CUESTINARIO:

1.- ¿Cuándo se inicia la gestación?

Cuando ocurre la fecundación se produce una nueva secuencia de fenómenos llamada

gestación o embarazo y el óvulo fecundado completa su desarrollo y forma un feto a
término.

DESARROLLO GESTACIONAL
La duración promedio del embarazo en mujeres con ciclos menstruales regulares o de
4 semanas, es de 40 semanas (280 días) desde el inicio de la última menstruación, pero
por lo general el nacimiento se produce unas 38 semanas después de la fecundación.
Algunas mujeres tienen ciclos menstruales irregulares o desconocen la fecha del inicio
de su período, lo que dificulta saber la fecha probable de parto. Lo adecuado es que el
parto suceda entre las semanas 37-42; si ocurre antes de la semana 37 se considera
un parto prematuro.

Por lo general, el embarazo se divide en tres trimestres que cubren los 9 meses. A
medida que la gestación del feto avanza y este crece en tamaño y peso, el útero se
posiciona sobre la pelvis y el abdomen de la madre crece notoriamente.

Primer trimestre (0-12 semanas)

 Características en la mujer:
Los primeros días comienzan con la ovulación y la posterior fecundación del
óvulo por un espermatozoide. A la semana, más o menos, el óvulo fecundado se ubica
en el útero y desarrolla paulatinamente un feto y la placenta. Esta última se adhiere a la
pared del útero, y luego se unirá al feto mediante el cordón umbilical. Esta primera etapa
también es la de la creación del líquido amniótico.
En estas primeras semanas del embarazo, el embrión crece a pasos agigantados. No
sólo se multiplica en tamaño y peso, también desarrolla prácticamente la totalidad de
los órganos y tejidos de su cuerpo. Aunque nosotras no notamos realmente ese
desarrollo es sorprendente cómo en este primer trimestre pasa de ser un feto más
pequeño que un garbanzo a un bebé como el que veremos cuando nazca.

Las mamas aumentan de tamaño debido al engrosamiento de los lóbulos mamarios y la

mujer puede experimentar mayor sensibilidad. La cintura se ensancha ligeramente, pero
el embarazo no es aún muy notorio.

 Características en el embrión/feto:

El embrión crece de forma rápida y sus órganos más importantes comienzan a formarse:
el cerebro, la médula espinal, el corazón, los riñones y los pulmones. A las 8 semanas
ya tiene el tamaño de una naranja.

En la semana 11 ya mide unos 9 centímetros de longitud y puede realizar suaves

movimientos. En las semanas 11-14 aparecen los genitales. 8 semanas después de la
fertilización, el embrión pasa a ser feto.
Segundo trimestre (13-24 semanas)
 Características en la mujer:
Aumenta de peso rápidamente. Si bien las náuseas disminuyen, pueden aparecer
antojos. La vejiga se comprime más debido al peso del feto, por lo que aumentan las
ganas de orinar. Las hormonas se disparan y los pezones suelen oscurecerse, a la vez
que pueden aparecer estrías.
 Características en el feto:
Los riñones comienzan su funcionamiento y las neuronas se desarrollan hasta las
regiones periféricas. En la semana 14 el feto puede tragar y comienza a chuparse el
dedo. Entre las semanas 15 y 18 aparece un fino pelo en la cabeza, y el hígado y
páncreas segregan fluidos.

Al mes 5 la placenta ya está completamente formada. Con 19 semanas de vida, el feto

ya mide unos 15 centímetros de longitud, pesa de 300 a 400 gramos y la mujer percibe
sutiles movimientos del feto

Tercer trimestre (25-40 semanas)

 Características en la mujer:
El abdomen alcanza un tamaño considerable debido al tamaño del feto. Las mamas
sobrepasan su tamaño normal y se encuentran más oscuras y levemente caídas. La
madre experimenta molestias como indigestión, hinchazón de pies y dificultad para
respirar y dormir.

 Características en el feto:

Responde a los ruidos externos y aumenta la frecuencia e intensidad de sus

movimientos. A las 26 semanas ya mide 36 centímetros y pesa unos 850 gramos.
Aunque sigue aumentando de peso, el incremento no es tan alto como en el segundo
trimestre. En la semana 35 ya parpadea y puede sonreír. Entre las semanas 38 y 40,
con los órganos maduros y sin mucho espacio en el útero, podría nacer en cualquier
momento.

2. - Cual es el rol de la Progesterona durante la gestación?

La progesterona es también una hormona esencial para el embarazo; de hecho, es tan

importante como los estrógenos. Además de la secretada en cantidades moderadas por
el cuerpo lúteo al comienzo de la gestación, la placenta la sintetiza en cantidades
enormes, con un aumento medio de su concentración de alrededor de 10 veces en el
transcurso del embarazo.

Los efectos especiales de la progesterona, que son básicos para la progresión normal
del embarazo, son:

1. Como se señaló antes, la progesterona promueve el desarrollo de las células

deciduales en el endometrio; estas células desempeñan un papel fundamental en la
nutrición del embrión recién formado.
2. La progesterona reduce la contractilidad del útero grávido, impidiendo con ello las
contracciones uterinas capaces de provocar un aborto espontáneo.

3. La progesterona contribuye al desarrollo del producto de la concepción incluso antes

de su anidamiento, porque aumenta de manera específica las secreciones de la trompa
de Falopio y del útero, proporcionando así las sustancias nutritivas necesarias para el
desarrollo normal de la mórula (la masa esférica de 16 a 32 blastómeros formada antes
de la blástula) y del blastocisto. Además, existen razones para pensar que la
progesterona influye incluso en la división celular durante las primeras fases del
desarrollo embrionario.

4. La progesterona que se secreta durante el embarazo ayuda a los estrógenos a

preparar la mama materna para la lactancia, aspecto que se estudiará más adelante en
este capítulo

3.- ¿Cuáles son los componentes del incremento de peso en la gestante?

El peso ganado en un embarazo normal incluye los procesos biológicos diseñados para
fomentar el crecimiento fetal. Alrededor del 25 al 30% de la ganancia de peso reside en
el feto, el 30 al 40% en los tejidos reproductores maternos, la placenta, el líquido y la
sangre y alrededor del 30% se compone de depósitos maternos de grasa. Depositan
grasa en sus caderas, espalda y tercio superior de los muslos, que se cree importante
como reserva calórica para el embarazo y la lactancia posteriores. La secreción de
insulina y la sensibilidad a la misma aumentan, favoreciendo el incremento de la
lipogénesis y la acumulación de grasa como preparación para las mayores necesidades
energéticas del feto en fase de crecimiento.

El aumento medio de la embarazada lo podemos fijar en 9,5 kg, distribuidos de la

siguiente manera:

– Feto: 3.000 gramos.

– Placenta: 400 gramos.

– Líquido amniótico: 800 gramos.

– Útero: 1.000 gramos.

– Volumen sanguíneo: 1.500 gramos.

– Resto no fijado con exactitud.

4.- ¿Qué ocurre con el nivel de los lípidos en sangre? ¿Por qué ocurre esto?

El contenido total de lípidos en plasma está incrementado durante la gestación,

acompañado por un incremento en las concentraciones de ácido linoléico, AA y DHA,
pero están más incrementados aun los ácidos grasos saturados y monoinsaturados, de
tal forma que el estatus esencial de ácidos grasos en los fosfolípidos del plasma
disminuye significativamente.

Los ácidos grasos esenciales -linoleico, alfa linoleico y sus derivados ácido
 araquidónico (AA) y docosahexaenoico (DHA)- son componentes estructurales de las
membranas celulares y esenciales para la formación de tejido nuevo; su presencia en
la dieta de la mujer embarazada es vital para el desarrollo del feto. Los ácidos grasos
poliinsaturados de cadena larga (PUFAs) son importantes para el desarrollo neural:
sistema nervioso, cerebro y retina. Por lo tanto en el organismo de la mujer embaraza
su concentración debe ser elevada.

5. ¿Cómo y por qué se modifica la función renal durante el embarazo?

Los cambios que se producen en la función renal durante el embarazo están mediados
por las hormonas placentarias y por los ajustes cardiovasculares.

- El flujo sanguíneo renal aumenta en un 40%.

- Disminuye la resistencia vascular sistémica originando un aumento en la
secreción de aldosterona (encargada del equilibrio Na/K) en la activación del
sistema renina-angiotensina.
- La filtración glomerular (medida por el aclaramiento de creatinina) se eleva
alrededor del 40%. Debido a esto, disminuyen las concentraciones séricas de
urea, creatinina, ácido úrico…, aumentando la glucosa en orina por disminución
de reabsorción tubular (glucosuria) y de aminoácidos (proteinuria).
Importante: NO AUMENTA LA DIURESIS A PESAR DE LA ELEVACIÓN DEL
FILTRADO GLOMERULAR.
- Aumento del agua plasmática y extracelular (aprox. 7 litros). Después del parto
se da, lógicamente, un aumento de la diuresis.
- Disminuye la concentración de albúmina en el plasma (y por tanto la presión
coloidosmótica). Esto supone una amenaza de la integridad capilar y
predisponer al edema pulmonar en situaciones de riesgo (cardiopatía,
neumonía, sepsis…).

6. ¿Cuáles son los requerimientos nutricionales adecuados en una gestante?

Necesidades energéticas:

Se aumentan 300 Cal/día para asegurar una ganancia de peso de 12.5kg por gestación,
ganancia que depende del peso al iniciar la gestación y de la actividad que realice la
mujer. Si se inicia con bajo peso se pueden aumentar 400 cal/día, pero si se inicia con
sobrepeso sólo se aumentan 150 Cal / día. Con el aumento de peso moderado se
disminuye la cantidad de niños-as de bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal.

Requerimiento de proteínas:

Al requerimiento diario se le incrementa de 10 a 12 gramos de proteína/día, lo que

implica aumentar las necesidades proteicas de 1,2 a 1,5 g / kg de peso / día. Deben ser
proteínas de alto valor biológico, es decir, que se encuentren en alimentos de origen
animal como leche y productos lácteos, huevo, carnes blancas y rojas y pescado, entre
otras.

Ácidos grasos esenciales y colesterol:

Los alimentos fuente de estos nutrientes son los alimentos de origen animal, porque sus
componentes presentan sinergia y equilibrio nutricional dado por la presencia de alto
contenido de hormonas, enzimas y factores no nutricionales que permiten metabolizar
de manera ideal estos ácidos grasos esenciales y el colesterol, y asegurar la nutrición
del cerebro en formación. Alimentos naturales como la leche y productos lácteos, huevo;
pescado, carnes, aguacate y los aceites de maíz, girasol, oliva, canola, aportan estos
nutrientes.

Vitaminas

1. Ácido Fólico: (600mg / día)

Los requerimientos son altos durante la gestación debido a las demandas para la
eritropoyesis materna, el crecimiento fetal y de la placenta y para la prevención de
defectos del tubo neural. Esta vitamina se transfiere activamente al feto, por lo que se
observan elevadas concentraciones en el cordón umbilical que son mayores en relación,
a las de la sangre materna.

2. Vitamina B6 (1.9mg / día)

Fundamental para la síntesis de aminoácidos no esenciales necesarios en la formación

de proteínas y el crecimiento, además para la obtención de niacina a partir del
triptófano. Cataliza la primera reacción en la síntesis de hemo y junto con el ácido fólico
y la vitamina B12, interviene en el metabolismo de la homocisteína.

3. Vitamina A (550-75mg/ día)

Debido a que se acumula principalmente en el último trimestre de la gestación, el

requerimiento se aumenta durante este período y dado que la vitamina A de la dieta
materna se puede almacenar y movilizar cuando se necesite y que se retiene en la
placenta, el EAR se estimó en 50mg/día adicionales al EAR de las adolescentes no
gestantes y mujeres, durante toda la gestación.

5. Vitamina D ( 50mg / día)

El ser humano puede cubrir los requerimientos de esta vitamina si recibe adecuada luz
solar; sin embargo debido a que es difícil calcular este aporte para los diferentes grupos
por las condiciones de vida cambiantes: estaciones, uso de ropa, entre otras.

Minerales

1. Calcio (1200mg / día)

Aproximadamente se acumula 30 gramos de este mineral casi todo en el esqueleto fetal
(25g). El resto se almacena en el esqueleto materno, como reserva para las demandas
de calcio de la lactancia materna. Los requerimientos diarios son 400 mg adicionales a
los 800 mg recomendados para la mujer adulta. La mejor fuente natural es la leche y
productos lácteos porque el calcio está asociado a la caseína, y se logra la absorción
máxima al tener presente todos los factores sinérgicos como lactosa, vitamina D y
relación calcio:fósforo adecuada, que ningún producto comercial posee.

2. Hierro

Durante el embarazo debe consumir una cantidad adicional de 30-60 mg de hierro.

3. Zinc

Este mineral cumple funciones catalíticas, estructurales y reguladoras; cerca de 100

enzimas diferentes dependen de él. La cantidad total de cinc que se retiene durante el
embarazo se estima en 100 mg y el tejido materno y fetal lo acumulan progresivamente,
con un valor cercano a los 0.73 mg/día en las últimas 10 semanas.

7.- ¿Qué modificaciones en la función respiratoria se producen en la gestación?

A partir de la octava semana de la gestación aparecen cambios en casi todas las

capacidades, volúmenes y ventilaciones pulmonares, los cuales obedecen
principalmente a cambios anatómicos, mecánicos y hormonales.

a) Anatómicos.
Los diámetros: vertical interno y circunferencial de la caja torácica muestran
cambios importantes, en el primero hay una disminución de hasta 4 cm, debido a
la elevación del diafragma por el útero grávido, mientras que por otro lado los ejes
transversal y antero-posterior incrementan la circunferencia torácica en unos 6 cm,
aproximadamente. Las costillas desde el primer trimestre se posicionan más
horizontales, elevando el ángulo subcostal desde 68º hasta 103º al final de la
gestación

b) Mecánicos.
La inspiración en la embarazada es casi totalmente atribuida al movimiento del
diafragma, ya que la caja torácica tiene disminuida su movilidad. Otros parámetros
como volumen espiratorio forzado al primer minuto (FEV1), la relación del FEV1
con la capacidad vital forzada (FVC), y capacidad de cierre (CC) no muestran
cambios.

c) Hormonales.
Una dilatación de la gran vía aérea es normal durante el embarazo, disminuyendo
en un 50 % la resistencia pulmonar, esto se debe a un efecto directo de la
progesterona y a su incremento en la actividad beta-adrenérgica, también a otras
hormonas como la cortisona y relaxina. Otros efectos no menos importantes en la
vía aérea son: la ingurgitación capilar en las mucosas: nasal, orofaríngea y laríngea,
proporcionando un incremento en la vascularidad, lo cual puede traducirse con
mayor absorción de drogas así como riesgo para epistaxis. El edema de las cuerdas
vocales falsas y la región aritenoides, a cambios en la voz.

Los volúmenes y capacidades pulmonares muestran modificaciones interesantes,

si bien la frecuencia respiratoria se altera muy poco durante el embarazo normal,
sin embargo, el volumen corriente (VC), la ventilación minuto (VM), ventilación
alveolar (VA) y el consumo de oxígeno, son algunos de los parámetros que
aumentan considerablemente a medida que avanza la gestación.

La capacidad residual funcional (CRF) y el volumen residual (VR) están disminuidos

como consecuencia de la elevación del diafragma.
 Gases sanguíneos

Un descenso en los valores de la PaCO2 hasta alcanzar 30 mmHg, son evidenciados

a partir de las 12 semanas de gestación, permaneciendo en esas cifras hasta el final
del embarazo, para algunos esto ha sido denominado como disnea fisiológica, (por el
esfuerzo respiratorio) producido en gran parte por efecto de la progesterona y en menor
proporción por los estrógenos. La PaO2 se incrementa de manera brusca durante el
primer trimestre a 107 mmHg, para luego descender progresivamente hasta 103 mmHg
en el último trimestre. Un descenso en el bicarbonato sérico que alcanza a 20 mEq/L
por incremento en la excreción renal, modifican ligeramente los valores de pH en 0,02
a 0,06, lo cual es interpretado como una compensación metabólica a una alcalosis
respiratoria.

8.- ¿Qué cambios hormonales se producen en el embarazo?

Desde el mismo momento de la concepción, una serie de hormonas comienzan a actuar

en el cuerpo de la embarazada. Algunas de ellas se dan sólo en el embarazo y otras ya
existen previamente pero modifican sus niveles durante la gestación. Progesterona,
hormona gonadotropina coriónica humana, estrógenos o lactógeno son
lasresponsables de cambios físicos como el crecimiento del útero o el aumento
de los senos e incluso emocionales.

- La gonadotropina coriónica humana o HCG es la hormona estrella del embarazo,

se da sólo en mujeres embarazadas y sus niveles comienzan a aumentar justo después
de la implantación del embrión. Está presente en la orina y en la sangre de la madre,
por ello se utiliza tanto en los test de embarazo como en las analíticas sanguíneas para
detectar el embarazo.

- Estrógenos: ya existen previamente pero sus niveles aumentan durante el embarazo.

Se producen en los ovarios y son los responsables de estimular el crecimiento del útero.
También participan en el aumento del tamaño del pecho y ayudan a favorecer la
producción de leche. Es una hormona que actúa en el embarazo, el parto y la lactancia.

- Progesterona: esta hormona ayuda a reforzar los tejidos en los que se aloja el útero
y lo prepara para recibir el óvulo fecundado, además relaja el útero para que se
produzcan contracciones. Colabora en el aumento de las mamas y en los diferentes
cambios que suceden en los senos para producir leche materna.

- Lactógeno placentario humano (hPL): su función está enfocada fundamentalmente

en favorecer la lactancia, y es que prepara las glándulas mamarias para producir leche.
Además, también es responsable de garantizar un correcto desarrollo fetal produciendo
la energía suficiente para ello.

Esta variable hormonal durante el embarazo, también es el responsable de que la

embarazada sufra cambios de humor o emocionales, cansancio o aumento de la
temperatura corporal sobre todo en el primer trimestre de embarazo, hasta que el
organismo se acostumbra a los nuevos niveles de hormonas como la progesterona o
los estrógenos.

9.- ¿Qué cambios cardiovasculares se producen durante el embarazo?

Corazón
Durante el embarazo el útero grávido eleva el diafragma, que a su vez eleva el corazón
y altera su posición, por lo que en el examen físico el latido apical está más lateral que
de costumbre, y en los rayos X el diámetro transverso parece agrandado. También
pueden manifestarse alteraciones en el ritmo, cambios en el ECG y soplos inocentes.
Un soplo sistólico grado I a II debido al estado hipermetabólico del sistema
cardiovascular (SCV) puede estar presente, así como un soplo continuo secundario a
ingurgitación de la vena mamaria. El ECG puede revelar cambios reversibles en las
ondas ST, T y Q; estas alteraciones no necesariamente indican enfermedad cardíaca.
Hay una alta incidencia de derrame pericárdico asintomático durante el embarazo.

Volumen sanguíneo

Los cambios funcionales del SCV son dramáticos. El volumen de sangre aumenta un
30-50 %. Esta elevación se inicia en el primer trimestre y continúa elevándose hasta la
30a semana de gestación, después de la cual se estaciona por un corto tiempo, y luego
disminuye hacia lo normal al final de la gestación. Se crea una anemia por dilución, ya
que la proporción del volumen plasmático con el volumen sanguíneo total aumenta
proporcionalmente más que el volumen de células rojas. Las concentraciones de
hemoglobina varían de 11-12 g/100 ml al final del embarazo, comparadas con los
valores de 13,5-14 g/100 ml en mujeres no embarazadas. La mayoría presenta una
anemia por deficiencia de hierro. El aumento en el volumen de plasma no se relaciona
con la edad o la talla de la madre, pero se ha pensado que sí con el tamaño del feto.
Se cree que las glándulas adrenales del feto, pueden iniciar el aumento en el volumen
sanguíneo, al proporcionar dehidroepiandrosterona (precursor del estrógeno) a la
placenta, que produce más estrógeno y estimula al hígado a producir angiotensina lo
que eleva la producción de aldosterona y por lo tanto la retención de volumen.
Diferentes estudios han propuesto que el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco
aumentado, son cambios compensatorios que responden a una vasodilatación inicial
causada por una sustancia vasodilatadora, que puede ser la prostaciclina o el factor
relajante derivado del endotelio. Este gran aumento en el volumen de sangre es
 necesario para suplir las necesidades metabólicas del feto y para compensar la pérdida
de sangre materna durante el parto. Se estima que la paciente embarazada puede
perder hasta un 20 % de su volumen sanguíneo sin un cambio significativo en el
hematocrito, mientras que la no embarazada en circunstancias similares se hemodiluirá
y tendrá un hematocrito bajo.

Gasto cardíaco

El gasto cardiaco aumenta un 30-50 % durante el embarazo, se inicia temprano, llega

a su punto máximo aproximadamente a las semanas 28-32 y luego disminuye un poco
durante las últimas semanas. Usualmente los valores aumentan de 4,5 a 6,5 l/min. La
frecuencia cardiaca es probablemente responsable en la gestación temprana, pero el
volumen latido contribuye más en la gestación tardía. El gasto cardíaco disminuye al
acercarse el término del embarazo pero es considerablemente menor en posición
lateral que en la supina. El gasto cardíaco aumenta aún más durante el trabajo de parto
y con cada contracción.

10.- ¿Qué factores determinan el inicio del trabajo de parto?

Desde el punto de vista teórico podemos diferenciar dos conceptos del “inicio del parto”:

1. Inicio del parto fisiológico: Comienza el parto a prepararse ya desde las primeras
fases de la gestación. Se refieren a todos los cambios que se producen en el organismo
y que dan lugar al parto o a la preparación del mismo.

2. Inicio del parto desde el punto de vista clínico: Se produce cuando la actividad uterina
es regular (2 contracciones cada 10 minutos) y modificación del cuello uterino. La
progresión entre la gestación y el parto no es brusca y es difícil de precisar en los
momentos iniciales, cuando se ha desencadenado el parto. Este proceso se ha dividido
académicamente en cuatro fases, que son las siguientes:

FASE 0: Se inicia con la misma gestación, con los cambios fisiológicos de la musculatura
uterina, determinados por esta. Se caracteriza por una escasa actividad contráctil, con
muy poca sensibilidad a la oxitocina, y una gran resistencia del cérvix a su dilatación.

FASE I: Ocurre en las últimas 3-4 semanas, y es en este período cuando se producen
los fenómenos fundamentales de la preparación para el desencadenamiento del parto.
Se observa un aumento progresivo de la actividad contráctil uterina, un aumento de la
respuesta a la oxitocina y modificaciones en el cérvix. Al final de esta fase se produce
la fase de latencia descrita por Friedman, en ella se producen los cambios finales
preparatorios del cérvix, en especial su reblandecimiento y borramiento, mientras que
de forma paralela van aumentando las contracciones uterinas, que son percibidas
clínicamente no como dolor sino como presión o endurecimiento uterino.

FASE II: Es el propio parto, caracterizado por una actividad contráctil uterina coordinada
y eficaz que determina la dilatación cervical y la expulsión fetal y placentaria. La
respuesta a la oxitocina es ya muy acusada. En la Fase II se describen tres estadios o
periodos:

Primer periodo o fase de dilatación: Se produce la dilatación cervical hasta alcanzar la

dilatación máxima o completa.

Segundo periodo o fase de expulsión: Se produce la expulsión fetal, finalizando con su

salida completa al exterior del canal del parto.

Tercer periodo o alumbramiento: Abarca el periodo desde la expulsión fetal hasta el

alumbramiento completo de la placenta.

Cuarto periodo: Descrito recientemente, se inicia tras la expulsión de la placenta y

finaliza unas dos horas después, en el que acontecen los mecanismos de hemostasia
de los vasos que alcanzaban la placenta. Más que un espacio definido, es el intento de
llamar la atención sobre un periodo clínico en el que se pueden producir graves
fenómenos hemorrágicos de fracasar estos mecanismos, y así llamar la atención sobre
su vigilancia y control.

FASE III: Es la fase en la que se produce la recuperación completa del aparato genital
a su estado pregestacional, se le conoce con el nombre de puerperio y acontece en un
lapso de tiempo de 7 a 10 semanas. Utilizando este modelo se define el inicio del parto
como la transición entre las fases 0 y I. Por lo tanto, los mecanismos responsables del
inicio del trabajo del parto son aquellos que hacen que el útero pase a la Fase I.

FACTORES MIOMETRIALES:

Activación de la contractilidad miometrial es el punto crucial para el desencadenamiento

del parto.

ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: El embarazo es un estado hiperestrogénico. El

incremento de la producción de estrógenos que se produce ya desde las primeras fases,
produce las siguientes modificaciones:

- Hipertrofia de células miometriales.

- Síntesis de proteínas contráctiles del miometrio (actina, miosina, quinasas…)

- Aumento y activación de los canales de calcio.

- Descenso del umbral de excitación de la célula miometrial.

- Mejora de la transmisión del impulso contráctil de célula a célula.

Los estrógenos en sí, no promueven las contracciones uterinas, sino la capacidad de

producir contracciones enérgicas y coordinadas.

Por el contrario la progesterona aumenta el umbral de excitación celular y dificulta la

transmisión del estímulo contráctil de célula a célula. Estas observaciones sugerían que
para que se desencadenara el parto sería necesario una disminución de progesterona,
como ocurre en la mayoría de las especies de mamíferos. Pero en el humano no ocurre
así, de hecho la concentración de progesterona no disminuye hasta después de la
expulsión de la placenta. Es muy probable que los estrógenos y progesterona actúen
conjuntamente y de este modo contribuyan a la fase quiescente del embarazo. Tanto
los estrógenos como la progesterona se secretan en cantidades progresivamente
mayores a lo largo de casi todo el embarazo, pero desde el séptimo mes de gestación
la secreción de estrógenos sigue aumentando mientras que la secreción de
progesterona se mantiene constante.

Por eso actualmente se sostiene que el COCIENTE ESTRÓGENOS/PROGESTERONA

aumenta lo suficiente como para ser responsable, al menos parcialmente del aumento
de la contractilidad uterina. Ambas hormonas son fundamentales para la correcta y
efectiva contracción uterina. Sabemos que tras una contracción miometrial la célula
entra en un período refractario durante el cual es insensible a los estímulos y no se
contrae.

• Bajo el dominio estrogénico, la célula miometrial es muy excitable, responde a

estímulos muy pequeños, que producen contracciones segmentarias y fraccionadas en
el miometrio ya que las células acaban de contraerse y se encuentran en el período
refractario (“bloqueo estrogénico”) por lo que es muy difícil que el estímulo se propague.

• Bajo el dominio de la progesterona debe ser más intenso, ya que el umbral de

excitación debe de ser más alto para producir una contracción. Pero cuando este es lo
suficientemente intenso para desencadenar la contracción, este se propaga con mayor
facilidad ya que la mayoría de las células vecinas no están en período refractario.

RECEPTORES MIOMETRIALES PARA OXITOCINA:

Un fenómeno llamativo que ocurre en el endometrio a lo largo de la gestación es el

importante incremento de los receptores de membrana de las células miometriales para
la oxitocina. Este aumento es mucho más importante en el último trimestre de la
gestación y explica en parte la insensibilidad relativa del útero en los primeros meses de
gestación a la administración de oxitocina.

El incremento de receptores para oxitocina aparecen gracias a los efectos de los

estrógenos, la distensión miometrial, las prostaglandinas y otros efectos no conocidos y
su concentración aumenta unas 100 veces durante el embarazo. Este incremento
explica que el útero sea cada vez más sensible a la acción de las concentraciones de
oxitocina, de tal modo que el útero podría empezar a contraerse sin necesidad de que
aumentan los niveles de oxitocina.

La concentración de estos receptores es más elevada en el fondo y partes superiores

del útero, que en el segmento inferior, siguiendo un gradiente descendente.
Probablemente la distribución de los receptores es la responsable del “Triple gradiente
descendente” de la contracción uterina, por lo que esta es más precoz, más intensa y
más duradera en el fondo uterino que en el segmento inferior. Los receptores de
oxitocina también se encuentran presentes en amnios, tejidos coriónicos y deciduales y
estimulan la producción de prostaglandinas.

VENTANAS INTERCELULARES:

Otra importante modificación que se produce en el miometrio durante el tercer trimestre

de la gestación, es la aparición de comunicaciones o ventanas intercelulares entre célula
y célula miometrial. La aparición de comunicaciones intercelulares es estimulada por la
influencia de los estrógenos y las prostaglandinas e inhibida por la progesterona y los
antagonistas de las prostaglandinas. Su finalidad es facilitar el paso de segundos
mensajeros de célula a célula para la transmisión del impulso contráctil y por lo tanto de
la propagación de la onda contráctil uterina.

DISTENSIÓN MECÁNICA MIOMETRIAL:

La distensión progresiva a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la gestación

es un factor que estimula la síntesis de rectores para la oxitocina.

Además se supone que el “traumatismo” de una distensión miometrial excesiva, al igual

que se produce en cualquier otro tejido sometido a un traumatismo, causaría un
aumento en la formación de la síntesis de prostaglandinas miometriales que estimulan
su contractilidad.

FACTORES ENDOCRINOS:

En el punto anterior ya hemos comentado la importancia de la relación de estrógenos /

progesterona pero aparte existen otros factores endocrinos a los que se les ha
relacionado con el inicio del parto, como.

- Relaxina

- Oxitocina

- Prostaglandinas

- Otras sustancias

OXITOCINA: La oxitocina es un nonapéptido formado en el hipotálamo en los núcleos

supraóptico y paraventricular; llega como neurosecrección al lóbulo posterior de la
hipófisis donde se acumula y luego se vierte a la circulación sistémica de forma pulsátil.

PROSTAGLANDINAS: Las prostaglandinas son un capítulo importante en la dinámica

uterina y en la puesta en marcha del parto. La prostaglandinas F2 alfa y E2 (esta última
10 veces más potente) aumentan muy rápidamente en el líquido amniótico al término de
la gestación. Los lugares fundamentales de su síntesis son el amnios, la decidua y el
miometrio. La manera de actuar de las prostaglandinas es disminuyendo el umbral
uterino a la oxitocina, formando uniones GAP célula a célula y receptores para la
oxitocina, y estimulando directamente la contracción y coordinación miometrial.

RELAXINA: Al comienzo del embarazo, la concentración de relaxina es máxima entre

la semana 8 y 12 semanas del embarazo; producida por el cuerpo lúteo exclusivamente.
Su acción es a través de relajación del útero, pero al finalizar la gestación también se
produce en placenta y decidua y promueve también el ablandamiento cervical. Su acción
en el desencadenamiento del parto no es aún conocida, aunque últimos estudios
determinan como acción precoz de la relaxina el aumento del número de arteriolas en
el endometrio, aumento de leucocitos, natural killer cells, macrófagos y neutrófilos.
Todas estas células aumentan la formación de citoquinas que contribuyen a los cambios
que estimulan y facilitan la contractibilidad uterina. Además parece que la relaxina
estimula a nivel cervical las colagenasas disminuyendo la rigidez cervical y facilitando
las modificaciones en el cuello uterino. Un exceso de relaxina produce estos cambios
de forma acelerada produciendo parto prematuro.

MEMBRANAS OVULARES, LÍQUIDO AMNIÓTICO Y PLACENTA:

DECIDUA: Las primeras evidencias de la participación de la decidua en el inicio del

parto se sospecharon cuando se evidenció la presencia de receptores de oxitocina en
las células deciduales. Este hecho llamó la atención ya que la decidua no es un órgano
contráctil. La función de los receptores de oxitocina en la decidua es estimular la
liberación y metabolismo del ácido araquidónico en estas células y así causar la síntesis
de prostaglandinas y de ácido 5-hidroxieicosatetraenoico (5-HETE), que tienen
capacidad oxitócica. El aumento de estos receptores en las últimas semanas de la
gestación es debida a la acción de los estrógenos.

AMNIOS: Posee receptores para la oxitocina y participa en el incremento de la

producción de prostaglandinas y 5-HETE por medio del metabolismo del ácido
araquidónico. Además el amnios es capaz de recibir las “señales” de origen fetal,
transmitidas a través del líquido amniótico, que contribuyen a la formación de
prostaglandinas y 5-HETE en amnios, decidua e incluso en miometrio.

PLACENTA: A parte de alguna de las funciones de la placenta que ya hemos

mencionado, la placenta es el órgano encargado de sintetizar la PROTEINA DEL
EMBARAZO 1 (SP1) Cuyo papel principal es facilitar la tolerancia inmunológica del
huevo durante la gestación. Se ha detectado una disminución de esta proteína al final
de la gestación, hecho que podría estar relacionado con el desencadenamiento del
parto.

El papel más conocido de la placenta es el de la síntesis de estrógenos a través de los

precursores fetales y maternos y la síntesis de progesterona a través del colesterol
materno cuyo papel en el desencadenamiento en el inicio del parto ya se ha analizado
con anterioridad.

EL FETO: Son múltiples los mecanismos por los que actúa el feto en el mecanismo del
parto: · El aumento de sustancias excretadas por el feto maduro al líquido amniótico. ·
El aumento progresivo de la síntesis de dihidroandrosterona por parte de la suprarrenal
fetal que se traduce en un aumento de estrógenos. · La producción de oxitocina por
parte del feto se produce a través de dos mecanismos, la hipoxia fetal de cualquier
origen y la compresión de la cabeza fetal (las contracciones de Braxton-Hicks de
intensidad progresiva). En ambos casos la oxitocina fetal atraviesa la placenta y alcanza
el miometrio estimulándolo. · El cortisol de origen fetal no parece tener un determinismo
excesivo en la hora de decidir el momento del inicio del parto, al contrario de lo que
ocurre con otros mamíferos. La administración de glucocorticoides a altas dosis no
modifica el momento del parto, no obstante sí que juega un papel importante en la
maduración de diversos tejidos encargados de secretar sustancias que sí que influyen
en el inicio del parto.

LA MADRE: Los precursores para la síntesis de estrógenos provienen de la suprarrenal

materna, al igual que la progesterona su precursor es el colesterol materno. La
estimulación del cerviz y del tercio superior de la vagina (coito), al igual que la
estimulación de los pezones, producen un aumento de la frecuencia de los ciclos de la
oxitocina por parte de la hipófisis materna. Este es el conocido REFLEJO DE
FERGUSON-HARRIS. La dilatación cervical progresiva y el descenso de la cabeza fetal
a la vagina, provocan la progresiva activación del reflejo de Ferguson, de manera que
las descargas de oxitocina se vuelven más frecuentes. Pero el reflejo de Ferguson no
es imprescindible para el inicio del parto, puesto que las gestantes con afección medular
son también capaces de iniciar el parto y finalizarlo por vía vaginal.

EL CUELLO UTERINO: La estimulación del cuello uterino y/o el despegamiento de las

membranas ovulares produce una descarga de prostaglandina en el útero activando la
dinámica uterina. Este mecanismo explica como a veces la MANIOBRA DE
HALMINTON es suficiente para desencadenar el parto. El cuello uterino debe de
evolucionar y modificarse durante la gestación hasta el momento del parto. Estas
modificaciones consisten en proteólisis y colagenolisis, aumentando considerablemente
las colagenasas antes del inicio del parto. También disminuye la concentración del
condroitín-sulfato y el dermatán-sulfato moléculas que confieren rigidez al colágeno
manteniendo el cuello cerrado. Por el contrario, aumenta el ácido hialurónico y el nivel
acuoso al final de la gestación. La causa de todos estos cambios en la histología
cervical, parece ser el cociente estrógenos/progesterona y la acción paracrina de PGE2
que se forma en la decidua y amnios y emigra hacia cerviz donde produce
modificaciones celulares.