DIU

Urgences et Soins Intensifs de Cardiologie

embolie pulmonaire
et thrombose du cœur
droit
en USIC

avril 2017 Dr S Marlière USIC CHU Grenoble

 EP en USIC
• Un petit mot de Diagnostic

• stratification du risque ++

• Traitement en se focalisant sur EP haut

risque et risque intermédiaire :
place de la thrombolyse et de la chirurgie
Présentation clinique
 Diagnostic :biomarqueur
D Dimères adapté à l’Age

age-adjusted cut-off values

age x 10 above 50 years

allowed increasing specificity from 34–46% while

retaining a sensitivity above 97% JAMA. 2014;311(11):1117-1124.
Schouten HJ, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older
patients with suspected venous thromboembolism : Systematic review and meta-analysis. BMJ 2013 (346)
 Pronostic
• 10 % des EP fatales dès H+1

• 5 à 10 % de Choc

• 50% marqueurs de risques

• 90% des décès surviennent chez des patients

non traités

• Hypertension pulmonaire sur MTE chronique

0.5 à 5%
 Mortalité et terrain

International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)

• 2454 patients consécutifs (52 centres)

• Mortalité à J 15 : 9,6 % (219)

• Mortalité à 3 mois: 17,4 % (426)

Facteurs de risque de mortalité à 3 mois:

• Age > 70 ans (hazard ratio 1,6 [IC95% 1,1-2,3])
• Cancer (2,3 [IC95% 1,5-3,5])
• I Cardiaque (2,4 [IC95% 1,5-3,7])
• BPCO (1,8 [IC95% 1,2-2,7])

Goldhaber et al. Lancet 1999;353:1386-89

 Pourquoi stratifier le risque?

stratégie diagnostique et traitements différents

 Définition historique
EP grave=
>50% obstruction arterielle pulmonaire

MAIS … pas de corrélation obstruction/mortalité

 Définition clinique
EP Massive si choc

Mortalité CV Mortalité Totale

Suivi (jours)

Torbicki et al. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36;

 PAS<90mmhg ou
chute PAS≥40mmhg pendant ≥15min
(sans passage FA, hypovolémie, sepsis)
 Résistances artérielles pulm
 Post-charge VD

Dilatation VD

Interdépendance VD-VG  Tension pariétale VD

 VES VD  Contractilité VD  demande O2 VD

 Précharge VG Ischémie VD  perf coronaire VD

 débit cardiaque Hypotension artérielle

ESC2014
 Fonction VD et pronostic
Mortality Rates in 2454 patients - (52 hospitals, 7 countries)

3 months

Total mortality 17.4%

Hemodynamically unstable 58.3%

(n = 103) X4
Hemodynamically stable 15.1%
(n = 2182)

No RV dysfunction 15.0%
(n = 263)
RV dysfunction
X 1.5
(n = 428) 23.0%

Goldhaber SZ et.al Lancet 1999;353: 1386-1389

Fonction VD et pronostic

Beccatini & al. Circulation 2007;116:427-433

 ANGIO TDM

AXIAL TRANSVERSE CT SCAN :

% d’occlusion du lit artériel

Diamètre maximal du petit axe du VD et VG

Rapport VD/VG>1

Severity assessment of acute pulmonary embolism :

evaluation using helical CT, Eur Radiol 2003
01 Echocardiography
Grifoni, 2000 4/65 3/97 17.44 1.99 [0.46, 8.
Vieillard-Baron, 2001
Kucher, Hess, 2003
1/32
2/19
Mortalité et angioTDM
2/63
0/40
9.76
2.37
0.98
10.25
[0.09,
[0.52,
10
20
Kostrubiec, 2005 * 10/60 3/38 26.61 2.11 [0.62, 7.
Pieralli, 2006 4/35 0/26 4.14 6.75 [0.38, 12
Subtotal (95% CI)
Total events: 21 (Exposed), 8 (Non-exposed)
211 Dysfonction VD
264 60.32 2.53 [1.17, 5.

Test for heterogeneity: Chi² = 2.09, df = 4 (P = 0.72), I² = 0%

Test for overall effect: Z = 2.35 (P = 0.02)
Malades cliniquement stables
02 Computed tomography
Ghuysen, 2005 3/24 3/47 14.69 1.96 [0.43, 8.
Van der Meer, 2005 † 10/69 3/51 24.99 2.46 [0.71, 8.
Subtotal (95% CI) 93 98 39.68 2.28 [0.87, 5.
Total events: 13 (Exposed), 6 (Non-exposed)
Test for heterogeneity: Chi² = 0.05, df = 1 (P = 0.82), I² = 0%
Test for overall effect: Z = 1.67 (P = 0.09)

Total (95% CI) 304 362 100.00 2.43 [1.33, 4.

Total events: 34 (Exposed), 14 (Non-exposed)
Test for heterogeneity: Chi² = 2.14, df = 6 (P = 0.91), I² = 0%
Test for overall effect: Z = 2.88 (P = 0.004)

0.01 0.1 1 10 100

No RV dysfunction RV dysfunction

VPP 57% (IC95%, 49% - 64%)

Sanchez et al Eur Heart J 2008

Valeur diagnostique et pronostique de l’ETT

DTD VD> 30 mm
VD/VG>1
Septum paradoxal
 Valeur diagnostique et pronostique de l’ETT

Hypokinesie VD
Défaut de contractilité de la paroi libre du VD / apex

. acute pulmonary embolism was near

normal at the apex but abnormal at
the mid-free wall and base

P < 0.02

primary pulmonary hypertension was

reduced persons in all segments (P <
0.03).

Signe de McConnell

(Goldhaber, S. Z. Ann Intern Med 2002;136:691-700)

Valeur diagnostique et pronostique de l’ETT

IT avec gradient max > 30 mmHg

sans HVD
Valeur diagnostique et pronostique de l’ETT

Absence de collapsus inspiratoire VCI

Valeur diagnostique et pronostique de l’ETT

TAC <90 ms
Valeur diagnostique et pronostique de l’ETT

Thrombus intracavitaire
 Résistances artérielles pulm
 Post-charge VD

Dilatation VD Nt proBNP

Interdépendance VD-VG  Tension pariétale VD

 VES VD  Contractilité VD  demande O2 VD

 Précharge VG Ischémie VD  perf coronaire VD

 troponine

 débit cardiaque Hypotension artérielle

ntpro BNP et pronostic

Rahimtoola & al. Curr Probl Cardiol 2005;30:61-114

troponine et pronostic

20 études –
1998-2006 –
1985 patients
31 % des EP avec Tn +

Mortalité court terme : 19,7 % vs 3,7 %, OR 5,24

Mortalité directe : 0R 9,44
Complications OR 7,02

patient hémodynamique stable et Tn + : OR 5,9

Beccatini & al. Circulation 2007;116:427-433

 Marqueurs de risques

clinique Choc hypotension

Dysfonction VD ETT : Dilatation VD

hypokinesie
TDM : Dilatation VD
BNP ou nt proBNP
Souffrance
myocardique Troponine i ou t +

ESC 2008
ESC 2010 : score PESI
 PESI simplifié

Haut risque si 1 des items:

Age > 80 ans

Cancer

Insuffisance cardiaque ou respiratoire

Tachycardie ≥ 110/min

SaO2 < 90%

ESC 2014
ESC 2014
 DIU
Urgences et Soins Intensifs de Cardiologie

Traitement

Dr S Marlière USIC CHU Grenoble

 Traitement EP grave
URGENCE….reperfusion !

EP EP
à haut risque à risque intermédiaire
Thrombolyse
( reco I A) thrombolyse??
Étude PEITHO
Embolectomie si CI
(reco I C)
 Traitement EP à haut risque :
support respiratoire

• Oxygène nasal ++

• Corriger l’agitation
• ! Augmentation pression intra thoracique
• Eviter VNI
• Ventilation mécanique …si ACR ,tb conscience
• pas de PEP
 Traitement EP à haut risque :
support hémodynamique

• Remplissage massif à éviter

Loi de Starling sur VD, mais dilat VD
– Risque de  pré-charge VG par interdépendance
VD/VG
–  ischémie VD

• Remplissage 500cc
+ si pas de TJ
 Remplissage 500cc

prospective
13 patients avec EP grave
Angiographie avec:
IMiller: 24± 1
Index cardiaque < 2.5 L/min/m2
Infusion de 500 mL de dextran sur 40 min

Augmentation significative de l’index

cardiaque :
1.6 ± 0.1 à 2 ±0.1 L/min/m2 (p < .05)

Augmentation du VTDVD et de la POD

123 +/- 14 mL/m2 to 150 +/- 11 mL/m2
9 +/-1 to 17 +/-1mmHg

Mercat CritCareMed 1999 27 (3)461

EP à haut risque et intermediaire haut : remplissage ou diurétiques?

Ternacle and all

 Traitement EP à haut risque :
support hémodynamique
INOTROPES
• dobutamine

– Effets comparables chez l’animal

–  IC sous dobutamine chez l’homme
(Jardin et al Crit Care Med 1985)

• Noradrénaline

–  contractilité myocardique (ß1 +)

– Vasoconstriction périphérique (1 +) :  PA systémique 
débit coronaire droit
– Si hypotension artérielle systémique
Assistance circulatoire: ECMO

Artério veineuse ++

• ACR
• Choc réfractaire/Dysfonction VD
• Hypoxémie réfractaire
 Traitement EP à haut risque
anti coagulation

• HNF en URGENCE
• 80UI/kg bolus
• 18UI/kg/h PSE

• Si>40 000UI /24h

Facteur anti Xa>0.35
 Thrombolyse: efficacité rapide sur obstruction
100

tPA 100 mg/2h

90
TPR (% of the initial value)

SK 100 000 UI/h, 12h

SK 1.500 000 UI/2h
80 UK 4400 UI/kg/h, 12h
tPA 0.6 mg/kg, 15 min

70

60

50

40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
hours
 Amélioration clinique

H0 H2 p

PAS (mm Hg) 88±13 121±15 < 0.0001

PAD (mm Hg) 53±9 70±12 < 0.001

FC (/min) 98±21 88±19 0.10

FR (/min) 29±7 25±7 0.07

SpO2 (%) 86±10 97±2 <0.001

Le Conte & al. Am J Emerg Med 2003;21:438-440

 Amélioration échocardiographique

Pré TL TL + 6h p

PAPm (mmHg) 42 ± 11 26 ± 7 0.005

Diamètre VD (cm) 3.9 ± 1.0 2.0 ± 0.5 0.005
Dyskinésie VD (%) 85 14 0.01
IT grade ≥ 2 %) 85 14 0.01
Diamètre VG (cm) 3.7 ± 0.9 4.4 ± 0.6 0.01
Septum paradoxal (%) 100 0 0.000

Come & al. J Am Coll Cardiol 1987 ;10:971-8

 Thrombolyse:
efficacité rapide
sur dysfonction VD

H2 :
 Meta analyse thrombolyse

11 études - 748 pts - Toutes EP Wan & al. Circulation. 2004;110:744-749

 Meta analyse thrombolyse EP à haut risque
patients hémodynamiquement instables
Thrombolyse Héparine Odds Ratio
(n = 128) (n = 126)
Récidives 3.9% 7.1% 0.61 (0.23-1.62)

Décès 6.2% 12.7% 0.47 (0.20-1.10)

Décès ou 9.4% 19.0% 0.45 (0.22-0.92)

récidive
Hémorragie 21.9% 11.9% 1.98 (1.00-3.92)

Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9

 Incidence des AVC hémorragiques
après rt-PA dans l’EP

Source (Year) Dose of rt-PA, mg Incidence of ICH

Goldhaber (1987) 50—90 0/47
Goldhaber (1988) 100 0/22
Verstraete (1988) 50—100 0/34
PIOPED (1990) 40—80 0/9
Levine (1990) ~50 0/33
Goldhaber (1992) 100 2/44
Dalla-Volta (1992) 100 1/20
Meyer (1992) 100 0/34
Diehl (1992) ~67 2/54
Goldhaber (1993) 100 1/46
Goldhaber (1994) 50 or 100 3/87
Sors (1994) 50 or 100 0/53
Gulba (1994) 120 1/22
Gisselbrecht (1996) 50—100 2/54
Total
12/559 (2.1%)
Fatal ICH
9/559 (1.6%)
 Contre-indications à la thrombolyse

ABSOLUES
Hémorragie interne active ou récente
ATCD d’hémorragie cérébrale
Affection intra-crânienne ou médullaire évolutive

RELATIVES…
Chirurgie, biopsie, trauma sévère < 10 jours
AVC ischémique < 1 an
Anomalie majeure de l’hémostase
Grossesse
 Efficacite thrombolyse : à long terme

23 pts suivis 7.2 ans après SK vs. HNF pour EP massive

PAPm (mmHg) RPT (dynes s-1 cm-5)

40 500
UFH UFH
SK 450 SK
35
400
30 350
25 300

20 250
200
15
150
10 100
Rest Stress Rest Stress

Sharma & al. Vasc Med. 2000;5::91-5

 Lyse en pratique

• Rt-PA (Altéplase : Actilyse ®)

10 mg en bolus
1.25 mg / kg en 2h00
Sans dépasser 100 mg

si ACR
50 mg Actilyse® en bolus

ou Tenecteplase (TNKPA) 30 to 50mg bolus

regarding weight
 Que faire après échec de lyse?
REGISTRE prospectif
Dans les 36h
EP massive thrombolysée
instabilité clinique
488 pts ( 1995/2005) Besançon
et dysfonction VD
40 pts (8.2%) non répondeur

Embolectomie Nouvelle p
chirurgicale thrombolyse
14pts 26pts
Pas 0.004
d’évènement 11(79%) 8 (31%)
hospitalier
mortalité 1 10 0.07
Re EP 0% 35% 0.015

Confirmé registres 7% mortalité contre 38% après deuxième lyse

MENEVEAU et al ,CHEST 2006 APR, 129(4) :839

Embolectomie chirurgicale
Reco ESC :I C

En alternative à la thrombolyse si CI ou après echec

 Surgical Results
of Pulmonary Thrombo-endarterectomy
(1997-2000)

PVR (dyn/sec/cm-5)
Study Location N Pre-op Post-op % Mortality
Nakajima et al, 1997 Japan 30 937±45 299±16 13
Mayer et al, 1997 Germany 32 967±238 301±151 9
Gilbert et al, 1998 Baltimore 17 700±200 170±80 24
Miller et al, 1998 Philadelphia 25 NA NA 24
Dartevelle et al, 1999 France 68 1174±416 519±250 13
Ando et al, 1999 Japan 24 1066±250 268±141 21
Jamieson & San Diego, CA 457 877±452 267±192 7
Kapelanski, 2000
Mares et al, 2000 Austria 33 148±107 975±93 9
Mares et al, 2000 Austria 14 1334±135 759±99 21
Rubens et al, 2000 Canada 21 765±372 208±92 5
D’Armini et al, 2000 Italy 33 1056±344 196±39 9

Fedullo PF et al. New Engl J Med. 2001.345:1465-72.

 Embolectomie pulmonaire

Revue de 41 registres entre 1961 et 2006 : 1300 patients

Indications
Instabilité hémodynamique 75%
ACR 32%
CI lyse 19%

Mortalité

Moyenne 30%

Avant 1985 32%

Après 1985 20%

Sans ACR 29%

Avec ACR 59%

Am J Cardiol 2007; 99: 421
 Embolectomie pulmonaire
Registre rétrospectif 1995-2005
Pitié Salpêtriere:

21 patients

EP massive Ep sub massive

14 pts 7 pts

Survie 43% 100%

sortie hosp
Mortalité tardive aucun Aucun
liée EP
57+-12m

Interact cardiovasc thorac surgery 2007 Feb;6(1):27-9

 Embolectomie pulmonaire

4 décès précoces (22%) tous ACR préop

survie 30 j 83.3 % survie j60 77.8 %

Sareyyupoglu Mayo clin proc 2010 85 (9) 785

Thrombose cœur droit
Thrombus cœur droit
 Cas clinique

TDM J7 pas d Embols pulmonaires thrombose V fem

 Embolectomie percutanée Reco ESC : IIb C
• CI lyse
• Choc
• Thrombus (sub)occlusif AP dt et ou g

si chirurgie non dispo

10F greenfield 5f pigtai rotational ATD 6f angiojet Xpeedior Aspirex 11-Flex

Embolectomie percutanée Reco ESC : IIb C

• Pas de grande300
étude petites cohortes….300 pts 0 à 25%
• Succès: amélioration hémodynamique : 80% 80 %
• Mortalité rapportée entre 0 et 25%

Skaf Am J cardiol 2007; 99; 415

 Stratégie de reperfusion

Local Thrombolysis – EKOSonic Catheter + rtPa 20mg during 15h

• Catheter insertion < H4. femoral vein 6F/10F

• rtPa 1mg/h each EKOS cath during 5hours = 10mg
• rtPa 0,5mg/h each EKOS cath during 10 hours = 10mg

H24 Results

Feasability ++
Decreasing
Pulmonary pressures
Right Auricular Pressure

Increasing
Cardiac index
RV function by echo

NKucher. Circulation 2014:129;479-86

 thrombolyse
et EP à risque intermédiaire ?
Marqueurs de risque
Risque de mortalité
précoce choc Dysfonction Souffrance
VD myocardique

Haut
>15% + + +

intermédiaire + +
Pas 3-15% - + -
Haut - +
Bas -
<1% - -
 Fibrinolyse dans l’EP sub-massive

100 mg Alteplase over 2 hrs

P = 0.006

256 normotensive pts

w PE and pulm HTN or RV dysfunction

End points: in hospital mortality or escalation of Rx (pressors, secondary lysis, intubation, CPR, thrombectomy)

Konstantinides, S. et al. N Engl J Med 2002;347:1143-1150

20 19,0 Tlyse
Héparine
15
12,7

9,4
10
7,1
6,2
5,3 4,8
5 3,9 3,3
2,0 2,8 2,4

0
dc+récidive récidive décès dc+récidive récidive décès

EP massives incluses EP massives exclues

META ANALYSE Wan & al. Circulation. 2004;110:744-749
 Confirmed
acute
symptomatic
PE Tenecteplase

Primary Outcome, Secondary Outcomes

(weight-adapted bolus)
Absence of

Seconray Outomes, SAE

hemodynamic UFH, LMWH or
collapse UFH infusion Fondaparinux

DOUBLE
BLIND
Confirmed RV <2 h VKA
dysfunction +
myocardial R
injury Placebo

UFH, LMWH or
UFH infusion Fondaparinux

UFH VKA
bolus i.v.
Day 2 Day 7 Day 30
S Konstantinides for the PEITHO Steering Committee. Am Heart J 2012;163:33-38.e1
 Primary efficacy outcome

Tenecteplase Placebo
(n=506) (n=499) P value
n (%) n (%)
All-cause mortality
or
hemodynamic collapse within 7
13 (2.6) 28 (5.6) 0.015
days of randomization

0.23 0.44 0.88

0 1.00 2.00
Odds ratio

Thrombolysis superior

ITT population The PEITHO Investigators

 Secondary efficacy outcomes

Tenecteplase Placebo
within 7 days : (n=506) (n=499) P value
n (%) n (%)
All-cause mortality 6 (1.2) 9 (1.8) 0.43

Hemodynamic collapse 8 (1.6) 25 (5.0) 0.002

ITT population The PEITHO Investigators

 Secondary efficacy outcomes

Tenecteplase Placebo
(n=506) (n=499) P value
n (%) n (%)
All-cause mortality 6 (1.2) 9 (1.8) 0.43
within 7 days

Hemodynamic collapse 8 (1.6) 25 (5.0) 0.002

within 7 days
Need for CPR 1 5
Hypotension / blood 8 18
pressure drop
Catecholamines 3 14
Resulted in death 1 6

ITT population The PEITHO Investigators

Other clinical outcomes (within 7 days)

Tenecteplase Placebo
(n=506) (n=499) P value
n (%) n (%)
PE recurrence 1 (0.2) 5 (1.0) 0.12

Intubation / mechanical 8 (1.6) 15 (3.0) 0.13

ventilation

Open-label thrombolysis 4 (0.8) 23 (4.6) <0.001

ITT population The PEITHO Investigators

 Safety outcomes (within 7 days of randomization)

Tenecteplase Placebo
(n=506) (n=499) P value
n (%) n (%)
Non-intracranial bleeding
Major 32 (6.3) 6 (1.5) <0.001
Minor 165 (32.6) 43 (8.6) <0.001

Strokes by day 7 12 (2.4) 1 (0.2) 0.003

Hemorrhagic 10 1
Ischemic 2 0

ITT population The PEITHO Investigators

 PEITHO: Safety outcomes (within 7 days of randomization)

Tenecteplase Placebo
(n=506) (n=499) P value
n (%) n (%)
ISTH major bleeding 58 (11.5) 12 (2.4) <0.001
Type of bleeding (number of events)
Fatal 5 1
Non-fatal hemorrhagic stroke 8 0
Extracranial major 4 1
Hemoglobin drop >2g/dL 46 11
Transfusion of >2 units 10 0

ITT population The PEITHO Investigators

 Efficacy versus safety according to age

≤75 years >75 years

%

placebo TNK placebo TNK

N 335 344 164 162

ITT population The PEITHO Investigators

 suivi à long terme

CTEPH in 4 of 190 pts (2.1%) tenecteplase and in 6 of 186 (3.2%) placebo p = 0.79
JACC VOL. 67, NO. 8, 2016 Konstantinides et al
 Conclusion
• Mortalité élevée

• EP haut risque : lyse +- embolectomie chir

• EP risque intermédiaire:
intérêt des différents marqueurs pronostiques
STRATIFICATION DU RISQUE
pour décision thérapeutique
NON INFERIORITÉ
TOLÉRANCE ÉQUIVALENTE
60mg/j
NON INFERIORITÉ
MEILLEURE TOLÉRANCE