RCIU

Necesito que entiendan muy bien lo de la edad gestacional. Resulta que yo tengo una fecha de ultima
regla (FUR) y una ecografía para poder llegar a la edad gestacional. Los criterios para que la FUR sea
confiable:
 Ciclos regulares
Debe cumplir los 3 criterios
 No métodos anticonceptivos en últimos 3 meses para ser confiable
 Recordar la última fecha
Una ecografía es confiable si tiene:
 Embrión vivo: por ejemplo, si a mí me dicen que aquí tengo una ecografía de 6 semanas 2/7
por saco y me muestran otra eco de 6 semanas 2/7 por longitud cráneo caudal, de esas dos
ecografías la que me sirve será la última, la de longitud cráneo caudal porque es la que me
mide al embrión. Si la ecografía no mide un embrión, no es una eco confiable. Muchas veces a
uds les llegan pacientes con ecografía de 4 semanas 2/7 por longitud del saco en ausencia de
embrión y luego a la paciente le toman otra ecografía para ver si es un embarazo viable y
encuentran embarazo de 6 semanas 2/7 con embrión y uds siguen llevando las cuentas con la
primera ecografía. La primera ecografía es la primera eco que evalúa el embrión, a partir de
esta es desde donde se empieza a contar. Las ecografías más confiables para calcular la edad
gestacional son las de 8-10 semanas, luego están las de 12-14 semanas y por ultimo 17-20,
después de la semana 20 hay que mirar si la altura uterina si corresponde y esperar a que
nazca.
Si yo tengo una última fecha de regla del 26/05/2019 y tengo una ecografía del 30/06/2019 que dice
que tiene 7 semanas 4/7, si yo estoy segura de mi fecha de ultima menstruación, además que estaba
buscando bebé y no había estado usando métodos anticonceptivos, ¿qué edad gestacional tendría
hoy (15/08/2019) esta paciente por su ultima regla? 10 semanas 6/7 y, ¿qué edad gestacional tendría
hoy (15/08/2019) esta paciente por su ecografía que dice que tiene 7 semanas 4/7? 13 semanas 6/7,
lo que hacemos es sumar el tiempo desde la ecografía con el tiempo que esta reporta, o sea, sumamos
las 7 semanas 4/7 que reportó la ecografía hasta el 30/06/2019 con las 6 semanas 2/7 que se cumplen
hasta hoy a partir de la ecografía, así nos dan 13 semanas 6/7. Cuando la FUR y la ecografía se llevan
más de 5 días de diferencia se toma la ecografía, y si tienen menos de 5 días de diferencia se pone
“ecografía concordante con FUR”.
Factores de riesgo de la paciente del caso clínico:
 Edad materna > 35 años: riesgo de preeclampsia, diabetes, RCIU, desprendimiento de
placenta, parto pre término, hemorragia post parto
 Poca ganancia (3 kg): Bajo peso para edad gestacional, feto pequeño para edad gestacional
 Tabaquismo pesado: RCIU, malformaciones, diabetes, trastornos hipertensivos, parto pre
termino
 Antecedente de madre diabética: diabetes gestacional, preeclampsia, macrosomía, parto pre
termino, RCIU
 Hto < 32: RCUI, oligohidramnios, anemia, preeclampsia, bajo peso al nacer, hemorragias post
parto
 IMC (Delgadez)
La Hb 10.7: no aplica porque tiene 32 semanas (es anormal si es < 11 en 1ro y 2do trimestre, y
si es < 10,5 en el 3er trimestre), lo que si no permitimos es Hto < 32, eso sí es factor de riesgo.
La ecografía genética de esta paciente fue tomada entre las semanas 11-13. Esta ecografía se le hace
a todas las pacientes para ver si hay aneuploidías, en esta paciente no salió nada anormal. En la
semana 20 se realiza un detalle fetal que se hace entre las semanas 18-24, no arroja ninguna
alteración, y la biometría fetal muestra que él bebe está creciendo acorde a la edad gestacional. No
tenía más ecografías hasta la semana 31.
1. ¿Cuál es el diagnóstico? Con la información que tenemos hasta aquí no podemos sacar
ningún diagnóstico entonces solo podemos hablar de una madre que tiene muchos riesgos para
tener un feto pequeño o restringido, lo podemos confirmar con la altura uterina. Hay unas tablas
que debemos llevar para la altura uterina pero cuando las pacientes tienen factores de riesgo
esas tablas no aplican. Cuando las pacientes tienen factores de riesgo se deben usar otras
tablas que nos dicen que llevemos la edad gestacional a 1-1,5 cms acorde a la altura uterina,
entonces si la paciente tiene factores de riesgo su edad gestacional debería estar 1 cm acorde,
1 cm por encima o 1 cm por debajo (máximo 1,5 cm de diferencia), cuando hay 2 o más cms de
diferencia ya es una alerta para alguno de los factores de riesgo. Entonces nuestra paciente
tiene 27 cm, como tiene 31 semanas debería tener 31 cms, 32,5 cms o 29,5 cm, o sea que se
encuentra por fuera de los rangos normales, pero no podemos decir que es un feto pequeño o
restringido, podemos decir que la paciente tuvo una caída en la curva de crecimiento de su
altura uterina y que tiene muchos factores de riesgo por donde se le mire para sacar RCIU.
Entonces hasta aquí lo único que tenemos es la caída de la curva, porque puede que cuando
yo le haga la ecografía veamos que la vagina de esa paciente es pequeña y por muchos factores
que tenga el feto esté perfectamente normal. La altura uterina se saca midiendo desde la sínfisis
del pubis hasta el fondo uterino, no es la barriga de la señora, hay que meter la mano hasta
donde choque el útero, se siente como un borde. Como el rango es muy pequeño, yo prefiero
que se equivoquen y digan que tiene una altura uterina alterada, se haga una ecografía y todo
salga normal a que digan que la altura es normal, dejen a la paciente en seguimiento y se de
una muerte intrauterina o una restricción, entonces prefiero que con las embarazadas exageren.

2. ¿Qué otros factores de riesgo para la caída en la curva del crecimiento fetal?

MATERNOS FETALES
- TORCH
- Enfermedades crónicas como: - Anomalías cromosómicas.
Diabetes, Cardiopatías, - Malformaciones
Hemoglobinopatías, renal… - Embrazo prolongado
- IMC < 18 - Embarazo extrauterino
- Poca ganancia de peso - Gestación múltiple
- Medicamentos: warfarina, fenitoina. - Placenta previa
- Las sustancias psicoactivas como la - Acretismo placentario
cocaína, el cigarrilo, el alcohol. - Inserción anormal del cordón
- …

Aquí podemos ver que los factores de riesgo son casi los mismos de los trastornos
hipertensivos.
 Estos factores de riesgo hay que tenerlos muy en cuenta porque cuando hacemos un
diagnóstico, hay que devolverse a buscar todos estos y ver qué es lo que está causando la
restricción.
Entonces cuando la paciente presenta alguna de éstas y no hay restricción, hay que saber que
tiene un alto riesgo de hacer una restricción, pero si la paciente llega con el diagnóstico de
restricción toca hacer todos estos estudios para ver qué es lo que está causando la restricción,
por eso es tan necesario aprenderse todos estos factores de riesgo.

¿Cuál es la mejor forma de evaluar el crecimiento fetal?

El ultrasonido.
Cuando yo necesito evaluar el bienestar del feto ¿qué otros exámenes puedo tomar?
Ecografía
El ultrasonido es vía trasvaginal.

Si tenemos un embarazo de 10 semanas ¿por dónde se va a ver mejor?

¿Por vía vaginal o abdominal?
Por vía vaginal.

Si tenemos un feto de 30 semanas ¿por dónde se va a ver mejor?

Abdominal.

Hasta la semanada 12 hacemos ecografías trasvaginales, de la semana 12 en adelante

hacemos ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS TRASABDOMINALES.

A no ser que necesitemos medir la longitud del cuello uterino, en este caso si necesitaríamos
una ecografía trasvaginal.

Entonces si yo quiero evaluar el bienestar del feto, ya grande porque yo no puedo decir que hay
restricción RCIU en semana 11 o 12. Entonces pedimos
- una ecografía transabdominal con doppler.
¿Qué evalúa el doppler?
Es la velocidad con la que la sangre va por los vasos.

¿Cómo más puedo evaluar el bienestar fetal?

- Con la curva de crecimiento individual: esto se llama biometría.

La biometría casi siempre nos la dan con la ecografía.
- Perfil biofísico
Con esto es que evaluamos el bienestar fetal. El bienestar fetal consiste en que el feto está
creciendo en los percentiles de normalidad. (10-90)
El doppler nos dice como está la sangre que al feto le está llegando.
El perfil biofísico nos mide unos parámetros, que son:
 Los movimientos fetales
 Los movimientos respiratorios: no es que respire, es que hace unos movimientos en el
diafragma como si fueran una respiración porque recordemos la circulación fetal.
  Índice de líquido amniótico. Debe ir de 5 a 25 para efectos prácticos, pero de 5 a 8 ya hay
que poner cuidado.
 Monitoria fetal (fetocardia)
 Posición fetal: es un signo de muerte inminente si el feto pierde la fricción continua durante
el embarazo, que esté en una hiperextensión o que esté totalmente fláccido por ejemplo.
Entonces esto es muy importante.
Cada uno de éstos equivale a dos puntos, un perfil de éstos de 8/10 hacia arriba está bien, excepto en
movimientos respiratorios, si yo digo que le faltan movimientos respiratorios es normal porque un feto
puede hacer movimientos respiratorios dos o tres veces al día nada más y justo los 20 minutos que se
trató de tomar no los hizo.
El lactogeno placentario no sirve para medir el bienestar fetal porque nosotros pedimos estos
exámenes (que son más de perinatología) cuando estamos sospechando alguna anomalía genética,
porque cuando se encuentra una trisomía de cualquiera, o encontramos una anencefalia, por ejemplo.
Para saber el síndrome que tiene se mide el estradiol, el lactogeno placentarios, los niveles de papa…
no es que se midan mucho, porque acá no tenemos todos los reactivos, pero lo hacemos por ejemplo
cuando pensamos, si está por encima del percentil es porque puede estar cursando con una anomalía
neurológica o si está por debajo puede estar cursando con alteraciones a nivel renal, de la suprarrenal,
hepáticas.
O sea, son malformaciones. Entonces esto es para buscar anomalías genéticas y no para decir si el
bebé está bien o no.
Entonces yo como sé que éste bebe cuya mamá tiene altura uterina muy pequeña, que ha ganado
poco peso y que además ha sido fumadora. ¿Cómo saber si está en restricción o no?
 Entonces le voy a pedir el ultrasonido, la ecografía con doppler, el perfil biofísico (éste
únicamente se pide después de la semana 28), porque el perfil biofísico me va a medir la
madurez del sistema nervioso central, si el SNC está bien quiere decir que el bebé está bien. Y
esto solo lo podemos ver desde la semana 28.
 Los movimientos fetales empiezan desde muy temprano, puede haber un feto de 7 semanas y
se mueve, esto es lo que primero aparece.
 La posición fetal aparece entre la semana 8 a la 9.
 Los movimientos respiratorios van más o menos desde la semana 24 a la 28.
 El monitoreo fetal a penas en la semana 27 empieza a ser reactivo.

Entonces no se vale que a un feto de menos de 28 semanas se le haga un perfil biofísico, no es

confiable.
Entonces con lo anterior medimos el bienestar fetal. Si tiene menos de 28 semanas solo la ecografía
y el doppler.
Entonces en la paciente con alto riesgo de RCIU, y en la ecografía reportan placenta anterior grado ll.
ILA: 14ml, feto único en podálico, peso estimado fetal 1025gr, inferior al percentil 10.
Entonces los grados de placenta es la madurez, así como el bebé crece y envejece en el útero, la
placenta también crece y envejece.
 Hasta la semana 20 la placenta es grado l
  Hasta la semana 34 es grado ll
 Por encima de la 37 puede ser grado lll
Entonces podemos tener una placenta muy viejita, calcificada, llena de roticos. No podemos tener una
placenta viejita en un feto de 20 semanas. Lo más probable es que esa placenta no le lleve el oxígeno
y los nutrientes necesarios y termine haciendo una restricción.
Entonces siempre es muy importante saber cómo está de madura la placenta.
…. Seguimos con el caso de la paciente, entonces que encontramos en ese reporte:
Percentil por debajo de 10. ¿Qué me quiere decir esto? Que puede tener una RCIU o es un feto
pequeño para la edad gestacional.
Entonces en este caso hay una caída en la curva de crecimiento, además el paciente está podálico y
se ha asociado la presentación podálica con alteraciones en la circulación hacia el feto.
¿Cuál es el diagnóstico más probable? Entonces es una caída en la curva de crecimiento.
¿Qué pruebas podemos hacer para conocer el funcionamiento placentario y la salud fetal? Doppler,
perfil biofísico…
Entonces recordemos, si es antes de la semana 28 pedimos sólo doppler y ya un seguimiento con
ecografía y si es más de la semana 28 pedimos perfil biofísico.

CIRCULACIÓN FETAL
Entonces, la placenta es la que se va a encargar de dar la sangre y los nutrientes que van a pasar a
la circulación del feto, entonces la mujer va a tener en sus pulmones una presión de 90 a 95 mmHg, y
en la placenta una presión de 30 a 35 mmHg, entonces vamos a tener que la vena umbilical va a
ascender y se va a encontrar con el primer cambio en el feto que es el conducto venoso, este conducto
venoso lo que va a hacer es un corto circuito con el hígado. Por el lado izquierdo va la sangre
oxigenada y por el lado derecho la desoxigenada entonces la sangre oxigenada se va a encontrar el
conducto venoso y por diferencia de presiones, parte de la sangre, cerca de un 50% va a pasar al
hígado a través de la vena porta, aunque la función del hígado no es tan importante en el feto, lo es
para la hematopoyesis, pero no tanto como el corazón y el cerebro. Entonces esa sangre va a pasar
simplemente para irrigar el hígado. Y la otra sangre oxigenada va a llegar a la aurícula derecha, aquí
vamos a encontrar dos estructuras muy importantes para diferenciar lo que es la sangre oxigenada de
la desoxigenada, entonces está el foramen oval, entonces la vena cava inferior, por la dirección que
tiene respecto a la aurícula derecha va a llegar y va a pasar la sangre oxigenada de la aurícula derecha
a izquierda, por lo que el foramen oval SIEMPRE debe estar permeable. Entonces al llegar a la aurícula
izquierda va a pasar al ventrículo izquierdo y del VI va hacia la aorta. Esta sangre que viene, que es
oxigenada y desoxigenada no se mezcla porque en la vena cava y umbilical hay un flujo laminar que
separa las dos sangres sin permitir que se mezclen. Entonces en el VI va a haber una estructura
embrionaria que es la crista dividens que es la que se encarga que cuando de separar la sangre al
llegar a la AI y luego al VI. Entonces del VD va a salir la sangre por la arteria pulmonar y encontramos
el tercer cambio que es el conducto arterioso, este lo que va a hacer es otro corto circuito dentro de la
arteria pulmonar. Ese corto circuito al estar la sangre oxigenada y desoxigenada, y acá la aorta maneja
menos presión que la pulmonar, entonces esto va a pasar hacia la pulmonar, pero pasa que los
pulmones no son funcionales en el feto porque las arterias broncoalveolares están colapsadas y esto
hace que haya un aumento en la resistencia de estos vasos lo que va a hacer que esa sangre que
pasa a los pulmones para recibir oxigenación regrese, pase al cayado de la aorta, y en la aorta pues
se va hacia lo que es el tronco braquiocefálico, la carótida, izquierda y la subclavia izquierda que es
para la parte superior del feto y la sangre ya pasa otra vez a la aorta más o menos con una presión
parcial de oxígeno de 16 a 18 mmHG.
Aclaramos que todo esto se da en una mamá que tiene entre 90 y 95 de saturación y es importante
porque las embarazadas incluso si están con una neumonía, una sepsis NUNCA se permite que estés
por debajo de 95, una paciente con 93-94 ya puede tener compromiso porque quiere decir que ella va
a disminuir los niveles de oxígeno que le van a llegar al feto. Entonces una paciente embarazada con
92% es como un paciente normal con 85-87%. Entonces NUNCA POR DEBAJO DE 95.
Entonces esta sangre es la que va a dar la irrigación a lo que son los miembros inferiores, intestinos.
Y cuando acaban va a pasar a las arterias umbilicales, una parte pasa a la vena umbilical que va a ser
sangre otra vez desoxigenada que va a pasar otra vez a la placenta a oxigenarse y la sangre que
estaba irrigando el cerebro a través de la cerebral media va a regresar a la vena cava superior y esta
pasara a la AD, VD y vuelve otra vez al ciclo pulmonar.
Entonces a las pacientes embarazadas por lo anterior no les podemos dar AINES porque podemos
correr el riesgo de cerrar el foramen oval. Siempre pensar que los AINES son como la warfarina. Los
AINES los podemos usar entre la semana 13 y la semana 17. Solo hay un AINE que está permitido
totalmente y es la nimesulida para utilizarla en la amenaza de parto pre término, se usa en embarazos
menores a 28 semanas para prevenir la actividad uterina en vez del nifedipino. Solo es uso de
especialista,
En el caso de los AINES se ha reportado casos de convulsiones in útero incluso en estas semanas.
Nunca Naproxeno.
En fin, los AINES no se usan en el embarazo.
Después de la semana 32 empeora porque cierra el ductus arterioso antes de tiempo. Por nada del
mundo los usemos.
lo que pasa cuando se da el nacimiento es que va a haber un cambio en todo este sistema porque se
dan las primeras respiraciones, lo que hará que en los pulmones se genere un espacio muerto que
hará que las arterias broncopulmonares reciban este líquido y disminuye la presión de la arteria
pulmonar, esta al disminuir su presión y por efecto de las prostaglandinas va a colapsar este ducto
arterioso y al este colapsar va a aumentar la presión en la aorta y disminuir en la arteria pulmonar. Al
disminuir en la pulmonar esta sobrecarga sobre el VD va a generar una sobrecarga que va a colapsar
este conducto arterioso y aumentar la presión de la vena porta (6-10mmHg) que es lo normal en ésta.
Recordemos que en los pacientes con foramen oval permeable al nacimiento una de las conductas es
el ibuprofeno venoso.

FISIOPATOLOGÍA

Existen múltiples etiologías asociadas con IUGR, que pueden ser intrínsecas o extrínsecas al feto.
Cualquier enfermedad que afecte el endotelio vascular y la circulación uteroplacentaria tiene el
potencial de afectar la entrega de nutrientes. El suministro de sangre uterina se deriva principalmente
de las arterias uterinas, que dan lugar a las arterias arqueadas que corren circunferencialmente
alrededor del útero. Las arterias radiales surgen de los vasos arqueados y penetran en ángulos rectos
en el tercio exterior del miometrio, dando lugar a las arterias basales y espirales, que suministran el
miometrio, la decidua y el espacio intercelloso. La placenta del primer trimestre es un órgano con alta
impedancia al flujo sanguíneo. La modificación fisiológica de las arterias espirales es necesaria para
permitir el aumento de 10 veces en la circulación uterina necesaria para el crecimiento fetal. Este
aumento se produce en la segunda ola de invasión trofoblástica cuando las arterias espirales son
invadidas por las células citotrofoblastas y se convierten en arterias uteroplacentarias. Las arterias
uteroplacentarias normales tienen una luminaria dilatada y tortuosa, un revestimiento endotelial no
continuo y una ausencia completa de tejido muscular y elástico, que convierte la placenta en un órgano
de baja resistencia.