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2016; 32(3)
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Camilo Ruiz Mejía; Ana María Parada Pérez; Andrea Urrego Vásquez; Daniel
Gallego González
RESUMEN
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ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
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MÉTODOS
DESARROLLO
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Tratamiento no farmacológico
La educación de los pacientes con AR constituye el pilar básico dentro del tratamiento
no farmacológico, pues se ha demostrado que un bajo nivel educativo se asocia a
mayor morbimortalidad, sin que esta sea explicada por otros factores como la edad,
medicación, actividad de la enfermedad o función física de los pacientes. Los
programas de autocuidado en AR han demostrado que reducen el dolor, disminuyen
las consultas médicas y reducen los gastos económicos que genera esta enfermedad
para los sistemas de salud.24 Las medidas de protección articular, la fisioterapia, la
terapia ocupacional y la actividad física también hacen parte de las medidas no
farmacológicas en el abordaje de la enfermedad.24
Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios no esteroideos
Se administran para el control de los síntomas, siendo este el grupo de elección para
el manejo del dolor y la inflamación articular, aunque con frecuencia no eliminan por
completo la sintomatología.22 Sin embargo, tienen múltiples efectos adversos
asociados (sangrado gastrointestinal, eventos trombóticos, toxicidad renal) y no
modifican el curso de la enfermedad ni la progresión radiológica.24-26
Glucocorticoides
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Agentes biológicos
Son medicamentos dirigidos contra células del sistema inmune o citoquinas que
juegan un papel clave en los procesos de inflamación sistémica y local.7 Se utilizan
para el tratamiento de la AR y muchas otras condiciones clínicas autoinmunes como
psoriasis, espondilitis anquilosante, enfermedad inflamatoria intestinal, entre
otras.24,31 En pacientes con AR enlentecen o detienen efectivamente la progresión de
la enfermedad, pero son significativamente más costosos que los DMARDs
convencionales y se han asociado con severos efectos adversos como reacciones a la
infusión, infecciones, linfomas y enfermedades desmielinizantes.18,21,31,32
Los avances en la terapéutica de la AR ofrecen cada vez más opciones para los
pacientes y médicos tratantes, incrementado la calidad de la atención, mejorando el
control clínico de la sintomatología y disminuyendo el daño estructural y el
compromiso funcional; pero traen consigo más desafíos a la hora de elegir el mejor
tratamiento para un caso determinado, pues son muchos los aspectos que se deben
tener en cuenta, no sólo desde el punto de vista clínico y patológico, sino también
desde la opinión y calidad de vida del paciente, 18,31-33 aspectos que pueden afectar
considerablemente la adherencia del paciente a la terapia farmacológica.
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Adherencia al tratamiento
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Por otro lado, se ha encontrado que entre los factores asociados a niveles óptimos de
adherencia se encuentran: creencia en la necesidad del tratamiento, menor
preocupación acerca de los medicamentos, mayor apoyo profesional y familiar,
conciencia de la cronicidad de la enfermedad y un mayor control del tratamiento.37
Durante los años 2003 a 2005, la AR fue el sexto diagnóstico más frecuente y el
quinto más costoso para el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, representando gastos de
casi $13 mil millones de pesos colombianos.40 Según un estudio realizado en 2011, el
costo promedio de un paciente con AR en Colombia fue de $1,99 millones de pesos
colombianos, y el 87,9 % de esta cifra está representado por medicamentos.41 Entre
los factores que incrementan los costos del tratamiento de esta enfermedad se
encuentra el uso de medicamentos biológicos, por lo que la mayoría de estudios se
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enfocan en estudiar los gastos que implican este tipo de terapias. Durante un estudio
realizado en el año 2011 se compararon los gastos que genera el uso de
medicamentos biológicos como etanercept, infliximab y adalimumab para el SGSSS
colombiano; en este se encontró que el medicamento más favorable económicamente
es el etanercept, por su costo global menor y una efectividad superior, sin embargo,
es importante tener en cuenta que el impacto económico de estos medicamentos
cambiará según la respuesta de cada individuo y la adherencia al régimen
terapéutico.40 Dentro de las estrategias que se han propuesto para la disminución de
los altos costos del tratamiento con biológicos, se encuentra la prolongación de su
intervalo de administración, reducciones de las dosis necesarias para lograr el control,
descansos terapéuticos durante los periodos de remisión de la enfermedad y el uso
combinado de agentes biológicos y metotrexate, como el esquema de certolizumab-
pegol más metotrexate, el cual se estima que podría generar ahorros de hasta 10,26
millones de euros para el sistema de salud de España, según un estudio realizado en
este país;21,42,43 todos estos factores pueden modificar significativamente los niveles
de adherencia al tratamiento y el impacto del costo del tratamiento en los sistemas de
salud.
Debido a que la baja adherencia tiene gran impacto en el curso de la AR, es necesario
implementar intervenciones para incrementarla significativamente y mejorar los
desenlaces clínicos. Como se ha descrito previamente, los factores de riesgo más
influyentes para la baja adherencia terapéutica son los factores modificables; estos
tienen mucha variabilidad inter-paciente y por lo tanto deben ser intervenidos de
forma individualizada.
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CONCLUSIONES
Los autores declaran que este trabajo no tiene ningún conflicto de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bonafede M, Johnson BH, Tang DH, Shah N, Harrison DJ, Collier DH. Etanercept-
Methotrexate Combination Therapy Initiators Have Greater Adherence and Persistence
Than Triple Therapy Initiators With Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res
(Hoboken). 2015 ;67(12):1656-63.
2. Firestein GS. Etiology and Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. In: Firestein GS,
Budd RC, Gabriel SE, McInnes LB, O'Dell JR. eds. Kelley's Textbook of Rheumatology,
9e. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.
3. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, Akl EA, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. 2015
American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid
Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jan;68(1):1-26.
9
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7. Vega J, Pinto LF, Muñoz C, Márquez JD, Rodríguez LB, Velásquez CJ. Infecciones en
pacientes con artritis reumatoide: medicamentos moduladores de la respuesta
biológica versus fármacos modificadores de la enfermedad. Seguimiento a un año.
Rev Colomb Reumatol. 2013;21(1):27-34.
10. Botello D, Rojas A, Calderón R, Cruz P, Amaya JC, Calixto OJ, et al.
Autoclinimetría aplicada colectivamente en pacientes latinoamericanos con artritis
reumatoide. Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario: Universidad CES; 2012.
11. Jawaheer D, Lumm RF, Gregersen PK, Criswell LA. Influence of Male Sex on
disease Phenotype in Familial Rheumatoid. Arthritis Rheum. 2006;54(10):3087-94.
13. Gutiérrez WA, Samudio ML, Fernández DG, Díaz MC, Gutiérrez JM. Artritis
reumatoide en el anciano. Revisión narrativa. Rev.Colomb.Reumatol. 2013;20(2):91-
101.
15. Karlson EW, Deane K. Environmental and Gene-Environment Interactions and Risk
of Rheumatoid Arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(2):405-26.
16. Fisher BA, Cartwright AJ, Quirke AM, de Pablo P, Romaguera D, Panico S, et al.
Smoking, Porphyromonas gingivalis and the immune response to citrullinated
autoantigens before the clinical onset of rheumatoid arthritis in a Southern European
nested case-control study. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16(1):331.
18. Ariza R, van Walsem A, Canal C, Roldán C, Betegón L, Oyagüez I, et al. Análisis
de minimización de costes de abatacept subcutáneoen el tratamiento de la artritis
reumatoide en España. Farm Hosp. 2014;38(4):257-65.
19. Chaparro R, Rillo OL, Benegas M, Correa MA, Citera G, Maldonado JA, et al.
Adherencia al tratamiento de pacientes con artritis reumatoidea que reciben
medicamentos biológicos. Rev Arg Reumatol. 2013;24(4):18-26.
20. Zwikker H, van den Bemt B, van den Ende C, van Lankveld W, den Broeder A, van
den Hoogen F, et al. Development and content of a group-based intervention to
10
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Medicina General Integral. 2016; 32(3)
31. Singh JA, Wells GA, Christensen R, Tanjong E, Maxwell L, Macdonald JK, et al.
Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD008794.
11
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Medicina General Integral. 2016; 32(3)
34. Pasma A, van't Spijker A, Hazes JM, Busschbach JJ, Luime JJ. Factors associated
with adherence to pharmaceutical treatment for rheumatoid arthritis patients: a
systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2013;43(1):18-28.
35. Van den Bemt BJ, Van den Hoogen FH, Benraad B, Hekster YA, van Riel PL, Van
Lankveld W. Adherence rates and associations with nonadherence in patients with
rheumatoid arthritis using disease modifying antirheumatic drugs. J Rheumatol.
2009;36(10):2164-70.
37. Morgan C, McBeth J, Cordingley L, Watson K, Hyrich KL, Symmons DP, et al. The
influence of behavioural and psychological factors on medication adherence over time
in rheumatoid arthritis patients: a study in the biologics era. Rheumatology (Oxford).
2015;54(10):1780-91.
38. Bluett J, Morgan C, Thurston L, Plant D, Hyrich KL, Morgan AW, et al. Impact of
inadequate adherence on response to subcutaneously administered anti-tumour
necrosis factor drugs: results from the Biologics in Rheumatoid Arthritis Genetics and
Genomics Study Syndicate cohort. Rheumatology (Oxford). 2015;54(3):494-9.
39. Hughes LD, Done J, Young A. A 5 item version of the Compliance Questionnaire
for Rheumatology (CQR5) successfully identifies low adherence to DMARDs. BMC
Musculoskelet Disord. 2013;14:286.
40. Quintana G, Restrepo JP, Cáceres H, Rueda JD, Rosselli D. Evaluación económica
del tratamiento de artritis reumatoide con terapia biológica anti TNF en Colombia.
Acta Med Colomb. 2011;36(1):24-9.
44. Bliddal H, Eriksen SA, Christensen R, Lorenzen T, Hansen MS, Østergaard M, et al.
Adherence to methotrexate in rheumatoid arthritis: a danish nationwide cohort study.
Arthritis. 2015;2015:915142.
45. Curtis JR, Chastek B, Becker L, Quach C, Harrison DJ, Yun H, et al. Cost and
effectiveness of biologics for rheumatoid arthritis in a commercially insured
population. J Manag Care Spec Pharm. 2015;21(4):318-29.
12
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Medicina General Integral. 2016; 32(3)
47. Joplin S, van der Zwan R, Joshua F, Wong PK. Medication adherence in patients
with rheumatoid arthritis: the effect of patient education, health literacy, and
musculoskeletal ultrasound. Biomed Res Int. 2015;2015:150658.
48. Zwikker HE, van den Ende CH, van Lankveld WG, den Broeder AA, van den
Hoogen FH, van de Mosselaar B, et al. Effectiveness of a group-based intervention to
change medication beliefs and improve medication adherence in patients with
rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Patient Educ Couns.
2014;94(3):356-61.
49. Ferguson A, Ibrahim FA, Thomas V, Weinman J, Simpson C, Cope AP, et al.
Improving medication adherence in rheumatoid arthritis (RA): a pilotstudy. Psychol
Health Med. 2015;20(7):781-9.
50. Adams RJ. Improving health outcomes with better patient understanding and
education. Risk Manag Healthc Policy. 2010;3:61-72.
Recibido: 2016-06-27.
Aprobado: 2016-07-05.
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