Placenta previa

1. Introducción
2. Desarrollo
3. Conclusiones
4. Revisión bibliográfica

I. INTRODUCCIÓN
Presentación
Los primeros antecedentes históricos de referencia a la placenta previa aparecen
en la pizarra ceremonial egipcia, alrededor del 3400 a.c. En aquella época, la
placenta del futuro faraón era llevada hasta un altar en una procesión, y se le
consideraba como el asiento de su "alma externa" y su auxiliadora secreta. Los
primeros dibujos de la placenta humana fueron realizados por el
incomparable Vesalio y luego por el increíbleLeonardo Da Vinci, pero eran muy
inexactos. La palabra placenta se considera que fue usada por primera vez en
la edición original de "De reanatómica" de Renaldo Colombo (1559), y se empleó,
en aquella ocasión, para designar la porción engrosada del corión humano. La
primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual
aconsejó a los cirujanos que, en los partos, definieran qué se presentaba primero,
si el feto o la placenta. En 1730 Giffart describió cómo la hemorragia en el parto se
debía a la separación entre el orificio cervical interno y la placenta inserta en él.
Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes
establecieron el concepto de placenta previa. (1)
La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó en 1892,
extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad
fetal fue introducido por Johnson en 1945, y el uso de los ultrasonidos para
el diagnóstico de la localización de la placenta en 1966, por Gottesfeld.
Objetivos
El presente trabajo tiene por objetivo el estudio actual de la placenta previa y de
las repercusiones en la morbimortalidad materna y perinatal en nuestro medio,
además las aplicaciones acordes a los nuevos enfoques de diagnóstico,
especialmente ecográfico.
Justificación
Las hemorragias del embarazo son causales de importante morbimortalidad
materna. Consideramos que es de suma importancia revisar este tema en razón a
que la principal causa de muerte materna en el Perú son las hemorragias, dentro
de la que se encuentra la placenta previa que produce el 4.33 % de todas las
muertes maternas en el Perú. (20)
Esta revisión nos permitirá actualizar conceptos y mejorar el diagnóstico de
placenta previa y así poder brindar una atención no solo durante el parto, sino
también durante el control prenatal poniendo en juego todos los conocimientos
clínicos capaces de detectar precozmente los causas susceptibles de provocar la
muerte de la madre y del recién nacido.
II. DESARROLLO
DEFINICIÓN
En general se denomina placenta previa a la inserción de la placenta en la parte
inferior del útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o
quedando muy cerca de él. Pero una definición actual establece que es la
implantación de la placenta en el cuello uterino. (2)
FRECUENCIA E INCIDENCIA
La Placenta Previa constituye la primera causa de hemorragia en la segunda
mitad del embarazo, aparece en 1/125-1/250 gestaciones y las recidivas en
posteriores embarazos son del 1-3%. (3)
La hemorragia del post parto por anomalías de la inserción placentaria es la
principal indicación de histerectomía (HT) obstétrica. (4)
La placenta previa causante de hemorragia ante parto ocasiona, según ENDES
2000, el 3.3 % de todas las muertes maternas en el Perú y, aunque es difícil
determinar las causas exactas, puede causar seria morbimortalidad tanto en la
madre como en el feto. (5)
La mortalidad materna por PP es aproximadamente 0,03%. (6)
CLASIFICACIÓN
Las hemorragias se las divide en aquellas que afectan la primera mitad y segunda
mitad de éste. Entre las últimas destacan la placenta previa (PP), el
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) y rotura uterina.
En el puerperio se agregan el acretismo, y la inercia uterina. La hemorragia
obstétrica es la causa más importante de mortalidad materna en los países
desarrollados. (2)
Se ha reconocido cuatro tipos a esta anormalidad: (7)
1. Placenta previa total. El orificio cervicouterino interno está cubierto por completo
por la placenta.
2. Placenta previa parcial. La placenta cubre parcialmente el orificio interno
3. Placenta previa marginal. El borde de la placenta está en el margen del orificio
interno.
4. Implantación baja de placenta. La placenta está implantada en el segmento
uterino inferior de modo que el borde de la placenta en realidad no llega al orificio
interno pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo.
Clasificación ultrasonográfica
No existe consenso en una clasificación ultrasonográfica de Placenta Previa.
(2,8).Es por ello que se presenta una propuesta de clasificación ultrasonográfica,
que establece subtipos bien definidos (Tabla I) (Figuras 1 a 5) y
con valor pronóstico, para ser aplicada en el segundo y tercer trimestre, basada en
la "distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario" (DOP),
medido en milímetros, por vía Transvaginal. Además se establece el OCI (9), sea
anterior, posterior o lateral.
Clasificación ultrasonográfica TV de la
Inserción placentaria (para 2° y 3er trimestre).
Inserción Placentaria DOP
PNI >5 cm
PIB >2 a 5 cm
PPM >0 a 2 cm
PPO 0 cm
PPO Sobrepuesta OL > 0 cm
PPOT OL > 2 cm
DOP = distancia OCI al borde placentario; PNI=
Placenta normo inserta; PIB = placenta de inserción
Baja; PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta
Previa oclusiva; PPOT = placenta previa oclusiva total;
OL (overlap)= sobre posición. En la práctica, todas las
PPO son sobrepuestas.

Fig. 1 Placenta normo inserta

Fig. 2 Placenta de inserción baja

 Fig. 3 Placenta previa marginal

Fig. 4 Placenta previa oclusiva

Fig. 5 Placenta previa oclusiva total

ANATOMÍA PATOLÓGICA El segmento inferior es una región inadecuada para la
inserción placentaria, por presentar: (10)
 a. Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más delgada y con
menos vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e
irregular con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. Debido a lo anterior
el trofoblasto puede invadir decidua, pared uterina (más delgada) y aún órganos
vecinos (acretismo placentario). La inserción placentaria en el segmento inferior
permite que actúe como tumor previo.
 b. Musculatura: menos fibras musculares en relación al segmento superior y con
mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distendible, pero con
menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia si hay
desprendimiento parcial de placenta y por supuesto, durante el alumbramiento.
 c. Membranas: en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe
mayor frecuencia de RPM.
 d. Cordón: por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de
decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón, lo que va acompañado
frecuentemente con vasa previa.

La placenta con frecuencia esta adelgazada y más extendida en su superficie .En

ocasiones pueden existir uno o más cotiledones aberrantes o presentarse en
forma de placenta bilobular , siendo uno de esos cotiledones o lóbulos los de
inserción anómala .Por este motivo es frecuente que se asocie a la placenta previa
un grado mayor o menor de placenta acreta (5-10% de los casos
).La cara materna de la placenta muestra los surcos intercotiledóneos muy poco
acusados.
ETIOPATOGENIA
Causas Ovulares
Existen tres teorías que tratan de explicar el origen de la placenta previa: (11)
Capacidad de fijación del trofoblasto
 1. Si es normal: la implantación ocurre en el fondo uterino.
 2. Si es precoz: se implanta en la trompa (embarazo ectópico)
 3. Si está retardada: se implanta en el segmento inferior (placenta previa) o, en el
cérvix (embarazo ectópico cervical)
 4. Si está muy retardada: no hay implantación (aborto ovular)
Capacidad de recepción del endometrio
 1. Capacidad insuficiente de la decidua del fondo uterino: el huevo se implanta
directamente en el segmento inferior (placenta previa).
 2. Capacidad insuficiente de la decidua: el huevo se implanta en el cuerpo, pero
para cumplir su función se expande alcanzando el segmento inferior (placenta
previa).
 3. Si la decidua del fondo uterino está indemne, la implantación ocurre a este nivel;
pero,
Si existe alguna alteración a este nivel, la placenta se extiende hacia el segmento
inferior buscando mejores zonas donde implantarse.
Teoría de Hofmeier (Caduca refleja)
Si la decidua del fondo uterino es normal, el producto se implanta en este nivel,
donde hipertrofia sus vellosidades (corion frondoso) dando origen a la placenta,
mientras que el resto de las vellosidades se atrofian para constituir el corion liso.
Pero, si la decidua presenta alguna alteración, las vellosidades destinadas a
atrofiarse no lo harán, constituyéndose la placenta en caduca refleja, la que, al
crecer el trofoblasto, se insertará sobre la caduca verdadera, con la consiguiente
ubicación inferior de la placenta. (11)
Causas maternas (12)
Existen una serie de condiciones que se asocia a un mayor riesgo de placenta
previa, tales como:
a) Edad materna avanzada. Aproximadamente del 1 % en mujeres mayores de 35
años.
b) Multiparidad.
c) Cicatrices uterinas. Producidas por cesáreas, miomectomías, legrados y
cirugías reparadoras, entre otras, la incidencia va desde un 1.9% en pacientes con
dos cesáreas previas, hasta el 4.1% con tres o más. Gesteland (2004) y Gillan
(2002) también encontraron que el riesgo de placenta previa aumenta de manera
progresiva, conforme lo hacen la paridad y el número de cesáreas previas. Por
cierto, hay una estrecha relación entre el número de Cesáreas iterativas, placenta
previa y acretismo placentario. El acretismo consiste en la adherencia patológica
de los cotiledones que invaden la basal de la decidua, miometrio o serosa,
pudiendo, incluso, comprometer órganos vecinos. Esta invasión se produce en
busca de una mayor irrigación en tejidos cicatrizales.
d) Placenta previa en embarazos anteriores. Esta condición aumenta 12 veces el
riesgo.
Mecanismo de sangrado
El último trimestre del embarazo, el istmo del útero se despliega para constituir el
segmento más bajo del útero. Esos cambios en el segmento inferior del útero
parecen ser los indicadores de la hemorragia clásica del tercer trimestre. Si la
placenta se inserta en el segmento más bajo del útero, es posible que una porción
de la placenta se desgarre causando sangrado, por lo
general abundante. La inserción placentaria se ve interrumpida a medida que la
porción inferior del útero se adelgaza en preparación para el inicio del trabajo de
parto. Cuando esto ocurre, el sangrado a nivel del sitio de implantación placentaria
se incrementa y las posteriores contracciones uterinas no son suficientes para
detener el sangrado por no comprimir los vasos rotos. La liberación de trombina
desde el sitio del sangrado promueve mayores contracciones uterinas, haciendo
que se instale un ciclo vicioso de contracciones y sangrado seguido de
desprendimiento placentario, más contracciones y más sangrado. (19)
Otros factores de riesgo
Se acepta en general que complica del 0,3 al 0,5% de todas las gestaciones y es
de esperar un incremento paulatino en su incidencia, ante los cambios en el estilo
de vida de nuestra población, como edad materna mayor a 35 años en el
momento de la concepción, tabaquismo, uso de sustancias psicotrópicas, uno o
más partos por cesárea y legrado uterino. (13-14)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SÍNTOMAS)
El síntoma predominante es la hemorragia, que puede aparecer a cualquier edad
gestacional, siendo mas frecuente en el tercer trimestre del embarazo. El origen
de esta hemorragia se relaciona con la formación del segmento inferior, que no
puede ser acompañado con extensión de la placenta y que provoca el
desprendimiento de los cotiledones próximos al OCI.
La hemorragia está presente en aproximadamente el 80% de las pacientes y es de
característica roja rutilante, intermitente e indolora. La magnitud depende de la
edad gestacional y de la relación de la placenta con el OCI. Las oclusivas suelen
presentar hemorragia escasa desde edades gestacionales precoces, pudiendo
llegar a ser profusas con el inicio del trabajo de parto. En cambio las marginales y
laterales habitualmente se ponen de manifiesto con el inicio del trabajo de parto y
suelen ser de menor intensidad.
La hemorragia inicial puede ser relativamente insignificante o suficientemente
importante como para afectar el estado general materno pudiendo provocar un
shock hipovolémico con la consecuente muerte fetal. El primer episodio de
hemorragia es generalmente seguido de otros, que pueden ser cada vez más
severos y ocurrir con intervalos impredecibles. Mientras que la primera
manifestación del sangrado nunca causa la muerte materna y a menudo no afecta
la vitalidad fetal, las hemorragias subsiguientes pueden poner en riesgo la vida de
ambos. En las pacientes con placentas previas oclusivas, es frecuente el inicio
del sangrado postcoital, producto del efecto mecánico sobre el cuello uterino y al
aumento de la contractilidad uterina.
El tono uterino está conservado, hecho que permite reconocer las partes fetales
con la palpación uterina. Este signo es útil para hacer el diagnóstico diferencial
con el desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta (DPPNI), que
presenta un tono uterino aumentado. (12)
DIAGNÓSTICO Identificar factores de riesgo
Para concretar el diagnóstico de placenta previa es imprescindible realizar
un análisis multifactorial que incluya antecedentes y causas predisponentes, signo
sintomatología, un minucioso examen obstétrico y la confirmación de la
localización placentaria mediante ecografía.
Especuloscopía
El examen obstétrico consiste en la especuloscopía, que permite descartar
cualquier etiología ginecológica, constatar la procedencia del sangrado desde
el interior del útero, como también la magnitud de la hemorragia y las
modificaciones cervicales.
Tacto vaginal
Ante la sospecha de placenta previa, la realización de tacto vaginal estaría
contraindicada, debido a posibilidad de provocar un desprendimiento mayor de la
placenta, al introducir el dedo en el canal cervical. No obstante, un signo
característico del examen digital es el acolchonamiento placentario que se puede
percibir en los casos de placenta previa oclusiva parcial o total. Este examen
estaría indicado exclusivamente ante la imposibilidad de realizar el diagnóstico por
ultrasonografía y la necesidad de decidir inmediatamente la vía de parto (vaginal o
cesárea) para la finalización del embarazo. En estos casos, debe ser realizado por
un profesional con experiencia y en un ámbito quirúrgico, ante la eventualidad de
tener que recurrir a una cesárea de urgencia en caso que la hemorragia
comprometa la salud materna o fetal.
Ultrasonografía
Actualmente el diagnóstico de la mayoría de las PP es realizado mediante
ultrasonografía rutinaria del segundo trimestre, por vía Transvaginal (7).
En caso de metrorragia, el transductor se introduce gradualmente en el canal
vaginal, bajo
observación continua en tiempo real, y no es necesario llegar a contactar el cérvix
para una adecuada exploración (7), reduciendo con ello la posibilidad de generar
una hemorragia.
La ecografía Transvaginal en cualquier edad gestacional debe considerarse
el Gold Standard para diagnosticar Placenta Previa (TV), ya que la vía
transabdominal (TA) presenta inconvenientes en la correcta localización
placentaria, describiéndose hasta 60% de relocalización por vía TV (9).
En aquellas hemorragias vaginales del 2° trimestre debe descartarse la presencia
de vasa previa. Su detección permite sobrevida del 97%, v/s mortalidad del 56%
cuando no hay diagnóstico prenatal (7).
Debe evaluarse la localización de la placenta mediante Ultrasonido en toda
paciente, en el trimestre medio. Si hay sospecha, debe combinarse con vía TV, e
informar reevalúa a las 34 a 35 semanas para definir la conducta terapéutica.
Dado que el desarrollo continuo y progresivo del segmento inferior del útero se
hace más evidente desde las 30 semanas y puede hacer "migrar" la localización
placentaria (8,21), lo que hace que la mayoría (93%) de las PPM encontradas en
el trimestre medio no se encuentren al término (7).
Diagnóstico diferencial: (15)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DE LA GESTACÓN
PLACENTA RUPTURA
VARIABLE DPPNI
PREVIA UTERINA
Incidencia 0.2 a 0.5 % 0.5 a 1 % Raro
Inicio Insidioso Agudo Agudo
Interna y
Hemorragia Externa Interna
externa
Rojo oscuro
Sangrado Rojo rutilante Rojo oscuro escaso, puede ser
oculto
Hipertensión No Asociada No
Choque Ocasional Frecuente Frecuente
Presente, luego
Dolor Ausente Presente
cesa
Útero Tono normal Hipertónico No se delimita
Palpación de
Normal Difícil Fácil
partes fetales
Cicatriz uterina Frecuente No Habitual
Dinámica
No Si Previa
uterina
SFA No Presente Muerte
Placenta Normo
Ecografía Placenta previa Variable
inserta
COMPLICACIONES
Se acepta en general que complica del 0,3 al 0,5% de todas las gestaciones. (7)
La hemorragia grave tiene, a menudo, un pronóstico muy desfavorable y es
indicación absoluta de operación cesárea de emergencia, sin tener en cuenta la
edad gestacional, la vitalidad fetal ni el estado hemodinámico de la paciente. Es de
esperar que una paciente con sangrado profuso aunque sin repercusión
hemodinámica y con vitalidad fetal conservada, evolucione en corto tiempo a
shock hipovolémico. Por otra parte, dado que la probabilidad de hemorragia grave
aumenta en forma significativa a medida que se acerca el término de la gestación,
 es posible que los riesgos de una demora en la conducta, superen los beneficios
de esperar la madurez pulmonar fetal.(12)
Es frecuente en la actualidad la asociación de placenta previa y acretismo
placentario en pacientes con dos o más cesáreas previas que consultan por
metrorragia. (12)
Una revisión sobre hemorragia ante parto de causa desconocida durante la
segunda mitad de la gestación, desde 1966 hasta noviembre del 2004, reveló que
la probabilidad del nacimiento antes de las 37 semana fue significativo con un
odds ratio (OR) de 3.17, la muerte fetal presentó un OR de 2.09 y complicaciones
fetales OR 1.42.
TRATAMIENTO El metaanálisis realizado por Neilson (16) aplicada en el manejo
de la gestante con placenta previa para un total de 114 mujeres. No existe claridad
acerca de la seguridad y costo-efectividad en el manejo ambulatorio de estas
pacientes. (14).
Pese a tratarse de una entidad clínica frecuente, potencialmente fatal y de gran
impacto dentro de nuestra población, no existen estudios clínicos con
adecuada calidad metodológica que nos permitan poner en marcha cualquier tipo
de intervención en las gestantes con placenta previa, en miras a atenuar la
morbimortalidad inherente a esta patología. (13,18)
De acuerdo a la magnitud del sangrado (17)
a) Hemorragia severa determinada por pérdida sanguínea que lleva a cambios
hemodinámicos, taquicardia, hipotensión arterial.
 Cualquiera sea la edad gestacional: cesárea.
 Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o forma simultánea a la
transfusión de paquete globular o sangre completa.
 Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de
las técnicas conservadoras, proceder a histerectomía.
b) Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicas: Actitud conservadora
dependiendo de la madurez pulmonar fetal, coordinando con la unidad de
neonatología:
 Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34 semanas):
 Maduración pulmonar: Betametasona 12 mg c/24 horas, una por día por dos días
(2 dosis). Si no se cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg EV c/6
horas por 2 días (8 dosis).
 Culminar el embarazo por la vía más apropiada, si el sangrado no cede.
 Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por ecografía).
 Culminar la gestación por la vía apropiada (parto vaginal o cesárea) según el caso.
Según la localización de la placenta:
 Placenta previa total: cesárea.
 Placenta previa marginal o inserción baja: parto vaginal monitorizado.
 Placenta previa parcial: vía vaginal si el parto es inminente (dilatación mayor de 8
cm) y el sangrado es escaso. Cesárea si el sangrado es profuso.
III CONCLUSIONES
La definición actual de placenta previa establece que es la implantación de la
placenta en el cuello uterino. Constituye la primera causa de hemorragia en la
segunda mitad del embarazo, aparece en 1/125 - 1/250 gestaciones y las recidivas
en posteriores embarazos son
del 1-3%. No existe consenso en la clasificación por ultrasonografía es por ello
que en esta revisión se presenta una propuesta de clasificación ultrasonográfica,
que establece subtipos bien definidos y con valor pronóstico, para ser aplicada en
el segundo y tercer trimestre, basada en la "distancia entre el orificio cervical
interno (OCI) y el borde placentario" (DOP), medido en milímetros, por vía
Transvaginal. Además se establece el OCI, sea anterior, posterior o lateral. Una
distancia de 0 a 20 mm del OCI está asociada con una mayor tasa de Cesárea
segmentaria, aunque el parto vaginal es todavía posible dependiendo de las
circunstancias clínicas.
La ecografía Transvaginal es significativamente más precisa que ecografía
transabdominal y su seguridad está bien establecida.
La hemorragia característica roja rutilante, intermitente e indolora durante la
segunda mitad del embarazo es el síntoma más frecuente.
Finalmente debemos considerar que La mortalidad materna es un problema
de salud pública y que las principales causas son las directas y de ellas las
hemorragias, de allí la importancia de esta revisión.
IV REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
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www.scribd.com/.../mortalidad-materna-en-el-Perú-monografía.
21. Obstetricia de Williams. Vigesimosegunda edición. Cap35: Hemorragia
obstétrica.2006.Pag.819-823.

Autor:
Dr. Manuel Alonso Huapaya Espinoza
Placenta previa
CLASIFICACION:

2. Placenta previa parcial: la placenta cubre solo parte del orificio cervical
interno.

3. Placenta previa marginal: La placenta está próxima al orificio cervical interno

pero no lo cubre.

El margen inferior de la placenta se sitúa cerca del orificio cervical interno y

se distancia de él menos de 5 centímetros.
V. ANATOMÍA PATOLÓGICA
El segmento inferior, lugar de asentamiento de la placenta, presenta una fuerte
vascularización .En virtud de la escasa reacción decidual a ese nivel , las
vellosidades invaden en ocasiones su pared , que se hace menos elástica y mas
frágil .
La placenta con frecuencia esta adelgazada y más extendida en su superficie .En
ocasiones pueden existir uno o mas cotiledones aberrantes o presentarse en
forma de placenta bilobular , siendo uno de esos cotiledones o lóbulos los de
inserción anómala .Por este motivo es frecuente que se asocie a la placenta previa
un grado mayor o menor de placenta accreta (5-10% de los casos ).La
cara materna de la placenta muestra los surcos intercotiledóneos muy poco
acusados.
Microscópicamente, la placenta suele ser normal .En algunos casos se ha
descrito necrosis decidual y trombosis placentaria, asi como fibrosis del estroma e
hiperplasia del epitelio de las vellosidades.
El cordón umbilical suele tener una implantación excéntrica y en ocasiones
adoptar la forma de inserción velamentosa, lo que va acompañado con frecuencia
de vasa previa.
Las membranas son espesas y rugosas en la vecindad de los cotiledones y
su elasticidad es menor .Después del parto se encontrarán desgarradasne el
borde placentario en las placentas marginales ,y en las de inserción baja , a una
distancia menor de 10 cm. , por la zona mas próxima a aquel.
VI . ETIOPATOGENIA
Causas
La etiopatogenia de la placenta previa no es del todo conocida .Generalmente se
admiten dos posibilidades etiologicas; la primera estaría vinculada al propio huevo
cigoto, la segunda , al terreno sobre el cual se realiza la implantación.
6.1 Causas ovulares:
Al exponer el embarazo tubárico, señalamos que una de las causas etiológicas
posibles era el desarrollo precoz de la actividad histolítica del trofoblasto.Un
retardo en dicha función podría , por la misma razón , ser la causa de la anidación
en el segmento inferior , e incluso , en muy raros casos , en el cerviz ( embarazo
ectópico cervical).
Una variedad de naturaleza ovular seria la placenta capsular .La zona del
trofoblastos, que habitualmente se pone en contacto con al decidua capsular
transformándose en corion liso, no realiza esta transformación , pro lo que el
corion frondoso se extiende recubriendo gran parte del saco amniótico. Para que
aquella zona del corion se desarrolle, es necesaria una buena vascularización de
la decidua capsular.
Como causas ovulares también podrían considerarse las derivadas de un
desarrollo anormalmente grande de la placenta por aumento de las necesidades
fetales ( gemelos ) o por procesos específicos que afectan a los vasos vellositarios
, interfiriendo en la nutrición fetal(diabetes ,etc.).
6.2. Causas maternas
Son prácticamente causas uterinas y probablemente los más frecuentes factores
etiológicos de la placenta previa .El huevo cigoto , al llegar ala cavidad uterina , no
encuentra zona de implantación apropiada de la decidua y siguiendo su descenso
, terminara pro anidar en el segmento inferior ( implantación primitiva ) ; en otros
casos , las dificultades de nutrición posteriores a la implantación ortotópica harían
extenderse en su superficie a la placenta ( implantación secundaria ).
Entre otras posibles causas de la placenta previa se incluyen:
· Un endometrio cicatrizado (el forro del útero)
· placentas macrosómicas.
· Un útero anormal.
· Mujeres con cicatrización en la pared uterina producidas en embarazos
anteriores.
· Mujeres con fibromas u otras anomalías del útero.
· Una formación anormal de la placenta.
VII. FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es aquello que aumenta la probabilidad de adquirir una
enfermedad o afección. Los factores de riesgo incluyen:
1) Mujeres multíparas, en las que la zona de inserción placentaria de las
sucesivas gestaciones va siendo substituida por tejido cicatricial, restando terreno
apto para la implantación de la zona habitual.
2) Edad materna avanzada
3) Cicatrices uterinas, producidas por operaciones anteriores (miomectomía,
cesáreas anteriores, operaciones plásticas por malformaciones uterinas).
4) Abortos de repetición o legrados uterinos enérgicos que impiden la
regeneración del endometrio en zonas de cavidad uterina.
5) Gestación múltiple (dos o más fetos)
6) Miomas submucosos y pólipos endometriales .Alteraciones funcionales de
la mucosa, sinequias intrauterinas o endometriales residuales localizadas.
Otros factores de riesgo
Tabaquismo, cocaína, razas negras y asiática, sexo masculino
del feto e historia previa de desprendimiento prematuro de la placenta
normalmente inserta.
· Al analizar los datos del Collaborative Perinatal Project of nacional
Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke sobre mas de
55 000 nacimientos, observó quer la placenta de las fumadoras presentaba una
mayor frecuencia de necrosis e inflamación así como el desprendimiento de
placenta y la placenta previa figuran entre las complicaciones mas frecuentes del
embarazo relacionado con elconsumo de tabaco.
Frecuencia de los trastornos placentarios por 1000 nacimientos entre
fumadoras y no fumadoras y fumadoras que se abstuvieron de
fumar durante el embarazo
Nunca fumaron Dejaron de fumar Fumaron durante el
embarazo
Desprendimiento 16.9 18.7 24.2
de placenta
Placenta previa 5 5.5 8.2
Según los estudios realizados se ha señalado que la incidencia de la placenta
previa, se incrementó en un 143 por 100, en la madres que fumaron.
VIII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SÍNTOMAS)
Metrorragia:
Es el síntoma fundamental; tan elevada es su frecuencia, que el clásico axioma
clínico " toda metrorragia del tercer trimestre del embarazo es una placenta previa"
, mientras nos e demuestre lo contrario sigue teniendo validez.
Características:
· Aparece preferentemente en los meses 7-8 de la gestación .Sólo en el
30% de los casos ocurre antes del tercer trimestre.
· Su aparición es brusca, inesperada, a veces en el más absoluto reposo e
incluso durante el sueño. No va acompañada de dolor; la gestante se siente
repentinamente " húmeda" , piensa que ha tenido una rotura extemporánea de la
bolsa de las aguas , y al tratar de comprobarlo se encuentra con que el líquido
es sangre.
· La sangre es liquida y roja; su cuantía es moderada, (excepcionalmente
sobrepasa 500ml).
· Existe tendencia a la hemostasis espontánea, por lo que, con la ayuda
del reposo, el cuadro hemorrágico cede a veces de forma tan brusca como
apareció .Sin embargo , lo habitual es que la hemorragia se repita con pérdidas
progresivamente crecientes e intervalos cada vez mas cortos.
La placenta previa no supone por lo general riesgo para el bebé, pero sí para la
madre, sobre todo si la hemorragia es intensa. Hay ocasiones en que es necesario
recurrir a transfusiones. En la inmensa mayoría de los casos la placenta previa
implica la práctica de la cesárea para extraer al bebé.
IX. DIAGNÓSTICO
9.1 Tipos de diagnostico
· Diagnóstico Precoz o Asintomático: cuando la madre controla su
embarazo hacemos el diagnóstico antes de que se presenten los síntomas y
podemos sugerir medidas preventivas para evitar que se produzcan sangrados en
el futuro. En embarazos precoces diagnosticamos esta condición en 7% de las
embarazadas pero manifestarán el problema solo 0.5%. Esto se debe a que a
medida que el embarazo avanza y el útero crece, la placenta, que inicialmente
estaba " baja" va ascendiendo y alejándose del orificio cervical interno. Esta es la
razón por la cual no utilizamos el diagnóstico de Placenta Previa antes de la
semana 20 del embarazo, usualmente reportamos la condición como placenta "
baja" para que el obstetra este al tanto de un problema potencial y le haga un
seguimiento adecuado.
· Diagnóstico Tardío o Sintomático: típicamente la paciente consulta
con un embarazo mayor de 20 semanas presentando sangrado vaginal indoloro
que comenzó sin razón ni causa aparente. La hemorragia suele ser inesperada;
aunque inicialmente se presenta como un manchado discreto existe una tendencia
a la recurrencia días o semanas después y en cantidades cada vez mayores. Los
movimientos del bebé son normales y la paciente se siente bien salvo por la
preocupación que le ocasiona el sangrado vaginal (si la hemorragia ha sido
profusa puede manifestar debilidad, mareo, palpitaciones). Puede que se asocien
contracciones uterinas dolorosas con el sangrado. Bajo ningún respecto
realizamos un tacto ginecológico (esto podría ocasionar un sangrado de mayor
magnitud) y en casos seleccionados colocamos un espéculo para determinar el
origen intrauterino del sangrado. Inmediatamente la paciente es pasada a Sala de
Ecografía para el diagnóstico definitivo.
Puede lograrse mediante:
9.2 Pruebas de Laboratorio:
Hemograma completo, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas en caso de ser
necesaria una transfusión.
Se harán exámenes de sangre para saber si hay anemia (conteo de sangre baja) y
para saber su tipo de sangre. Tal vez una transfusión de sangre sea necesaria si
usted ha sangrado y el conteo de sangre sea muy bajo. Es posible recibir una
transfusión de su propia sangre. Si su hematocrito (cuenta de sangre) en de 34%
o más mientras esta embarazada, tal vez pueda dar sangre antes del parto.
Cuando hay un sangrado y tanto la sangre de la madre como del bebe, la madre
produce anticuerpos los cuales dañan alas células rojas del bebe .La
inmunoglobulina Rh evita que esto suceda. El sulfato de magnesio es
una medicina que se aplica en la vena a través de una infusión intravenosa
.Cuando esta medicina se da por primera vez , la paciente talvez sienta nauseas ,
mareos , etc.
9.3 Técnicas de imagen
Ecografía (transabdominal) para determinar la localización y condición de la
placenta y el estado fetal.
El diagnóstico se realiza fundamentalmente por ecografía. Pueden
aparecer signos clínicos como metrorragias y complicaciones que pongan en
riesgo al feto o a la madre, como una hemorragia masiva, tromboembolia y shock.
Sin embargo, el pronóstico suele ser bueno si se maneja adecuadamente.
En la ecografía se puede ver la ubicación de la placenta y la porción que está
sobre el cuello uterino. Una ecografía vaginal puede ser más precisa en el
diagnóstico.
Aunque la ecografía evidencie una placenta baja durante los primeros meses del
embarazo, sólo pocas mujeres desarrollarán una verdadera placenta previa. Es
común que la placenta se desplace hacia arriba y descubra el cuello uterino a
medida que el útero aumenta de tamaño, esto se llama migración de la placenta
9.4 Pruebas específicas
Prueba de Kleihauer -Betke para determinar transfusión feto materna.
9.5 Procedimientos diagnósticos:
Anamnesis, ecografía.

También existe:
Diagnóstico diferencial:
· Expulsión del tapón mucoso.
· Desprendimiento prematuro de placenta.
· Vasa previa.
· Placenta de inserción baja.
X .COMPLICACIONES
Las complicaciones maternales potenciales incluyen hemorragia mayor, shocks
y muerte.
El riesgo de infección y formación de coágulos sanguíneos o tromboembolismo
asimismo pueden aumentar, tal como la probabilidad de necesitar una transfusión
sanguínea.
La premadurez, lo cual ocurre cuando un bebé está antes de la semana 36 de
gestación, es responsable de cerca del 60% de muertes infantiles secundario a la
placenta previa.
La pérdida de sangre fetal o hemorragia pueden ocurrir debido a que la placenta
se desgarra de la pared uterina durante la labor de parto. También puede ocurrir
con la entrada al útero durante un parto de cesárea.
Las complicaciones maternas abarcan hemorragia profusa (sangrado), shock y
muerte. También aumenta el riesgo de infección o de formación de coágulos
sanguíneos (tromboembolia), así como se incrementan las probabilidades de
necesitar de una transfusión de sangre.
Los nacimientos (bebés de menos de 36 semanas de gestación) son responsables
de cerca del 60% de las muertes de bebés en casos de placenta previa. La
pérdida de sangre del feto o hemorragia puede ocurrir debido a que la placenta se
separa de la pared del útero durante el trabajo de parto e igualmente puede
ocurrir con el acceso quirúrgico al útero durante un parto por cesárea.
XI. TRATAMIENTO
11.1 Vías de tratamiento:
Hoy en día el tratamiento de la placenta previa queda reducido a dos
posibilidades:
1) Vía abdominal mediante operación cesárea: el objetivo es detener la
hemorragia por vaciamiento rápido del útero .La solución es válida tanto para el
embarazo como para el parto.
Hay que destacar que la operación cesárea ha hecho descender notablemente la
mortalidad materna y fetal, pero no todas las placentas previas deben ser
resolverse por esta vía.
2) Vía vaginal, limitada en la actualidad a la amniorrexis artificial. Su objetivo
es tratar de detener la hemorragia por descenso de la presentación y compresión
de los cotiledones desprendidos contra la pared del útero.
La solución es válida para el parto
11.2 Factores básicos
Factores básicos que hay que considerar son los siguientes:
· El estado de la madre .Si la hemorragia es intensa y persistente la
reposición de las pérdidas sanguíneas se hacen imperativas y urgentes .Será
preciso recurrir a la cesárea, tanto durante el embarazo como en el parto.
· El estado fetal .El mismo razonamiento es válido para al afectación grave
del feto .
· La variedad anatómica de la placenta previa , que puede permitir
teóricamente ambas soluciones o solo vía alta . En casos de la placenta oclusiva ,
tanto central como parcial, la cesárea es la intervención más apropiada ;
en cambio , en las placentas de tipo lateral o baja , y en las marginales , puede
permitirse la via vaginal.
· El estado de las membranas. Si la amniorrexis ha tenido lugar y
sintomatología hemorrágica persiste, la solución por vía alta se impone en la
mayoría de las ocasiones.
· La existencia o no de dilatación cervical y su grado.
El tratamiento se realizará de la siguiente forma:
11.3 Conducta durante el embarazo:
Ingreso de la paciente a un centro hospitalario a la primera metrorragia, inclusive
aunque ésta tenga tendencia a ceder o haya cesado por completo .En los casos
de hemorragia masiva y persistente, se realizara de inmediato la operación
cesárea . En los demás casos las medidas serán las siguientes:
1) reposo en cama y administración de sedantes del miometrio.( beta
adrenérgicos)
2) valoración de la pérdida sanguínea
3) constatación de la vitalidad y estado fetal.
4) localización de la placenta por ecografía, para no sólo confirmar su inserción
anómala, sino diagnosticar su variedad anatómica.
5) administración de corticoides, para acelerar la madurez fetal.
6) Después de la semana 37, la conducta expectante no tiene razón de ser y
ante cualquier pérdida hemorrágica importante se impone la cesárea.
7) En las etapas intermedias (entre las semanas 34y 37) cada caso será
analizado individualmente, valorando por un lado el desarrollo fetal y por el otro la
intensidad de la hemorragia, así como la variedad anatómica de la placenta.
11.3 Conducta durante el parto
La cesárea se impone inicialmente en los siguientes casos :
1) Variedad oclusiva centra o parcial.
2) Intensa hemorragia de comienzo.
3) Pacientes con mal estado general ( show o preshok).
XII. PRONÓSTICO
· Pronóstico materno
Desde el punto de vista materno, gravan la morbimortalidad la hemorragia (60-
65%), la infección (30-35%) y los accidentes tromboembólicos (4-6%).El
pronostico en parte dependerá de la variedad anatomoclínica, de la intensidad y al
frecuencia de las pérdidas hemorrágicas y de la precocidad y eficacia del
tratamiento establecido.
· Pronóstico fetal
Las causas más habituales de mortalidad fetal son la prematuridad (60-80%), la
anoxia, la anemia, los traumatismos obstétricos y las malformaciones.
En cuanto a la morbilidad fetal hay que destacar que es mas frecuente el retraso
de crecimiento intrauterino, lo que implica un incremento de los recién nacidos de
bajo peso.
Incluso se ha descrito que a los 4 años de edad los niños nacidos de madres con
placenta previa tenían menor peso, talla y circunferencia cefálica que el promedio.
XIII. TRASTORNOS ASOCIADOS
Placenta acreta (15.25% de los pacientes), increpa o percreta y prematuridad.
Las placentas , tanto accreta como increpa y mas aun la percreta , dan lugar a un
sin fin de complicaciones .La placenta accreta con frecuencia se asocia a placenta
previa , lo que constituye una gran dificultad cuando se trata de resolver una
placenta previa de primer o segundo grado ( placenta baja ) por via vaginal ,
pudiendo dar graves hemorragias.
XIV. PREVENCIÓN
Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el último trimestre de
embarazo es sospechosa de placenta previa.
Ante toda gestante que sangra en el último trimestre, el proceder obligado es el
siguiente:
1. Ingreso inmediato.
2. Control hemático (especialmente hemoglobina y hematocrito).
3. Ecografía transabdominal para precisar el lugar de inserción placentaria
y evaluación biométrica fetal
No hay pautas para prevenir el tromboembolismo. Sin embargo, si lo tiene,
necesita seguir los siguientes pasos para prevenir el sangrado:
· Revise la afección regularmente
· Siga cualesquiera instrucciones que le den sobre reposo y qué hacer si
tiene sangrado o contracciones.
XV. ATENCIÓN DEL RECIéN NACIDO:
El recién nacido necesita atención y vigilancia especial ya que no es raro que haya
experimentado cierto grado de hipoxia intrauterina y además sea pretérmino y de
bajo peso para la edad gestacional
XVI. IMPORTANCIA DE ESTA ANOMALÍA
Imagine Ud. que llegado el momento del parto, el bebé no puede nacer debido a
que hay un obstáculo que le impide salir del útero al exterior; así pues, la
presencia de una Placenta Previa impide un parto normal a la vez que genera
otros problemas de gran importancia y peligro para la madre y su
bebé: Hemorragia y Prematuridad. Cuando la placenta se sitúa muy cerca, o
sobre el orificio cervical interno, su fijación local al útero es muy inestable y
pueden presentarse pequeños desprendimientos del borde placentario que dejan
al descubierto algunos vasos uterinos, que producirán una hemorragia de
magnitud variable, desde pequeñas manchas hasta una franca hemorragia vaginal
con potencial para desangrar a la madre. Por otra parte, la sangre actúa como
irritante uterina y puede estimular contracciones uterinas dolorosas que
contribuyen con desprendimientos placentarios mayores y mayor sangrado,
estableciéndose así un círculo vicioso que puede conducir a una emergencia
obstétrica. Si el sangrado se comienza a manifestar cuando el embarazo es
Pretérmino (antes de los 9 meses) y no responde al manejo médico, nos vemos en
la necesidad de interrumpir el embarazo con una cesárea de emergencia y
obtener un bebé prematuro que necesitará cuidados intensivos. Si esto ocurre al
término del embarazo, la situación es mejor para el bebé ya que aunque tengamos
que realizar una cesárea de emergencia es improbable que el bebé requiera
terapia intensiva
 CONCLUSIONES
· La placenta previa es la inserción de la placenta en la parte inferior del
útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando muy
cerca de él.
· Existen tres tipos de placenta previa: Total, parcial y marginal.
· Los principales factores de riesgo de la placenta previa son :
multiparidad, cicatrices uterinas , edad materna avanzada , miomas
submucosos así como el consumo de tabaco y cocaína .
· El principal síntoma de la placenta previa es la hemorragia, la cual es
indolora y aparece en los 7-8 meses de gestación.
· El diagnóstico de la placenta previa se puede lograr a través de un
diagnostico precoz o tardío (sintomático).
· Para efectuar el diagnóstico es necesario aplicar: pruebas de
laboratorio, así como principalmente procedimientos diagnósticos como ecografía
y anamnesia.
· El tratamiento de la placenta previa depende de factores básicos como:
estado de la madre, estado fetal, variedad anatómica de la placenta, estado de
membranas y dilatación cervical.
· El pronóstico materno puede ser de dos tipos: pronóstico fetal y materno.
El pronóstico materno determina la presencia de infecciones, morbimortalidad y
otros.
En el caso del pronóstico fetal, se puede observar: anoxia, anemia traumatismos y
malformaciones.
BIBLIOGRAFÍA
· LA PLACENTA .Fisiología y patología. José Botella Llusiá. Ediciones
Díaz De Santos 1993. Argentina.
· OBSTETRICIA, Ginecología y Salud de la mujer .Roger P. Smith
.Editorial Masson España .2004 · OBSTETRICIA. Autor J González-
Merlo, J.R. del Sol .Editorial Elsevier. 5ta edición .España .2006 · Tratado
de Ginecología: Fisiología, Obstetricia, Perinatología .Ediciones Díaz de
Santos. 14ava edición de Santos.Madrid -España.1993.
· The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Simon and Schuster, Inc.,
1999.
Otras fuentes:
· http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_hrpregnant_sp/ble
ed.cfm
· http://www.latinsalud.com/articulos/00576.asp
· http://mombaby.org/PDF/letterheadprevia_spanish.pdf

Leer más: http://www.monografias.com/trabajos62/placenta-previa/placenta-

previa2.shtml#ixzz3O9V5ZQBi
Placenta previa

Es un problema del embarazo en el cual la placenta crece en la parte más baja de

la matriz (útero) y cubre toda la abertura hacia el cuello uterino o una parte de ella.

La placenta crece durante el embarazo y alimenta al feto. El cuello uterino es la

abertura hacia la vía del parto.

Causas
Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y
crece. A comienzos de embarazo, es muy común que la placenta esté en la parte
baja en el útero, pero a medida que el embarazo continúa, la placenta se desplaza
hacia la parte superior de éste. Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar
cerca de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino esté
despejado para el parto.

Algunas veces, la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino, lo cual se

denomina placenta previa.

Existen diferentes formas de placenta previa:

 Marginal: la placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la

abertura.
 Parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical.
 Completa: la placenta cubre toda la abertura cervical.

La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es más común en

mujeres que tienen:

 Un útero anormalmente formado

 Muchos embarazos previos
 Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)
 Cicatrización del revestimiento del útero debido a antecedentes de
embarazo anterior, cesárea, cirugía o aborto

Las mujeres que fuman o tienen niños a una edad avanzada también pueden
tener un mayor riesgo.

Síntomas
El síntoma principal de la placenta previa es un sangrado vaginal súbito. Algunas
mujeres presentan cólicos también. El sangrado a menudo comienza cerca del
final del segundo trimestre o empezando el tercer trimestre.
El sangrado puede ser intenso. Puede detenerse por sí solo, pero puede empezar
de nuevo días o semanas después.

El trabajo de parto algunas veces empieza al cabo de varios días después del
sangrado profuso. Algunas veces, el sangrado puede no ocurrir hasta después de
que comience el trabajo de parto.

Pruebas y exámenes
El médico puede diagnosticar esta afección con una ecografía del embarazo.

Tratamiento
Los médicos sopesarán cuidadosamente el riesgo de sangrado contra el riesgo de
un parto prematuro para el bebé. Después de las 36 semanas, dar a luz al bebé
puede ser el mejor tratamiento.

Casi todas las mujeres con placenta previa necesitan una cesárea. Si la placenta
cubre todo o parte del cuello uterino, un parto vaginal puede causar sangrado
intenso, lo cual puede ser mortal para la madre y el bebé.

Si la placenta está cerca del cuello uterino o está cubriendo una parte de éste, el
médico puede recomendar:

 Reducir actividades
 Guardar reposo en cama
 Descanso de la pelvis, lo cual significa no tener relaciones sexuales, ni
practicarse duchas, ni usar tampones

No se debe colocar nada en la vagina.

Posiblemente usted deba permanecer en el hospital para que el equipo médico

pueda monitorearlos cuidadosamente a usted y al bebé.

Otros tratamiento que usted puede recibir:

 Transfusiones sanguíneas
 Medicamentos para prevenir un parto prematuro
 Medicamentos para ayudar a que el embarazo continúe por lo menos hasta
la semana 36
 Inyección de un medicamento especial llamado Rhogam si su tipo de
sangre es Rh negativo
 Inyecciones de esteroides para ayudar a que los pulmones del bebé
maduren
Se puede hacer una cesárea de emergencia si el sangrado es abundante y no se
puede controlar.

Pronóstico
El mayor riesgo es el sangrado intenso que puede ser potencialmente mortal para
la madre y el bebé. Si tiene sangrado profuso, el bebé tal vez necesite nacer de
manera prematura, antes de que los órganos mayores, como los pulmones, se
hayan desarrollado.

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si tiene sangrado vaginal durante el embarazo. La
placenta previa puede ser peligrosa tanto para usted como para el bebé.

Referencias
Francois KE, Foley MR. Antepartum and postpartum hemorrhage. In: Gabbe SG,
Niebyl JR, Simpson JL, eds.Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th ed.
Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 18.

Houry DE, Salhi BA. Acute complications of pregnancy. In: Marx JA, Hockberger
RS, Walls RM, et al, eds.Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical
Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 176.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Pregnancy hypertension. In:
Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed.
New York, NY: McGraw-Hill; 2010:chap 34.
La placenta previa

es una complicación del embarazo en la que la placenta se implanta—de manera

total o parcial—en la porcíón inferior de útero, de tal manera que puede ocluir
el cuello uterino.1 Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer
trimestre, aunque puede también suceder en la última parte del primer trimestre.
La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia antes
del parto y suele impedir la salida del feto a través del canal del parto por
obstrucción a este nivel.

Etiología
No se ha encontrado aún una causa específica para la placenta previa, pero la
principal hipótesis está relacionada con unavascularización anormal
del endometrio, la capa interna del útero, por razón de una cicatrización
o atrofia causada por traumatismos previos, cirugía o infección.
El trastorno puede deberse a razones multifactoriadas, incluyendo una asociación
con multiparidad, embarazos múltiples, edad materna avanzada, antecedentes
de cesáreas o abortos y, posiblemente, el hábito tabáquico.

Patogenia
En el último trimestre del embarazo, el istmo del útero se despliega para constituir
el segmento más bajo del útero. Esos cambios en el segmento inferior del útero
parecen ser los iniciadores de la hemorragia clásica del tercer trimestre. En un
embarazo normal la placenta no se sobrepone al istmo, por lo que no hay mayor
sangrado durante el embarazo. Si la placenta se inserta en el segmento más bajo
del útero, es posible que una porción de la placenta se desgarre causando
sangrado, por lo general abundante. La inserción placentaria se ve interrumpida a
medida que la porción inferior del útero se adelgaza en preparación para el inicio
del trabajo de parto. Cuando esto ocurre, el sangrado a nivel del sitio de
implantación placentaria se incrementa y las posteriores contracciones uterinas no
son suficientes para detener el sangrado por no comprimir los vasos rotos. La
liberación de trombina desde el sitio del sangrado promueve mayores
contracciones uterinas, haciendo que se instale un ciclo vicioso de contracciones y
sangrado seguido de desprendimiento placentario, más contracciones y más
sangrado.

Clasificación
La placenta previa se clasifica de acuerdo con la colocación de la placenta en

 Tipo I, lateral o baja: La placenta invade el segmento inferior del útero, pero el
borde inferior no llega al orificio cervical
 Tipo II, marginales o periféricas: La placenta toca, pero no rebasa, la parte
superior del cuello del útero
 Tipo III o parcial: La placenta obstruye parcialmente la parte superior del cuello
del útero
 Tipo IV o completa: La placenta cubre completamente la parte superior del
cuello del útero
Placenta previa es en sí misma un factor de riesgo de la placenta acretismo.

Cuadro clínico
Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan sin dolor, sangrado
vaginal súbito de color rojo rutilante. El sangrado a menudo se inicia levemente y
puede aumentar progresivamente a medida que la zona de separación placentaria
aumenta. Se debe sospechar una placenta previa si hay sangrado después de las
24 semanas de gestación. El examen abdominal por lo general se encuentra con
un útero no doloroso y relajado. Las maniobras de Leopold pueden revelar al feto
en una situación oblicua, transversa ó presentación de nalgas como consecuencia
de la posición anormal de la placenta.
Se da una metrorragia que se caracteriza por:

 Sangrado brusco, intermitente, indoloro y sin contracciones.

 Tendencia a los coágulos, a la hemostasia espontánea.
 Es repetitiva, aumenta la intensidad y la frecuencia de los episodios.
 En el tercer trimestre de embarazo toda metrorragia es una placenta previa
mientras no se demuestre lo contrario.

Factores de riesgo
Existen diversos factores que pueden influir en la aparición de una placenta previa,
como son: número de mujeres multíparas, edad materna elevada, frecuencia de
gestaciones normales interrumpidas por abortos, frecuencia de cesáreas en el
área geográfica, malformaciones uterinas y/o placentarias, embarazos gemelares,
placentas macrosómicas, previas lesiones uterinas, el tabaquismo y consumidoras
de cocaína.
Hallazgos en un estudio muestran que el grupo predominante de pacientes con
placenta previa tenían una edad de 27 a 32 años, mientras que otros autores
coinciden en que el mayor número de casos se presenta en mujeres mayores de
35 años.

Diagnóstico
El diagnóstico de una placenta previa se confirma fundamentalmente
por ecografía. Estudios recientes han demostrado que el método transvaginal es
más seguro y más exacto que la ecografía transabdominal. La ecografía
transvaginal también se considera más precisa que la ecografía transabdominal.
En un estudio, el 26% de los diagnósticos relacionados con la localización de la
placenta por ecografía transabdominal fueron cambiados posteriormente por los
hallazgos de una ecografía transvaginal. En algunas partes del mundo donde la
ecografía no está disponible, no es raro que se confirme el diagnóstico con un
examen en el quirófano.
Debido a la posible anemia se solicita al laboratorio un hemograma. Aunque
la coagulopatía es un hallazgo muy infrecuente, puede ser útil solicitar estudios de
laboratorio como el tiempo de protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial
Activada, fibrinógeno y productos de la degradación de la fibrina como el Dímero-
D.
Diagnóstico diferencial
Algunos trastornos que se deben tomar en cuenta en casos de hemorragia
durante el embarazo incluyen:

 Desprendimiento prematuro de placenta

 Cervicitis
 Ruptura prematura de membrana
 Parto pretérmino
 Vaginitis
 Vulvovaginitis
 Vasa previa
 Desgarro o laceración cervical o vaginal
 Aborto espontáneo

Tratamiento
Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el último trimestre de
embarazo es sospechosa de placenta previa y debe ser evaluada por un médico
especialista. Con unespéculo se elimina la posibilidad de un sangrado de otras
causas, como las varices vaginales, ectopia cervical, tumor cervical, etc. Está
contraindicado el tacto vaginal y rectal. El tratamiento suele ser expectante hasta
el desarrollo fetal, la indicación es la realización de una cesárea programada,
incluso en la placenta previa periférica, a pesar de ser compatible con un parto
vaginal para evitar posibles complicaciones.
El momento correcto de un examen en el quirófano es importante. Si la mujer no
tiene una hemorragia grave, puede ser manejada sin intervención quirúrgica hasta
la semana 36. Para entonces, la probabilidad de supervivencia del bebé es tan
bueno como si fuera un bebé a término.
Estudios con pacientes diagnosticados con placenta previa no han mostrado
alguna diferencia antes de la primera hemorragia con respecto a la morbilidad
materna o fetal con el manejo ambulatorio del hogar frente a la hospitalización. No
obstante, si se produce sangrado o contracciones en pacientes diagnosticadas
con placenta previa, ésta debe ir rápidamente al hospital para la evaluación, las
pruebas diagnósticas y el tratamiento adecuado. Si el sangrado continúa y si llega
a ser voluminosa, se indica la preparación para la cirugía inmediata. Si el
sangrado es mínimo y no se evidencia sufirmiento fetal, se suele considerar una
conducta expectante para permitir mayor madurez fetal.
Ningún medicamento es de beneficio específico para una paciente con placenta
previa. A menudo, se suele indicar precavidamente la administración
de tocolíticos en los casos de sangrado mínimo y ante la
extrema prematuridad fetal, la administración de corticosteroides prenatales para
la maduración pulmonar. Las pacientes con placenta previa deben mantener una
buena ingesta de hierro y ácido fólico como margen de seguridad en caso de
posibles sangrados. Si durante la gestación se producen más de un episodio de
sangrado, también se indica considerar la hospitalización hasta el parto, dada la
creciente posibilidad de desprendimiento placentario y muerte fetal.

Tipos de riesgo por placenta

previa

Riesgo Morbilidad

Sangrado antes
10%
del parto

Necesidad
33%
de histerectomía

Transfusión de
10%
sangre

5.5% Septicemia

5% Tromboflebitis
Pronóstico
Pueden aparecer signos clínicos como metrorragias y complicaciones que pongan
en riesgo al feto o a la madre, como una hemorragia masiva, tromboembolia
y shock. Sin embargo, el pronóstico suele ser bueno si se maneja
adecuadamente. La mortalidad asociada con una placenta previa suele estar entre
2 y 3%.
Una de las complicaciones más temidas de la placenta previa es el acretismo
placentario, que se caracteriza por la excesiva invasión del trofoblasto en
el miometrio, dando lugar a hemorragia significativa cuando el obstetra intenta
hacer el alumbramiento de la placenta.6Lamentablemente, la placenta previa
acreta se ha convertido en una patología cada vez más frecuentes. En 1952, de
1.000 mujeres con placenta previa, sólo 2 tenían una placenta accreta asociada.
En 1980 la cifra aumentó hasta 40,5/1,000, en 1985 a 99/1.000 y desde 1995 ha
superado 150/1.000.

Véase también

 Inserción velamentosa de cordón

Referencias[editar]

1. ↑ a b González-Merlo, Jesús (2006). «Capítulo 33: Placenta

previa». Obstetricia (5ta edición). Elsevier España. ISBN 8445816101.
2. ↑ a b c d e Ko, Patrick; Young Yoon (agosto de 2007). «Placenta
previa». Emergency medicine (en inglés). eMedicine.com. Consultado el 15
de mayo de 2009.
3. ↑ a b c d Joy, Saju; Deborah Lyon (agosto de 2008). «Placenta
previa». Obstetrics and Gynecology (en inglés). eMedicine.com.
Consultado el 15 de mayo de 2009.
4. ↑ RIVAS G, Marianela, LOPEZ GOMEZ, José Ramón, CAPRETTA C,
Domenico et al. Placenta previa. Estudio retrospectivo 1988 - 1992. Rev
Obstet Ginecol Venez. [online]. set. 2001, vol.61, no.4 [citado 14 mayo de
2009], p.217-222. Disponible en la World Wide Web: [1]. ISSN 0048-7732.
5. ↑ José María Carrera Maciá; Bernat Serra Zantop. Protocolos de
Obstetricia y Medicina perinatal. Consultado el 14 de mayo de 2009.
6. ↑ a b TORLONI, Maria Regina; MORON, Antonio Fernandes and CAMANO,
Luiz. Placenta Prévia: Fatores de risco para o Acretismo (en portugués).
Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2001, vol.23, n.7 [citado 14 de mayo
de 2009], pp. 417-422. ISSN 0100-7203. doi: 10.1590/S0100-
72032001000700002.
Placenta previa
La placenta previa es una forma anómala de colocación de la placenta. Se habla de
placenta previa cuando esta se posiciona cubriendo parcial o completamente el
orificio cervical interno o cuello del útero. Esta colocación impide un parto normal y
es una de las principales causas de sangrado durante el tercer trimestre del
embarazo.
Entre un 0,3 y un 0,8% de los embarazos se ven afectados por esta anomalía,
dependiendo de las características del grupo de población investigado. Se asocia
una mayor probabilidad de sufrir placenta previa en los casos en que la embarazada
ha pasado por alguna cesárea con anterioridad, cuando tiene un alto número de
embarazos previos o de abortos tanto espontáneos como inducidos, cuando su
edad es avanzada y cuando ya se ha tenido una placenta previa en otro embarazo.
En la última década se ha observado un incremento de esta anomalía, relacionada
con el aumento del número de cesáreas y con la edad de la madre en el momento
de su primer embarazo.

La placenta previa incrementa en 8 veces el riesgo de sufrir un parto prematuro.

Estos partos pueden tener graves complicaciones tanto para la madre como para el
feto y tienen una tasa de mortalidad materna del 2-3%.

No se debe confundir la placenta baja con la placenta previa. La SEGO (Sociedad

Española de Ginecología y Obstetricia) distingue entre:

• Tipo I. Placenta baja. El borde placentario se implanta en el segmento uterino

inferior, no llegando hasta el orificio cervical interno.

• Tipo II. Placenta marginal. La placenta llega justamente al borde del orificio
cervical interno, pero no lo sobrepasa.

• Tipo III. Placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno está cubierto de
manera parcial por la placenta.

• Tipo IV. Placenta oclusiva total. El orificio cervical interno está totalmente
cubierto por la placenta.

Cuando la placenta es oclusiva al final del embarazo no permite el parto vaginal y

habría que hacer una cesárea. En los otros casos sí podría intentarse el parto.

¿Cómo identificar la placenta previa?

 Al principio del embarazo, lo normal es que la placenta se coloque en la parte baja
del útero y a medida que éste crece, se va desplazando y subiendo. Por medio de
una ecografía, se puede diagnosticar la placenta previa durante el tercer trimestre
del embarazo.

Además, a partir de la semana 24 de gestación, un sangrado vaginal de color rojo

brillante e indoloro puede indicar que existe placenta previa. Es el síntoma principal
de esta anomalía, pero no sucede en todos los casos. El diagnóstico deberá ser
confirmado mediante una ecografía. Y siempre en el tercer trimestre, puesto que
hasta ese momento la placenta aún se puede desplazar.

¿Qué sucede si existe placenta previa al final del embarazo?

El procedimiento a seguir cuando se detecta un caso de placenta previa depende

mucho de la semana de gestación y de la cantidad de sangre que haya perdido la
madre. En caso de que la hemorragia sea leve, se puede esperar hasta la semana
36, cuando el bebé ya esté lo suficientemente maduro como para realizar una
cesárea. Es decir, se haría un manejo expectante.

Si la hemorragia es abundante y no se detiene, lo más probable es que se requiera

la hospitalización de la embarazada. Si el bebé ya está maduro para salir, se
realizará una cesárea. En caso contrario, es posible que la madre necesite una
transfusión de sangre e inyecciones de corticoides para favorecer la maduración
pulmonar e intestinal del bebé.

En caso de placenta previa y sangrado, están desaconsejadas las relaciones

sexuales y también los tactos vaginales y rectales.

Si se maneja de forma adecuada, el pronóstico de esta anomalía suele ser bueno.

Para más información:

 Frequency of Placenta Previa with Previous C-Section. Ayesha Shaukat, Fareed
Zafar y otros. Department of Surgery, Obstetrics & Gynaecology, Sir Ganga Ram
Hospital/ Fatima Jinnah Medical College Lahore.
 Selected Pregnancy Variables in Women with Placenta Previa. Sohrabi Davood,
Parivar Kazem and Ebrahimi Sepideh. Department of Histology and Embryology,
Medical Sciences University of Zanjan, Iran. Department of Biology, Sciences and
Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran. Research Journal of
Obstetrics and Gynecology 1 (1): 1-5, 2008
 Emilio Santos. Placenta previa. Revista Tu bebé, agosto 2011
 Placenta previa
La placenta previa es una complicación que se produce en uno de cada 200
embarazos aproximadamente, y consiste en que la placenta (adherida a la pared
del útero mediante vasos sanguíneos) se sitúa cerca o sobre el cuello uterino
(abertura del útero). Hay tres tipos de placenta previa:
 Placenta previa total: cuando la placenta cubre completamente el cérvix.
 Placenta previa parcial: cuando la placenta cubre el cérvix parcialmente.
 Placenta previa marginal: cuando la placenta está cerca del borde del cérvix.
Es frecuente observar placenta previa antes de la semana 20 de embarazo pero,
con el crecimiento del útero, la placenta se desplaza hacia arriba, alejándose del
cérvix. Sin embargo, si la placenta continúa junto a la abertura del útero,
obstruyéndolo total o parcialmente, existe riesgo de sangrado intenso durante el
parto, por lo que en estos casos se recomienda practicar una cesárea.

Síntomas de la placenta previa

El síntoma más común de esta complicación del embarazo es el sangrado
vaginal repentino e indoloro. Se suele detectar mediante una ecografía que muestra
la posición de la placenta, ya que un examen vaginal puede producir una hemorragia
fuerte. No existe tratamiento para esta complicación porque no se puede modificar
la posición de la placenta.
Se realizarán controles periódicos con el objetivo de prolongar el embarazo lo
máximo posible, para que el bebé termine de formarse correctamente. En caso de
hemorragias severas puede ser necesario practicar una cesárea de urgencia.

Causas y riesgos de la placenta previa

Se desconocen las causas de la placenta previa, aunque hay ciertos factores de
riesgo que se asocian con su aparición:
 Mujeres con más de 35 años.
 Tabaquismo.
 Cicatrices en el útero por cesáreas o cualquier otro tipo de cirugía previa.
 Úteros con fibromas u otras anomalías.
 Embarazos anteriores.
 Antecedentes de placenta previa.
 Embarazo múltiple.

Riesgos de la placenta previa

La hemorragia es el principal problema que presenta la placenta previa, y aparece
normalmente en el tercer trimestre del embarazo, cuando la zona inferior del útero
 se adelgaza y la parte de la placenta situada sobre el cuello uterino comienza a
sangrar. Otros riesgos son:
 Crecimiento fetal retardado.
 Defectos congénitos.
 Implantación anormal de la placenta (placenta accreta, percreta e increta).
 Nacimiento prematuro.

Placenta previa
DEFINICIÓN.

La placentasedenominapreviaporqueantecedealapresentación a partir de la
semana

20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en

el

segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificiocervical interno(OCI).

La placenta previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la

localización relativa de la placenta en el orificio cervical: completa o total,

cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical; parcial cuando la

placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno; marginal,

cuando el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical

interno, pero sin cubrirlo; y de inserción baja, cuando la placenta esta

localizada cerca (a 3 cm.), pero no está en contacto con el orificio cervical

interno.

En la mayoría de los casos, las placentas descritas como “de inserción baja”no
llegan a

término como tales;pues como consecuencia del desarrollo del segmento uterino

inferior a partir de las 32 semanas, la placenta es desplazada en sentido cefálico.

De la misma manera, durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente
oclusiva al

comenzareltrabajodepartopuedetransformarseenunamarginal,pordilatacióndel
cuello.

Así las cosas, lavariedaddela placentadependeentonces, comoyavimos:

a. De la edad gestacional: A mayor edad elsegmentoinferiorse elonga y

habitualmentealejalaplacentadel OCI.

b. Del Trabajo de Parto: Por el progreso en la dilatacióncervical.

EPIDEMIOLOGIA

En general, la incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390

embarazadas con

edad gestacional mayor a 20 semanas. La frecuenciade aparición con la

paridadaumenta

. Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas, puede ser

mayor a

5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.

El factor de riesgo másimportante para placenta previa es tener una cesárea

previa. La

placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después de una cesárea. La

incidencia después de 4 o más cesáreasse incrementa a 10%.

ETIOLOGIA

La etiología de la placenta previa es desconocida, pero se suponen hipótesis

fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, así:

1. Uterinas.

Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien a el endometrio, o bien al

miometrio perturbando la placentación normal en su nidación. Tales como:

Antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años,

intervalo intergenésico corto, miomas uterinos(miomectomíastienen 4vecesmayor

riesgo), endometritis, antecedentedePlacentaPrevia (12vecesmayor probabilidad

depresentarnuevo episodio).2. Placentarias.

Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o bien
su

superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno úteroplacentario

promueve

un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento

uterino inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino,

tabaquismoyCocaina.

FACTORES PREDISPONENTES

Los factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología

suelen

incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularización

uterina. Los factores más comunes se describen a continuación:

Edad materna avanzada.

Multiparidad.

Gestaciones múltiples.

Anemia.

Periodo intergenesico corto.

Endometritis Cronica.

Cesáreas.

Legrados.

Histeroscopia Operatoria.

Cicatriz previa por miomectomia, o cirugía uterina.

Antecedente de placenta previa.

Tumores uterinos.

Tabaquismo.

Cocaina.
 Feto masculino.

FISIOPATOLOGÍA.Elsegmentoinferioresunaregióninadecuadaparalainserciónplac
entaria,por

presentar:

a. Endometrio: de menor grosor quedeterminauna deciduamás delgada y con

menor vasculatura,porlo que la placenta tiende a ser más extendida,

aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones.

Debido a loanterioreltrofoblastopuedeinvadirdecidua,pareduterina (más

delgada) yaúnórganosvecinos(acretismoplacentario). Lainserciónplacentaria

en elsegmentoinferiorpermitequeactúacomotumorprevio.

b. Musculatura: menosfibras muscularesenrelaciónalsegmentosuperior y con

mayor cantidadde fibras colágenas, loque lo hace distensible, pero con

menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia

si haydesprendimientoparcial de la placenta ypor supuesto, durante el

alumbramiento.

c. Membranas: enel bordeplacentariosonmás gruesasymenoselásticas, existe

mayorfrecuenciadeRPM.

d. Cordón: Porla atrofiade cotiledones,secundario al desarrollo insuficientede

decidua, esfrecuentela inserción velamentosadel cordón.

La placentapreviasangrasólo sisedesprende. Las causasdedesinserciónson:

En el embarazo: Por el crecimiento uterino y por las contracciones de

Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el Segmentouterino Inferior, cuya

capacidad de elongación esmayor y supera al de la placenta;

En el parto: Por las contracciones del trabajo de Partoque causan la

formación del canal cervico-segmentario y la dilatacióncervical.

CUADRO CLINICO.

La hemorragia de la segunda mitad del embarazo continúa siendo una de las

complicaciones ominosas más comunes del embarazo. El sangrado al

término es común y requiere evaluación médica en el 5 – 10 % de los embarazos.

La severidad y frecuencia de la hemorragia obstétrica es una

de las tres causas de muerte materna y causa importante de morbilidad y

mortalidad perinatal en Estados Unidos. Afortunadamente la mayoría de los

pacientes tienen sangrados escasos.

Las hemorragias mas serias (2–3%) que resultan con perdidas mayores a

800 cc son secundarias al desprendimiento prematuro de la placenta y

placenta previa. Menos común pero peligrosa causa de sangrado son la

placenta circumvalata, anormalidades de los mecanismos de coagulación y

la ruptura uterina. El sangrado de la porción periférica del espacio

intervelloso o ruptura del seno marginal, es un diagnostico de exclusión. La

mayor cantidad de la perdida sanguínea de los accidentes placentarios son

de origen materno, algo de esa perdida es fetal, particularmente si la

sustancia de la placenta es traumatizada. El sangrado de la vasa previa es

la única causa de hemorragia fetal pura, pero afortunadamente es rara. Si

se sospecha sangrado fetal, la presencia de hemoglobina fetal puede ser

confirmada por técnicas de electroforesis.

Por todo lo anterior la morbilidad y mortalidad materna y fetal secundaria a

los sangrados de la segunda mitad es considerable y esta asociada a una

alta demanda de los recursos en salud, estas guías trataran de dar

directrices en el diagnostico y manejo de la placenta previa que es una

entidad que se incrementa gracias al aumento de las cesáreas combinado

con el aumento de la edad materna.

La actualización de estas guías se llevo a cabo utilizando las bases de datos

de cochrane, considerando ensayos controlados randomizados, revisiones

sistemáticas y meta análisis. La mayoría de los estudios son retrospectivos

y revisiones, siendo pocos los estudios prospectivos y meta análisis.

En la Placenta Previa, la hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con

expulsión de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e
inesperada, la mayoría de

las veces en reposo e incluso durante el sueño. El 35% de las pacientes con
placenta previa

presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30, 33%

entre las

semanas 30 y 35, y 32%después de la semana 36. El promedio de edad

estacional en el

que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con

mortalidad

materna y se resuelve
espontáneamente.Avecesesposibleescucharelsoploplacentario

bajo.

El sangrado genital está presente en el 80%de los casos; hemorragia + dinámica

uterina

en un 10-20%yun 10%son asintomáticas, detectadassólopor ecografía.

Durante el embarazo, lametrorragiaprocedehabitualmente del

desprendimientodeuna

Placenta Previa no oclusiva; en el parto, de la oclusiva, siendo en este caso el

primer y

únicoepisodio, ydegranintensidad.

La primerahemorragiaapareceportercios:1/3antes delas 31semanas, 1/3entre la

semana 32y 36, y 1/3sobrelas37semanas. Laprecocidaddelaprimerahemorragia

indicaunmal pronósticoevolutivo.

En el examenfísico, laanemiamaternase correlacionaconla

cuantíadelametrorragia.A

la palpación, el útero presenta consistencianormal. Si existetrabajodeparto, la

dinámica

es normal. El dolor, es el habitual durantelas contracciones.

Como ya dijimos, la Placenta Previa actúa en la cavidad uterina como tumor

previo, por

lo que las presentaciones altas son frecuentes, al igual que las presentacionesde
tronco,

nalgas (30%) y las posteriores (15%). A la inversa, una presentación de vértice,

con buen

apoyo en la pelvis,nos debehacer pensar en otra causa de metrorragia. La

fetocardia es

normal. El compromiso fetal depende del compromiso materno, que junto al ritmo

sinusoidal en el monitoreo fetal indicaría que el feto también ha sangrado al

desprenderselaplacenta.

DIAGNOSTICO La elaboración de una completa historia clínica debe estar

enfocada a determinar los

factores de riesgo condicionantes de una placenta previa, el examen clínico

incluirá la

evaluación ginecológica con espéculo, ante la sospecha de esta patología debe

evitarse el

tacto vaginal, la evaluación abdominal revelará un soplo placentario bajo, una

posición

fetal anómala (Podálico, transverso, oblicuo), y si hay una situación fetal

longitudinal

(podálico o cefálico), la presentación no estará encajada, igualmente podrán

percibirse los

movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patología.

El examen diagnóstico más efectivo es la ecografía, la cual permite establecer con

exactitud el diagnóstico en un 98% de los casos. La ecografía puede realizarse

transabominal y/o transvaginal según lo determine el examinador. En las

gestaciones

tempranas en las cuales se ha sugerido el diagnóstico ecográfico de placenta

previa, la

evaluación posterior puede revelar con bastante frecuencia falsos positivos, por
ello el

diagnóstico final lo determina la ecografía del III trimestre.

El ultrasonido es una prueba de tamizaje para el diagnostico de placenta de

inserción baja

y de placenta previa. La ecografía transvaginal es segura en presencia de

placenta previa y

es más exacta que la ecografía transabdominal para localizar la placenta.

Recomendación

B.

Numerosos estudios prospectivos observacionales han usado la ecografía

transvaginal

como tamizaje para el diagnostico de placenta previa y ninguno experimento

complicación

hemorrágica, esto confirmo su seguridad. Solo un pequeño estudio controlado

randomizado comparo la ecografía abdominal con ecografía transvaginal

encontrando un

buen perfil de seguridad. Evidencia Ib , III.

Un estudio controlado randomizado que involucró 38 mujeres demostró mejores

resultados con la ecografía transvaginal comparado con la ecografía abdominal,

especialmente en el caso de las placentas de localización posterior y con el

beneficio
adicional de reducir el tiempo de exploración. Evidencia Nivel Ib..Las imágenes de
resonancia magnética han sido reportadas útiles en el diagnostico de

placenta previa cuando las imágenes de ecografía abdominal no han sido

satisfactorias.

Con la ventaja de realizar el examen sin la vejiga llena. Particularmente útil en el

rastreo

de placentas posteriores.

Una razonable política de exploración ecografica es realizar una ecografía

transvaginal a

todas las mujeres con sospecha de placenta de inserción baja valoradas

inicialmente con

ecografía abdominal (aproximadamente a las 20-24 semanas), para reducir el

número de

estas últimas en quienes se necesiten. Recomendación C.

Las exploraciones ecograficas futuras son requeridas en todaslas mujeres quienes

tienen

una placenta extensa o que cubre el orificio cervical interno como sigue:

- Mujeres que presenten sangrados pueden ser manejadas individualmente de

acuerdo a sus necesidades. Recomendación C.

- Sintomáticas a quien se le sospecha una placenta previa parcial el seguimiento

imagénologico debe hacerse a las 36 semanas. Recomendación C.

- Asintomáticas con sospecha de placenta previa total, una ecografía transvaginal

debe realizarse a las 32 semanas, para esclarecer el diagnostico y luego planear

el

manejo en el tercer trimestre y parto. Recomendación C.

La exploración imagenologica por eco doppler color debe ser ordenado en mujeres
con

placenta previa quienes tengan un riesgo incrementado de placenta ácreta.

Cuando no es
posible, la gestante debe ser manejada como un acretismo mientras no se
demuestre lo

contrario. Recomendación C.

Las mujeres con placenta previa tienen un riesgo incrementado de morbilidad

inherente si

tiene una placenta previa anterior y si tubo previamente una cesárea,

especialmente

cuando ha tenido un periodo íntergenésico corto. La exploración imagénologica

antenatal

puede ayudar a establecer un diagnostico en estos casos y las técnicas que se

incluyen son

la ecografía, la angiografía, la resonancia magnética y eco doppler color.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA

MITAD DE LA

GESTACIÓN.

VARIABLE DPPNI PACENTA PREVIA RUPTURA UTERINA

Incidencia 0,5 a 1% 0,2 a 0,5% Raro.

Inicio Agudo Insidioso Agudo

Hemorragia Intrena y Externa Externa Interna

Sangrado Oscuro Rojo Rutilante Rojo

Hipertnsion Asociada No No

Choque Frecuente Ocasional Frecuente

Dolor Si No Previo

Útero Hipertónico Tono Normal No se delimita.

Palpacion de partes

fetales

Dificil Normal Facil

Cicartiz Uterina No Frecuente Habitual

Dinamica Uterina Si No Previa

SFA Presente No Muerte

Ecografia

Placenta

Normoinserta

Placenta Previa Variable.

TRATAMIENTO

Se tendrá en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal,

patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto.

En el manejo de la placenta previa los pilaresterapéuticosson:

- Asegurar el estado materno.

- Asegurar el estado fetal.

- Evitar las complicaciones.

El manejo médico de la placenta previa sangrante es hospitalario, se debe

efectuar

evaluación completa de los factores etiológicos que favorecen la presencia del

sangrado: infecciones cervicales, infecciones urinarias o vaginales,

sobredistensión

uterina, factores precipitantes de la actividad uterina de pretérmino. Los exámenes

paraclínicos incluirán: hemograma, hemoclasificación, gram y cultivo de secreción

vaginal, parcial de orina (urianálisis), urocultivo, VDRL, ecografía transabdominal

y/o

transvaginal para confirmar el diagnóstico y evaluar la biometría fetal, así como

determinar el peso fetal; en caso de que se considere muy posible la terminación

del
embarazo, monitoría fetal electrónica bisemanal.

Definir el estado hemodinámicoinicial y las perdidas estimadas:

- Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado y severo.

- Definir la necesidadde transfusión, si:

1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación.

2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl.

3. Sin respuesta a la reanimación.

La gestante que cursa con placenta previa, sangrado vaginal leve y embarazo
pretérmino con feto inmaduro se le instaurará un manejo contemporizador del
embarazo con: Reposo absoluto, tocolíticos (nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día),
aplicación de inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoide
(Betametasona

12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas.

La paciente con placenta previa y sangrado vaginal leve con edad gestacional >
36 semanas o feto maduro corroborado por ultrasonido de II o III nivel, o por
pruebas de madurez fetal en líquido amniótico, así como aquellas gestaciones que
demuestren compromiso fetal (Anomalías congénitas importantes, infección
intrauterina – TORCH, RCIU, oligohidramnios, etc), se procederá a programar
operación cesárea, en estos casosla evacuación temprana evita las
complicaciones futuras derivadas de un evento hemorrágico profuso.

La embarazada con placenta previa y sangrado vaginal severo se le iniciará un

manejo médico agresivo tendiente a estabilizar hemodinámicamente a la madre y
permitir reevaluar en el corto tiempo para definir el manejo conservador de una
gestación pretérmino o proceder a evacuar por cesárea de urgencia en los casos
de persistir el sangrado o si desde el ingreso el compromiso materno era evidente,
en estas situaciones no tendrá relevancia la edad gestacional, debido a las
altísimas tasas de morbi-mortalidad materna asociadas al shock hipovolémico
secundario a la pérdida sanguínea materna.

Se deberá canalizar vena periférica con abocath 18 e iniciar infusión de

cristaloides (Solución salina al 0,9%, Lactato de Ringer o solución de Hartman,
Haemacel) 1.000 cca chorro, luego mantener una infusión entre 150 a 300
ml/hora, tomar muestra para reservar glóbulos rojos empacados.
 Registro continuo de la tensión arterial cada 15 – 30 minutos, preferiblemente
con monitoreo electrónico.

En los casos de compromiso muy severo se deberá medir la presión venosa

central, igualmente nos permitirá monitorizar la infusión de cristaloides y
hemoderivados.

Control estricto de líquidos administrados y eliminados. Se dejará sonda vesical

a permanencia.

En conclusión para evitar complicaciones:

1. Se debe desembarazar toda gestación mayor de 36 semanas o si se identifica

la madurez pulmonar fetal.

2. Reposo en cama hasta la hora del parto, si hay control del sangrado.

3. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides a toda gestación

entre las 26 y 34 semanas.

4. Útero inhibiciónen caso de presentar actividad uterina.5. Realizar seguimiento

ecográfico en busca de restricción del crecimiento intrauterino y acretismo
placentario.

6. Practicar amniocentesis para perfil de maduración pulmonar fetal a partir de la

semana 34, semanalmente.

7. Reservar 2 unidades de glóbulos rojosempaquetados como mínimo.

TRATAMIENTO QUIRURGICO O CESAREA

La manera de terminar el embarazo esta basado en el juzgamiento clínico sumada

la exploración ecografíca. Una placenta con un borde placentario a menos de 2 cm
del orificio cervical externo es probable que requiera una cesárea, especialmente
si esta es posterior. Recomendación B.

Recientemente un estudio prospectivo observacional que incluyó 63 pacientes con

placenta previa , se demostró que en todas a las que se le dio parto vaginal , la
distancia del borde placentario al orificio cervical interno fue de 2 cm cuando esta
era anterior y 3 cm cuando esta era posterior. Nivel de evidencia IIb.

SITUACIONES CLÍNICAS FRECUENTES.

I. PlacentaPreviaAsintomática

Manejo Ambulatorio.
- Incapacidad Médica, Laboral y Sexual.

- Reposoencama.

- Regularizarevacuaciónintestinal utilizando ablandadoresde heces.

- Indicaciones e Instrucciones sobre síntomas de alarma.

- Si la PlacentaPrevia, es:

Oclusiva(total oparcial):Cesáreaelectivaalas 37semanas.

No oclusiva, podemos esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto,

decidiéndose la vía del parto en el trabajodepartoinicial.

II. HemorragiaLeve: Sangradoescaso,sinrepercusiónhemodinámica.

A. Embarazo<36semanas:Conductaexpectante.En casosseleccionados, con

72horas de ausenciade sangrado, con la madre y el

feto en buenas condiciones, se puede decidir el traslado de la embarazada a su

hogar, con beneficios psicológicos, familiares y económicos. Debe tener un

hematocrito estable sobre 35%, PBF satisfactorio, confirmar placenta a 3 cms o

másdelOCI.

La paciente debe ser cooperadora, con posibilidades reales de reposo absoluto,

compañía permanente y capacidad de transporte al Hospital en un tiempo

prudente, las 24 horas del día. Se favorecerá suplementación con fierro, y se

mantendráconcontroles clínicosyecográficosseriados.

Debehospitalizarse:

a)si repitesangrado;

b) presentacontraccionesuterinas;

c) cumplelas37semanasdeembarazo.

Si la madre es Rh (-) puede sensibilizarse si el padre es Rh (+); está indicado el

uso de Inmunoglobulina antiRh al presentarsemetrorragiadurante el embarazo.

B. Embarazo>36semanas:SegúntipodePlacentaPrevia:

Oclusiva,interrupciónpor cesárea.

Nooclusiva, esperarinicioespontáneodeltrabajodeparto.

III. Hemorragia Moderada: Pérdida de 15-30% de la volemia materna. Hipotensión

ortostática y sangrado genital de moderada cuantía. Latomadedecisionesvaría

segúnedadgestacional ymadurezpulmonar.

Embarazo>36semanas:Interrupciónpor cesárea.

Embarazo < 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada, para estricta

vigilancia materna y fetal. Si es menor de 35 semanas, inducción de

madurez pulmonar con corticoides. Si tiene entre 35-36 semanas, realizar

amniocentesis para verificar madurez pulmonarfetal, y según este resultado

se interrumpe.IV. Hemorragia Severa: Pérdida mayor o igual al 30% de la volemia.

Paciente

hipotensa, en shock, con sangrado genital profuso. La conducta se orientará al

soporte vital y a la interrupción inmediata del embarazo por cesárea,

independientemente de la edad gestacional, la condición fetal o el tipo de

placentaprevia.

BIBLIOGRAFIA

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New York: McGraw-Hill; 2005.

Sangrado vaginal en 3er trimestre, ausencia de

contractilidad uterina y SFA

Evaluación genital con especulo, evitar tacto

vaginal

Ecografía determina 98% exactitud del

diagnóstico

Evaluación de factores etiológicos que favorecen la contractilidad uterina

Sangrado vaginal Compromiso fetal Leve Severo 26 – 34 semanas

•Reposo absoluto

•Tocoliticos

•Inductores de

maduración pulmonar

> 36 semanas

•Ecografía

•Pruebas de madurez

fetal en liquido

amniótico

• Manejo activo para estabilizar

hemodinamicamente a la madre.

•No hay relevancia en la edad

gestacional.

•Alta morbimortalidad asociada a

choque hipovolémico.

•Anomalías congénitas

•Infecciones

intrauterinas (TORCH)

•RCIU

•Oligohidramnios

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