMAIL : CCHLK@gmail.com

Nº DE RESOLUCIÓN : 0-4578
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)

C) DATOS DE INSCRIPCIÓN EN LOS REGISTROS PÚBLICOS

FICHA / PARTIDA REGISTRAL N° ASIENTO N°

REGISTROS PÚBLICOS DE

□ FECHA DE INGRESO AL REGISTRO DE LA ESCRITURA PÚBLICA DE CONSTITUCIÓN

(Persona Jurídica no inscrita)

D) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL, SALVÓ
QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.

Mz. 40 Lt.4 Pasaje Los Ceibos La Rinconaada

Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa Urbanización

Trujillo Trujillo

Distrito Provincia Departamento

E) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

APELLIDO PATERNO : Lucas

APELLIDO MATERNO : Ayala

NOMBRES
: Maycol Robert
:
NACIONALIDAD Peruana
:
DNI O CARNÉ DE EXT. 70501818

TELÉFONO : 921130081

F) DATOS DE INSCRIPCIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

FICHA / PARTIDA REGISTRAL N ° ASIENTO N°

REGISTROS PÚBLICOS DE
8.- FIRMAS DEL PETICIONARIO(S) Y/O REPRESENTANTE (ES) LEGAL (ES) Y/O
APODERADO REGISTRAL
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)

FIRMO(AMOS) EL DOCUMENTO EN SEÑAL DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS CONSIGNADOS

EN EL PRESENTE FORMATO Y LA DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO PREVIO.

NOMBRES Y APELIDOS FIRMA

CASTAÑEDA ZAVALETAA WILDER IVAN

GARCIA POLO CRISTIAN GIANMARCO

LUCAS AYA MAYCOL ROBERT

HERRADDA VILLANUEVA JOEL

ALEXANDER
REYNA PELAEZ KARLA KEYLA

9.- DATOS DEL APODERADO COMÚN

Literal a) del numeral 1 del artículo 17 del Decreto Supremo N° 018-92-EM
(Llenar estos datos sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)

APELLIDO PATERNO : LUCAS

APELLIDO MATERNO : AYALA

NOMBRES : MAYCOL ROBERT

NACIONALIDAD : PERUANA

DNI O CARNÉ DE EXT. : 70501818

R.U.C. (activo) :

TELÉFONO : : 921130081 EMAIL : maycol.l.aa@gmail.com

FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)

□ DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL,
SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.

Mz. 40 Lt.4 Pasaje Los Ceibos La Rinconada

Av., Jr., Mz,Pasaje, Calle Nº, Cooperativa Urbanización

Trujillo Trujillo La Libertad

Distrito Provincia Departamento

NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta
página y consigne lo solicitado.
10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL

SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

10.1 DE OPTAR POR UNA SOCIEDAD LEGAL (SMRL), INDIQUE:

CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):

NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

11.- DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR Y/O INDICAR

11.1. Recibo de pago por DERECHO DE TRÁMITE

* Banco de la Nación
(Adjuntar original)

* Caja del INGEMMET

(Indicar los datos del recibo - sujeto a verificación por la Oficina de Administración y la Unidad de Administración
Documentaria y Archivo)

Nº de constancia de pago :

Fecha de pago:

11.2. Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA (Adjuntar original)

BANCO Hora:

Nº de recibo : Monto:

11.3. Certificado de Devolución de Derecho de Vigencia

(Indicar los siguientes datos que serán sujetos a verificación por la Unidad de Administración Documentaria y Archivo y la
Dirección de Derecho de Vigencia de INGEMMET)

Nº de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

11.4. Constancia:
Constancia de Pequeño Productor Minero (PPM)

Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

Nº de Constancia: Fecha de aprobación:

Fecha de ex