Lo invitamos a diligenciar el siguiente formato que busca su opinión sobre las

condiciones de su salud en relación con su puesto de trabajo. Esta información

servirá de base para proponer y desarrollar acciones de apoyo que mejoren los
procesos. Por favor lea cuidadosamente las preguntas y conteste con la mayor
sinceridad, responsabilidad y espontaneidad, recuerde diligenciar el formato
totalmente.

Tipo de vinculación: Directo ______ Temporal ______

1. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombre: _______________________________________________ Edad:
________
Sexo: F ______ M ______ Tipo de sangre y factor RH: ______
Enfermedades que esté padeciendo:
______________________________________
Está medicado: Si ____ No ____ Nombre del medicamento:
___________________
¿Para qué lo utiliza? _________________________________________________
A quien avisar en caso de emergencia 2 persona (Nombre completo, teléfono y
dirección):
___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__
Estado Civil: Casado ____ Soltero ____ Unión libre ____ Separado ____ Viudo
____
Número de hijos: ______ Vivienda: Arrendada ______ Propia ______ Familiar
_____
Escolaridad:
Ninguno___Primaria___Bachillerato___Tecnología___Universitarios___
Afición: Deportes ____ Música ____ Manualidades ____ Lectura ____ Pintura
_____
Escribir: ____ Otros
___________________________________________________

2. IDENTIFICACION DEL CARGO

Nombre del cargo: __________________________________ Área:
_____________
Antigüedad en años(cargo actual)_____ Turno:Diurno___ Nocturno___
Rotativo____
Cuanto es su ingreso mensual: 1 a 2 SMLV ____ 2 a 4 SMLV ____ 5 o más
______
Describa sus funciones:
________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____
 Tiene otros ingresos: Si ____ No ____ ¿Cuál?
______________________________
Tiene algún conocimiento sobre Salud Ocupacional: Si ____ No ____
Que conocimientos tiene acerca de los que se maneja dentro de la institución en
materia de Salud Ocupacional
___________________________________________
__________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________
__

3. ANTECEDENTES LABORALES

3.1. ¿Durante EL último año tuvo algún accidente de trabajo? Si ____ No ____
a). Días de la incapacidad ____ Parte del cuerpo afectada
_____________________
Causa:
______________________________________________________________
b). Días de la incapacidad ____ Parte del cuerpo afectada
_____________________
Causa:
______________________________________________________________

3.2. Durante el último año algún médico le diagnosticó alguna enfermedad o

afección cuyo origen haya sido atribuido al trabajo que desempeña. Enúncielo a
continuación:
a). Enfermedad:
______________________________________________________
b). Enfermedad:
______________________________________________________

4. CONDICIONES DE SALUD

4.1. Antecedentes personales

a). ¿Actualmente se encuentra embarazada? Si ____ No ____
b). Durante el año anterior usted sufrió de: (Marque con una X)

AREA DEL Dolor Sensación de Calambres Pérdida Entumecim Hinchazó Agarrota Hormigue Debilidad
CUERPO quemadura de color iento n - o
miento
Cuello

Hombro

Codo/
antebrazo
Mano/
muñeca
Dedos

Parte
superior
de la espalda
Parte inferior
de la
espalda/
Cintura
Muslo/rodilla

Pierna

Tobillo/pie

4.2. ¿Considera que su trabajo puede estar alterando su salud? Si ____ No

____
Explique:
____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____

4.3. ¿En el último año fue vacunado? Si ____ No ____

¿Contra que enfermedad? ______________________________ Nº de dosis
______
¿Contra que enfermedad? ______________________________ Nº de dosis
______

4.4. ¿Consume alcohol? Si ____ No____

Ocasionalmente____ Una vez a la semana ____ Más de una vez a la semana
_____

4.5. ¿Fuma? Si ____ No ____

Ocasionalmente ____ 1 Cigarrillo al día ____ Menos de 1 paquete al día ____
Más de un paquete al día ____
FIRMA DEL TRABAJADOR: _____________________