Tratamiento Cáncer de mama

Cuadro clínico:
La presentación más habitual es una masa indolora que descubre la paciente (dos
tercios de las pacientes). También pueden referir dolor y secreción por el pezón,
debiendo descartarse un tumor intracanalicular ante la presencia de telorragia.
Se debe sospechar una neoplasia de mama ante los siguientes signos: masa dura fija
o no a planos profundos con/sin retracción de la piel, retracción del complejo areola-
pezón, edema y eritema cutáneo con «piel de naranja», adenopatías axilares o en fosa
supraclavicular.
Las enfermas con un carcinoma inflamatorio de mama tienen en la exploración física
signos compatibles con una mastitis (aumento de tamaño de la mama, eritema y
calor), por lo que siempre ha de descartarse esta entidad cuando no hay una buena
respuesta al tratamiento antibiótico. En las pacientes con metástasis (menos del 10%
al diagnóstico), los síntomas más frecuentes son disnea, dolor óseo, fracturas
patológicas, dolor abdominal y neurológicos, así como hepatomegalia o ictericia en la
exploración en el caso de diseminación hepática.
Es menos habitual que la paciente tenga síntomas debidos a la presencia de un
síndrome paraneoplásico, siendo los más frecuentes los neurológicos (síndrome
cerebeloso) y los cutáneos (dermatomiositis).
Manejo:

Prevención:
Prevención primaria:
El cáncer es una enfermedad multifactorial debida al efecto combinado de factores
genéticos y factores externos (estilos de vida y ambientales). El tabaco es la principal
causa de cáncer y de muerte por cáncer. La dieta, incluido el consumo de alcohol, el
control del peso y la actividad física, puede prevenir un tercio de los cánceres mis
comunes. Asimismo, en grupos de población específica, son factores de riesgo
destacables: la exposición a carcinógenos ocupacionales, la contaminación
atmosférica, los agentes infecciosos, aspectos de la vida sexual y reproductiva y el
nivel socioeconómico. Las desigualdades socioeconómicas incluyen, sin duda, en la
adopción de estilos de vida saludables.
Factores de riesgo para cáncer de mama
 Mama Portadores de la mutación del síndrome mama/ovario hereditario (BRCA)
 Radioterapia previa de la mama
 Obesidad
 Sedentarismo
 Alcoholismo
 Primer embarazo > 30 años, nuliparidad, no lactancia
 THS > 5 años
 Sexo femenino
 Edad > 50 años

Prevención secundaria:
El objetivo del cribado es detectar el cáncer antes de que se manifieste clínicamente,
con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz y aportar beneficios a las
personas en términos de reducción de la mortalidad y aumento de la calidadde vida.
Sin embargo, el cribado no está exento de riesgos, principalmente falsos positivos y
exposición a pruebas adicionales innecesarias, falsos negativos (falsa seguridad),
sobre diagnóstico y sobre tratamiento de lesiones indolentes. La decisión informada
del paciente sobre la realización de un cribado debe incluir información sobre los
beneficios y los riesgos. Los valores y preferencias personales son clave a la hora de
tomar una decisión. Asimismo, el coste de los cribados no debería ser una carga
onerosa para el sistema de salud.
Resumen de las recomendaciones de la US Preventive Services Task Froce (USPSTF)
y de la Canadian Task Force (CTF) para los cribados de cáncer.
Cáncer de mama
USPSTF, 2016 CTF, 2011
 50 a 74 años: mamografía cada 2  40-49 años: no se recomienda
años (recomendación B) cribado sistemático con
 40 y 49 años: decisión mamografía (recomendación
individualizada. Las mujeres que débil, evidencia de calidad
otorgan un mayor valor al moderada)
beneficio potencial que a los  50-69 años: se recomienda una
posibles daños pueden optar por mamografía cada 2 a 3 años
comenzar el cribado bienal (recomendación débil, evidencia
(recomendación C) de calidad moderada)
 ≥75 años: evidencia insuficiente  70-74 años: se recomienda
para evaluar balance de habitualmente el cribado con
beneficios y riesgos mamografía cada 2 a 3 años
 Mujeres con mamas densas: (recomendación débil, evidencia
evidencia insuficiente para de baja calidad).
evaluar balance de beneficios y
riesgos
 Recomendaciones en cáncer de mama, PAPPS 2018
 En las mujeres de 40 a 49 años, de riesgo medio, no debería recomendarse la
mamografía de cribado (evidencia moderada, recomendación débil en contra)
 En las mujeres de 50 a 69 años, de riesgo medio, debería recomendarse la
mamografía de cribado cada 2 años (evidencia moderada, recomendación
 débil a favor)
 En las mujeres de 70 a 74 años, de riesgo medio, debería recomendarse la
mamografía de cribado cada 2 años (evidencia baja, recomendación débil a
 favor)
 Los profesionales de AP deben identificar a mujeres con riesgo elevado de cáncer
de mama (antecedentes personales y/o familiares) o mujeres con antecedentes
familiares de cáncer hereditario asociado a mutaciones BRCA, y derivarlas a centros
especializados o a las unidades de consejo genético, o para la realización del test
genético, asesoramiento y vigilancia específica.

Proceso para la valoración y el seguimiento del riesgo genético de cáncer de mama y

ovario. Tomado de OncoGuía del consejo y asesoramiento genético en el cáncer
hereditario.
Tratamiento:
El abordaje terapéutico del cáncer de mama, controvertido con frecuencia, se basa en
la cirugía, radioterapia, QT, hormonoterapia y terapias biológicas. El tratamiento debe
ser trazado y realizado por un equipo multidisciplinar de expertos en cáncer de mama
formado por ginecólogos, cirujanos, oncólogos médicos y radioterapeutas, radiólogos,
patólogos y médicos rehabilitadores.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía es el tratamiento local de elección en el cáncer de mama. El objetivo de la
cirugía es resecar el tumor con márgenes de seguridad y analizar si hay o no
afectación de los ganglios de la axila.
Mastectomía radical modificada
Incluye la mama y la fascia del pectoral mayor. Otra técnica es la ahorradora de piel
que se realiza en las pacientes que desean ser reconstruidas, pudiendo conservarse el
complejo areola-pezón en pacientes seleccionados.
Está indicada en los siguientes casos:
1. Tumores multicéntricos, es decir, cuando hay afecto más de un cuadrante.
2. Microcalcificaciones sospechosas difusas.
3. Radioterapia previa sobre la mama o pared costal.
4. Lesión difusa que no puede ser extirpada con márgenes negativos y un resultado
cosmético aceptable.
5. Márgenes positivos tras repetidas resecciones.
6. Desproporción entre el tamaño del tumor y la mama.
7. Higiénica o de limpieza.
8. Esclerodermia o lupus activos.
En pacientes con tumores localmente avanzados se valorará la administración de
tratamiento sistémico y, si hay buena respuesta, se considerará la realización de
cirugía conservadora; en caso contrario el tratamiento debe ser la mastectomía.
Tumorectomía o cuadrantectomía
Es la técnica más empleada en la actualidad. Está contraindicada de forma relativa en:
1. Pacientes con tumores de 5 cm o mayores.
2. Mujeres de 35 años o menos o premenopáusicas con mutaciones BRCA 1 y 2
debido a que tienen mayor riesgo de recurrencia local después de un tratamiento
conservador (también tienen más riesgo de cáncer de mama contralateral).
3. Gestación. Consiste en la resección del tumor con márgenes microscópicos
negativos: a) en los carcinomas infiltrantes, «no tumor en la tinta» (no ink on tumor); b)
en los carcinomas in situ, los márgenes deben ser de 2 mm, aunque hay autores que
siguen el mismo criterio que en los infiltrantes.
Abordaje de la axila
Se realizará con la técnica del ganglio centinela o con una linfadenectomía.
Radioterapia
Es una terapia básica en el tratamiento del cáncer de mama tanto en estadios
precoces como en enfermedad metastásica. Puede tener finalidad adyuvante
(complementaria a cirugía) para reducir el riesgo de recidiva local (mama o pared) y/o
regional (ganglios) o paliativa para aliviar síntomas provoca- dos por el cáncer de
mama o las metástasis. Entre sus efectos secundarios se encuentran la astenia,
radiodermitis, linfedema, efectos a largo plazo en la mama tratada, neumonitis rádica,
cardiotoxicidad (incidencia menor gracias a la mejora en las técnicas de planificación)
y aplasia medular en aquellas pacientes que requieran radioterapia sobre lesiones
óseas.
Enfermedad localizada
Carcinoma in situ. Un ensayo demostró que la cirugía con- servadora seguida de
radioterapia de la mama es una terapia
aceptable para el tratamiento del CDIS localizado, no identificando ningún subconjunto
de pacientes que no se beneficiara de este abordaje. Un aspecto controvertido es el
estado de los márgenes de resección, ya que en diversos estudios este es uno de los
factores más importantes de riesgo de re- caída. Márgenes entre 1 y 10 mm se
consideran adecuados, pero parece que los márgenes menores de 1 mm han demos-
trado tener un grado de recurrencia local no aceptable, aun con radioterapia,
aconsejando reescisión a no ser que este límite esté situado en la piel o la pared
torácica, en cuyo caso se aconseja realizar una sobreimpresión en el lecho de tumo-
rectomía.
Carcinoma infiltrante precoz. Habitualmente, se emplea después de realizarse una
cirugía conservadora. También puede indicarse en pacientes que han sufrido una
mastectomía. El objetivo principal de la radioterapia adyuvante es erradicar la
enfermedad residual y, de esta forma, reducir la recurrencia local.
En las mujeres tratadas con cirugía conservadora, el sitio más común de recurrencia
local es la mama conservada. Este riesgo de recurrencia es importante (más de 20%)
incluso en pacientes con ganglios linfáticos axilares negativos. Por tanto, se
recomienda aplicar radioterapia a la totalidad de la mama.
La radioterapia como parte del tratamiento conservador consiste en radiar a toda la
mama tras la operación con dosis de 45 Gy a 50 Gy, en fracciones diarias de 1.8 Gy a
2.0 Gy durante un período de 5 semanas.
Después del tratamiento sobre la mama se suele administrar una sobredosificación en
el lecho del tumor. Ensayos aleatorios europeos han mostrado que su uso reduce el
riesgo de una recurrencia local.
Se recomienda administrar radioterapia sobre la fosa supraclavicular ipsilateral y la
región ganglionar cuando existen 4 o más ganglios axilares afectos o en caso de
linfadenectomía inadecuada (número de ganglios aislados menor de 10) o no
realizadas por algún motivo.
En pacientes a las que se le ha realizado una mastectomía, se administrará
radioterapia adyuvante si tienen alguno de los siguientes factores de alto riesgo:
carcinoma inflamatorio, 4 o más ganglios afectos, T3-T4, margen profundo afecto o
próximo menor de 1 mm. Hay estudios que sugieren beneficio en todas las enfermas
con afectación axilar, independientemente del número de ganglios afectos, aunque su
administración en casos de 1-3 ganglios positivos sigue siendo controvertido.
Enfermedad en estadios avanzados
La radioterapia tiene un papel muy importante en la paliación de las metástasis
sintomáticas localizadas. Debe valorar- se su indicación en pacientes tras la exéresis
de recidivas locorregionales, metástasis óseas dolorosas, síndrome de compresión
medular, metástasis irresecable o inoperable del sistema nervioso central, obstrucción
bronquial y lesiones de la pared torácica o lesiones exofíticas o dolorosas. La radio-
terapia debe administrarse también después de la cirugía para la descompresión de
metástasis intracraneales o vertebrales y después de la fijación de fracturas
patológicas.
Tratamiento hormonal del cáncer de mama
El subtipo tumoral más frecuente es el luminal, es decir, tu- mores con RH positivos y
sin sobreexpresión del Her2. En todos ellos, el tratamiento hormonal ha de
considerarse tanto tras la cirugía como en el manejo terapéutico de la enfermedad
metastásica.
Hormonoterapia adyuvante
El tratamiento hormonal adyuvante es uno de los pilares fundamentales del abordaje
de las pacientes con expresión de RE o RP26. Si la paciente debe recibir QT, la
hormonoterapia comenzará una vez finalice aquella. En las enfermas con
sobreexpresión de Her2, puede administrarse junto a trastuzumab.
Pacientes premenopáusicas. Tamoxifeno (20 mg diarios) es el fármaco estándar en
estas enfermas. Es un antiestrógeno no esteroideo que modula selectivamente los RE
(SERM). Ejerce su actividad por competitividad, inhibiendo la unión del estrógeno al
receptor. Además de su efecto antineoplásico, tiene efectos beneficiosos en hígado y
hueso. Disminuye el colesterol y las lipoproteínas de baja densidad (LDL), aumenta las
de alta densidad (HDL) y también ayuda a detener la pérdida de tejido óseo después
de la menopausia. Por otro lado, incrementa la incidencia de cáncer de endometrio,
siendo este riesgo muy inferior al beneficio obtenido, y también puede provocar
complicaciones tromboembólicas graves. Estas dos entidades aparecen en el 1% de
las pacientes tratadas con tamoxifeno. Los efectos secundarios más comunes son
hemorragia o flujo vaginal, sofocos, náuseas, astenia, cambios en el estado de ánimo,
depresión, cefalea, estreñimiento, sequedad cutánea y disminución de la libido.
La duración recomendada del tratamiento es de 5 años, observándose una reducción
del riesgo de recidiva entre un 30% y un 50% hasta 9 años después de la cirugía.
También reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral
aproximadamente a la mitad. Se puede considerar prolongar el tratamiento a 10 años
en pacientes de alto riesgo (ganglios positivos), ya que algunos estudios han
demostrado una reducción significativa en el riesgo de recaída, aunque a expensas de
una mayor toxicidad.
Otro planteamiento en pacientes premenopáusicas de alto riesgo y en las que no
queden amenorreicas tras la QT es la adición de análogos LHRH (luteinizing hormone-
releasing hormone) a tamoxifeno. Estos fármacos inhiben la secreción hipofisaria de
LH y FSH, provocando una ablación ovárica reversible. Este abordaje ha sido muy
debatido, aunque en base a los datos de ensayos publicados recientemente se debe
valorar, así como la combinación de análogos LHRH con inhibidores de la aromatasa
(IA).
Pacientes posmenopáusicas. En la mujer posmenopáusica se producen los
estrógenos en la periferia, fundamentalmente en la glándula suprarrenal y en el tejido
adiposo, mediante la conversión por la enzima aromatasa de andrógenos a
estrógenos. Los IA bloquean esta enzima disminuyendo los niveles circulantes de
estrógenos. En función de su mecanismo de acción, se clasifican en dos grupos: a)
esteroideos, que se unen de manera irreversible a la aromatasa (exemestano) y b)no
esteroideos, cuya unión es potencialmente reversible (anastrozol y letrozol). Respecto
a sus efectos secundarios, hay que destacar el aumento de osteoporosis y el mayor
riesgo con el tiempo de fracturas osteoporóticas. Se recomienda realizar una
densitometría basal en las pacientes en trata- miento con IA de alto riesgo (guías
ASCO) que se repetirá anualmente según los datos de esta, y asociar calcio y vitamina
D. También pueden aumentar los niveles de colesterol y los eventos coronarios,
aunque los datos de los diferentes estudios son contradictorios. Las pacientes tratadas
con IA tienen con frecuencia artralgias y mialgias, cuya patogenia se desconoce, que
suelen controlarse con analgésicos habituales.
Los ensayos realizados con estos fármacos han demostrado un beneficio frente a
tamoxifeno en relación con las tasas de recurrencia local y a distancia, supervivencia
libre de enfermedad e incidencia de cáncer contralateral30. Por ello, son la primera
opción de tratamiento en estas pacientes y tamoxifeno se restringe a enfermas con
osteoporosis o que no toleren bien los IA. La duración del tratamiento con IA debe ser
de 5 años, debiendo considerar el cambio (switch) a IA en aquellas pacientes en
tratamiento con tamoxifeno tras 2-3 años del mismo, así como la terapia extendida con
IA tras completar 5 años de tratamiento con tamoxifeno31.
En pacientes con tumores localmente avanzados o T3-T4, especialmente en el subtipo
lobulillar o luminal A, se puede considerar la administración de hormonoterapia con
finalidad neoadyuvante (previa a la cirugía). Diversos estudios han mostrado la
superioridad de los IA en este contexto, debiendo administrarse durante al menos 6
meses. No hay ensayos que hayan evaluado el papel de la hormonoterapia adyuvante
en enfermas premenopáusicas.
Hormonoterapia en enfermedad avanzada
Es el tratamiento a considerar en primera línea en pacientes con subtipo luminal,
excepto en aquellas enfermas con una crisis visceral (metástasis viscerales
rápidamente progresivas que requieren una respuesta rápida) o con resistencia
primaria al tratamiento hormonal (definido como recaída en los 2 primeros años de la
adyuvancia con hormonoterapia).
Pacientes posmenopáusicas. Los IA son los fármacos de elección de primera línea en
base a su mayor eficacia medida en términos de respuesta, tiempo a la progresión y
supervivencia global. En segunda y tercera línea, las alternativas son fulvestrant en
altas dosis (antiestrógeno puro SERD o down- regulator selectivo del RE sin efecto
agonista) y la combina- ción de exemestano con un inhibidor de la vía mTOR-
everolimus.
Sin embargo, datos de ensayos recientemente publicados puede que modifiquen el
planteamiento terapéutico de este subgrupo de enfermas. Así, la combinación de
fulvestrant con anastrozol en primera línea ha mostrado ventaja en la supervivencia
libre de progresión (SLP).
Una terapia diana, palbociclib (inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina 4/6)
administrado con letrozol ha conseguido mejorar la tasa de SLP en comparación con
letrozol solo en primera línea. Por otro lado, en segunda línea, palbociclib combinado
con fulvestrant mejora la SLP en comparación con fulvestrant en monoterapia. Ambas
indicaciones ya han sido aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration) y
están pendientes de aprobación en Europa. Por lo tanto, en un futuro cercano, el
tratamiento de las pacientes con subtipo luminal en estadio metastásico puede ser la
hormonoterapia, junto a un agente dirigido.
Pacientes premenopáusicas. El tratamiento de primera línea es la combinación de
tamoxifeno y la ablación ovárica con análogos LHRH39. En líneas sucesivas, se
valorará la combinación de ablación ovárica con IA o fulvestrant con o sin palbociclib.
Quimioterapia
La QT es uno de los pilares del tratamiento sistémico del cáncer de mama junto a la
hormonoterapia. Se administra, al igual que la hormonoterapia, en tres escenarios:
adyuvante a cirugía, neoadyuvante o prequirúrgica y en la enfermedad metastásica.
Quimioterapia adyuvante y neoadyuvante
En la enfermedad precoz, la QT adyuvante reduce significativamente el riesgo anual
de muerte y de recidiva, tanto en pacientes premenopáusicas como posmenopáusicas,
a costa de una toxicidad considerable a corto y a largo plazo. Por ello, es preciso
intentar definir el subgrupo de pacientes que más se benefician de este tratamiento.
Las plataformas genómicas disponibles pueden ayudar- nos en la toma de decisiones
en pacientes con RH positivos, Her2 negativo y sin ganglios afectos. En pacientes con
so- breexpresión de Her2 y en el subtipo triple negativo, independientemente de si
tienen o no afectación ganglionar, siempre consideraremos la QT adyuvante debido al
alto riesgo de recidiva.
En las enfermas con cáncer de mama en estadios precoces, la QT neoadyuvante es
igualmente eficaz que la adyuvante en términos de eficacia, medida como
supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. Pero, solo se considerará la
QT neoadyuvante en las pacientes que tengan indicación de recibirla en el contexto
adyuvante. Partiendo de esta premisa, ha de ser valorada en tumores localmente
avanzados e inflamatorios y en aquellos casos en los que no sea posible realizar de
entrada una cirugía conservadora. Además, este abordaje terapéutico permite
comprobar en vivo la quimio sensibilidad del tumor e investigar factores predictivos y
pronósticos moleculares. Esto es especialmente importante en enfermas con subtipos
Her2 positivo y triple negativo, en las que la respuesta completa patológica se
correlaciona con un mejor pronóstico.
La QT adyuvante debe iniciarse en las 3-4 semanas siguientes a la cirugía y su
duración óptima es de 4 a 6 meses41,42. En base a los ensayos clínicos y los meta
análisis sabemos que:
1.Es superior la poliquimioterapia.
2.No se debe reducir la dosis.
3.Hay beneficio tanto si los ganglios están afectos como si no, aunque es mayor
cuantos más ganglios están afectados.
4.En mujeres jóvenes, en especial menores de 50 años, y RH negativos es mayor el
beneficio de la QT adyuvante.
5.La edad no debe ser el criterio que lleve a no administrarla en pacientes mayores.
6.La primera generación de QT está representada por el esquema CMF
(ciclofosfamida, metotrexate y 5-fluorouraci- lo), la segunda por la asociación de una
antraciclina y la tercera por la llegada de los taxanos (paclitaxel y docetaxel). El
tratamiento estándar actual es un esquema que contenga antraciclinas y taxanos, ya
sea en combinación o administrados secuencialmente. Los datos de un metaanálisis
publicado en el año 2012 mostraban un descenso en un tercio de la mortalidad a 10
años en las enfermas tratadas con esta combinación en adyuvancia.
Los efectos secundarios de la QT son muy numerosos. A corto plazo, hay que
destacar la alopecia, las náuseas y los vómitos, la neutropenia y la mucositis. La
astenia es un efecto secundario muy frecuente que aparece y se va incrementando a
lo largo del tratamiento. Los taxanos producen neuropatía y onicodistrofia. Con
frecuencia se produce una menopausia precoz debido a la eliminación de la función
ovárica en las pacientes premenopáusicas. A largo plazo, destacan la cardiotoxicidad
y las leucemias agudas (1%).
La cardiotoxicidad de las antraciclinas (dosis acumulativa para adriamicina de 450
mg/m2 y para epirrubicina de 1.000 mg/m2) limita su administración en enfermas
mayores de 65 años, con hipertensión arterial (HTA), cardiopatía y/o radioterapia
torácica previa. En estas pacientes, se considerará la administración de otros
esquemas como el TC (docetaxel y ciclofosfamida) y antraciclinas liposomales.
En pacientes triple negativas, además del esquema estándar con taxanos y
antraciclinas, ha de considerarse la inclusión de un platino, en especial en las
enfermas con mutación del BRCA45.
Enfermedad Her2 positiva. Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado
dirigido frente al dominio extracelular del receptor HER2 que bloquea las vías de
señalización mediadas por él. Su actividad antitumoral se relaciona con:
a) infrarregulación de expresión de HER2 en la superficie celular; b) bloqueo parcial de
la activación de los heterodímeros HER2/HER3; c) sensibilización de las células
tumorales frente al factor de necrosis tumoral; d) inhibición de angiogénesis; e) papel
en la respuesta inmune vía células natural killer y f) sensibilización de las células
neoplásicas a la QT. El desarrollo de este fármaco se inició en enfermedad
metastásica, pasando posteriormente al escenario de la adyuvancia y la
neoadyuvancia.
Cuatro grandes estudios demostraron que añadir trastuzumab a la QT adyuvante en
pacientes con ganglios positivos y ganglios negativos de alto riesgo disminuye el
riesgo de recaída y aumenta significativamente la supervivencia. Los esquemas más
utilizados son los secuenciales con antraciclinas y trastuzumab concomitante a los
taxanos o TCH (doce- taxelcarboplatino y trastuzumab)41. La duración del tratamiento
es de un año y debe monitorizarse la cardiotoxicidad cada 3 meses con un
ecocardiograma. La toxicidad cardíaca que produce este fármaco es de tipo 2, en la
que no existe muerte sino disfunción celular y no acumulativa a diferencia de la de las
antraciclinas.
Quimioterapia en la enfermedad metastásica
El cáncer de mama metastásico se considera una enfermedad incurable, aunque en
ciertos subtipos (Her2 positivo y luminal A) se podría hablar de enfermedad crónica
gracias al aumento en supervivencia global que han conseguido las nuevas terapias.
Los objetivos del tratamiento son prolongar la supervivencia y mejorar los síntomas y
la calidad de vida de las enfermas.
El tratamiento de las pacientes con cáncer de mama metastásico debe individualizarse
en base a la biología y a la carga tumoral, los tratamientos previos y la toxicidad
residual. Además, es muy importante tener en cuenta las preferencias de las
pacientes. La decisión terapéutica debe tomar- se en un comité multidisciplinar y
siempre que sea posible se realizará una biopsia de las metástasis para confirmar la
re- caída y determinar el estado de los RH y Her2. En general, el tratamiento sistémico
es la primera opción y las terapias locorregionales (radioterapia o cirugía) se aplicarán
en situaciones específicas (metástasis óseas sintomáticas o metástasis cerebrales).
La QT siempre está indicada en las enfermas con subtipo triple negativo y en las
luminales en las que se han agotado las opciones de hormonoterapia o se necesita
una respuesta rápida (crisis visceral)33. Las guías de consenso recomiendan
monoterapia secuencial hasta la progresión de la enfermedad o la intolerancia por
toxicidad. No se conoce la secuencia óptima. En las enfermas que no hayan recibido
antraciclinas y taxanos en adyuvancia, esta será la primera opción a considerar; en
caso contrario, se puede valorar el retratamiento si la respuesta fue buena y el
intervalo libre de progresión superior a 12 meses, sin olvidar la toxicidad cardíaca
acumulativa de las antraciclinas. Las opciones terapéuticas en primera línea en las
pacientes tratadas en adyuvancia con antraciclinas y taxanos son citostáticos como
vinorelbina, capecitabina, nab-paclitaxel y la combinación de paclitaxel con el
antiangiogénico bevacizumab. En el subtipo triple negativo, como primera opción, se
deben considerar las sales de platino, ya sea en monoterapia o en combinación con
otros fármacos. En líneas posteriores también se dispone de eribulina, gemcitabina y
las antraciclinas liposomales.
Enfermedad Her2 positiva. El doble bloqueo con trastuzumab y pertuzumab junto a
docetaxel es el tratamiento de primera línea estándar en este subgrupo de enfermas.
En segunda línea, T-DM1, un conjugado anticuerpo-fármaco, compuesto por el
anticuerpo anti-HER2 trastuzumab, y por el agente citotóxico antimicrotúbulos, DM1,
es el tratamien- to estándar. En tercera línea y sucesivas, se considerará la
combinación de capecitabina y lapatinib (pequeña molécula con actividad
tirosinquinasa que inhibe de forma dual el receptor del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR/HER1) y el HER2), trastuzumab y lapatinib, o trastuzumab con
otros citostáticos. En pacientes posmenopáusicas con RH positivos y enfermedad de
bajo riesgo, la combinación de un anti-Her2 (trastuzumab o lapatinib) y un inhibidor de
la aromatasa podría ser una opción de tratamiento.
Tratamiento de las metástasis en el sistema nervioso central. En el 10% de las
enfermas con cáncer de mama diseminado se diagnostican metástasis cerebrales.
Esto ocurre habitualmente en fases avanzadas de la enfermedad y se asocia a
enfermedad metastásica en otros órganos. El tratamiento habitual es la radioterapia
holocraneal, reservándose la cirugía o radiocirugía en casos muy seleccionados con
oligometástasis (3 o menos metástasis) y enfermedad sistémica controlada49.
Tratamiento de las metástasis óseas. Los bifosfonatos (pamidronato y ácido
zoledrónico) han demostrado retrasar las complicaciones de las metástasis óseas del
cáncer de mama (dolor, hipercalcemia y fracturas patológicas), por lo que deben
asociarse a las terapias sistémicas específicas49. Denosumab es un anticuerpo
monoclonal humano inhibidor del ligando RANK que comparado con ácido zoledrónico
es más eficaz en la reducción del número de eventos relacionados con el esqueleto, y
tiene la ventaja de la administración subcutánea una vez al mes, además de no
requerir ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Entre sus efectos
adversos se ha de destacar la osteonecrosis mandibular que, aunque poco habitual,
es una entidad grave y de difícil curación.
Tasas relativas de supervivencia a 5 años del cáncer de mama.
(Basado en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama entre 2008 y 2014).

*SEER = Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales

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