EMPRESA DE TRANSPORTE PETROTRANS ZOMAC Código: FEC-SGI-03

S.A.S.
Versión: 01
ENCUESTA DIAGNÓSTICO PLAN ESTRATEGICO DE
Fecha: 26-12-2018
SEGURIDAD VIAL

DATOS BÁSICOS

Fecha
Nombres y apellidos
Identificación Género M F Edad

Ciudad en la que se encuentra

Tiene licencia de conducción SI NO Categoría
Fecha de vigencia de la licencia
Grupo de trabajo al cual pertenece Operativo Administrativo
Tipo de vinculación Funcionario Contratista

EXPERIENCIA EN LA CONDUCCIÓN

¿Cuántos años tiene de experiencia conduciendo?

¿Ha tenido accidentes de tránsito en los últimos 5 años? SI NO

(Entiéndase como accidente aquel que produce daños personales)

¿Ha tenido en los últimos 5 años incidentes de tránsito? SI NO

(Entiéndase como incidente aquel que produce daños materiales, pero no personales)

¿Con qué frecuencia realiza desplazamientos que tienen que ver con su trabajo?
A diario A veces en la semana Una o dos veces al mes Varias veces al año

¿Cuándo realiza este tipo de desplazamientos lo hace en vehículo propio? SI NO

Indique si esos desplazamientos usualmente son planificados por usted mismo o por la entidad
Usted mismo La entidad

TIEMPOS Y MOVIMIENTOS
 Indique los medios de desplazamiento utilizados para los trayectos de la casa al trabajo y viceversa
Transporte
A pie Automóvil Bicicleta público Moto
 Indique los kilómetros recorridos entre el lugar de trabajo y la casa
(Aproximadamente trayecto ida y vuelta)
De 1 a 3 kms De 3 a 5 kms De 5 a 7 kms Más de 7 kms
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S.A.S.
Versión: 01
ENCUESTA DIAGNÓSTICO PLAN ESTRATEGICO DE
Fecha: 26-12-2018
SEGURIDAD VIAL

Cuánto es el tiempo promedio utilizado para desplazarse entre el lugar de trabajo y la casa

(Trayecto ida y vuelta)

Menos de 1 hora De 1 a 2 horas Más de 2 horas

Cuáles son los principales factores de riesgo con los que se encuentra
(Tanto en trayectos ida-vuelta del domicilio al trabajo, como en los desplazamientos por trabajo)

Estado del vehículo Organización del trabajo Su propia conducción

Estado de la infraestructura
(vías)
Cuáles son las causas que motivan el riesgo
(Indique todos los que considere adecuados, en su caso)
Intensidad del tráfico Condiciones climatológicas Otros vehículos
Tipo de vehículo o las características del estado del vehículo Su propia conducción
Organización del trabajo (agendas, reuniones, tiempos de entrega)
Su estado psicofísico (cansancio, estrés, sueño) Estado de la infraestructura (vía)
Falta de información/ formación en seguridad vial

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FIRMA DEL EVALUADOR
C.C

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FIRMA DEL EVALUADOR
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