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IRRITANTES QUIMICOS

Los materiales de uso común en odontología, uno con sus partidarios) para esterilizar la dentina:
frecuentemente irritan la pulpa. Diversos materiales fenoles, derivados fenólicos como timol, eugénol y
de obturación producen cierto grado de irritación creosota de haya; nitrato de plata y combinaciones
(de leve a intenso), al igual que diferentes de fármacos diversos como para- clorofenol y
medicamentos utilizados para desensibilizar o penicilina. A continuación se incluye un breve
y lateral deshidratar la dentina. También son irritantes los anáfisis de algunos de los compuestos que todavía
supe- > fármacos usados en raras ocasiones para esterilizarla se usan para esterilizarla.
después de
después de eliminar la caries.
f¡- )
acortamient
o
FENOL

Este compuesto fue muy utilizado en el pasado; es

AGENTES PARA ESTERILIZAR LA
la anchura de citotóxico y con deficiente acción antibacteriana.
radicular. La DENTINA Se ha afirmado que se combina con la materia
indo se torna orgánica de túbulos dentinarios, para formar un
>n el paso del coágulo que los obstruye y limita la acción del
se nota más los En los túbulos dentinarios de lesiones cariosas compuesto. Este concepto fue refutado por estudios
vecinos, profundas, se han encontrado bacterias que par- hechos con isótopos radiactivos que mostraron que
mbién puede ticipan en la enfermedad (véase capítulo 8). De ese el fenol aumentó la permeabilidad de los túbulos
ento apical y modo, puede parecer justificado emplear agentes dentinarios en vez de reducirla (Amler y
es se acortan antibacterianos para destruir los microorganismos, Bevelander, 1951; Martin, 1951). Por tanto, es
ulpar no que- siempre que por sí mismos no sean dañinos a la probable que el daño pulpar sea mayor cuando se
14). pulpa. Pero, como muchas substancias usa fenol (fig. 10—1).
[izar procedi- antibacterianas lo son, la necesidad de eliminar Las deficientes propiedades que tiene como
> tratamiento bacterias por medio del tratamiento con un desinfectante y su capacidad altamente irritante,
:uvieron. Las compuesto semejante, no está plenamente hacen que su empleo como agente para es-
tos irritantes justificada (Mjór, 1977). Pese a la existencia de terilización dentinaria sea indeseable y perjudicial.
misma facili- pruebas, puede haber daño pulpar (Langeland,
ilpar pueden io 1981), se han usado muchos fármacos (cada
hacer una lara
detectar ben
preparar- nicio
de una :o
profundas, as
periódica-
Fig. 10-1. Efecto del fenol sobre la pulpa dental. (Izquierda) Corte bucolingual del segundo molar superior izquierdo de un perro; tres
meses antes se colocó fenol sobre el piso de una cavidad poco profunda en la dentina (D). En (P), la pulpa se nota inflamada. Existe una
pequeña colección de células inflamatorias (Inf) dentro y abajo de la capa odontoblástica (OdL). 100 X. (Derecha) Corte bucolingual del
primer molar Inferior izquierdo de un perro. Tres meses después de la aplicación de fenol a una cavidad profunda en la dentina (D), la pulpa
(P) todavía está inflamada (Inf). Junto a la cavidad preparada se nota la elaboración de dentina reparativa (Rd). En la región X , la capa
odontoblástica (OdL) se ve más delgada. 100 X. (Seltzer S, Bender IB, Kaufman IJ: Oral Surg 14:856, 1961).

NITRATO DE PLATA únicamente a la superficie dentinaria. En la pulpa

Muchos odontólogos utilizan este compuesto para
esterilizar la dentina.
Estudios histológicos y con isótopos confirman
que no hay bloqueo de los túbulos cuando se usa
nitrato de plata sobre la dentina. De hecho, la
asimilación del isótopo aumenta cuando está
impregnada de nitrato de plata. Las sales de plata
difunden rápidamente por los túbulos dentinarios y
tarde o temprano, llegan al tejido pulpar (fig. 10—2)
sin guardar relación con la profundidad de la
cavidad. La penetración de plata aumenta con el
paso del tiempo; este nitrato puede atravesar vías
muertas, dentina irregular esclerótica y barreras
calcificadas (Langeland, 1981).
Numerosos estudios demuestran la capacidad
que tiene el nitrato de plata para dañar la pulpa. A
pesar de que precipita con formalina o eugenol, la
irritación continúa durante periodos largos porque la
precipitación no se limita
puede observarse la reacción inflamatoria resultante
(fig. 10—3).
PARACLOROFENOL ALCANFORADO
Y PENICILINA
En 1954, Burkman y col., encontraron que la
combinación de paraclorofenol y penicilina era
eficaz como agente para esterilizar cavidades
profundas.
Sin embargo, los estudios histológicos rea-
lizados por Langeland (1981) mostraron que tal
combinación causó inflamación pulpar.
La administración tópica de penicilina está
contraindicada por su potencial para sensibilizar al
paciente y por las graves secuelas que esto trae
consigo. Además, es dudoso que los antibióticos
individuales puedan “esterilizar” la dentina en
infecciones pulpares (Langeland, 1981).
 'i'

Fig. 10—2. Penetración del nitrato de plata. (Izquierda) Se colocó nitrato de plata sobre el piso de una cavidad poco profunda (BC);
se sacrificó al animal inmediatamente después. Las partículas de plata (Ag) penetraron la dentina (D). OdL, capa odontoblástica; P,
pulpa. 35 X. (Derecha) Se aplicó nitrato de plata a una cavidad más profunda. Las partículas de plata (Ag) atravesaron la dentina (D);
se notan en mayor cantidad dentro de la pulpa (P). 450 X.
llar superior iz- nda
en la dentinas (Inf)
dentro olar inferior
¡z- i la dentina (D),
Je dentina repa- r S,
Bender IB,

iría. En la pul-
. inflamatoria

Fig. 10—3. Irritación pulpar por nitrato de plata. (Arriba) El nitrato

ORADO de plata penetró los túbulos dentinarios (D) del molar de un
mono; las partículas de plata se depositaron en la pulpa (P)
que se nota Intensamente Inflamada. Los vasos sangu
íneos (BV) están teñidos con negro por las partículas de
itraron que la plata. 54 X. (Abajo) Mayor aumento de un capilar pulpar
penicilina era (P). El nitrato de plata tiñó de negro al revestimiento capilar.
zar cavidades 960 X.

tológicos rea-
lostraron que i
pulpar,
tenicilina está
para sensibilí-
celas que esto
que los anti-
sterilizar” la
(Langeland,
EUGENOL
Este derivado fenólico se coloca muchas veces en
cavidades profundas, mezclado en una pasta, con
óxido de cinc para aliviar el dolor relacionado con
la inflamación pulpar. El eugenoLes el ingrediente
activo en muchas preparaciones comerciales “para
el dolor de dientes” que se compran sin receta;
siempre se ha pensado que tiene propiedades
calmantes. Cuando se mezcla con el óxido de cinc
en consistencia blanda, puede inhibir los potenciales
de acción en las fibras nerviosas pulpares de dientes
de gatos (Trowbridge y col, 1982). Otros estudios
hechos con cangrejos de rio (Ozeki, 1975) y ranas
toro (Kozam, 1977) mostraron que el eugenol puede
bloquear la transmisión de impulsos nerviosos
cuando se usa en concentraciones de 100 a 200 ppm.
Se considera que el óxido de cinc y eugenol
tienen efecto inhibidor, más que destructivo, sobre
el crecimiento microbiano cuando se colocan sobre
la dentina (McKnight, 1967; Cox y col., 1978). Tal
inhibición puede ser consecuencia de sus
propiedades higroscópicas. La eliminación de
humedad del substrato puede impedir el crecimiento
de microorganismos.
Se ha observado que el uso del óxido de cinc y
eugenol es benéfica en el tratamiento de lesiones
cariosas profundas que se aproximan a la pulpa.
Los investigadores coinciden en que el óxido
de cinc y eugenol no son irritantes pulpares si se
colocan sobre la dentina. No obstante, y en
contraposición a esto, producen inflamación notable
cuando se aplican a la pulpa expuesta. Al parecer, se
necesita una capa intermedia de dentina para
evitarla.
MEDICAMENTOS PARA
LIMPIEZA Y SECADO
La preparación de una cavidad crea una capa de
desechos, superficial y “extendida”, que no se
elimina con el secado y lavado ordinarios (Boy- de
y Knight, 1970; Dahl, 1977; 0ilo, 1978). La
separación de esta capa favorece la adhesión al
esmalte y la dentina de obturaciones de resina
(Retief, 1972; Gwinnett y Buonocore, 1972;
Lee y Swartz, 1972). La capa extendida puede
eliminarse con pulido con pasta (Dahl, 1978),
grabado con ácido (Bránnstróm y Johnson, 1974;
Bránnstróm y Nordenvall, 1977; Pashley y col.,
1978) o por tratamiento superficial con soluciones
activas de limpieza, combinadas con ácido
etilendiaminotetracético (Bránnstróm y col., 1980).
Se ha usado peróxido de hidrógeno, alcohol y
combinaciones de éste con cloroformo para limpiar
y secar la dentina antes de colocar cementos o
materiales de obturación; por lo general, tales
medicamentos producen dolor cuando se aplican
sobre la dentina. El alcohol lesiona odontoblastos,
porque desnaturaliza las proteínas de
prolongaciones protoplásmicas. Los estudios con
isótopos mostraron que el alcohol favoreció el
aumento en la penetración de 32P desde la superficie
de la cavidad, cuando se colocó sobre la dentina en
dientes de perros. El ácido de los cementos de
fosfato de cinc penetra más en la dentina tratada con
alcohol.
Las soluciones de peróxido de hidrógeno son
potencialmente dañinas. En 1959, Pohto y Scheinin
encontraron que la aplicación del peróxido de
hidrógeno sobre la dentina profunda en incisivos de
ratas, pudo atravesarla para formar émbolos en la
pulpa que rompieron vasos sanguíneos. La presión
del oxígeno liberado interfiere y altera la
circulación. La solución de peróxido de hidrógeno a
35% causó inflamación pulpar intensa, pero
reversible, inclusive cuando se colocó sobre el
esmalte en dientes de perros (Seale y col., 1981).
Los chorros de aire comprimido que se aplican
por 10 segundos sobre la dentina con una jeringa
producen desplazamiento odonto- blástico
(Langeland, 1963).
Así, el secar la cavidad con torundas de
algodón, después de lavarla con agua tibia origina,
al parecer, menor daño.
Otros agentes que se utilizan para limpiar
cavidades pueden desmineralizar los túbulos
dentinarios; es probable que así, aumenten la
invasión bacteriana (fig. 10—4). En 1973,
Bránnstróm y Nyborg recomendaron el empleo de
un limpiador de cavidades, compuesto por
clorohexidina y dodecildiaminoetilglicina en una
solución de fluoruro de sodio a 3%. Sus estudios
indicaron que tal solución eliminó todas las
bacterias residuales de la cavidad preparada sin
irritar la pulpa.
 Capítulo 10) Irritantes químicos 5

mdida puede ley y col. (1975), y Cotton y Siegel(1978) en-

Dahl, 1978), y contraron que el tratamiento de las paredes de una
Johnson, 977; cavidad con ácido cítrico antes de obturarla con
Pashley resina compuesta, produjo reacciones inflamatorias
perficial con intensas en la pulpa. Además, Bránns- tróm y
ibinadas con Vojinovic (1976) identificaron bacterias en casi
ránnstróm y todos los túbulos dentinarios tratados con ácido, en
comparación con los de los dientes control que no lo
rógeno, alco- i fueron y se obturaron con resina (fig. 10—5). Al
cloroformo es parecer, el grabado con ácido acrecenta la
de colocar inflamación pulpar porque elimina desechos que se
ción; por lo acumulan sobre los túbulos durante el corte; así, se
ducen dolor a. facilita la penetración de irritantes.
El alcohol No se ha determinado si la eliminación de la
íaturaliza las capa extendida es deseable. Es muy recomendable
itoplásmicas. usar bases o revestimientos de hidróxido de calcio
aron que el sobre la dentina antes de grabar el esmalte con
penetración ácido.
ídad, cuando
es de perros,
fato de cinc jn Fig. 10—4. Micro-fotografía electrónica de rastreo de la dentina
tratada con ácido etilendiaminotetra- cético (EDTA). Nótese
alcohol, e el ensanchamiento de los túbulos dentinarios. 1,000 X.
AGENTES PARA DESENS
hidrógeno 59, IB ILIZ ACION Y
Pohto y ición
del pena REMINERALIZACION
profunda ría GRABADORES ACIDOS
para for-
pieron vasos Bowen (1978), y Mjór y col. (1982), usaron ácidos Existe sensibilidad dentinaria después de erosiones
:no liberado . ci'trico y fosfórico o soluciones químicas cervicales, fracturas coronarias, recesiones
solución de limpiadoras experimentales, para eliminar la capa gingivales, gingivectomías y cortes dentinarios
inflamación extendida. durante la preparación de cavidades o coronas. En
isive cuando Los estudios con microscopio electrónico de ocasiones, los clínicos se equivocan al pensar que la
es de perros rastreo, de Lee y col., en 1973, mostraron aplicación de fármacos, como fenol, nitrato de plata,
desmineralización de la superficie dentinaria cloruro de cinc, formalina y otras substancias que
lido que se expuesta a la solución de ácido fosfórico o cítrico a coagulan proteínas, desensibilizan la dentina por
dentina con 50% de uno a cinco minutos; al parecer, no dañaron coagulación del proto- plasma dentro de los túbulos
ato odonto- los túbulos dentinarios localizados abajo de la y por el bloqueo dentinario que se logra de esa
superficie. manera. En 1963, Anderson mostró, en
torundas de a En estudios in vitro, el grabado con ácido contraposición a lo supuesto por muchos
tibia origi- aumentó notablemente la permeabilidad en discos odontólogos, que el nitrato de plata no disminuye la
de dentina (Pashley, 1979), situación que se revirtió sensibilidad dentinaria después de preparar
para limpiar
cuando se trataron con una solución de oxalato de cavidades. Tales medicamentos, que supuestamente
los túbulos ,
potasio e hidrógeno a 3% (Pashley y col., 1978). se colocan para reducir el dolor y evitar la
aumenten .
Estos cambios dentinarios permitieron la entrada de penetración de ácidos de cementos y silicatos, son
En 1973, n
colonias de Streptococcus mutans a los túbulos; sin el nocivos. Al parecer, no existen argumentos válidos
el empleo
grabado ácido no hubo penetración bacteriana a que apoyen la desensibilización dentinaria de la
ipuesto por
través de la dentina (Michelic y col., 1980). obturación; resulta más pertinente utilizar aislantes
¿glicina en
Por lo general, las reacciones pulpares a los como el hidróxido de calcio.
13%. Sus es-
grabadores ácidos se clasifican entre leves y Una variedad de agentes superficiales, des-
iminó todas
moderadas (Macko y col., 1978). Sin embargo, critos más adelante, se han usado para contro-
d preparada
Vojinovic y col. (1973), Eriksen (1973), Stan-
(Capítulo 10) Irritantes químicos 6

Fig. 10—5. (Arriba, izquierda) Cavidad tratada con ácido. Los túbulos dentinarios están repletos de bacterias. Tinción de Brown-
Brenn, 250 X. (Abajo, izquierda) Cavidad sin tratar en un diente contralateral al mostrado arriba a la izquierda. En el fondo de la
cavidad hay una capa bacteriana gruesa; sin embargo, las bacterias sólo penetraron uno de los túbulos. Tinción de Brown-Brenn. 440 X.
(Derecha) Cavidad tratada con ácido que se muestra arriba a la izquierda. La distancia que la separa de la pulpa son 0.16 mm. La pulpa
está necrótica abajo de la cavidad. Hematoxilina y eosina. 35 X. (Vojinovic O, Nyborg H, Brannstróm M: Acid treatment of cavitles under
resln fillings: bacterial growth in dentinal tubules and pulpal reactions. J Dent Res 52:1189, 1973. Derechos registrados por la Asociación
Dental Americana. Reproducido con permiso).
lar la hipersensibilidad dentinaria. Cerca de 20 a Fluoruro de sodio
30% de pacientes no tratados o que recibieron El empleo de este compuesto con el objetivo de
placebos, comunicaron disminución de los síntomas desensibilizar los dientes (Lukomsky, 1941;
(Hernández y col., 1972; Uchida y col., 1980); no Lefkowitz, 1962) se basaba en su capacidad para
obstante, hay muchos que argumentan haber estimular la formación de dentina reparativa, menos
logrado el éxito con sus métodos. permeable que la primaria y que, teóricamente,
debería proteger mejor a la pulpa contra otros
Fluoruro de calcio irritantes.
En 1951, Martin redujo la sensibilidad y per- En 1951, Amler y Bevelander encontraron que
meabilidad dentinaria, al colocar una solución de la aplicación del fluoruro de sodio aumentó la
fluoruro de sodio a 2% seguida de otra de cloruro de permeabilidad al 32P.
calcio; asi', precipitó el fluoruro de calcio insoluble Con microrradiografías, Selvig y col. (1968)
dentro de los túbulos dentinarios que, una vez notaron que la administración tópica de solución de
bloqueados, fueron impermeables al fósforo fluoruro de sodio a 2% sobre dentina humana
radiactivo. desmineralizada con ácidos, produjo
 (Capítulo 10) Irritantes químicos 7

una zona radiopaca de 5 a 20 pm de anchura en la

superficie de la lesión. La dentina tratada con
fluoruro fue más resistente al ácido, que la no
tratada, como se mostró por la disminución en la
profundidad e intensidad de la descalcificación
subsecuente con ácido (fig. 10—6). La dentina
tratada con fluoruro neutro tiene concentraciones
elevadas de flúor, aunque sólo una pequeña fracción
del fluoruro, probablemente de calcio, se retenga en
la estructura de apatita insoluble. Estas
precipitaciones pueden funcionar como barreras
mecánicas, a los estímulos para evitar su
transmisión a las prolongaciones odontoblásticas
(Tal y col., 1976).
A pesar de haber notado que la solución de
fluoruro de sodio a 2% es eficaz para disminuir la
sensibilidad cervical (Gedalia y col., 1978), los
informes disponibles sobre sus efectos pulpares son
controversiales cuando se coloca en la dentina.
Algunos investigadores comunicaron intensa
inflamación pulpar que duró varios meses
(Lefkowitz y Bodecker, 1945; Rovelstad y St. John,
1949). Seltzer encontró alta frecuencia de
inflamación pulpar en 24 premolares humanos
jóvenes, después de haber aplicado solución de
fluoruro de sodio a 2% en cavidades poco profundas
(fig. 10—7). Weiss y Massler (1969), y Furseth y
Mjór (1973), informaron que las pulpas estaban
i bacterias. Tin-
relativamente dañadas cuando se colocó solución de
ral al mostrado is
bacterias sólo tn fluoruro de sodio a 2% durante dos minutos sobre
ácido que se está cavidades recubiertas con óxido de cinc y eugenol o
necrótica id hidróxido de calcio y restauradas con amalgama.
treatment of t Res Fig. 10-6. (Arriba) Un túbulo cercano a la superficie experimental
Por tanto i estos resultados contradictorios pueden
52:1189, en una lesión producida por descalcificación de dentina
esclerótica. El tratamiento con fluoruro protegió a la zona relacionarse con prevención de filtración subse-
peri- tubular y, en menor grado, a los minerales intra- cuente en las restauraciones. Otra explicación es que
tubulares de la descalcificación causada por la acción del los resultados obtenidos por Furseth y Mjór se
amortiguador ácido. Se pueden ver restos del mineral pudieran atribuir a la reacción del hidróxido de
preexistente que actúa como obturador, en la forma de
parches (SC), a lo largo de la periferia de la luz. Estas zonas
calcio y con el fluoruro de sodio, pudiera precipitar
están formadas por cristales minúsculos parecidos, en fluoruro de calcio en los tú- bulos dentinarios, hecho
el objetivo de tamaño, a los de la zona peritubular (P). Se cree que los que sería similar a las observaciones efectuadas por
msky, 1941; cristales grandes e Irregulares que forman una sola capa a Martin.
lo largo del borde del túbulo, presentan precipitados La desensibilización puede ocurrir porque el
su capacidad producto del procedimiento de descalcificación. I, dentina
itina reparati- intertubular. 50,000 X. (Abajo) Un túbulo cercano a la
flúor es un inhibidor enzimático o veneno; puede
ia y que, teó- ir superficie de una lesión en una muestra de dentina haber destrucción o lesión de muchos odontoblastos
a la pulpa esclerótica. Los cristales grandes precipitan durante el que dejan de funcionar. Por tanto, las soluciones de
proceso de descalcificación para formar sólo una capa a fluoruro de sodio no deben usarse sobre dentina
través del margen de la luz. Al parecer, los cristales agudos
encontraron recién cortada, en especial en concentraciones altas.
tienen forma de placa, vistos de canto. P, zona peritubular;
>dio aumentó I, dentina ¡ntertubular. 50,000 X. (Selvig KA: Effect of
fluoride on the acid so- lubility of human dentine. Arch Oral
Ionización
lvig y col. ión Biol 13: 1297, 1968). Las corrientes eléctricas se han empleado para
tópica de o facilitar la entrada de substancias a la dentina.
sobre denti-
idos, produjo
(Capítulo 10) Irritantes químicos
Fig. 10-7. Efecto pulpar de la solución de fluoruro de sodio a 2%.
(Arriba) (Inf) Inflamación crónica de la pulpa (P) seis semanas
después de la aplicación del fluoruro de sodio, sobre una cavidad
moderadamente profunda en la dentina (D). 54 X. (Abajo)
Mayor aumento de la región limitada por el rectángulo en la
fotografía superior. Inf, células inflamatorias crónicas en la pulpa.
La predentina (Pd) se nota ensanchada. D, dentina. 240 X.
Pashley y col. (1978) encontraron que las corrientes
iontoforéticas aumentaron la penetración de yodo o
lidocaina con marcadores a través de discos de
dentina, preparados a partir de terceros molares
humanos. Estos resultados señalan que la
iontoforesis puede ser útil para favorecer la
profundización de agentes terapéuticos por la
dentina en el tratamiento de la hi- persensibilidad.
Se ha indicado ionizar la solución de fluoruro
de sodio sobre la dentina expuesta, para tratar la
hipersensibilidad Murthy y col. (1973) informaron
que la iontoforesis de una solución de fluoruro de
sodio a 1% produjo los mejores
8
resultados, en cuanto a desensibilización, en
comparación con la aplicación tópica de una pasta
de fluoruro de sodio a 33.3% o la iontoforesis de la
propia saliva del paciente. Scott (1962) comunicó
que la ionización con un mi- liamperio por minuto
de la solución de fluoruro de sodio a 1% sobre la
dentina recién cortada de premolares y caninos
primarios, causó leves daños pulpares. Otras
investigaciones, hechas por Gangarosa y Park
(1978), Gangarosa y col.
(1981) y por Cario y col. (1982), sirvieron para
confirmar que la hipersensibilidad cervical puede
tratarse eficazmente con aplicaciones ionto-
foréticas de la solución de fluoruro de sodio a 2%.
Un porcentaje elevado de pacientes obtuvieron
considerable alivio del dolor causado por un chorro
de aire y la colocación de un explorador sobre la
superficie sensible. La desensibili- p
zación fue de larga duración y no causó daño
pulpar en dientes de perros (Walton y col.,
1979). Jensen (1964), y Johnson y col. (1982),
encontraron que el uso de un cepillo dental ion-
toforético,* usado con una pasta con fluoruro,
redujo la hipersensibilidad dental en forma notable.
No se sabe cuál es el mecanismo por el que e:
la iontoforesis produce desensibilización. Según e:
Zadok y col. (1976) este mecanismo incremen- d
ta la incorporación del fluoruro en la dentina, ti
en comparación con la aplicación tópica del o
fluoruro solamente. En 1963, Lefkowitz y col. ci
informaron que la corriente ionizante causaba ti
la desensibilización y la producción de dentina reparativa, no
el fluoruro. Sin embargo, Seltzer y
y Bender consideran inaceptable, desde el pun- b
to de vista biológico, la inducción deliberada de r<
dentina reparativa. dj
Fluoruro estañoso
Este compuesto se ha usado con una variedad de
técnicas, para interrumpir el proceso carioso;
también, se ha notado que disminuye la solubilidad
del esmalte (Abramovich y Sabelli, 1974), la
dentina (Sandoval y Shannon, 1969) de las
superficies radiculares (Gordon, 1969).Myersy col.
(1971), y Brannstróm y Nyborg (1971), estudiaron
su efecto pulpar cuando lo aplicaron sobre dentina
recién cortada de animales de
* Se usó un aplicador con carga negativa para colocar
1
el fluoruro de sodio a un diente cargado positiva-
mente mediante un flujo de corriente.
C
Capitulo 10) Irritantes químicos 9

ilización, en
pica de una 1o
o la ionto-
:iente. Scott t
con un mi- i
de fluoruro n
cortada de
causó leves
mes, hechas
garosa y col.
ir vieron para
cervical pue-
úones ionto-
0 de sodio a
lentes obtu-
causado por
le un explo- a Fig. 10—8. Apariencia radiográfica del corte longitudinal, con un mm de grosor, de un diente con lesión cariosa activa, antes del tratamiento
desensibili- (izquierda), y después de sumergirlo en una solución de fluoruro estañoso a 10%, por 30 minutos (al centro a la izquierda),
1 causó daño por 24 horas (al centro a la derecha) y por 48 horas (derecha). Nótese el incremento gradual de la radiodensidad con el paso
del tiempo en la dentina cariosa, el esmalte desmineralizado y la dentina que rodea a la pulpa. (Wei SHY, Kaqueler JC, Wlassler M:
dton y col.,
Remineralization of carious dentin. J Dent Res 47:381, 1968. Derechos registrados por la Asociación Dental Americana. Reproducido
col. (1982), con permiso).
0 dental ion-
on fluoruro,
:n forma no- experimentación y humanos; analizaron los efectos de soluciones entre 4 y 30%. Después de 3 a 62
días, los exámenes histológicos mostraron respuestas pulpares mínimas con las concentraciones más
10 por el que bajas, excepto cuando las colocaron sobre exposiciones
ación. Según pulpares no identificadas.
ro incremen- Algunos estudios radiográficos (fig. 10—8) y
n la dentina, microrradiográficos (Wei y col., 1968) también indican
1 tópica del que in vitro, la solución de fluoruro estañoso puede
:owitz y col. remineralizar con rapidez la dentina cariosa (fig. 10—9).
inte causaba n Las microrradiogra- fías electrónicas mostraron
de dentina acumulación de un material electrodenso en la matriz
largo, Seltzer dentinaria, después del tratamiento con una solución de
lesde el pun- fluoruro estañoso (fig. 10-10). La difracción con rayos X
leliberada de indicó que el material probablemente era fosfato
estañoso (Wei y Forbes, 1968).
En 1971, Shannon midió la reducción en la
solubilidad dentinaria después de aplicar soluciones de
30 a 1% y encontró, que la solución acuosa de fluoruro
una variedad estañoso a 1% era tan eficaz como las concentraciones
ceso carioso; más elevadas. Por lo tanto, el empleo de una solución a
rye la solubi- 1% significa un enfoque clínico más sólido, desde el
ibelli, 1974), punto de vista biológico. Fig. 10—9. Microfotografía electrónica por transmisión de la
1969) de las dentina cariosa típica; se notan bacterias en el interior de los
69). Myers y túbulos y la distribución de mineral (M) peritubular denso. Puede
borg (1971), i verse con claridad la matriz colágena (C) relativamente intacta, a
lo aplicaron pesar del avance carioso y la desmineralización. 7,860 X. (Wei
SHY, Kaqueler JC, Massler M: Remineralization of carious dentin.
animales de
J Dent Res 47:381, 1968. Derechos registrados por la Asociación
Dental Americana. Reproducido con permiso).
va para colocar
[gado positiva-
 10 Irritantes químicos
Fig. 10—10. Fotomicrografía electrónica del corte transversal de
una lesión cariosa activa en la dentina, despue's de colocarla en una
solución de fluoruro de sodio a 1% por 24 horas. Nótense los cristales
de apatita en forma de agujas (A), la deposición peritubular de un
mineral denso (M) y los cuerpos bacterianos de inclusión (B). 17,500
X. (Wei SHY, Kaqueler JC, Massler M: Remineralization of carious
dentin. J Dent Res 47:381, 1968. Derechos registrados por la
Asociación Dental Americana. Reproducido con permiso).
Según Miller y col. (1968), el gel de fluoruro
estafioso a 0.4% es eficaz para disminuir la
hipersensibilidad de las superficies radiculares
expuestas por afección periodontal.
Otras soluciones de fluoruro de sodio
Las aplicaciones tópicas de diversas soluciones de
fluoruro de sodio se han recomendado para
desensibilizar la dentina y disminuir la frecuencia de
caries. Existen informes sobre la eficacia de las
soluciones de silicofluoruro de sodio (Massler,
1955) y de monofluorofosfato de sodio a 6% para
aliviar la hipersensibilidad causada por la exposición
dentinaria y del cemento (Ericsson, 1961; Bolden y
col., 1968: Hazen y col., 1968; Kanouse y Ash,
1969). Además, Peterson (1979) notó reducción
importante en la frecuencia de caries.
Las soluciones de fluoruro de sodio acidulado
también se usan para desensibilizar la dentina. El
fluoruro se combina con la estructura de apatita para
formar fluoruro de calcio que interfiere con la
transmisión de estímulos dolorosos hacia la pulpa.
Según Laufer y col. (1981), la concentración del
fluoruro es notablemente más elevada en la dentina
tratada con fluoruro acidulado que con neutro.
Glucocorticoides
Las aplicaciones tópicas de glucocorticoides se han
usado en cavidades recién cortadas para reducir la
(Capitulo 10)
sensibilidad dental. Desde el punto de vista
terapéutico, es posible que su aplicación tópica sea
eficaz como alivio del dolor porque controlan el
edema producido después de inflamación aguda; sus
beneficios terapéuticos se atribuyen, de manera
principal, a que suprimen la respuesta inflamatoria
que ocurre luego del daño celular.
Los glucocorticoides modifican la respuesta
vascular a la lesión porque reducen la dilatación y
disminuyen la permeabilidad del endo- telio capilar;
también inhiben, como todos los fármacos
antiinflamatorios, la adhesión de los granulocitos. La
disminución de la adhesividad celular, o de la
marginación, ocasiona quémenos leucocitos
polimorfonucleares se agrupen en el sitio lesionado.
Por tanto, suprimen la inflamación, al confinar
líquidos y células inflamatorias dentro de las
vénulas.
La supresión de la respuesta inflamatoria
ocurre sin importar si el agente causal es mecánico,
químico, bacteriano o inmunológico. De modo
particular, la administración del medicamento es con
fines paliativos; la etiología de la enfermedad
prevalece y tan sólo se suprime la inflamación.
Según Stanley (1968), la intensidad de la reacción
inflamatoria pulpar disminuye inmediatamente
después de aplicar corti- costeroides sobre las
cavidades preparadas. En 1967, Dachi y Stigers
notaron reducción de sensibilidad térmica en los
dientes restaurados con amalgama, después que
colocaron predniso- na en las cavidades. Por otro
lado, Langeland y col. (1971) encontraron que la
colocación de corticosteroides sobre la dentina no
evitó, ni redujo, la inflamación pulpar aguda o
crónica, ni la resorción o aposición dentinaria. El
hallazgo de Mjór y Furseth (1968), de que la aplica-
ción tópica de corticosteroides a la dentina causa
obliteración en muchos túbulos con un material
mineralizado muy electrodenso, puede servir para
explicar la reducción en la sensibilidad registrada
por Langeland y col. (1971).
 (Capitulo 10) Irritantes químicos 11

estímulos do- Es probable que no ocurran daños pulpares rragia, atribuibles al traumatismo de la extracción; se
Laufer y col. después de una sola aplicación tópica de corti- necesitan más investigaciones mejor controladas.
muro es notada costeroides a la dentina. Hidróxido de calcio
tratada con Cloruro de estroncio En 1973, Levin y col. probaron una pasta, hS't cha
En 1970, Shapiro y col. notaron que los pacientes con hidróxido de calcio y agua destilada estéril,
que usaron un dentífrico con cloruro de estroncio a sobre los cuellos de 118 dientes en 50 pacientes.
10% tuvieron mucho menos hiper- sensibilidad Ellos y Green y col. (1977) confirmaron la eficacia
icorticoides se radicular, después de cuatro semanas, que el grupo del hidróxido de calcio, para disminuir o eliminar la
rtadas para re- de pacientes control; no identificaron diferencias hipersensibilidad. En la mayor parte de los dientes el
le el punto de importantes entre los dos grupos después de ocho alivio fue inmediato; en los dientes tratados con
su aplicación semanas. hidróxido de magnesio y agua destilada obtuvieron
dolor porque Se considera que el cloruro de estroncio puede resultados no muy satisfactorios. No obstante, 40%
spués de infla- bloquear la transmisión de estímulos nerviosos de los dientes control tampoco presentaron
irapéuticos se cuando está en una concentración de 0.048 mol/lt. hipersensibilidad después de seis meses, hecho que
que suprimen Sin embargo, Anderson y Matthews (1966) indica que, con el paso del tiempo, la
rrre luego del encontraron que la aplicación de una solución hipersensibilidad tiende a resolverse por sí misma en
saturada de cloruro de estroncio, por 30 segundos forma espontánea.
;an la respues- sobre cavidades recién cortadas, no disminuyó la
ucen la dilata- sensación Fosfato ácido de calcio
dolorosa cuando estimularon
dad del endo- osmóticamente las cavidades. En 1972, Hiatt y Johansen encontraron que el
amo todos los En 1972, Auvenshine y Eames estudiaron los frotamiento de las raíces, expuestas con pasta de
Ihesión de los la efectos pulpares de una solución de cloruro de fosfato ácido de calcio de grano fino redujo la
adhesividad estroncio y fluoruro de sodio en el gel de sensibilidad al tacto, alimentos y cambios térmicos.
isiona que mees oxicelulosa. Después de 45 días, hallaron algunos Los estudios con microscopio electró-
se agrupen i, cambios pulpares, como desplazamiento de los
suprimen la s y núcleos odontoblásticos y zonas de hemo
células in-

a inflamatoria
:ausal es mecá-
lunológico. De
án del medica-
etiología de la >
se suprime la
38), la intensi-
pulpar dismi- e
aplicar corti-
ireparadas. En
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restaurados
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o, Langeland y
colocación de a
no evitó, ni ;uda
o crónica, raria.
El hallaz- ; que
la aplica- a la
dentina úbulos
con un trodenso, Fig. 10—11. (Izquierda) Micrograf ía electrónica de la zona inmediatamente inferior a la superficie. Algunos depósitos minerales obliteran
pue- ión en la la luz de los túbulos dentinarios; al parecer, se continúa con la matriz circundante. (Derecha) En las porciones más profundas de la
sensi- y col. dentina, los túbulos están patentes, vacíos y, al parecer, sin rastros de bacterias u otros materiales orgánicos. (Hiatt HH, Johansen E:
Root preparation. I. Obturation of dentinal tubules in treatment of root hypersensitivity. J Periodontol 43:373, 1972).
(1971).
(Capítulo 10) Irritantes químicos 12

nico mostraron que, en esos dientes, la mayor parte REVESTIMIENTOS CAVITARIOS Y

de los túbulos dentinarios estaban bloqueados con un
material cristalino parecido al fosfato ácido de calcio
(fíg. 10—11).
Nitrato de potasio
También se ha recomendado usarlas soluciones y los
dentífricos que contienen nitrato de potasio para
regular la hipersensibilidad dentinaria. En 1974,
Hodosh notó desensibilización prolongada y eficaz
cuando lo colocó en diversas concentraciones sobre
dentina o cemento expuestos. El tratamiento con
soluciones entre 1 y 15% fue eficaz; sin embargo, los
resultados fueron más satisfactorios con las más
concentradas; las saturadas por peso fueron las que
produjeron los mejores efectos. En 1977, Green y
col. y Tarbet y col. (1980) confirmaron las ob-
servaciones de Hodosh, mediante el uso de otros
métodos para ocasionar dolor, como estímulos
térmicos, eléctricos y mecánicos. En comparación
con los dientes control y la aplicación de hidróxido
de calcio, el cese de la hipersensibilidad ocurrió casi
inmediatamente después que colocaron nitrato de
potasio; el alivio duró tres meses. Después, Tarbet y
col. (1982) compararon la eficacia de cuatro den-
tífricos diferentes, con inclusión de los de cloruro de
estroncio, citrato sódico dibásico y formaldehi'do,
sobre la sensibilidad dentinaria. Encontraron que el
nitrato de potasio fue mucho mejor que los otros
compuestos. Sin embargo y como grupo, las demás
pastas dentales también produjeron reducciones
importantes en la sensibilidad.
Al parecer, el nitrato de potasio es una
substancia química segura, que no causa efectos
pulpares adversos (Tarbet y col., 1981). De hecho,
Hodosh y col. (1983) recomendaron emplearlo como
agente para recubrimiento pulpar; no se conoce cuál
es su mecanismo de desensibilización. Es poco
probable que la rapidez de la misma se deba a un
proceso de cristalización intratubular, que pudiera
evitar la excitación nerviosa en la dentina.
MATERIALES DE OBTURACION
TEMPORAL Y PERMANENTE (Y
PROCEDIMIENTOS AFINES)
Los ingredientes de los revestimientos cavitarios y
materiales de obturación provisional y permanente
irritan químicamente a la pulpa. Los revestimientos
sólo causan reacciones leves; en este capitulo se
analizan porque se usan, de modo principal, para
evitar la inflamación pulpar.
REVESTIMIENTOS CAVITARIOS
Estos productos se emplean para disminuir la
sensibilidad de la dentina recién cortada y proteger a
la pulpa de efectos dañinos de los materiales de
obturación, en especial resinas acríli- cas
compuestas, silicatos y cementos de fosfato de
cinc(Eamesy col., 1979).
Los estudios in vitro señalan que casi todas las
resinas acrílicas tienen acción antibacteriana, poco
después de su preparación. Tal efecto se pierde
cuando envejecen y polimerizan más (Updegraff y
col., 1971). Los silicatos también tienen actividad
antibacteriana; no obstante, las cavidades
restauradas con silicatos o resinas compuestas, pero
sin revestir, tienen acúmulos densos de bacterias, al
parecer, por la contracción de las restauraciones
(Qvist y col., 1977). Los productos bacterianos
tóxicos pueden contribuir a la inflamación pulpar
(Bránnstróm y col, 1979).
Barnices
La mayor parte de los revestimientos cavitarios son
barnices. La rosina u otras resinas, se disuelven en
un solvente orgánico volátil, como cloro-

UN METODO ALTERNO

El frotamiento de la zona dentinaria sensible con un

trozo de madera de naranjo, elimina la sensación
dolorosa. No se sabe si la fricción, la pequeña
cantidad de calor generado, el empaque de limadura
dentinaria o los productos de celulosa, tengan
efectos estimulantes sobre los odontoblastos. Es
muy frecuente que estas sensaciones desaparezcan
sin tratamiento.
(Capítulo 10) Irritantes químicos
■ado, el empa- formo o acetona. Los barnices también pueden
i productos de contener hidróxido de calcio, óxido de cinc u otros
.ntes sobre los compuestos.
que estas sen- La utilidad de los revestimientos cavitarios
mto. como barnices es limitada en cuanto a la protección
pulpar contra los silicatos o cementos: disminuyen
la irritación pero no la inhiben por completo. Zander
(1946) y Swartz y col. (1968) mostraron, que al
rARIO colocar barniz de resina en cavidades
experimentales, no se protege a la pulpa de efectos
nocivos de los silicatos. Existen pruebas que
S LY confirman que algunos barnices disminuyen el
grado de deshidratación denti- naria Causada por
distintos materiales de obturación (Johnson y
ES) Bránnstróm, 1971) y ayudan a prevenir la
recurrencia de la caries alrededor de las
restauraciones de amalgama (Ellis y Brown, 1967).
ntos cavitarios En la práctica, se ha observado que los dientes con
ional y perma- cavidades, que sólo fueron revestidas con barniz y
pulpa. Los re- obturadas con silicatos permanecen sensibles por
anes leves; en e diversos periodos. En muchos, las pulpas pueden
se usan, de tomarse necróticas y producir zonas periapicales de
flamación pul- rarefacción. Estas complicaciones se pueden atribuir
a la penetración bacteriana que no logra evitarse
inclusive con la doble aplicación del barniz de copal
(Bránnstróm y Nordenvall, 1978). En 1979, Dippel
10S y col. no registraron reducción en la permeabilidad
de la capa dentinaria extendida, incluso después de
a disminuir la tres aplicaciones subsecuentes del barniz.
cortada y proas En la práctica, las cavidades profundas deben
de los mate- tener una base de hidróxido de calcio u óxido de cinc
resinas acríli- y eugenol; después, debe aplicarse barniz sobre la
rtos de fosfato base. En 1964, Going recomendó aplicarlo con una
torunda de algodón en una capa delgada y uniforme.
que casi todas En los barnices viejos el éter se evapora. El uso del
mtibacteriana, liquido resultante, más viscoso y grueso, deja una
Tal efecto se capa irregular y espesa sobre el diente. Por tanto, el
limerizan más frasco que lo contiene debe conservarse bien
catos también o cerrado. Si el barniz endurece, debe adelgazarse con
obstante, las solvente apropiado, antes de volver a utilizarlo. En
itos o resinas cavidades poco profundas, bajo resinas y
:nen acúmulos amalgamas, la solución alcohólica de laca “primer”
)or la contrac- de hidrocloruro de benzalconio, con acetado de etilo
y col., 1977). como solvente, permite tener protección adecuada
>s pueden con- contra el crecimiento bacteriano y los cambios
Bránnstrom y térmicos. Este barniz produce capas de
aproximadamente 5 a 6 ;um de grosor (Bránnstróm,
1981).
ntos cavitarios
linas, se disuel-
¡1, como cloro
1 Chambar (L.D. Caulk Company; Milford, Delawa- re).
t Pulpdent (Pulpdent Corp. of America; Boston,
13
Barnices de poliestireno y metilcelulosa
Los barnices de poliestireno, óxido de cinc y eugenol
y las preparaciones a base de hidróxido de calcio
pueden proteger a la pulpa. El poliestireno forma una
capa delgada que funciona como barrera. El óxido de
cinc y eugenol y el hidróxido de calcio también
evitan que los materiales irritantes penetren por los
túbulos den- tinarios. La colocación de óxido de cinc
y eugenol es el tratamiento de elección, para lesiones
cariosas profundas. El cemento de fosfato de cinc
puede colocarse sobre el revestimiento anterior, para
aumentar la resistencia a la tensión.
Se ha encontrado que los barnices hechos con
mezclas de hidróxido de calcio y óxido de cinc
suspendidas en una solución de poliestireno
cloroformado1 (como Zander y col. indicaron en
1950) y los que contienen hidróxido de calcio en una
base de metilcelulosaf (como Berk recomendó en
1950) son eficaces para proteger la pulpa contra la
irritación por silicatos. Además, disminuyen la
sensibilidad de la pulpa a los estímulos térmicos.
Barnices de fluoruro: Se ha visto que los
revestimientos cavitarios con fluoruros, como el
monofluorofosfato de calcio (CaFP04) y
fluorozirconato de potasio (K2ZrF6), son eficaces
para disminuir la conducción térmica a la pulpa, a
través de restauraciones metálicas y la solubilidad
dentinaria en ácidos (Sórenmark y col., 1969;
Bránnstróm y Nyborg, 1969); en 1969, Bránnstróm
comunicó ausencia de irritación pulpar.
La modificación de la fórmula de Zander y col.,
a la que se agregó diyoduro de timol y fluorofosfato
de calcio,$ también protege adecuadamente la pulpa
contra efectos de los silicatos y amalgamas
(Bránnstróm y Nyborg, 1969; 1971). Cuando
Bránnstróm y Nyborg usaron dicha solución para
limpiar cavidades (1974) notaron eliminación de
desechos y bacterias de las paredes preparadas. En
1973, Eriksen también halló que este revestimiento
reduce, más
Massachusetts).
$ Tubulitec, AB Forsergs Dentaldepot; Stockhoim, Sweden.
(Capítulo 10) Irritantes químicos 14
15 Irritantes químicos
no elimina, la irritación pulpar producida por
algunas resinas compuestas.
Hidróxido de calcio
Este compuesto es relativamente insoluble y
funciona como barrera mecánica cuando se coloca
sobre la dentina; puede causar esclerosis tubular en
la primaria y no estimula la elaboración de dentina
reparativa.
La presencia del ion Ca2+ puede activar la
enzima trifosfatasa de adenosina (ATPasa) que, a su
vez, puede incrementar la mineralización dentinaria
(Abiko, 1977; Guo y Messer, 1976); en 1976,
Bránnstróm no pudo confirmarlo. En bajas
concentraciones, el hidróxido de calcio también
puede estimular la mitosis en los fibroblastos
pulpares (Tomeck y Wagner, 1980; Torneck y col.,
1983). Cuando se coloca sobre exposiciones
pulpares estimula la formación de dentina reparativa.
El hidróxido de calcio funciona como neu-
tralizador químico de la acidez en los cementos de
silicato y fosfato de cinc; evita la penetración del
ácido a la pulpa (fig. 10—12). Cuando se coloca
sobre la dentina sirve también de barrera mecánica
por su relativa insolubilidad.
El hidróxido de calcio es una base insoluble
que se disocia, en grado limitado, en Ca+ y iones
OH’. Los iones hidroxilo están disponibles para
neutralizar los iones H+ de los ácidos de los ce-
mentos. En la dentina que está abajo del hidróxido
de calcio hay ascenso importante del pH después de
uno a tres días (Hasselgren y col., 1982). Sin
embargo, la cantidad de iones hidroxilo liberados
por el hidróxido de calcio puede no bastar para
neutralizar la acidez de los silicatos; puede quedar
algo de ácido libre sin neutralizar. En 1959,
Langeland mostró que pueden ocurrir cambios
pulpares nocivos por abajo de silicatos revestidos
con hidróxido de calcio. La liberación de iones
ácidos continúa por periodos prolongados, porque
los silicatos perma- ne«en en un estado de gel. Por
tanto y según Swartz y col. (1968), se recomienda
colocar cemento de fosfato de cinc sobre el
hidróxido de calcio para obtener mayor protección
pulpar en las cavidades profundas, obturadas con
restauraciones grandes de silicato.
La densidad radiográfica de la dentina se usa
como guía para medir la esclerosis tubular cuando se
magnifica la radiografía y se mide la densidad de la
sombra dentinaria con un densi-
(Capitulo 10)
♦
Fig. 10—12. El hidróxido de calcio, por abajo de una base
de cemento, redujo o evitó los efectos nocivos del a'cido del
cemento de fosfato de cinc, cuando se colocó sobre la
dentina (D) de una cavidad (C) preparada en el diente de un
perro; seis semanas despue's del tratamiento, la pulpa (P)
no mostró signos de inflamación. En la dentina puede verse
una respuesta calciotrauma'tica (CT). 54 X. (Seltzer S,
Bender IB: JADA 66: 503, 1963).
tómetro; después, se comparan los resultados con los
controles.
Con estudios densitométricos, Klein (1961) y
Mjór y col. (1961) mostraron que la dentina se hace
más densa abajo del hidróxido de calcio por cambios
escleróticos. En estudios con microscopio
electrónico, Mjór y Furseth (1968) encontraron que
los túbulos dentinarios estaban obturados, parcial o
totalmente, con un material cristalino y electrodenso.
Clínicamente, se ha notado aumento en la densidad
por abajo de cortisona, óxido de cinc y eugenol, y
después de colocar paradorofenol y penicilina.
En cavidades muy profundas, donde pudieran
haber exposiciones microscópicas, se recomienda
colocar hidróxido de calcio seguido de óxido de cinc
y eugenol o cemento de fosfato de cinc bajo la
restauración terminada. Donde no hay exposición
pulpar, el óxido de cinc y eugenol es el medicamento
menos irritante y más paliativo, posiblemente por
sus propiedades higroscópicas y sedantes; elimina la
humedad de los túbulos para disminuir la presión
sobre la
'apitulo 10)
Irritantes químicos
pulpa inflamada. Por otra parte, el hidróxido de
calcio no altera o suprime en forma importante la
actividad de los impulsos nerviosos (Trow- bridge y
col., 1982); por tanto, no debe usarse para tratar la
pulpitis sensible.
Dropsin
Según el fabricante,2 Dropsin es un barniz hecho a
partir de la mezcla de un líquido y un polvo. El
líquido está formado por 25% ácido fosfórico, 8%
hidróxido de aluminio y 67% agua destilada. El
polvo contiene óxido de cinc, hidróxido de calcio,
óxido de magnesio e hidróxido de aluminio. Los
estudios hechos por Plant y Tyas (1970) con dientes
humanos y de monos señalaron que la pulpa toleró
el material en forma adecuada. Sin embargo, Eriksen
(1971) encontró que Dropsin era permeable; no
r abajo de una
os efectos no-
protegió a las pulpas de los dientes de mono, cuando
isfato de cinc, se usó como barniz por abajo de resinas compuestas.
la (D) de una 3
de un perro;
snto, la pulpa SELLADORES DE FOSETAS Y
án. En la den-
FISURAS
ciotrauma'tlca
B: JADA 66:
Se han recomendado una variedad de materiales,
para sellar las fosetas y fisuras del esmalte de los
dientes. Entre esos están: cianoacrilatos,
poliuretanos, policarboxilatos y el producto de la
reacción del bisfenol A y el metacrilato de glicidilo
(Buonocore, 1973). Con el último material, el
is resultados esmalte generalmente se prepara para la adhesión al
aplicar una solución de ácido fosfórico a 50% por
EClein (1961) un minuto. Entonces, se pincela el adhesivo que
le la dentina contiene el producto de la reacción de tres partes de
ido de calcio bisfenol A y metacrilato de gücidilo y una parte de
iios con mi- monómero de metacrilato a la que se añade un
rseth (1968) catalizador sensible a la luz ultravioleta (éter
arios estaban metilbenzoico). Después, el adhesivo endurece por
on un mate- exposición a la luz ultravioleta de amplia longitud
icamente, se de onda. Algunos estudios indican que el número de
por abajo de microorganismos es mucho menor en la dentina de
>1, y después los dientes sellados que en la de los dientes control
na. (Handelman y col., 1973). No obstante, es probable
donde pudie- que los efectos pulpares del grabado ácido del
icas, se reco- esmalte no sean dañinos; sin embargo, el
o seguido de tratamiento de la dentina con ácidos
:o de fosfato
nada. Donde
lo de cinc y is
irritante y ;
propiedades
humedad de
»ión sobre la
2 Svedia; Enkóping, Sweden.
16
puede producir reacciones en la pulpa (Voji- novic y
col., 1973).
MATERIALES PARA BASES Y
OBTURACIONES TEMPORALES
Se usan diversas bases y cementos para aislar la
pulpa de la difusión térmica que ocurre por res-
tauraciones metálicas y a partir de la acción irritante
de los compuestos químicos de algunos materiales
restaurativos; aportan también resistencia a las
fuerzas oclusales. En general, es probable que el
grosor de la base sea el factor más importante, en
relación al aislamiento térmico (Braden, 1964; Voth
y col., 1966). No obstante, deben valorarse otros
factores como el pH, las características de
endurecimiento, resistencia adhesiva y compresiva,
adhesión, solubilidad, permeabilidad y la capacidad
de irritación o sedación (ADA, 1972; Qvist y Stoltze,
1982). El análisis de Seltzer y Bender sobre los
cementos y bases de uso común se refiere, de manera
principal, a los aspectos biológicos de los materiales
y sus efectos dentinarios y pulpares.
Oxido de cinc y eugenol
El óxido de cinc y eugenol es un material de
restauración provisional que también se emplea
frecuentemente como revestimiento por abajo de
otros materiales de obturación. Tanto in vitro como
in vivo, Tibbetts y col. (1976) mostraron que la base
de óxido de cinc y eugenol es mejor aislante térmico
bajo restauraciones de amalgama, que los cementos
de hidróxido de calcio o fosfato de cinc; desde el
punto de vista biológico, siempre se ha considerado
el material más seguro de entre los demás. La
mayoría de los investigadores coinciden en que la
irritación pulpar es leve después que se coloca óxido
de cinc y eugenol en una cavidad (fig. 10—13).
Sin embargo, los estudios hechos con cultivos
tisulares muestran que el óxido de cinc y eugenol es
tóxico a las células pulpares (Das, 1981); otros
informes indican que este compuesto puede irritar
más que el cemento de fosfato de cinc (Bránnstróm
y Nyborg, 1976; Bránnstróm y col., 1981). Además,
según Bránnstróm y col. el óxido de cinc y eugenol
no debe colocarse en cavidades profundas, sin usar
antes un revestimiento. El tipo de eugenol usado en
la mezcla puede causar irritación. En
 Irritantes químicos 17

endurecimiento (Plant y Jones, 1976). Las

Fig. 10—13. El efecto del óxido de cinc y eugenol cuando
se usa como material provisional de obturación; se
colocó sobre la dentina (D) de una cavidad (C)
preparada en el diente de un perro y tuvo efectos
paliativos sobre la pulpa (P), como lo muestra la
respuesta inflamatoria leve. 54 X. (Seltzer S,
Bender IB: JADA 66:503, 1963).
desventajas como material de restauración temporal
son su suavidad, lentitud para endurecer, y facilidad
con que las fuerzas oclusales pueden desplazarlo an-
tes del endurecimiento. No obstante, la adición de
fibras de algodón o asbesto a la mezcla, puede
compensar algunas de sus desventajas. Añadir
acetato de cinc acelera el endurecimiento y produce
un cemento duro. Cuando se anticipa su eliminación,
el óxido de cinc y eugenol debe colocarse sobre una
superficie húmeda. Si la cavidad no se humedece, la
dentina se torna sensible durante la eliminación del
óxido de cinc y eugenol, porque éste es higroscópico
(Johnson y Bránnstróm, 1971). Según Scott (1979),
la frecuencia con que empiezan los impulsos
nerviosos aumenta en la dentina recién deshidratada
y disminuye cuando se coloca agua sobre los túbulos
dentinarios abiertos. El óxido de cinc y eugenol
también tienen un ligero efecto de desmineralización
sobre la dentina, al quelar el calcio (Rotberg y
DeShazer, 1966).
Está contraindicado usar óxido de cinc y
eugenol por abajo de silicatos, porque puede alterar
el color del material, y bajo resinas com-

1981, Webb y Bussell encontraron que el eugenol

comercial tiene ciertas impurezas. Cuando probaron
el eugenol purificado sobre el tejido conjuntivo de
ratas notaron menor reacción inflamatoria que la
producida por la variedad comercial. Las
posibilidades de que ocurra irritación pulpar,
aumentan conforme mayor es la cantidad de eugenol
libre en la mezcla. Según Seltzer y Bender, es poco
probable que una mezcla espesa de óxido de cinc y
eugenol irrite a la pulpa.
Por años, el óxido de cinc y eugenol se ha usado
como sedante para el dolor pulpar. Al parecer, los
efectos calmantes se deben a la capacidad del Fig. 10—14. Mlcrografi'a electrónica de rastreo de la
interfase del óxido de cinc y eugenol (ZOE) y la dentina (D);
eugenol para bloquear o disminuir la conducción de nótese su estrecha adaptación.
impulsos nerviosos (Trowbrid- ge y col., 1982). 600 X.
Algunos estudios con marcadores radiactivos y
los de Seltzer y Bender con microscopio electrónico
de rastreo y análisis con microson- das (fig. 10—14)
muestran que el óxido de cinc y eugenol permite un
mejor sellado marginal que los cementos de fosfato
de cinc, aunque la filtración aumenta con el paso del
tiempo (Norman y col., 1963). Es un material
aislante eficaz y evita la galvanización de la
amalgama; por tanto, inhibe la corrosión. Otra
ventaja es que no hay aumento térmico durante su
 (Capítulo 10) Irritantes químicos 18

inc, aunque la . puestas, evita que termine su polimerización; (Bránnstróm y Nyborg, 1960). Kim encontró que el
tiempo (Nor- además, hay mayor penetración de isótopos. En ácido fosfórico causó estasis de eritrocitos al
aislante eficaz cavidades muy profundas de dientes anteriores, se colocarlo en los capilares del abazón del cobayo;
gama; por tan- puede usar una base de hidróxido de calcio seguida tarde o temprano produce autólisis. La toxicidad es
taja es que no de otra de cemento de fosfato de cinc por abajo de más notable cuando el cemento se aplica en
endurecimien- un silicato en lugar del óxido de cinc y eugenol. cavidades profundas; el daño es proporcionalmente
ventajas como ! Cementos modificadores de óxido de cinc y menos intenso en las cavidades superficiales o con
son su suavi- eugenol: Una de las desventajas principales del penetración intermedia (fig. 10—15). El cemento de
facilidad con óxido de cinc y eugenol es su baja resistencia; para fosfato no es tan irritante como el silicato porque
lesplazarlo an- compensarla, se han fabricado cementos que cristaliza y endurece más rápido. Así, no hay libera-
nte, la adición a incorporan polimetilmetacrilato en el polvo y, así, ción de iones hidrógeno durante un lapso pro-
mezcla, pue- funcionan como materiales intermedios de longado. En cavidades profundas de dientes
ventajas. Aña- restauración (IRM; Jendresen y Phillips, 1969). Los anteriores no debe usarse el cemento de fosfato de
urecimiento y cementos se forman al mezclar un polvo que cinc, sin un revestimiento intermedio de óxido de
do se anticipa ■ contiene óxidos de cinc y aluminio, cinc y eugenol o hidróxido de calcio. Deben
eugenol debe polimetilmetacrilato y resina con un líquido que emplearse mezclas espesas para reducir al mínimo la
íúmeda. Si la posee ácido o-etoxibenzoico y eugenol. Estos irritación pulpar y la filtración marginal. Cuando se
itina se torna materiales pueden insertarse sin necesidad de una usan mezclas ligeras se registran valores de pH de
del óxido de i- preparación muy elaborada y permanecer en la 1.5 a 1.6; hay mayor generación térmica y retraso en
higroscópico cavidad un periodo prolongado, hasta que se pueda la cristalización que prolonga los efectos irritantes.
Según Scott hacer otra restauración más permanente. Cuando se En 1962; Nixon mostró la conservación de valores
ipiezan los im- colocaron en cavidades preparadas en dientes de pH hasta 4.8 y que nunca hay neutralización del
ientina recién humanos y de cerdos, las pulpas mostraron daños cemento, inclusive después de cristalizado.
:do se coloca JS leves y reversibles (Coleman y Kirk, 1965; Bhaskar
abiertos. El y col., 1969). Por otra parte, Bránnstróm y col.
tienen un lige- mostraron que, en el hombre, el IRM puede causar
bre la dentina, inflamación pulpar al insertarlo en cavidades
hazer, 1966). profundas con un grosor de dentina remanente de
ido de cinc y menos de 0.5 mm, aunque notaron que evita el
porque puede o crecimiento bacteriano en la superficie dental. No
resinas com- pueden establecerse conclusiones definitivas sobre
los efectos pulpares del IRM hasta que se realicen
otros estudios.
Oxido de cinc y eugenol modificado con fluoruro:
Wolf y col. (1973) alteraron el óxido de cinc y
eugenol al añadirle CaFP04 a 14%; el producto final
tenía aproximadamente fluoruro a 2%. Después de
varias semanas estudiaron in vitro e in vivo la
dentina de las cavidades preparadas en dientes
humanos a los que colocaron la base. Notaron
aumento en la microdureza y el contenido de
fluoruro en la dentina cubierta con el revestimiento
Fig. 10-15. La colocación de cemento de fosfato de cinc
que tenía CaFPCfl. En comparación, no registraron sobre la dentina (D) de una cavidad con profundidad
efectos sobre la microdureza dentinaria en las moderada (C) en el diente de un perro causó inflamación
cavidades preparadas en los dientes control que sólo (Inf) pulpar (P), que persistió seis semanas después del
se revistieron con óxido de cinc y eugenol. tratamiento. 54 X. (Seltzer S, Bender IB: JADA 66:503;
1963).
Cemento de fosfato de cinc
Este material puede dañar gravemente a la pulpa por
de rastreo de la
sus propiedades irritantes esenciales
ugenol (ZOE) y cha
adaptación.
 Irritantes químicos 19

Los componentes del material, el calor liberado

durante su endurecimiento y la filtración marginal,
que permite la entrada de irritantes salivales, pueden
dañar la pulpa. Bránns- tróm y Nyborg (1974, 1977)
y Watts (1979) atribuyeron la lesión pulpar causada
por el cemento, a la filtración marginal, y no a sus
propiedades químicas tóxicas. Estudios con isótopos
mostraron penetración de éstos a la dentina
subyacente por los túbulos, cuando se colocaron
mezclas de ácido fosfórico marcado y polvo sobre la
dentina de cavidades preparadas; además, aumentó
la penetración marginal. La adición de aleación de
amalgama reduce, materialmente, la desintegración,
la fractura marginal y de la masa del cemento de
fosfato de cinc (Wolcott y col., 1962;Mahler y
Armen, 1962).
Cementos poliacrílicos (policarboxilato)
En el pasado se intentó formular un cemento
mejorado que tuviera las propiedades de mani-
pulación y resistencia del fosfato de cinc, pero con
menor capacidad irritante y tóxica. Además, la
adhesión a la estructura dental reduciría la filtración Fig.
marginal. del
El cemento de ese tipo, elaborado por Smith la e
180
(1968), está compuesto por polvo de óxido de cinc
funcionan como rellenos. Estos compuestos son
modificado y solución acuosa de ácido poliacrílico.
adhesivos (Beech, 1972) y bacteriostáticos
El material se adhiere a la dentina y el esmalte por
(Jandinski y Sonis, 1971). Existe una variedad de
quelación (fig. 10—16). Sin embargo, la adhesión al
homólogos de los cianoacrilatos-2 alquilo
último es más fuerte que a la dentina (Beech, 1973;
formulados como metil, etil, n-butil o isobutil en
Kawahara y col., 1979). Los ácidos concentrados y
cementos dentales y selladores de fosetas y fisuras.
las soluciones de fluoruro reducen
Según Bhaskar y col. (1966), la histoto- xicidad
considerablemente la resistencia adhesiva (Beech,
disminuye conforme crece la longitud de la cadena.
1978).
En 1969, Bhaskar y col., investigaron los efectos
El cemento tiene notables propiedades an-
pulpares del cemento de cianoacrilato isobutírico.
tibacterianas in vitro (Beagrie, 1979); se han hecho
Después de tres semanas, encontraron inflamaciones
pruebas citotóxicas en cultivos tisulares (Spangberg
leves y moderadas en las pulpas de cerdos miniatura;
y col., 1974; Kawahara y col., 1979) y cavidades
también, notaron aumento en la deposición de
preparadas en dientes de perros, monos y humanos.
dentina reparativa en comparación con la que hubo
En sus estudios, Truelove y col. (1971), Bames y
por abajo del óxido de cinc y eugenol. Llegaron a la
Tumer (1971), Safer y col. (1972) y El-Kafrawy y
conclusión que estos cementos son aceptables, desde
col. (1974) no identificaron diferencias perceptibles
el punto de vista biológico, en particular como
con las reacciones pulpares de los dientes control
agentes para el recubrimiento pulpar indirecto.
obturados con óxido de cinc y 'eugenol. No obstante,
Algunos investigadores mostraron, in vitro,
Plant (1971) encontró que el cemento de policarbo-
patrones de filtración similares a los de las resinas de
xilato de cinc causó reacciones inflamatorias que no
copal (Stark y col., 1969) cuando usaron
se manifestaron con las obturaciones de óxido de
cianoacrilato n-butírico como revestimiento bajo
cinc y eugenol en condiciones experimentales
restauraciones de amalgama.
similares.
Según Fukushi y Fusayama (1980), es pre-
ferible utilizar etilcianoacrilato en vez de metil-
cianoacrilato por su mayor adhesión, menor fil-
Cementos de cianoacrilato tración e irritación pulpar. Consideran que el
Estos cementos se parecen a los polímeros com- metilcianoacrilato tiene efecto adverso en la pulpa,
puestos; pueden polimerizar y formar sólidos con el probablemente porque se hidroliza con más facilidad
uso de materiales inorgánicos básicos, que en formaldehi'do, que es irritante. También puede
 Irritantes químicos
haber irritación pulpar porque durante su
polimerización el cianoacrilato elimina agua de los
túbulos dentinarios (Matsui y col., 1967).
Cementos de hidróxido de calcio
Existen cementos que contienen hidróxido de calcio
con lo que se elimina el uso de la base de este
material, seguida por otra de cemento de fosfato de
cinc u óxido de cinc y eugenol. En general, constan
de dos pastas que se mezclan entre sí. Según el
Consejo de Terapéutica Dental (ADA, 1982) uno de
los productos comerciales consiste de una base que
posee 31.4% de fosfato de calcio (tribásico), 17.6%
de tungstato de calcio, 8.7% de óxido de cinc en una
base de salicilato de glicol. El catalizador tiene
51.0% de hidróxido de calcio, 9.23% de óxido de
cinc, 0.29% de estearato de cinc en sulfonamida de
etilentolueno.3 Otro producto contiene hidróxido de
calcio, resina, sulfato de bario y bióxido de titanio.f
Estos cementos son antibacterianos (Fisher y
McCabe, 1978; Fairbourn y col., 1980; Leung y col.,
1980). Sin embargo, esa propiedad no dura mucho
tiempo (Fitzgerald y col., 1983). Cuando endurecen
funcionan como bases sólidas sobre las que pueden
colocarse restauraciones permanentes. Delaney y
Seylor (1966), y Tronstad y Mjór (1972), comunica-
ron resultados favorables, cuando los emplearon en
dientes primarios y permanentes.
Los cementos de hidróxido de calcio son
hidrolíticamente inestables; liberan iones cálci- cos,
hidroxilo y salicilatos cuando tocan agua. Sus
plastificadores regulan el índice de erosión (Prosser
y col., 1982). Por tanto, estos materiales tienden a
descomponerse y a desaparecer de la dentina con el
paso del tiempo (Akester, 1979). Sin embargo, esta
descomposición puede significar una ventaja,
porque la liberación de grandes cantidades de calcio,
con alcalinidad elevada promueve la esterilización y
calcificación de la dentina cariosa.
* Dycal (L.D. Caulk Co.; Milford, Delaware). t Hydrex
(Kerr Manufacturing Company; Detroit, Michigan).
ron los efectos de muchas fórmulas diferentes sobre
cavidades preparadas en dientes humanos y
encontraron mayor grado de inflamación pulpar,
que el causado por el óxido de cinc y eugenol.
Gutapercha
3 De Trey’s ASPA, Chem Bond Cement (AD International
Ltd., London); Caulk ASPA (L.D. Caulk Co., Milford,
20
CEMENTOS DE IONOMERO
DE VIDRIO
Estos materiales son producto de la rea($ón de un
polvo de vidrio que permite la percolación de iones
y un polianión (ácido alquenoico) en una solución
acuosa. La combinación forma un gel sólido que
consta de muchas salée (Crisp y Wilson, 1974). La
adición de agentes quelantes de bajo peso molecular,
como ácidos hidroxi- carboxílicos (ácido D-
tartárico) que se usan actualmente en las variedades
comerciales de estos cementos* (Prosser y col.,
1982), mejora las características de endurecimiento.
Existe una variedad de aplicaciones clínicas
para estos cementos, y en su empleo como materiales
de restauración y sellado. La trituración más fina del
polvo permite que los cementos de ionómero de
vidrio puedan usarse también como cementos
translúcidos, revestimientos cavi- tarios,
restauraciones de lesiones erosivas y para sellar
fosetas y fisuras oclusales (McLean y Wilson, 1977).
Estos materiales se adhieren con firmeza al esmalte
y la dentina (Hotz y col., 1977); sin embargo, la
unión al primero es más tenaz (Maldonado y col.,
1978).
Cuando se probó en cultivos tisulares, el
material recién preparado fue tóxico a los fi-
broblastos y macrófagos; no obstante, la toxicidad
disminuyó después del endurecimiento (Dahl y
Tronstad, 1976; Kawahara y col., 1979; Meryon y
col., 1983). A pesar de tener pH bajo, (Iwaku y col.,
1980) se ha encontrado que este cemento causa
lesión pulpar poco importante (Nordenvall y col.,
1979; Kawahara y col., 1979; Pameijery col., 1981).
Otros investigadores (Tobías y col., 1978;Cooper,
1980) analiza-
Esta substancia inorgánica se utiliza en obtura-
ciones provisionales; tiene efectos dañinos sobre la
pulpa por su deficiente sellado marginal y otras
propiedades irritantes. Después de eliminarla, es
frecuente que los dientes muestren sensibilidad. El
malestar se atribuye a filtración marginal, que
permite la penetración de líquidos bucales en la
dentina recién cortada. La gutapercha no sella los
túbulos (Johnson y Bránnstróm, 1971); los líquidos
Delaware); Fuji Ionomer (G.C. Dental Industrial Corp.,
Tokyo).
 Irritantes químicos 21

y bacterias bucales ^invaden la dentina y lesionan a

los odontoblastos.
La presión y el calor, relacionados con la
inserción del material también pueden contribuir al
aumento del dolor.
Langeland (1961), Johnson y Bránnstróm
(1971) y Mjór y Tronstad (1972), comprobaron que
la gutapercha irrita a la pulpa por sí misma.
Langeland eliminó la posibilidad de lesión térmica
al enfriarla para manejarla cómodamente con los
dedos. Las posibilidades de que exista filtración
marginal, disminuyen al cubrir la gutapercha con
óxido de cinc y eugenol seguido de amalgama. A
pesar de estas precauciones hay inflamación pulpar
caracterizada por desplazamiento de los núcleos
odontoblásticos y presencia de leucocitos
polimorfonucleares, plasmoci- tos, macrófagos y
alteraciones circulatorias. En 1962, Jarby comunicó
haber notado cambios similares en relación con la
profundidad de la cavidad preparada. Notó
alteraciones inflamatorias cuando el piso de la
cavidad estaba a menos de 0.2 mm de la pulpa. Sin
embargo, la gutapercha no produjo cambios
pulpares en cavidades más superficiales (con un
espesor de dentina remanente de 0.5 mm).
Preparaciones patentadas
Cavit4 es el nombre comercial de un material para
obturación temporal, que contiene óxido de cinc,
sulfato de calcio, sulfato de cinc, acetato glicólico,
acetato polivinílico, acetato de cloruro polivinílico,
trietanolamina y un pigmento rojo. El cemento
endurece cuando la saliva reacciona con el sulfato
de calcio y con el de óxido de cinc y eugenol.
Existen informes sobre sus excelentes cualidades
como sellador (Bránnstróm y Vojinovié, 1976) que,
probablemente, resultan de la sorción de agua. Su
capacidad antibacteriana es menor que la del óxido
de cinc y eugenol (Krakow y col., 1977). Es un poco
tóxico en cultivos tisulares (Antrim,
1976) . Widerman y col. (1971), Bránnstróm y
Vojinovié (1976), y Provant y Adrián (1978)
estudiaron los efectos pulpares del Cavit en dientes
de monos y humanos; no encontraron alteraciones
patológicas graves.
El Cavit puede recomendarse como material
para obturación temporal, en especial durante
tratamiento de endodoncia (Parris y Kap- simalis,
1960)

4 Premier Dental Products, Philadelphia.

 IRRITANTES DE
ENERGIA
RADIANTE
RADIACION X
El efecto somático fundamental de la radiación
ionizante es la interferencia con la división celular.
El cromatoplasma se condensa en los tejidos que se
irradian con diversas cantidades. Las dosis
pequeñas pueden no interferir con el ciclo de la
división celular; sin embargo, presentan anomalías
tarde o temprano en generaciones posteriores. En
valor ultraestructural, se ha encontrado que la lesión
por radiación ocurre a través de la membrana celular
y las mitocondrias; el mecanismo fundamental es el
desplazamiento de los conjuntos enzimáticos
intracelulares (Gold- feder, 1963).
La radiación de tejidos en niños con desnu-
trición de calorías y proteínas avanzada, causa
defectos en la división celular y formación de
cromosomas anormales, desde el punto de vista
estructural (Evans y cois., 1970).
En los dientes, el daño que produce la ra-
diación depende de la dosis, la fuente y tipo de
radiación, algunos factores relacionados con la
exposición y la fase del desarrollo dental en el
momento de la radiación (West, 1973).
La radiación de la porción cefálica anterior de
animales de experimentación, durante las
22
13
etapas formativas causó daños a los dientes en
desarrollo. El resultado son órganos deficiente-
mente formados o que pueden no desarrollarse en
absoluto. En las pulpas de los dientes irradiados, los
odontoblastos quedan lesionados; se forma
osteodentina y un nicho dentinario, en vez de
dentina regular (Collett y cois., 1966; Koppang,
1973). Con el paso del tiempo, las células pulpares
se necrosan (Gartner y cois., 1977; Khan y cois.,
1979). Las ratas alimentadas con dieta purificada y
sometidas a dosis múltiples de radiación submortal
a cuerpo entero presentaron lesiones periodontales
graves. En algunas, el cemento se desintegró y las
bacterias invadieron los túbulos dentinarios
descubiertos. Después, hubo resorción radicular que
finalmente causó la exfoliación de los dientes daña-
dos (Greulich y Ershoff, 1961). Markitziu y cois.
(1974) y Horn y cois. (1975) notaron que las dosis
fraccionadas de radiación X que dirigieron a las
cabezas de ratas, produjeron mayor daño a los
elementos en formación en los folículos de los
terceros molares en desarrollo, que las dosis únicas.
En animales superiores, como los monos, hay
inhibición en la formación del extremo radicular
después de la radiación, por lo que los dientes
pueden erupcionar sin raíces (fig. 13—1).
 Irritantes de energía radiante 23

Fig. 13—1. Consecuencias de la radiación dental. (Izquierda) Los dientes de un mono normal no radiado. (Derecha) Los dientes
de un mono despue's de 39 meses de la radiación con 5,500 R. Los dientes estuvieron en oclusión 18 meses. Nótese el molar y los
premolares sin raíces (flechas). (Gowgiel JM: Eruption of irradiation —produced rootless teeth in monkeys. J Dent Res 40:538, 1961.
Derechos registrados por la Asociación Dental Americana. Reproducido con permiso).
 Irritantes de energía radiante
En dientes humanos en desarrollo, la magnitud
de la lesión depende de la cantidad de radiación y la
etapa del desarrollo al momento de la exposición
(Poyton, 1968). Las dosis grandes que se aplican en
la fase más temprana del desarrollo, pueden causar
total interrupción en la formación del diente; en el
otro extremo, las dosis pequeñas pueden ocasionar
distorsiones y dilaceraciones del extremo radicular.
Entre ambos límites pueden ocurrir diversos grados
de formación defectuosa dental. Poyton notó dis-
minución en la actividad mitótica de las células
pulpares. Hay alteraciones circulatorias en el
germen dental por vasos dilatados, hemorragias y
tumefacción de las células endoteliales. Los
odontoblastos dejan de funcionar en forma normal y
pueden elaborar dentina irregular; la ame- logenia se
retrasa o cesa. Durante las etapas más tardías puede
haber fibrosis o atrofia pulpar (Poyton, 1968;Burkey
Frame, 1979).
En pacientes bajo tratamiento con radiaciones,
para controlar lesiones malignas en la cavidad bucal
o la región cervical puede haber alteración en las
pulpas de los dientes completamente formados. En
relación a la dosis, los odontoblastos maduros son al
parecer, bastante radiorresistentes (Kimeldorf y
cois., 1963). Sin embargo, las células pulpares
expuestas a radiación ionizante pueden necrosarse
con el trans
24
curso del tiempo. Al parecer, tales efectos se
relacionan con el daño vascular y la interferencia
con la mito sis celular.
El ligamento periodontal y el cemento también
muestran cambios después del tratamiento con
radiaciones. Hay disminución de la vascula- ridad y
acelularidad en el ligamento; las fibras se
desorientan y engrosan. En muchos casos, la
periodontitis y la infección periodontal anteceden a
la osteorradionecrosis. El cemento presenta
modificaciones que producen una disminución
considerable en su capacidad para restaurarse. Así,
los procedimientos para tratamiento periodontal,
como raspado y curetaje, tienen un pronóstico
desfavorable dentro del campo irradiado.
Con frecuencia algunos pacientes presentan
intensa sensibilidad radicular después del trata-
miento radiactivo. Esta queja puede aminorarse
mediante el bruñido de la superficie expuesta con
solución de fluoruro a l%(Beumery cois., 1979).
Las concentraciones cancericidas de la ra-
dioterapia también atacan a las glándulas salivales.
La degeneración progresiva de los componentes de
los acinis glandulares reduce el ñujo salival, produce
cambios en los elementos orgánicos e inorgánicos y
del pH (Anderson y cois., 1981). Estas
modificaciones causan una predis
 Irritantes de energía radiante 25

posición muy elevada a la caries dental y a la

enfermedad pulpar (Beumer y cois., 1979). La vez, necrosis ósea y de los tejidos
disminución del riego pulpar origina una reducción
final en la concentración de lisozima e
blandos. Los dientes se vuelven
inmunoglobulinas, lo que ocasiona una deficiencia
inmunoproteínica importante (Brown y cois.,
resecos, quebradizos y más
1976a). Brown y cois. (1981) registraron valores susceptibles a la caries. Además, hay
elevados de la algutinación salival contra antígenos
celulares, tratados con formaldehi'do, de las pérdida de estructura dental en la
especies Streptococcus y Lactobacillus en pacientes
con cáncer que no se habían sometido a radioterapia. región cervical, que origina lesiones
Después del tratamiento, la actividad cariosa se
relacionó directamente con los valores de la en forma de platillo. Desde el punto
aglutinación salival y de IgA; la frecuencia de la
caries fue menor conforme los valores se elevaron. de vista clínico, las lesiones cariosas
Además, los pacientes con caries activa posterior a
la irradiación presentaron concentraciones séricas que se ven después del tratamiento
más elevadas de IgD e IgG, en comparación con
aquéllos sin actividad cariosa (Brown y cois., 1978). con radiaciones son algo diferentes a
La reducción del mecanismo inmunitario puede
producir modificaciones en la flora bucal, aumento la caries ordinaria de superficies lisas
en la frecuencia de caries (Brown y cois., 1975) y,
tal (Karmiol y Walsh, 1975); además,
cambia su ubicación. Las lesiones se

Fig. 13—2. La dentadura de un paciente que recibió radioterapia cervical.

 Irritantes de energía radiante
presentan en las superficies, incluso
en los bordes incisales y en las
cúspides —superficies que
normalmente, no presentan caries.
En esos dientes son comunes las
fracturas coronarias (fig. 13—2). Por
tanto, algunos autores recomiendan
la extracción profiláctica de los
dientes que están dentro del campo
de la radiación, como recurso para
prevenir la osteorradionecrosis
(Morrish y cois., 1981). El programa
de higiene bucal escrupulosa y el
tratamiento diario, realizado por el
mismo enfermo, con fluoruro
estafioso en gel a 0.4% es eficaz para
evitar la caries que ocurre después
de la radiación (Westcott y cois.,
1975).
Los estudios comparativos hechos con pacientes
radiados, antes y después de las extracciones,
indican reducciones importantes en la frecuencia de
osteorradionecrosis en los sujetos del primer grupo
a dos años del tratamiento radiactivo. En ese grupo,
transcurrió un intervalo promedio de 25.3 días entre
las extracciones y el inicio de la radiación (Starke y
Shannon,
1977) .
Según Beumer y cois. (1979a), el tratamiento
endodóncico de los dientes, infectados y sanos, que
5 Para el lector interesado en las aplicaciones médicas de los
rayos láser, sus principios teóricos y operación, en la
26
se localizan en el campo de la radiación evita la
infección ósea u osteorradionecrosis. Asi, los
procedimientos de endodoncia y no la extracción,
evitan muchas veces el riesgo de la necrosis ósea.
El tipo de radioterapia es importante en
relación con los efectos tisulares. La radiación se
administra a los tumores, por una fuente externa o a
trave's del implante de substancias radiactivas en la
lesión. En el primer método, el haz de radiación
debe atravesar algunas estructuras tisulares, antes de
alcanzar el tejido blanco; por tanto, hay exposición
de glándulas salivales, periodonto, cemento, hueso
y tejido pulpar a posibles lesiones. Sin embargo,
cuando se implanta en un tumor una fuente de radia-
ción, como un generador de radón, la radiación
queda más limitada. La implantación de esta clase,
compromete a veces a las glándulas salivales. De
este modo, la xerostomia, la caries por radiación y
la osteorradionecrosis no son problemas
importantes, en pacientes tratados con radioterapia
intersticial, En esos sujetos, la extracción dental no
significa un riesgo elevado despue's de la radiación,
a menos que los dientes se encuentren cerca del
implante.
RAYO LASER
Esta amplificación luminosa, que produce el
estimulo en la emisión de radiación, es un aparato
que transforma las ondas del espectro ultravioleta,
visible o infrarrojo, en un microhaz muy intenso en
el que las ondas están en fase y casi no divergen. Los
láser utilizan una variedad de métodos y materiales,
como gas, inyección de diodos semiconductores; el
común es el cristal de rubí (láser sólido). La energía
puede liberarse en forma continua o en impulsos.
Cuando se dirige el haz hacia un blanco cercano, los
rayos láser pueden movilizar una cantidad inmensa
de calor y energía.
Como se usan rayos láser en el tratamiento de
enfermedades de la cabeza y el cuello, sus posibles
efectos sobre los dientes y tejidos vecinos se
convierten en una consideración importante.5
Numerosos investigadores han estudiado las
consecuencias del rayo láser sobre la estructura
dental. El daño pulpar resultante varía según la
bibliografía de este capítulo se incluye una serie de
referencias sobre estos temas.
 Irritantes de energía radiante 27

intensidad de la energía y el tipo de animal de

experimentación. Despue's de tres días, las pulpas de
dientes de conejo sólo se notaron ligeramente
lesionadas por la exposición a 20 joules. Sin
embargo, 40 joules produjeron cambios de-
generativos en las células, fibras y en substancia
fundamental de la pulpa (Jesionowski, 1970).
Taylor y cois. (1965) observaron que el láser sólido,
a 35 joules, produjo cavidades en forma de cráter
sobre la superficie de dientes de cricetos; por abajo
notaron una zona con superficie rugosa y más a la
periferia, el daño disminuyó. Con el uso del
microanálisis con sonda electrónica y microscopio
de luz polarizada, Kantola (1972a) encontró que el
láser produjo alteraciones en el contenido mineral
del esmalte. Diversas zonas presentaron
modificación en el contenido de calcio y fósforo; el
más bajo se localizó en el fondo del cráter. La
dentina de las paredes del defecto contenía más
calcio y fósforo que la dentina no tratada (Kantola,
1972b). En 1965, Taylor y cois, notaron que las
alteraciones de la superficie dental fueron más
extensas conforme aumentaron los valores de
energía (un haz de 55 joules). Después de tres días,
registraron graves modificaciones en las pulpas de
los dientes irradiados; los valores superiores de
energía produjeron mayor daño. Después de siete
días identificaron rastros limitados de cicatrización
pulpar en el grupo sometido a 25 joules, pero
ninguna en el de 55 joules.
En 1968, Poyton informó que el rayo láser
gaseoso no produjo cambios en las superficies
dentales.
No obstante, Stern y cois. (1969) encontraron
que la densidad de energía láser entre 60 y
 Irritantes de energía radiante
250 joules/cm2, que in vitro basta para inhibir la
formación de lesiones incipientes parecidas a la
caries, produjo cambios pulpares limitados y, en su
opinión, reversibles en dientes de chimpancés.
En dientes de perros, Adrián y cois. (1971) y
Powell y Morton (1983) no identificaron reacciones
pulpares con radiación láser a 1,000 joules/cm2;
notaron respuestas moderadas a 2,300 joules/cm2.
En forma constante, las dosis mayores produjeron
necrosis pulpar. El daño se manifestó con muerte
odontoblástica por coagulación, edema e infiltración
ocasional de células inflamatorias. Cuando se
aplicaron a dientes de perros, los valores de energía
entre 20 y 90 joules/cm2 no causaron enfermedad
pulpar importante (Powell y Morton, 1983). Por su
parte, Adrián (1977) notó inflamación, pero no
necrosis, en las pulpas de dientes de monos
expuestos a 4,494 a 6,722 joules/cm2 (de dos a tres
veces mayor intensidad que la exposición al láser de
rubí).
28
por el agua potable. De manera similar, la admi-
nistración de dosis elevadas de radio 226 no causó
cambios importantes en la aposición den- tinaria en
perros sabuesos (Taylor y cois., 1969). Sin embargo,
el radio empleado en tratamientos médicos o
exposiciones ocupacionales se encuentra en los
tejidos dentales humanos muchos años después. En
1963, Rowland analizó los dientes de tres pacientes
que murieron por envenenamiento con radio;
encontró radiactividad en la dentina. La formada
después de la exposición presentó mayor
asimilación de radio que el resto.
Las lesiones tempranas de la intoxicación con
radio incluyen osteítis, osteomielitis y pérdida de
dientes. Los efectos dentales tardíos consisten en
lesiones cariosas poco comunes y fracturas dentales
espontáneas (Spiess y Mays, 1970; Sharpe, 1974).
En 1982, Reichert notó resorciones dentales
externas e internas (fig.
13— 3). Además, es probable que ocurran lesio-
nes malignas en los senos mastoideos y paranasales
(Mays y cois., 1968); Littman y cois.,
1978) .
 Irritantes de energía radiante 29

RADIO

En 1966, Samuels estudió la asimilación de radio en ESTRONCIO

dientes primarios a partir de suministros públicos de
agua. Encontró que estos dientes lo asimilan en
proporción a su exposición durante el desarrollo. En El incremento de precipitación radiactiva en la
los dientes ya formados, la asimilación de radio fue atmósfera, como consecuencia de las pruebas
relativamente baja nucleares, motiva ciertas preguntas sobre el
Fig. 13—3. (Izquierda) Radiografía dental que muestra zonas radiolúcidas cervicales, internas y externas, que dañan al incisivo lateral,
canino y premolar superiores derechos. (Derecha) Después de cinco años, los dientes sufrieron resorción progresiva. (Reichart PA:
224
Ra-lnduced dental resorptlons. Oral Surg 54:281, 1982).
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efecto de la acumulación de estroncio 90 en los dientes. Los estudios hechos por Holgate (1959) y por Rosenthal y
Harbor (1965) con animales indican que dosis grandes de estroncio radiactivo, administrado por inyección o dosis
menores en la dieta, se asimilan con rapidez en los tejidos que se calcifican activamente; el elemento radiactivo
permanece incorporado durante periodos prolongados (la vida media del estroncio 90 son 28 años). El esmalte y la
dentina reúnen estroncio en la misma forma que el hueso (Wolf y cois., 1973). Por tanto, los dientes en desarrollo
incorporan el isótopo, que se manifiesta antes de 24 horas en la capa odonto- blástica, y luego en la dentina donde
permanece. No obstante, Cleall y cois. (1962) encontraron que las dosis bajas causaron daños leves en los dientes de
ratas adultas sacrificadas algunos meses después de la inyección. Rosenthal y cois. (1963) notaron acumulación de
estroncio 90 en la dentina de dientes primarios humanos, por precipitación radiactiva atmosférica.
Aunque Lindemann (1967) no registró acumulación de estroncio 90, Starkey y Fletcher (1969) comunicaron
incremento constante del nucleótido en premolares extraídos con fines ortodóncicos, en grupos etéreos mayores. En
consecuencia, la radiactividad coronaria fue menor a la de las raíces.

COBALTO

La radiación con cobalto 60, empleado en el tratamiento del cáncer, tiene relativamente pocos efectos pulpares en
animales de experimentación, en comparación con la radiación X ordinaria (Meyer y cois., 1962, 1963). Cuando
expusieron las pulpas de dientes erupcionados a 1,530 R y 200 kV de radiación X o de cobalto 60, notaron cierta
degeneración odontoblás- tica; sin embargo, las alteraciones no fueron graves. La infiltración inflamatoria fue mínima
e incluyó pocos linfocitos; en ningún grupo hubo osteorradionecrosis (Meyer y cois., 1966). Con dosis fraccionadas
mayores a los 7,200 R hubo daño de los odontoblastos y ameloblastos en los dientes de ratas; algunas pulpas se
inflamaron y necrosaron (Sweeney y cois., 1977).

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