VERIFICACIÓN Y REGISTRO DE

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
SALAS DE CIRUGÍA
Nota: Los campos identificados con asterisco (*) amplían únicamente para CIRUGIA CARDIOVASCULAR

DATOS DEL PACIENTE (Marque con una equis “X” según corresponda)
Fecha de diligenciamiento Nombre completo del paciente No. Admisión No. Historia clínica

DD MM AA
Edad Ayuno Hora de Ayuno No. Sala Hora programada Entidad Superficie Peso Talla
corporal
□ Días □ SI □ AM □ AM
□ Meses □ NO □ PM □ PM
□ Años HH.MM HH.MM Kg Cm

Antecedentes alérgicos: Antecedentes patológicos:

□ SI □ NO ¿Cuál? __________________________________________________
*Fracción de eyección: __________________________________________________
__________________________________________________
Diagnóstico inicial: Diagnóstico final: Nombre del cirujano:

Procedimiento(s) quirúrgico(s) a practicar:

1. _________________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS PREQUIRURGICOS (Diligencie o marque con una equis “X” según corresponda)
Medicamento Hora (HH.MM) Dosis Nombre de la persona que administra
1. ______________________________ : □ AM □ PM ___________________ _________________________________
2. ______________________________
: □ AM □ PM ___________________ _________________________________
3. ______________________________ ___________________ ______________________________
: □ AM □ PM
¿El paciente ingresa con volante de autorización y con admisión? □ SI □ NO ¿Por qué?
LISTA DE VERIFICACIÓN (Diligencie o marque con una equis “X” según corresponda)
ENTREGA RECIBE
DOCUMENTOS / ELEMENTOS
SI NO SI NO
Consentimiento informado
Historia clínica actual
Historia clínica antigua
Maquillaje, uñas pintadas y joyas
Manilla diligenciada
Prótesis dental
Lentes de contacto, piercing
Sitio quirúrgico señalado (implica lateralidad) □ Derecha □ Izquierda
Valoración preanestésica
Glucometría mg/dl □ Si □ No Reserva de sangre □ Si □ No Grupo sanguíneo:
Tipificación y rastreo
Exámenes diagnósticos Imágenes radiológicas □ Si □ No Laboratorio clínico □ Si □ No CD □ Si □ No TAC □ Si □ No
□ Si □ No ¿Cuántos? ¿Cuántos? ¿Cuántos? ¿Cuántos?
Cantidad de exámenes Exámenes diagnósticos devueltos: Nombre de quien entrega: Nombre de quien recibe:

INDIQUE LATERALIDAD OBSERVACIONES

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Auxiliar o Enfermera Jefe que entrega al paciente Circulante de Sala que recibe al paciente

Firma y sello: ____________________________________ Firma y sello: ____________________________________

Nombre: _________________________________________ Nombre: _______________________________________

Enero del 2017