Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Internado comunitario
Alumna
Tutoras
Chimbote – Perú
2019
INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería es considerado como aplicación del método científico que
permite a los profesionales prestar ciudadanos de una forma racional, lógica y
sistemática para identificar las necesidades de las familias y brindar cuidados
integrales a través de un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la
promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos.
Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los
problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la
persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se
cubran las necesidades únicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al
individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad.
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda
cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad, al
mismo tiempo que define el campo de ejercicio profesional y contiene las normas de
calidad de la prestación de cuidados al normalizar y sistematizar la práctica asistencial.
JUSTIFICACIÓN
acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma
distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma
misma.
El uso del proceso enfermero permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso enfermero en la familia trata a la familia como una unidad
solo en su enfermedad.
la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos
la categoría de ciencia.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
comunidad.
de mi vida, brindándome paciencia y sabiduría para culminar con éxito mis metas
propuestas.
A mis padres por ser mi pilar fundamental y haberme apoyado incondicionalmente, pese
Y por último a la familia Vicente Limay., que nos han apoyado y han hecho que el
trabajo se realice con éxito ya que nos abrieron las puertas y compartieron sus
experiencias.
VALORACIÓN
EDAD P E G. C SEGURO DE
N° NOMBRES APELLIDOS Y DNI A S D . SALUD
SEXO FECHA R T E D S E p s
DE E A E E I S r i
NACIMIENTO N D D L S S i n
T O U Ocupación A L v s
M E C O U a e
F S C A C D d g
C I C U C.S.Y o u
O V I P r
I O A o
L N C
I
O
N
1 Francisco Vicente 32899837 29/5/2006 P SE SE Agricultor SO X
Cadillo 58
2 Madeley Cadillo 70150351 7/02/1996 H CO SE Comerciante S X
Limay 23
3 Geraldine Cadillo 49021878 23/3/1992 H C SO No tiene SO X
Limay 26
4 Dayron Jaramillo 81190836 24/8/2006 N S No tiene E X
Cadillo 5
B) ANTECEDENTES DE MORBILIDAD:
- Tuberculosis pulmonar.
- Hipertensión.
Por las mañanas: Su desayuno es a las 7:30 a.m., consumen por las mañanas kuaker, con su pan y a veces
suelen desayunar sopa.
Por las tardes: su almuerzo es a las 12:30 p.m., consumen arroz con su guiso de pollo, con su copa de fideo,
arroz con su guiso de papa y atún, como también pollo frito.
Por las noches: Su cena es a las 7:30 p.m. consumen lo que sobra de la tarde oh a veces sopa de fideo.
En cuanto al agua, su consumo no es el adecuado debido a que reemplaza el agua por los refrescos, como
también refieren que no les apetece consumir mucha agua; teniendo en cuenta que el agua es primordial
para la salud.
Descanso: Refiere que suele descansar por las tardes de 2 a 3 horas por las tardes.
Ejercicios: Refieren que no realizan ejercicios, solo hacen caminatas debes en cuanto.
Recreación: Refieren que no suelen tener salir a pasear debido a sus bajos recursos económicos.
Hábitos nocivos: Refieren que no consumen.
APGAR FAMILIAR
6) CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:
Estado de la vivienda: De material noble; de un piso, techo de esternit, tiene falso piso. Estado
de higiene malo.
Limpieza: Su vivienda no está en un buen estado de higiene, incluyendo sus cuartos y su baño.
Iluminación: No cuenta con una buena iluminación, cuartos no hay iluminación por lo que
está en la parte trasera incluyendo los baños.
Ventilación: No cuenta con una buena ventilación ya que su vivienda no tiene ventanas y es
cerrado.
Numero de ambientes: Cuenta con 4 cuartos, una cocina, un baño y una pequeña sala.
Seguridad: Su casa no es segura, debido a que tiene una puerta de calamina donde es fácil de
poder abrirla sin molestia.
Saneamiento básico: Si cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, desagüe).
Recursos de salud con los que cuenta: si cuenta con recursos de salud (centro de salud Santa).
JAVIER HERAUD
I. Valoración
Contextura Delgado
Piel Reseca
Mala Higiene
Tímido
C) Estilo De Vida
Desayuno: 7-.30 A.M. Kuaker
Almuerzo: No Tiene Hora Establecida. Arroz Con Guiso De Pollo, Menestras.
Cena: 8:00 P.M. Calentado
Descanso
duerme 8 horas.
Ejercicios
Refiere Que no realiza.
Recreación
A Veces Sale Con Sus Amigos.
Hábitos NOCIVOS
Ninguno.
D) ANTECEDENTES PERSONALES:
No tiene todas las vacunas completas, no se realizó ninguna de las siguientes vacunas:
Hepatitis
Fiebre amarilla
Tétano
Influenza
E) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedad infecto contagiosa: No tiene
Enfermedad no contagiosa: No tiene
Enfermedad crónica : No tiene
Enfermedad eruptiva: no tiene
Alergias: No es alérgico
Intervenciones quirúrgicas: no se realizó ninguna operación
Accidentes: no tuvo ningún accidente
Transfusión sanguínea: Nunca dono sangre
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Cardiovasculares: ninguno
Endocrinas: ninguno
Neurológicas: ninguno
OTROS:
F) EXAMEN FÍSICO:
I) Apariencia General:
Constitución: Delgado
Estatura: Bajo
Conformación: Completa
Características Del Lenguaje: Claro, Y Muy Potente
Movimiento Corporales Voluntarios: Normal
Movimientos Involuntarios: No Presenta
Presentación Personal: Buena Higiene
Grado De Cooperación: Muy Buena
Evidencia De Enfermedad: No
1. Signos Vitales:
Temperatura: 36.5 C
Pulso: 67latidos / 1minuto
Respiración: 22 Respiraciones/ 1 Minuto
Presión Arterial: 120/70 Mm Hg
2. Medidas Antropométricas:
Peso: 61 Kg
Talla: 1,44 Cm
Imc: 21 (normal)
3. PIEL:
INTEGRIDAD:
Color: morena
Humedad: reseca
Temperatura: normo térmica
Consistencia: normal
Sensibilidad: sensible
4. Cabeza:
Forma: Simétrica
Tamaño: Pequeña
Consistencia: Dura
Cabellos: Color Negro, ondulado.
5. Cara:
Forma: Simétrica
Consistencia Y Sensibilidad: Normal
Estado De La Superficie:
Lesiones:
Ninguna
6. Ojos:
Forma: Pequeños
Lesiones: Tiene Ardor.
Cejas:
Parpados:
Forma: Simétrica
Pupila:
Forma: Simétrica
Tamaño: Normal
Si Se Contrae
Lesiones:
Ninguna
7. Oído:
Pabellón Auricular:
Integridad: Completo
Forma: Simétrica
Implantación: Buena
Estado De Piel: Graso Y Sensible
Agudeza Auditiva: Normal
8. Nariz:
Forma: Asimétrica
Tamaño: Mediano (Aguileña)
Consistencia: Buena
9. Tabique:
Forma: Simétrica
Labios:
Forma: Gruesos
Tamaño: Mediano
Color: Marrones
Humedad: Resecos
Dientes:
Números: Completos
Formas: Pre Molar
Tamaño: Normal
Higiene: Presenta Caries
11. Cuello:
Forma: Normal
Ritmo: Normal
Profundidad: Normal
13. Corazón:
14. Abdomen:
Forma: Asimétrica
Volumen: Voluminoso
Temperatura: Normo Térmica
Inspección: Glóbulo, No Circulatorio Colateral
Auscultación: Rha Presentes
Palpación: Blando, Depreciable, No Doloroso A La Palpación
Percusión: Timpanismo Conservado, No Matidez Declive
Marcha: NORMAL
Masa Muscular: Con Masa Grasa Conservada, Presentado Tono Muscular Y Tropismo
Conservados.
H. AYUDAS DIAGNOSTICAS
Exámenes De Laboratorio:
No Se Realizó Ninguna
Pruebas Especiales:
Ninguna
I. Valoración
Contextura Delgado
Piel Reseca
Mala Higiene
Tímida
G) Estilo De Vida
Desayuno: 7-.30 A.M. Kuaker
Almuerzo: No Tiene Hora Establecida. Arroz Con Guiso De Pollo, Menestras.
Cena: 8:00 P.M. Calentado
Descanso
duerme 8 horas.
Ejercicios
Refiere Que Juega Vóley.
Recreación
A Veces Sale Con Sus Amigas.
Hábitos NOCIVOS
Ninguno.
H) ANTECEDENTES PERSONALES:
GINECOLOGICO:
No se ha realizado ningún examen.
HISTORIA DEL NIÑO:
Parto: fue parto normal
Periodo neonatal: Tuvo un periodo neonatal muy bueno, nació sin ninguna dificultad.
Lactancia materna: hasta los dos años.
Alimentación complementaria: a los 6 meses
Desarrollo psicomotor: camino al 1 y medio, también hablo al 1 y medio
INMUNIZACIONES:
Si tiene todas las vacunas completas, no se realizó ninguna de las siguientes vacunas:
Influenza
I) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedad infecto contagiosa: No tiene
Enfermedad no contagiosa: No tiene
Enfermedad crónica: No tiene
Enfermedad eruptiva: no tiene
Alergias: No es alérgico
Intervenciones quirúrgicas: no se realizó ninguna operación
Accidentes: no tuvo ningún accidente
Transfusión sanguínea: Nunca dono sangre
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Cardiovasculares: ninguno
Endocrinas: ninguno
Neurológicas: ninguno
OTROS:
F) EXAMEN FÍSICO:
I) Apariencia General:
Constitución: Delgado
Estatura: Bajo
Conformación: Completa
Características Del Lenguaje: Claro, Y Muy Potente
Movimiento Corporales Voluntarios: Normal
Movimientos Involuntarios: No Presenta
Presentación Personal: Buena Higiene
Grado De Cooperación: Muy Buena
Evidencia De Enfermedad: No
1. Signos Vitales:
Temperatura: 36.6 C
Pulso: 70latidos / 1minuto
Respiración: 24 Respiraciones/ 1 Minuto
Presión Arterial: 120/60 Mm Hg
2. Medidas Antropométricas:
Peso: 53 Kg
Talla: 1,53 Cm
Imc: 21 (normal)
3. PIEL:
INTEGRIDAD:
Color: morena
Humedad: reseca
Temperatura: normo térmica
Consistencia: normal
Sensibilidad: sensible
4. Cabeza:
Forma: Simétrica
Tamaño: Pequeña
Consistencia: Dura
Cabellos: Color Negro, ondulado.
5. Cara:
Forma: Simétrica
Consistencia Y Sensibilidad: Normal
Estado De La Superficie:
Lesiones:
Ninguna
6. Ojos:
Forma: Pequeños
Lesiones: Tiene Ardor.
Cejas:
Parpados:
Forma: Simétrica
Pupila:
Forma: Simétrica
Tamaño: Normal
Si Se Contrae
Lesiones:
Ninguna
7. Oído:
Pabellón Auricular:
Integridad: Completo
Forma: Simétrica
Implantación: Buena
Estado De Piel: Graso Y Sensible
Agudeza Auditiva: Normal
8. Nariz:
Forma: Asimétrica
Tamaño: Mediano (Aguileña)
Consistencia: Buena
9. Tabique:
Forma: Simétrica
Forma: Gruesos
Tamaño: Mediano
Color: Marrones
Humedad: Resecos
Dientes:
Números: Completos
Formas: Pre Molar
Tamaño: Normal
Higiene: Presenta Caries
11. Cuello:
Forma: Normal
Ritmo: Normal
Profundidad: Normal
13. Corazón:
14. Abdomen:
Forma: Asimétrica
Volumen: Voluminoso
Temperatura: Normo Térmica
Inspección: Glóbulo, No Circulatorio Colateral
Auscultación: Rha Presentes
Palpación: Blando, Depreciable, No Doloroso A La Palpación
Percusión: Timpanismo Conservado, No Matidez Declive
Marcha: NORMAL
Masa Muscular: Con Masa Grasa Conservada, Presentado Tono Muscular Y Tropismo
Conservados.
H. AYUDAS DIAGNOSTICAS
Exámenes De Laboratorio:
No Se Realizó Ninguna
Pruebas Especiales:
Ninguna
I. Valoración
Contextura Delgado
Tímida
K) Estilo De Vida
Desayuno: 7-.30 A.M. Kuaker
Almuerzo: No Tiene Hora Establecida. Arroz Con Guiso De Pollo, Menestras.
Cena: 8:00 P.M. Calentado
Descanso
duerme 8 horas.
Ejercicios
Refiere Que no realiza.
Recreación
A Veces Sale Con Sus Amigas.
Hábitos NOCIVOS
Ninguno.
L) ANTECEDENTES PERSONALES:
GINECOLOGICO:
No se ha realizado ningún examen.
HISTORIA DEL NIÑO:
Parto: fue parto normal
Periodo neonatal: Tuvo un periodo neonatal muy bueno, nació sin ninguna dificultad.
Lactancia materna: hasta los dos años.
Alimentación complementaria: a los 6 meses
Desarrollo psicomotor: camino al 1 y medio y también hablo al 1 y medio
INMUNIZACIONES:
No tiene todas las vacunas completas, no se realizó ninguna de las siguientes vacunas:
Hepatitis
Tétano
Influenza
M) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedad infecto contagiosa: No tiene
Enfermedad no contagiosa: No tiene
Enfermedad crónica: No tiene
Enfermedad eruptiva: no tiene
Alergias: No es alérgico
Intervenciones quirúrgicas: no se realizó ninguna operación
Accidentes: no tuvo ningún accidente
Transfusión sanguínea: Nunca dono sangre
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Cardiovasculares: ninguno
Endocrinas: ninguno
Neurológicas: ninguno
OTROS:
F) EXAMEN FÍSICO:
I) Apariencia General:
Constitución: Delgado
Estatura: Bajo
Conformación: Completa
Características Del Lenguaje: Claro, Y Muy Potente
Movimiento Corporales Voluntarios: Normal
Movimientos Involuntarios: No Presenta
Presentación Personal: Buena Higiene
Grado De Cooperación: Muy Buena
Evidencia De Enfermedad: No
1. Signos Vitales:
Temperatura: 37 C
Pulso: 60latidos / 1minuto
Respiración: 20 Respiraciones/ 1 Minuto
Presión Arterial: 100/70 Mm Hg
2. Medidas Antropométricas:
Peso: 50 Kg
Talla: 1,44 Cm
Imc: 20 (normal)
3. PIEL:
INTEGRIDAD:
Color: morena
Humedad: reseca
Temperatura: normo térmica
Consistencia: normal
Sensibilidad: sensible
4. Cabeza:
Forma: Simétrica
Tamaño: Pequeña
Consistencia: Dura
Cabellos: Color Negro, ondulado.
5. Cara:
Forma: Simétrica
Consistencia Y Sensibilidad: Normal
Estado De La Superficie:
Lesiones:
Ninguna
6. Ojos:
Forma: Pequeños
Lesiones: Tiene Ardor.
Cejas:
Parpados:
Forma: Simétrica
Pupila:
Forma: Simétrica
Tamaño: Normal
Si Se Contrae
Lesiones:
Ninguna
7. Oído:
Pabellón Auricular:
Integridad: Completo
Forma: Simétrica
Implantación: Buena
Estado De Piel: Graso Y Sensible
Agudeza Auditiva: Normal
8. Nariz:
Forma: Asimétrica
Tamaño: Mediano (Aguileña)
Consistencia: Buena
9. Tabique:
Forma: Simétrica
Labios:
Forma: Gruesos
Tamaño: Mediano
Color: Marrones
Humedad: Resecos
Dientes:
Números: Completos
Formas: Pre Molar
Tamaño: Normal
Higiene: Presenta Caries
11. Cuello:
Forma: Normal
Ritmo: Normal
Profundidad: Normal
13. Corazón:
14. Abdomen:
Forma: Asimétrica
Volumen: Voluminoso
Temperatura: Normo Térmica
Inspección: Glóbulo ,No Circulatorio Colateral
Auscultación: Rha Presentes
Palpación: Blando, Depreciable, No Doloroso A La Palpación
Percusión: Timpanismo Conservado, No Matidez Declive
Marcha: NORMAL
Masa Muscular: Con Masa Grasa Conservada, Presentado Tono Muscular Y Tropismo
Conservados.
H. AYUDAS DIAGNOSTICAS
Exámenes De Laboratorio:
No Se Realizó Ninguna
Pruebas Especiales:
Ninguna
1) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Caries bucal. La caries es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los Déficit de
tejidos del diente como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos autocuidado:
Mal higiene que genera la placa bacteriana. se asocia también a errores en las técnicas de higiene, falta Alimentación –
corporal. de cepillado dental, o no saber usar bien los movimientos del lavado bucal, ausencia de baño/higiene -
Movimiento eliminación r/
Mal higiene hilo dental, así como también, y en mucho menor medida, con una etiología genética.
desconocimiento
La higiene personal abarca todas las rutinas diarias que ayudan a mantener el cuerpo
bucal estilos de vida
limpio. Esto incluye hábitos saludables regulares de cepillarse los dientes, lavarse el pelo, saludables
Piel reseca. lavarse las manos, la limpieza de su cuerpo con agua y jabón, desodorante llevaba cuando
sea posible y mantener su ropa limpia. Cuando la gente no aprende estos hábitos, o se
Estreñimiento convierten en vecinos, ciertas consecuencias pueden desarrollar desde problemas sociales
a enfermedades potencialmente graves.
Tener una higiene dental correcta ayuda a reducir la pérdida de dientes haciendo más
eficaz el proceso de masticación, disfrutar más del sabor de los alimentos, así como
mejorar la apariencia personal, la salud y el bienestar general, lo que dará como resultado
un mejor desempeño social y personal.
La piel seca se destaca visiblemente por la falta de humedad. La sequedad en la piel es un
síntoma muy común, especialmente en las personas a partir de los cincuenta años. Este
problema se presenta con mayor frecuencia en el invierno cuando el contraste de
temperaturas puede provocar baja humedad.
DATOS PATRÓN DE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA CONCLUSIÓN
SIGNIFICATIVOS RESPUESTA DIAGNOSTICA
HUMANA
Obesidad La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial prevenible, la cual se Desequilibrio
caracteriza por acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido adiposo en el nutricional
. cuerpo familiar r/c
Estreñimiento Intercambio La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre desconocimiento
R. de trastorno calorías consumidas y gastadas. Un aumento en la ingesta de alimentos de alto contenido de estilos de
nutricional calórico que son ricos en grasa vida saludables.
Un IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedades no transmisibles,
como las siguientes:
las enfermedades cardiovasculares (principalmente las cardiopatías y los accidentes
cerebrovasculares), que fueron la principal causa de muertes en 2012;
la diabetes;
los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad
degenerativa de las articulaciones muy discapacitante), y
algunos cánceres (endometrio, mama, ovarios, próstata, hígado, vesícula biliar, riñones y
colon).
Las hemorroides son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano,
Normalmente son tres los cojinetes, localizados en la pared lateral izquierda, pared lateral
derecha y en posición media posterior y funcionan en el mecanismo de continencia de
las heces.
A menudo, las inflamaciones de las hemorroides son consecuencia del esfuerzo para
evacuar el intestino, aunque pueden ser causadas por otros factores como el embarazo,
el estreñimiento crónico, la diarrea o el envejecimiento.
Anemia hemolítica es una afección en la cual hay un número insuficiente de glóbulos
rojos en la sangre, debido a su destrucción prematura. se presenta cuando la médula ósea
es incapaz de incrementar la producción para compensar la destrucción prematura de los
glóbulos rojos. Si la médula ósea es capaz de mantenerse a la par con la destrucción inicial,
no se presenta la anemia
Educar sobre cómo llevar Evaluar el nivel actual de conocimientos de Se Educó sobre cómo
una dieta balanceada la familia acerca de la dieta prescrita. llevar una dieta
balanceada
Fomentar las La Diversión es una actividad que produce placer y distrae de las Se Fomentó las
diversiones sanas preocupaciones y el aburrimiento. diversiones sanas
2) EJECUSION O ACCIONES DE ENFERMERIA:
ACCIONES REALIZADAS:
25 100%
16 X
25X = 1600
X= 64 %
Del total de acciones se ejecutó un 64 % de las acciones que viene
hacer un porcentaje medio que da como resultado exitoso por el
cumplimiento de aquellas intervenciones que fueron ejecutadas y
evaluadas por profesional de enfermería.
o Limitaciones:
o Sugerencias
Implementar más tiempo para la realización del proceso de
enfermería
Sugerir un espacio más amplio en el centro de salud para la
realización del proceso de enfermería.
El proceso de enfermería es muy importante como instrumento en la práctica del
profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atención:
individuo, familia o comunidad.
Edición
Edición
Interamericana: 2. Edición.
Graw-Hill-Interamericana; 1999.