ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y

TERAPÉUTICO DE LA
DIABETES MELLITUS

Dr. Luis Alberto Arana Amaya

Hospital de Especialidades Básicas La Noria

Universidad César Vallejo

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades
metabólicas caracterizada por hiperglicemia como
resultado de defectos en la secreción de insulina,
acción de la insulina, o ambas; teniendo como
síntomas: Poliuria, polidipsia, pérdida de peso y
polifagia.
1) DIABETES TIPO 1:
A) DIABETES DEBIDO A MECANISMOS INMUNOLÓGICOS
B) DIABETES IDIOPÁTICA
2) DIABETES TIPO 2:
3) OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES:
A) DEFECTOS GENÉTICOS DE LAS CÉLULAS β
B) DEFECTOS GENÉTICOS EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA
C) ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXOCRINO
D) ENDOCRINOPATÍAS
E) DIABETES INDUCIDA POR DROGAS
F) INFECCIONES
G) FORMAS NO COMUNES DE DIABETES MEDIADA POR
MECANISMOS INMUNES
4) DIABETES MELLITUS GESTACIONAL.
1) DIABETES DEBIDO A MECANISMOS INMUNOLÓGICOS (5-10%):
 Resulta de la destrucción autoinmune de las células β del páncreas
mediada por autoanticuerpos.
 El rango de destrucción es variable: Rápido (infantes y niños) y lenta
(adultos).
 Comúnmente ocurre en la niñez y adolescencia, pero puede ocurrir a
cualquier edad (8º - 9º décadas de la vida).
 La destrucción autoinmune tiene múltiples predisposiciones genéticas
y está relacionado con factores ambientales que aún están pobremente
definidos.
 La presencia de obesidad no es compatible con el diagnóstico.
 Presencia de otros desórdenes autoinmunes.
2) DIABETES IDIOPÁTICA:
 De etiología desconocida
 Algunos pacientes presentan insulinopenia y están
predispuestos a la cetoacidosis, pero no tienen
evidencia de autoinmunidad.
 Corresponde entre el 90% y 95% de pacientes con diabetes.
 Se caracteriza por una resistencia a la insulina y una
deficiencia relativa de la misma.
 Inicialmente no se necesita del tratamiento con insulina
para sobrevivir y no ocurre destrucción de las células β.
 La mayoría de pacientes son obesos y la obesidad causa
resistencia a la insulina.
 El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes se
incrementa con la edad, la obesidad y el sedentarismo.
 CRITERIOS PARA EL DX DE DIABETES MELLITUS
1. Síntomas de Diabetes + concentración casual(*) de Glucosa
plasmática ≥ 200 mg/dl
(*): se define como cualquier hora del día sin considerar la hora de la
última comida.
ó
2. Glucosa plasmática en ayunas(*) ≥ 126 mg/dl.
(*): no ingesta de calorías por al menos 8 horas
ó
3. Una glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl, dos horas después de aplicar
un Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (75 g de Glucosa anhidra
disuelta en agua)

Estos criterios deberían ser confirmados mediante la repetición de

los Test en un día diferente.
 DETERIORO DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA
1. Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA):
- GPA < 100 mg/dl = Glucosa en ayunas normal.
- GPA de 100 – 125 mg/dl = Glucosa en ayunas alterada.
- GPA ≥ 126 mg/dl = Dx provisional de Diabetes ( se debe
confirmar en un día diferente).

2. Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG):

- Glucosa 2 horas post TTOG < 140 mg/dl = Tolerancia normal a la
Glucosa.
- Glucosa 2 horas post TTOG de 140 – 199 mg/dl = Deterioro de la
Tolerancia a la Glucosa.
- Glucosa 2 horas post TTOG ≥ 200 mg/dl = Dx provisional de
Diabetes (se debe confirmar en un día diferente).
 TRATAMIENTO

La principal indicación de la sulfonilúreas la constituyen los

pacientes diabéticos tipo 2 que no respondan al tratamiento
dietético.
1) MECANISMO DE ACCIÓN:
A) Efectos Pancreáticos: Aumento de la estimulación a las
células b del páncreas para la liberación de insulina por
bloqueo de la bomba K-ATPasa lo que se traduce en una
despolarización prolongada de la membrana celular, con el
consiguiente ingreso del Ca++ extracelular provocando la
liberación de la insulina de los gránulos secretorios hacia el
torrente sanguíneo.
B) Efectos extrapancreáticos: Comprenden
fundamentalmente un aumento de los receptores
de insulina en monocitos, eritrocitos y adipocitos
(Olefsky y Reaven, 1976) → aumento en el efecto
de la insulina y el número de transportadores para
dicha hormona (Jacobs y col., 1989); producen
inhibición de la gluconeogénesis hepática
(Blumenthal, 1977) y aumento del consumo de
glucosa a nivel periférico.2
2) FARMACOCINÉTICA: Vía de administración oral. La
absorción de todas, excepto glimepirida, se altera con la
presencia de alimentos en el tubo digestivo por lo cual se
recomienda, para las de acción corta, la administración de
la droga 30 minutos antes de las comidas. Las sulfonilúreas
circulan unidas en forma variable (70-99 %) a proteínas
plasmáticas, principalmente la albúmina. El metabolismo
es fundamentalmente hepático, excepto la clorpropamida
que se metaboliza escasamente (menos del 1%); la
excreción es fundamentalmente renal, excepto la
gliquidona que se elimina por vía biliar.
 Concentración V ½ (hs) % unión a prot. Absorción
Max (hs) plasm.

Glibenclamida 1–2 1.5 - 3 99 100

Glipizida 1.5 1-5 98 100

Tolbutamida 3–4 3.2 96 85 - 100

Glicazida 2–8 6 - 15 90 80

Glibornurida 2–4 5 - 12 95 -

Gliquidona 2–3 10 - 20 99 -

Acetohexamida 1–5 2-8 75 -

Cloropropamida 2–8 30 - 48 70 100

3) DOSIFICACIÓN Y USO:
Iniciar con dosis bajas (glibenclamida 5mg/día),
incrementándolas progresivamente, hasta alcanzar
la meta terapéutica. En el caso de los pacientes
jóvenes, sin otras enfermedades asociadas, se
estima que los niveles apropiados de glicemia basal
deben fijarse alrededor de 80 a 120mg/dl, y para los
pacientes ancianos con patologías coexistentes,
estas cifras deben mantenerse entre 100 y 140
mg/dl. No existe ventaja en sobrepasar las dosis
máximas recomendadas (glibenclamida 15 -20
mg/día).
 Dosis/día (Rango mg)

Tolbutamida (Diabeton) 500-3 000

(1ºgeneración)
Clorpropamida (Diabenese) (1º 250-750
generación)
Glibenclamida (Micronase, 1,25-20
Diabeta) (2º generación)
Glipizida (Glucotrol) (2º 2,5-20
generación)
Glicazida (Diamicron) (2º 80-320
generación)
Glimepiride (Amaryl) (2º 1-8
generación)
4) EFECTOS ADVERSOS: Poco frecuentes (menos del
4%). De todos ellos el más severo es la hipoglucemia
(mortalidad 10%), que se presenta mas
frecuentemente en los ancianos, pacientes con
insuficiencia renal o hepática o en aquellos tratados
con cloropropamida. Pueden producir además
trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos,
diarreas), reacciones hematológicas (agranulocitosis,
anemia aplástica, aplasia medular, anemia hemolítica y
púrpura trombocitopénica), trastornos hepáticos,
efectos teratogénicos (por atravesar fácilmente la
barrera placentaria), por último, producen
hiponatremia al potenciar los efectos de la hormona
antidiurética.
5) CONTRAINDICACIONES:
 Diabetes tipo 1
 Embarazo y lactancia
 Insuficiencia renal *
 Alergia a las sulfonilureas
 Presencia de cetosis
* En insuficiencia renal leve puede utilizarse la
gliquidona, cuyo mecanismo de eliminación es en
el 95% por heces.
 INTERACCIONES
Potencian Inhiben
Sulfonamidas Tiazidas
Sulfinpirazona Cloranfenicol
Salicilatos Propanolol
Esteroides anabolizantes Diazóxido
Clofibrato Furosemida
Guanetidina Corticoides
IMAO Contraceptivos
Fenilbutazona Barbitúricos
Metrotexate Rifampicina
Alcohol
Dicumarínicos
Alopurinol
Dentro de este grupo, se encuentran los agentes
fenformina, buformina (ambas retiradas del mercado
farmacéutico por sus graves efectos adversos) siendo el
principal exponente, la metformina, que por su perfil de
acción, debe considerarse un antihiperglicemiante más
que un verdadero hipoglicemiante.
1) MECANISMO DE ACCIÓN: En primer lugar,
incrementa la sensibilidad periférica a la insulina,
habitualmente disminuida en la Diabetes Mellitus
tipo 2. De otro lado, disminuye la absorción de la
glucosa a nivel del tracto gastrointestinal y por
último, frena la gluconeogénesis hepática al
interferir con la oxidación y captación del lactato
en el hígado, con lo cual controla de manera eficaz
las cifras de glicemia de ayuno.
2) FARMACOCINÉTICA:La metformina luego de su
administración oral, se absorbe entre el 50% a 60% en el
intestino delgado y no sufre metabolismo alguno. En tanto
que alrededor de 30% del compuesto es eliminado por el
tracto gastrointestinal, la parte restante se excreta por vía
renal. Su V ½ es de 1.3 - 4.5 horas.
4) DOSIFICACIÓN Y USO: Está indicado como
monoterapia en pacientes obesos, y ha demostrado ser tan
efectivo como la insulina o la glibenclamida para alcanzar
el control glucémico. La dosis de éste se encuentra entre
500 a 2 500 mg por día. Habitualmente se comienza con
dosis de 500 ó 425 mg, 1 vez al día, y se incrementa a
intervalos semanales, hasta que se alcanza el control
glucémico.
5) EFECTOS ADVERSOS:Los efectos adversos más
frecuentes son de orden gastrointestinal (20% ):
Distensión abdominal, anorexia, sabor metálico y
diarrea. Se han reportado casos aislados de anemia
megaloblástica por disminución de la absorción de
vitamina B12 y ácido fólico.
El efecto secundario más serio es la acidosis láctica, la
cual se debe a una disminución de la depuración
hepática de este metabolito, y cuya frecuencia se
calcula en 0.03 casos por cada 1.000 pacientes en un
año de tratamiento.
6) CONTRAINDICACIONES:
A) ABSOLUTAS:
Tratamiento de la DM 1
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insuficiencia respiratoria
Embarazo- lactancia
Alcoholismo
B) RELATIVAS:
Sepsis
Insuficiencia cardiaca congestiva
Preparación quirúrgica
Uso de contrastes yodados
(Contraindicadas sólo temporalmente, mientras dure la situación. Es importante
adevertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 24-48 horas antes de
una intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con contraste yodado.
7) INTERACCIONES:
Se presentan con la cimetidina y con el alcohol. En el
primer caso se produce una competencia con la excreción
renal, por lo que aumenta la concentración de metformina
y debe ajustarse la dosis. En el segundo caso se potencia el
efecto hiperlactacidémico por lo cual debe evitarse la
administración conjunta.
1) MECANISMO DE ACCIÓN:
- Sensibilizan los tejidos periféricos a la acción de la
insulina.
- Fijan un receptor nuclear gamma activado por un
proliferador de peroxisoma → estimulación de la
secreción de adiponectina → sensibilización de los
tejidos a la insulina.-
- Hay mayor expresión del transportador de glucosa
(GLUT 1 y GLUT 4).
- No causa hipoglicemia.
2) REPRESENTANTES:
- Troglitazona: Primer fármaco que se utilizó. Fue
retirado del mercado por producir insuficiencia
hepática.
- Rosiglitazona: No aprobada por la FDA para ser
usada con la insulina ya que genera retención de
líquidos e insuciencia cardíaca.
- Pioglitazona: Aprobada para ser usada con insulina.
3) Farmacodinamia:
- La rosiglitazona produce incremento del colesterol
total, LDL (no necesariamente perjudicial) y HDL.
- La pioglitazona reduce los triglicéridos (9%) e
iincrementa el HDL (15%), pero no produce cambios
en el colesterol total ni en el LDL.
4) DOSIS DE TRATAMIENTO:
- Rosiglitazona: 4 a 8 mg/día
- Pioglitazona: 15 a 45 mg/día.

No se deben ingerir con alimentos.

5) REACCIONES ADVERSAS:
- Anemia: Presente en el 4% de pacientes tratados. Se
considera que esto ocurre por un efecto dilucional.
- Aumento de peso: Sobreviene cuando se combinan
con sulfonilúreas o insulina.
- Agravamiento de la insuficiencia cardíaca
congestiva.
Son inhibidores de la alfa glucosidasa que inhiben de
forma competitiva las enzimas alfa glucosidasas en el
intestino, las cuales se encargan de digerir el almidón y
la sacarosa.
Tenemos a la acarbosa y al miglitol.
1)ACARBOSA:
- Disponible en tabletas de 50 a 100 mg.
- Dosis de inicio: 50 mg BID, con incrementos
graduales hasta de 100 mg TID. Debe tomarse al inicio
de la ingestión de los alimentos.
- Reduce la hiperglicemia postprandial de 30 a 50% y
su efecto global es disminuir la HbA1c en 0,5 a 1%.
- El principal efecto adverso es la flatulencia (20 a
30%) seguido de la diarrea (3%).
- Cuando se administra sola no existe el riesgo de
hipoglicemia.
2) MIGLITOL:
- Similar a la acarbosa en términos de efectos clínicos.
- Se inicia con dosis eficaz mínima de 25 mg TID. La
dosis de sostén es de 50 mg TID
- Los efectos colaterales son los mismos que la
acarbosa.
- No se metaboliza y es excretado sin modificaciones
por el riñón por lo que no debe usarse en insuficiencia
renal.
Está indicada para pacientes diabéticos tipo 1 y 2 con
insulinopenia, en quienes la hiperglicemia no responde
a la terapéutica dietética sola o combinada con
hipoglicemiantes orales.
Está recomendada en gestantes, pacientes con
insuficiencia renal y/o hepática, diabéticos con
enfermedad infecciosa aguda, cetoacidosis diabética o
estado hiperosmolar no cetósico.
Especies de Insulina:
A) De acción ultracorta o ultrarápida (lispro, aspart)
B) De acción corta o rápida (Insulina regular R)
C) De acción intermedia (Neutral Protamine Hagedorn –
NPH)
D) Prolongada o ultralenta (Glargina)
A) De acción ultracorta o ultrarápida:
- Insulina LISPRO: Se obtiene invirtiendo la posición
de dos aminoácidos cercanos a la terminal carboxilo
de la cadena B: laprolina en la posición B28 se ha
movido a la B29 y la lisina se ha trasladado de la
posición B29 a la B28.
- Insulina ASPART: Sustitución simple de prolina por
ácido aspártico en la posición B28 .

Administrada por vía subcutánea, estos dos análogos

se absorben con mucha rapidez para alcanzar valores
máximos en el suero a la hora.
Se utiliza para regular las glicemias postprandiales.
Se debe aplicar de 15 a 30 minutos antes de iniciar la
ingesta de alimentos (almuerzo).
B) De acción corta o rápida:
- Es cinc cristalina y soluble en soluciones
fisiológicas.
- Su efecto aparece 30 minutos después de la
inyección subcutánea y dura de 5 a 7 horas.
- Las infusiones EV son útiles en la cetoacidosis
diabética, durante tratamiento peri y post-operatorio
y durante las infecciones agudas.
C) De acción intermedia (NPH):
- Su inicio de acción se retarda hasta 2 horas, su
acción está entre las 18 a 24 hs
- Se requiere por lo general dos inyecciones al día.
- Se recomienda iniciar con 10 UI SC en ayunas y 4 UI
SC a las 9pm, y luego titular dosis de acuerdo a
glicemias en ayunas (evalúa dosis nocturna) y 5 pm
(evalúa dosis en ayunas).
D) De acción prolongada o ultralenta:
- Insulina Glargina: Insulina clara que al inyectarse al
ambiente de Ph neutro del tejido SC, forma
microprecipitados de liberación lenta.
- Dura alrededor de 24 horas sin picos pronunciados
y se aplica una vez al día.
- No se puede mezclar con otras insulinas humanas
debido a su Ph ácido.
TIPOS INICIO ACCIÓN ACCIÓN DURACIÓN
MÁXIMA EFECTIVA MÁXIMA

ULTRA 15 – 30 MIN 0,5 – 1,5 HRAS 3 – 4 HRAS 4 – 6 HRAS

RÁPIDA
LISPRO
RÁPIDA 0,5 – 1 HRA 2 – 3 HRAS 3 – 6 HRAS 6 – 8 HRAS
CRISTALINA
R
INTERMEDIA 2 – 4 HRAS 6 – 10 HRAS 10 – 16 HRAS 14 – 18 HRAS
NPH

PROLONGAD 6 – 10 HRAS 10 – 16 HRAS 18 – 20 HRAS 20 – 24 HRAS

AULTRALENT
A
ULTRALENTA 2 – 4 HRAS NO TIENE 24 HRAS 24 HRAS
GLARGINA
Ejemplo:
- Paciente varón diabético hospitalizado durante 1
semana por neumonía. Se le estuvo manejando con
insulina R: 15UI SC cada 6 horas. Paciente ya está apto
para iniciar dieta oral por ello debe pasar a insulina
NPH dos dosis diarias. ¿Cuáles serían dichas dosis?
Solución:
- Se obtiene la dosis total en un día de insulina R. En
este caso el paciente recibía 15 UI cada 6 horas, es
decir, 4 dosis al día, o sea 15 x 4 = 60 UI en 24 horas.
A esta dosis total se divide entre dos: 60 / 2=
30 UI.
A este resultado se le multiplica por 2/3 (dosis mañana
de NPH) y por 1/3 (dosis noche de NPH).
O sea: Dosis mañana: 2/3 x 30 = 20 UI NPH
Dosis noche: 1/3 x 30 = 10 UI NPH
- Glicemia en ayunas entre 80 – 130 mg/dl (ADA 2016).
- Glicemia 2 horas postprandial menor a 180 mg/dl
(ADA 2016).
- HbA1c menor de 7 %
- HbA1c menor de 6,5 % en pacientes sin hipoglicemia
significativa y menores de 8 % en pacientes con
historia de hipoglicemia frecuente, expectativa de vida
limitada, comorbilidades asociadas, complicaciones
micro y macrovasculares avanzadas (ADA – ADIPER
2016).