SITUACIÓN SIMULADA

La Sra. A.T.R de 45 años de edad, ingresa con tendencia a la somnolencia,

orientada solo en persona, pálida, presenta edema marcado de miembros
inferiores, agitada, reporta la familia que “solo ha miccionado algunas gotas
durante el día”. Al C.F.V encuentra Tº= 37ºC, P= 72 x´, R= 32 x´, P.A= 200/110
mmHg. Tiene como antecedente patológico Diabetes Mellitus con tratamiento
irregular. Recibe hemodiális interdiario, porta el cateter respectivo, con apósitos en
mal estado de conservación. Laboratorio informa: Glicemia = 264 mg/dl,
Creatinina=150 ml/min, Urea= 40 mg/dl, Hemoglobina=6 gr/dl
Tiene indicado: Dextrosa 5% A.D x 1 litro + Hipersodio ½ amp a 15 gt x´,
Pantoprazol x 40 mg. 01 frasco cada 12 horas, Insulina R 4 UI vía S.C, Control de
glicemia en 6 horas.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DE CUIDADOS CRÍTICOS

I. VALORACION:
A) DATOS DE IDENTIFICACION
 Nombre: A.T.R
 Edad: 45 años Sexo: femenino
 Modo de ingreso: caminando
 Dx. Actual: con Insuficiencia Renal Aguda y Crónica.

B) DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
La Sra. A.T.R de 45 años de edad, ingresa con tendencia a la somnolencia,
orientada solo en persona, pálida, presenta edema marcado de miembros
inferiores, agitada, reporta la familia que “solo ha miccionado algunas gotas
durante el día”. Al C.F.V encuentra Tº= 37ºC, P= 72 x´, R= 32 x´, P.A= 200/110
mmHg. Tiene como antecedente patológico Diabetes Mellitus con tratamiento
irregular. Recibe hemodiális interdiario, porta el cateter respectivo, con apósitos en
mal estado de conservación. Laboratorio informa: Glicemia = 264 mg/dl,
Creatinina=150 ml/min, Urea= 40 mg/dl, Hemoglobina=6 gr/dl
Tiene indicado: Dextrosa 5% A.D x 1 litro + Hipersodio ½ amp a 15 gt x´,
Pantoprazol x 40 mg. 01 frasco cada 12 horas, Insulina R 4 UI vía S.C, Control de
glicemia en 6 horas.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
No refiere vómitos

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura: 37 ºC
No presenta fiebre
Presenta edema marcado en miembros inferiores
Presenta palidez
Miccionó durante el día solo gotas

DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

Clase 1 Reposo y sueño
El paciente no puede dormir bien debido a los malestares q presenta
Clase 2 Actividad / ejercicio
Limitación de movimiento ya que entra en caminando Clase 4 Respuestas
Cardiovasculares / respiratorias
Frecuencia Respiratoria: 32 x´
Pulso: 72 x´
Tensión arterial: 200/110 mmHg

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clase 2 Orientación
La paciente se encuentra con tendencia a la somnolencia orientado solo en
persona

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales: no expresa sus mensajes claramente

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Estado de ánimo: Se encuentra adolorido y triste

Como se siente en el ambiente hospitalario: Preocupado
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Personas con las que convive diariamente: no precisa
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad: Si (x) Sexo: Si (x)

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo
I. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Presentación de datos relevantes o Confrontación con la literatura Diagnóstico
significativos
El dolor es una experiencia sensorial y
Expresión de dolor emocional (subjetiva), generalmente  Dolor crónico relacionado
desagradable, que pueden experimentar por la enfermedad
todos aquellos seres vivos que disponen de evidenciado por expresión
un sistema nervioso central. facial de dolor.

Sensación vaga e intranquilizadora de

malestar o amenaza acompañada de una  Ansiedad relacionada por
Presencia de ansiedad intranquilidad. respuesta autónoma, sentimientos de amenaza de muerte
aprensión causado por la anticipación de un evidenciada por
peligro, es una señal de alerta que advierte intranquilidad.
de un peligro inminente y permite a la
persona tomar medidas y afrontar la
amenaza

Edema significa hinchazón causada por la Riesgo de déficit de volumen

acumulación de líquido en los tejidos del hídrico relacionado con
presencia de edema cuerpo. Suele ocurrir en los pies, los tobillos balance hídrico
y las piernas, pero puede afectar todo el
cuerpo
II. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

Diagnóstico Objetivos y / Intervenciones de Razón o fundamento científica Evaluación

de enfermería o resultados enfermería
esperados NIC
NOC
 El dolor abdominal puede ser
 Expresar  Explicar las causas frecuente en el día a día de las  El paciente lograr
alivio tras del dolor a la persona. personas. Las causas que lo originan expresar el alivio
una medida siempre son variadas. No tiene por
de alivio qué asociarse a ninguna enfermedad:
satisfactoria muchos esfuerzos pueden provocar
. este tipo de dolor y no estar asociado
 Dolor a ningún padecimiento grave  El paciente logro
crónico identificar las causas
relacionado  Reconocer la  Es importante reconocer el lugar del dolor.
por la  Identificar presencia del dolor del donde tiene el dolor para un
enfermedad la causa del paciente. diagnóstico preciso
evidenciado dolor.
por  Un analgésico es un medicamento  Logro identificar las
expresión  Identificar  Proporcionar a la que calma o elimina el dolor, también actividades que debe
facial de las persona un alivio reduce o alivian los también reduce o realizar para
dolor. actividades óptimo del dolor con alivian los dolores de cabeza, disminuir el dolor.
que los analgésicos musculares, artríticos o muchos otros
aumentan y prescritos. ataques y dolores.
disminuyen
el dolor.

 Asegurarse de que el
paciente no sea
alérgico a algún
medicamento.
Ansiedad  Explicar al paciente y  El paciente tiene derecho a ser
relacionado a su familia su informado sobre su estado de salud.
por amenaza El paciente situación actual de
de muerte tenga salud, proceso de la El paciente tenga
evidenciado conocimiento enfermedad, conocimiento o sepa
por o sepa tratamiento, normas  El paciente conoce cada reconocer un episodio
intranquilidad. reconocer un del servicio. procedimiento que se va a realizar de la angina de pecho e
episodio de la por lo tanto se le da seguridad. infarto de miocardio
angina de  Explicar al paciente
pecho e infarto todo procedimiento
de miocardio que se le realice y el
porqué de cada uno
de ellos, buscando  Dentro de la relación enfermera-
brindarle seguridad. paciente la comunicación es uno de
los factores clave a la hora de prestar
unos cuidados integrales y de
 Tratar de que el calidad.
personal de  Los cuidados de enfermería implican
enfermería sea el un proceso interpersonal entre una
mismo para proveer persona enferma y una sana. Las
continuidad y relaciones interpersonales consideran
confianza en el a la comunicación como un elemento
cuidado. fundamental.

 Planear tiempo
disponible para  Esto ayuda para que la enfermera le
interactuar con el dé un cuidado integral al paciente.
paciente y su familia,
teniendo en cuenta
que el aspecto
 emocional no debe
dejarse de lado.
Proporcionar al
paciente y a su familia
oportunidad de
verbalizar sus
inquietudes, dudas y
preocupaciones y
sentimientos respecto
a su situación actual
de salud.

 Identificar las etapas

emocionales de
negación, ira,
negociación,
depresión y
aceptación, en el
paciente para que las
actividades planeadas
para cada una de ellas
sean las apropiadas.
 Riesgo de Mantendrá la Balance hídrico, cuantificar  Son indicadores directos del equilibrio
déficit de hidratación las heces liquidas. hídrico. Mantiene la
volumen suficiente, hidratación
demostrada suficiente,
hídrico por la  Refleja el estado de hidratación / la demostrada por la
relacionado presencia de presencia de
posible necesidad de aumentar la
con balance mucosas reposicion hídrica. mucosas húmedas
hídrico húmedas Controlar los signos vitales,
comprobando si presenta
hipotensión, y taquicardia.
Evaluar la turgencia
cutánea, llenado capilar y
las membranas mucosas

BIBLIOGRAFIA

 Manual de diagnóstico de enfermería, 5ta edición, Lynda Juali Carpenito

 Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2015-2017, editado por T.Heater Herdman;PhD, RN, FNI y
Shigemi Kamitsuru; PhD; RN,FNI
 SITUACIÓN SIMULADA

El Sr Rojas de 83 años de edad, fue al establecimiento de salud porque tenía tos

y se sentía algo cansado, presentaba ronquera, disnea, se sentía débil, ha perdido
peso, estaba anoréxico, presentaba expectoración sanguinolenta, fumaba una
cajetilla diaria de cigarrillos durante los últimos 40 años.
Le indicaron Rx de tórax observándose derrame pleural le hicieron toracocentesis
obteniéndose 600 ml de liquido pleural serosanguinolento, este líquido fue
analizado en patología obteniéndose como resultado Adenocarcinoma de Pulmón.
Indicaciones
-O2 por cánula binasal.
-Analgésico I.M. cada 8 hs.
-Reposo relativo.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DE CUIDADOS CRÍTICOS

I. VALORACION:
A) DATOS DE IDENTIFICACION: FECHA: 17/11/17
  Nombre: Rojas
 Edad: 83 años
 Sexo: masculino
 Modo de ingreso: caminando
 Dx. Actual: adenocarcinoma de pulmón

B) DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
El Sr Rojas de 83 años de edad, fue al establecimiento de salud porque tenía tos
y se sentía algo cansado, presentaba ronquera, disnea, se sentía débil, ha perdido
peso, estaba anoréxico, presentaba expectoración sanguinolenta, fumaba una
cajetilla diaria de cigarrillos durante los últimos 40 años.
Le indicaron Rx de tórax observándose derrame pleural le hicieron toracocentesis
obteniéndose 600 ml de liquido pleural serosanguinolento, este líquido fue
analizado en patología obteniéndose como resultado Adenocarcinoma de Pulmón.
Indicaciones
-O2 por cánula binasal.
-Analgésico I.M. cada 8 hs.
-Reposo relativo.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
El paciente ha perdido el apetito, estaba anoréxico y fumaba 1 cajetilla de cigarro
durante los últimos 40 años.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO
Clase: Sistema urinario,gastrointestinal, Integumentario, pulmonar
El paciente no presenta fiebre ni problemas del sistema urinario. presentaba
expectoración sanguinolenta.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

Clase: Reposo y sueño, actividad ejercicio, equilibrio de energía, respuesta
cardiovasculares respiratorias,
El paciente no puede dormir bien por la tos que presenta

Limitación de movimiento ya que entra en caminando y también presenta

cansancio.
El paciente no presenta información de signos vitales
 DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clase: atención, Orientaciónsensacion percepción, cognicion ,
Comunicación
La paciente se encuentra conciente
Atención a mensajes verbales: no expresa sus mensajes claramente

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Clase: autoconcepto, autoestima, imagen corporal.
Estado de ánimo: Se encuentra adolorido y triste
Como se siente en el ambiente hospitalario: Preocupado

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Clase: roles del cuidador, relaciones familiares, desempeño del rol.
Personas con las que convive diariamente: no precisa

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase: identidad sexual, función sexual, reproducción.
No precisa

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase: respuesta posttraumatica, respuesta de afrontamiento, estrés
neorocortamental.
El paciente por el mismo hecho de estar con las molestias que tiene ya esta
estresado

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Calse: valores, creencias, congruencia de las acciones ccon los valores y
creencias
No precisa

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Clase: infección, lesión física, violencia, peligros ambientales, procesos
defensivos, termorregulación.
No precisa

DOMINIO 12: CONFORT

Clase: Confort físico, confort ambiental, confort social.
Dolor: Agudo
En las indicaciones presenta
- O2 por cánula binasal.
- Analgésico I.M. cada 8 hs.
- Reposo relativa
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase: crecimiento, desarrollo.
Es un adulto mayor
 II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Presentación de datos relevantes o Confrontación con la literatura Diagnóstico
significativos
La disnea es una dificultad respiratoria que se
suele traducir en falta de aire. Deriva en una RIESGO DE ASFIXIA
presenta disnea sensación subjetiva de malestar que RELACIONADO CON TUMOR
frecuentemente se origina en una respiración PULMONAR, MANIFESTADO
deficiente, englobando sensaciones cualitativas DISNEA
distintas variables en intensidad.

El cansancio es la falta de fuerzas después de DETERIORO DEL

realizar un esfuerzo físico, intelectual o INTERCAMBIO GASEOSO
emocional, o por la falta de descanso. Pero
puede ser síntoma de una enfermedad, si no hay RELACIONADO CON
Presenta cansancio y disnea
una actividad previa que lo justifique. ALTERACION DEL APORTE DE
OXIGENO EVIDENCIADO POR
HIPOXEMIA.

Al no tener un control oportuno se agrava su AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL

salud y es detectado cuando ya es grave. INEFICAZ RELACIONADO CON
El paciente se enfrenta a la LA VULNERABILIDAD
enfermedad
PERSONAL A LA CRISIS,
ENFERMEDAD PULMONAR.
 LIMPIEZA INEFICAS DE LAS
De poco vigor o de poca fuerza o resistencia y VIAS AEREAS MANIFESTADO
no pude realizar su vida normalmente
POR CANSANCIO DEBILIDAD
Presenta cansancio, débil.
EVIDENCIADO POR CAMBIOS
DE LA FRECUENCIA.

III. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

Diagnóstico Objetivos y / Intervenciones de Razón o fundamento científica Evaluación
de o resultados enfermería
enfermería esperados NIC
NOC
 La confianza que inspire la enfermera se pondrá de
 Cuantificar Signos manifiesto mediante una buena comunicación
Lograr Vitales.  Las constantes vitales permiten realizar valoraciones en Logra el
el manteni las pacientes con riesgo a infectarse. mantenimient
miento de  higiene y confort.  Está demostrado que el baño ayuda al enfermo a mejorar o de la salud
RIESGO DE la salud estado de salud al sentir se mimado o apreciado. mediante los
ASFIXIA mediante  Movilizar en cama cada  Al movilizar se consigue que la piel no sufra y evita la cuidados de
los 30 minutos. dar masajes
RELACIONA ausencia de sangre oxigenada, evitando el daño tisular enfermería
cuidados en zonas enrojecidas.
DO CON de  Es de suma importancia cumplir las órdenes médicas, si
TUMOR enfermería se quiere lograr la recuperación de la salud del usuario.
 cumplir órdenes
PULMONAR,
dependientes
MANIFESTA
DO DISNEA  Realizar ejercicios de
respiración. Y percusión
torácica.

 Mantener con
oxigenoterapia.

 Relación enfermera
paciente, tener empatía
con el paciente.
 DETERIO
RO DEL  Las respiraciones pueden aumentar como resultado del Demuestra
 observar la frecuencia, dolor o como mecanismo compensatorio inicial para una
INTERCAMB Demostrara
profundidad y facilidad adoptarse a la pérdida del tejido pulmonar.
IO una respiratoria. Observar el
adecuada
GASEOSO adecuada uso de músculos ventilación y
ventilación y  La consolidación y falta del movimiento del aire, las oxigenación
RELACIONA accesorios, respiración respiraciones tiene q estar en el parámetros normales.
DO CON oxigenación de los labios fruncidos,
cambios del color de la
ALTERACIO  Puede indicar incremento de hipoxia o complicaciones
piel.
N DEL como cuando se acompaña con taquipnea
APORTE DE
 Auscultar los pulmones  El incremento del consumo de demanda de oxigeno puede
OXIGENO para el movimiento del provocar el aumento de disnea
EVIDENCIAD aire y ruidos
O POR respiratorios anómalos.
HIPOXEMIA.  Investigar la inquietud y
los cambios del estado
cognitivo y grado de
conciencia.
 Evaluar la respuesta del
paciente a la actividad.
Fomentar periodos de
reposo, limitar las
actividades según la
tolerancia del paciente.

 Observar la aparición de
fiebre.
  Relación Enfermera /  La cordialidad que inspire la enfermera se pondrá
Paciente. de manifiesto la comunicación
AFRONTAMI  Las constantes vitales permiten realizar
ENTO  Cuantificar Signos valoraciones en las pacientes
INDIVIDUAL Mejorar la Mejora la
Vitales y anotar.  La higiene es fundamental en un paciente ansiedad y el
INEFICAZ ansiedad y encamado. temor luego de
RELACIONA el temor  -realizar higiene y  Ya que contribuye con el bienestar y evita la recibir los
DO CON LA luego de confort proliferación de agentes patógenos cuidados
VULNERABI recibir los  Esta posición ayuda a disminuir la sensación de propios de
LIDAD cuidados  mantener en posición asfixia enfermería en
PERSONAL propios de semis entado.  Permite mejorar la acidosis metabólica. el término de
A LA CRISIS, enfermería una hora
 Evita la acumulación de elementos que impiden el
ENFERMED en el  Mantener
paso de oxigeno a los pulmones.
AD término de oxigenoterapia.
PULMONAR. una hora
 Aspirar secreciones
despejar vía aérea.

 -cumplir órdenes
dependientes
LIMPIEZA  Auscultar el pecho  Las respiraciones ruidosas, roncus y las
INEFICAS para observar ruidos crepitaciones son indicativo de secreciones
DE LAS Mantendrá respiratorios y la detenidas. Mantiene las
VIAS las vías presencia de  La posición erguida favorece la ventilación pulmonar vías
respiratorias secreciones. máxima y la inmovilización aumenta el esfuerzo de respiratorias
AEREAS
permeables  Educar al paciente la tos para movilizar y eliminar secreciones. permeables
MANIFESTA
con en cuanto a  Cantidades crecientes de secreciones incoloras o con
DO POR secreciones respiraciones con sangre, secreciones
CANSANCIO fluidas profundas efectivas  La hidratación correcta ayuda a mantener a las fluidas
DEBILIDAD y tos en posición secreciones sueltas.
EVIDENCIAD erguida.  Estimula al paciente a moverse.
O POR  Observar la cantidad  Alivia el dolor y mejorasu confort.
el aspecto del
CAMBIOS
esputo.
DE LA
 Fomentar la ingesta
FRECUENCI bucal de líquidos.
A.  Evaluar el dolor,
molestias y medicar
según indicación,
antes de los
ejercicios
respiratorios.
 Administrar
analgésico según
indicación y reposo
relativo.
IV. BIBLIOGRAFIA

 Manual de diagnóstico de enfermería, 5ta edición, Lynda Juali Carpenito

 Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2015-2017, editado por T.Heater Herdman;PhD, RN, FNI y
Shigemi Kamitsuru; PhD; RN,FNI