Septiembre 25 de 2018

Clase No. 14
Docente: Monica Guzman.

Dengue y otros arbovirus - Enfermedad Febril casos clínicos 

Es muy parecido el dengue [al zika] en cuanto los mecanismos inmunopatológicos de la

enfermedad, las manifestaciones son diferentes pero de eso se trata, de hacer un
diagnóstico diferencial y en Colombia todavía no están la mayoría de métodos diagnósticos
de infección por zika, entonces no se puede hacer como en el dengue, el diagnóstico exacto
en todas las ocasiones; van a ver que en zika la mayoría son casos sospechosos y
confirmados son la minoría, son muy pocos. El otro flavivirus que tenemos es el de la fiebre
amarilla pero ya no es una enfermedad tan común; el dengue sí sigue siendo más
frecuente.

Lo más importante para ustedes es ​cómo es la clasificación de las estructuras, los

mecanismos de infección, los mecanismos patológicos y cómo hacer el diagnóstico​. Ya para
hablar sobre tratamiento, criterios de hospitalización y de egreso van a tener la práctica, les
va a tocar todos los días en pediatría pero les voy a mencionar las generalidades. Para
ampliar sobre esto les recomiendo la guía del Instituto Nacional de Salud que son las guías
nacionales para el manejo y atención del dengue y de la OMS la última guía actualizada que
es la de 2009 también les habla todo sobre el tratamiento y sobre el diagnóstico y les
explica las técnicas disponibles para el diagnóstico.

El virus dengue pertenece a la familia de los flavivirus y es de carácter

endemo-epidémico ¿qué significa eso? que todo el tiempo hay transmisión activa del virus,
pero tiene epidemias que dependen mucho de la estación: en la temporada de lluvia se va a
transmitir más y van a haber las epidemias del dengue y es el momento en el que se
registra la mayor mortalidad. Es endémica en los países de zonas tropicales pero si leen
alguna revisión actualizada de epidemiología pueden ver que ya hay transmisión autóctona
en el norte de Estados Unidos, en Chile, Argentina y hasta en la Patagonia se han
registrado casos de dengue porque el vector del virus ha evolucionado y ya se ha adaptado
a diferentes climas, ya hay hasta en Bogotá transmisión autóctona del dengue, eso antes no
existía, era en los que tenían que viajar pero ahora sin viajar los pacientes están
presentando dengue en Bogotá y en sitios con gran altitud. En Colombia específicamente
este año, se han notificado 11.000 casos hasta la semana epidemiológica 21 que es el
último reporte que hay disponible, de estos el 54% son sin signos de alarma, el 44% con
signos de alarma y el 1,3% es dengue grave; de este 1,3% es donde se registra la mayor
mortalidad y en este momento en Colombia tenemos una tasa de mortalidad del 2,5%. La
OMS ha estipulado que el límite aceptable de mortalidad por dengue es del 2% que no se
atribuya a causas de mal manejo sino que el dengue por sí solo tenga una mortalidad de
máximo 2%, en Colombia
estamos por encima de esto y
eso se debe a: mal manejo
médico, a mandar a los
pacientes con diagnóstico de
amigdalitis y darles
azitromicina para la casa y
resulta que era dengue y
fallecen en el hogar o vuelven
a consultar cuando ya están
teniendo las manifestaciones
más severas y ya no hay
nada que hacer con el
paciente.

Entonces como les mencionaba, el virus dengue pertenece a la familia de los ​Flaviviridae y
es del género ​Flavivirus​.

En cuanto a la taxonomía de los

virus, en biología por ejemplo,
dentro de la clasificación de
procariotas, eucariotas,
vertebrados o invertebrados no
existen los virus, no se clasifican
como organismos vivos entonces
ellos tienen su propia taxonomía,
pero uno habla mucho de los virus
como si tuvieran vida, ellos hacen
muchos procesos que realmente sí
hacen pensar que son seres vivos. Los flavivirus son transmitidos todos por artrópodos, por
los mosquitos ​Aedes y las especies principalmente ​Aedes albopictus y ​Aedes aegypti,​ el
que más hay en Colombia es el ​Aedes aegypti, aunque el ​A.albopictus p ​ oco a poco ha ido
colonizando también nuestro territorio.

¿Cuáles son los flavivirus más comunes? El dengue (DENV -son las siglas en inglés-),
la fiebre amarilla (YFV), zika (ZIKV) y el virus del Nilo del Oeste (WNV)​; este último no
existe en Colombia, hay reportes de casos pero son importados y entonces no lo vamos a
discutir mucho. Para fiebre amarilla hay vacuna y es muy efectiva, tiene una protección que
dura 10 años y, con hacer los refuerzos y con la inmunidad de rebaño, es suficiente tener el
50% de la población protegida contra fiebre amarilla para que ya no haya transmisión
autóctona de este virus. Entonces en este momento, ¿de qué somos endémicos? de
dengue y zika.

El virus ​dengue tiene 4 serotipos y del virus ​zika se han descrito 2 genotipos, pero
fenotípicamente estos genotipos son muy parecidos por lo que no se hace la diferenciación
en serotipos, ¿si conocen bien la diferencia entre un serotipo, fenotipo y genotipo de un
virus?

El ​genotipo es la secuencia de ​aminoácidos que codifica para la ​estructura del virus y

que está dentro del virus​. Si es un virus RNA, es el RNA que está presente en el virus.

● Zika: se ha encontrado que hay 2 secuencias diferentes pero que las proteínas para
las que codifica son iguales, por eso ​no se diferencia en serotipos​.
● Dengue: ​sí hay una diferencia entre serotipos e incluso han salido publicaciones
sobre el nuevo serotipo de dengue 5 (DENV5), pero aún no ha sido enteramente
descrito entonces por eso no hablamos de 5 serotipos sino de 4 por ahora, de pronto
el próximo año ya sean 5.

Pregunta: ​Profe, entonces ¿​serotipo se refiere a las proteínas que codifican, es decir, las
proteínas de cada virus?
Respuesta: A ​las proteínas que finalmente van a envolver al virus y que hacen diferencia
entre uno y otro, es decir, que yo pueda diferenciarlos por medio de anticuerpos por
ejemplo.
Eso es un serotipo, que estructuralmente es diferente y la diferencia no es de las proteínas
estructurales que son las internas, sino casi siempre de las de la ​envoltura​, eso es lo que
diferencia los serotipos.

¿Cómo está organizado el virus dengue?

● RNA de cadena simple (ssRNA) en su interior, que está recubierto por una envoltura
(color rojo en la diapositiva)
● Membrana externa que está expresando la proteína de membrana y todas estas
proteínas que componen la estructura del virus son codificadas por su RNA (cadena
simple, derecha), que al ser codificado en las células humanas va a producir una
poliproteína que va a ser clivada por enzimas presentes en las células humanas, lo
cual va a generar ​9 proteínas diferentes que van a ser: ​3 estructurales y ​7 no
estructurales​.

Proteínas ​no estructurales​:

● Se denominan del ​NS1 al ​NS5, ​pero el ​NS2 y el ​NS4 ​tienen la subunidad A y B​,
por eso son siete no estructurales.
● No se van a expresar en el virus, pero sí van a ser sintetizadas y producidas dentro
de las células humanas y cumplen funciones para la ​replicación y ​supervivencia
del ​virus​. Son muy importantes porque ustedes ya deben haber escuchado de la
 proteína NS1​, que es uno de los ​principales antígenos del virus que nos va a
ayudar con el diagnóstico.

Una vez el virus es transmitido van a ocurrir diferentes procesos:

● Inicialmente debe ser reconocido o debe unirse, debe haber un attachment entre el
virus y el receptor para poder ingresar a la célula.
● El ingreso a la célula corresponde a fusión y desnudamiento, esta membrana del
virus se pierde y lo que entra a la célula es el RNA.
● En la célula este RNA debe ser traducido para procesar la ​poliproteína​. Va a haber
replicación del genoma viral de RNA a RNA; esto es importante, ​no es un
retrovirus​, el RNA no tiene que venir de un DNA. ​Ni el dengue, ni la fiebre
amarilla, ni el Zika convierten su RNA en DNA​, no se van a meter dentro del DNA
humano a diferencia de los retrovirus.
*​Esta es la diferencia entre este virus RNA con otros virus RNA: ​no tienen transcriptasa
reversa​. Se replica directamente del RNA y una vez replicado el RNA va a empezar el
proceso de ensamblaje.
 Como les mencionaba,
es inoculado, el virus es
transmitido por el
mosquito ​Aedes,​
independiente de la
especie, y por la
probóscide –que es con
lo que pica el zancudo-
va a ​inocular
directamente al virus en
los microcapilares
presentes en la dermis.
El mosquito también
tiene componentes en la
saliva: metaloproteinasas
y diferentes enzimas que
van a afectar el
microambiente de la
dermis. Independiente
del lugar donde los
picaron, estos cambios
van a atraer células de la
respuesta inmune
principalmente los ​macrófagos que están residentes en la dermis​, que son las primeras
células en tener contacto con el virus dengue. Estas células son las ​primeras en ser
infectadas y son las que van a permitir que el virus vaya al resto del cuerpo. Para tener
manifestaciones sistémicas el virus tiene que llegar a sangre, tiene que infectar una gran
cantidad de células para poder producir ​NS1 en la cantidad suficiente para producir
síntomas.

➔ Ustedes se acuerdan en inmunología, ¿Qué era lo que producía fiebre?

La fiebre no es producida directamente por el virus, tiene que haber activación de la
respuesta inmune y tiene que haber ​secreción de IL-1β, IL-6 y TNF-a​, son las tres
citoquinas que son reactantes de fase aguda y son los que ​inducen la fiebre​, y ese es el
caso de la mayoría de las enfermedades febriles así sean virales, bacterianas o cualquier
tipo de infección.
➔ ¿Cómo entra el virus a la célula? Hay diferentes receptores.
En ​dengue se han identificado plenamente el receptor ​DC-SIGN, que está en las ​células
dendríticas​, y el receptor de ​manosa que va a estar en la ​mayoría de fagocitos
principalmente en monocitos macrófagos y células dendríticas.
¿Cuál es el problema de esto? Se ha identificado que estos dos receptores permiten que
el virus se una, inducen la endocitosis y el virus entra en la célula y me infectó. Sin
embargo, se ha encontrado dengue infectando directamente células endoteliales,
hepatocitos, neumocitos tipo II y miocardiocitos. No se sabe cómo el virus logra entrar a
estas células, ya que no expresan estos receptores, por lo que no se sabe cuál es el
mecanismo de infección del virus dengue. Lo mismo sucede con Zika, que se ha encontrado
infectando células epiteliales renales, pero las células renales tampoco expresan estos
receptores.

Una vez el virus entra:

● Va a hacer todo el proceso de replicación que ya les mencionaba: va a ​producir
NS1​, y este NS1 va a ser ​reconocido por receptores tipo toll que son
homodímeros TLR4/4, o heterodímeros TLR2/6​, que son también importantes
activadores de la respuesta inflamatoria frente al virus. Dentro de la célula hay
diferentes sensores del RNA del virus como el ​MDA-5​, el ​RIG-1 y el ​cGAS​. Estos
receptores citoplasmáticos activan la célula y van a inducir finalmente la activación
del ​estado antiviral​. El estado antiviral se caracteriza por la presencia de
interferones de tipo 1
¿Por qué les hablo tanto de inmunología? Porque no es el virus, ​el virus dengue no es
citotóxico​, por sí solo no haría nada en nuestras células, solo va entrando de una célula a
otra replicándose; el mecanismo de daño va a ser por la activación de la respuesta inmune
que induce.
En el endosoma, que es donde fue endocitado el virus, van a haber también otros sensores
que son endosomales como el ​TLR3, TLR7 y TLR8​, que si recuerdan son sensores de RNA
de cadena simple (también censan DNA y RNA de doble cadena) y como el RNA va a estar
tanto en el endosoma como en el citoplasma, todos estos receptores van a ser importantes
en la patología.
Pregunta:​ ¿el RNA del virus es de sentido positivo?
Respuesta profesora: sí​. ¿Les han dicho de alguno que sea RNA de sentido negativo, que
sea de cadena simple? (aclaración con el correo de que la influenza sí es un RNA de
sentido negativo y que sí hay virus con RNA de sentido negativo)
Para que el virus se pueda replicar o traducir utilizando la maquinaria celular humana, el
sentido de lectura debe ser 5’ a 3’ (positivo), de lo contrario no habría cómo leerlo. Los RNA
tienen carga y polaridad negativa, pero el sentido de lectura siempre va a ser positivo. Son
cosas diferentes.
El RNA y el DNA siempre son de polaridad negativa, por eso cuando yo quiero aislar DNA
uso cargas para su separación. Es importante tener claro que todo el RNA es negativo (de
carga negativa), entonces su polaridad es negativa, pero el marco de lectura siempre va a
ser en sentido positivo: 5´→ 3´, en el caso de los virus humanos.
Hay virus de plantas que tienen la maquinaria y lo pueden hacer en sentido negativo,
entonces el sentido es diferente a la polaridad.

Una vez el virus

interacciona con el
receptor, es
endocitado por un
proceso mediado
por ​clatrina​, va a
liberar este RNA
en el citoplasma y
debe llegar al
retículo
endoplásmico; en
el ​RER, donde
están los
ribosomas, ocurre
el proceso de
traducción y se
produce una
poliproteína, va a
ser clivada en
aparato de Golgi y
ahí se van a
separar todas estas proteínas. La proteína que más se produce en la infección por el virus
Dengue es la ​NS1​, que también se ha encontrado en ​Zika​, razón por la que se puede
presentar ​reactividad cruzada​ en algunas pruebas entre estos dos virus.
La envoltura se va a producir por la fusión de la ​proteína E (la E indica que es de la
envoltura) y la ​proteína pre-membrana​; la proteína pre-membrana tiene una estructura
triangular debe ser clivada para que sea una proteína de membrana.
Para que un virión sea maduro y sea liberado, debe haber más del 50% de la proteína
pre-membrana clivada, pero se ha visto que hay viriones inmaduros cuando hay procesos
de replicación muy rápidos. Estos viriones pueden ser liberados sin haber clivado la
proteína pre-membrana, y es importante porque también es un antígeno que puede ser
reconocido por las inmunoglobulinas específicas para el Dengue.
La membrana del virus la va a conformar la membrana de la célula humana, ellos se van a
envolver en la membrana celular ​-a ​ unque la profesora dice “nuclear”​- ​para poder salir y
liberarse. La proteína pre-membrana es la que se va intercalar entre la membrana humana;
ellos no producen sus fosfolípidos sino que roban los pedacitos de la membrana, pero esto
se da como un proceso de englobamiento y no va haber un daño que produzca la muerte de
la célula. Se ha visto que el Dengue no es citotóxico directamente, pero en algunos casos
como la Influenza, se ha visto que el virus sí produce un daño en la membrana y puede
producir la muerte celular directamente. La Influenza tiene efecto citotóxico, igual que otras
infecciones virales, pero el ​Dengue y el Zika no son citotóxicos​.

Pregunta: ¿Ese RNA se replica cuando es endocitado por el macrófago y después es

transportado hacia el retículo endoplásmico y ahí se replica?
Profesora:​ Sí, y se va a traducir.
Pregunta: ​¿Entonces él no llega al núcleo?
Profesora: No necesita llegar al núcleo y no necesita proteínas del núcleo, nada más
necesita ribosomas que están anclados en el retículo para replicarse y traducirse.

En este gráfico, ¿cuál es la actividad que va a ocurrir en el núcleo?

La activación de estos sensores citoplasmáticos como el MDA5, RIG1, TLR3, TLR7, TLR8,
va a producir activación y translocación de factores de transcripción que activan la
producción de
interferones
tipo 1: Alfa ​y
Beta; estos
son los que
activan el
estado
antiviral.
Lo más
importante del
estado
antiviral es
que frena la
replicación de
las células
propias, pues
si la célula no
se está
replicando, no
se puede
replicar el
virus tampoco. Se frenan entonces los procesos y se da la activación de la célula, que
puede ocasionar dos cosas:
1. ​Presentación a linfocitos T específicos para el virus, de acuerdo con su clasificación
APC.
2. ​Apoptosis como un mecanismo de protección celular. No es inducido por el dengue, sino
por los interferones.
¿Cómo produce la muerte celular? Va a haber ​autofagia​: se empieza a englobar la célula,
se va a comer a ella misma, y luego es fagocitada por otro fagocito que no está infectado.
Este último fagocito coge la célula que está en proceso de autofagia, de muerte, y así es
como, sin estar infectado directamente, adquiere el antígeno del virus.
A parte de monocitos y células dendríticas, ​¿que otras células activan?
La células infectadas directamente son: monocitos, células dendríticas (APC), y esto va a
causar la activación de linfocitos ​TCD4+​ y ​TCD8+.
Los linfocitos ​TCD4 son importantes en la respuesta antiviral, tanto ​TH17 como ​TH1​, y son
importantes cooperadores con Linfocitos B para que haya cambio de isotipo.
El virus Dengue debe infectar el monocito o la célula dendrítica para poder activar linfocitos
T, para poder activar linfocito B y poder producir IgG específica para el virus .
Es un proceso largo y por esto la IgG se demora más en aparecer en cualquier tipo de
infección; la ​IgG es la ​última inmunoglobulina en aparecer​. ¿Por qué IgG? Porque es una
respuesta antiviral y va a haber Interferones, ​IL-1, y eso va a producir el cambio de isotipo
hacia IgG y no hacia IgE ni IgA.

Aunque en las infecciones virales ​hay IgA específica para virus, no se sabe cual es la
función​ de una IgA en una infección que no es transmitida vía mucosas.
● Hay ​activación de las células NK, pues el daño en las células infectadas, como los
miocardiocitos, las células endoteliales y los hepatocitos (que no son APC), va a
hacer que dejen de expresar el MHC clase I.
● La falta de expresión de MHC-I es sensada por las NK, y se ​induce apoptosis
en estas células por medio de la degranulación​, al liberar granzimas y perforinas.
Así es como este proceso ​se convierte en uno de los principales mecanismos
generadores de daño hepático, renal y cardíaco en la infección por Dengue, debido
a la deleción directa de estas células infectadas, adicional a la reacción inflamatoria
que se está produciendo frente al virus.
Resumen.
● El Dengue se replica, activa procesos de ​autofagia y cambios en las organelas (uno
de los principales es la hipertrofia del retículo endoplásmico), observables en la
estructura macro de la célula: se ve núcleo y un retículo endoplasmático más grande
que el núcleo.
● Luego hay una activación de la señalización de la Respuesta Inmune Innata, por la
infección de monocitos, macrófagos y células dendríticas. Se da la presentación
antigénica y la correspondiente activación de Linfocitos T específicos, ​con
proliferación y secreción de citoquinas, no solamente antivirales como interferones
Tipo I, sino que también con citoquinas proinflamatorias y actividad citotóxica. La
degranulación de las células ​NK y de los ​LTCD8+ va a ​generar ​daño tisular​, y eso
va a producir la secreción de citoquinas como ​IL-1, TNF-a, metaloproteinasas,
liberación de aminas activas​, lo que llevará finalmente al ​aumento de la
permeabilidad vascular.
Este aumento de la permeabilidad vascular es el fenómeno que va a llevar al choque por
dengue y al fallecimiento del paciente, por ello los pacientes pueden presentar
deshidratación, edema pulmonar, hipovolemia, pero es por la pérdida consiguiente de ese
plasma, ante el aumento en la permeabilidad.
Esta es la razón por la cual si le tomo la presión a un paciente con Dengue y
trombocitopenia, va a producir​ petequias​, llamado​ signo de torniquete positivo.
➔ Es debido no solo a la trombocitopenia sino también al aumento de la
permeabilidad vascular.
NO ES EL DENGUE, ​ES LA RESPUESTA INMUNE que activan todas estas células lo que
lleva al daño tisular.

Fases de la enfermedad.

1. Una vez el mosquito inocula el virus, la enfermedad se presenta de ​3 a 7 días

después de la picadura, ese el periodo de incubación. Si me pico hoy, no me va a
dar mañana la enfermedad, porque hay pacientes que llegan “ayer me pico un
mosquito y estoy enferma hoy”, así no ocurre, debe demorarse de 3 a 7 días; y por
eso se presta a que haya casos importados; el paciente volvió y a la semana fue que
se enfermo, se debe a esto.
2. El inicio de los síntomas es este día 1​, la cual vemos en esta gráfica, hecha por la
OMS, y a partir de este día se ve que comienza la fiebre, y para que ya haya fiebre
es porque ya ​debe haber niveles detectables de ​NS1​, ya hay una ​viremia​, que
indica que hay virus en sangre suficiente para ser detectado, por lo cual se puede
detectar el RNA del virus y la NS1​. Está fiebre va a ​durar entre 4 a 5 días, con un
máximo de ​7​ días, presentándose de manera continua.
Cuando vean otras enfermedades febriles como la leptospira se verán otros
patrones, en este caso con un patrón trifásico; en el caso de la malaria es una fiebre
no recurrente, un dia si, otro dia no, y es más crónica que el dengue; ya que en el
dengue son 5 dias seguidos.
3. Posteriormente viene la ​etapa crítica ​o la etapa de efervescencia​, que es del ​dia 5
o 7 hasta el dia 9​, a partir del inicio de los síntomas. Está fase, la cual ya está en
 beige, es la fase donde ya no hay fiebre, pero se puede presentar el choque por
Dengue y todas las manifestaciones severas de la enfermedad; también ​es el
momento donde hay el menor conteo de plaquetas, y mayores niveles de
Hematocrito​, y a partir de esta fase en donde se puede detectar la IgM, pero
aún no la IgG.
4. Finalmente está la fase de convalecencia​, donde, si el paciente ​ya lleva más de 8
o 9 días de enfermedad, ya no va a presentar las manifestaciones severas, pero
si llega un paciente que dice “hace más de 10 dias me dio fiebre y se me quito, pero
aun me sigo sintiendo mal”, entonces ya no será consecuencia del virus, y por ello
no lo obliga usted a quedarse hospitalizado, porque es muy baja la probabilidad de
que presente manifestaciones. ​Si no le dieron entre el día 5 y 7 de la enfermedad, ya
no le van a dar.

Síntomas​.
Los síntomas del dengue son los mismos síntomas de cualquier enfermedad viral, que son:
● Malestar general
● Mialgias
● Artralgia
● Dolor retroocular
● Rash
● Dolor abdominal
● Vómito

El rash lo han asociado mucho con el Chikunguña y el Zika, pero en Dengue también
hay rash​. Durante la epidemia de Zika muchos casos se confundieron porque veían el rash
y lo catalogaban inmediatamente como Zika, pero no se puede olvidar que el Dengue
también lo provoca, con las mismas características del Zika, solamente que es más común
en los casos de infección por Zika y aún más frecuente en los casos de Chikunguña.
El dengue puede clasificarse en tres categorías:
● Dengue sin signos de alarma.
● Dengue con signos de alarma
● Dengue grave.

Nota: Con confundir el grave con severo, en inglés es “Severe Dengue” pero en español se
habla de Dengue Grave.

Diagnóstico.
Una fiebre por Dengue se diagnostica teniendo en cuenta si el paciente vive en áreas
endémicas o ha viajado a estas áreas (aunque ahora también se puede contagiar en áreas
no endémicas) y presentar los síntomas que se acaban de mencionar.
En el ​hemograma puede presentar ​Leucopenia​, pero generalmente es sin signos de
alarma. ​No va a haber trombocitopenia, ni hemoconcentración, ​que son marcadores
indirectos de que hay un aumento de la permeabilidad capilar y que hay compromiso
sistémico.
Si en el hemograma solamente salen leucocitos totales en 4000, esto es leucopenia pero no
es un signo de severidad.
¿Cuáles son los signos de alarma?
- Dolor abdominal intenso, o un abdomen doloroso a la palpación
- Vómitos persistentes
- Diarrea y otro síntomas gastrointestinales, que pueden confundirlos con rotavirus,
hepatitis A, otras infecciones gastrointestinales
- Acumulación clínica de líquidos: principalmente edema en miembros inferiores o en
cara, puede empezar una anasarca y hay que descartar otras cosas que pueden estar
causando una falla renal.
- Sangrado de mucosas, encías y nasal.
- Letargia o agitación: signo importante en bebés ya que cuando les da dengue no se
quejan de dolor abdominal, no tiene ninguna queja. Se ve porque van a hacer letargia,
como si estuvieran dormidos todo el tiempo
- Hepatomegalia, que sea palpable de más de 2 cm por debajo del reborde costal
- Aumento del hematocrito con disminución de plaquetas

Cualquiera de los anteriores signos es criterio de observación y probable hospitalización,

generalmente en nuestro contexto cuando no hay disponibilidad de camas en urgencias, los
despachan “vuelva si le pasa algo malo”. NO se debería hacer cuando hay presencia de
cualquiera de esos signos de alarma, hay que hacer control y si siguen bajando las
plaquetas, hay que hospitalizarlo.
El dengue puede complicarse y producir manifestaciones muy severas, puede producir
distrés respiratorio, y puede llevar a la muerte del paciente.
Los criterios de severidad del dengue, ​ para clasificar un dengue grave:
- Paciente que tenga choque: se define por medio de la presión arterial, pulsos distales
periféricos, presión arterial media; depende de la edad y del peso del paciente, pero en
un adulto que hablen de choque es una presión arterial media menor de 65 mmhg.
- Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria: paciente con una frecuencia
respiratoria mayor a 20 ya es un criterio de falla respiratoria, y si hay estertores a la
auscultación es que hay acumulación de líquido en los pulmones.
- Sangrado intenso: paciente que vomite sangre, defecación color negro es que hay
sangrado gastrointestinal y es grave; si orina sangre (UCI) está haciendo falla renal y
son más severas las manifestaciones
- AST O ALT mayor a 1000: en las transaminasas los valores normales son hasta 40 o
50 depende del laboratorio, si está en 200 no es una manifestación severa pero hay que
hacerle seguimiento al paciente, porque si llega mayor a 1000 hay que hospitalizarlo.
Las transaminasas no son medidas directas de la función hepática, pero sí es un buen
indicador
- En SNC, si hay una alteración de la conciencia o convulsiones, es una manifestación
severa y puede ser por dengue.

En pediatría hay mucho diagnóstico que se llama convulsiones febriles; es normal en niños
a ciertas edades haga convulsión por fiebre pero hay que descartar que sea por dengue,
porque puede progresar y hacer depresión respiratoria por la alteración en la función
cerebral. Por esto siempre hacer seguimiento y descartar dengue, porque las
manifestaciones en los menores de 10 años son diferentes.

- Cuando hay afectación cardíaca, o de otros órganos es un compromiso sistémico.

Generalmente si está afectado corazón, riñón, u otro órgano es porque ya se afectó el
hígado y pulmón que son los más comúnmente afectados en dengue y ya está muy
grave el paciente.
Estos son los criterios de ​severidad y son también criterios de ​hospitalización y de
UCI​.
 Esta es una enfermedad de tipificación obligatoria, siempre va a haber una ficha
epidemiológica que deben llenar donde preguntan estos síntomas, y los evalúan.

Pregunta compañero:​ ¿porque se da trombocitopenia?

Responde profesora​: Hay muchas teorías:
● La principal es por el aumento de la permeabilidad capilar, la fuga, la extravasación
de plasma, arrasa plaquetas.
● La otra teoría, se ha encontrado que el virus infecta directamente plaquetas, no se
sabe a través de qué receptor porque las plaquetas no son células no tienen núcleo,
pero las infectan directamente y son atrapadas por el sistema reticuloendotelial,
principalmente en bazo.
● Otra de las hipótesis que ha sido demostrada, pero no en todos los casos, es que el
NS1, los Acs anti NS1, tienen reactividad cruzada con la glicoproteína 2-3-a, que es
expresada principalmente por células endoteliales y por plaquetas, entonces esos
Acs tiene reactividad cruzada con las plaquetas, se unen y van a ser destruidas.

Son esos tres mecanismos por los cuales van a producir trombocitopenia, pero
principalmente va a ser por la fuga capilar, aumento de permeabilidad capilar.
Hay una correlación directa entre choque y la trombocitopenia, generalmente tiene
choque cuando va a presentar los niveles más bajos de plaquetas.

La ​trombocitopenia​ se clasifica en:

- Leve:​ entre 100.000-150.000
- Moderada:​ 50.000-100.000
- Severa:​<50.000

En dengue, por ejemplo en mi estudio, que son los casos mortales, el rango de recuento
plaquetario es de 2.000 a 80.000 plaquetas con un promedio de 20.000. Ahí se ve la
relación de los casos fatales con la severidad de la anemia.
● Pregunta de estudiante: ​¿Estos tipos con signos de alarma como sin signos de
alarma y el dengue grave, aparecen al mismo tiempo? ¿se demoran 7 días todos o
alguno aparece más temprano o más tarde?
● Respuesta de la profesora: Los ​signos de alarma​, generalmente, van a aparecer
en la ​etapa aguda​, entre el día que aparecieron los síntomas y el día 7. Es donde yo
evalúo estos signos de alarma. Hay pacientes que debutan con vómito persistente y
el dolor abdominal; entonces puede llegar un paciente que le diga “hoy me enfermé,
hoy me empezó la fiebre y el vómito”.
La severidad​, generalmente, va a aparecer al ​5o o al 7o día de enfermedad. Los
signos de alarma son precisamente la señal de que el paciente se va a complicar, es
decir, si está en la etapa aguda de dengue y llega a consulta, usted ya lo puede
clasificar en con o sin signos de alarma; y si tiene signos, tiene un 15% de riesgo de
progresar a dengue grave.
Ese porcentaje es alto como para dejarlo pasar; el problema es que, en nuestro
sistema de salud, si yo hospitalizo al paciente porque tiene signos de alarma y
finalmente no progresa a dengue grave, me cobran eso a mí y me pueden despedir;
entonces lo que toca hacer es citarlo cada día para ver si no ha empeorado, se
 hacen hemogramas de control día de por medio hasta que pasen los 8 días de la
enfermedad.
Sin embargo, hay casos que están en la guía del ministerio, en que si usted cree que
el paciente no va a volver porque vive en una vereda o lo que sea, usted lo deja
hospitalizado bajo el criterio de posible pérdida del paciente.
● Pregunta de estudiante: ​¿Cuando presenta signos de alarma, no se puede iniciar
un tto para evitar que llegue al grave? ¿o toca solo esperar?
● Respuesta de la profesora: ​Sí hay un tto. Toca hacer manejo iónico porque
generalmente los pacientes tienen vómito y, por tanto, están deshidratados (como
les mostraba en esa curva, hay deshidratación en los primeros 5 días). El problema
es que, por intentar hidratarlo, pueden generarle una sobrehidratación por
acumulación de fluidos en órganos y puede fallecer. Se complicó no por la
enfermedad sino por mal manejo en el hospital.
Entonces toca ponerle antipiréticos, líquidos dependiendo del peso a un goteo muy
bajo (generalmente se puede poner 20mL por Kg en los niños y en adultos hasta 40)
y dejarlo en observación.
Ese es el único tto que existe actualmente, aunque están en ensayos clínicos
antivirales, por ejemplo el oseltamivir que se usa para influenza.
● Pregunta de estudiante: ​¿Y cuando ya está grave, se hace tto de signos y
síntomas y se espera a que el paciente lo resuelva solo?
● Respuesta de profesora: ​Toca hacer soporte. El manejo en UCI que es
vasopresores, no se hace transfusión de plaquetas porque se ha visto que puede
producir eventos trombóticos y muerte por complicaciones neurológicas; también hay
tto con Ig’s para mejorar la trombocitopenia, y el hecho de que el tto con éstas
mejore la trombocitopenia, es un indicador que de pueden haber Acs reactivos.
Recordemos que las Igs tienen un mecanismo regulatorio para bloquear la función
de los LB, entonces esto puede ayudar pero ya en pacientes muy graves. Se le da
también soporte ventilatorio (ventilación mecánica) y vasopresores para aumentar
resistencia vascular periférica y, en algunos casos se usan esteroides. Éstos no
están indicados como tal, pero se ha visto que cuando hay alteraciones neurológicas
los esteroides pueden ayudar a disminuir la inflamación sistémica. Los esteroides
son inmunomoduladores, pueden suprimir la respuesta inmune, pero en el caso de
las infecciones virales, si ya está haciendo alteraciones neurológicas, ya no hay
virus, ​entonces no va a haber tanto problema por usar el esteroide y que vaya a
complicar la infección. Este es otro de los manejos alternativos cuando hay
afectaciones neurológicas y "echarle la bendición y esperarlo en UCI".

● Pregunta: ¿La severidad del virus se debe a la genética del paciente o se debe al
tiempo que pase sin tratamiento o al serovar del virus?
● Respuesta: el serotipo del dengue 2 se ha asociado con manifestaciones severas,
tiene un componente de tropismo viral. Por ejemplo, el virus que persiste (porque los
paciente generalmente fallecen al décimo o decimosegundo día en UCI) en los
hepatocitos y en los neumocitos, es el serotipo 2, el resto desaparece. Otro de los
factores de riesgo para la severidad es que sea una ​infección secundaria o en los
bebés que la ​madre haya tenido infección y le haya pasado anticuerpos. La
reactividad cruzada de los anticuerpos facilita la infección y aumenta la severidad de
 la enfermedad. Entonces si normalmente de los 10 virus que inocula un zancudo,
uno fue capaz de entrar a una célula, infectar y replicarse, cuando hay anticuerpos
todos entran, todos infectan, todos se replican y se piensa que esto es lo que lo hace
un factor de riesgo grande, porque ​la mayoría de pacientes que hace
manifestaciones severas ha tenido previa infección por dengue.
La posibilidad de que a una persona le den los 4 serotipos de dengue es muy baja y
un paciente que, de verdad, tuviera la cuarta infección por dengue estaría en la UCI,
porque entre mas pase el tiempo, es más el riesgo de hacer complicaciones. En
cuanto a la genética hay polimorfismos de IFN-1, polimorfismos de granzimas que,
aunque no se conoce el mecanismo, predisponen a dengue grave; polimorfismos
que aumenten o ganen función de LTCD8, principalmente, es un factor de riesgo
para la severidad, pero no hay un solo factor que sea el único que agrave la
enfermedad.

● Pregunta:​ ¿Esa reacción cruzada es con un serotipo diferente?

● Respuesta: sí, si yo me enfermé con dengue 1, ya sí un zancudo me vuelve a picar
con dengue 1 ya no me vuelve a dar ninguna manifestación de la enfermedad, solo
se neutraliza y el virus no se replica. Incluso las 6 semanas después de una
infección con un serotipo, esos anticuerpos protegen contra todos los serotipos; esto
significa que, después de las 6 semanas es que vuelve el factor de riesgo de tener
dengue grave. Este es, básicamente, el problema de la vacuna, porque en este
momento hay 4 vacunas en ensayos clínicos, en este momento están ensayando la
de Sanofi pero el problema ha sido que sí se hacen los anticuerpos para el dengue 3
y 4, pero no para el 2 (el asociado con severidad) y a parte tengo anticuerpos
específicos para otros serotipos. Entonces está el riesgo de que me vacune, y si
justo me da el dengue para el que no hice anticuerpos, pues podría desarrollar la
enfermedad severa.

● Pregunta: ¿No se está tratando de que una vacuna tenga los 4 serotipos para
inocular al mismo tiempo?
● Respuesta: todas las vacunas que están en ensayo clínico tienen los 4 serotipos,
pero no todas las personas hacen los anticuerpos para los 4 serotipos al tiempo o
nunca los hacen; habrá muchas personas acá que han vacunado múltiples veces
contra varicela y nunca han hecho anticuerpos, y no es porque estén enfermas o
porque tengan algún defecto, es porque sucede así y ese es uno de los retos de las
vacunas. Sí tengo el riesgo de que la vacuna no me haga protección contra todos los
serotipos, pues habrá mayor riesgo en aplicársela; yo prefiero quedarme así,
esperando que me de.

Comentario de alguien:​ Deberían hacerla solo contra dengue 2

Respuesta: ​los anticuerpos contra el dengue 2 son los que más se ha visto que tienen
reactividad cruzada con plaquetas​, entonces puede dar enfermedad autoinmune por
vacunarse contra un solo serotipo. Si una persona tiene la predisposición genética le puede
dar lupus o púrpura desencadenada por dengue.
El dengue puede producir ​manifestaciones severas​, que incluyen:
● Compromiso de SNC
● Falla renal: no es tan frecuente, pero si hay predisposición a hacer enfermedad
autoinmune, se produce por depósito de inmunocomplejos.
● Falla cardiaca: causada por infección directa de los miocardiocitos, pero casi
siempre sucede es por las alteraciones vasculares: aumento de permeabilidad,
disminución de la resistencia vascular periférica y el corazón no será muy eficiente
repartiendo la sangre; se agota y lleva a la falla cardiaca.
● Falla hepática: ​es muy frecuente, sucede con elevación de severa de
transaminasas y trastornos en la coagulación. ​Recordar que en el hígado es donde
se sintetizan muchos de los factores de la coagulación como el factor de Von
Willebrand, por lo tanto, sí hay falla hepática no se realiza de forma adecuada la
cascada de la coagulación, contribuyendo a la trombocitopenia y al sangrado severo,
especialmente el gastrointestinal.
● Metrorragia: En el caso de las mujeres, se puede presentar sangrado vaginal
profuso, que es una de las fuentes de shock en las mujeres. Aunque normalmente
son los hombres los que más mueren por dengue.

Pregunta:​ ¿El sangrado gastrointestinal es expulsado en heces o vómito?

Respuesta: ​Puede ser cualquiera de los dos, generalmente el sangrado es de origen
gástrico, más que intestinal, entonces puede haber vómito con sangre rutilante, pero como
es de origen gástrico va a viajar por todo intestino delgado y grueso, y sale en forma negra.
Ya esa sangre se ha coagulado, entonces, se ven esas heces negras. Es muy raro ver en
dengue sangre rutilante en heces, esa sangre roja, generalmente se ve es negra, igual
usted le manda un coprológico para evaluar si de verdad es sangre, o no que se comió
alguna cosa y por eso esta negra. Hay medicamentos que ponen las heces negras, y puede
uno confundirlos con sangrado oculto.

Pregunta: ¿Igual la hemoptisis, puede ser también, ósea, hemoptisis que tosa y tosa, o
vómito?
Respuesta: Es muy infrecuente, generalmente es vómito con sangre, hemoptisis tendría
que tener el paciente tos. Y generalmente, la tos no es muy frecuente en dengue, aunque
puede pasar, y en dengue es frecuente que hayan co-infecciones. Entonces, puede haber
dengue, influenza y pues, la tos por la influenza le causa la hemoptisis.
Lo que ya me habían preguntado, ​¿Cuales son los factores de riesgo para que haya
dengue grave?
El dengue grave generalmente se presenta en menos del 3% de los pacientes que hacen
dengue, como les mostré en las estadísticas, para Colombia es 1.3%; los pacientes que se
presentan con dengue sin signos de alarma, hasta el 5% de ellos puede progresar hasta
dengue grave. Los que tienen signos de alarma, pueden ser hasta el 15% de ese grupo. Por
eso es el que más se vigila, porque son los que más tienen riesgos, eso no significa que si
no tiene signos de alarma no vaya a progresar. Entonces, de todas formas hay que citarlos
a controles, usted lo puede citar cada 2 días o usted le da los signos de alarma: "Mire, si le
da vomito, si empieza a sangrar por alguna parte, usted vuelve". De todas formas, hay que
darle las recomendaciones con signos de alarma si tiene mayor riesgo.

¿Cuales son los que tienen mayor riesgo, como factores de ellos?
● Paciente obesos,​ la obesidad es una condición inflamatoria crónica y sistémica, y
por eso puede predisponer a complicación por casi cualquier enfermedad.
● Enfermedad crónicas,​ sobre todo enfermedades autoinmunes o que estén con
inmunosupresores.
● VIH, ​es una pesadilla, porque generalmente los pacientes se van a complicar.
● Edades extremas,​ los bebés fallecen, se complican mucho por la enfermedad por
dengue, y de los 60 casos que tengo de pacientes fallecidos por dengue, 10 de ellos
son menores de 1 año. Entonces, es muy frecuente en los bebés y en los adultos
mayores, por la inmunosenescencia que ustedes ya conocen, no van a responder
bien al dengue.
● Desnutrición, a ​ unque se ha visto que en dengue la obesidad más factor de riesgo
para complicarse, que la desnutrición.
● Infección secundaria, e ​ s el principal factor de riesgo descrito, que es por la
reactividad cruzada por anticuerpos sub-neutralizantes para un serotipo diferente.

Pregunta: ​¿Cuál es el porcentaje de los que hacen dengue grave sin síntomas?
Respuesta: Generalmente ​≤1%, aunque hay poblaciones como los anglosajones, que sin
signos de alarma hasta el 5% puede complicarse. Pero digamos que en nuestra población,
es del ≤1% porque nosotros sí estamos acostumbrados a este tipo de enfermedades
tropicales.

Pregunta: ​¿La mayoría de las personas resuelven sola la infección?

Respuesta: La mayoría de personas, ni siquiera van a hacer síntomas para la infección.
Hay veces en que los muchachos van a hacer laboratorios allá, cuando ven
inmunodiagnóstico o otras, y se les hace la prueba para dengue y les sale positiva la IgG,
"Ay yo tuve dengue", y nunca se acuerdan, pero es porque nunca hicieron manifestaciones.
Pregunta: ¿puede que una persona se haya infectado con los 4 serotipos y aun así, no
tener ningún síntoma?
Respuesta: ​Si, puede pasar, por eso es que es tan variable y por eso es que no se sabe
realmente cual es el factor.
Pregunta:​ ¿Entonces, tiene que haber una predisposición genética o algo parecido?
Respuesta: ​Por eso es que hay incluso estudios en los que, sobre todo en Tailandia, en
donde se evaluaron polimorfismos para diferentes genes que codifican para la respuesta
inmune, porque se ha visto, pero la mayoría no tiene nada genético que tampoco explique
eso.

Algo muy importante, cuando ustedes se enfrentan con un síndrome febril, es hacer un
diagnóstico diferencial: todos van a tener fiebre, les va a doler el cuerpo, la cabeza, les
puede doler los ojos (el dolor retro-ocular se da solo por la fiebre).
Lo anterior no necesariamente es z​ika​, aunque comúnmente se le asocia con ojos rojos: "Ay
no, usted tiene los ojos rojos, eso es zika​"; en dengue también da, se parece a muchas
enfermedades, entre ellas la ​malaria,​ que se .... por la fiebre periódica, pero hay malarias en
la etapa aguda que son días seguidos de fiebre, que puede ser o que puede que no.
Aquí en Cali casi no hay transmisión autóctona de malaria, generalmente uno busca el
antecedente epidemiológico, entonces en malaria también se puede presentar con mialgias,
dolor abdominal, aunque en malaria ya afecta al hígado, pero para descartar malaria o para
sospecharla, usted le pregunta si ha estado en alguna condición de riesgo, como viajar a
una zona endémica.
Leptospira​, se presenta con la fiebre bifásica, pero los otros síntomas son muy parecidos, la
conjuntivitis, las mialgias, cefalea, rash. Leptospira también produce complicaciones
pulmonares, hepáticas, renales, puede haber el síndrome de pulmón-riñón, y para
descartarla hay que sospecharla por el ambiente: si hay hacinamiento, si hay condiciones
donde generalmente es complicado. No siempre se va a presentar con la fiebre bifásica,
puede ser hasta 1/4 de los pacientes que se presentan así, el resto tiene una gripe como
cualquier otro.

De resto tienen una vil gripa como cualquier otro.

Fiebre bifásica: que da en diferentes horarios del día (vesperal y en la tarde), pero no es lo
más frecuente.

Hantavirus

Casi no se habla de él, es transmitido por orines de rata, marsupiales como la zarigüeya,
también se presenta con

● Fiebre
● Mialgia
● Dolor abdominal
● Hiperemia conjuntival (conjuntivitis)
● Síntomas respiratorios altos

También somos zona epidémica de Hanta, en palmira se han presentado brotes de hanta, si
el paciente vive en hacinamiento en palmira, buga, tulua, si trabaja en fábrica de enlatados,
si tiene síntomas respiratorios (tos) o también se puede pensar en influenza.

La principal causa de gripa no es influenza, ni parainfluenza, sino un rinovirus.

La influenza también va tener síntomas sistémicos aparte de la odinofagia y la tos, puede

haber mialgias, fiebre y manifestaciones gastrointestinales. Sospechelo sobre todo en
bebés. Porque en los bebés todas las enfermedades se parecen, por eso hay que pedirles
de todo, porque no se sabe en qué momento se complica. Ellos evolucionan rápidamente.

El chikungunya

Da fiebre, artralgia, rash y enfermedad conjuntival, es igualito a como se ve en dengue, pero

en chikungunya lo más frecuente es que los pacientes tengan unas manifestaciones
articulares severas. Se puede ver que la inflamación principalmente es distal.

El chikunguña afecta principalmente las manos, los pies, tobillos y muñecas, es lo más
frecuente, y genera un dolor de espalda severo porque puede afectar también las
articulaciones de la columna, principalmente la región lumbar.
También hay que notificarlo y hay que sospecharlo todavía, el chikunguña no se ha
acabado, todavía se presentan casos no tan frecuentes como durante la epidemia.

Ahora se presentan ​oropouche, mayaro, usutu​, que son nuevos virus que se están
reportando en Brasil, en la región amazónica que está muy cerca. En Brasil empieza todo,
empezó el dengue, el zika, el chikunguña.

El ​oroupuche​ es también de la familia de los chikunguña.

Chikunguña no es un flavivirus, no es de la familia del dengue, es un picornavirus al igual

que el oroupuche y produce síntomas muy parecidos.

El mayaro y el usuto se parecen más al dengue y al zika, el mayaro más al zika y el usuto al
dengue.

Están haciendo un estudio de dengue en el que de un algoritmo de diagnóstico de dengue,

nos llegaron mil muestras con sospechosos de dengue que tengan dengue clásico, el rash,
las mialgias, la fiebre que se les quitó a los 5 o 7 días y la mayoría fueron negativos para
dengue, negativos para chikunguña. Aquí en colombia no está todavía el PCR para estos
tres virus pero creemos que ya tenemos estos otros virus y son idénticos al dengue.

Hay que sospecharlo, cuando vayan al hospital van a ver el diagnóstico porque para agosto
del próximo año ya va a estar todo estandarizado para diagnosticarlo.

El zika si es un flavivirus porque si mandan una IgG o una IgM para dengue puede salir
positiva así sea zika.

El tratamiento del dengue y el zika es el mismo, seguimiento, evitar complicaciones, pero el

zika se caracteriza porque más frecuentemente produce rash.

El rash de los flavivirus generalmente no desaparece con la digitopresión, sigue rojito,

puede haber prurito puede que les pique, eso no descarta también que sea ni dengue ni
zika y se caracteriza más por presentar conjuntivitis, aunque el dengue puede presentar
también conjuntivitis y como las pruebas pueden ser de reactividad cruzada en el instituto
nacional de salud, como esas son enfermedades de notificación obligatoria, si usted
sospecha sika, y en el diagnóstico escribe sika, una muestra va a ser enviada al instituto
nacional de salud, el problema es que le van a decir que es positivo o negativo un mes
después. Sirve para vigilancia epidemiológica pero el diagnóstico del zika no lo va a tener,
es más fácil tener el diagnóstico del dengue porque si están las pruebas disponibles más
fácilmente.

Siempre sospeche otra enfermedad, todas se parecen y pregunten muy bien la historia
clínica para saber usted que sospecha y que le va a mandar. No le vayan a pedir todos,
hágale gota gruesa, anticuerpos para leptospira, campo oscuro, hasta le piden radiografía
de tórax para descartar una TBC.
Sospechen, la edad, donde vive y las características de presentación de la enfermedad.

El dolor abdominal es por la hepatomegalia y por la acumulación de líquidos, el abdomen es

un lugar también donde se pueden acumular líquidos.

Pregunta inaudible

Respuesta profe: prueba del torniquete, presencia de estertores, derrame pleural, derrame
pericárdico, edema miembros inferiores también son indicador de aumento de
permeabilidad del capilar, lo más chévere es verlo en la biopsia pero no se puede biopsiar al
paciente vivo por dengue, pero generalmente esos signos clínicos aunque eso es ya cuando
es muy severo.

...pero básicamente, uno de los indicadores más tempranos del aumento de la

permeabilidad capilar es el aumento del hematocrito y la disminución de las
plaquetas​. Esto sucede porque al aumentar la permeabilidad capilar se extravasa el plasma
con las plaquetas, pero los eritrocitos no, gracias a su tamaño ellos permanecen dentro de
los vasos sanguíneo, y esto genera una disminución de la volemia.

Compañera pregunta: ¿entre la sintomatología del dengue también se encuentra el

prurito?​. Lo que pasa es que cuando yo tenía 8 años tuve dengue, y recuerdo que
masomenos entre el 5to o 6to día de la enfermedad tuve un prurito horrible y desesperante
en las plantas de los pies y las piernas, que fue una de las cosas que más me incomodó
cuando tuve la enfermedad.
Respuesta: ​Sí, puede dar prurito, y es un síntoma que se puede dar con más frecuencia en
los niños, y sobre todo en las zonas distales donde hubo el aumento de la permeabilidad
capilar más distal; además recuerden que la sensación de prurito comparte las vías de
dolor, y lo que sucede es que así sea que el paciente tenga un edema que no sea crítico y
que yo tal vez no estoy viendo, este si se produce, y si la compañera ya estaba en el 5to o
6to día, en su cuerpo ya se estaba dando la reabsorción del líquido que se extravasó, lo
cual activa las vías de dolor pero no tanto como para producir dolor, si no prurito. Este
síntoma es muy frecuente en el dengue, y en Zika es aún más frecuente cuando se está
quitando el rash, entonces los pacientes se rascan desesperadamente, tanto que provocan
impétigo​, el cual se puede sobreinfectar, y así se complican estos pacientes.
 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del dengue se puede realizar dependiendo la fase en la que se

encuentre el paciente. De acuerdo a este gráfico, podemos ver que el NS1 se detecta
desde el primer día; la respuesta de los LTCD8+ no la puedo evaluar en el paciente, pero si
la busco en investigación masomenos a partir del 5to día; la trombocitopenia comienza a
aparecer en el 3er día desde la fase de efervescencia, pero no va a ser tan severa ni tan
marcada como sí lo es en toda la fase crítica; la viremia puede ser detectada por diferentes
métodos que vamos a ver más adelante; y la IgG y la IgM pueden ser detectadas a partir del
5to día dependiendo de si la infección es primaria o secundaria, si es primaria se detecta
primero la IgM, y la IgG puede aparecer aproximadamente al día 15 luego de la resolución
de la infección, e incluso hasta 3 semanas después, pero en infecciones secundarias la IgG
va a estar presente todo el tiempo desde el inicio de los síntomas.

Ahora si detecto desde el inicio en el

paciente una IgG para dengue, esto no es
suficiente para diagnosticarlo con dengue,
porque ya vamos a ver más adelante que
para esto necesito que se de una
seroconversión de esa IgG, y como pueden
ver en este gráfico (a la izquierda) entre los
días 5to y 9no hay una elevación de los
niveles de IgG que se ve reflejado con los
títulos de Ig’s en las infecciones
secundarias. Ahora, si al día 2 tengo una
NS1 positiva (tengo viremia) y una IgG
positiva, es porque el paciente tiene una
infección secundaria, y con estas infecciones podemos tener el problema de que esa IgG
que ya es constitutiva para el dengue porque puede ser específica para el NS1, pueda
neutralizar ese NS1 y yo no lo detecte en sangre y salga negativo. Por esta razón, hay otros
métodos directos para la detección del virus, lo cual es importante porque si usted sospecha
de un caso de dengue, debe reportarlo al SIVIGILA, y confirmarlo posteriormente; ese es
uno de los motivos, además de la severidad de los síntomas de la enfermedad, por los que
al paciente se le debe hacer seguimiento y control, entre otras cosas porque si el paciente
sigue con fiebre, pero la IgG nunca aumentó y nunca hubo IgM a pesar de que el paciente
ya lleva 10 días, es porque eso no era dengue, y ya se debe pensar en otra causa para esa
fiebre, que ya pasaría a ser subaguda.

En cuanto a los métodos diagnósticos, estos pueden ser directos e indirectos​; en los
directos, yo puedo detectar: el virus aislandolo por medio de cultivos celulares, también
puedo detectar RNA por medio RT-PCR, y además puedo detectar el NS1 a través de
ELISA, al igual que la IgG y la IgM, solo que la detección de NS1 se considera un método
directo porque si hay NS1, es porque hay virus y se está replicando. Y en cuanto a los
métodos indirectos, tenemos la serología, donde la IgM aparece de forma más temprana en
las infecciones, y la IgG, la cual es indetectable en la etapa aguda de una infección primaria.
La IgM además, se positiviza entre el 5to y 7mo día de la infección, pero puede seguir
positiva hasta 3 meses después de la infección, y eso tengo que tenerlo en cuenta en el
caso de los diagnósticos diferenciales para una posible reinfección, porque yo puedo tener
una IgM positiva en un paciente al que le dio dengue hace seis meses, y se presenta a la
consulta con una sintomatología similar, pero esta vez puede que tenga una enfermedad
similar como la malaria, aunque tenga la IgM positiva para dengue; por esta razón, solo
tener una IgM positiva para dengue no es diagnóstico de dengue, y debo hacer el
seguimiento.

Los métodos directos como detectar el virus mediante la detección del RNA, o aislarlo en un
cultivo, ​son los métodos más confiables para diagnosticar la enfermedad​, pero un
cultivo se puede demorar 1 o 2 semanas en dar un resultado y es muy costosos por el
mantenimiento de las células, la prueba cuesta alrededor de unos $600 mil pesos, y no está
disponible en las veredas ni en ninguna otra parte, es decir, que solo está disponible para
investigación. La PCR es una prueba más barata y cuesta alrededor de $450 mil pesos aquí
en univalle, pero en otros lugares puede ser más costosa, el diagnóstico se demora mucho
menos, pero tampoco está disponible en todas partes y no siempre va a ser autorizada por
las EPS’s. La detección de NS1 si se encuentra más disponible, pero esta prueba va
perdiendo confiabilidad debido a que su detección puede ser inhibida por la IgG, o la
proteína puede no tener niveles tan elevados en el caso de una infección secundaria.

Por otro lado los métodos más accesibles van a ser los indirectos, van a estar disponibles
en cualquier laboratorio, y son más económicos, ya que una IgG o una IgM combinadas, si
se van a detectar a través de una prueba rápida salen en $30 mil pesos, y por ELISA en
$120 mil también las dos (aproximadamente), sin embargo, ​el nivel de confianza de estas
pruebas es más bajo,​ ​porque no aparece todo el tiempo.

Pregunta: ¿profe lo que pasa es que yo entiendo que la PCR, depende del RNA era de
polaridad negativa o positiva, se utilizaba la transcriptasa reversa o se utilizaba la PCR
normal?

Respuesta​: si es RNA siempre hay que hacer RT-PCR, porque la PCR es amplificación del
DNA, la polimerasa amplifica DNA no RNA, entonces toca hacer la transcripción reversa,
tener el DNA copia y a partir de ese hago la PCR, si el virus es un virus DNA hago la PCR
convencional.

Como les mencionaba, cada prueba tiene su ventaja e indicación diferente. El ​aislamiento
viral y la detección del RNA son los más costosos, es rápido, puede ser en cualquier
muestra como suero, sangre, tejido, en plasma también si no se tiene la sangre completa.
En Zika sirve cualquier tipo de muestra: fluído vaginal, líquido cefalorraquídeo, sangre,
orina, incluso lágrimas. El Zika sale por todo lado, a diferencia del Dengue que tiene que ser
en sangre o en los tejidos directamente. ​La IgG e IgM​, puede ser en suero, en plasma o en
sangre total, es más barato y fácil, no requiere un laboratorio con unas instalaciones más
especializadas y ​el antígeno​ también se detecta por medio de ELISA.
Les voy a explicar mas o menos como son estas pruebas, pero para ustedes ¿si tienen una
IgG positiva que es? ¿Es diagnóstico de Dengue? No. Y ¿si tengo una IgM positiva?
Depende del tiempo. ¿Una NS1 positiva? Sí. ¿Un PCR positivo? Sí.
Entonces. según las tablas de diagnóstico que tiene la OMS es: usted lo confirma si tiene
un ​PCR positivo​, si tiene un ​cultivo positivo​, si hace ​seroconversión (es decir, hoy le
tome la IgM y estaba negativa, la tomo dos días después y esta positiva; o está positiva a
un título 1:60 y luego en el control sale en 1:1260) o si hace ​seroconversión de IgG​, en el
caso de infecciones secundarias, que consiste en que cambie de negativo a positivo o que
este positivo y aumente 4 veces su concentración (si estaba 1:80 en el siguiente control
esté en 1:320). En estos casos sí fue dengue. Si es una infección secundaria usted hace
esa seroconversión en 2 dias, se lo toma al 4 dia, al 6 o 7 dia y ya mira su seroconversión.
Si tienen la NS1 positiva y una IgE positiva también es diagnóstico confirmado. Aqui no
esta la NS1, porque en ese entonces cuando salió la guía del 2009 no estaba
estandarizado este procedimiento, pero las guías del ministerio si están actualizadas y si
tengo:
● La NS1 positiva es un caso muy probable de Dengue y si tengo la IgM también
positiva (NS1 + IgM), es un caso confirmado de Dengue.
● La IgM sola es un caso muy sugestivo, o sea usted lo clasifica como probable de
Dengue. Si tiene IgG positiva a alto título que no se explica con una infección
pasada también es muy probable. No es diagnóstico confirmado porque puede ser
Zika, puede ser Mayaro, puede ser fiebre amarilla.

Pregunta​: ¿el NS1 confirma?

Respuesta​: El NS1 solo, antes confirmaba, ​ahora no por el Zika, el Mayaro. Lo más
probable es que si sea Dengue pero lo ideal es que usted tenga el NS1 y tenga la IgM que
se positivizó o la IgG que se aumentó de título. La NS1 sola puede ser un factor de
confusión.
¿Como se ve el ​cultivo celular​? Para la detección del virus, yo lo que hago es que tengo
mis células, normalmente las que uso para dengue son células de mosquito, de glándula
salival que tienen núcleo grande y citoplasma pequeño y lo que hago es pintar el virus con
anticuerpos fluorescentes. Entonces, ​el azul generalmente es el DAPI que marca el
núcleo azul, el citoplasma es verde, que es una fluoresceína y el Dengue lo marcó
con una fluorescencia roja que pueden ser diferentes fluoróforos y generalmente se
ven inclusiones en el citoplasma y, como les decía que hace hipertrofia del retículo
endoplásmico y se replica en el retículo, pueden ver que es más concentrado alrededor del
núcleo, de esta forma se confirma.
Pero ya se imaginaran como es hacer este cultivo, esperar a que el virus crezca en las
células, luego hacer la fluorescencia y mirar en la microscopía confocal o en un
microscopìo de fluorescencia, es caro, demorado y requiere personal muy especializado.
Aca en el laboratorio lo hacemos pero en investigación, no como diagnóstico porque nadie
paga eso para hacer el diagnóstico. Si no crece el virus es que la persona no tenia virus en
la sangre, que puede ser porque no estaba infectado o puede ser porque la infección ya era
vieja y no tenía viremia en sangre.
Si usted le mando un cultivo al septimo dia ​no le va a salir positivo​.

El ​PCR es un proceso de amplificación del DNA a través de polimerasa. Es un proceso que

requiere termociclador, en el Dengue es anidado y toca hacer 3 procesos: ​la transcripción
reversa que se demora, una hora y diez minutos, ​el primer round que es para amplificar
cualquier Dengue y que se demora 2 horas, y un ​segundo round que me amplifica si es
Dengue 1, 2, 3 o 4 que se demora otras dos horas. Si la muestra llega inmediatamente, yo
en 6 horas tengo el diagnóstico de Dengue y se hace a través de esto. Aqui estan los
pasos, no es necesario que lo aprendan ​lo importante es que sepan que d​el RNA se saca
la copia del DNA, y el DNA lo amplifico. ¿Cómo se ve? en un gel de electroforesis, se ponen
cargas negativas y positivas, hay electrodos conectados, se pone la muestra y se deja
correr, hay controles positivos ¿por qué se ven diferentes? Porque en el caso de dengue,
hay pesos moleculares diferentes para cada serotipo (arriba hay un peso molecular que
abarca 1000 pares de bases, hacia la zona de abajo hay 100 pb), dependiendo de las
muestras que se pongan y la posición que toma la banda se determina si es positivo para
serotipo 1, 2, 3 o 4. Esta es la forma para ver el DNA puesto a que su pequeño tamaño no
permite una visualización directa. Se puede ver a través de PCR en tiempo real pero el
método descrito es el que se encuentra estandarizado por la CDC de Atlanta, es el RT-PCR
convencional anidado.
Pregunta: esa muestra está diciendo que tiene los 4 serotipos, Si veo en un paciente y
aparece esa franja horizontal…
Respuesta: ese es un control positivo, siempre que se monta un PCR, se debe mostrar un
control positivo, en este caso debe mostrarse control positivo de cada serotipo para poder
saber cuál es positivo y que el PCR está funcionando correctamente, como se pipetea de a
1 microlitro, la posibilidad de no pipetear nada es posible, es importante la experiencia, de
lo contrario no se sabría si está negativo porque realmente no tiene dengue o por mal
procedimiento.
Cada una son muestras, cada “parte” es donde se coloca una muestra (la profesora le
explica a la compañera el resultado de cada muestra, si es negativo o positivo y le dice que
de acuerdo al peso molecular se va a determinar qué serotipo es, ella dice que los acomoda
en orden numérico para no confundirse y compara la banda que se obtuvo de la muestra y
mira cuál tipo de Dengue es). En este caso, es dengue 2.

Pregunta:​ ¿si tiene más de 1 serotipo, se mostrará más de una banda?

Respuesta: si, pero son casos muy raros y tendrían que haberle picado 2 zancudos y en
momentos diferentes.

Este procedimiento (PCR) más que saberlo realizar, es saberlo INTERPRETAR, si es

positivo es porque se realizó todo el proceso ya descrito, es una prueba muy sensible, si
sale falso positivo sería una situación rara, tendría que haber contaminación en la muestra y
para evitarlo, en los laboratorios normalmente se coloca un control negativo, si a este se le
coloca agua y sale positivo, estaría contaminado y la muestra real que usemos no será un
resultado verdaderamente positivo, se debe repetir. El PCR posee control positivo y
negativo, es una prueba confiable de la infección.
El método indirecto para la detección del NS1, IgM e IgG se realizan a través de ELISA o
pruebas cromatográficas rápidas, estos son más fáciles de hacer y es más largo puesto que
requiere periodos de incubación de horas.
El principio de realización es fácil: se tiene un plato con pocitos en cuyo fondo se encuentra
un antígeno, en este caso será una ​cadena anti-inmunoglobulina (anti IgG o anti IgM o
anti NS1) dependiendo del que se desee evaluar, se coloca la muestra del paciente, si tiene
NS1 y se tiene el anti NS1, el NS1 se unirá a lo que está pegado en el plato, se realiza
lavado y se coloca un anticuerpo secundario específico para el mismo antígeno pero con
diferente especificidad, que posee conjugada una enzima que producirá una reacción de
color, el plato se ve líquido transparente si está negativo, se pone amarillo y muy
concentrado si esta positivo.
También se pone control positivo y negativo y su lectura es por medio de espectrofotometría
donde se mide la turbidez de la muestra y entre más color presente es más positivo, el
resultado generalmente se puede dar como negativo o positivo o si se piden títulos se
pueden realizar diluciones, puede usarse directamente la muestra del paciente o puede ser
una dilución 1:40, 1:80… etc. Si se reporta un título de 1:160 se interpreta que la muestra
diluida hasta en 1 en 160 estuvo positiva y la 1 en 320, estaba negativa, ​entre mas IgG
tenga, a más diluciones el resultado seguirá siendo positivo​.
Si es positivo 1:2560 es porque está muy positivo, por esto el título es una medida indirecta
de la concentración de la inmunoglobulina, no es exactamente la concentración, pero si es
un valor que se aproxima.
Otra forma de evaluar la presencia del NS1, IgM o IgG es por medio de una prueba
cromatográfica (es similar a una prueba de embarazo). Ésta tiene el antígeno en papel de
celulosa, si el paciente tiene la IgG o la IgM o la NS1, se queda ahí pegado y forma la
reacción de color, estos poseen un control (representado en la prueba con la C), si la C no
pinta significa que la prueba está mala. Es fácil de usar, económico, se emplea el suero del
paciente y el resultado sale en 30 minutos. De acuerdo al resultado puedo establecer cuál
tiene positiva entre la IgG, IgM, NS1; la positividad se observa en las bandas, (​imagen de
izquierda a derecha​) el resultado es negativo, es positivo para IgM, el último debe ser
repetido ya que el control no se observa bien, la prueba está dañada o no se empleó la
cantidad de muestra necesaria. Debe observarse si el control está bien para poder guiarse
en el resultado y establecer cuál es la positividad. Nuevamente se recalca que son pruebas
accesibles, baratas, fáciles de usar, están disponibles en el campo laboral, pero ​son poco
sensibles​; es decir, si no hay concentración suficiente va a salir negativo, si la muestra de
suero se puso mal también saldrá negativo entonces es más fácil obtener falsos negativos,
pueden salir falsos positivos por el zika ya que este puede hacer que marque NS1 positivo,
IgG e IgM positivas. Por ELISA es menos probable obtener falsos positivos y falsos
negativos (pero sí pueden presentarse casos) y por PCR es mucho más fácil, pero el PCR
ya no sirve si el paciente está en UCI al décimo día de la enfermedad, esto se debe
confirmar por medio de ELISA para las inmunoglobulinas. Esto es para rurales (se refiere a
las pruebas rápidas).

Pregunta compañera: ¿Desde qué títulos se puede pensar en confirmatorio si en Colombia

somos endémicos?
Respuesta: Positivo es positivo, generalmente no se reportan títulos, a usted se los
reportan cuando se solicitan por medio de orden médica y esto se realiza cuando se quiere
evaluar seroconversión; en el resto de los casos se reporta o positivo o negativo. Los títulos
son iguales que en cualquier otro país, ya que no se deben presentar títulos a bajas
concentraciones sin razón, sin importar que Colombia sea una zona endémica.
Pregunta: ¿Si tengo un paciente en control diario, se deben tomar las pruebas rápidas
todos los días para determinar la seroconversión?
Respuesta: No, en la etapa aguda (entre el primer y cuarto día) le tomó las pruebas; si no
tiene signos de alarma se manda a casa y se recomienda que vuelva en 2 días. Si vuelve a
los 2 días y sigue en la etapa aguda, se toma un hemograma de control. Para evaluar la
seroconversión se debe esperar hasta el séptimo día después del inicio de la enfermedad;
no se puede evaluar antes por que los títulos nos aumentan hasta después del séptimo día.

Si hago un seguimiento de títulos de anticuerpos al cuarto día de la enfermedad y luego al

octavo día, esto está bien, pero si tienen un paciente con 1 día de evolución de la
enfermedad y tomó los títulos al tercer día los cambios en estos no serán significativos, se
debe esperar al final de la fase aguda.

En cuanto al ZIKA, es muy parecido y ​puede haber reactividad cruzada​. En Colombia

solamente hay ​cultivo (se hace solamente en UV y en la UdeA) que no se usa como medio
diagnóstico y se puede realizar el ​PCR​, el cual es gratis para los estudiantes de UV para
que hagan el diagnóstico de ZIKA, este procedimiento está centralizado por el instituto
nacional de salud quienes hacen el reporte y el paciente recibe el resultado a los 30 días, y
por esta última razón, la utilidad diagnóstica es muy baja.

La IgG y la IgM también se pueden

medir para ZIKA, pero aun los kits
no se encuentran disponibles en
Colombia. ¿Cómo hace usted el
diagnóstico? descarta Dengue y la
impresión diagnóstica era Dengue o
el paciente hizo un Guillain Barre
con el que se hace la asociación
con ZIKA. El ZIKA se presenta igual
que el dengue en la fase aguda,
pero se pueden presentar
complicaciones neurológicas.
Además del Guillain Barré puede
presentar una mielitis transversa o
cualquier manifestación
neurológica.

El ZIKA puede estar positivo por

PCR o por cultivo muchas semanas
después de la resolución de los
síntomas, de manera literal, el
paciente orina el diagnóstico por
muchos meses. Al parecer el ZIKA
se replica en el riñón y sigue siendo
eliminado vía renal. Si la orina es negativa, se pierde la sospecha de ZIKA.
 Una vez diagnosticado, el manejo se
encuentra descrito en el manual de buenas
prácticas. Si se administra líquidos y se
realiza vigilancia debe hacerlo a baja
cantidad, ojala con bombas de infusión, la
evaluación clínica del paciente debe ser
completa, se debe analizar el estado
hemodinámico, los signos del paciente,
hacer paraclínicos de control, hemograma
de seguimiento para evaluar
trombocitopenia y hemoconcentración y el
seguimiento ambulatorio a los que no tienen
signos de alarma; se deja ir al paciente con
las respectivas indicaciones de que si
presenta determinados síntomas debe
volver, y aun si no los presenta que también
vuelva para hacerle el seguimiento y
tomarle un hemograma de control. Si se
ingresa un paciente por urgencia para hacerle el control, generalmente en 6 horas ya se
tiene el resultado del hemograma y se le puede decir si ya puede irse o si se va a dejar en
observación.

Recomendación y solicitud: ​NO DAR ANTIBIÓTICO​, No importa si recibe quejas por parte
de la madre, NO ES NECESARIO. El consumo de antibióticos de manera innecesaria
puede incluso enmascarar síntomas e inducir resistencia al antibiótico.

¿Cuales son los criterios de

hospitalización?​, los mencionados
anteriormente, pero en este caso
tenemos también las circunstancias
sociales, vivir solo o lejos. Si el
paciente no vuelve, es culpa del
médico si esto ocurre, si el médico
sabe que no volverá es mejor dejarlo
hospitalizado. Todos los criterio están
en las guías de manejo de dengue.

El diagnóstico debe quedar claro​,

si se tiene una PCR positiva ya es un
diagnóstico confirmado y como la IgG
esta negativa es una infección primaria. Si tiene una PCR positiva y la IgG también se
encuentran positivas es un diagnóstico confirmado en un estado secundario.

Lo más frecuente es no tener la PCR, normalmente tendremos NS1, la IgM y la IgG.

● Si tengo NS1 positivo y una IgM positiva nos confirma la infección además de ser
primaria.
 ● Si tengo una NS1 positiva, IgM e IgG positivas, entonces es un caso confirmado y es
secundario.
● Si tengo una NS1 negativa, con IgM positiva e IgG negativa; este sería un caso
probable primario.
● Si tengo una NS1 negativa, IgM positiva y IgG positiva, también es sospechoso, pero
en un estado secundario; y supongamos que tienen este resultado en un día octavo
de síntomas, entonces ¿que sería?

Pregunta compañera: ¿después de los siete días aparece la IgG?

Responde docente: no, aquí si es al octavo y está la IgG positiva, es secundaria, a los siete
días no, pero el diagnóstico, usted igual no va a tener una NS1 positiva porque ya es el
octavo día.

Interviene compañera: confirmatorio, pero depende de la sintomatología que haya

presentado hasta ese momento el paciente.
Interviene docente: usted lo tiene en UCI con una falla hepática y tienes estas dos pruebas
positivas. ​Acuérdense de la seroconversión​: una sola positiva no hace diagnóstico,
evalúen después a ver si subieron los títulos, como tengo la IgG positiva al octavo día,
tengo la posibilidad de evaluar seroconversión, entonces, se lo hago después y si aumentó
más los títulos, ​sí se confirma la infección​.

Pregunta compañera:​ ¿ahí faltaría hacerle la prueba pareada?

Responde docente:​ hacerle la prueba posterior, se lo puede tomar a los dos o tres días.

Pregunta compañera:​ ¿esa NS1 en qué momento desaparece?

Responde docente: desaparece con la viremia, entre el primero y, máximo, el séptimo día,
va a estar la NS1 positiva; la PCR se negativiza normalmente el quinto día, la NS1 puede
permanecer dos días después de que desaparece el RNA del virus, positiva. Entonces, ​si al
octavo día está negativa la NS1, no les descarta el diagnóstico.

Pregunta compañera: ¿si le hago la IgG y le hago la prueba a los tres días y salen los
títulos igual?
Responde docente:​ usted puede descartar la enfermedad.
Y la última:
● NS1 negativo, IgM negativa y una IgG positiva y estoy en el día séptimo de
enfermedad, lo más probable es que sea anterior, si ya no hizo positiva la IgM al
octavo día o séptimo día es muy baja la probabilidad, si usted sigue teniendo una
sospecha clínica muy alta, hágale la evaluación a ver si es que de pronto la IgM se
demora un poquito en positivizarse, pero si el cuadro ya les está pareciendo raro y
tiene este resultado, ​descarte el dengue​ y es otra cosa.

Pregunta compañera: si es un paciente que no es inmunocompetente, ¿eso no

serviría para diagnóstico, solamente el PCR?
Responde docente: depende de cómo se evalúe la inmunocompetencia, un
paciente con VIH no es inmunocompetente, no tiene linfocitos T CD4, pero sÍ tiene
células plasmáticas y sÍ puede hacer anticuerpos para dengue; generalmente para
VIH, por ejemplo, uno puede esperar que la IgG nunca se positivice o que se
positivice muy tarde, pero la IgM está completamente normal, tiene que tener algún
trastorno de linfocitos B como una agammaglobulinemia o alguna enfermedad más
severa para que no haga anticuerpos, pero tiene alteración de linfocitos T, o un
paciente con autoinmunidad que está con inmunosupresores, va a hacer anticuerpos
generalmente, puede que sean más bajos títulos pero por Elisa los puedo detectar,
entonces, generalmente si tengo una agammaglobulinemia de Bruton pues no va
tener para nada, ahí sí toca hacerlo por PCR y es más grave porque lo mata más
rápido. Es una inmunodeficiencia severa.

Casos Clínicos

Entonces vamos a hacer los casos clínicos. Son tres casos y vamos a evaluar diferentes
escenarios:

Primer caso

1. Llega a su consulta en el HUV un paciente de 20 años procedente Villa Gorgona sin

antecedentes patológicos (no tiene ninguna enfermedad) y presenta actualmente un cuadro
clínico de dos días de evolución consistente en fiebre no cuantificada, es decir, no se ha
tomado la temperatura, malestar general y cefalea. En la revisión por sistemas está todo
normal, no tiene ninguna otra alteración en ningún otro órgano y ninguna otra manifestación.
Al examen físico tiene una frecuencia cardiaca de 98, una presión arterial de 100/60, una
frecuencia respiratoria de 16, una temperatura de 39°C y no le encuentro ninguna otra
alteración. ¿Quieren saber algo más de la historia o ya tienen una impresión diagnóstica?

El dengue tiene que ser una de sus sospechas​. Se aclara que Villagorgona es una
corregimiento, cuando uno sale por Juanchito y va hacia Candelaria, ahí queda
Villagorgona.

Se podría decir que este paciente recoge agua de lluvia para bañarse, aun con esto la
impresión diagnóstica no cambia dado que ya se tiene la sospecha de dengue y que fue
picado por un mosquito. Es importante indagar por ​las características de la fiebre​, en este
caso es no cuantificada. Ojo: el paciente nunca va a decir que la fiebre es bifásica (cuando
se despierta y cuando se duerme). En nuestro caso, el paciente comenta que la fiebre le da
en cualquier momento y que cuando toma acetaminofén se le quita pero después le vuelve
a dar. Además, estuvo en Buenaventura la semana pasada de paseo. Se tiene en cuenta la
epidemiología de la zona geográfica.

Las impresiones diagnóstica son : Dengue y malaria. (Hay que orientarse por la
epidemiología).
¿Cuál es el plan? Usted está en él HUV y le pide al paciente Hemograma , NS1, IgM,IgG,
(ELISA para IgM e IgG ), Gota gruesa que es el método diagnóstico para malaria (en este
caso se manda para descartar esa enfermedad) , es una prueba de screening y como es
poco sensible y específica lo que se hace es pedirla seriada o sea ​gota gruesa seriada
por 3 (días) y ¿para qué? puede que hoy no esté positiva , y mañana si este positiva o que
hoy esté positiva, mañana negativa, y luego negativa.

En el hemograma le salió una hemoglobina de 16, hematocrito de 58, plaquetas de 120.000,

NS1: negativo, IgM: negativa, IgG: negativa y la Gota gruesa: negativa.

Normalmente el hematocrito depende directamente de la hemoglobina , se multiplica la

Hg que tiene x 3, para ver cual es el valor del hematocrito. Hg:16x3= 58.

Al paciente se lo deja en observación y se le repiten los exámenes. Ojo: ​la incubación es

antes de que empezaran los síntomas​, ya el momento de incubación acabó hace dos
días en el caso de este paciente.

Compañera:​ O sea, ¿la fiebre empieza inmediatamente acaba el periodo de incubación?

Profesora​: Sí

Compañera: Profesora, esa IgM en qué momento se positiviza? O sea, ¿desde que inicia la
fiebre?
Profesora: ¿Qué les dije? ¿En qué momento se positiviza cuándo es una infección
primaria? ​Al día quinto o séptimo ​o a veces una semana después del inicio de los
síntomas. En el caso de la IgG cuando es una infección primaria, a las dos o tres semanas.
Profesora retoma tema: ¿Entonces qué hacemos? Está en el primer día, usted le puede
repetir el primer paquete de exámenes, y, ¿qué seguimiento le va a hacer en observación?
Compañera:​ Voy a seguirle tomando signos vitales.

Profesora: Sí, es importante seguirle tomando signos vitales, y entonces, ¿Al cuánto
tiempo le va a repetir el hemograma?
(Varios compañeros intervienen, no se entiende muy bien pero concluyen que se deben
repetir todos los exámenes)

Profesora responde: Esto pasa muy frecuentemente, en el HUV el kit de Elisa

generalmente tiene límites de detecciones muy alto, entonces generalmente cuando arroja
resultados positivos es porque había mucho. El paciente está apenas en el segundo día,
entonces, ¿qué hago? Lo voy a dejar en observación ​y a las seis horas le repito el
hemograma ​y si lo dejo hospitalizado le puedo hacer seguimiento cada seis horas y le
puedo repetir la NS-1, ¿cuándo? ya usted decide. Si le sigue preguntando y encuentra otra
enfermedad pídale exámenes para otra cosa, sino al otro día repítale la NS-1 ya que en seis
horas puede ser que no se eleve lo suficiente para que sea detectable. Entonces ese mismo
día que llegó le va a hacer el hemograma cada seis horas, digamos que a las seis horas le
subió el Hematocrito, está ahora en ​66 ​y las plaquetas están en 120.000.

¿Ustedes saben cómo son los valores de frecuencia cardiaca? 98, es hombre, de 20 años,
o sea, que está bien, y, ¿esa presión que les parece? en una mujer colombiana de estatura
promedio (bajitas) eso puede ser normal, pero en un hombre no es tan normal. La presión
arterial media en este caso da 73, entonces hay que vigilarla, algo está pasando con ese
paciente pero usted igual tiene las tres pruebas negativas, ¿que se haría en el HUV? Se
manda la muestra aquí a la universidad para el PCR, al otro día le entregan el resultado; lo
deja con ​diagnóstico de Dengue​, ya que esto es ​lo típico ​de dengue. En ​malaria hay
trombocitopenia, en malaria no hay hemoconcentración, en malaria hay anemia,
porque en malaria se infectan directamente eritrocitos, los destruye y produce
disminución del hematocrito.

La Hemoconcentración es un signo muy sugestivo de Dengue, ​entonces si todas las

pruebas le salen negativas para el diagnóstico de dengue NO le vaya a empezar
tratamiento para la Malaria y se le hace seguimiento, ​hay que ponerle líquidos, porque
está con tendencia a la hipotensión ​y está taquicárdico (aunque la taquicardia puede ser
por la misma fiebre), los líquidos a un goteo por bomba de infusión y lo dejo en observación.
Para la fiebre puede darle antipiréticos, en 39 grados yo le daría acetaminofén, no se les
ocurra darle dipirona, es muy buen antipirético, pero, ¿a alguien se le ocurre porque no se le
debería dar dipirona? Porque puede provocar una ​Agranulocitosis​. A un paciente que
tiene una enfermedad que puede tener manifestaciones hematológicas y le doy dipirona
intravenosa puede complicarse. Finalmente, le doy 1 gramo de acetaminofen cada seis
horas.

Segundo caso
Hay que saber epidemiología, usted está en la Virginia caldas y está en su rural.
Pregunta la profesora:​ ¿saben que es LES? ES LUPUS.
Pregunta la profesora:​ alguien quiere dar su impresión? Quieren saber algo más?
Un compañero pregunta:​ cuál es el clima de la Virginia?
Responde la profesora: ​es caliente
Un compañero pregunta: ¿​con qué tratamiento está?
Responde la profe: la paciente está en un régimen de rituximab cada nueve meses y está
recibiendo micofenolato mofetil a 2400 mg/día y está sin esteroides, en la revisión por
sistemas no se encontró nada pero sí tiene dolor abdominal, no presenta vómito y la fiebre
ha sido continua, no se le quita ni con acetaminofén.
Pregunta la profesora: ¿​cuanto les da la presión arterial media? ¿saben calcularla?
Responde la profesora: es la presión sistólica más dos veces la diastólica sobre tres
entonces esa les da 70
Compañero: ​el hígado palpable de 2 cm es sugestivo de dengue, según lo que habíamos
dicho antes
Responde la profesora ante pregunta inaudible: ​ella no sabe, dice que está normal en
cuanto a si tiene melenas.
Compañero: ​hace una observación acerca del lupus, dice algo como que si el dengue
podría empeorar el lupus (no entiendo lo que dice 1:58:40)
Responde la profesora: eso es muy importante cuando usted haga la impresión
diagnostica, su impresión diagnostica inicialmente es dengue ¿cierto? pero hay que poner
exacerbación de la enfermedad de base, eso es lo importante.
Pregunta una compañera:​ por la inflamación articular usted dijo que era chikungunya no?
Responde la profe: Si, por ahora las impresiones diagnósticas son dengue y chikungunya.
¿hay sospecha de algo más?
Compañera:​ zika?
Responde la profe: el zika no es tan frecuente que de trombocitopenia y generalmente no
da petequias.
Pregunta la profe: ¿que quieren saber? el rash está desapareciendo con digitopresión, se
pone blanco.
Pregunta de la profe: ¿hay otra sospecha? ¿No les llamó la atención lo de las
adenopatías? ¿Qué es eso?
Response un compañero:​ nódulos inflamados
Compañera: ​podría ser por el lupus
Responde la profe: son cervicales y generalmente el lupus por sí solo no da adenopatías
cervicales y en un paciente inmunosuprimido generalmente le descartaría también virus
respiratorios, no solamente rinovirus si no también cualquier otro tipo de ​virus respiratorio
porque tengo adenopatías cervicales, en dengue eso está raro y por lupus solamente
tampoco, entonces aparte del virus respiratorio ¿que más le descartaría? O que más les da
a pensar esas adenopatías?
Responde un compañero: ​una coinfección bacteriana
Interviene otra compañera: ​el paciente está sin esteroides o sea que el sistema inmune
está muy activado.
Responde la profe: ​no, porque esta con micofenolato mofetil y está en monoquimioterapia
con rituximab cada nueve meses y rituximab es un anticuerpo monoclonal anti CD20
entonces estoy depletando linfocitos B.
Compañera pregunta: ¿​en las adenopatías hay pus?
Responde la profe:​ no, es una adenopatía, no es un absceso
Pregunta una compañera: ​profe una adenopatía no se da a expensas de linfocitos B?
Responde la profe: ahh bueno, el anti CD20 normalmente deleciona linfocitos B vírgenes.
Con rituximab generalmente no quito los linfocitos B de memoria.

Profesora:​ ¿ qué exámenes le pide?

Nota: Le falta 1 semana para la siguiente dosis de Rituximab, o sea que fue hace 8 meses y
3 semanas que le pusieron la anterior dosis.
● Hemograma.
● NS-1.
● IgM e IgG (van 5 días).
● Transaminasas: AST/ALT
● Pruebas de función renal: Creatinina,
BUN, parcial de orina.
● Aspirado nasofaríngeo.
● Anti dsDNA (evalúa actividad de Lupus).
● VIH.

¿Qué más le pueden pedir a una paciente

inmunosuprimida con adenopatías y fiebre​?
Esto no solamente es en dengue, si no para la
vida: Si un paciente está inmunosuprimido con
Rituximab, Micofenolato, Esteroides,
Metotrexato, Azatioprina, etc y hace fiebre y adenopatías algo está muy mal. Pidanle
HEMOCULTIVO​, ​y de paso con el parcial de orina, un ​cultivo de orina​, porque una
infección urinaria en una paciente así, le puede estar haciendo todo eso.

Resultados:
● Anti dsDNA: 1:40
● Aspirado nasofaríngeo: Negativo.
● Parcial de orina: Proteinuria de 16,5.
● 2 Hemocultivos: Negativos.
 ● Urocultivo: Negativo.
● VIH: Negativo.
● AST: 800.
● ALT: 100.
● Creatinina: 2,1.
● BUN: 15 mg/dL.
● NS-1: Positiva
● IgM: Negativa.
● IgG: Positiva.
● Cuadro hemático:
-Hemoglobina: 6 mg/dL
-Hct: 30%
-Plaquetas: 20000.

Diagnóstico:
Con estos resultados, ¿cuál sería el diagnóstico? R/ Dengue grave. ​Además cuando
salieron los resultados la paciente está ahora con una FC que sigue en 120, FR de 30 y una
PA de 80/40. En este momento no es el lupus lo que la está matando, no es una
coinfección, es sólo el dengue. ¿Las adenopatías por qué? probablemente la paciente esté
haciendo una tormenta de citoquinas severa, sistémica y por eso le dieron las adenopatías.
Pero ​siempre sospeche una coinfección​. Pidan hemocultivos, pidan urocultivo​, ya sea de
una paciente con una inmunosupresión, VIH, o un bebé, etc. Por ejemplo si llega un niño
menor de 5 años con adenopatías y estos síntomas pídale cultivo de todo y si le desea
sumar una punción lumbar , estaría bien. Siguiendo con el caso ,tenemos que la paciente
tiene falla renal, está haciendo ​elevación de transaminasas y está en choque, toca
suministrarle líquidos , empezar reanimación mientras se traslada y administrar
vasopresores, goteo de norepinefrina o lo que quieran usar para reanimarla mientras
la trasladan.

Pregunta:​¿porque el hematocrito está disminuido y no concentrado?

Respuesta: ​Tiene una hemoglobina de 6 , esta paciente está hemoconcentrada , para una
hemoglobina de 6 el hematocrito máximo es de 18 y el de la paciente está en 30, es decir
esta hemoconcentrada.

Pregunta ​: no se logra escuchar

respuesta: usted siempre que pone líquidos independientemente si el paciente está en
choque o no, ​use cristaloides​, no coloides. De pronto en el caso de esta paciente cuando
este en UCI sí se usarán coloides, pero mientras se traslada solo se deben usar
cristaloides.

Se menciona algo sobre edema pulmonar. ¿que prefiere?¿ el edema pulmonar o que siga
en choque?, se puede reanimar y cuando le de edema pulmonar la trato con diuréticos
cuando ya esté en UCI , este manejo lo van aprender en la clínica. En estos pacientes hay
que sospechar de todo y por ende descartarlo. En cuanto al dolor articular es raro en
dengue, se debe tener en cuenta que la paciente tiene LES y es más susceptible a este tipo
de molestias.
Tercer caso

Pregunta de la profesora ​: ¿que más quieren saber acerca del caso?

Pregunta compañera:​ para el paciente ¿qué significa fiebre intermitente?,

Respuesta profesora: que su temperatura baja por sí sola, pero ella no se da cuenta en
qué momento del día, pero se le quita y le vuelve.

La paciente estuvo en Buenaventura. Es una ama de casa que vive en los Chorros en una
casa con acueducto, acompañada de sus 4 hijos y dos perros.

La profesora resalta que es importante el dato de que la enfermedad está en el día 7, que
se manifieste dolor a la palpación abdominal y edema en miembros inferiores, ¿no les
preocupa que sea un dengue grave?, sus resultados de examen de laboratorio fueron:

● hemograma: tiene las plaquetas de 180.000, hematocrito de 40 y hemoglobina de

12.
● Transaminasas: AST de 100 y la ALT de 60.
● Creatinina: 2 ​mg/dL y el BUN: 50 mg/dL.
● IgG: + para dengue, la NS1 y IgM: negativas.

Es cierto que pueda estar en una infección secundaria, ya que todavía no ha empezado a
elevar IgM y puede evaluar seroconversión, pero además es posible reacción cruzada con
ZIKA. Además de esto, tiene la bilirrubina directa en 8 mg/dL y la indirecta en 6 mg/dL.

¡Tiene la directa en 8! ¡Tiene la indirecta en 6! Lo normal es que esta última sea menor a
1.3, o sea que está altísimo.

Pregunta: Profesora, ¿el hecho de que sea directa y no indirecta indica que la función
hepática es buena?
Respuesta: Las dos están elevadas, si las dos están elevadas significa compromiso
hepático y que estoy haciendo otro mecanismo que está elevando la indirecta (Hemólisis).
Entonces, ¿qué es? Voces en el fondo dicen malaria.

Y no pidieron gota gruesa, se está muriendo la paciente y no le empezaron tratamiento para

la malaria.

Pregunta/afirmación de otra compañera:​ la malaria es la que afecta los glóbulos rojos.

Hay hemólisis
.
Pregunta:​ profe, ¿esos estertores bilaterales a que se deben en este caso?
Respuesta: está haciendo edema, tiene edema de miembros inferiores, está haciendo falla
renal, esa es una acumulación de líquidos.

Pregunta:​ ¿Por esa falla renal tenemos el edema y esa acumulación pleural?
Respuesta​: Sí .

Pero la gota gruesa le salió negativa, ¿seriada? Seriada. Todo le sale negativo. Le hicieron
hasta PCR para malaria y está negativa.

Ustedes ya vieron Leptospira, ¿qué examen le piden?

(En este punto hay mucho ruido de fondo y no se alcanza a percibir si la profesora hizo
algún otro comentario al respecto).

Bueno, le repitieron la serología y ahora la IgM está positiva, y la IgG le subió a título 1:1260
para dengue. Hizo seroconversión y ahora la paciente está en choque en la UCI, pero está
haciendo falla renal, tiene las escleras ictéricas y le hacen la prueba (microaglutinación) y
salió positivo.

Ojo: el campo oscuro lo siguen mandando, es lo que más tienen grabado los médicos, pero
existe ahora una prueba más sensible, más específica y también económica que es la
microaglutinación. Eso es lo que deben pedir.

Pregunta:​ ¿son las dos, o sea en este caso cuál es?

Respuesta: en este caso son las dos, que tenga dengue no excluye que tenga lo otro,
estuvo en una zona endémica, nosotros no sabemos dónde se quedó en Buenaventura, en
Buenaventura no solo existe malaria, existe Leptospira. Hay que saber de epidemiología.

Pregunta 2:​ ¿Entonces ella tiene malaria?

Respuesta:​ ella tiene Leptospira y dengue

Pregunta 3: la pregunta no se alcanza a escuchar bien, pero va dirigida hacia el estado de

los leucocitos.
Respuesta: ella tiene los leucocitos normales, ¿por qué? Porque en el dengue uno espera
encontrar leucopenia y en Leptospira uno espera encontrar leucocitosis. Entonces, en el
escenario de una coinfección puede pasar cualquiera de ellos, lo más normal es que estén
normales, que a los leucocitos no les pase nada, (no están ni elevados ni disminuidos).
Puede haber linfocitosis en Leptospira, normalmente yo espero ver neutrofilia, pero cuando
hay dengue no permite que haya esa elevación de los leucocitos y por eso confunde mucho
el diagnóstico.

Pregunta 4:​ ¿la Leptospira puede causar hemólisis?

Respuesta: Puede causar hemólisis, entonces la causa de hemólisis no era la malaria, sino
la Leptospira.

Entonces, ese es el otro mensaje a casa: ​el diagnóstico de dengue no excluye el

diagnóstico de las otras enfermedades​, nosotros somos endémicos para todo, entonces
siempre descarte, porque el dengue puede causar muchas manifestaciones, pero no
siempre es el culpable de cuadros clínicos como este y nosotros estando en HUV y luego
en sus rurales, créanme que no es raro encontrarse casos así, casos que llegan como que:
“¡raro, pero el dengue no hace eso y miren, tiene dengue la prueba está positiva, no le dan
tratamiento!” pero para Leptospira hay tratamiento antibiótico, para malaria hay tratamiento
antibiótico, entonces hay que dar tratamiento, y hay que descartar.

Pregunta:​ profe, entonces se trata primero la Leptospira o…

Respuesta: se tratan las dos, ¿cuál es el tratamiento del dengue? Líquidos, y la bendición.
Y para la Leptospira le da el antibiótico, al mismo tiempo, apenas se hizo el diagnóstico se
empieza el tratamiento. Lo mismo con malaria, en el momento en que se hace el
diagnóstico de malaria se le empieza el medicamento, incluso se ha visto que en dengue la
Cloroquina, no tiene solo un efecto sobre la malaria, sino que además tiene efectos
pleiotrópicos sobre la respuesta inmune y puede ayudar, o sea que es un coadyuvante para
mejorar también el pronóstico del dengue en coinfecciones.

Entonces, siempre así tengan las pruebas positivas para dengue descarten otro, porque el
dengue no tiene tratamiento, pero la mayoría de enfermedades infecciosas si van a tener
tratamiento, esto cambia el pronóstico, así que cambia todo.

Entonces, en este caso se demoraron mucho pidiendo la hemoaglutinación y ya terminó en

UCI y en diálisis.

Pregunta: ¿si hay una gran carga por Leptospira se puede ver en el campo oscuro
también?
Respuesta: el campo oscuro sirve, pero es más sensible la microaglutinación por eso,
porque para el campo oscuro tengo que tener más Leptospira en sangre.

Fin.