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UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE


ENFERMERIA

PROCESO DE ENFERMERIA FAMILIAR

Internado comunitario

Alumna

Loayza Seminario, Yuriko Naomi.

Tutoras

Mg. Marieta Elizabeth Paredes Lavado.

Lic. Edith Elizabeth Robles Murphy.

Chimbote – Perú

2019
INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería es considerado como aplicación del método científico que
permite a los profesionales prestar ciudadanos de una forma racional, lógica y
sistemática para identificar las necesidades de las familias y brindar cuidados
integrales a través de un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la
promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos.

El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre


la enfermera y el usuario que incluye la comunicación interpersonal entre ellos y con
otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de
salud.

Él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la


información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz; el
PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta
determinada, según Sebastián Bustamante las etapas de proceso son momentos ya que
están relacionadas entre sí y afecten a todo y se producen en forma secuencial y
modificatoria. La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las
intervenciones de enfermería y la evaluación.

Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los
problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la
persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se
cubran las necesidades únicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al
individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad.

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda
cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad, al
mismo tiempo que define el campo de ejercicio profesional y contiene las normas de
calidad de la prestación de cuidados al normalizar y sistematizar la práctica asistencial.
JUSTIFICACIÓN

El proceso enfermero, también denominado proceso de enfermería (PE) o proceso de

atención de enfermería (PAE), es un método sistemático de brindar cuidados humanistas

eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo

científico realizado por un profesional de enfermería.

Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de

acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma

distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma

adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí

misma.

El uso del proceso enfermero permite crear un plan de cuidados centrado en las

respuestas humanas. El proceso enfermero en la familia trata a la familia como una unidad

colectiva; que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente en él y no

solo en su enfermedad.

El proceso enfermero es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de

la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos

cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso enfermero le da a la profesión

la categoría de ciencia.
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

 Conocer, reforzar y aplicar adecuadamente proceso de enfermería para lograr

que la familia Vicente Limay se a una familia saludable.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Realizar la valoración teniendo en cuenta las guías aplicadas en la familia.

 Identificar las necesidades reales y potenciales de la persona, familia y

comunidad.

 Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.


AGRADECIMIENTO

En el presente trabajo agradezco a Dios por ser mi guía y acompañarme en el transcurso

de mi vida, brindándome paciencia y sabiduría para culminar con éxito mis metas

propuestas.

A mis padres por ser mi pilar fundamental y haberme apoyado incondicionalmente, pese

a las adversidades e inconvenientes que se presentaron.

Y por último a la familia Vicente Limay., que nos han apoyado y han hecho que el

trabajo se realice con éxito ya que nos abrieron las puertas y compartieron sus

experiencias.
VALORACIÓN

1.1 IDENTIFICACION DE LA FAMILIA:

1.1.1 DATOS GENERALES DE LA FAMILIA:

 FAMILIA: Vicente Limay.


 CICLO VITAL FAMILIAR: Familia con hijo en edad adulta.
 TIPO DE FAMILIA: Familia Mono parenteral.
 DIRECCIÓN: Javier Heraud Mz R - Lt 15.
 FECHA DE INICIO DEL PROCESO: 11/03/19
 INFORMACIÓN PROPORCIONADA: Francisco Vicente Cadillo.
 TELÉFONO: 289588.
 RAZA: Mestiza.
 IDIOMA PREDOMINANTE DE LA FAMILIA: español.

A) ESTRUCTURA Y COMPOSICION FAMILIAR:

EDAD P E G. C SEGURO DE
N° NOMBRES APELLIDOS Y DNI A S D . SALUD
SEXO FECHA R T E D S E p s
DE E A E E I S r i
NACIMIENTO N D D L S S i n
T O U Ocupación A L v s
M E C O U a e
F S C A C D d g
C I C U C.S.Y o u
O V I P r
I O A o
L N C
I
O
N
1 Francisco Vicente 32899837 29/5/2006 P SE SE Agricultor SO X
Cadillo 58
2 Madeley Cadillo 70150351 7/02/1996 H CO SE Comerciante S X
Limay 23
3 Geraldine Cadillo 49021878 23/3/1992 H C SO No tiene SO X
Limay 26
4 Dayron Jaramillo 81190836 24/8/2006 N S No tiene E X
Cadillo 5

B) ANTECEDENTES DE MORBILIDAD:
- Tuberculosis pulmonar.
- Hipertensión.

C) FUNCIONABILIDAD FAMILIAR: Moderadamente Funcional.

D) ACTITUD Y HABITO DE SALUD:


Perfil de LA FAMILIA:

D.1. Estilo de vida:


 Alimentación: La alimentación de la Familia es regular debido a los malos hábitos alimenticios
que presenta relacionado con el consumo de frituras, grasas, y el excesivo consumo de comidas
chatarras, menos frutas y ensaladas como también el bajo consumo de agua etc.

Por las mañanas: Su desayuno es a las 7:30 a.m., consumen por las mañanas kuaker, con su pan y a veces
suelen desayunar sopa.

Por las tardes: su almuerzo es a las 12:30 p.m., consumen arroz con su guiso de pollo, con su copa de fideo,
arroz con su guiso de papa y atún, como también pollo frito.

Por las noches: Su cena es a las 7:30 p.m. consumen lo que sobra de la tarde oh a veces sopa de fideo.

En cuanto al agua, su consumo no es el adecuado debido a que reemplaza el agua por los refrescos, como
también refieren que no les apetece consumir mucha agua; teniendo en cuenta que el agua es primordial
para la salud.

 Descanso: Refiere que suele descansar por las tardes de 2 a 3 horas por las tardes.
 Ejercicios: Refieren que no realizan ejercicios, solo hacen caminatas debes en cuanto.
 Recreación: Refieren que no suelen tener salir a pasear debido a sus bajos recursos económicos.
 Hábitos nocivos: Refieren que no consumen.

E) INSTRUMENTO DE ESTUDIO FAMILIAR:

APGAR FAMILIAR

EVALUACIÓN DE LA INTEGRIDAD DE LA FUNCIÓN FAMILIAR = PROMOCIÓN DEL


CRECIMIENTO FÍSICO, EMOCIONAL Y LA MADURACIÓN DE LAS PERSONAS

PREGUNTAS Casi Siempre A veces Casi Nunca

(2) (1) (0)

1) Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi


familia cuando algo me Perturba.
X

2) Estoy satisfecho con la forma en que mi familia


discute áreas de interés común y comparte los
problemas Resolviéndolos conmigo.
X
3) Encuentro que mi familia acepta mis deseos de
hacer nuevas actividades o Cambios en mi estilo
de vida. x

4) Estoy de acuerdo con la forma en que mi familia


expresa afecto y responde a mis sentimientos
(angustia, amor, pena) x

5) Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi


familia y yo pasamos Juntos.
x

FAMILIAS ALTAMENTE FUNCIONALES = 7 A 10 puntos


FAM. MODERADAMENTE FUNCIONALES = 4 a 6 puntos
FAM. SEVERAMENTE DISFUNCIONALES = 0 a 3 puntos

DX: La familia Vicente Limay es moderadamente funcional.

6) CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

 Tenencia: Propia, tiene una residencia de hace 10 años.

 Estado de la vivienda: De material noble; de un piso, techo de esternit, tiene falso piso. Estado
de higiene malo.

 Limpieza: Su vivienda no está en un buen estado de higiene, incluyendo sus cuartos y su baño.

 Iluminación: No cuenta con una buena iluminación, cuartos no hay iluminación por lo que
está en la parte trasera incluyendo los baños.

 Ventilación: No cuenta con una buena ventilación ya que su vivienda no tiene ventanas y es
cerrado.

 Numero de ambientes: Cuenta con 4 cuartos, una cocina, un baño y una pequeña sala.
 Seguridad: Su casa no es segura, debido a que tiene una puerta de calamina donde es fácil de
poder abrirla sin molestia.

 Saneamiento básico: Si cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, desagüe).

 Presencia de vectores: Hay presencia de zancudos, cucarachas, ratones, mosquitos en verano,


para eliminar esos insectos pone veneno en las esquinas de su casa para combatir y eliminar
los insectos.

 Eliminación de basura: recolecta su basura en sacos de arroz y poder desecharlo en el carro


de basura que viene cada 3 dias (lunes, miércoles y viernes)

 Recursos de salud con los que cuenta: si cuenta con recursos de salud (centro de salud Santa).

7) CONDICION DEL ENTORNO:

JAVIER HERAUD

 Hay presencia de vectores (Mosquitos, sancudos, etc)


 Cuenta con buena iluminación publica
 Cuenta con los servicios sanitarios
 Hay presencia de perros, gatos callejeros.
Valoración De Cada Miembro:

I. Valoración

A. Datos Generales De Identificación

 Nombres Y Apellidos: francisco vicente cadillo


 Edad:58 Años
 Etapa Del Ciclo Vital: Adulto maduro.
 Sexo: masculino
 Dirección: Mz r Lt 15
 Grado De Instrucción: Secundaria
 Estado Civil: Separado
 Religión: católica
 Lugar De Nacimiento: santa
 Ocupación: obrero
 Información: Si
 Información Proporcionada: Fuente Primaria
 Rol Que Desempeña: padre y abuelo

B) Estado Presente De Consulta

 Contextura Delgado
 Piel Reseca
 Mala Higiene
 Tímido

Perfil Del Paciente

C) Estilo De Vida
 Desayuno: 7-.30 A.M. Kuaker
 Almuerzo: No Tiene Hora Establecida. Arroz Con Guiso De Pollo, Menestras.
 Cena: 8:00 P.M. Calentado

 Descanso
 duerme 8 horas.
 Ejercicios
 Refiere Que no realiza.

 Recreación
 A Veces Sale Con Sus Amigos.

 Hábitos NOCIVOS
 Ninguno.

D) ANTECEDENTES PERSONALES:

HISTORIA DEL NIÑO:


 Parto: fue parto normal
 Periodo neonatal: Tuvo un periodo neonatal muy bueno, nació sin ninguna dificultad.
 Lactancia materna: hasta los dos años.
 Alimentación complementaria: a los 6 meses
 Desarrollo psicomotor: camino al 1 y medio y también hablo al 1 y medio
INMUNIZACIONES:

No tiene todas las vacunas completas, no se realizó ninguna de las siguientes vacunas:

 Hepatitis
 Fiebre amarilla
 Tétano
 Influenza
E) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 Enfermedad infecto contagiosa: No tiene
 Enfermedad no contagiosa: No tiene
 Enfermedad crónica : No tiene
 Enfermedad eruptiva: no tiene
 Alergias: No es alérgico
 Intervenciones quirúrgicas: no se realizó ninguna operación
 Accidentes: no tuvo ningún accidente
 Transfusión sanguínea: Nunca dono sangre

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Cardiovasculares: ninguno
 Endocrinas: ninguno
 Neurológicas: ninguno

OTROS:

 Hipertensión: su abuela es hipertensa.

F) EXAMEN FÍSICO:

I) Apariencia General:

 Constitución: Delgado
 Estatura: Bajo
 Conformación: Completa
 Características Del Lenguaje: Claro, Y Muy Potente
 Movimiento Corporales Voluntarios: Normal
 Movimientos Involuntarios: No Presenta
 Presentación Personal: Buena Higiene
 Grado De Cooperación: Muy Buena
 Evidencia De Enfermedad: No

1. Signos Vitales:

 Temperatura: 36.5 C
 Pulso: 67latidos / 1minuto
 Respiración: 22 Respiraciones/ 1 Minuto
 Presión Arterial: 120/70 Mm Hg

2. Medidas Antropométricas:

 Peso: 61 Kg
 Talla: 1,44 Cm
 Imc: 21 (normal)

3. PIEL:

INTEGRIDAD:

 Color: morena
 Humedad: reseca
 Temperatura: normo térmica
 Consistencia: normal
 Sensibilidad: sensible

Presencia De Lesiones: No Presenta Ninguna Lesión.

4. Cabeza:

 Forma: Simétrica
 Tamaño: Pequeña
 Consistencia: Dura
 Cabellos: Color Negro, ondulado.

5. Cara:

 Forma: Simétrica
 Consistencia Y Sensibilidad: Normal

Estado De La Superficie:

 Integridad: Normo Térmica


 Coloración: Morena
 Humedad: Reseca
 Temperatura: Normal

Lesiones:

 Ninguna

6. Ojos:

 Forma: Pequeños
 Lesiones: Tiene Ardor.

Cejas:

 Buena Implantación: Buena

Parpados:

 Forma: Simétrica

Pupila:

 Forma: Simétrica
 Tamaño: Normal
 Si Se Contrae

Lesiones:
 Ninguna

7. Oído:

Pabellón Auricular:

 Integridad: Completo
 Forma: Simétrica
 Implantación: Buena
 Estado De Piel: Graso Y Sensible
 Agudeza Auditiva: Normal

8. Nariz:

 Forma: Asimétrica
 Tamaño: Mediano (Aguileña)
 Consistencia: Buena

9. Tabique:

 Forma: Simétrica

10. Cavidad Oral Y Oro faringe:

Labios:

 Forma: Gruesos
 Tamaño: Mediano
 Color: Marrones
 Humedad: Resecos

Dientes:

 Números: Completos
 Formas: Pre Molar
 Tamaño: Normal
 Higiene: Presenta Caries

11. Cuello:

 Forma: Cilíndrico, Móvil, Simétrico


 Tamaño: Mediano
 Estado De Piel: Reseca

12. Tórax: Móvil A La Respiración, Simétrico, No Deformidades, Ampliación Conservada.

13. Movimientos Respiratorios:

 Forma: Normal
 Ritmo: Normal
 Profundidad: Normal

13. Corazón:

 Frecuencia Cardiaca: Normal

14. Abdomen:

 Forma: Asimétrica
 Volumen: Voluminoso
 Temperatura: Normo Térmica
 Inspección: Glóbulo, No Circulatorio Colateral
 Auscultación: Rha Presentes
 Palpación: Blando, Depreciable, No Doloroso A La Palpación
 Percusión: Timpanismo Conservado, No Matidez Declive

15. Musculo Esquelético:

 Marcha: NORMAL
 Masa Muscular: Con Masa Grasa Conservada, Presentado Tono Muscular Y Tropismo
Conservados.

16. Sistema Nervioso:

 Estado De Conciencia: (Otep); Muy Buena

H. AYUDAS DIAGNOSTICAS

Exámenes De Laboratorio:

 No Se Realizó Ninguna

Pruebas Especiales:

 Ninguna

Exámenes Especiales: Ninguno

Valoración De Cada Miembro:

I. Valoración

A. Datos Generales De Identificación

 Nombres Y Apellidos: MADELEY CADILLO LIMAY


 Edad:23 Años
 Etapa Del Ciclo Vital: Adulto joven
 Sexo: Femenino
 Grado De Instrucción: Secundaria
 Estado Civil: Soltera
 Religión: católica
 Información: Si
 Información Proporcionada: Fuente Primaria
 Rol Que Desempeña: Hija
F) Estado Presente De Consulta

 Contextura Delgado
 Piel Reseca
 Mala Higiene
 Tímida

Perfil Del Paciente

G) Estilo De Vida
 Desayuno: 7-.30 A.M. Kuaker
 Almuerzo: No Tiene Hora Establecida. Arroz Con Guiso De Pollo, Menestras.
 Cena: 8:00 P.M. Calentado

 Descanso
 duerme 8 horas.
 Ejercicios
 Refiere Que Juega Vóley.

 Recreación
 A Veces Sale Con Sus Amigas.

 Hábitos NOCIVOS
 Ninguno.

H) ANTECEDENTES PERSONALES:

GINECOLOGICO:
 No se ha realizado ningún examen.
HISTORIA DEL NIÑO:
 Parto: fue parto normal
 Periodo neonatal: Tuvo un periodo neonatal muy bueno, nació sin ninguna dificultad.
 Lactancia materna: hasta los dos años.
 Alimentación complementaria: a los 6 meses
 Desarrollo psicomotor: camino al 1 y medio, también hablo al 1 y medio
INMUNIZACIONES:
Si tiene todas las vacunas completas, no se realizó ninguna de las siguientes vacunas:
 Influenza

I) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 Enfermedad infecto contagiosa: No tiene
 Enfermedad no contagiosa: No tiene
 Enfermedad crónica: No tiene
 Enfermedad eruptiva: no tiene
 Alergias: No es alérgico
 Intervenciones quirúrgicas: no se realizó ninguna operación
 Accidentes: no tuvo ningún accidente
 Transfusión sanguínea: Nunca dono sangre

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Cardiovasculares: ninguno
 Endocrinas: ninguno
 Neurológicas: ninguno

OTROS:

 Hipertensión: su abuela es hipertensa.

F) EXAMEN FÍSICO:

I) Apariencia General:

 Constitución: Delgado
 Estatura: Bajo
 Conformación: Completa
 Características Del Lenguaje: Claro, Y Muy Potente
 Movimiento Corporales Voluntarios: Normal
 Movimientos Involuntarios: No Presenta
 Presentación Personal: Buena Higiene
 Grado De Cooperación: Muy Buena
 Evidencia De Enfermedad: No

1. Signos Vitales:

 Temperatura: 36.6 C
 Pulso: 70latidos / 1minuto
 Respiración: 24 Respiraciones/ 1 Minuto
 Presión Arterial: 120/60 Mm Hg

2. Medidas Antropométricas:

 Peso: 53 Kg
 Talla: 1,53 Cm
 Imc: 21 (normal)

3. PIEL:

INTEGRIDAD:

 Color: morena
 Humedad: reseca
 Temperatura: normo térmica
 Consistencia: normal
 Sensibilidad: sensible

Presencia De Lesiones: No Presenta Ninguna Lesión.

4. Cabeza:

 Forma: Simétrica
 Tamaño: Pequeña
 Consistencia: Dura
 Cabellos: Color Negro, ondulado.

5. Cara:
 Forma: Simétrica
 Consistencia Y Sensibilidad: Normal

Estado De La Superficie:

 Integridad: Normo Térmica


 Coloración: Morena
 Humedad: Reseca
 Temperatura: Normal

Lesiones:

 Ninguna

6. Ojos:

 Forma: Pequeños
 Lesiones: Tiene Ardor.

Cejas:

 Buena Implantación: Buena

Parpados:

 Forma: Simétrica

Pupila:

 Forma: Simétrica
 Tamaño: Normal
 Si Se Contrae

Lesiones:

 Ninguna

7. Oído:

Pabellón Auricular:

 Integridad: Completo
 Forma: Simétrica
 Implantación: Buena
 Estado De Piel: Graso Y Sensible
 Agudeza Auditiva: Normal

8. Nariz:

 Forma: Asimétrica
 Tamaño: Mediano (Aguileña)
 Consistencia: Buena

9. Tabique:

 Forma: Simétrica

10. Cavidad Oral Y Oro faringe:


Labios:

 Forma: Gruesos
 Tamaño: Mediano
 Color: Marrones
 Humedad: Resecos

Dientes:

 Números: Completos
 Formas: Pre Molar
 Tamaño: Normal
 Higiene: Presenta Caries

11. Cuello:

 Forma: Cilíndrico, Móvil, Simétrico


 Tamaño: Mediano
 Estado De Piel: Reseca

12. Tórax: Móvil A La Respiración, Simétrico, No Deformidades, Ampliación Conservada.

13. Movimientos Respiratorios:

 Forma: Normal
 Ritmo: Normal
 Profundidad: Normal

13. Corazón:

 Frecuencia Cardiaca: Normal

14. Abdomen:

 Forma: Asimétrica
 Volumen: Voluminoso
 Temperatura: Normo Térmica
 Inspección: Glóbulo, No Circulatorio Colateral
 Auscultación: Rha Presentes
 Palpación: Blando, Depreciable, No Doloroso A La Palpación
 Percusión: Timpanismo Conservado, No Matidez Declive

15. Musculo Esquelético:

 Marcha: NORMAL
 Masa Muscular: Con Masa Grasa Conservada, Presentado Tono Muscular Y Tropismo
Conservados.

16. Sistema Nervioso:

 Estado De Conciencia: (Otep); Muy Buena

H. AYUDAS DIAGNOSTICAS

Exámenes De Laboratorio:

 No Se Realizó Ninguna

Pruebas Especiales:
 Ninguna

Exámenes Especiales: Ninguno

Valoración De Cada Miembro:

I. Valoración

A. Datos Generales De Identificación

 Nombres Y Apellidos: Geraldine Cadillo Limay.


 Edad:29 Años
 Etapa Del Ciclo Vital: Adolescente
 Sexo: Femenino
 Grado De Instrucción: Secundaria
 Estado Civil: Soltera
 Religión: Católica
 Ocupación: Estudiante
 Información: Si
 Información Proporcionada: Fuente Primaria
 Rol Que Desempeña: Hija

J) Estado Presente De Consulta

 Contextura Delgado
 Tímida

Perfil Del Paciente

K) Estilo De Vida
 Desayuno: 7-.30 A.M. Kuaker
 Almuerzo: No Tiene Hora Establecida. Arroz Con Guiso De Pollo, Menestras.
 Cena: 8:00 P.M. Calentado
 Descanso
 duerme 8 horas.
 Ejercicios
 Refiere Que no realiza.
 Recreación
 A Veces Sale Con Sus Amigas.
 Hábitos NOCIVOS
 Ninguno.

L) ANTECEDENTES PERSONALES:

GINECOLOGICO:
 No se ha realizado ningún examen.
HISTORIA DEL NIÑO:
 Parto: fue parto normal
 Periodo neonatal: Tuvo un periodo neonatal muy bueno, nació sin ninguna dificultad.
 Lactancia materna: hasta los dos años.
 Alimentación complementaria: a los 6 meses
 Desarrollo psicomotor: camino al 1 y medio y también hablo al 1 y medio
INMUNIZACIONES:

No tiene todas las vacunas completas, no se realizó ninguna de las siguientes vacunas:

 Hepatitis
 Tétano
 Influenza

M) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 Enfermedad infecto contagiosa: No tiene
 Enfermedad no contagiosa: No tiene
 Enfermedad crónica: No tiene
 Enfermedad eruptiva: no tiene
 Alergias: No es alérgico
 Intervenciones quirúrgicas: no se realizó ninguna operación
 Accidentes: no tuvo ningún accidente
 Transfusión sanguínea: Nunca dono sangre

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Cardiovasculares: ninguno
 Endocrinas: ninguno
 Neurológicas: ninguno

OTROS:

 Hipertensión: su abuela es hipertensa.

F) EXAMEN FÍSICO:

I) Apariencia General:

 Constitución: Delgado
 Estatura: Bajo
 Conformación: Completa
 Características Del Lenguaje: Claro, Y Muy Potente
 Movimiento Corporales Voluntarios: Normal
 Movimientos Involuntarios: No Presenta
 Presentación Personal: Buena Higiene
 Grado De Cooperación: Muy Buena
 Evidencia De Enfermedad: No

1. Signos Vitales:

 Temperatura: 37 C
 Pulso: 60latidos / 1minuto
 Respiración: 20 Respiraciones/ 1 Minuto
 Presión Arterial: 100/70 Mm Hg

2. Medidas Antropométricas:

 Peso: 50 Kg
 Talla: 1,44 Cm
 Imc: 20 (normal)

3. PIEL:

INTEGRIDAD:

 Color: morena
 Humedad: reseca
 Temperatura: normo térmica
 Consistencia: normal
 Sensibilidad: sensible

Presencia De Lesiones: No Presenta Ninguna Lesión.

4. Cabeza:

 Forma: Simétrica
 Tamaño: Pequeña
 Consistencia: Dura
 Cabellos: Color Negro, ondulado.

5. Cara:

 Forma: Simétrica
 Consistencia Y Sensibilidad: Normal

Estado De La Superficie:

 Integridad: Normo Térmica


 Coloración: Morena
 Humedad: Reseca
 Temperatura: Normal

Lesiones:

 Ninguna

6. Ojos:

 Forma: Pequeños
 Lesiones: Tiene Ardor.

Cejas:

 Buena Implantación: Buena

Parpados:

 Forma: Simétrica

Pupila:

 Forma: Simétrica
 Tamaño: Normal
 Si Se Contrae

Lesiones:

 Ninguna
7. Oído:

Pabellón Auricular:

 Integridad: Completo
 Forma: Simétrica
 Implantación: Buena
 Estado De Piel: Graso Y Sensible
 Agudeza Auditiva: Normal

8. Nariz:

 Forma: Asimétrica
 Tamaño: Mediano (Aguileña)
 Consistencia: Buena

9. Tabique:

 Forma: Simétrica

10. Cavidad Oral Y Oro faringe:

Labios:

 Forma: Gruesos
 Tamaño: Mediano
 Color: Marrones
 Humedad: Resecos

Dientes:

 Números: Completos
 Formas: Pre Molar
 Tamaño: Normal
 Higiene: Presenta Caries

11. Cuello:

 Forma: Cilíndrico, Móvil, Simétrico


 Tamaño: Mediano
 Estado De Piel: Reseca

12. Tórax: Móvil A La Respiración, Simétrico, No Deformidades, Ampliación Conservada.

13. Movimientos Respiratorios:

 Forma: Normal
 Ritmo: Normal
 Profundidad: Normal

13. Corazón:

 Frecuencia Cardiaca: Normal

14. Abdomen:

 Forma: Asimétrica
 Volumen: Voluminoso
 Temperatura: Normo Térmica
 Inspección: Glóbulo ,No Circulatorio Colateral
 Auscultación: Rha Presentes
 Palpación: Blando, Depreciable, No Doloroso A La Palpación
 Percusión: Timpanismo Conservado, No Matidez Declive

15. Musculo Esquelético:

 Marcha: NORMAL
 Masa Muscular: Con Masa Grasa Conservada, Presentado Tono Muscular Y Tropismo
Conservados.

16. Sistema Nervioso:

 Estado De Conciencia: (Otep); Muy Buena

H. AYUDAS DIAGNOSTICAS

Exámenes De Laboratorio:

 No Se Realizó Ninguna

Pruebas Especiales:

 Ninguna

Exámenes Especiales: Ninguno


Diagnostico:

1) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

a) Preparación de los datos:

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETOS

IRA a repetición. Estreñimiento.


Obesidad leve y pre obeso. Hemorroides.
Caries bucal. Parasitarios.
Mal higiene corporal. Presencia de vectores.
Mal higiene bucal. Bajo recursos económicos.
Piel reseca.
Falta de relación con su entorno.
Riesgo a enfermedades inmunoprevenibles.
Riesgo laboral Trabajo eventual.
Vivienda precaria. Falta de recreación.
Hacinamiento. Falta de ejercicios
Mala higiene del habitad. Sin evaluación de desarrollo
Disfuncionalidad en el hogar. psicológico.
Bajo nivel cultural. Tristeza.
R. de enfermedades por ciertos depósitos Estrés.
Autoestima baja.
DATOS PATRÓN DE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA CONCLUSIÓN
SIGNIFICATIVOS RESPUESTA DIAGNOSTICA
HUMANA

 Caries bucal. La caries es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los Déficit de
tejidos del diente como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos autocuidado:
 Mal higiene que genera la placa bacteriana. se asocia también a errores en las técnicas de higiene, falta Alimentación –
corporal. de cepillado dental, o no saber usar bien los movimientos del lavado bucal, ausencia de baño/higiene -
Movimiento eliminación r/
 Mal higiene hilo dental, así como también, y en mucho menor medida, con una etiología genética.
desconocimiento
La higiene personal abarca todas las rutinas diarias que ayudan a mantener el cuerpo
bucal estilos de vida
limpio. Esto incluye hábitos saludables regulares de cepillarse los dientes, lavarse el pelo, saludables
 Piel reseca. lavarse las manos, la limpieza de su cuerpo con agua y jabón, desodorante llevaba cuando
sea posible y mantener su ropa limpia. Cuando la gente no aprende estos hábitos, o se
 Estreñimiento convierten en vecinos, ciertas consecuencias pueden desarrollar desde problemas sociales
a enfermedades potencialmente graves.
Tener una higiene dental correcta ayuda a reducir la pérdida de dientes haciendo más
eficaz el proceso de masticación, disfrutar más del sabor de los alimentos, así como
mejorar la apariencia personal, la salud y el bienestar general, lo que dará como resultado
un mejor desempeño social y personal.
La piel seca se destaca visiblemente por la falta de humedad. La sequedad en la piel es un
síntoma muy común, especialmente en las personas a partir de los cincuenta años. Este
problema se presenta con mayor frecuencia en el invierno cuando el contraste de
temperaturas puede provocar baja humedad.
DATOS PATRÓN DE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA CONCLUSIÓN
SIGNIFICATIVOS RESPUESTA DIAGNOSTICA
HUMANA

 Obesidad La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial prevenible, la cual se Desequilibrio
caracteriza por acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido adiposo en el nutricional
. cuerpo familiar r/c
 Estreñimiento Intercambio La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre desconocimiento
 R. de trastorno calorías consumidas y gastadas. Un aumento en la ingesta de alimentos de alto contenido de estilos de
nutricional calórico que son ricos en grasa vida saludables.
Un IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedades no transmisibles,
como las siguientes:
 las enfermedades cardiovasculares (principalmente las cardiopatías y los accidentes
cerebrovasculares), que fueron la principal causa de muertes en 2012;
 la diabetes;
 los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad
degenerativa de las articulaciones muy discapacitante), y
 algunos cánceres (endometrio, mama, ovarios, próstata, hígado, vesícula biliar, riñones y
colon).
Las hemorroides son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano,
Normalmente son tres los cojinetes, localizados en la pared lateral izquierda, pared lateral
derecha y en posición media posterior y funcionan en el mecanismo de continencia de
las heces.
A menudo, las inflamaciones de las hemorroides son consecuencia del esfuerzo para
evacuar el intestino, aunque pueden ser causadas por otros factores como el embarazo,
el estreñimiento crónico, la diarrea o el envejecimiento.
Anemia hemolítica es una afección en la cual hay un número insuficiente de glóbulos
rojos en la sangre, debido a su destrucción prematura. se presenta cuando la médula ósea
es incapaz de incrementar la producción para compensar la destrucción prematura de los
glóbulos rojos. Si la médula ósea es capaz de mantenerse a la par con la destrucción inicial,
no se presenta la anemia

DATOS PATRÓN DE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA CONCLUSIÓN


SIGNIFICATIVOS RESPUESTA DIAGNOSTICA
HUMANA

El desarrollo sensorial es el comienzo del desarrollo cognitivo-motor. A través de los sentidos se


reciben las primeras informaciones del entorno y se elaboran las sensaciones y percepciones. Éstas
 Sentimientos de constituyen los procesos básicos del conocimiento.
preocupación Viendo, tocando, oliendo y explorando el entorno mediante el movimiento, el niño va asimilando
 Estrés experiencias y descubriendo los objetos y sus características. Descubre un mundo de colores,
 Ansiedad sabores, olores, formas, tamaños, sonidos, etc. A partir de las sensaciones y las percepciones se
van formando los procesos superiores del conocimiento, la inteligencia y el lenguaje. La
Sentimiento inteligencia se desarrolla a partir de informaciones sensoriales y exploraciones motrices desde los
primeros meses. Por esto es conveniente estimular y ejercitar los sentidos, a fin de mejorar el
mundo cognitivo del pequeño. Durante el ciclo de vida, la agudeza visual disminuye a medida que
enveje. Cuando la persona se aproxima a la edad madura, por lo general necesitan utilizar anteojos
incluso si no lo ncesito con anterioridad. En la vejez la agudeza visual suele deteriorarse por
cataratas o degeneraciones en la retina. La mayoría de los individuos mayores tienen presbicia por Ansiedad R/C
perdida de la elasticidad del cristalino, el oído también pierde agudeza a medida que la persona su estado de
envejece. El varon tienen a perder la capacidad para escuchar los tonos altos. Las personas de edad salud
avanzada se queman con frecuencia, también se pierde la capacidad para percibir el tacto ligero y
la vibración, e incluso disminuye la sensibilidad a la presión profunda. Estas perdida puede deberse
a factores ambientales (la falta de estímulo, o exceso de estímulos), biológicos( deterioro de los
receptores sensoriales en si o de las estructuras nerviosas que trasmiten impulsos sensoriales y la
alteración de los centros que procesan los estímulos sensoriales)
Estos factores en los sentidos pueden deberse a problemas como supresión sensorial(falta o
alteración de los impulsos que se trasmiten en los órganos de los sentidos a los centros reflejos o
superiores del cerebro) , la sobrecarga sensorial ( el bombardeo que sufre un individuo de
muchos estímulos a la vez), déficit sensorial( es la falta o deficiencia de una de las facultades
sensoriales puede ser parcial , como el deterioro de la visión o completo como la ceguera total
Planeamiento:

Diagnostico o Resultado Acciones Fundamento Evaluación


problema esperado
La familia Valorar el estado Permite ver en qué estado nutricional se SE Valoro el estado
Mejorará su nutricional de cada encuentra la familia nutricional de cada
estado miembro de la familia miembro de la familia
Desequilibrio nutricional con
nutricional estilos de visa Fomentar la ingesta de calorías adecuadas Se Manejó de la
familiar r/c saludable Manejo de la nutrición al tipo corporal y estilo de vida nutrición
desconocimiento
de estilos de vida
Monitorización Vigilar las tendencias de pérdida y Se Monitorizo
saludables.
nutricional ganancia de peso. nutricional

Asesoramiento Determinar la ingesta y los hábitos Se Aseso


nutricional alimentarios del paciente. nutricional

Educar sobre cómo llevar Evaluar el nivel actual de conocimientos de Se Educó sobre cómo
una dieta balanceada la familia acerca de la dieta prescrita. llevar una dieta
balanceada

Animar a la familia a que Es de vital importancia para un buen Se Animo a la familia a


realice ejercicios estado de salud adecuado porque nos ayuda que realice ejercicios
a prevenir el sobrepeso fortaleciendo los
músculos y disminuye las enfermedades
cardiovasculares.
Educar a la familia sobre El agua es un nutriente esencial para Se Educo a la familia
la importancia del nuestro organismo ya que ayuda a sobre la importancia
consumo de agua desintoxicar el cuerpo y a hidratarlo. del consumo de agua
Diagnostico Resultado Acciones Fundamento Evaluación
o problema esperado
Valorar el estado de permite conocer las necesidades de higiene del paciente, para Se Valoro el
higiene de la familia. poder intervenir oportunamente. estado de
La familia higiene de la
Déficit de mejorara su familia.
autocuidado: autocuidado
Alimentación – Alimentación –
baño/higiene - baño/higiene – Fomentar la higiene Es importante tomar una ducha diaria siendo imprescindible, Se Fomentó
eliminación r/ eliminación con del cuerpo. prestar especial atención a las zonas donde más se suda, como las la higiene del
desconocimiento sesiones axilas o los pies, secando bien cada zona después de la ducha
también entre los dedos de los pies, para evitar la aparición de
cuerpo.
estilos de vida educativas
saludables hongos.
Fomentar la Las condiciones de vida actuales, la contaminación Se Fomento
hidratación y nutrición ambiental, y otros muchos factores, inciden negativamente la
de la piel. sobre la piel, que puede precisar unos cuidados, con respecto hidratación y
de su hidratación y nutrición, en forma de cremas o nutrición de
emulsiones. la piel.
Dar sesiones educativas El lavado de manos con jabón es una de las maneras más
acerca de lavado de efectivas y económicas de prevenir enfermedades diarreicas
manos antes, después de y respiratorias ya que Los alimentos contaminados pueden
la higiene y la transmitir enfermedades de persona a persona así como ser un
preparación de los medio de crecimiento de ciertas bacterias que pueden causar
alimentos. intoxicaciones alimentarias.
Dar sesiones educativas sobre Es muy importante nuestra higiene personal, lo cual consiste
las posibles consecuencias en los hábitos cotidianos que llevamos a diario como lavarnos
que traería una mala higiene y las manos, los dientes y bañarse, esto nos ayuda a llevar y a
malos hábitos alimenticios. vivir con buena salud mejorando nuestra calidad de vida.
Diagnostico o Resultado Acciones Fundamento Evaluación
problema esperado
Se debe estar enfocado en ayudar a la persona a descubrir y
Valorar el estado desarrollar mecanismos de afrontamientos eficaces y adecuados Se Valoró el estado
ansioso para neutralizar o contrarrestar la ansiedad. ansioso
 Ansiedad R/C La familia
Proporcionar seguridad Debemos de proporcionar un ambiente terapéutico, disminuir la
problemas disminuirá el
y bienestar estimulación sensorial (ruidos, luz, visitas, etc.), presentarse a la
familiares estado de
persona y permanecer junto a ella siempre quesea posible,
ansiedad con
especialmente en los casos de ansiedad grave, comunicar empatía,
apoyo emocional
presencia tranquila, contacto ocular, hablarle lenta y
de sus familiares
tranquilamente, permitir que llore o exprese sus sentimientos, no
hacer juicios sobre su comportamiento permite seguridad a la
familia.
Es importante brindar charlas porque proporciona una oportunidad
Brindar charlas para explorar las causas de la ansiedad, comentarlas a alguien y
quizás encontrarle solución a algunas de las cosas que le preocupen.

Es importante brindarle información adecuada y concisa tanto para


Proporcionarle prevenir como para aliviar la ansiedad.
información sobre su
estado de salud.

Las actividades físicas ayudan aliviar la tensión muscular.


Fomentar las actividades Se Fomentó las
físicas actividades físicas

Fomentar las La Diversión es una actividad que produce placer y distrae de las Se Fomentó las
diversiones sanas preocupaciones y el aburrimiento. diversiones sanas
2) EJECUSION O ACCIONES DE ENFERMERIA:

ACCIONES REALIZADAS:

1) SE Valoro el estado nutricional de cada miembro de la familia


2) Se Manejó de la nutrición
3) Se Monitorizo nutricional
4) Se Aseso
5) nutricional
6) Se Educó sobre cómo llevar una dieta balanceada
7) Se Animó a la familia a que realice ejercicios
8) Se Educó a la familia sobre la importancia del consumo de agua
9) Se Valoró el estado de higiene de la familia.
10) Se Fomentó la higiene del cuerpo.
11) Se Fomentó la hidratación y nutrición de la piel.
12) Se Valoró El Estado Cognitivo Del Paciente.
13) Se Fomentó la Capacidad De Procesar Y Comprender La
Información.
14) Se Valoró el estado ansioso
15) Se Fomentó las actividades físicas
16) Se Fomentó las diversiones sanas

3) EVALUACION DEL PROCESO

o % de ejecución de las acciones

 Total, de acciones: 25 acciones


 Acciones realizadas: 16 acciones

25 100%
16 X

25X = 1600
X= 64 %
Del total de acciones se ejecutó un 64 % de las acciones que viene
hacer un porcentaje medio que da como resultado exitoso por el
cumplimiento de aquellas intervenciones que fueron ejecutadas y
evaluadas por profesional de enfermería.

o Limitaciones:

 Complicaciones en la búsqueda de la familia


 Complicaciones en las visitas por no encontrar a la familia
 Complicaciones en establecer el examen físico debido a que la
familia no se encontraba en casa
 Complicaciones en definir diagnósticos de enfermería
 Complicaciones en formular el resultado esperado

o Sugerencias
 Implementar más tiempo para la realización del proceso de
enfermería
 Sugerir un espacio más amplio en el centro de salud para la
realización del proceso de enfermería.
El proceso de enfermería es muy importante como instrumento en la práctica del
profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atención:
individuo, familia o comunidad.

Además, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar


y hacer investigación en enfermería. Asegura la atención individualizada, ofrece
ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la recibe y permite
evaluar el impacto de la intervención de enfermería.

Al sujeto de atención le permite participar en su propio cuidado; le garantiza la


respuesta a sus problemas reales y potenciales, y le ofrece atención individualizada
continua y de calidad, de acuerdo con la priorización de sus problemas.

Por otra parte, al profesional de enfermería le facilita la comunicación; concede


flexibilidad en el cuidado; le genera respuestas individuales y satisfacción en su
trabajo; le permite conocer objetivos importantes para el sujeto de atención; mejora
la calidad de la atención; propicia el crecimiento profesional y proporciona
información para la investigación.

El PAE garantiza el cuidado que ofrece enfermería porque promueve un mayor


grado de interacción entre el enfermero(a) y la persona o usuario. La evaluación
continua y la reconsideración de los cambios en las necesidades del cliente,
aseguran un nivel apropiado de calidad.

El tener que escribir diagnósticos de enfermería y planes de atención estimula a las


enfermeras a mantenerse actualizadas, ya que estos documentos sirven de fuente,
favoreciendo un trabajo coordinado.

Evita acciones legales, cuidados de enfermería previamente pactadas mediante la


ejecución de todas las fases del PAE.
Beverly Witter Dugas. (2014). tratado de enfermería. Lange: 5ta.

Edición

L.J. Carpenito. (2000). diagnóstico de enfermería. Interamericana: 3.

Edición

Patricia W. Iyer. (1993). proceso y diagnóstico de enfermería.

Interamericana: 2. Edición.

Potter P, Perry A. En Potter P, Perry A. Fundamentos de Enfermería.

5º ed. Madrid: Mosby/Doyma; 2001.

Kozier B, Erb G, Olivieri: Kozier B, Erb G, Olivieri R. Enfermería

Fundamental, Conceptos, procesos y práctica. 5º ed. Madrid: Mc

Graw-Hill-Interamericana; 1999.

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