Septiembre 18 de 2018

Clase No. 11.2

Docente: Andrés Zea.

Virus respiratorio sincitial y parainfluenza: Croup, bronquiolitis y neumonías virales.

Hoy vamos a hablar de 2 grupos

de virus que pertenecen a estas
2 familias:

● Paramyxovirinae
● Pneumovirinae

Paramyxovirinae

Vamos a estar hablando de:

● Respirovirus: ​donde está el parainfluenza 1 y 3.

● Rubulavirus: donde están las otras influenzas: 2, 4 y además el virus de la

parotiditis. (que lastimosamente está ganando nuevamente relevancia clínica por
movimientos anti vacunas).

● Morbilivirus: (que también estamos teniendo problemas) también en Europa, en

países desarrollados.

● Henipavirus ​que son importantes como zoonosis, aún no tenemos las herramientas
diagnósticas, creemos que circulan, pero no tenemos la certeza.

● Pneumovirus​. dónde está el Virus sincicial respiratorio (VSR) muy importante en las
unidades de cuidados intensivos pediátricos. Esto mata niños en el periodo neonatal
y en el periodo gris. Es el responsable de ser el disparador para hacer infecciones
bacterianas, esta es la puerta de entrada. (La gente dice: le dio una neumonía
porque no se cuidó bien una gripa) al igual que la influenza.

● Metapneumovirus: ​que es un virus que pasa a ser responsable de un grupo grande

de procesos infecciosos respiratorios que se quedaban sin diagnóstico.
Principales virus asociados con infección respiratoria

Desde la perspectiva de
los síndromes clínicos
estos son los principales
virus que usted termina
viendo. Desde la vil ​coriza
(gripe llorona) que se
presenta con rinorrea
líquida clara, nariz roja,
prurito, hasta la ​influenza
que es esa fiebre quiebra
huesos, mucho malestar,
mialgias, artralgias, etc.

También está el ​Croup​, al

escuchar a un niño con
Croup, nunca se le va a
olvidar esta patología,
debido a que el sonido
que emite el niño durante
la inspiración es similar al de una foca, y después en la espiración ​sibila​, debido al exceso
de moco y edema laríngeo que produce la respuesta inmune al virus.

La ​bronquiolitis usualmente se confunde con asma; debido a que el diagnóstico de asma

en la edad pediátrica es muy difícil porque no hay una espirometría para los menores de 7
años, y no hay un examen funcional que nos permita determinar si hay o no respuesta a un
broncodilatador, o si esa obstrucción en el paciente es dinámica o fija, etc… entonces
muchos procesos infecciosos virales que sibilan, terminan siendo diagnosticados
como asma​, lo cual es una complejidad muy importante.

Por último, tenemos la neumonía como tal, usualmente al observar las consolidaciones
neumónicas en el pulmón se tiende a asociarlas a bacterias, pero debemos tener en cuenta
que ​también hay ​neumonías virales, cuyos agentes etiológicos solitos (es decir, sin
sobreinfección bacteriana) son los responsables del 10 al 20% de las neumonías,
además, siendo el factor inicial y luego sobre-infectandose, hay revisiones que
hablan de que son el factor inicial de entre el 60 y el 80% de los casos de neumonía​,
entonces el paciente primero cursa con una infección viral respiratoria, y luego se complica
con una neumonía.

Cada patología que les acabe de mencionar, va a tener entonces su agente etiológico
correspondiente (ver imagen), y hoy vamos a estar hablando principalmente de
parainfluenza​, el ​virus sincitial respiratorio​, y del ​metapneumovirus,​ mientras que de
influenza t​ endrán una clase aparte.
Estas patologías son
importantes, ya que de
esto se mueren los niños
y los ancianos, estos dos
grupos etarios extremos
son los que tienen una
mayor susceptibilidad a
fallecer por lo que se
conoce como ​IRAG =
Infección Respiratoria
Aguda Grave​, y ​también
cuando hablen de los
enfoques de los
síndromes clínicos les
van a mencionar que es
el IRAG, y un concepto
adicional denominado ​“infección respiratoria aguda inusitada”​; esto es importante
porque agregado a que las enfermedades generadas por estos virus son muy frecuentes y
matan personas, son además enfermedades de reporte obligatorio. Hay una ficha del
SIVIGILA para reportar este tipo de complicaciones una vez usted hace el diagnóstico de la
patología, aunque desafortunadamente tratamos de saltarnos este reporte por la gran
cantidad de datos que pide la ficha; y queda reportado como síndrome respiratorio agudo,
gripe o síndrome febril a estudio.

Siempre en niños el principal riesgo patógeno es el virus sincitial respiratorio, sobre todo en
los menores de 2 años, ahí va ser bastante relevante.

SARAMPIÓN​.

Como medida de clasificación tenemos al Sarampión, en el cual profundizaremos cuando

estemos hablando de las enfermedades eruptivas.
Características:

● Fiebre, conjuntivitis, tos, fotofobia. Las lesiones o manchas de ​Koplik que se

buscarán en las bucas, un rash maculopapular generalizado con una evolución de 2
a 24 horas.

● El principal problema con la patología es que el 60% de los pacientes con

desnutrición que cursan la enfermedad van a tener una neumonía y antes (ya no por
los avances tecnológicos de ventilación mecánica) alrededor de la mitad se morían.

● A esto se agrega que el sarampión ​produce una disfuncion del

monocito-macrofago​ ​que termina favoreciendo la sobreinfeccion bacteriana​.

● También posee complicaciones a nivel de Sistema Nervioso Central, con formas

atípicas que terminan con secuelas a largo plazo como la ​Encefalitis esclerosante
subaguda.

● Es una enfermedad relevante ya que desafortunadamente volvió, por la moda

antivacunas y por la situación que tenemos con la frontera de Venezuela.

PAROTIDITIS.

También está incluida en la vacuna,

pero infortunadamente el virus de
las paperas también está
retornando, y ​casi siempre
(cuando es una infección viral)
va a ser bilateral, y de ser
unilateral lo más probable es que
sea por una obstrucción de los
conductos de la glándula o una
infección bacteriana.

Hay que tener cuidado, ya que

puede haber inflamación de otras
glándulas y anecdóticamente
leerán que a los niños se les amarraba un trapo en la cara para que las parótidas no se les
“bajaran a los testículos” porque se creía que evitaba su descenso a las gónadas y con ellos
evitaban la ​orquitis, que ​es una causa importante de esterilidad​, tanto masculina como
femenina, ya que a las damas también se les puede bajar la parotiditis a sus gónadas.

Entre las complicaciones a nivel de SNC está la ​meningoencefalitis​ que es la más severa.
VIRUS NIPAH Y HENDRA.

Tiene un amplio rango de hospederos, es una ​zoonosis​, donde el humano termina

metiéndose de forma accidental en el ciclo normal del virus; no es un hospedero definitivo.

Sus ​principales reservorios son los murciélagos voladores, donde en nuestro medio
abundan, en especial en el techo de todos los edificios del campus en los cuales se ha
estudiado el fenómeno, por lo cual hay un ambiente potencial para que ocurra la
diseminación del virus.

Nota: Esto se los retomará más adelante una profesora cuando estén hablando del virus
rabia, en el cual los murciélagos pueden jugar una papel, a pesar de ser animales frugívoros
y no consumen sangre. ​Cuando se infectan su SNC se altera, y pueden terminar
atacando a los humanos​, aunque lo ​más usual es que ataquen al ganado, también lo
pueden atacar a uno, porque están un poquito rabiosos, entonces para que lo tengan en
cuenta ya que a veces a uno le cuesta el concepto de que si el murciélago se alimenta de
frutos por qué me va a terminar mordiendo, resulta que parte de la fisiopatología del virus
termina alterando el comportamiento del murciélago.

Ojo, que cuando estamos

hablando del virus Hendra es
causa de infección respiratoria en
caballos pero si logra dar el salto
al humano las infecciones tienden
a ser fatales, entonces es
importante evaluarlo sobre todo
en personas que le guste montar
a caballo o en personas que
están en contacto o manipulación
de caballos, y puede producir
encefalitis y la mortalidad es
bastante alta, no hay ningún tratamiento específico, se han ensayado algunos antivirales,
sobre todo Ribavirina. Ustedes van a ver que en la virología pocas cosas tienen tratamiento
específico, los antivirales específicos no son para muchas patologías, entonces para la
mayoría tratan de usar Ribavirina y la respuesta es tóxica.

Virus Nipah produce encefalitis y

neumonía en cerdos. Entonces,
Hendra caballos, Nipah cerdos y
ojo con los humanos porque
puede producir también
encefalitis. Entonces estaremos
hablando de ​pneumovirinae​, de
los ​metapneumovirus,​ de los
paramyxoviridae​, de los
Henipavirus y el ​Morbillivirus
dijimos que lo vamos a mencionar después.

Esta es la estructura del

Metapneumovirus y
virus sincitial
respiratorio: tamaño
variable de 150 nm a
250 nm; genoma RNA
cadena sencilla de
polaridad negativa,
entonces son virus que
tienen que hacer un
molde de RNA polaridad
positiva y en ese orden
de idea ellos deben
llevar una polimerasa,
que haga ese molde,
porque la maquinaria
celular del hospedero (en este caso siempre vamos a estar hablando del humano) no va a
ser capaz de tomar ese RNA de polaridad negativa y convertirlo en un RNA de polaridad
positiva, entonces en la nucleocápside ellos llevan los proteínas necesarias para hacer ese
paso de polaridad negativa a polaridad positiva y ese RNA de polaridad positiva puede
tomar dos caminos fundamentalmente: o ser el molde para generar nuevos RNA's virales, o
funcionar como RNA's mensajeros para dar origen a la síntesis de las proteínas virales.

Recuerden que los virus de polaridad negativa no pueden dar origen inmediatamente a la
sintesis de proteinas, estas son el tipo
de preguntas cáscara que salen en
exámenes internacionales.

Es un RNA no fraccionado y esa es una

diferencia importante con los
ortomixovirus y tiene diferentes tipos
de proteínas.

La replicación sería la siguiente: si

tenemos el virus sincitial respiratorio, se
da el proceso de absorción-fusión, se ha
propuesto que hay varias glicoproteínas
y algunos otros carbohidratos de la
membrana que pueden servir como
receptor, no está claro del todo cuál es
el receptor, pero se sabe que se
necesita la proteína F para dar origen al proceso de fusión. Por ello, parte de nuestras
estrategias de tratamiento terapéutico es bloquear esa proteína F. Entonces, hay un
medicamento que es un anticuerpo monoclonal que se llama ​Palivizumab​, y está dirigido
contra la proteína F y evita la fusión del virus con la membrana celular. Una vez el virus está
dentro, se decapsida, (no olvidar, que son virus que tienen una membrana lipídica y una
cápsula) para dar origen a ese ARN de polaridad positiva que sirve de molde, ya sea para
producir más RNA virales o para dar origen a diferentes RNA mensajeros que serían los
responsables de nuevas proteínas del virus. Miren que parte de las proteínas, sobretodo
glicoproteínas y las proteínas de la matriz, van a ser movilizadas hacia las membranas
celulares del lisosoma para que el virus pueda ser encapsulado y gemar a partir de la
membrana celular. Hay varios mecanismos propuestos mediante los cuales se podría inhibir
esa gemacion del virus, sin embargo, no tenemos realmente ningún medicamento
disponible.

Este sería el patrón epidemiológico en un país con estaciones (gráfica más abajo),
entonces, todos los libros independientemente del que usted esté utilizando, siempre le va a
mostrar estas gráficas, pero eso no es real para nosotros, puesto que solo tenemos dos
temporadas: una con mucho calor y otra con mucho calor y lluvia. Aquí no hay estaciones,
entonces eso no aplica del todo para nosotros. Obviamente ustedes van a ser médicos
para el mundo, entonces, por ejemplo: esta misma gráfica va a estar volteada para
Australia, Argentina y Brasil, porque ellos si tienen estaciones, pero las tienen al contrario
del hemisferio norte. Sin embargo, uno logra reconocer que hay un comportamiento
estacionario con una mayor cantidad de casos en los meses de invierno, sobretodo cuando
estamos hablando del virus sincitial respiratorio. Reconocemos que el virus de la influenza
tiene una frecuencia casi que durante todo el año, tal vez la excepción sería el verano en
países con estaciones, pero se presentan casos de influenza durante todo el año. Para el
caso del virus de la parainfluenza tal vez los picos más significativos son distintos porque
son hacia el otoño y los adenovirus son muy similares a la influenza. Entonces, si se
reconoce un patrón estacionario, una diferente frecuencia, un número de casos distinto de
acuerdo a la época del año.

(Refiriéndose a la gráfica) ocurre

un silencio que es el espacio
utilizado para la síntesis de la
vacuna de la influenza, ésta se
hace basada en una predicción
(basado en lo que está circulado,
se hace la predicción), es complejo
realizar una vacuna basándose en
predicciones. Hacia el final del pico
epidemiológico para influenza
quedan cuáles van a ser las cepas
endémicas que van a dar origen a
la siguiente influenza estacionaria.
(Hay personas que dicen que las
vacunas no funcionan debido a
que las predicciones no aciertan).
La vacuna incluye al menos 3 serotipos, entre ellas se incluye: influenza H1N1 desde la
epidemia que se presentó como en el 2018-2019 (creo que hacía referencia al 2008 - 2009),
que para este tiempo se denominó como gripe porcina, mexicana; predecir cuales serán la
cepa circulante es complejo y no siempre se logra con éxito.

Estos son datos de la profesora Parra, son el

resultado de los aspirados nasofaríngeos
que se envían al laboratorio, se puede ver
que de 42 aspirados nasofaríngeos, 19 de
ellos (prácticamente el 50%) son virus
sincitial respiratorio, pero se encuentran
otros (descritos en la imagen), estos se
pueden detectar a través de
inmunofluorescencia indirecta, en el estuche
hay anticuerpos para detectar antígenos de
influenza A y B, parainfluenza 1, 2, 3,
adenovirus y virus sincitial respiratorio,
cuando se pide screaming de virus
respiratorio se evalúa la presencia de esos 7
virus. (Si es un virus que no está entre los mencionados y es respiratorio, no va a ser
diagnosticado), se necesita que en la muestra haya una buena centralidad para que se
encuentre el antígeno viral, ya que esta es una prueba que se basa en detectar proteínas
del virus, no es una prueba molecular, si existen pruebas moleculares como PCR múltiples;
sin embargo, lo más usado y con lo que es más común encontrarse para diagnostico seria
por inmunofluorescencia indirecta​, siempre se les pregunta por la estrategia diagnóstica
y responden PCR, no siempre la respuesta es PCR y si se responde PCR hay que
especificar qué tipo, si son virus RNA ¿qué tipo de PCR sería? RT-PCR ya que
primero se debe hacer una retrotranscripción.

Aspirado nasofaríngeo en el 2012: siempre

queda un porcentaje, así use una técnica que
tenga sensibilidad más o menos decente
como el caso de inmunofluorescencia
indirecta para virus respiratorios, de hasta la
cuarta parte (en los mejores escenarios) que
va a salir negativo, esto se debe a que
pueden ser otros virus o la calidad de la
muestra va a alterar la capacidad de
detección del virus. Entonces el 25% que no
se lograba detectar era metapneumovirus o
enterovirus, usualmente el diagnóstico de
estos virus se ha hecho por biología
molecular, pero ahora la inmunofluorescencia
indirecta podría incluir la detección de
metapneumovirus.
En el 2017 se hizo un estudio con la profesora Parra en conjunto con otras personas, y en él
se hizo la caracterización buscando además metapneumovirus. En el HUV lo que más va a
encontrar es virus sincitial respiratorio, pero hay un 16 - 17% de casos de
metapneumovirus, entonces el 25% que se estaba quedando sin diagnóstico es
principalmente metapneumovirus, para esto no se encontraron casos de influenza A (H1N1
está dentro de la influenza A), ni parainfluenza 1 y 2, no adenovirus y sigue presentándose
un porcentaje grande de negativos, siempre que se vea un negativo no se puede decir qué
virus fue, pero existe la posibilidad de que sea alguno de los ya mencionados solo que no
se logró detectar el antígeno en la muestra evaluada o que fuera otro de los virus
respiratorio.

En clínica, la decisión de tratar (ahora se van a ver algunos de los conceptos de

tratamiento) n​o se cimenta en el diagnóstico específico, salvo, para el caso en que usted
demuestra virus sincitial respiratorio que se daría Palivizumab, que es el anticuerpo
monoclonal específico contra la proteína F. O para el caso de influenza hay una droga que
no sirve para nada pero que en las guías es obligatorio administrar.

Parainfluenza

Parainfluenza hay diferentes serotipos, es una infección del tracto respiratorio superior y
del bajo, se asocia con laringotraqueobronquitis y croup, sobre todo en lactantes y
preescolares, en los primeros años de vida la parainfluenza en la más común, desde ahí la
respuesta inmune humoral es bastante buena y dura casi por toda la vida, pero cuando se
es un adulto mayor vuelve y se infecta por este virus. Es la causante de bronquiolitis y
neumonía sobre todo para influenza 3, los cuadros más leves son los de parainfluenza 4, y
esa es la razón por la cual no se incluye dentro del screening de virus respiratorios por que
se asume que es el de menor severidad no se busca de forma activa.

Hay diferentes picos para cada uno de los

virus de parainfluenza, el 1 y el 2 son
estacionarios el 3 da durante todo el año; son
muy fácilmente transmisibles y las personas
son contagiosas en un periodo de hasta 4 días
antes de la aparición de los síntomas; esto lo
hace extremadamente complejo porque se
puede estar incubando una parainfluenza y
transmitirla a todos los que estén a su
alrededor y aun así estar asintomático. ​OJO
con el croup, parainfluenza tipo 2 como tipo 3 son causas importantes de croup​, verán
que es una de las patologías más desesperantes para la mamá y para el médico, da una
percepción de que el niño se morirá ahogado, se torna cianótico, el sonido es
extremadamente agudo, bastante molesto y se debe fundamentalmente a un bloqueo
parcial de la vía aérea superior, tanto por edema como por aparición de moco; lo más usual
es que sea postinfeccioso más que parainfeccioso. En ese orden de ideas la ​NO ENTENDÍ
LA PALABRA :( ​no serviría por que es un proceso que aparece en la resolución de la
infección y por tanto se debe realizar un manejo puramente sintomático donde se usan las
nebulizaciones con adrenalina, idealmente hacer una prueba racémica, el uso de los Beta2
agonistas no han mostrado su eficacia, pero se puede mandar a la casa con salbutamol.

Son virus de replicación muy rápida, no suelen producir viremia, entonces, si quiere
encontrar el virus debe ir directamente a la vía respiratoria, ​no se encuentra en sangre​. Si
a usted le preguntan ¿el virus de parainfluenza tiene una alta viremia? esto sería falso, pero
si se pregunta, ¿el virus de parainfluenza tiene una alta cantidad de virus en el lavado
broncoalveolar o en el aspirado nasofaríngeo?, esto sería cierto. Son virus muy órgano
tejido específicos.

La cuarta parte de las infecciones se complica

con diseminación del virus hacia al tracto
respiratorio bajo, la respuesta inmune es
predominantemente celular y la inmunoglobulina
A secretora es de una vida media corta y aunque
participa en la respuesta inmune, por ser
producida predominantemente por células
plasmáticas de vida media corta, eso termina
explicando por qué los individuos pueden
re-infectarse por el virus de parainfluenza.

Entonces, en menores de dos años,

laringotraqueobronquitis o croup laríngeo es lo
más significativo y neumonía asociado a
parainfluenza tipo 3. ¿Cuál va a ser el diagnóstico
diferencial?, otros virus respiratorios como el virus
respiratorio sincitial, influenza, ojo con difteria, con
haemophilus con el tema de la epiglotitis.

Hay varios serotipos y esto facilita las infecciones frecuentes, pero hay cierto grado de
inmunidad clínica, que quiere decir que cuando usted tiene varias infecciones por serotipos
diferentes termina habiendo cierto grado de reactividad cruzada que protege al individuo de
todas las infecciones así sea de un serotipo distinto.

Diagnóstico en nasofaringe: lo ideal es el

aspirado nasofaríngeo. Se encontrarán que
en muchas ocasiones hacen hisopados
nasales, en este caso, las células de la
nariz, el epitelio que recubre las narinas no
son buen sustrato celular para la
replicación de los virus respiratorios y
cuando se va al microscopio y se hace la
inmunofluorescencia se da cuenta del tipo
de células que se extrajeron y si son
células del epitelio no sirve pues ahí no se replica el virus (lo que yo necesito ver son
células infectadas por el virus). Por eso es una muestra nasofaríngea (atrás), por eso
cuando mandan los hisopos ya se sabe que no tiene la muestra adecuada para el estudio,
pues la posibilidad de entrar el virus (a esas células) será muy limitada y se convierte en
otra variable para la gran cantidad de falsos negativos ​que puede haber en estos test de
detección. Ojo que son virus lábil y recuerden que todos los virus RNA y los virus con
envoltura tienden a ser más inestables, más termolábiles y menos resistentes a la
desecación. Se puede hacer cultivo viral, este es dispendioso, costoso, más demorado, la
mayoría de los diagnósticos se hacen por inmunofluorescencia indirecta dentro del panel de
virus respiratorios; y RT-PCR porque es un virus RNA. No hay vacuna, no hay tratamiento
específico, no hay antiviral específico, entonces el manejo consiste en nebulizaciones.

Virus Sincitial Respiratorio (VSR)

Pertenece al género
Pneumovirus, es un
Paramyxoviridae (familia),
"myxo" se refiere a moco y
"Para" es falso o paralelo y
pues si hay un falso es porque
hay un verdadero, por eso, la
próxima clase ustedes van a
ver los Orthomyxoviridae;
pleomorfíco; también tiene
envoltura; proteína F de fusión
que es nuestro blanco
farmacológico del Palivizumab;
proteína G que tiene
variaciones antigénicas y
diferentes subgrupos, entonces
también es un virus de una gran
variabilidad y eso explica por qué
pueden haber reinfecciones por VSR.

¿Por qué recibe su nombre? Porque,

en la infección de VSR en cultivo
celular, se producen sincitios (las
células permisivas que se utilizan
para esto son las células epiteliales
del mono), todo esto (imagen de la
izquierda) es una mega célula
pegada, es decir, son cientos de
células que se pegaron, así como el
corazón funciona como un sincitio
que permite la transmisión eléctrica y
la movilización del Ca de una célula a otra por contigüidad, ​el virus produce sincitios in
vitro​, ​pero en las personas con inmudeficiencias combinadas, ​es decir, que hay
compromiso del linfocito T, o en las personas con inmunodeficiencias secundarias
como VIH, enfermedad avanzada, conteo de linfocitos T CD4 por debajo de 200; estos
sincitios ocurren in vivo​, entonces, cuando hay inmunodeficiencia significativa, esto le
pasa también al humano internamente.

Es la segunda causa de
muerte después de malaria
que se explica por un sólo
patógeno, en los lactantes
entre un mes y un año de
edad; 64 millones de
infecciones; 160.000 muertes,
el 70% en el primer año de
edad, el 90% en los menores
de dos años.

Narración de la enfermedad
del profesor: ​"Yo tuve una
neumonía por eso, una boleta
total, decir "inmunocompetente" es complejo, yo soy VIH negativo supuestamente, pero es
jodido, tenía una consolidación neumónica, hay un parche, tomé antibióticos, la PCR muy
bajita y pues, le dije a la profe que me hiciera un aspirado nasofaringeo y me sale disque
VSR como a los 29 años"​.

El 43% de las broqueolitis son por VSR; en el grupo pediátrico el 25% de las neumonías,
obviamente si usted toma neumonías como toda la población, eso ya baja como al 8% o
6%, sin embargo, miren que a los adultos también les puede dar neumonía por VSR; 11%
bronqutis; 10% croup; y es una causa importante o se ha encontrado que puede ser
responsable de muerte súbita en neonatos, sobre todo, en prematuros, los prematuros
siempre se demoran en llegar a todos los valores de normalidad con respecto a los nacidos
a término.

Entonces, vamos a tener que

se forman sincitios, hay
necrosis de las células
epiteliales y eso es lo que
termina produciendo es
acumulación de moco y
fibrina que terminan
ocluyendo parcialmente la luz
y da origen a la bronquolitis
que clínicamente nosotros la
vamos a reconocer como
sibilancias, esa es la causa
por la cual sibilan, porque finalmente lo que tenemos es una obstrucción, en este caso,
(creo que dice móvil dinámica) de la vía aérea. ¿Por qué termina, entonces,
hospitalizandose a los niños? Por hipoxia, dificultad respiratoria y por deshidratación, esa
deshidratación tiene dos causas: el niño disneico deja de tomar leche o de alimentarse; y,
en segundo lugar y tal vez igual de importante, termina aumentando la cantidad de pérdidas
insensibles, cuando usted aumenta su frecuencia respiratoria y cuando denuda el epitelio
respiratorio, pierde una mayor cantidad de líquido por evaporación.

Hay necrosis de
células apicales,
hay infiltrado de
monocitos, de
linfocitos en
arteriolas, etc. (ver
imagen).

¿Cuáles van a ser los individuos a riesgo? Vamos a tener unos grupos que podemos
reconocer como mucho más susceptibles a desarrollar infecciones severa, indudablemente
el grupo más importante van a ser los pre-término ​porque se asocian a displasia
broncopulmonar como consecuencia de la prematurez​; y el otro grupo importante van a
ser ​los niños con cardiopatías congénitas​, sobre todo por los cambios de presión a nivel
de las cámaras derechas que terminan traduciéndose en hipertensión sistólica pulmonar,
alteración de la circulación pulmonar, etc.; y ya habíamos mencionado ​los que tengan
deficiencias combinadas en las que lo predominante o que hay un compromiso
significativo de linfocitos T.

La cantidad de hospitalizaciones pueden ser hasta el 2% (0,5% - 2%), el 1% del total

terminan en UCI; y la mortalidad es bastante significativa con un 10%.

Las infecciones respiratorias agudas del tracto superior en recién nacidos saludables
pueden complicarse con, por ejemplo, ​otitis medias de origen bacteriano​, porque existe una
conexión: la trompa de Eustaquio. Normalmente en el oído medio pueden llegar bacterias
pero si la trompa de Eustaquio está permeable, se da una circulación normal. Sin embargo,
el VSR al producir moco va a generar una obstrucción mecánica, así que la bacteria pasa
pero se queda allá y no hay forma de sacarla, dando origen así a la otitis media.

Factores Genéticos e Inmunológicos

● Historia Familiar de
Bronquiolitis y neumonía
grave: las hospitalizaciones
por bronquiolitis y lo que les
mencionaba: pongan
especial cuidado con asma
y sibilancias.

Hay una gran cantidad de

estudios que relacionan
la infección por virus
sincitial respiratorio con
el desarrollo de asma
porque se han encontrado
que algunas proteínas del
virus que pueden inducir o
favorecer la colonización,
dando una respuesta Th2. Entonces si concomitantemente con la infección respiratoria se
tiene la exposición al aeroalergeno, podría terminar produciendo de manera errónea una
respuesta de perfil de Th2.

Otras personas niegan lo anterior y plantean que las personas que tienen mayor
susceptibilidad de desarrollar infecciones graves por virus sincitial respiratorio es
porque tienen el componente genético necesario para terminar desarrollando asma.
Así que como se quiera mirar: es la causa o es el efecto.
¿Quiénes hacen enfermedad grave o severa ?

➔ Prematuros
➔ Menores de 6 meses
➔ Pacientes con Displasia broncopulmonar
➔ Hombres
➔ Madres con bajos títulos de anticuerpos
contra virus Sincitial respiratorio, es decir,
que no hayan logrado pasarle un título
significativo de inmunoglobulinas al feto.

Factores ambientales

● Ojo que es su obligación preguntar por Fumadores: tal vez son los que tienen un
factor de asociación mayor (y no es fumadores que están fumando en la casa,
cualquier persona que habite con el niño y que fume, el humo de segunda y tercera
mano hace en muchas ocasiones más daño).

● Niños en guarderías​: entre más temprano se inicia la vida escolar mayor es el

riesgo, entonces es una condición intrínseca de la vida moderna ya que nadie le va a
decir a una pareja que uno de ellos debe quedarse en la casa para escolarizar a su
hijo y nadie va a renunciar a su vida profesional. Esto se da porque, entre más
temprano esté escolarizado el niño va a haber una mayor exposición al virus.

● Las hospitalizaciones​, por ejemplo cuando el niño está hospitalizado por otra cosa
y termina complicándose con una infección del virus sincitial respiratorio contagiado
por un compañero de hospitalización, muchas veces por el hacinamiento
hospitalario.

● Se han identificado factores genéticos inmunológicos:

○ Se van a ver asociaciones paradójicamente con el TLR4, (este también se ha

encontrado que se expresa en endosomas).
○ CD14. Que hace parte de ese complejo de activación mediado por el receptor
4
○ Polimorfismos en citoquinas como IL4, la cual es del perfil Th2, por lo que
tiene sentido esa asociación con asma, por lo que se dice que al niño le iba a
dar asma y el disparador fue el VSR o porque es asmático, es que se infecta
por el VSR.
○ Anticuerpos maternos.
 Factores Protectores
● Respuesta inmune celular
● Niveles altos de IgA en el tracto respiratorio alto
y de IgG en el tracto respiratorio bajo.

Obviamente el título de anticuerpos específicos

aumenta (los que se pasan de la madre al bebé) y ese aumento comienza después de la
semana 26-28. Entonces si usted tiene un
niño prematuro que le faltó ocho semanas
por ejemplo (digamos que le faltó ocho
nomás), nada más va a tener el 50% del
total de IgG específica para el ​sincitial
respiratorio que necesitaba para estar
libre de la infección, ¿si ven la complejidad
de la prematurez?, aparte del ​daño
funcional pulmonar estructural​, de la
deficiencia del surfactante​, aparte de
todo esto, la cantidad de inmunoglobulinas
que le va a pasar su mamá van a ser
menores porque el pico de estas va a ser
hacia el término ​y como es de esperarse,
teniendo en cuenta la vida media de la IgG, pues va a haber ​una caída muy rápida de los
niveles de esta ​inmunoglobulina que le pasó la madre al feto; pero una cosa es una caída
de 500 y otra sería una caída desde 250. Hasta que finalmente en el sexto u octavo mes de
vida, ya la inmunoglobulina transferida por la madre pues sencillamente desaparece.
TRATAMIENTO

Tratamientos en estudio hay muchos, pero por el momento lo único que tenemos son
algunas vacunas que no están todavía licenciadas para el uso rutinario clínico, entonces en
ese orden de ideas lo que queremos bloquear es la ​proteína F ​y para su bloqueo tenemos
esto (ver imagen siguiente). Este es un tratamiento que está aprobado para profilaxis,
entonces en el caso del niño sirena, el que está en fototerapia en zona de alimentación
(ganancia de peso); están los 6 niños ahí, resulta que uno empezó a ponerse maluquito,
disneico, se desaturó, le hacen el diagnóstico de influenza, entonces automáticamente a
todos los 5 que estaban ahí en esa cunita toca ponerles Palivizumab. ​Su utilidad ya en el
manejo no profiláctico sino terapéutico ha sido siempre muy discutida, hay unos artículos
que hablan que utilizar una dosis cuatro veces superior a la profiláctica pudiera ser de
utilidad terapéutica, por eso siempre ha sido controversial porque la indicación para la cual
fue aprobado el medicamento fue profilaxis.

Ahora, ¿a quién se le da profilaxis? a los ​infantes

de mayor riesgo ​y esos son los prematuros​.
Dependiendo del protocolo institucional a los
menores de ​34 semanas ​(aquí vas a darle el
beneficio de la mayor proporción de la población) o
a los ​menores de 29 ​semanas, siempre, en todos
los casos.

¿Cuáles van a ser las medidas de control y

tratamiento?:

● Soporte (tratamiento estándar)

● Las Nebulizaciones
● Si requiere o no Palivizumab
● Hacer medidas de control en hospitales y
guarderías (aquí la más fácil es “no traiga el niño
hasta que se mejore”).

DIAGNÓSTICO

● Inmunofluorescencia indirecta, ​este

sería el patrón que se vería de infección,
ya que es un patrón citoplasmático, lo
verde es lo positivo, o sea, las células
verdes son las positivas.
● Se puede hacer ​Elisa ​para la detección de
partículas virales, también se puede hacer
para la detección de anticuerpos, pero la
verdad no es útil. Entonces, sí se puede
hacer el Elisa y es para la ​detección de
partículas virales, (ojo con eso).
 ● ​ todas esas pruebas terminan teniendo la misma sensibilidad que el ​cultivo que es
Y
mucho más costoso y dispendioso, entonces pues se prefiere el uso de las otras
pruebas.

METAPNEUMOVIRUS: ​El Metapneumo tiene

una sintomatología muy similar a la del Virus
Sincitial Respiratorio, es usual en niños
menores de 5 años, ​adicional el Metapneumo
produce muchos síntomas
gastrointestinales y puede producir diarrea​,
entonces esto sería algo adicional del

Metapneumovirus: 17% diarrea y 10% vómito. En

algunas series cuando se utiliza otras técnicas para
detectar el Metapneumo se encontró que esto
podía ser un poco más elevado, esto sería lo
diferente a Sincitial Respiratorio pero miren que no
alcanza a ser tampoco muy significativo, entonces
son prácticamente indiferenciables. En cuanto al
diagnóstico: Se puede hacer también por
inmunofluorescencia ​o por ​RT-PCR.

ENTEROVIRUS: ​Que Junto con los

coronavirus han sido responsables de
grandes epidemias, sería como el grupo
importante ahí a tener en cuenta. Entonces

cuando ustedes escuchan de epidemias por

allá en el sureste asiático que no son
influenza, o es un corona (eso fue lo que pasó
por ejemplo en el 2004 en una epidemia que
se llamó Sars) o un es enterovirus (como el
caso de la epidemia que hubo en el 2014 en
Missouri).