TALLER

PLAN DE CUIDADO
ENFERMERIA SOCIOCLINICO I
2019

CASO CLINICO

Juan Ángel es un paciente de 51, soltero vive con su hermana y su cuñado; tiene una hija viviendo
en EEUU. Está desempleado. El día 5 de octubre de 2017 concurre su hermana al centro de salud
solicitando una visita domiciliaria para Juan debido a que lo ve muy débil. El día anterior un
servicio de emergencia domiciliaria constató cifras de Tensión Arterial (TA) elevadas (200/120
mmhg) y fue medicado con diurético. El paciente está adscripto al Centro de Salud desde hace un
año.

Ante esta solicitud se decide como primera medida revisar su historia clínica para conocer
contexto, antecedentes y estado actual de sus problemas de salud. Se halló diagnóstico de
Hipertensión arterial (HTA) hace 7 años medicado con Enalapril 20 mg/día, Hidroclorotiazida (HCT)
50 mg/día; Diabetes Mellitus (DBT) del mismo tiempo de diagnóstico medicado con Metformina 1
gr /día. Además: ácido acetilsalicílico (AAS) 250 mg/día, y analgésicos (paracetamol) según
necesidad. Cursó internación por lesiones de pie diabético en julio del 2009 con ectomía de 1º
dedo del pie derecho por lesión de grado 4-5. Presenta un Ecocardiograma (del 7/09): hipertrofia
leve de ventrículo derecho con fracción de eyección 59%.

Analizando sus antecedentes médicos, se destaca la presencia de factores de riesgo

cardiovasculares: Hipertensión Arterial y Diabetes; y complicaciones crónicas de esta última que
condujeron al paciente a requerir internación e intervención quirúrgica. Por lo registrado, se
desconoce presencia o ausencia de otros factores de riesgo como tabaquismo o dislipidemias.

Al momento del ingreso a la sala de urgencias la visita domiciliaria será entonces necesario realizar
una anamnesis el paciente refiere cefalea de 24 hs de evolución intensa y generalizada, y dificultad
para la deambulación con imposibilidad para la bipedestación. Refiere además haber padecido
episodio de dificultad para hablar hace 5 días atrás, acompañado de desviación de comisura labial
(no logra recordar exactamente que lado) de menos de 24 hs de evolución. Niega registros
febriles, náuseas, vómitos.
Está orientado en tiempo y espacio – TA180/90 mmHg, FC: 100 l/m, Tº: 36,5 ºC, pupila derecha
hiporreactiva. Paresia grado 2 miembro inferior derecho.

Se decide internación del paciente con derivación a hospital de 3er nivel de atención en
ambulancia de alta complejidad. Esta decisión se basa en el requerimiento de métodos
complementarios de mediana complejidad (hemograma, bioquímica sanguínea, coagulograma,
ECG y radiografía de tórax) y de alta complejidad (neuroimágenes: TAC para diferenciar MOE de
ACV, y en el caso de este último, para distinguir uno isquémico de uno hemorrágico). Se toman
algunas medidas pre-hospitalarias

El paciente se interna en Hospital de Emergencias Clemente Álvarez (HECA) durante 10 días.

Usted como enfermero recibe a este paciente en el 2do día de su internación en el servicio de
medicina interna.

Basado en el caso clínico anterior:

1. Realice la valoración para cada dominio de la Nanda y registre la descripción de los hallazgos
encontrados

2. Elabore como mínimo dos planes de cuidado tomando el formato adjunto