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I

UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO


DIRECCIÓN DE POSGRADO
CENTRO DE ESTUDIOS Y FORMACIÓN DE POSGRADO E
INVESTIGACIÓN
“CEFORPI”

TÍTULO DE LA MONOGRAFÍA

PARAMETROS DE CERVICOMETRIA ECOGRAFICA

EN EL PARTO PRETERMINO

MONOGRAFÍA PRESENTADA EN
OPCIÓN AL DIPLOMADO DE
ECOGRAFIA BASICA
ABDOMINAL Y GINECOLOGICA
(VERSIÓN II).

AUTOR: Dra. ROCIO INGRID CASTILLO VELASCO

EL ALTO – BOLIVIA
2019
II

DEDICATORIA

Primero a Dios, por ser todo lo que soy y he logrado hasta hoy, porque cada día el
me guía y me brinda su mano para lograr cada objetivo siendo mi fuente de amor y
sabiduría.

A mis padres Alberto Castillo L. Y Mery Velasco porque han sido mi apoyo en todos
los ámbitos de mi vida, por ser mis guías para lograr la superación, es una manera
de retribuirles su amor incondicional y paciencia, al saber que logre un objetivo más
de los que nos propusimos.
III

AGRADECIMIENTO

Deseo expresar un profundo agradecimiento a la Unidad de Post grado de la


Universidad Pública de El Alto, así como a los docentes que aportaron con sus
conocimientos para el aprendizaje de este Diplomado en Ecografía haciéndolo ver
como un área apasionante del cual cada día iremos aprendiendo más.
IV

INDICE

RESUMEN .............................................................................................................. 6

INTRODUCCION .................................................................................................... 8

INCIDENCIA DEL PARTO PRETERMINO ........................................................... 11

DEFINICION DE TERMINOS................................................................................ 12

EVOLUCION DEL CERVIX EN EL EMBARAZO ................................................. 12

CERVICOMETRIA ................................................................................................ 13

ACCESOS DE CERVICOMETRIA ECOGRAFICA .............................................. 14

Vía transabdominal ............................................................................................ 14

Vía Transperineal o translabial .......................................................................... 14

Vía transvaginal ................................................................................................. 15

En resumen lo que debemos realizar en una cervicometria será: .................. 15

INDICACIONES DE LA CERVICOMETRIA ......................................................... 16

PARAMETROS DE CERVICOMETRIA PARA PESQUISAJE DE PARTO


PRETÉRMINO ...................................................................................................... 17

VENTAJAS DE LA CERVICOMETRÍA ................................................................ 19

CONCLUSIONES ................................................................................................. 21
V

RECOMENDACIONES ......................................................................................... 22

BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 23
VI

RESUMEN

El presente trabajo es un estudio de sistematización bibliográfica en el cual se


pretende que los profesionales de salud encargados de atender pacientes de
obstetricia puedan conocer datos que ayudarían a un mejor diagnóstico de parto
pretermino como lo es la cervicometria ecográfica.

Es de mucha ayuda ya que se puede ver una incidencia de parto pretermino del 4
al 10 % a nivel mundial, el uso de estos parámetros nos permitiría tener una
valoración mas fidedigna de pacientes con verdadero riesgo.

Actualmente existen varios estudios que nos permiten ver que la introducción de
estos parámetros son de mucho apoyo para respaldar el diagnóstico y el tratamiento
correspondiente y así evitar efectos secundarios en nuestros recién nacidos.

Se pudo ver que se toma en cuenta un parámetro de 25 mm de longitud cervical en


la mayoría de los estudios realizados de manera práctica, además de otros signos
de alerta mencionados en la monografía.

En conclusión veo pertinente la aplicación de manera más consecuente de los


parámetros de cervicometria ecográfica ya que esto permitiría la valoración correcta
y mas fidedigna de un parto pretermino.
VII

CAPITULO I
VIII

INTRODUCCION

En la presente monografía desarrollaremos los parámetros de cervicometria en el


parto pretermino, para lo cual nuestro objetivo principal será el de realizar una
sistematización bibliográfica de nuestro tema ¨Parámetros de cervicometria en el
parto pretermino¨.

Para llegar a esto los objetivos específicos serán: revisar la incidencia del parto
pretermino en gestantes de riesgo; describir que parámetros son los más frecuentes
en una cervicometria ecográfica; identificar datos cuantitativos en la cervicometria
vinculada al parto pretermino; señalar la importancia de la cervicometria ecográfica
en la valoración obstétrica.

El presente trabajo de justifica porque deseo mostrar la confiabilidad de su uso como


herramienta poco invasiva, sencilla y de buena tolerancia con gran valor en el apoyo
diagnóstico de pacientes de riesgo de parto prematuro ya que permite valorar el
cérvix en sus dos extremos y en toda su longitud disminuyendo así la variabilidad
interobservador como en la cervicometria digital que valora solo el orificio externo,
esto aumentaría la sensibilidad del diagnóstico de verdadera amenaza de parto
prematuro, evitando tratamientos farmacológicos innecesarios.

La presente monografía responde a una metodología de sistematización


bibliográfica y análisis de la misma.

La evidencia bibliográfica encontrada en su mayoría es investigativa y de campo,


por lo cual se encontraron bastantes tesis ejecutadas en población de gestantes
que respaldan el uso de la cervicometria en la práctica diaria.

Los alcances de esta monografía se puede ver que existe bastante bibliografía de
tipo investigativa el cual responde a nuestro interés ya que en su contenido se puede
ver que existe aplicación del protocolo de cervicometria de diferentes maneras
respaldando en su mayoría la relación de la cervicometria en el parto pretermino;
las limitaciones de la presente monografía está en que no existe investigaciones o
aplicación de la cervicometria en nuestro medio, razón por la cual se ve importante
IX

conocer la aplicación de la misma y su importancia para un manejo mas completo y


de mayor especificidad.
X

CAPITULO II
XI

INCIDENCIA DEL PARTO PRETERMINO

¨La incidencia de Trabajo de Parto Prematuro y de Parto Prematuro en el mundo


permanece constante entre el 5% y el 10%, y se presenta en un 8 a 10% de los
partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal¨ (Manzanares S.,
2009).

Actualmente se ve un aumento considerable del número de gestantes con parto


prematuro, se puede ver que la incidencia de parto pretermino para el año 2005 fue
de 9.6 % (cerca de 12.9 millones) de todos los nacimientos a nivel mundial. (OMS
– OPS, 2005). En Bolivia cada 4 de 10 recién nacidos son prematuros, de los cuales
la mitad fallece lamentablemente por complicaciones tempranas (JHENNY, 2017).

Según datos del Informe de la Acción Global para el nacimiento pre


término, realizado por la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(Unicef), de 15 millones de bebés nacidos antes de las 37 semanas de gestación,
muere 1,1 millones en el mundo.

Cabe recordar algunos conceptos de prematuridad: se considera recién nacido


prematuro cuando nace antes de las 37 semanas de gestación, y según la edad
gestacional de subclasifican en:

 prematuros extremos (menos de 28 semanas)

 muy prematuros (28 a 32 semanas)

 prematuros moderados a tardíos (32 a 37 semanas)

En cuanto a los criterios diagnósticos están:

 Presencia de contracciones uterinas mayor a 4 en un hora.


 Dilatación cervical mayor a 2 cm.
 Borramiento cervical igual o mayor al 50% (valoración digital).
 Sangrado vaginal.
 Dolor suprapubico.
XII

 Actualmente en algunos protocolos se adiciona la cervicometria ecográfica.


(Motivo de nuestra sistematización bibliográfica).

DEFINICION DE TERMINOS

La definición de parto pre término es aquel que se produce entre la semana 22 y


36.6 o de 154 a 258 días según la FIGO (Federación Internacional de Obstetricia y
Ginecología) y la Organización Mundial de salud.

Según la edad gestacional de subclasifican en:

 Prematuros extremos (menos de 28 semanas)


 Muy prematuros (28 a 32 semanas)
 Prematuros moderados a tardíos (32 a 37 semanas)

En cuanto a los criterios diagnósticos están:

 Presencia de contracciones uterinas mayor a 4 en un hora.


 Dilatación cervical mayor a 2 cm.
 Borramiento cervical igual o mayor al 50% (valoración digital).
 Sangrado vaginal.
 Dolor suprapubico.
 Actualmente en algunos protocolos se adiciona la cervicometria ecográfica.
(Motivo de nuestra sistematización bibliográfica).

EVOLUCION DEL CERVIX EN EL EMBARAZO

El cuello uterino es una parte esencial en el mantenimiento del embarazo, cualquier


alteración puede adelantar la fecha del parto, normalmente medirá de 3 a 4 cm de
longitud, el cual va disminuyendo a partir del segundo trimestre hasta el tercero, en
embarazos normales, y la longitud puede disminuir aún más en caso de embarazo
gemelar. (D., 2012)
XIII

Durante el diagnostico de amenaza de parto prematuro la cervicometria ecográfica


da más precisión al mismo, en base a esto puede decidirse la terapéutica medica
correspondiente y apta para cada paciente.

CERVICOMETRIA

Se refiere a la exploración digital (se valora dilatación, borramiento, consistencia y


posición del cérvix) y ecográfica del cérvix (nos permite tener una medida más real
de la longitud cervical).

Mediante un análisis se pudo demostrar que el tacto digital vaginal disminuye la


longitud cervical entre 0.49 a 1.41 cm, sin embargo la ecografía vaginal es un
procedimiento sencillo, y posee una variabilidad interobservador de solo 3 % cuando
se realiza correctamente. Además el tacto digital no pude documentarse y es
limitado respecto al orificio interno al contrario de la cervicometria ecográfica.
(Mendoza Tascon, Claros Benitez, & Mendoza Tasco , 2016)

La cervicometria ecográfica se usa como parámetro y factor predictor de parto


pretermino en gestantes con amenaza usando valores comprendidos entre 15 mm
y 30 mm, considerando el inferior de 15 mm como longitud de cuello muy corto,
donde existe una gran sensibilidad pero no especificad, de 15 a 30 mm como cuello
corto, presentan una buena relación de sensibilidad y especificidad, este último
rango de valores determina el mejor punto de corte para realizar estudios y los de
mayor de 30 mm cuello largo tiene una alta especificidad pero baja sensibilidad.

Una longitud de 25 mm, ha sido establecida como parámetro universal en la


identificación de paciente con riesgo mayor de parto prematuro.

En pacientes que presentan síntomas una longitud de 20 mm no siempre predice


parto prematuro, en cambio si la longitud es mayor a 30 se puede descartar el riesgo
de parto prematuro.
XIV

Entonces se puede decir que hay una estrecha relación entre parto prematuro y
longitud cervical acortada, respaldada por varios estudios que muestran el valor
predictivo de una longitud cervical corta.

ACCESOS DE CERVICOMETRIA ECOGRAFICA

Vía transabdominal

Se debe realizar de manera rutinaria en la etapa de 18 a 20 semanas de gestación,


requiriendo que la vejiga se encuentre replecionada sin sobre distensión, ideal 45 a
60 mm3 (Rrory, Okun, & Fong).

La desventaja del acceso transabdominal esta:

 Evaluación poco confiable si la presentación esta encajada.


 Dificulta en evaluación si la placenta es anterior, baja o previa.
 Poca visualización en pacientes obesas.
 El canal cervical interno puede pasar inadvertido.

Vía Transperineal o translabial

Esta vía es de buena confiabilidad y se realiza en pacientes con rotura de


membranas o sangrado vaginal, en quienes está contraindicado el tacto vaginal y la
ecografía transvaginal por riesgo de infecciones. Se puede realizar con el
transductor abdominal disponible en cualquier centro de salud con ecografía básica.

La técnica consiste en poner a la paciente en decúbito dorsal posición ginecológica,


vejiga vacía, el transductor se coloca en línea sagital en referencia al eje de la vagina
entre labios menores e introito vaginal, de todas las ecografías realizadas por esta
vía 80% pueden ser bien medidas, 10% no se identifica el cuello uterino y el otro
10% no se valora orificio cervical externo e interno, ya sea por presencia de gases
u otros artefactos. (Rumack).
XV

Tiene gran similitud con los resultados de ecografía transvaginal teniendo una
variación entre ambas de 5%.

Vía transvaginal

Es la vía más confiable para la medición del cérvix uterino pues posee mayor
exactitud, debe realizarse bajo un protocolo estricto y siempre con el consentimiento
de la paciente.

La técnica consiste en tener a la paciente en posición ginecológica: decúbito dorsal,


vejiga vacía, no presionar en exceso el cuello uterino, en lo posible poner el
transductor endocavitario de alta frecuencia (5 a 7 MHz) en el saco anterior,
anteroposterior para lograr centrar el cuello, laterales para identificar el canal
cervical y rotatorio para visualizar completamente el conducto cervical, para esto
ambos labios del cérvix deben ser del mismo grosor.

Se debe realizar tres mediciones de tres minutos cada uno, y solo deberá variar en
2 o 3 mm, tomando en cuenta la medición más corta, una de las mediciones deberá
ser con presión en fondo uterino, pujo o contracción uterina (con estrés), lo que
permite ver la competencia del orificio cervical interno.

Determinar la longitud de la porción cerrada del cuello endocervical cuando ambos


labios del cérvix tienen el mismo grosor, si el cuello es muy corto (menos de 15 mm
de largo) no se observa generalmente la curvatura del canal. Se medirá en una línea
recta o por la curva del canal, tomando varias líneas rectas y sumarlas. En caso de
contracciones se tomara la medida en el momento del umbral más continuo.

En resumen lo que debemos realizar en una cervicometria será:

1. Longitud del cérvix (en el canal cervical), definida como la distancia entre el OCI
y OCE, independientemente de la presencia de funneling, o entre el OCE y el vértice
del funneling.

2. Valoración del Orificio cervical interno.


XVI

3. Maduración o no del cuello, definido por la presencia o ausencia de área


glandular.

4. Presencia de funneling o de tunelización. La existencia de esto último a partir del


OCI requiere cuando menos que esa especie de embudo se dilate 5 mm, con vértice
en el canal cervical. La amplitud del túnel se corresponde con la dilatación del OCI
y es posible medir su longitud funcional (Fig. 1)

¨Brown et al introdujeron los vocablos que definen los cambios anatómicos y


morfológicos cervicales durante el embarazo en formas de Y, U y V. La primera de
esas configuraciones (también descrita en T) es la forma normal; la segunda, una
curva exagerada; y la tercera, la tunelización como tal, consistente en la separación
de puntos de unión del OCI de 5 mm o más. Berghella plantean que un funneling
menor de 25 % no se relaciona con parto pretérmino, pero cuando aumenta por
encima de 40 %, la relación puede ser directa; también se ha señalado que la
evaluación del acortamiento cervical no debe constituir la única variante a evaluar,
pues se ha visto que el cérvix puede estar dilatado sin acortarse¨. (Katia, 2015) (Fig.
2).

INDICACIONES DE LA CERVICOMETRIA

1. Pacientes con parto pretérmino previo (incluida cualquier categoría)

2. Embarazo múltiple

3. Abortos provocados de repetición

4. Cirugía previa en el cuello

5. Sangrado en la segunda mitad de la gestación

6. Condiciones socioeconómicas malas

7. Malformaciones congénitas del aparato genital


XVII

Un considerable número de pacientes con factores de riesgo las características del


cérvix podría proporcionar tempranamente patrones de alarma.

8. El antecedente de parto pretérmino predispone a 20 % de que se repita en un


siguiente embarazo, el embarazo múltiple constituye una de las causas del aumento
de partos pretérmino, mientras las gestaciones únicas incrementan el parto
pretérmino en 61 %, las múltiples lo hacen en 168 % e incluso en 615 % cuando
son 3 o más los productos de la concepción.

9. Abortos provocados de repetición y regulación menstrual.

10. Operaciones en el cérvix.

11. El tratamiento de lesiones cervicales que destruyen parte de la estructura del


cérvix; asimismo, las conizaciones del cuello y amputaciones terapéuticos, dejando
secuelas en el cuello lo que generaría disfunción cervical por acortamiento cervical.

12. Trabajo con esfuerzo físico exagerado, la bipedestación prolongada, la


nocturnidad y el aumento de las responsabilidades laborales

PARAMETROS DE CERVICOMETRIA PARA PESQUISAJE DE PARTO


PRETÉRMINO

(JA, 2010) (Carreras Maratonas E, 2004)

 El parámetro usado será de 25 mm y así detectar el parto pretermino en


segundo trimestre de embarazo (entre semana 20 y 34).
 La medida será de 20 mm en corte longitudinal para anticipar el parto
pretermino en embarazo múltiple, este parámetro puede llegar hasta 10 mm.
 En una paciente con manifestaciones clínicas de amenaza de parto
pretermino se tomara como parámetro 15 mm, respaldando el diagnostico.
¨En un estudio de 216 gestantes con síntomas dolorosos de parto antes del
término, entre las 26 y 36 semanas sin rotura prematura de membranas y
modificaciones inferiores a 3 cm, se halló lo siguiente:
XVIII

De 43 ecografías de grávidas con cérvix menor de 15 mm, el resultado fue


que 37 % de ellas parieron antes de tiempo en menos de 7 días de efectuada
la prueba¨. (Manzanares S., 2009)
¨De 173 ecografías de embarazadas con cérvix mayor de 15 mm, solo en
una del total se presentó el parto pretérmino antes de 7 días de efectuadas.

Según Manzanares se encontró que la modificación en el cérvix el borramiento


empezaba del OCI hacia el OCE, y que una longitud menor de 25 mm posee riesgo
relativo predictivo de parto pretermino, considerando mayor predictividad una
longitud de 18 mm y negativo cuando es mayor a 30 mm.

Goldemberg y Col. emplearon 25 mm como parámetro de corte a las 24-30 semanas


en gestantes con alto riesgo de parir antes de las 32, en quienes se midió el cérvix
entre las 16-18 semanas y se repitió cada 2 hasta llegar a las 24, cuando se
demostró un incremento de las tasas de parto anticipado, dado por 4,5 veces más
frecuente antes de las 35 semanas. Este valor de corte presentó una sensibilidad
de 69 %, especificidad de 80 % y valor predictivo positivo de 55 %.

Palacio y colaboradores consideran que en embarazadas con menos de 32


semanas, la medida de corte debe ser de 25 mm; y con más de ese tiempo, de 15.

Tomando estos parámetros podemos diferenciar entre la verdadera amenaza de


parto pretermino de una falsa alarma en mayor parte de gestantes sintomáticas.

La longitud de corte es muy variable por tanto debe tomarse en cuenta:

 Si el embarazo es único y cérvix corto (11-20 mm), el riesgo aumenta en un


4 %.
 Cuando la longitud cervical es de 10 mm o menos, el riesgo se incrementa
en 10 %.
 Cuando la longitud del cérvix es de 5 mm o menos, el riesgo se eleva a 50 %
antes de las 32 semanas.
XIX

En base a esto varios autores recomiendan que se debe realizar un control cada
dos semanas desde la semana 16 a la 34 en pacientes con riesgo, controles
mensuales si las medidas persisten encima de 25 mm; en pacientes con
antecedente de cesárea o perdida fetal anterior se deberá realizar a partir de la
semana 12. (D., 2012) (Rrory, Okun, & Fong).

VENTAJAS DE LA CERVICOMETRÍA

Ayudaría a evitar el ingreso innecesario de pacientes con diagnostico falso positivo


acortando así los días dentro del hospital, también se disminuye una tocolisis
iatrogénica, además que de acuerdo a la edad gestacional con un adecuado
diagnostico apoyado de la cervicometria ecográfica se analizara la necesidad de
cerclaje.
XX

CAPITULO III
XXI

CONCLUSIONES

- Se pudo observar que existe buena cantidad de bibliografía las cuales


usan una metodología de investigación de campo, en la mayoría de
sus conclusiones refieren que se debe utilizar como parámetro
positivo para parto prematuro una longitud cervical menor de 25 mm
ya que este dato está estrechamente relacionado a que una gestación
termine en parto prematuro.

Se pudo determinar también la importancia que tiene añadir a la clínica este


parámetro ecográfico ya que este ayudara a una valoración con mayor sensibilidad
y confiabilidad, evitando así tratamiento e internaciones innecesarias.

- Se evidencio la alta incidencia de parto prematuro a nivel mundial entre el


5% al 10 % de todos los nacimientos, hablando de Bolivia específicamente
de cada 4 de 10 recién nacidos son prematuros, de los cuales la mitad fallece
lamentablemente por complicaciones tempranas, por tanto la cervicometria
debe implementarse de manera paulatina y según los medios técnicos de
nuestro centro de atención respalda el uso adecuado de la cervicometria ya
que este parámetro podrá ayudar a aumentar la sensibilidad de diagnóstico
y así disminuir la tasa de nacimientos prematuros.
- Se puede concluir que el dato más utilizado para determinar que un parto
terminara en prematuro, es de 25 mm de longitud cervical siendo mayor el
riesgo cuando este dato es menor, también una pequeña parte de pacientes
con un dato de 25 mm no necesariamente terminaron en parto pretermino, lo
cual tampoco disminuye la confiabilidad de la cervicometria
- Señalar la importancia de la cervicometria ecográfica en la valoración
obstétrica.
- En cada uno de los estudios revisados se pudo ver la importancia que tiene
añadir la cervicometria ecográfica a una revisión cotidiana de la gestante,
pues la suma de este dato ayudaría a que el diagnostico de parto pretermino
en cuanto a la cervicometria sea más cercano a la realidad ya que la variación
XXII

interobservador será menor pues la ecografía permite una valoración más


exacta de toda la longitud cervical que una revisión digital

RECOMENDACIONES

En base a la revisión bibliográfica sería recomendable reproducirlo en pacientes con


factores de riesgo de nuestra población para determinar si existe alguna variable
más de importancia que vaya junto con la cervicometria, mejorando así el
tratamiento de nuestras gestantes. Espero que en un determinado tiempo sea
considerado por el personal de salud correspondiente
XXIII

BIBLIOGRAFIA

CARRERAS Maratonas E, C. B. (2004). Marcadores ecograficos de prematuridad.


La longitud cervical. Madrid: Medica Panamericana.

MENDEZ, D (2012). La cervicometría en la valoración del parto pretérmino.


MEDISAN.

JA, O. R. (2010). Parto pretermino. Valor de la ultrasonografia vaginal. La Habana:


Ciencias Medicas.

JHENNY, N. (17 de NOVIEMBRE de 2017). 4 de 10 recien nacidos son prematuros


y solo la mitad sobrevive. OPINION.

KATIA, C. B. (2015). Valor predictivo de cervicometria en diagnostico de parto


pretermino en gestantes hospital de apoyo nazca - ica. Nazca, huanuco,
PERU: Universidad Nacional ¨Hermilio Valdizan¨.

MANZANARES, S, S. M. (2009). Amenaza de parto preamturo. Valor de la


cervicometria y la fibronectina. Obtenido de
http://www.hvn.es/servicios/07appvalordelacervicometriasmanzanares.pdf

MENDOZA Tascon, L. A., Claros Benitez, D. I., & Mendoza Tasco , L. I. (2016).
Epidemiologia de la prematuridad, sus determinantes y prevencion del parto
prematuro. REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4): 330 - 342, 330-342.

RRORY, W., Okun, N., & Fong, K. (s.f.). Ecografia cervical y parto prematuro. En r.
C. M., diagnostico por ecografia (pág. 1584).
XXIV

ANEXOS
FIG 1

Fig 2