Función tiroidea en la enfermedad renal crónica

Autores:
Biff F Palmer, MD
William L Henrich, MD, MACP
Editor de sección:
Jeffrey S Berns, MD
Editor Adjunto:
Alice M Sheridan, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: abr 2018. | Este tema se actualizó por última
vez: 07 de marzo de 2017.

INTRODUCCIÓN - El riñón normalmente juega un papel importante en el

metabolismo, la degradación y la excreción de varias hormonas tiroideas. No es
sorprendente, por lo tanto, que el deterioro de la función renal lleve a una alteración de
la fisiología tiroidea. Todos los niveles del eje hipotalámico-pituitario-tiroideo pueden
estar involucrados, incluidas las alteraciones en la producción, distribución y excreción
de hormonas. (Ver "Síntesis y fisiología de la hormona tiroidea" ).

Como resultado, las anomalías en las pruebas de función tiroidea se encuentran con
frecuencia en la uremia. Sin embargo, la superposición en la sintomatología entre el
síndrome urémico y el hipotiroidismo requiere una interpretación cautelosa de estas
pruebas. Sin embargo, normalmente es posible en el paciente urémico individual
evaluar el estado tiroideo con precisión mediante el diagnóstico físico y la prueba de la
función tiroidea.

Los datos epidemiológicos sugieren que los pacientes en prediálisis con enfermedad
renal crónica tienen un mayor riesgo de hipotiroidismo [ 1,2 ]. Muchos casos son
subclínicos.

Los cambios en el metabolismo de la hormona tiroidea que ocurren en el síndrome

nefrótico y el problema general de la función tiroidea en la enfermedad no tiroidea se
discuten en otra parte. (Ver "Disfunción endocrina en el síndrome nefrótico" y "Función
tiroidea en la enfermedad no tiroidea" ).

METABOLISMO DE LA HORMONA TIROIDES : el riñón normalmente contribuye al

aclaramiento del yoduro, principalmente por filtración glomerular. Por lo tanto, la
excreción de yoduro se ve disminuida en la insuficiencia renal avanzada, lo que
conduce secuencialmente a una concentración elevada de yoduro inorgánico en
plasma y un incremento inicial en la absorción de yoduro tiroideo. El consiguiente
aumento marcado en el grupo de yoduro intratiroidal da como resultado una absorción
disminuida de yoduro radiomarcado por la tiroides en pacientes urémicos [ 3 ]. Los
aumentos en el yoduro inorgánico corporal total pueden bloquear la producción de la
hormona tiroidea (el efecto Wolff-Chaikoff). Tal cambio puede explicar la frecuencia
ligeramente mayor de bocio e hipotiroidismo en pacientes con enfermedad renal
crónica [ 4].

Bajos niveles de T3 : la mayoría de los pacientes con enfermedad renal en etapa

terminal tienen niveles plasmáticos disminuidos de triyodotironina libre (T3), lo que
refleja la disminución de la conversión de T4 (tiroxina) a T3 en la periferia [ 5-7 ]. Esta
anormalidad no se asocia con una mayor conversión de T4 en la T3 inversa
metabólicamente inactiva (rT3), ya que los niveles plasmáticos de rT3 son
normalmente normales. Este hallazgo diferencia al paciente urémico de los pacientes
con enfermedad crónica [ 5,7 ]. En este último contexto, la conversión de T4 a T3 se
reduce de forma similar, pero se mejora la generación de rT3 a partir de T4.

Estos cambios se refieren a la concentración total de T3. Por el contrario, los niveles
circulantes de sulfato de T3 sérico pueden aumentar en pacientes con enfermedad
renal en etapa terminal, posiblemente debido a la reducción del aclaramiento renal
[ 8 ].

Los niveles bajos de T3 total también pueden reflejar acidosis metabólica [ 9 ] y

reducción de la unión a proteínas. Con respecto a este último, las hormonas tiroideas
circulantes normalmente se unen a la globulina fijadora de hormona tiroidea (TBG) y,
en menor medida, a la prealbúmina y la albúmina. Aunque los niveles circulantes de
TBG y albúmina son típicamente normales en la uremia (en ausencia del síndrome
nefrótico), las sustancias retenidas en la insuficiencia renal pueden inhibir la unión de
la hormona a estas proteínas. Como ejemplos, urea, creatinina, indoles y fenoles
inhiben fuertemente la unión a proteínas de T4 [ 10] Esta inhibición puede explicar por
qué algunos pacientes con enfermedad renal crónica tienen bajos niveles séricos de
T4. Otro posible factor contribuyente es que los inhibidores de unión pueden inhibir la
unión de T4 a matrices de fase sólida, como la resina y el carbón activado utilizados
para medir los niveles de T4 [ 11 ]. (Ver "toxinas urémicas" ).

Los ácidos grasos libres y la heparina también interfieren con la unión de T4 a

TBG. Por lo tanto, el uso habitual de heparina para prevenir la coagulación en el tubo
de diálisis puede explicar la elevación transitoria en los niveles séricos de T4 que
comúnmente ocurre durante la hemodiálisis [ 12 ].

Los bajos niveles de T3 libre de plasma también pueden estar asociados con una
disminución general de la supervivencia y la presencia del síndrome de desnutrición-
inflamación [ 13,14 ]. Esta última es una condición crónica común en pacientes en
diálisis asociada con niveles notablemente elevados de citoquinas. (Ver "Inflamación
en insuficiencia renal" ).

Disfunción hipotálamo-hipofisaria : la concentración plasmática de la hormona

estimulante de la tiroides (TSH) suele ser normal en la enfermedad renal crónica
[ 5,6,15 ]. Sin embargo, la respuesta de TSH a la hormona liberadora de tirotropina
(TRH) exógena a menudo se atenúa y retrasa, con un tiempo prolongado requerido
para volver a los niveles basales [ 16,17 ]. El aclaramiento renal reducido puede
contribuir a una recuperación retardada ya que la TSH y la TRH normalmente se
eliminan por el riñón. Sin embargo, la respuesta de la hormona romo también sugiere
una función desordenada en el nivel hipotalámico-pituitario que puede ser inducida por
las toxinas urémicas. En comparación con las personas normales, los pacientes con
enfermedad renal crónica tienen un aumento atenuado en los niveles de TSH durante
las horas de la noche [ 18].], y la secreción pulsátil normal de TSH es menor en
amplitud [ 19 ].

A pesar de estas perturbaciones, la liberación de TSH responde de manera apropiada

a los cambios en el nivel circulante de las hormonas tiroideas. La T3 exógena reduce
los niveles de TSH [ 15 ] y puede suprimir totalmente la respuesta secretora a la TRH
exógena [ 16 ]. Por otro lado, la producción de TSH aumenta apropiadamente en
respuesta a la ablación tiroidea [ 20 ]. La última respuesta es importante desde el
punto de vista clínico, ya que los niveles de TSH deberían aumentar (como en las
personas normales) cuando un paciente urémico desarrolla hipotiroidismo [ 5 ].

SIGNIFICADO CLÍNICO : las concentraciones bajas de T3, aunque inicialmente se

pensó que eran una respuesta adaptativa a la enfermedad crónica, se han asociado
con la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular en pacientes
urémicos [ 14,21,22 ]. Como ejemplo, en un estudio de 210 pacientes en hemodiálisis,
las concentraciones bajas de T3, particularmente si persistieron durante el estudio de
38 meses, se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas
las causas, con cocientes de riesgo de 2.7 y 4.0, respectivamente [ 22] Una baja T4,
pero no la hormona estimulante de la tiroides (TSH), también se asoció con la
mortalidad por todas las causas y cardiovascular. T3, T4 o TSH no se correlacionaron
con la mortalidad no cardiovascular. Queda por determinar si los niveles bajos de T3 y
T4 son marcadores para algún otro proceso clínico que se asocie más directamente
con la mortalidad o que tengan un papel causal, al igual que la base fisiopatológica de
esta asociación.

En general, existe una superposición clínica sustancial entre la enfermedad renal

crónica y el hipotiroidismo. Además de los niveles bajos de T3 total y sin plasma, hay
una serie de síntomas comunes a ambas afecciones, que incluyen intolerancia al frío,
apariencia hinchada, piel seca, letargo, fatigabilidad y estreñimiento. Además, la
frecuencia del bocio aumenta marcadamente en la enfermedad renal en etapa terminal
[ 5,23 ]. A pesar de estos hallazgos, la mayoría de los pacientes urémicos se
consideran eutiroideos, como lo demuestran las concentraciones plasmáticas
normales de TSH y T4 libre y la tasa metabólica basal normal y el tiempo de relajación
del tendón [ 5,6,15,24 ].

Las últimas observaciones son importantes porque sugieren que algunos de los
hallazgos clínicos utilizados para diagnosticar el hipotiroidismo en sujetos con función
renal normal también se pueden aplicar a pacientes con insuficiencia renal. El
hipotiroidismo puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal, con una frecuencia
que puede ser ligeramente mayor que en la población general [ 5,25 ]. El diagnóstico
puede establecerse mediante la demostración de una concentración sérica de TSH
elevada, generalmente asociada con una concentración reducida de T4 sin suero y
niveles normales de globulina transportadora de hormona tiroidea (TBG) ( algoritmo 1 )
[ 5 ]. La relajación tardía del tendón profundo puede ser un hallazgo clínico
confirmatorio.

A pesar del estado eutiroideo de la mayoría de los pacientes urémicos, existen

algunas pruebas de una respuesta tisular atenuada de T3 [ 15]. Aunque la utilización
de oxígeno basal es normal en la insuficiencia renal, no se ve el aumento esperado
después de la administración de T3. También se ha sugerido que la disminución de la
producción de T3 puede tener un efecto protector al minimizar el catabolismo proteico
[ 20 ].

Tiroides tamaño de la glándula - tamaño de la glándula tiroides a menudo se

aumenta en pacientes con enfermedad renal crónica [ 26 ]. Cómo esto ocurre no está
claro. Los cambios sutiles en el metabolismo de la hormona tiroidea mencionados
anteriormente no parecen ser suficientes para producir esta alteración. Es posible que
la insuficiencia renal esté asociada con la acumulación de un bociogeno no
identificado.

Nódulos y carcinoma : los pacientes con enfermedad renal crónica pueden tener
una frecuencia ligeramente mayor de nódulos tiroideos y carcinoma de tiroides
[ 4,25 ]. Por qué esto podría ocurrir no se conoce.

RESUMEN

●La enfermedad renal crónica se asocia con múltiples alteraciones en el

metabolismo de la tiroides que se manifiestan por bajos niveles de T3 libre
de suero y concentraciones normales de rT3 y T4 libre. La concentración
sérica de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) es normal y la
mayoría de los pacientes son eutiroideos. (Ver 'Metabolismo de la
hormona tiroidea' más arriba).

●Las concentraciones bajas de T3 y T4 se han asociado con una mayor

mortalidad, especialmente por causas
cardiovasculares. (Consulte 'Importancia clínica' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

REFERENCIAS

1. Lo JC, Chertow GM, Go AS, Hsu CY. Mayor prevalencia de hipotiroidismo

subclínico y clínico en personas con enfermedad renal crónica. Kidney Int
2005; 67: 1047.
2. Chonchol M, Lippi G, Salvagno G, y col. Prevalencia de hipotiroidismo
subclínico en pacientes con enfermedad renal crónica. Clin J Am Soc Nephrol
2008; 3: 1296.
3. Ramírez G, Jubiz W, Gutch CF, et al. Anomalías tiroideas en la insuficiencia
renal. Un estudio de 53 pacientes en hemodiálisis crónica. Ann Intern Med
1973; 79: 500.
4. Kaptein EM. Metabolismo de la hormona tiroidea y enfermedades tiroideas en
la insuficiencia renal crónica. Endocr Rev 1996; 17:45.
5. Kaptein EM, Quion-Verde H, Chooljian CJ, y col. La tiroides en la enfermedad
renal en etapa terminal. Medicine (Baltimore) 1988; 67: 187.
6. Medri G, Carella C, Padmanabhan V, y col. Hormonas glicoproteicas
hipofisarias en la insuficiencia renal crónica: evidencia de una liberación
incontrolada de la subunidad alfa. J Endocrinol Invest 1993; 16: 169.
7. Wartofsky L, Burman KD. Alteraciones en la función tiroidea en pacientes con
enfermedad sistémica: el "síndrome de enfermedad eutiroidea". Endocr Rev
1982; 3: 164.
8. Santini F, Chiovato L, Bartalena L, y col. Estudio de la concentración sérica de
3,5,3'-triyodotironina sulfato en pacientes con enfermedad sistémica no
tiroidea. Eur J Endocrinol 1996; 134: 45.
9. Wiederkehr MR, Kalogiros J, Krapf R. La corrección de la acidosis metabólica
mejora la tiroides y los ejes de la hormona del crecimiento en pacientes en
hemodiálisis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1190.
10. Spaulding SW, Gregerman RI. Tiroxina libre en suero mediante diálisis de
equilibrio: efectos de dilución, iones específicos e inhibidores de la unión. J Clin
Endocrinol Metab 1972; 34: 974.
11. Hochstetler LA, Flanigan MJ, Lim VS. Pruebas endocrinas anormales en un
paciente de hemodiálisis. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1754.
12. Herschman JM, Jones CM, Bailey AL. Cambios recíprocos en la tirotropina
sérica y la tiroxina libre producida por la heparina. J Clin Endocrinol Metab
1972; 34: 574.
13. Zoccali C, Tripepi G, Cutrupi S, y col. Triyodotironina baja: una nueva faceta de
la inflamación en la enfermedad renal en etapa terminal. J Am Soc Nephrol
2005; 16: 2789.
14. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G, y col. Baja triyodotironina y supervivencia en
la enfermedad renal en etapa terminal. Kidney Int 2006; 70: 523.
15. Lim VS, Flanigan MJ, Zavala DC, Freeman RM. Adaptación protectora de
triyodotironina sérica baja en pacientes con insuficiencia renal crónica. Kidney
Int 1985; 28: 541.
16. Czernichow P, Dauzet MC, Broyer M, Rappaport R. Respuesta anormal de
TSH, PRL y GH al factor de liberación de TSH en la insuficiencia renal
crónica. J Clin Endocrinol Metab 1976; 43: 630.
17. Duntas L, Wolf CF, Keck FS, Rosenthal J. Hormona liberadora de tirotropina:
propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas en la insuficiencia renal
crónica. Clin Nephrol 1992; 38: 214.
18. Pasqualini T, Zantleifer D, Balzaretti M, y col. Evidencia de anomalías tiroideas
hipotalámicas-pituitarias en niños con enfermedad renal en etapa terminal. J
Pediatr 1991; 118: 873.
19. Wheatley T, Clark PM, Clark JD, y col. Anormalidades del aumento vespertino
de la tirotrofina (TSH) y la liberación pulsátil en pacientes en hemodiálisis:
evidencia de cambios hipotalámico-pituitarios en la insuficiencia renal
crónica. Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31:39.
20. Spector DA, Davis PJ, Helderman JH, y col. Función tiroidea y estado
metabólico en insuficiencia renal crónica. Ann Intern Med 1976; 85: 724.
21. Enia G, Panuccio V, Cutrupi S, et al. El hipotiroidismo subclínico está
relacionado con la microinflamación y predice la muerte en diálisis peritoneal
ambulatoria continua. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 538.
22. Meuwese CL, Dekker FW, Lindholm B, y col. Los niveles basales y la variación
trimestral de triyodotironina y tiroxina y su asociación con la mortalidad en
pacientes en hemodiálisis de mantenimiento. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:
131.
23. Castellano M, Turconi A, Chaler E, et al. Función tiroidea y proteínas séricas de
unión tiroidea en niños prepúberes y puberales con insuficiencia renal crónica
que reciben tratamiento conservador, se someten a hemodiálisis o reciben
atención después del trasplante renal. J Pediatr 1996; 128: 784.
 24. Davis FB, Spector DA, Davis PJ, y col. Comparación de la función hipofisaria-
tiroidea en pacientes con enfermedad renal terminal y en controles
emparejados por edad y sexo. Kidney Int 1982; 21: 362.
25. Lin CC, Chen TW, Ng YY, y col. Disfunción tiroidea y bocio nodular en
hemodiálisis y pacientes con diálisis peritoneal. Perit Dial Int 1998; 18: 516.
26. Ramirez G. Anormalidades en los ejes hipotalámico-hipofisario en pacientes
con insuficiencia renal crónica. Semin Dial 1994; 7: 138.

Tema 1977 Versión 9.0