El Sistema Urinario

Shelley J. Newman

Estructura del riñón

Los riñones de los mamíferos son órganos pareados presentes en el retroperitoneo,

ventrolateral y adyacente a los cuerpos de las vértebras lumbares y sus procesos

...las transversas correspondientes. Estos órganos complejos, que funcionan en la excreción,

metabolismo, secreción y regulación, son susceptibles a los insultos patológicos que

afectan las cuatro estructuras anatómicas principales de los riñones: glomérulos, túbulos,

intersticio y vasos sanguíneos. Debido a los mecanismos limitados por los cuales el tejido renal
puede

responder a los patrones de insultos y lesiones limitadas en enfermedades graves y severas, y

prolongado el resultado será similar - enfermedad renal crónica e insuficiencia renal. A

la interdependencia de los componentes de las nefronas es también responsable de la producción

de una estrecha variación en los patrones de lesiones, que los estudiantes pueden

por evaluación macroscópica o histológica.

Macroscópicamente, los riñones están organizados funcional y anatómicamente en

lóbulos. Cada lóbulo representa colecciones de neuronas separadas por rayos medulares.

(Fig. 11-1). Los lóbulos renales no deben confundirse con los lóbulos renales. Cada

El lóbulo está representado por una pirámide renal (Fig. 11-1). Entre los animales domésticos,

los carnívoros y los caballos tienen riñones unilobares (o unipiramidales). Los riñones de los cerdos

y el ganado son multi-lóbulos (o multi-piramidales), pero sólo los riñones de los bovinos

lobulación externa presente (Fig. 11-2). Los riñones están cubiertos por una cápsula fibrosa

que en los riñones normales pueden ser fácilmente removidos de la superficie renal. O

El parénquima renal se divide en corteza y médula (Fig. 11-3). La relación

corticomedullar es aproximadamente 1:2 o 1:3 en animales domésticos. La relación

varía de una especie a otra; por ejemplo, las adaptadas al desierto, que cuentan con un

médula más larga, la relación corticomedular puede acercarse a 1:5. Por lo general

la corteza es radialmente rayada y de color marrón rojizo, excepto en los gatos

Adultos en los que la corteza suele ser amarillenta debido al alto contenido en lípidos.
en las células epiteliales tubulares. La médula renal es de color gris pálido y tiene una papila

1545

como en cats; papila similar a la cresta, fusionada (cresta medular)

renal), como en perros, ovejas y caballos; o múltiples papilas renales, como en cerdos.

y ganado. La médula ósea generalmente puede subdividirse en un área externa, la porción

de la médula cerca de la corteza y un interno, que está más cerca de la pelvis. El

las papilas están rodeadas de cálices más pequeños que se fusionan para formar cálices.

que se vacía en la pelvis renal donde se recoge la orina antes de entrar en el

uréteres.

Diagrama esquemático, riñón,

superficie dorsal, perro.

Diagrama esquemático, riñón,

superficie dorsal y corte dorsal
parcial, bovino.

Diagrama esquemático, rim.

A, Corte dorsal através do hilo,

suíno. B, Corte transverso através
do hilo, cão.
Microscópicamente, para facilitar la discusión, el riñón (y la nefrona) se pueden dividir

en cuatro unidades estructurales: el corpúsculo renal (glomérulo y cápsula de Bowman),

túbulos, intersticio y vasos. La unidad funcional del riñón es el nefrón, que incluye el

El corpúsculo y los túbulos renales (el sistema tubular que incluye los túbulos contorsionados).

proximal, la correa de Henle y el túbulo contorsionado distal). El túbulo urinario es

compuesto de nefrones y conductos colectores, que son embriológicamente distintos de los del

los túbulos renales (Fig. 11-4). El túbulo urinario está estructuralmente incorporado en el

intersticio renal formado por una malla compuesta de células estromales, como el

fibroblastos. El intersticio también contiene la vasculatura renal, que en primer lugar proporciona

sangre al glomérulo y luego a los túbulos renales.

Glomérulo (mechones glomerulares)

Macroscópicamente, los glomérulos son difíciles de detectar en el riñón normal, pero pueden

acentuarse con lesiones que permitan identificarlas en los cortes como focos de atención

distribuidos aleatoriamente o como puntos rojos por toda la corteza.

Microscópicamente, el glomérulo es un complejo de mechones contorsionados de los capilares.

recubierta con una capa de endotelio fenestrado, que se mantiene unida por un

El mesangio es la estructura de soporte de las células en una matriz de glicoproteínas (Fig. 11-5).

El glomérulo en su conjunto es apoyado por la matriz mesangial que es secretada por el

células mesangiales, un tipo de experto modificado (Fig. 11-6). Células mesangiales

son células mesenquimales pluripotentes, contráctiles, fagocíticas, capaces de sintetizar

colágeno y matriz mesangial, así como mediadores inflamatorios secretores.

Barrera de filtración glomerular

La barrera de filtración glomerular está compuesta por (1) pedículos de podocitos (epitelio

visceral de la cápsula de Bowman), (2) lámina basal (producida por células epiteliales

y endotelial) y (3) el endotelio fenestrado de los capilares glomerulares (Fig. 11-7).

Epitelio Visceral (Podocitos)

Las células epiteliales viscerales (podocitos) se alinean en la superficie externa de las células

las membranas basales son responsables de la síntesis de los componentes de las membranas
basales

y tienen procesos citoplasmáticos especiales (procesos del pie) que se empapan en

de la rara hoja externa. Las glicoproteínas cargadas negativamente cubren las células

los endoteliales y podocitos contribuyen al diferencial de carga de la membrana basal

1551

glomerular (MBG) Los procesos podales del epitelio visceral adyacente son interdigranes

para formar espacios de filtración entre ellos. Los diafragmas de filtración se componen de

de nefrina, una molécula de adhesión celular de la superfamilia de la inmunoglobulina, que

controla el tamaño de la brecha de filtración por su conexión con la actina de los podocitos

(Fig. 11-7). La barrera de filtración glomerular filtra selectivamente las moléculas con

tamaño (< 70.000 Da), carga eléctrica (más catiónica, más permeable) y

presión capilar. En resumen, la filtración depende tanto del tamaño como de la carga.

es posible debido a la estructura porosa de las paredes capilares, que es la función

de fenestraciones endoteliales, de una membrana basal formada a partir de colágeno tipo IV,

de glicoproteínas aniónicas de la membrana basal y de los poros de filtro del epitelio

visceral.

Membrana basal glomerular (lámina basal)

La membrana basal glomerular tiene una capa central densa, la hoja densa, que es

cubierto por las capas externas e internas, más delgadas y electrolúcidas, las cuchillas

internos y externos, respectivamente. La membrana basal tiene una red de

colágeno tipo IV, que forma una infraestructura porosa tetrameral. Numerosos

glicoproteínas, como los proteoglicanos ácidos y las lamininas, junto con las fibras

forman la estructura completa de la membrana.

Capilares Glomerulares

Los capilares glomerulares existen entre las arteriolas aferentes y eferentes y forman

el penacho glomerular. Capilares glomerulares interdigitales con el recubrimiento visceral

del espacio Bowman. El endotelio capilar está fenestrado y cubierto con una cuchilla de afeitar.

basal completo.

Cápsula Bowman

La cápsula de Bowman es una bolsa en forma de cuenco al principio de la nefrona circundante.

el glomérulo (Fig. 11-4).

Epitelio parietal

El penacho capilar (glomérulo) está cubierto por células epiteliales viscerales (podocitos).

contenido dentro de una cápsula membranosa (cápsula de Bowman), que está recubierta

por células epiteliales parietales similares al epitelio escamoso (Fig. 11-5).

Tubos

1552

El sistema renal tubular (en el orden del flujo de orina) consiste en un túbulo

proximal, asa de Henle y túbulo distal (Fig. 11-4). Los túbulos se conectan a la pelvis

en el extremo distal de los conductos colectores, y en toda la estructura, incluyendo el

Los corpúsculos renales, los túbulos renales y los conductos colectores se denominan túbulos.

urinarios (Fig. 11-4). Macroscópicamente, los túbulos proximales y distales contorsionados

están conectadas por la correa de Henle, que se divide en una rama descendente y una

ascendente. La pared de la rama descendente y la porción inicial de la rama ascendente son

fino (permeable), mientras que la porción cortical de la rama ascendente es gruesa

(impermeable). Microscópicamente, el túbulo proximal está cubierto de células que son

epiteliales columnares que tienen un borde microvilar (cepillo). Este acuerdo

aumenta su superficie de absorción, y numerosas cantidades de mitocondrias

los intracelulares son responsables del suministro de energía para las diferentes funciones

y absorción. Los túbulos distales, los túbulos colectores y el ansa de Henle son

recubierto con células epiteliales en forma de cubo que contribuyen a la concentración del

la orina de las actividades de absorción y secreción.

intersticio

Macroscópicamente, el intersticio consiste en un estroma de tejido conectivo

relativamente escasa, presente principalmente en forma de malla reticular.

que se encuentran alrededor y entre los túbulos urinarios. Microscópicamente, los fibroblastos

y el tejido conectivo proporcionan la mayor parte del soporte del tejido intersticial.

Los glucosaminoglicanos segregados como parte de la matriz extracelular (MEC) mejoran

con la edad y el daño isquémico. Células en el intersticio, especialmente en la médula,

son responsables de la producción local de prostaglandinas. Vasos sanguíneos, nervios y

los vasos linfáticos están presentes en el intersticio renal.

Vasculatura

Macroscópicamente, el conocimiento del suministro normal de sangre renal es

importante para comprender la patogénesis y la distribución de las diversas lesiones renales,

especialmente infartos de riñón. Los riñones reciben sangre principalmente a través de

arteria renal. Una arteria interlobar se extiende a través del borde de cada lóbulo renal....

(columna renal) y luego se ramifica en ángulo recto para formar una arteria.

que corre a lo largo de la unión corticomedular (Fig. 11-8). Las arterias

los interlobulares se ramifican desde la arteria arqueada y se extienden hacia la corteza.

No tienen anastomosis, lo que hace que el tejido sea susceptible a la necrosis isquémica.

focal (infarto) como en cualquier órgano con arterias terminales.

Diagrama esquemático de la
vasculatura renal.
Microscópicamente, las arterias interlobulares tienen pequeñas ramas que si

hacer que las arteriolas glomerulares aferentes, que entran en el corpúsculo renal, y

posteriormente dejar el polo vascular como arteriolas glomerulares eferentes

(Fig. 11-8). Las arteriolas eferentes suministran la sangre a la extensa red capilar,

que rodea el sistema de túbulos medulares y corticales de los riñones, conocido como red.

capilar peritubular. Este último rodea los segmentos corticales de los túbulos y luego drena.

1554

a la vena interlobular, la vena arqueada, la vena interlobar y, finalmente, la vena

renal. Además, los vasos rectos están formados por las porciones más profundas de la red.

peritubulares y descienden dentro y alrededor de las porciones inferiores de la tira de la médula

ósea.

Henle, antes de que ascendieran a la corteza y vaciaran en los vasos venosos que eran

se conectan a la vena interlobular y a la vena arqueada. El recipiente recto es paralelo a la

ramas ascendentes y descendentes de los tubos de bucle y colector de Henle (Fig. 11-4).

Por lo tanto, el suministro de sangre a los túbulos depende del paso a través del

de los vasos glomerulares.

Función renal

El riñón tiene las siguientes cinco funciones básicas:

- Formación de orina con el fin de eliminar los residuos metabólicos.

- Regulación ácido-básica, predominantemente a través de la reabsorción de

bicarbonato filtrado glomerular.

- Conservación del agua a través de la reabsorción por los túbulos contorsionados proximales,

mecanismo de contracorriente del asa de Henle, actividad de la hormona antidiurética

(ADH) en los túbulos distales y el gradiente de urea en la médula. El sistema tubular es

capaz de absorber hasta el 99% del agua del filtrado glomerular.

- El mantenimiento de la concentración extracelular normal de iones de potasio a través del

Resorción pasiva en los túbulos proximales y secreción tubular en los túbulos distales.

bajo la influencia de la aldosterona.

- Control de la función endocrina a través de tres ejes hormonales: reninaangiotensina.

(Fig. 11-8), más importante, pero también la eritropoyetina y la

vitamina D. Eritropoyetina, producida en los riñones en respuesta a la reducción de la presión

arterial.

de oxígeno, se libera en el torrente sanguíneo y estimula a la médula ósea a

para producir eritrocitos. La vitamina D se convierte en los riñones a la forma más activa.

(1,25-dihidroxicolecalciferol[calcitrol]), que facilita la absorción de calcio por parte del

intestino.

Función de la membrana basal glomerular

La membrana basal glomerular (MBG) es estructuralmente capaz de separar sustancias entre sí.

basado en el tamaño y la carga. Además, el glomérulo está equipado con su propio

células mesangales especializadas en sí mismas, un componente del sistema monolítico

macrófagos (Figs. 11-6 y 11-7). La filtración en función del tamaño y la carga es

1555

posible debido a la estructura porosa de las paredes capilares, que es una función de la

fenestraciones endoteliales, de una membrana basal formada de colágeno tipo IV, de

glicoproteínas aniónicas de la membrana basal y poros de filtro del epitelio

visceral. Además de la principal función glomerular de la filtración de plasma, la

glomerulares también incluyen la regulación de la presión arterial por medio de la

secreción de agentes vasopresores y/u hormonas, regulación del flujo sanguíneo

peritubular, regulación del metabolismo tubular y remoción de macromoléculas del

circulación a través de la mesangia glomerular. Esencial para estas funciones es el dispositivo

yuxtaglomerular, que trabaja sobre el mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular,

para la autorregulación del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. El

yuxtaglomerular se compone de cuatro componentes: (1) una arteria aferente cuya

el músculo liso se modifica para formar células mioepiteliales, que son las células

(2) una arteriola eferente; (3) la mancha

y (4) el mesanglion extracelular. La renina, producida por las células del

yuxtaglomerular, estimula la producción de angiotensina I a partir de la

angiotensinógeno circulante. La enzima convertidora de angiotensina en la mácula densa

convierte la angiotensina I en angiotensina II, que luego trabaja para realizar la

constricción de las arteriolas renales aferentes; mantener la presión arterial renal;

para estimular la secreción de aldosterona de la glándula suprarrenal, aumentando así la

reabsorción de sodio (Na+); y estimular la liberación de la hormona antidiurética (ADH).

(Fig. 11-9). El HAD aumenta principalmente la permeabilidad de los túbulos colectores.

para el agua y aumenta la permeabilidad de la región espinal a la urea.

Función de los túbulos proximales

La función principal de los túbulos proximales es reabsorber Na+ sodio, cloruro (Cl-),

potasio (K+), albúmina, glucosa, agua y bicarbonato. Esto se ve facilitado por el borde

cepillo luminal, pliegues basolaterales, bombas de potasio y sodio

dependiente del magnesio y de las proteínas de transporte. El túbulo proximal es contiguo.

1557

a la correa de Henle que está en estrecha asociación anatómica y fisiológica con la red.

capilar peritubular (en la corteza) y vaso recto (en la médula). El bucle de Henle, a través de la
función

mecanismo de contracorriente y bombas de adenosina fosfatasa (ATPasa) Na+/K+,

absorbe los iones Na+ y Cl-, produciendo un filtrado hipotónico que fluye hacia la porción.

de nefrón - el túbulo contorsionado distal. Aquí, el agua es reabsorbida del túbulo

al intersticio debido al gradiente de concentración de los solutos y al efecto del

hormona antidiurética (HAD). El filtrado se concentra adicionalmente en los conductos de los

colectores por reabsorción de agua y sodio mediante una bomba sodio-potasio

(Na+/K+ - ATPasa) y reabsorción adicional de agua al intersticio medular mediante

un gradiente de urea. Las células intercaladas del túbulo colector regulan el equilibrio del

ácido-base y reabsorbe potasio. Así, el producto excretor final, la orina, está formado por

(Fig. 11-10).
 Diagrama esquemático del mecanismo de contracorriente de multiplicación y
cambio.

Insuficiencia Renal (Pérdida de Función)

La insuficiencia renal ocurre cuando una o más de las funciones mencionadas anteriormente

son cambiados. Cuando la capacidad de la función renal disminuye abruptamente

(75% de pérdida), de tal manera que los riñones no logran realizar sus funciones metabólicas.

y endocrinos normales, se instala la insuficiencia renal aguda. Es importante recordar

que los glomérulos, los túbulos, los conductos colectores y la sangre capilar se complementan en

cada nefrona está íntimamente relacionada anatómica y funcionalmente. El fluido

que se filtra a través del glomérulo hacia el espacio de Bowman se llama filtrado....
glomerular, y aparece después de pasar por la barrera de filtración glomerular. Este

1559

plasma ultrafiltrado (orina primaria), que contiene agua, sales, iones, glucosa, y

albúmina, pasa al espacio capsular (espacio de Bowman) y se vacía en el túbulo.

contorsionado proximal, en el polo urinario para cruzar y ser modificado por el sistema

tubular. Los cambios en la estructura tubular o en la función influyen en la estructura y en la

función.

glomerular y viceversa. Por ejemplo, la necrosis o atrofia de los túbulos renales resulta en

Pérdida de la función de las nefronas afectadas y atrofia secundaria de los glomérulos. Además

porque la mayor parte del suministro de sangre capilar a los túbulos tiene lugar en el

a través de los capilares postcelulares, una reducción del flujo sanguíneo glomerular

por consiguiente, reduce el flujo sanguíneo a los túbulos.

Insuficiencia Renal Aguda

La insuficiencia renal aguda puede ser causada por (1) necrosis tubular de agentes

infecciosas, como las bacterias (Leptospira spp., Escherichia coli, Streptococcus spp,

Staphylococcus spp. y Proteus spp.) o virus (virus de la hepatitis canina infecciosa, virus

de cinomosis canina y herpesvirus canino), (2) nefropatía obstructiva por urolitiasis,

neoplasias de células de transición del sistema urinario inferior o traumatismo; (3)

isquemia renal con necrosis tubular debido a vasculitis oclusiva/vasculopatía causada por

por bacterias, toxinas bacterianas o émbolos tumorales; (4) necrosis tubular en

de medicamentos nefrotóxicos, como los medicamentos antimicrobianos basados en el

aminoglucósidos o antineoplásicos; y/o (5) necrosis tubular debida a

químicos como el etilenglicol y los metales pesados.

Funcionalmente, la insuficiencia renal aguda puede ser causada por factores prenatales.

(perfusión renal comprometida), intrarrenal (función renal comprometida), o

post-renal (obstrucción del tracto urinario). Los factores pre-renales incluyen flujo reducido

la sangre del riñón, es secundaria al colapso circulatorio (shock, hipovolemia, etc.).

intensa) o una obstrucción local del suplemento vascular (trombo o

de pistón/prisión). Necrosis tubular aguda, una forma de

insuficiencia renal intrarrenal aguda, induce oliguria clínica (disminución de la producción de

de orina) o anuria (ausencia de producción de orina) por uno o varios mecanismos.

Estos mecanismos incluyen los siguientes:

- Fuga de ultrafiltrado tubular de los túbulos dañados a través de las membranas

ruptura basal en el intersticio renal.

- Obstrucción intestinal resultante de la descamación del epitelio necrótico.

Este último mecanismo es menos aceptado, pero ambos mecanismos dan como resultado el

disminución de la tasa de filtración glomerular.

Los factores pre-renales e intrarrenales son los principales responsables de los episodios

1560

de insuficiencia renal aguda con azotemia pre-renal y lesión tubular isquémica como

una continuidad del proceso. Las enfermedades obstructivas posrenales se discutirán en el

del tracto urinario inferior. La enfermedad intrarrenal puede llegar a los túbulos a las tres de la
mañana.

mecanismos principales:

- Enfermedad ascendente, como pielonefritis

- metabolitos tóxicos intralumínicos derivados del filtrado glomerular

- Isquemia (Fig. 11-11)

Diagrama esquemático de la insuficiencia renal isquémica.

Un amplio espectro de afecciones clínicas puede dar lugar a una reducción generalizada
o localizada de la

flujo renal, aumentando así la probabilidad de insuficiencia renal isquémica aguda. La

condición

La insuficiencia renal isquémica resultante más común es la azotemia pre-renal

prolongada y grave. A

la isquemia renal y la insuficiencia renal aguda suelen ser el resultado de una

combinación de factores.

antes de la homeostasis de líquidos y electrolitos. Los cuatro cambios principales

Las patologías en la insuficiencia renal aguda son las siguientes:

- Disminución de la ultrafiltración

1561

- Obstrucción intratubular

- Fuga retrógrada de líquido

- Vasoconstricción intrarrenal

Estos cambios pueden ocurrir después de muchos insultos, incluyendo los siguientes:

- Disminución de la perfusión renal

- Disminución de la filtración glomerular

- Lesión tubular isquémica

- Lesión tubular tóxica

- Lesión tubular renal obstructiva

- Inflamación tubulointersticial, edema o fibrosis

Los animales que mueren de insuficiencia renal aguda generalmente se deben a

cardiotoxicidad de potasio en suero alta, acidosis metabólica y/o edema

pulmonar. La hipercalcemia es el resultado de la disminución de la filtración, la disminución de la

secreción y el aumento de la presión arterial.

transporte tubular y disminución del transporte tubular de sodio. Lisis y desplazamiento celular

del fluido en un ambiente ácido también contribuyen al incremento de la

concentraciones séricas de potasio. Estos cambios se reflejan clínicamente en

como poliuria y polidipsia, vómitos y diarrea, y respiración con el olor de

amoníaco, y una serie de lesiones no renales descritas más adelante y que pueden ser detectadas.

y se controlará mediante exámenes bioquímicos del suero, el plasma y la orina para la detección
de azotemia, y

uremia.

Azotemia y Uremia

Las pruebas para detectar concentraciones séricas o plasmáticas de urea, creatinina y

Los productos de nitrógeno del catabolismo proteínico se utilizan rutinariamente como

disminución de los índices de función renal. El aumento intravascular de estos productos

el nitrógeno se conoce como azotemia. La insuficiencia renal puede resultar en lo que

Adelante:

- Acumulación intravascular de otros productos metabólicos como guanidinas, ácidos

alcoholes fenólicos y de alto peso molecular (por ejemplo, miinositol)

- Reducción del pH en la sangre (acidosis metabólica)

- Cambios en las concentraciones plasmáticas de iones, particularmente potasio, calcio

y fosfato.

- Hipertensión

1562
El resultado de la insuficiencia renal es una intoxicación llamada uremia. Uremia

puede definirse como un síndrome asociado a una lesión.

y los signos clínicos debidos a la insuficiencia renal. Estos

se discuten en detalle en la sección sobre Trastornos Animales.

Doméstico.

Insuficiencia Renal Crónica

Al igual que la insuficiencia renal aguda, la insuficiencia renal crónica ocurre durante un largo
período de tiempo.

un período de tiempo más largo y resulta en varios cambios adicionales

hematológico y bioquímico. En los riñones enfermos, la producción de eritropoyetina, una

estimulante de la maduración eritropoyética, se reduce y contribuye a la no anemia.

así como el aumento de la fragilidad eritrocítica asociada a la uremia.

La mayoría de los animales con insuficiencia renal presentan hiperfosfatemia y niveles de

calcio de bajo a normal, aunque hay variaciones en la dependencia de la especie y la

etapa de la enfermedad. Cambios en el metabolismo del calcio y del fósforo en animales urémicos.

son los principales hallazgos de la insuficiencia renal crónica y son el resultado de un complejo de

organización del evento tal y como se describe a continuación:

- Cuando la tasa de filtración glomerular se reduce crónicamente a menos del 25%.

de lo normal, el fósforo es secretado inadecuadamente por los riñones, resultando en el

hiperfosfatemia.

- Debido a las interacciones de la ley de la ecuación de masa entre el calcio y el fósforo

la concentración de calcio ionizado en el suero se reduce como resultado del

precipitación de calcio y fósforo.

- La disminución del calcio sérico ionizado estimula la secreción de hormonas.

paratiroides (PTH), que promueven la liberación de calcio del stock de calcio

fácilmente movilizable en el tejido óseo y en la reabsorción ósea osteoclástica.

Estos cambios en el metabolismo del calcio y el fósforo se vuelven más severos debido a que

reducción de la capacidad de los riñones enfermos en hidroxilo 25-hidroxicolecalciferol en forma

de

más activo 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol), lo que da lugar a una disminución del

absorción intestinal del calcio. La producción de calcitriol también es inhibida por el

hiperfosfatemia. Además, el calcitriol suele suprimir la secreción de

hormonas paratiroideas (PTH); por lo tanto, la producción reducida de calcitriol

aumenta aún más la secreción de la hormona paratiroidea (PTH). Con el tiempo,

estos eventos conducen a la hiperplasia de las células paratiroideas (hiperparatiroidismo,

hiperparatiroidismo).

renal secundaria), osteodistrofia fibrosa (osteodistrofia renal) y calcificación de

tejido blando.

1563

Se cree que el hiperparatiroidismo renal secundario actúa en el sentido de

perpetuar y aumentar la enfermedad renal mediante la estimulación de la nefrocalcinosis (Fig. 11-

31);

ver también el Capítulo 12), el proceso por el cual el epitelio tubular renal se lesiona

para aumentar el calcio intracelular. El calcio se precipita en las mitocondrias y en los

membranas basales tubulares. Calcificación de los tejidos blandos asociada a la uremia

ocurre en varios lugares y representa ambas formas de calcificación, metástasis y

...distrófica. Estas lesiones multisistémicas se discuten en detalle en la sección sobre

Trastornos de los animales domésticos.

Puertas de entrada

Riñón en su totalidad

El sistema urinario y especialmente el riñón pueden estar expuestos a estímulos y agentes.

efectos perjudiciales a través de diversas vías (cuadro 11-1), incluidas las siguientes:

- Hematógena

- Uréter ascendente

- Filtrado glomerular

- Penetración directa
Tabla 11-1 Puerto de entrada del riñón

Uréter ascendente

- Extensión del tracto urinario inferior secundaria a la contaminación del contenido

gastrointestinal (diarrea) (principalmente mujeres)

- Extensión del tracto urinario inferior secundaria a la contaminación del tracto genital
(piometra) (sólo mujeres)

- Extensión del tracto urinario inferior secundaria a la contaminación dermatológica

(dermatitis perivulvar)

- Afecta principalmente a los túbulos y al intersticio. Hematógena

- Localización en los vasos corticomedulares

- Nefritis embólica séptica

- Necrosis aséptica con ataque cardíaco

- Ubicación en grandes vasos renales

- Ataque cardíaco masivo

- Ubicación en los penachos glomerulares

- Localización en buques intersticiales

- Compromete los glomérulos, los túbulos, el intersticio y la vasculatura.... Penetración directa

- Activación de productos en los túbulos proximales - necrosis

- Presencia de metales pesados - mercurio, cadmio

- Supersaturación cristalina

- Acción tóxica directa - cisplatino

- Compromete los túbulos....

Cuerpo renal

Hematógena

Como con todos los órganos viscerales, el flujo sanguíneo continuo puede proporcionar una

un punto de entrada hematógeno para la penetración de organismos infecciosos, que en el caso

del

El caso renal resulta en localización glomerular o nefritis embólica.

Tubos

Filtrado glomerular

Las sustancias secretadas en el filtrado glomerular pueden producir trauma localizado....

para las células que cubren los túbulos como supersaturación de la sal cristalina (p.

por ejemplo, cristales de oxalato). Toxinas preformadas prefiltradas o las sustancias

metabolizados procesados por el epitelio tubular ejercen su efecto

especialmente en el epitelio tubular proximal.

Lesión ascendente

La elevación desde el exterior por la uretra y la vejiga urinaria es relativamente única,

porque pocos sistemas orgánicos tienen una apertura hacia el exterior y estos sistemas

raramente terminan en un fondo de "bolsa ciega", como el aparato urinario. Por lo tanto, la

infección ascendente desde el exterior puede localizarse y perpetuarse en los riñones. Agentes

etiologías comunes en este proceso, cómo las bacterias pueden originarse desde la superficie

la piel externa y los orificios adyacentes del tracto intestinal o del tracto genital.

Hematogénico (Capilares Intersticiales y Vasa Recta)

1565

Las superficies lumínicas y abluminales de las células epiteliales de los túbulos renales pueden ser

expuesto a toxinas sistémicas transmitidas por la sangre (hematógenas) que son secretadas

a través de capilares peritubulares al líquido intersticial y/o luminal, respectivamente.

intersticio

Hematógena

La manera más fácil de entrar en el intersticio es asociándolo con los vasos sanguíneos.

permitiendo la localización intersticial de patógenos en la sangre, similar a la de la

...como se observa en las infecciones glomerulares transmitidas por la sangre....

Lesión ascendente

Consulte la sección anterior sobre los túbulos.

Nódulos linfoides

Aunque a menudo se presentan como agregados o menos comúnmente como

nódulos, infiltraciones linfoides dentro del intersticio no son normales, pero el resultado

insultos previos típicos de etiologías infecciosas, como la leptospirosis, o

como resultado de una ascensión secundaria a una pielonefritis de larga duración.

Vasculatura

Como con todos los órganos viscerales, el flujo sanguíneo continuo puede proporcionar una

punto de entrada para la penetración hematógena de organismos infecciosos, que en el caso del

caso de riñón resultados en la ubicación o arterial en uno de los varios lugares de los graduados

como sigue:

- Ubicación en la gran vasculatura renal. El infarto renal masivo es el resultado de

enfermedad de los vasos renales mayores.

- Ubicación en los vasos corticomedulares. En caso de diseminación bacteriana

asociada, puede ocurrir nefritis embólica séptica. En estos ejemplos, en los que la

...un émbolo no es séptico, el resultado es necrosis por ataque cardíaco.

- Ubicación en los penachos glomerulares. En este ejemplo, las lesiones se localizan en el

vasculatura de los pequeños vasos dentro del penacho glomerular.

- Ubicación en los vasos intersticiales. En este ejemplo, las lesiones se limitan a la necrosis

de tejidos y túbulos intersticiales.

1566

Mecanismos de defensa

Mecanismos de defensa únicos del sistema renal han evolucionado para combatir las rutas

de exposición típica a agentes nocivos e incluyen los que se encuentran en el

corpúsculos, túbulos, intersticios y vasos renales (Cuadro 11-2).

 Tabla 11-2 Mecanismos de defensa contra agresiones y agentes infecciosos

- Sistema de barrera - membrana basal glomerular (MBG)

- Sistema monocito-macrófago - mesanglion glomerular

- Sistema inmunológico

- Respuestas innatas

- Respuestas de estado de ánimo

- Respuestas en el móvil

Cuerpo renal

Membrana basal glomerular

El más importante de estos sistemas de barrera es la membrana de filtración glomerular.

(Fig. 11-7). La membrana glomerular es estructuralmente capaz de separar sustancias

basado en el tamaño y la carga. La filtración en función del tamaño y la carga es

posible debido a la estructura porosa de las paredes capilares, que es una función de la

fenestraciones endoteliales, de una membrana basal formada de colágeno tipo IV, de

glicoproteínas aniónicas de la membrana basal y espacios de filtración del epitelio

visceral. Esta función inherente al glomérulo también puede proteger a otras regiones del mundo.

nefrón por el daño causado por las células inflamatorias circulantes y sus citoquinas, así como

como agentes infecciosos que están presentes en la circulación sistémica (por ejemplo...,

en la bacteriemia).

Mesangia Glomerular

Además, el glomérulo está equipado con sus propias células mesangiales....

especializado, un componente del sistema de monocitomacrófagos (Fig. 11-6) que puede

retirar las macromoléculas de la circulación.

Tubos

El sistema de barrera más efectivo asociado con los túbulos es la membrana basal tubular.

La membrana basal intacta previene los organismos intraluminales como las bacterias.

1567
para tener fácil acceso al intersticio. También proporcionan la base para la

reepitelización del túbulo, que sigue a la necrosis tubular en asociación con muchas

principios tóxicos, pero no en casos de isquemia renal.

intersticio

Las respuestas celulares y humorales innatas del sistema inmunológico contribuyen al

protección renal. Los anticuerpos humorales pueden proteger las superficies mucosas, tales como

de la pelvis renal y menos comúnmente en el revestimiento de las células epiteliales tubulares,

especialmente contra insultos como infecciones bacterianas ascendentes. Infiltrados

los teléfonos móviles suelen estar situados en los tejidos intersticiales. Linfocitos y células
plasmáticas

dentro del intersticio, proporcionar vigilancia celular contra los patógenos

(por ejemplo, Leptospira) y, en el caso de las células plasmáticas, puede producir anticuerpos.

local.

Vasculatura

El revestimiento endotelial intacto de la vasculatura renal funciona como un mecanismo

defensa localizada (sistema de barrera) para evitar el acceso de patógenos

intravascular, muchos de los cuales producen subproductos tóxicos que pueden dañar

el endotelio y causan vasculitis localizada y colonización. El resultado es a menudo

nefritis séptica embólica. El endotelio intacto también impide la activación de la cascada.

de coagulación y, por lo tanto, una reducción de la probabilidad de formación de trombo.

Respuestas a las lesiones

La respuesta del sistema urinario a la lesión es la respuesta de cada uno de sus componentes.

- riñones, uréteres, vejiga urinaria y uretra - a la lesión. Además, los componentes

dentro del riñón, como los corpúsculos, túbulos, intersticios y vasos renales, tienen sus propios

respuestas únicas a las lesiones. Las respuestas a las lesiones se describen secuencialmente en
esta sección.

y se resumen en la Tabla 11-3.

Tabla 11-3 Respuestas renales a las lesiones

Glomérulos

Inflamación aguda

Proliferación endotelial

Hipertrofia

1568

Órganos de inclusión

Necrosis

Proliferación de células mesiales

Deposición de amiloide

Proliferación de células glomerulares

Proliferación de la membrana basal glomerular

Aumento de la permeabilidad vascular

Atrofia del penacho glomerular

Fibrosis glomerular del penacho

Tubos

Degeneración celular

Necrosis celular

Ruptura de la membrana basal

Engrosamiento de la membrana basal

Regeneración celular

Fibrosis Renal

intersticio

Hiperemia

Edema

Inflamación

Fibrosis

Vasculatura

Hiperemia y congestión

Sangrado y trombosis

Nefritis embólica

Ataque al corazón
Respuestas de los riñones a las lesiones

La unidad funcional del riñón es la nefrona, y la lesión de cualquiera de los componentes del
sistema renal.

nefrón (corpúsculo y túbulos renales) resulta en una función disminuida y progresiva

lesión renal. La enfermedad renal se puede resumir mejor dividiéndola en respuestas

tejidos generales que afectan a los componentes anatómicos primarios: los glomérulos,

túbulos, intersticio y vasos. En las primeras etapas de la enfermedad, componentes específicos

1569

la anatomía puede ser objeto de insultos específicos: los glomérulos en las enfermedades

y túbulos en necrosis inducida por toxinas. Pero en cuanto más

enfermedad crónica, los riñones sufren cambios relacionados con la pérdida de la nefrona que

no son específicos de la causa original, pero se consideran respuestas comunes

terminal a varios estímulos de lesiones.

Cuerpo Renal

La lesión glomerular primaria generalmente ocurre como resultado de la deposición de

inmunocomplejos, atrapamiento de tromboembolismos y émbolos bacterianos, o

infección bacteriana o viral directa de los componentes glomerulares. Tales insultos son

morfológicamente reflejado por necrosis, engrosamiento de la membrana o infiltración

de leucocitos, y funcionalmente por la reducción de la perfusión vascular. Insultos graves o

alteraciones crónicas caracterizadas inicialmente por la presencia de

atrofia y fibrosis del penacho glomerular (esclerosis) y, en segundo lugar, por la atrofia del

los túbulos renales, cuando el nefrón muere. Alteraciones glomerulares crónicas similares

puede ser el resultado de un flujo sanguíneo reducido o de una pérdida crónica de la función
tubular.

La lesión de la barrera de filtración glomerular puede ser el resultado de varias causas, incluyendo

produce una variedad de signos clínicos. El principal hallazgo clínico de la enfermedad

glomerular es la pérdida de varias proteínas de bajo peso molecular (moléculas de

de pequeño tamaño), como la albúmina, para el filtrado glomerular. Como resultado,

una gran cantidad de albúmina excede la capacidad de reabsorción del epitelio

de los túbulos contorsionados proximales, de modo que el filtrado glomerular rico en

las proteínas se acumulan en el lumen tubular dilatado de forma variable y posteriormente

La proteína aparece en la orina. Las enfermedades renales que causan proteinuria son

llamadas nefropatías con pérdida de proteínas. La nefropatía con pérdida de proteínas es una

de las diversas causas de hipoproteinemia grave en los animales. Pérdida de proteínas renales

resultados intensos y prolongados en hipoproteinemia, reducción de la presión coloidal

(oncótica) y pérdida de antitrombina III. El síndrome nefrótico es

también se caracteriza por edema generalizado, ascitis, derrame pleural y

hipercolesterolemia.

Las funciones de los glomérulos que se enumeran a continuación se ven afectadas por procesos
que si

cambios en la enfermedad:

- Ultrafiltración de plasma

- Regulación de la presión arterial

- Regulación del flujo sanguíneo peritubular

- Regulación del metabolismo tubular

1570

- Eliminación de macromoléculas circulantes

Los mecanismos fisiopatológicos de la lesión glomerular debido a insultos químicos o

se resumieron en tres teorías:

- Hipótesis de nefrón intacto

- Hipótesis de Hiperfiltración

- La teoría de la deposición compleja

La hipótesis de nefron intacto propone que la lesión a cualquier porción del nefron.....

afecta a la función de toda la nefrona. Lo que se observa cuando la lesión glomerular

interfiere con el flujo sanguíneo peritubular y resulta en una disminución de la reabsorción o

secreción tubular. No todos los daños a la nefrona son irreversibles.

el epitelio tubular renal puede regenerarse, pero las nefronas en su conjunto no son

capaz de regenerarse. Por lo tanto, los resultados para las nefronas varían desde la hipertrofia

para reparar.
A diferencia de la hipótesis de la nefrona intacta, la hipótesis de la hiperfiltración

ayuda a explicar la naturaleza progresiva de la enfermedad glomerular. Hiperfiltración

glomerular es el resultado del aumento de la presión hidrostática que daña los capilares.

y, en casos de hipertensión prolongada, produce un efecto repetitivo.

y continuo efecto deletéreo sobre los glomérulos, resultando finalmente en

glomeruloesclerosis. El aumento de proteína en la dieta puede producir un aumento en

en la hiperfiltración glomerular y, si está presente, puede resultar en

glomeruloesclerosis. Puede haber un efecto relacionado con la especie, ya que los perros que

sufren de hiperfiltración experimental están mucho menos predispuestos a desarrollar la

...enfermedad glomerular progresiva que las ratas.

La teoría de la deposición compleja se deriva del hecho de que los glomérulos son

el sitio primario para la remoción de macromoléculas (principalmente

inmunocomplejos) de la circulación. Los complejos pueden ser depositados en el

subepiteliales, subendoteliales o mesangiales. Estos inmunocomplejos son

capaz de iniciar una secuencia de respuestas inflamatorias, incluyendo las siguientes:

- Reclutamiento y localización de células inflamatorias en el sitio.

- Liberación de mediadores inflamatorios y enzimas.

- Destrucción de estructuras glomerulares, como la membrana basal.

- Deterioro adicional de la función nefrónica.

- Lesión continua por hiperfiltración transglomerular alterada y desviación del perfus.

entre la población de nefronas, por lo que los menos afectados se convierten en

1571

sobrecargado y sucumbir al mismo destino.

Las lesiones renales difieren ligeramente, dependiendo de la duración de la enfermedad

glomerular.

La enfermedad aguda puede ser identificada por la palidez del parénquima y la acentuación de la

penachos glomerulares como puntos rojos definidos. Hemorragias petequiales que

puede ser notado. En la fase más crónica, el riñón se puede encoger y

muestran una granularidad fina en la superficie de corte cortical. La cápsula puede ser

a la que se ha adherido.

Respuestas tubulares a las lesiones

Las células epiteliales en el túbulo renal pueden responder a la lesión sufriendo de

degeneración, necrosis, apoptosis y/o atrofia. La membrana basal puede ser la causa de

ruptura o engrosamiento. La enfermedad tubular ocurre como resultado de una lesión epitelial

de las siguientes causas:

- Infecciones de transmisión sanguínea (efecto inocente)

- Infecciones ascendentes (patógenos intratubulares)

- Daño directo por toxinas (efectos intratubulares)

- Isquemia, ataque cardíaco

Cuando las nefronas se pierden debido a una lesión, los túbulos restantes pueden sufrir

hipertrofia compensatoria en un intento de mantener la función renal general, pero

no hay regeneración de las nefronas. En muchas situaciones de necrosis de células epiteliales

tubular, particularmente como respuesta a la toxina, el epitelio tubular tiene una

y contribuir a la restauración de la función, una importante

una vez que la membrana basal tubular permanece intacta. Lesión grave o pérdida del

membranas basales tubulares, como ocurre después de una lesión isquémica, resulta en necrosis y

pérdida de segmentos tubulares, fallo en la reparación funcional y pérdida permanente del

función de toda la nefrona, a pesar del potencial de hiperplasia epitelial tubular.

Atrofia

La atrofia tubular puede ocurrir secundariamente a los siguientes mecanismos:

- Compresión externa del túbulo por una masa que ocupa espacio, neoplasma o

absceso

- Fibrosis intersticial como resultado final de la isquemia

- Obstrucción intratuberal y presión en la espalda

1572

- Disminución de la filtración y de la perfusión glomerular

- Reducción de la tensión de oxígeno, como la hipoxia

Si el insulto a los túbulos renales no es letal y se elimina, algunas formas de

la degeneración tubular aguda son reversibles. El éxito de la regeneración reparadora

depende de varias variables, incluyendo la gravedad de la degeneración.

Apoptosis

La pérdida de células aisladas (apoptosis) del epitelio tubular es

compensado eficientemente por células epiteliales tubulares viables adyacentes que,

por división mitótica, llenar el espacio epitelial. Células que se pierden si

descienden a los cilindros celulares formadores de lumen a la luz de los túbulos renales.

Degeneración tubular aguda

La pérdida generalizada más severa de células epiteliales tubulares se repara por medio de

proliferación de células epiteliales viables que permanecen en una membrana basal

intacto para formar una capa de celdas de cubo inferior en lugar de una capa de

una cubierta de epitelio columnar madura. Esto se asemeja a un túbulo proximal

dilatada. La función renal se restablece a pesar de la presencia de epitelio en forma de cubo.

baja sustitución, que no es idéntica a las células tubulares (con microvellosidades) presentes

antes de la lesión. El mecanismo exacto de este retorno de la función no es enteramente

conocido. El principal determinante de esta capacidad regenerativa es el

la viabilidad de la membrana basal tubular, que se mantiene de manera más consistente después
de que

insultos tóxicos que insultos isquémicos.

Regeneración tubular

Dado que el proceso regenerativo depende de varios factores para tener éxito, ni el

las cosas siempre van bien. Entre los ejemplos de resultados adversos se incluyen los siguientes:

- La pérdida focal de la membrana basal permite la formación de protuberancias en las que la

población de células epiteliales tubulares regenerativas en proliferación

se fusionan para formar células sinciciales bien diferenciadas (células gigantes) en

ciertas ubicaciones del túbulo.

- Las células epiteliales regenerativas no recuperan todos los aspectos estructurales.

de las células epiteliales columnares originales (por ejemplo, microvellosidades y

Enzimas luminosas) debido a la falta de diferenciación completa y, por lo tanto, de la

puede estar comprometida.

1573

- Si hay una pérdida excesiva de células epiteliales tubulares, el potencial para

la regeneración se pierde y la reparación se produce por sustitución por tejido fibroso y

de curación.

- La re-perfusión es necesaria para la viabilidad celular después de la isquemia, pero la lesión

por reperfusión ocurrirá cuando las células endoteliales activadas produzcan

mediadores pro-inflamatorios como especies reactivas de oxígeno, enzimas

proteolíticas y citoquinas, lo que resulta en un insulto renal adicional. Evidencia

indican que el factor de crecimiento epidérmico secretado por los túbulos

Las contorsiones distales median en el proceso de reparación de las trompas. La secuencia de

eventos en la regeneración tubular después de la necrosis ha sido bien documentado en

modelos experimentales que utilizan cloruro de mercurio en ratas, ratones, y

conejos.

En estos protocolos, la evidencia morfológica de la regeneración tubular....

Las contorsiones proximales se observan 3 días después de la dosis tóxica. En este momento, el

las membranas basales están parcialmente cubiertas por células epiteliales en forma de cubo

aplanado y alargado, que son más basófilos de lo normal debido a la

aumento de la concentración de ribosomas citoplásmicos y retículo endoplásmico

produciendo proteínas para reparar. Los núcleos son hipercromáticos y

las figuras de mitosis están presentes. Los túbulos en regeneración no funcionan.

normalmente porque no tienen el borde del cepillo y el funcionamiento normal de la máquina.

membrana tubular, siendo clínicamente evidenciada como poliuria. El epitelio

tubular de aspecto normal reaparece posteriormente entre 7 y 14 días después de la

exposición a la toxina. Estructura renal normal, no hay evidencia residual de lesión.

tubular, se restaura entre 21 y 56 días después de la exposición a la nefrotoxina. Período

de tiempo similar para la regeneración tubular se describió mediante

biopsias renales secuenciales en pacientes humanos expuestos de forma natural a la

mercurio inorgánico y en sistemas experimentales con el uso de otros

nefrotoxinas.

Necrosis tubular aguda

La necrosis tubular aguda es la causa más importante de insuficiencia renal aguda. A

degeneración y necrosis tubular aguda, comúnmente conocida como nefrosis, nefrosis de las

nefrología inferior, nefrología tubular, disfunción tubular o necrosis cortical aguda.

resultado principal de la lesión nefrotóxica a los túbulos epiteliales renales o isquemia

(Tabla 11-4). Esto fue confirmado por un estudio reciente de gatos con

insuficiencia renal en la que 18 de los 32 casos fueron el resultado de la exposición a la

nefrotoxina y cuatro de los 32 casos fueron el resultado de la isquemia.

Tabla 11-4 Causas de la insuficiencia renal isquémica aguda en pacientes pequeños

Animales

Agotamiento del volumen intravascular

Deshidratación

Emesis

Diarrea

Secuestro o shock

Quemaduras térmicas

Sangrado

Trauma

Cirugía

Hipoalbuminemia

Hipoadrenocorticismo

Hiponatremia (No diluible)

Disminución del gasto cardíaco

Insuficiencia cardíaca congestiva

Disminución del gasto cardíaco

Enfermedad pericárdica restrictiva

Taponamiento

Arritmia

Ventilación de presión positiva

Resucitación prolongada después de un paro cardíaco

Aumento de la viscosidad de la sangre

Mieloma múltiple

Policitemia (absoluta o relativa)

Alteración renal y resistencia vascular sistémica

Vasoconstricción renal

Catecolaminas circulantes

Estimulación nerviosa simpática de los riñones

Vasopresina

Angiotensina II

Hipercalcemia
La necrosis tubular aguda induce oliguria clínica (disminución de la producción de orina)

o anuria (ausencia de producción de orina) por uno o más mecanismos. Estos

mecanismos incluyen los siguientes:

- Fuga de ultrafiltrado tubular de los túbulos dañados a través de las membranas

ruptura basal en el intersticio renal

- Obstrucción intestinal, resultado de epitelio necrótico escamoso

Este último mecanismo es menos aceptado, pero ambos dan como resultado

disminución de la tasa de filtración glomerular.

Lesión nefrotóxica

Las lesiones nefrotóxicas pueden ser causadas por un gran grupo de sustancias que son

llamadas nefrotoxinas. Prefieren dañar los riñones porque (1) el 20% a

25% del gasto cardiaco va al riñón, (2) la sustancia es filtrada en la orina por el

glomérulo y (3) la toxina o sus metabolitos dentro del lumen tubular renal son

concentrados. Las nefrotoxinas pueden causar lo siguiente:

- Daño directo a las células epiteliales, particularmente las de los túbulos contorsionados

después de la conversión intracelular de las enzimas en metabolitos.

1576

reactivo.

- Produce metabolitos reactivos en el filtrado tubular, lo que puede causar necrosis del

epitelio tubular renal después de la resorción.

- Causar necrosis epitelial de los túbulos renales después de la difusión a través de las paredes.

capilares intertubulares y membrana basal para células epiteliales tubulares.

- Estimular indirectamente la vasoconstricción de los capilares intertubulares, provocando

isquemia, que compromete aún más la función renal.

- Resultado en nefrotoxina asociada con isquemia.

Uno de los primeros eventos en la lesión de las células renales tubulares es la alteración del

transporte de iones en la superficie lumínica (captura). Este proceso resulta en

Disminución de la absorción de sodio y aumento de los iones de sodio en el lumen de los túbulos.

distal, que estimula el mecanismo renina-angiotensina, causando vasoconstricción y

reducción del flujo sanguíneo, lo que resulta en isquemia y lesión de las células tubulares. El

nefrotoxinas por lo general no dañan las membranas basales tubulares y por lo tanto el

La regeneración (reparación) de los túbulos puede ocurrir de manera ordenada y rápida. A

la membrana basal intacta actúa como una base sobre la cual las células epiteliales en

la regeneración puede deslizarse. La exposición a una variedad de nefrotoxinas tanto de la

vasculatura (incluidos ciertos productos químicos[glicoaldehídos, ácido glicólico y ácido

glioxílico]) del lumen tubular (incluidos algunos antibióticos[aminoglucósidos]),

pigmentos[hemoglobina], metales[plomo] o productos químicos[cristales de oxalato de calcio

inducido por etilenglicol], o sus metabolitos hacen que las células sufran de

degeneración seguida de necrosis y descamación en el lumen tubular.

La muerte celular es el resultado de la disminución de la producción de trifosfato de adenosina

(ATP),

que es fundamental para muchos de los cambios metabólicos secundarios, incluida la afluencia del

ion calcio, agotamiento de purinas, acidosis metabólica y generación de radicales de oxígeno.

El aumento intracelular de calcio está asociado con cambios degenerativos de las células.

tubulares renales, células musculares lisas y células mesiales. Los radicales de

oxígeno activan la fosfolipasa, lo que posteriormente aumenta la permeabilidad de la

membrana. A medida que se altera la respiración mitocondrial, se produce una lesión adicional del

membrana celular.

Una reducción notable en la perfusión renal de cualquier causa puede resultar en necrosis.

tubular. La hipotensión severa asociada con el shock resulta en vasoconstricción preclerical.

y reducción de la filtración glomerular. La isquemia renal resultante puede

producen lesión y disfunción de las células tubulares subletrales o causan la muerte celular al

necrosis o apoptosis. Después de insultos menos severos y en diferentes porciones del túbulo

renal, puede ocurrir apoptosis en lugar de necrosis. La vía apoptótica puede ser iniciada

1577

por los siguientes factores:

- Fijación de los receptores de la superfamilia Factor de necrosis tumoral (FNT)

- Deficiencia de los factores de crecimiento celular

 - Desequilibrio entre los oncogenes pro y antiapoptóticos

- Alteración de otros mediadores de la vía de señalización apoptótica, tales como

metabolitos reactivos de oxígeno, caspasas y ceramidas

El epitelio tubular proximal tiene un borde microvilar que amplifica el área.

superficie de absorción y complejos de unión celular que estructuralmente

polarizar la célula de tal manera que los fosfolípidos de membrana y las proteínas

especializados en los lugares apropiados. La integridad de estos

las estructuras celulares son críticas para la absorción y la secreción. Cambios estructurales

El seguimiento temprano del insulto isquémico incluye la formación de burbujas apicales,

pérdida del borde del cepillo, pérdida de polaridad celular, ruptura de las zonas de

oclusión y desprendimiento de las células, lo que da lugar a la formación de cilindros

intratubulares (Fig. 11-12).

[Capte la atención de los lectores mediante una cita importante extraída

del documento o utilice este espacio para resaltar un punto clave. Para
colocar el cuadro de texto en cualquier lugar de la página, solo tiene que
arrastrarlo.]

Diagrama esquemático del efecto de la isquemia sobre la estructura y función celular.

Una célula tubular proximal renal polarizada con un buen citoesqueleto cortical de actina.

desarrollado se ve a la izquierda. También se observa la adhesión a la matriz extracelular (MEC) a

través de las integrinas.
Después de la lesión isquémica se produce una rotura, redistribución y agregación extensas del
citoesqueleto de actina.

resultando en la pérdida de la estructura de las microvellosidades, formación de vesículas de

microvellosidades en

En dirección a la luz, las células se separan de la MEC y hay una apertura de los complejos de unión
(CJ). Células

1578

el túbulo proximal puede someterse a una reparación primaria y recuperarse directamente como
resultado de la

una célula epitelial polarizada. Las células también pueden pasar por una fase indiferenciada
seguida de

rediferenciación, o las células pueden morir rápidamente, vía necrosis, o más lentamente, y

programada, conocida como apoptosis. La vía principal de la reparación celular implica la

recuperación de

directo. El porcentaje de células que vuelven a un estado indiferenciado o mueren depende del

La gravedad de la lesión y la ubicación dentro del riñón. AF, adherencias focales; TW, entrelazado
de terminales.

La lesión del citoesqueleto celular modifica la polaridad celular, las interacciones y la

célula-célula y matriz-célula. Inicialmente, la lesión isquémica modifica la polaridad de la

rompiendo la unión terminal y desarreglando los microvellos de actina. Eso es

seguida de la conversión de la actina G en actina F y su redistribución del componente

para formar agregados difusos a través del citoplasma (Figs. 11-13 y 11-).

14). Las células están conectadas entre sí por los complejos de unión, zonificaciones de

oclusión y adhesión y matriz extracelular por integrinas. Varios mecanismos

contribuyen a la ruptura de las zonificaciones de la oclusión, que se manifiesta como una

alteración.

de permeabilidad y polaridad celular. Los mecanismos que contribuyen

incluyen la redistribución de lípidos y proteínas de membrana, como la ATPasa

Na+/K+, para la membrana apical después de un cambio de citoesqueleto de actina y

redistribución de las integrinas a la superficie de la célula apical, de tal manera que se produce

peeling celular. La primera resulta en el desequilibrio del transporte de sodio por el

célula tubular proximal.

Diagrama esquemático del efecto de la isquemia sobre el citoesqueleto de actina y las
interacciones del

citoesqueleto y superficie de la membrana en las células tubulares proximales.

Durante la isquemia, los cambios en el citoesqueleto actínico implican una ruptura

citoesquelética.

actínico con la redistribución y agregación de actina a través del citoplasma. En consecuencia,

se producen cambios notables en las interacciones de la membrana de la superficie del

citoesqueleto. Pérdida de

adhesión célula-célula, adhesión celular con la matriz y la polaridad de las proteínas en la

superficie de la célula.

las membranas durante la isquemia juegan un papel en la disminución de la tasa de filtración

glomerular, que es de

Marcador de insuficiencia renal isquémica aguda. Ver Fig. 11-14 para más detalles sobre el

1579

citoesqueleto de actina y la membrana de la superficie del citoesqueleto.

Diagrama esquemático del citoesqueleto de actina y de las interacciones del citoesqueleto con

la membrana de la superficie en las células tubulares proximales.

Los filamentos de Actin-F de las microvellosidades se extienden a la red apical de actina denominada

(ET) y están interconectados por vilin y adheridos a la superficie de la membrana mediante

miosina y ezerina para formar la estructura de los microvirus apicales. El citoesqueleto actínico está asociado
con

los complejos de unión que intervienen en las interacciones célula-célula, incluyendo la unión estrecha y el

junta adherente. Los diagramas más detallados de la junta estrecha (JE) y la junta adherida (JA) son los
siguientes

a la derecha y demuestran la interacción de los filamentos de actina-F con los complejos de

Proteínas JE y JA. OC representa la oclusión en el esquema JE y E-CAD representa la caderina-E en el esquema

JE.

Esquema JA. La red de actina cortical se asocia con proteínas de membrana de superficie tales como

adenosinatrifosfatasa sódico potásica, que se demuestra en el esquema detallado del lado derecho

inferior. Ank representa a anquirin en este esquema. Finalmente, el citoesqueleto de actina está asociado con
el

estructuras que intervienen en las interacciones de la matriz celular, incluidas las adherencias focales (FA).
Los filamentos de

actina-F (fibras de estrés) posiblemente permanecen unidas, por la miosina II asociada, al complejo

de proteína en lugares donde las integrinas se unen a la matriz extracelular (MEC).

Animais com necrose tubular grave apresentam alterações funcionais de origem

tubular e/ou glomerular. As alterações vasculares incluem o seguinte:

- Constrição arteriolar aferente

- Dilatação arteriolar eficaz

- Perda da auto-regulação do fluxo sanguíneo renal

A isquemia prolongada pode produzir uma resposta sistémica paradoxal

em que o aumento da resistência capilar glomerular devido ao

A estase do fluido tubular causa ativação da vasoconstrição aferente das artérias.

1580

Diminuição da produção ou resposta a fatores vasodilatadores como as prostaglandinas

e o peptídeo natriurético auricular também contribuem. Vasoconstrição das arteríolas

Vazamento de fluido retrógrado e contagem de obstrução tubular para o

redução da taxa de filtração glomerular (TFG) (Fig. 11-15).

Fig.
 Diagrama esquemático de los mecanismos de reducción de la tasa de filtración glomerular

(GFR) durante la insuficiencia renal isquémica aguda.

Los mecanismos propuestos para la reducción de la tasa de filtración glomerular que se produce
durante la

la insuficiencia renal isquémica aguda incluye vasoconstricción de las arterias aferentes, reflujo del
filtrado

obstrucción glomerular y tubular. Los tres mecanismos están relacionados con las alteraciones
inducidas

por isquemia en las células de los túbulos proximales. Trastorno de transporte de sodio en el túbulo

resulta en una alta concentración de sodio que alcanza la mácula densa, lo que a su vez causa

vasoconstricción de las arterias aferentes a través de la retroalimentación tubuloglomerular. La

vasoconstricción de la

La arteriosclerosis aferente reduce la presión capilar glomerular y, por lo tanto, la TFG. Alteración de la
adhesión célula a célula

resulta en la apertura de las articulaciones estrechas que conduce a una mayor permeabilidad
paracelular, y

reflujo posterior del filtrado glomerular desde el lumen tubular hacia el espacio extracelular y
finalmente,

en el torrente sanguíneo. Ruptura de la adhesión matriz-célula y adhesión anormal entre células

resultan en la formación de cilindros celulares, que obstruyen la luz tubular y causan un aumento de la
presión.

tubular, lo que resulta en la disminución o ausencia de TGF.

-________________________________________________________________________________

Insuficiencia Renal (Pérdida de Función)

La insuficiencia renal ocurre cuando una o más de las funciones mencionadas anteriormente son
cambiados. Cuando la capacidad de la función renal disminuye abruptamente (75% de pérdida), de
tal manera que los riñones no logran realizar sus funciones metabólicas. y endocrinos normales, se
instala la insuficiencia renal aguda. Es importante recordar que los glomérulos, los túbulos, los
conductos colectores y la sangre capilar se complementan en cada nefrona está íntimamente
relacionada anatómica y funcionalmente. El fluido que se filtra a través del glomérulo hacia el
espacio de Bowman se llama filtrado.... glomerular, y aparece después de pasar por la barrera de
filtración glomerular. Este plasma ultrafiltrado (orina primaria), que contiene agua, sales, iones,
glucosa, y albúmina, pasa al espacio capsular (espacio de Bowman) y se vacía en el túbulo.
contorsionado proximal, en el polo urinario para cruzar y ser modificado por el sistema tubular. Los
cambios en la estructura tubular o en la función influyen en la estructura y en la función. glomerular
y viceversa. Por ejemplo, la necrosis o atrofia de los túbulos renales resulta en Pérdida de la función
de las nefronas afectadas y atrofia secundaria de los glomérulos. Además, porque la mayor parte
del suministro de sangre capilar a los túbulos tiene lugar en el a través de los capilares postcelulares,
una reducción del flujo sanguíneo glomerular, por consiguiente, reduce el flujo sanguíneo a los
túbulos.

Insuficiencia Renal Aguda La insuficiencia renal aguda puede ser causada por (1) necrosis tubular
de agentes infecciosas, como las bacterias (Leptospira spp., Escherichia coli, Streptococcus spp,
Staphylococcus spp. y Proteus spp.) o virus (virus de la hepatitis canina infecciosa, virus de cinomosis
canina y herpesvirus canino), (2) nefropatía obstructiva por urolitiasis, neoplasias de células de
transición del sistema urinario inferior o traumatismo; isquemia renal con necrosis tubular debido
a vasculitis oclusiva/vasculopatía causada por por bacterias, toxinas bacterianas o émbolos
tumorales; (4) necrosis tubular en de medicamentos nefrotóxicos, como los medicamentos
antimicrobianos basados en el aminoglucósidos o antineoplásicos; y/o (5) necrosis tubular debida a
químicos como el etilenglicol y los metales pesados. Funcionalmente, la insuficiencia renal aguda
puede ser causada por factores prenatales. (perfusión renal comprometida), intrarrenal (función
renal comprometida), o post-renal (obstrucción del tracto urinario). Los factores pre-renales
incluyen flujo reducido la sangre del riñón, es secundaria al colapso circulatorio (shock, hipovolemia,
etc.). intensa) o una obstrucción local del suplemento vascular (trombo o de pistón/prisión).
Necrosis tubular aguda, una forma de insuficiencia renal intrarrenal aguda, induce oliguria clínica
(disminución de la producción de de orina) o anuria (ausencia de producción de orina) por uno o
varios mecanismos. Estos mecanismos incluyen los siguientes:

- Fuga de ultrafiltrado tubular de los túbulos dañados a través de las membranas ruptura basal en
el intersticio renal.

- Obstrucción intestinal resultante de la descamación del epitelio necrótico. Este último mecanismo
es menos aceptado, pero ambos mecanismos dan como resultado el disminución de la tasa de
filtración glomerular. Los factores pre-renales e intrarrenales son los principales responsables de los
episodios de insuficiencia renal aguda con azotemia pre-renal y lesión tubular isquémica como una
continuidad del proceso. Las enfermedades obstructivas posrenales se discutirán en el del tracto
urinario inferior. La enfermedad intrarrenal puede llegar a los túbulos a las tres de la mañana.

mecanismos principales:

- Enfermedad ascendente, como pielonefritis

- metabolitos tóxicos intralumínicos derivados del filtrado glomerular

- Isquemia (Fig. 11-11)