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Ulcérations :

un défi diagnostique Ulcérations : arbre décisionnel


et thérapeutique

Ulcérations buccales :
l’arbre décisionnel
SM. DRIDI, F. GAULTIER

RÉSUMÉ
Une ulcération est une lésion élémentaire particulière correspondant à une perte
profonde de muqueuse sans destruction complète du chorion. Dans la cavité buc-
cale, plusieurs pathologies bénignes ou malignes, peuvent générer ce type de
lésion. Une démarche diagnostique raisonnée est donc essentielle afin de déga-
ger le diagnostic de certitude et éviter les pièges et les thérapeutiques inadaptées.

IMPLICATION CLINIQUE
Connaitre les caractéristiques d’une ulcération buccale et planifier la démarche
diagnostique.

Sophie-Myriam Dridi
MCU-PH Paris Descartes
Directrice du diplôme universitaire
de Parodontie Clinique de Paris
Descartes
Responsable de la consultation de
U ne ulcération définit une perte
profonde de muqueuse. Ce
type de lésion présente un
fond situé en dessous des plans adjacents
non atteints et peut laisser une cicatrice
après guérison. Sur le plan histologique,
est atteint lorsque la totalité du chorion est
détruit, avec pour conséquence l’exposition
du tissu sous-jacent (muscle, os, surface
radiculaire).
En fonction des processus étiopathogé-
niques à l’origine de la destruction tissulaire,
dermatologie buccale, Henri Mondor il s’agit d’une perte de substance qui inté- une ulcération peut apparaître d’emblée ou
resse tout l’épithélium et une partie du cho- se former après aggravation d’une érosion ;
Frédérick Gaultier rion superficiel ou profond. son évolution peut ou non se traduire par
MCU-PH Paris Descartes Ces principales caractéristiques cliniques une perte de substance totale.
Directeur du diplôme universitaire et histologiques permettent de différen-
d’Implantologie Orale de Paris tier l’ulcération de l’érosion et de la perte
Descartes de substance totale (fig. 1). Concernant ETIOPATHOGÉNIE
Responsable de la consultation de l’érosion, la perte de substance est super- De nombreux mécanismes étiopathogé-
dermatologie buccale, Henri Mondor ficielle, épithéliale avec ou sans atteinte de niques peuvent générer une ulcération. Ils
la membrane basale ; le fond de la lésion ont tous en commun d’altérer le processus
est alors pratiquement au même niveau cicatriciel et les réponses immunes innées
Les auteurs déclarent ne pas que les bords muqueux adjacents d’appa- et adaptatives en grande partie à l’origine
avoir de lien d’intérêt rence saine ; hormis quelques exceptions, de la destruction tissulaire (fig. 2) :
aucune cicatrice ne se forme après cica- • une infection : une fois avoir pénétré
trisation. Le stade ultime de l’ulcération dans une muqueuse, un agent infectieux
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Ulcérations : un défi diagnostique et thérapeutique

(ex : bacille de Koch) est capable de bloquer les fonc- DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
tions cellulaires tout en exacerbant les mécanismes de Concernant les ulcérations buccales, seule une démarche
défenses, diagnostique bien menée permet de poser un diagnostic
• une tumeur maligne : la naissance et l’évolution d’un différentiel. Ce dernier est indispensable en raison des
cancer dérégulent profondément les mécanismes de l’im- nombreuses pathologies qui présentent dans leur tableau
munité (ex : carcinome épidermoïde), clinique ce type de lésions non spécifiques.
• un traumatisme : quelle que soit sa nature, physique, En premier lieu, l’interrogatoire médical et l’examen cli-
chimique ou thermique, un traumatisme engendre direc- nique doivent permettre de répondre aux questions sui-
tement une destruction tissulaire mais les débris cellu- vantes (tableau n° 1) :
laires et matriciels aggravent le processus en activant les • quel est le profil du patient (âge, antécédents, état
réponses immunitaires, de santé général, facteurs de risque) ?
• une inflammation excessive (ex : vascularite), Chez les sujets jeunes, certaines pathologies sont plus
• une maladie auto-immune (ex : maladie de Crohn). fréquentes que chez les adultes (ex : aphtes), alors que
Dans tous les cas, les processus étiopathogéniques d’autres sont particulièrement rares (ex : ulcérations carci-
génèrent une ulcération par dérégulation de l’équilibre nomateuses). Chez l’adulte, un terrain alcoolo-tabagique
protéases/inhibiteurs, libération massive de toxines, alté- est un facteur de risque connu des carcinomes épider-
ration de la microcirculation, ischémie1, anoxie2, apoptose moïdes et certaines médications peuvent provoquer l’ap-
massive3 et nécrose cellulaire4. L’importance de chaque parition d’une ulcération buccale (ex : biphosphonates).
phénomène varie en fonction de la cause initiale. Par ailleurs, les antécédents personnels sont impérati-
vement à connaître en cas de maladie récurrente ou de

Fig.1 - Caractéristiques cliniques et histologiques d’une ulcération par rapport à une érosion et une perte de substance totale.

Caractéristiques

Perte totale
Erosion Ulcération
de la muqueuse

Quantité de
Superficielle Profonde Totale
muqueuse détruite
Au même niveau que les plans
En dessous des plans muqueux
Situation du fond muqueux adjacents d’apparence
adjacents d’apparence saine même /
de la lésion saine voire plus haut
en présence de fibrine
en présence de fibrine
Exposition du
tissu sous-jacent
NON NON OUI
(muscle, os , surface
radiculaire)
Perte de tout ou partie
Perte totale de l’épithélium et du
de l’épithélium Perte de tout l’épithélium et d’une
Histologie chorion (ex : tumeurs malignes,
(ex : érosions traumatiques, partie du chorion (ex : voir fig. 3)
syphilis tertiaire, infections)
herpétiques ou post-bulleuses)

1. Ischémie : diminution de l’apport en oxygène


2. Anoxie : manque d’oxygène dans l’environnement cellulaire
3. Apoptose : mort cellulaire programmée (la cellule se fragmente)
4. Nécrose cellulaire : mort cellulaire provoquée (la membrane se détruit)
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Fig. 2 - Les principaux processus pathologiques à l’origine des ulcérations buccales.

Etiologies Etiologies Etiologies


Etiologies
infectieuses inflammatoires traumatiques
tumorales
ou immunitaires ou iatrogènes

Blocage des fonctions Réponse inflammatoire Destruction tissulaire


cellulaires Réponse immunitaire directe
altérées

Activation cellules inflammatoires, lymphocytes, complément

Enzymes
Cytokines
Toxines Altération
Anticorps
Radicaux libres vasculaire
Action cytotoxique
oxygénés…

ISCHEMIE- ANOXIE - APOPTOSE- NÉCROSE


DESTRUCTION CELLULAIRE ET MATRICIELLE
ULCERATION

récidive (ex : aphtoses) et la présence de signes généraux • quelles sont les circonstances d’apparition ?
(fièvre, asthénie, amaigrissement…) doit faire suspecter En cas de suspicion d’une cause traumatique, la relation
une répercussion systémique de la pathologie à l’origine de cause à effet doit être évidente.
des ulcérations. • existe-t-il une atteinte des ganglions cervicaux
• quelle est l’évolution du processus pathologique ? associée ?
(aiguë*, récurrente*, chronique*) Une adénopathie souple, spontanément douloureuse et
Les lésions aiguës sont généralement compatibles avec mobile évoque une origine infectieuse ou une surinfection
une cause traumatique, iatrogène ou une atteinte vascu- de l’ulcération. A contrario, une adénopathie dure, indo-
laire. Les lésions chroniques sont davantage corrélées à lore et fixée aux plans sous-jacents est caractéristique
une cause générale. d’une tumeur maligne.
• quelles sont les caractéristiques des ulcérations ?
(nombre, situation, morphologie, consistance de la Dans un deuxième temps, soit le diagnostic de certi-
base) tude peut être posé à partir de ces dernières données
Le nombre d’ulcérations est un critère diagnostique cliniques, soit des examens complémentaires pertinents
essentiel car il détermine l’arbre décisionnel organisé sont nécessaires afin de choisir l’hypothèse diagnostique
selon deux voies majeures. De même, dans le cas de la plus probable. Quatre types d’examens complémen-
certaines pathologies, la sémiologie des lésions est parti- taires sont fréquemment utilisés en première ligne :
culière (ex : gingivite ulcéro-nécrotique).
• quels sont les signes fonctionnels ?
Une ulcération chronique non douloureuse doit faire
craindre l’existence d’un cancer.
MOTS CLÉS
Ulcération buccale, arbre décisionnel
*Aiguë : apparition des lésions en moins de trois semaines KEY WORDS
*Récurrente : lésions qui réapparaissent après guérison Oral ulceration, decision tree
*Chronique : lésions qui persistent depuis plus de trois semaines
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Ulcérations : un défi diagnostique et thérapeutique

Fig. 3 - Ulcérations buccales : l’arbre décisionnel.

INTERROGATOIRE MEDICAL EXAMEN CLINIQUE


- âge Observation des ulcérations
- état général, médications, consommation de tabac, - nombre : une ou plusieurs
d’alcool… - localisation : muqueuse concernée, situation exacte
- mode de vie et habitudes alimentaires des lésions
- signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement, - morphologie : taille, contours (réguliers ou non), aspects
vomissement, problèmes digestifs… des bords (peu élevés, éversés…), du fond de la lésion
- signes fonctionnels et leurs retentissements : douleur, (nécrotique, fibrineux…), de la base
saignement… ; alimentation difficile… Palpation des ulcérations et signes associés
- circonstances d’apparition et mode d’évolution des - base souple, ferme ou indurée ; douleur et/ou
lésions (aigu, récurrent, chronique) saignement provoqués
- traitements antérieurs en cas de récidive Palpation des ganglions cervicaux
- adénopathie : nombre, siège, taille, consistance,
mobilité, sensibilité, état de la peau en regard

ULCÉRATION UNIQUE ULCÉRATIONS MULTIPLES

Même patient

Traumatisme EXAMENS Gingivite ulcéro- EXAMENS


Acte iatrogène COMPLEMENTAIRES nécrotique COMPLEMENTAIRES
(voir article (voir article Schom et
Ejeil et Mauprivez) coll.) Cas clinique n° 3
Cas cliniques n° 2 et 4 Tumeur maligne Hémopathies*
Aphtoses
(voir article (voir article Fricain) (voir article Lombardi
Mangione et coll) Cas clinique n° 1 et Samson)
Aphtose géante Cas cliniques n° 5 et 6
(voir article
Traumatismes Maladies inflammatoires
Fricain)
Infections (bacille de Médicaments* chroniques intestinales
Cas clinique n° 1
Koch, cytomégalovirus, (voir article (voir article Lombardi
champignons) Ejeil et Mauprivez) et Samson)
(voir article
Lombardi et Samson) Sialométaplasie
nécrosante*
(voir article * rarement unilatéral
Mangione et coll.)

• la biopsie permet une étude ultrastructurale de la • les prélèvements locaux à des fins d’examen direct
muqueuse ulcérée (examen anatomopathologique et et de culture (virologique, bactériologique) ainsi que les
immunohistochimique), sérodiagnostics peuvent être requis en cas d’hypothèse
• l’imagerie médicale standard ou spécifique (tomoden- infectieuse,
sitométrie, tomographie volumique numérisée par fais- • la prescription d’examens sanguins (numération et
ceau conique, imagerie par résonance magnétique) est formule sanguines, bilan vitaminique…) s’impose quant à
indispensable si un bilan d’extension local ou régional elle en cas d’altération de l’état général ou suspicion de
s’impose, carences connues pour provoquer des ulcérations.

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Ulcérations : arbre décisionnel

CONCLUSION RÉFÉRENCES
Dépister une ulcération buccale est généralement aisé ; 1. Callens A. Lésions élémentaires. nitions des termes anatomocli-
In : Dermatologie buccale. L Vail- niques et lésions élémentaires.
émettre l’hypothèse diagnostique en relation avec son lant, D Goga, Vélizy Villacou- In : La muqueuse buccale de la
apparition est en revanche plus difficile et ceci pour trois blay, Douin Ed, 1997, pp. 31-34. clinique au traitement, Paris,
raisons : 2. Szpirglas H, Ben Slama L. Lésions Med Com Ed, 2009, pp. 41-52.
• une ulcération en soi n’a rien de spécifique, sa présence élémentaires buccales. In : Patho- 5. Luquet-Plantier F. Pathologies de la
traduit un processus lésionnel qui provoque une perte de logie de la muqueuse buccale, muqueuse buccale. In : Histopa-
substance muqueuse Paris, EMC Ed, 1999, pp. 26-39. thologie cutanée non tumorale,
• étant donné la spécificité de la cavité buccale, les rema- 3. Tessier MH. Sémiologie des lésions J Wechsler, S Fraitag, I Moulon-
de la muqueuse buccale. In : guet, Paris, Sauramps Médical
niements infectieux et inflammatoires sont fréquents et Ed, 2012, pp. 363-380.
expliquent la grande variabilité sémiologique des lésions Pathologies de la muqueuse buc-
cale. C. Beauvillain de Montreuil, 6. Dridi SM, Ejeil AL, Gaultier F,
ulcéreuses J Billet, Saint-Cloud, Société fran- Meyer J. La gencive patholo-
• dans la cavité buccale, une ulcération peut être l’expres- çaise d’ORL et de chirurgie de la gique, Paris, Information den-
sion clinique de plusieurs pathologies buccales mais éga- face et du cou Ed, 2009, pp. 21-39. taire Ed, 2013, pp. 212-213.
lement générales. 4. Kuffer R, Lombardi T, Husson Bui
La démarche diagnostique doit donc être raisonnée pour C, Courrier B, Samson J. Défi-
dégager l’essentiel de l’interrogatoire médical et de l’exa-
men clinique et pour prescrire à bon escient les examens
complémentaires.

AUTO ÉVALUATION ABSTRACT


MOUTH ULCERS: THE DECISION TREE
1. Une ulcération correspond à : Ulceration is an individual elementary lesion corresponding to
a : une perte superficielle de muqueuse a profound loss of mucosa without complete destruction of the
lamina propria. In the mouth, several benign or malignant conditions
b : une perte profonde de muqueuse can generate this type of injury. A rational diagnostic approach
c : une perte totale de muqueuse is essential to have diagnostic certainty and avoid traps and
inappropriate medication.
2. En cas d’ulcération :
a : le fond de la lésion est plus haut que les plans muqueux
sains adjacents RESUMEN
b : le fond de la lésion est au même niveau que les plans ULCERACIONES BUCALES: EL ÁRBOL
muqueux sains adjacents DE DECISIÓN
c : le fond de la lésion est plus bas que les plans muqueux Una ulceración es una lesión elemental particular correspondiente
sains adjacents a una pérdida profunda de mucosa sin destrucción completa del
corión. Varias patologías benignas o malignas pueden generar este
tipo de lesión de la boca, por consiguiente, es esencial un proce-
3. Une ulcération buccale unique peut avoir dimiento racional para obtener un diagnóstico preciso y evitar las
comme origine trampas y las terapéuticas inadaptadas.
a : une tumeur maligne
b : un aphte géant
c : un traumatisme

Réponses ci-dessous

1. b ; 2. c ; 3. a, b, c

Correspondance :
Sophie-Myriam Dridi
Service d’Odontologie
Hôpital Henri Mondor
51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil
sophie-myriam.dridi@parisdescartes.fr

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