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GPC
Guía de Práctica Clínica
Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-045-08
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención
GPC
ISBN: 978-607-7790-90-7
DEFINICIÓN
Lumbalgia: dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas
y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras
osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida
diaria y que puede causar ausentismo laboral.
FACTORES DE RIESGO
1.- En el paciente con sobrepeso y obesidad, el incremento en el índice de masa corporal representa un
factor de riesgo para lumbalgia
3.- Existe evidencia consistente sobre la asociación entre el desarrollo de dolor lumbar y determinadas
actividades físicas laborales: vibración corporal, cargar objetos pesados y flexión/torsión del tronco
4.- Existe evidencia que en pacientes con poco acondicionamiento físico y movilidad de columna
incrementa el riesgo para lumbalgia
5.- El cargar objetos pesados durante periodos prolongados y en posiciones incorrectas incrementan el
riesgo de lumbalgia
6.- Existe evidencia de que las alteraciones psicosociales (depresión, insomnio, aumento de agresividad,
desobediencia, violencia, fatiga, estrés laboral e hiperactividad) se asocian con incremento en la
presentación de lumbalgia
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención
2. En paciente con lumbalgia crónica con sobrepeso y obesidad, se recomienda reducción de peso e
intervención de un equipo multidisciplinario
5. Informar y educar al paciente con medidas de higiene postural (por ejemplo, la forma correcta de
sentarse, cargar objetos pesados, dormir y manejar) así como ejercicios de flexión básicos con la
finalidad de limitar manifestaciones clínicas de lumbalgia
INTERROGATORIO
El médico debe realizar una historia clínica completa, que le permita ubicar al paciente con dolor lumbar
dentro de tres categorías: dolor bajo de espalda inespecífico, dolor lumbar potencialmente asociado con
radiculopatía o dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad sistémica específica.
Se recomienda evaluar desde la primera consulta médica: semiología del dolor (localización, factor
desencadenante, factores de exacerbación, factores que lo mejoran, irradiación), severidad del dolor,
tiempo de evolución, limitación funcional, factores de riesgo laboral, psicosociales y signos de alarma
Se recomienda sospechar dolor lumbar asociado a neoplasia en el paciente con edad > 50 años,
antecedente de cáncer, pérdida de peso, no mejoría después de 4-6 semanas, dolor continuo o progresivo,
dolor en reposo y nocturno
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención
Se debe tener especial atención en la edad del paciente, sexo, ocupación, tiempo de evolución (lumbalgia
aguda (< 6 semanas), lumbalgia subaguda (entre 6 y 12 semanas) y lumbalgia crónica ( > 12 semanas),
tipo de dolor (mecánico/inflamatorio) e investigar datos de compromiso neurológico.
Se recomienda investigar ante un paciente con lumbalgia, los siguientes signos de alarma: edad >50 años,
antecedente de neoplasia, síndrome constitucional, no mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo,
fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de esteroides y síndrome de cauda equina
Los antecedentes de uso de drogas por vía parenteral, la infección urinaria o la infección de la piel tienen
una sensibilidad aproximada del 40%, con una especificidad desconocida para el diagnóstico de infección
vertebral
EXPLORACION
Exploración visual de la zona afectada con la finalidad de investigar lesiones cutáneas sugestivas de
herpes zoster u otras enfermedades dermatológicas
La fiebre tiene una especificidad del 98% y una sensibilidad del 50% para el diagnóstico de
infección vertebral
Una exploración neurológica completa debe ser realizada ante la presencia de dolor y otros
síntomas neurológicos en las extremidades inferiores
Durante la exploración física se debe evaluar: arcos de movilidad de columna, marcha, tono,
tropismo muscular y evaluación de equilibrio, es necesaria una exploración neurológica completa y
orientada ante la presencia de dolor y otros síntomas neurológicos en las extremidades pélvicas
meses, historia de entesitis, mono u oligoartritis, uveítis anterior aguda e historia familiar de
espondiloartropatías
Es importante recordar que el 95% de los casos de lumbalgia aguda (< 6 semanas) constituyen
causas inespecíficas y, en más del 50% de las radiografía de columna lumbar se observan
alteraciones degenerativas, principalmente en pacientes mayores de 50 años, por lo anterior no se
recomienda solicitar estudios de rayos X e imagen de manera rutinaria en pacientes con lumbalgia
aguda inespecífica
La realización de radiografía de columna lumbar en pacientes con dolor lumbar inespecífico de más
de 6 semanas de duración, sin otros signos de alarma, no disminuye el dolor ni la incapacidad a
largo plazo, aunque si produce un aumento de satisfacción en el paciente
La solicitud de radiografías de columna lumbar antero posterior y lateral pueden ser consideradas
en pacientes con fiebre de mas de 38 grados centígrados por más de 48 horas, osteoporosis,
enfermedad sistémica, déficit sensitivo o motor, uso crónico de esteroides, inmunosupresión,
sospecha clínica de espondilitis anquilosante, accidente o trauma, paciente mayor de 50 años y
ausencia de respuesta a tratamiento habitual por más de 4-6 semanas
Se pueden solicitar estudios de laboratorio en pacientes con lumbalgia, cuando esté presente
déficit neurológico grave o progresivo, o bien ante sospecha de enfermedad específica, con base en
la información obtenida de la historia clínica
La retención urinaria (sensibilidad del 90% y especificidad del 95%) y la anestesia en silla de
montar, son los signos de mayor utilidad en el diagnóstico de la cauda equina
Los datos clínicos asociados con dolor lumbar de origen inflamatorio incluyen:edad< 45 años,
dolor que mejora con el movimiento, rigidez con duración mayor de 3
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se recomienda previo al inicio del tratamiento farmacológico tomar en consideración los siguientes
aspectos: edad del paciente, comorbilidades, dieta, interacciones farmacológicas, función
cardiovascular y renal, así como la prescripción de protectores de la mucosa gástrica con el fin de
prevenir complicaciones asociadas con la administración de medicamentos
En el manejo del dolor lumbar agudo y subagudo, está indicado como medicamento de primera
elección el paracetamol
En pacientes con lumbalgia aguda o crónica que no responden a paracetamol y AINE, pueden
utilizarse y/o asociarse opiáceos menores durante períodos cortos de tiempo e intervalos regulares
Si el dolor lumbar agudo persiste tras iniciar tratamiento con paracetamol o AINE a intervalos
regulares, se debe valorar la asociación de un relajante muscular de tipo no benzodiázepinico
durante un período corto de tiempo
Se recomienda considerar el uso de relajantes musculares en pacientes con dolor lumbar y espasmo
muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no más de 2 semanas
Las infiltraciones facetarias e intradiscales con esteroides, no son eficaces en la disminución del
dolor en la lumbalgia subaguda y crónica
No hay evidencia de que la administración de vitamina B sea eficaz para el tratamiento del dolor
lumbar inespecífico
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
En el paciente con lumbalgia crónica con sobrepeso y obesidad, se recomienda reducción de peso e
intervención de un equipo transdisciplinario
Informar y educar al paciente sobre medidas de higiene postural (por ejemplo, la forma correcta de
sentarse, cargar objetos pesados, dormir y manejar) así como ejercicios de flexión básicos con la
finalidad de limitar manifestaciones clínicas de lumbalgia (figuras 1 y 2)
Proporcionar educación acerca de los factores agravantes, evolución y tiempo estimado de mejoría
permite acelerar la recuperación en pacientes con lumbalgia aguda y prevenir el desarrollo de
lumbalgia crónica
La meta primaria de la rehabilitación en personas con dolor lumbar agudo es tratar de disminuir o
eliminar el dolor, procurar la reincorporación a las actividades y el trabajo, prevenir el
desacondicionamiento, discapacidad, tendencia a la cronicidad y evitar conductas incorrectas e
innecesarias
Existe evidencia de que los pacientes que se mantienen un estado activo y continúan con actividades
normales de la vida diaria, incluyendo el trabajo, tienen una recuperación más temprana de los
síntomas y reduce la discapacidad
En las personas con dolor lumbar agudo el reposo por más de 2 o 3 días es inefectivo e incluso
dañino. No se recomienda reposo en cama. Si la intensidad del dolor lo requiere, será de la menor
duración posible
El masaje disminuye el dolor y aumenta la capacidad funcional cuando se asocia a ejercicio y auto
cuidado en personas con dolor subagudo Las fajas lumbares no están recomendadas para evitar la
aparición del dolor en la lumbalgia
En pacientes con lumbalgia aguda y subaguda se puede recomendar la aplicación de calor local para el
alivio del dolor
Enviar a médico de rehabilitación a los pacientes con dolor lumbar recurrente o bien lumbalgia
crónica > 12 semanas
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
En el seguimiento los pacientes con dolor lumbar , es importante informar de forma clara sobre el
buen pronóstico de la enfermedad y la ausencia de patología grave, así como la escasa utilidad de las
radiografías y la importancia de mantener la actividad física
Se recomienda en pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crónico continuar con las
actividades de la vida diaria, incluyendo la incorporación al trabajo siempre que el dolor lo permita
Se recomienda en el paciente con lumbalgia aguda inespecífica una consulta entre las 2 a 4 semanas
de instituido el tratamiento, con la finalidad de evaluar respuesta terapéutica
Se debe instruir al paciente al paciente con relación al seguimiento, acudir a consulta si no hay
mejoría con el tratamiento establecido y ante dolor intenso que persiste, empeora o progresa
ALGORITMOS
ALGORITMO 1. EVALUACIÓN INICIAL Y DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ADULTO CON LUMBALGIA AGUDA Y CRÓNICA
S o s p e c h a d e fr a c tu ra
- H is t o r ia d e t r a u m a
P a c i e n t e a d u l t o c o n lu m b a lg ia
- T ra u m a m e n o r s i e s > 5 0 a ñ o s
S ig n o s d e A la r m a :
- O s te o p o r o s is
- E d a d > 5 0 a ñ o s , p é r d id a d e p e s o in e x p li c a b le , d o lo r
- T o m a d e e s t e r o id e s
d e m á s d e u n m e s d e e v o lu c ió n
- F ie b r e - T r a u m a t is m o g r a v e
R e a liz a r H i s t o r i a C lí n ic a y E x p l o r a c ió n F í s ic a o r ie n t a d a p a r a :
- D o lo r q u e n o m e j o r a c o n e l r e p o s o - I d e n t i f i c a r f a c t o r e s d e r ie s g o ( f í s ic o s , p s ic o s o c ia le s , la b o r a le s )
- P é r d i d a d e c o n t r o l d e e s f í n t e r e s , p é r d id a d e f u e r z a - D i f e r e n c i a r d o l o r l u m b a r t ip o in f l a m a t o r io v s m e c á n i c o
p r o g r e s iv a , a n e s t e s ia e n s ill a d e m o n t a r , r e t e n c i ó n d e - É n f a s is e n e x p lo r a c i ó n n e u r o ló g i c a c o m p l e t a
o r in a - D e s c r ib ir t i p o d e d o l o r , lo c a l iz a c i ó n , d u r a c i ó n , i r r a d ia c i ó n , S o s p e c h a d e a n e u r is m a d e a o r t a
f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e , s í n t o m a s o s ig n o s n e u r o ló g ic o s - d o lo r n o in f lu id o p o r m o v i m ie n t o s , p o s t u r a s
a s o c ia d o s 1, 2 o e s fu e rz o s
- F a c t o r e s d e r ie s g o c a r d io v a s c u la r
- A n t e c e d e n t e s d e e n f e r m e d a d v a s c u la r
T r a t a m i e n t o N o F a r m a c o ló g i c o : 3 ,4
- E d u c a c ió n y o r ie n t a c ió n
- E v ita r r e p o s o e n c a m a
- F o m e n t a r r e i n c o r p o r a c ió n p r o n t a a la s
No S ig n o s d e a la r m a E n v í o a s e g u n d o n iv e l S o s p e c h a d e I n f e c c ió n
a c t iv id a d e s d e l a v id a c o t i d ia n a y la b o r a l
Sí ( I n t e r c o n s u lt a a s e g u n d o - F ie b r e
- H ig ie n e d e c o lu m n a
y t e r c e r n iv e l p a r a - In m u n s u p r e s ió n
- R e c o m e n d a r a c t iv i d a d f í s ic a a p r o p ia d a
c o m p le m e n t a c ió n - H e r id a p e n e t r a n t e
T r a t a m i e n t o F a r m a c o l ó g ic o d e p r im e r a lí n e a 5
d ia g n ó s t ic a ) - I n f e c c i ó n u r i n a r ia
8 - I n f e c c i ó n d e p ie l
- R e i n t e r r o g a r y e x p lo r a r
- I d e n t if ic a r d a t o s d e c r o n ic id a d
- I d e n t if ic a r f a c t o r e s d e r ie s g o
M e jo r í a
No - V a lo r a r u t il id a d d e
< 6 sem ans S o s p e c h a d e c a u d a e q u i n a / c o m p r o m is o
r a d io g r a f í a s
r a d ic u la r g r a v e
-B ú s q u e d a d e d a to s
- P é r d id a d e c o n t r o l d e e s f í n t e r e s
n e u r o ló g ic o s
- R e t e n c i ó n u r in a r ia
Sï - A n e s t e s ia e n s i lla d e m o n t a r
- D é f i c it s e n s it iv o - n e u r o m o t o r
- D o lo r e n a m b a s p ie r n a s
- R e f o r z a r E d u c a c ió n y
O r i e n t a c ió n
- H ig i e n e d e c o lu m n a
M e jo r í a L u m b a lg ia c r ó n ic a
- A u to c u id a d o Sí No S o s p e c h a d e e n f e r m e d a d in f la m a t o r ia
< 12 sem anas > 12 sem anas
- R e in c o r p o r a r - Edad < 40 años
a c t iv id a d c o t id ia n a y - D o lo r q u e m e jo r a c o n e l e j e r c ic io
la b o r a l 10 - D u r a c ió n > 3 m e s e s
- R ig id e z m a t u t in a > 6 0 m in u t o s
- T ip o d e in ic io in s i d io s o
- D é f i c it n e u r o ló g i c o r a r o
V e r a lg o r i t m o 2
A lt a S o s p e c h a d e n e o p la s ia
- A n te c e d e n te d e c á n c e r
- Edad > 50 años
- D o lo r d e m á s d e 1 m e s d e e v o lu c ió n
- D o lo r n o c t u r n o e n r e p o s o
- P é r d id a d e p e s o i n e x p li c a b le
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención
P a c ie n t e a d u lt o c o n
lu m b a lg ia
R e a liz a r H is t o r ia C lí n ic a y E x p lo r a c ió n F í s ic a o r ie n t a d a p a r a :
- I d e n t if ic a r f a c t o r e s d e r ie s g o ( f í s ic o s , p s ic o s o c i a le s , la b o r a le s )
- D if e r e n c ia r d o lo r lu m b a r t ip o in f la m a t o r io v s m e c á n ic o
- É n f a s is e n e x p lo r a c ió n n e u r o ló g ic a c o m p le t a
- D e s c r ib ir t ip o d e d o lo r , lo c a liz a c ió n , d u r a c ió n , ir r a d ia c ió n ,
f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e , s í n t o m a s o s ig n o s n e u r o ló g ic o s
a s o c ia d o s 1 ,2
Aguda Subaguda C r ó n ic a
< 6 sem anas e n tr e 6 y 1 2 s e m a n a s > 12 sem anas
T r a ta m ie n to N o F a r m a c o ló g ic o :
T r a ta m ie n to N o F a r m a c o ló g ic o : 3 ,4 ,5 - E d u c a c ió n y o r i e n t a c ió n
- E d u c a c ió n y o r ie n t a c ió n - I d e n t if ic a r f a c t o r e s d e r ie s g o ( p s i c o s o c ia le s y
- E v it a r r e p o s o e n c a m a la b o r a le s )
- F o m e n t a r r e in c o r p o r a c ió n p r o n t a a la s - i d e n t if ic a r f a c t o r e s d e c r o n i c id a d
a c t iv id a d e s d e la v id a c o t id ia n a y la b o r a l - H ig ie n e d e c o lu m n a
- H ig i e n e d e c o lu m n a - R e c o m e n d a r a c t iv id a d f í s ic a a p r o p ia d a
- R e c o m e n d a r a c t iv id a d f í s ic a a p r o p ia d a T r a ta m ie n to F a r m a c o ló g ic o d e p r im e r a y
T r a ta m ie n to F a r m a c o ló g ic o d e p r im e r a lín e a s e g u n d a lín e a
- P a ra c e ta m o l - P a r a c e ta m o l
- A IN E - A IN E
E n v ia r a R e h a b ilit a c ió n
- R e f o r z a r E d u c a c ió n
y O r ie n t a c ió n - R e in t e r r o g a r y e x p lo r a r
- H ig ie n e d e c o lu m n a - I d e n t if ic a r d a t o s d e c r o n ic id a d
- A u t o c u id a d o Sí M e jo r í a - I d e n t if ic a r f a c t o r e s d e r i e s g o
- R e in c o r p o r a r M e jo r í a No - V a lo r a r u t ilid a d d e
a c t iv id a d c o t i d ia n a y r a d io g r a f í a s
la b o r a l 10 - B ú s q u e d a d e d a to s
n e u r o ló g ic o s
A lt a Sí E n v í o a s e g u n d o n iv e l
E v a lu a r o t r a s o p c i o n e s d e
t r a t a m ie n t o 8
E v a lu a r T r a ta m ie n to F a r m a c o ló g ic o d e te r c e r a y
c u a r ta lín e a
- R e la ja n t e s m u s c u la r e s
- O p iá c e o s
- A n t id e p r e s iv o s 6
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención