NUTRIÇÃO NO

PACIENTE CRÍTICO
BRASPEN Journal 2018; 33 (S1)
Nutrição
adequada é
fundamental
para a
recuperação do
paciente crítico.
 Alterações metabólicas
no paciente crítico

• Hiperglicemia (gliconeogenese +
resistência a insulina)

• Catabolismo proteico

• Oxidação de ácidos graxos

 Avaliação
Nutricional

Avaliação subjetiva global é uma ferramenta

importante para avaliação do estado
nutricional do doente crítico.
 Albumina

Produção: fígado

Meia vida: 3 semanas

Responsável por 75% da Albumina não é um

pressão coloidosmótica bom marcador do
plasmática estado nutricional no
paciente crítico
Paciente crítico: ↓ albumina
plasmática (↓ produção de
albumina e ↑ síntese de
proteínas de fase aguda)
 Calorias ?

• Calorimetria indireta

• Fórmulas
 Calorimetria indireta

• Avalia o gasto energético do

paciente

• Informa o substrato oxidado

preferencialmente

• Quociente respiratório (QR):

HCO=1; Proteínas = 0,8;
Lipídio = 0,7
 Calorias
fórmula de bolso

• 20 – 25 Kcal/Kg/dia

• Iniciar com 1/3 da meta

• Atingir a meta em 4-7 dias
 Nutrição trófica

15 mL/hora ou 360 mL/dia

• Para manter o trofismo do enterócito

JAMA 2012;307(8):795-803
N Engl J Med 2015;372:2398-408
 Proteínas

1,2 - 2,0 g/Kg/dia

• Restante das calorias:

70% carboidratos + 30% Lipídios
 Proteínas

Se IMC > 30: ↑ oferta proteica

• Se IMC > 30 → > 2 g/Kg/dia

• Se IMC > 40 → > 2,5 g/kg/dia

 Proteínas

• Se hemodiálise = ↑ de aporte proteicio

• IR sem HD = limitação proteica

• IR com HD =  necessidade de proteínas

• Perda de proteínas na HD = 10 -15 g/dia

Indicação para suporte
nutricional?

Expectativa de jejum > 72 horas

 Momento do início

• Iniciar em 48
horas (nutrição
enteral precoce)

Iniciar logo após a estabilização hemodinâmica inicial

(marcadores de perfusão tecidual normais, não
necessariamente sem droga vasoativa)
 Escolha da via
A via enteral é preferencial

Nutrição enteral:
• Possível na maior parte dos pacientes
• Menor morbidade infecciosa
• Menor custo
• Redução na permanência hospitalar
 Escolha da via
A via enteral é preferencial

CI para nutrição enteral:

• TGI não funcionante

• Oclusão intestinal

• Intolerância grave (distensão abdominal,

SNG ↑ débito, ↑ resíduo gástrico, diarréia
ou vômitos incoercíveis)
 Emteral

Enteral Parenteral
 Gástrica vs Pós-pilórica

• Nutrição posição gástrica

• mais fácil
• menor rigor asséptico
• não necessita infusão contínua
• Maior risco de aspiração

• Nutrição pós-pilórica
• maior taxa de sucesso em aporte calórico
• menor refluxo
• necessita infusão contínua
• Menor risco de aspiração
 Posição da sonda
Gástrica vs Pós-pilórica
 Não existe relação entre ruídos hidro-aéreos e
integridade da mucosa ou capacidade absortiva e
sucesso em introdução da dieta enteral.
 Obrigatório protocolo
↓ risco de aspiração

• Cabeceira elevada 30°

• Em pacientes de alto risco:

• Nutrição pós-pilórica
• NE contínua
• Procinéticos: metoclopramida, eritromicina
 Fatores que impedem o
aporte nutricional adequado

Causa mais frequente (45%):  volume residual

Segunda maior causa (41%): retirada acidental da sonda.

Outras causas: pausa para procedimentos e testes

diagnósticos

McClave et al, Crit Care Med 1999; 27: 1252-1256

 Complicações da NE

• Diarréia ( > 3 evacuações por dia). Causas:

dieta hiperosmolar, antibióticos, ↑ taxa de
infusão, colite pseudomembranosa,
isquemia intestinal.

• Gastroparesia

• Aspiração pulmonar

• Obstrução da SNE
 Isquemia intestinal
não oclusiva

Isquemia intestinal
induzida por NE
em pacientes com
instabilidade
hemodinâmica.

Nutrição ↑ consumo intestinal de O2

 Nutrição parenteral
indicações
• TGI não funcionante

• Obstrução intestinal

• Intolerância grave a NE (distensão abdominal, SNG

↑ débito, ↑ resíduo gástrico, diarréia ou vômitos
incoercíveis)

• Metas calóricas não atingidas com NE (após 7-10

dias)
NP precoce (até 2 dias) vs tardia (3-8 dias)

New Engl J Med 2011; 365: 506 – 517

 NP tardia

• ↑ sobrevida
• ↓ tempo de intenação
• ↓ Infecção
• ↓ colestase
• ↓ tempo de VM
• ↓ tempo de diálise
• ↓ custos
Se desnutrição e impossibilidade de usar
o TGI = iniciar NP imediatamente
 Complicações da NP

• Infecção

• Atrofia intestinal

• Disfunção hepática
 Imunonutrição

• Glutamina

• Arginina

• Omega-3
 Glutamina

• Aminoácido mais
abundante
• Nutriente preferidos
dos enterócitos
• NE = só queimado
• NP = não usar de rotina
Glutamina = ↑ mortalidade
 Arginina

• Aminoácido
• Precursora do óxido
nítrico →  PA
•  imunidade
• Considerar em
cirurgia, trauma,
queimados
• Não usar na sepse
grave & choque
séptico →  PA
 Ácidos graxos ômega-3
canola, linhaça, peixe

• Ácidos graxos ômega-3 =  inflamação

• Ácidos graxos ômega - 6 = ↑ inflamação

• Alguns autores sugerem ômega-3 na SDRA

• Omega-3 = pode causar sangramentos

 Probióticos

Probióticos → sem indicação

 Fibras
Fibras solúveis → usar em pacientes com
NE apresentando diarréia.

Não usar fibras insolúveis em pacientes

críticos.

Atenção: Não usar fibras solúveis e

insolúveis em risco de isquemia intestinal ou
dismotilidade grave.
 Controle
glicêmico

Glicemia 140 - 180 mg/dL

 LEMBRETE

↑ administração de carboidratos

↑ produção de CO2

Pode ser ruim em DPOC e pacientes em VM com desmame difícil