Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

NOMBRE DEL ALUMNO(A): Alexander Hernandez Cueva

Fecha: 07/08/2019 Hora: 5:10 pm Número de HC: 1862633

I Anamnesis
Directa ____________
Indirecta _____X_______ Confiabilidad ____________

1. Filiación
 Nombre: Casani Ochoa Gael Stic
 Edad: 8 meses
 Sexo: masculino
 Lugar de nacimiento: maternidad de Lima
 Lugar de procedencia: lima/san juan de Miraflores (Pamplona alta)
 Nombre de la persona responsable: María del Pilar Ochoa Plaza
 Dirección: Mz R lote 8, Pamplona alta SJM
 Fecha de hospitalización: 05/08/2019

2. Enfermedad actual

2.1Tiempo de enfermedad: 3 semanas

2.2 Síntomas principales: tos seca, sensación de alza térmica, respiración
rápida, rinorrea.
2.3 Forma de inicio: insidioso
2.4 Curso de la enfermedad: progresivo
2.5 Relato de la enfermedad:
 La madre refiere que 3 semanas antes del ingreso a
emergencia de HMA comienza con síntomas catarrales y tos
que lo acompaña con palidez fascial por lo que acude a centro
de salud donde le recetan jarabe (no recuerda) los cuales son
administrados, pero el paciente no presenta mejoría.
 Una semana antes del ingreso presenta sensación de alza
térmica no cuantificada varias veces en la semana, para lo
cual le administra paracetamol en gotas (23 gotas / 3 veces al
día).
 4 días antes del ingreso la madre refiere que paciente
presento deposiciones liquidas sin sangre.
 2 días antes del ingreso la sintomatología se agravó y el
paciente es llevado al hospital Casimiro Ulloa donde es
referido de emergencia al HMA

3. Funciones biológicas
 Apetito: conservado.
 sed: conservada.

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 Orina: sin alteraciones.

 Deposiciones: constipación
 Sudor: aumentado
 variación del peso: sin alteraciones
 sueño: disminuido
 ánimo: decaído

4. Antecedentes

4.1) Personales:
 Perinatales y Natales.
Gestación: Control Prenatal adecuado
Parto: Maternidad de lima, tipo de parto: cesárea, peso al nacer:
3,900 kg,
Post parto: niega
 Alimentación
Lactancia en primeros meses de vida: 6 primeros meses (ahora
acompaña lactancia con alimentos sólidos).

Patológicos (Referir cronológicamente)

 Reacciones adversas a medicamentos y alergias: niega

 Enfermedades anteriores, fechas, tratamiento: niega
 Hospitalizaciones previas: niega
 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Nebulizaciones: niega

4.2 Familiares
 Desconoce antecedentes familiares
4.3 Generales
 Vivienda:3 habitantes/1 sola habitación/ material noble
 Crianza de animales: niega
 Servicios básicos: agua(si), luz(si), desagüe(si)
5. Revisión Anamnésica de órganos y sistemas
Aparato locomotor, piel y anexos, sistema linfático, cabeza, ojos, oídos,
nariz, boca, faringe, laringe, cuello, glándulas mamarias, aparato
respiratorio, aparato cardiovascular, aparato gastrointestinal, aparato
urinario, neurospiquiátrico.

II EXAMEN CLINICO

1. Examen General

- Funciones Vitales:
 peso: 9kg
 FC: 128 latidos/min

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 FR: 35 resp/min
 T°: 36,5 (enfermera)
 SaTO2: 95% (enfermera)
 Perímetro cefálico: 43cm

- Aspecto General: AREN, AREH

- Piel: sin cicatrices, no palidez, no cianosis, no ictericia, llenado capilar
menor de 2 segundos
- Tejido celular subcutáneo: adecuada distribución.

2. Examen Regional

Cabeza
Cráneo: normocéfalo, sin lesiones
Ojos: centrales, reactivos a la luz.
Párpados: sin ptosis palpebral
Pupilas: simetría, isocóricas, reactivas a la luz y acomodación
Nariz: simétricas, fosas nasales permeables
Oídos: Pabellón auricular normal, con tapones de cerumen.
Boca: simétrica sin ulceraciones.
Cuello: adecuada movilidad sin cicatrices.
Tiroides: sin adenopatías.

TÓRAX Y PULMONES

Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar levemente disminuida

Palpación: vibraciones vocales con disminución leve
Percusión: matidez
Auscultación: subcrepitos disminuidos

CARDIOVASCULAR
Inspección: no se observan deformidades.
Palpación: sin frémitos ni reces.
Percusión: áreas cardiacas percuptibles dentro los limites normales.
Auscultación: ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad;
no se auscultan ruidos accesorios ni soplos.

ABDOMEN:
Inspección: simétrico, a cada lado de su línea media. No hay aumentos de
volúmenes visibles; sin cicatrices.
Auscultación:
Ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales en todos los cuadrantes
Palpación
no doloroso a la palpación profunda y superficial, no masas palpables
Percusión:
timpanismo por presencia de RHA, Matidez hepática

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GÉNITO URINARIO:
En varones:
Testículos y epidídimo: tamaño y consistencias sin alteraciones.

SISTEMA NERVIOSO

Aspecto Funcional: despierto, reactivo a estímulos.

IV PRESUNCION DIAGNOSTICA
 Síndrome:
1. Síndrome febril
2. Síndrome de condensación
3. Tos productiva
 Dx: Neumonía

V PLAN DE TRABAJO
 Rx de tórax
 Hemograma

TRATAMIENTO

1. Ceftriaxona c/24horas EV
2. NBZ 5cc C/24 hr
3. Paracetamol 135 mg si T° mayor de 38°c
4. O2 por CBN 1-3 litros si la SaTO2 es menor de 92%
5. Suero salino

Alexander Hernandez cueva (UCSUR)

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