Vous êtes sur la page 1sur 51

facebook : Booksmedicos06

Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición

, ,
ONCOLOGIA MEDICA
y PACIENTE TERMINAL

www.Booksmedicos06.com
www.Booksmedicos06.com

Grupo CTO
Editorial
facebook : Booksmedicos06
Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición

, ,
ONCOLOGIA MEDICA y PACIENTE TERMINAL

Autor
ImanoL Martínez Salas

Ediciones anteriores
Luis Cabezón Gutiérrez
Lourdes Rexarch Cano

Director de la obra
Juan José Ríos Blanco
www.Booksmedicos06.com

Grupo CTO
Editorial
facebook : Booksmedicos06
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuel70 por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualqu ier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transm isión
de ningún otro formato o por cualquier med io, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de [os titulares del copyright.

e CTO ED[TOR[AL, S.L. 2018

Diseño y maquetación: CTO Editoria [

C! A[barradn 34; 28037 Madrid


Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mai[: ctoeditoria [@ctoeditorial.com
Página Web: www.grupocto.es
www.Booksmedicos06.com

[SBN Obra completa: 978-84-17095-00-0


[SBN Anestesio[ogía: 978-84-17095-14-7
[SBN Oncología médica y paciente terminal: 978-84-17095-08-6
Depósito legal: M-1939B-2017
facebook : Booksmedicos06
Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición

, ,
ONCOLOGIA MEDICA
y PACIENTE TERMINAL
www.Booksmedicos06.com

Grupo CTO
Editorial
facebook : Booksmedicos06
,

Ice
01. Generalidades 1 04. Tratamiento farmacológico
1.1. Introducción. 1
en oncología 12
1.2. Escalas en oncología __ 1 4.1. Introducción _ 12
1.3. Marcadores tumorales __ 2 4.2. Principios básicos de la quimioterapia. 12
1.4. Criterios de respuesta __ 3 4.3. Tipos de quimioterapia 13
1.5. Factores pronósticos y predictivos __ 3 4.4. Tratamiento endocrino_ 16
1.6. Evaluación de resultados en oncología. 3 4.5. Tratamiento biológico 17
1.7. Tipos de tratamiento en oncología 4
1.8. Fundamentos de la radioterapia __ 4

05. Urgencias oncológicas . . . .... .... .. . . 20


5.1. Síndrome de compresión medular __
02. Genética del cáncer 6 lO
5.2. Síndrome de vena cava superior (SVCS)_ 21
2.1. El cáncer como enfermedad genética 6 5.3. Neutropenia febril .. 22
2.2. Características de las células malignas _ 6 5.4. Hipercalcemia maligna 23
2.3. Oncogenes y transformación celular. 7 5.5. Síndrome de lisis tumoral 24
2.4. Herencia del cáncer 7 5.6. Obstrucciones oncológicas . 24
5.7. Dolor 26
5.8. Mucositis 26
03. Epidemiología de las neoplasias 9
3.1. Generalidades 9
3.2. Factores de riesgo .. 9
06. Tratamiento del paciente terminal.
Cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . 29
6.1. Concepto de paciente terminal ... 29
6.2. Agonía. Cuidados de la agonía 29
6.3. Tratamiento de las complicaciones
más frecuentes_ 30

Bibliografía 43
www.Booksmedicos06.com

IV
www.Booksmedicos06.com

facebook : Booksmedicos06
www.Booksmedicos06.com

facebook : Booksmedicos06
facebook : Booksmedicos06
Generalidades
,

Tema ~o importa nte enel MIR,pem fundamental para la comprensión


de los Glpítulos posteriores, sobre todo detNTninadas m las
como elperformance status.

Tabla 2
Indice de Kamofsky
Introducción Estado funcional % Nivel de actividad
Capaz de desarrollar 100 Normal. Asintomático
una vida normal 9<J Normal. Síntomas mínimos
La oncología en el MIR es un tema muy preguntado. Hasta ahora se había
enfocado de forma desglosada dentro de cada asignatura. Con la realización Normal con esfuerzo. Síntomas preSl'ntes
de este Manual se pretende ofrecer una idea global, profundizando en aque- • Incapacidad para '"
70 Imposibilidad de trabajo yactividad nOnTIal.
llos temas más importantes y dotándolos de la visión del oncólogo. una vida laboral normal Realiza cuidados personales
• Capaz de realizar 60 Necesita ayuda esporádica para realizar
loscuidados personales el cuidado personal
50 Requiere cuidados médicos y mucha ayuda
Escalas en oncología Incapaz de realizar ., Incapacidad. Requiere cuidados especiales
los cuidados personales, lO Hospitalización. Incapacidad grave
requiere asistencia
lO Hospitalización necesaria. Cuidados personales
Existen mú ltiples esca las en oncología que va loran d iferentes aspectos: yde soporte
est ado genera l/funcional, toxicidad de la quim ioterapia, criterios de res-
10 Exitus inminente
puesta, etc. Las escalas importantes en este Manual para comprender deter-
minados aspectos del mismo son aquellas que miden el estado f uncional,
o Exitus
siendo la más utilizada en la práctica cl ínica el performance status (PS) o Escalas de medición del estado funcional. índice de Karnofsky
Eostern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tabla 1). Estas escalas son uti-
lizadas para evaluar cómo la enfermedad de un paciente está progresando, La correcta estadificac ión de la enfermedad es fundamenta l para establecer el
evaluar cómo la enfermedad afect a a las habil idades de la vida d iaria del tratamiento correcto y determinar el pronóstico del paciente. En oncología, lo
paciente, V determinar el tratamiento y el pronóstico adecuados. más utilizado para esta labor es la clasificación TNM, que valora el tumor prima-
rio, la afectación linfática y la presencia de metástasis (MIR 09-10, 125) (Tabla 3).
Tabla 1
ECOG-PS Tabla 3
Grado Hinl de actividad TumGr primariG (T)
o Actividad normal 1> El tumor primariG no puede ser evaluado
1 Sintomático. Ambulatorio la mayor parte deltiempo 10 NG hay evidencia de tumor primariG
1 Sintomático. En cama < 50% tiempo lis CarcinGma in Jitu (cáncer inicial que nG se ha diseminado
l Permanece en cama> 50% tiempo a tejidGs vecinos)
4 Encamado permanentemente Tl, Tl, B, T4 lamañG y/o extensión del tumor primario
Escalas de medición del estado funcional. ECOG-PS GangliGs linfáticGs regiGnales (N)
N. NG es posible evaluar IGS ganglios linfáticos regiGnales
El PS permite determ inar cuándo un tratamiento tendrá los beneficios
NO NG existe CGmplicación de gangliGs linfáticGs regionales
esperados y cuándo éste puede ser perjudicial. Por tanto, ayudará a deci-
d ir si un paciente debe recib ir tratamiento oncológico específico o no (en Nl,N2,N3 Complicación de ganglios linfátiCGs regionales
(número y/o extensión de diseminación)
www.Booksmedicos06.com

general, un paciente con enfermedad metast ásica y PS o ECOG ~ 3 suele


ser ind icación de tratamiento paliativo). Metártasls dirtante (M)
M. NG es posible evaluar una metástasis distante
Otra escala que determina la reserva fis iológica del paciente es el índice de Kar-
MO NG existe metástasis distante
nofsky, que utiliza porcentajes entre 100 (paciente asintomático) y O (muerto).
Ml Metástasis distante
Los pacientes que obtienen una puntuación menor de 70 tienen peor pronós-
tico (Tabla 2). TNM. Escala de estadificación del cáncer

1
facebook : Booksmedicos06
01 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

Se tip ifica el tumor en función del ta maño o extensión de la lesión prim ar ia


(T1 -T4, donde un valor mayor identifica un tumor de mayor tamaño o inva-
sión de tej idos cercanos), la afectación ganglionar (gen eralmente NO y NI Marcadores tumorales
para ausencia o presencia de ganglios afectados) y la existencia de enferme-
dad metastásica (MO, ausencia; y M 1, presencia de metástasis). Pa ra a lgunos
tumores se utilizan otros sistemas de estad ificación anatómica, como la cla- Se consideran marcadores tumorales todas las sustanc ias producidas
sificación de Dukes o Astler y Colle r para el cáncer colorrectal. o inducidas por la célula neop lás ica (generalmente proteínas) qu e reflejan su
crecimiento ylo actividad y que permiten conocer la presencia, la evoluc ión
RECUERDA o la respu esta terapéutica de un tumor ma ligno. La mayoría de los marcado-
En el TNM la ur no s610 indica tamaño, sino tamb ién afee· res tumorales no son específicos de un tumo r (Tabla 4).
tac ión de estructuras vecinas, como ocurre por ejemplo en
el cáncer de pulmón, que cuando afecta al corazón o a la Por sí solos no son diagnósticos, por lo que es necesaria la confirmación his-
tráquea se clasifica como T4, independientemente de su ta· to lógica . La sensibi lidad de los marcadores tu morales va ría en re lación con
maño.
el estadio tumoral: suele ser baja e n los estadios iniciales, y elevada en los

Tabla 4
Marcador Tumor Falsos positivos
Proteínas oncofetale5
CEA • Tubo digestivo • Fumadores, EPOC
• Otros: mama, pulmón, páncreas, estómago, ovario • Enfermedad hepática
• Enfermedad crónica intestinal
• Cirugía inmediata
ArP • Hepatocarcinoma.Tumores germinales • Enfermedad hepática
• Otros: páncreas, gástrico, colon, pulmón • Ataxi a-tel ang iectasia
• TIrosinemia hereditaria
Antígenos tumorales
CAm • Cáncer de ovario no mucinoso • Embarazo. Endometriosis. Menstruación. Enfermedad hep.ltica
• Otros: endometrio, páncreas, pulmón, mama, colon • Enfermedad de las serosas
CA 19.9 • Cáncer de páncreas • Enfermedades pancreáticas
• Otros: gástrico, mucinoso de ovario, colorrectal, • Enfermedades hepáticas
adenocarcinoma de pulmón
CA 15.3 Carcinoma de mama Cáncer de ovario. Cáncer de pulmón. Cáncer de próstata
Enzimas
PSA Carcinoma de próstata t Sensibilidad.! Espi'cificidad. Elevación en toda la patología prostática
LOH • Tumor germinal noseminomatoso
• Linfoma, sarcoma de Ewing
Enolasa neuronal específica Neuroblastoma (pronóstico), CPCP Tumores neuroendocrinos
Hormonas
Cakitonina • Cáncer medular de tiroides Otros tumores. Enfermedades benignas
• Cribado MEN-2
~-HCG • Tumore5 trofoblásticos Embarazo
• Tumore5 germinale5
Otras hormonas (tumores endocrinos pancreáticos yTGI)
Gastrina Gastrinoma Síndrome5 paraneoplásicos
Insulina Insulinoma
PIV Vlpoma
Glucagón Glucagonoma
Somatostatina Somatostatinoma
Miscelánea
J3¡-microglobulina Mieloma. Linfomas Insuficiencia renal
Paraproteínas Mieloma. Linfomas
www.Booksmedicos06.com

Tiroglobulina • Cáncer de tiroides Cáncer de mama. Cáncer de pulmón


• Seguimiento de MTS funcionantes
5-HIA orina Carcinoide
Catecolaminas y metanefrinas Feocromocitomas
Ferritina Correlación con la extensión del hepatocarcinoma
Marcadores tumorales

2
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 01 . Generalidades

est adios más avanzados. Estos datos sugieren que la mayoría de los marca- Tabla 6
dores tumorales no son excesivamente úti les en el d iagnóstico, pero sí en el Respuesta completa • Desaparición de todas las lesiones
pronóstico, d iagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor (Re) • No lesiones nuevas
(monitorización de la respuesta al tratamiento). • Disminución de al menos 1'110% en la suma
de los diámetros de las lesiones diana o descenso mayor
Hay que destacar, por su especial util idad en la práctica clínica habitual, los de 15 UH (unidades Hounsfield) en la densidad tumoral
siguientes marcadores de secreción: PSA, a -fetoproteína (AFP), LDH, tiroglo- • No lesiones nuevas
bul ina, ~ - HCG, CEA y CA 19.9, CA 125 Y CA 15.3. • No progre!iión evidente de le!iiones no medibles
• Aumento de al menos 1'1 10% en la suma de los diámetros
de las lesiones diana sin variación en la densidad tumoral
• Aparición de lesiones nuevas
• Aparición de nódulos intratumorales nuevos oaumento
Criterios de respuesta del tamaño de los existente!i
Enfennedad estable Ni la disminución es suficiente para calificar para RP.
(EE) ni el incremento es suficiente para calificar para PE
Los criterios más utilizados en oncología para valorar la respuesta antitumoral a
una determinada actuación terapéutica (principalmente a citostáticos, anticuer- Criterios CHOI
pos monoclonales, inhibidores de la tirosina-cinasa, radioterapia ... ) son radio ló-
gicos. Los más utilizados son los criterios RECIST (Response Evaluation Criten"a In
Solid Tumors), f undamentados en la evaluación de lesiones medibles (Tabla 5).

Tabla 5 Factores pronósticos y predictivos


Desaparición de todas las lesiones diana o adenopatía
de menos de 10 mm de eje corto
Un factor pronóstico aporta información sobre la evolución clín ica de la enfer-
Disminución de al menos 1'130% en la suma de los diámetros
de las lesiones diana con respecto a la obtenida medad en el momento del diagnóstico, independientemente del tratamiento
en el estudio basal aplicado. En oncología suelen ser variables relacionadas con el crecimiento la
invasión o el potencial metastásico del tumor. Los marcadores pronósticos sir-
• Aumento de al menos 1'120% en la suma de los diámetros ven para conocer la enfermedad, predecir la evolución de la misma, definir gru-
de las lesiones diana, tomando como referencia la suma pos de riesgo, orientar los tratamientos y planificar la estrategia terapéutica.
más pequeña en el estudio o
• Aumento absoluto de, al menos, 5 mm en la suma
Un factor predictivo aporta información relac ionada con la probabi lidad de
de los diámetros de las lesiones diana o
respuesta a un tratamiento determinado; se trata de variables relac ionadas
• Aparición de lesiones nuevas
en distinta medida con las dianas de los tratamientos.

Existen factores como la expresión del oncogén HER2/neu, que son tanto
Enfennedad estable Ni la disminución es suficiente para calificar para RP.
factores pronósticos como predictivos (en este caso de respuesta al trata -
(EE) ni el incremento es suficiente para calificar para PE
miento con trastuzumab), pero no necesariamente los factores pronósticos
Criterios RECIST de supervivencia han de ser también pred ictivos, ni viceversa.

Con la aparición de los nuevos agentes antitumorales (anticuerpos monoclo-


nales e inhibidores de la tirosina-cinasa) se ha comprobado que estos criterios
pueden no ser los óptimos para va lorar determinadas respuestas, ya que los
criterios RECIST no tienen en cuenta la alteración en la densidad de las lesio- Evaluación de resultados en oncología
nes (puede traducir un aumento de la necrosis en el seno del tumor como
consecuencia del efecto del fármaco), pud iéndose utilizar en estos casos otros
criterios de respuesta, como son los criterios Choi, empleados en la evaluación En los estudios cl ínicos oncológicos existe una gran var iedad de resu ltados
del tratamiento con imatinib de los tumores del estroma gastrointestinal (G IST) finales que son susceptibles de ser medidos y expresados. Los más importan-
(Tabla 6). tes son los siguientes:
• Supervivencia libre de enfermedad (SlE). También llamado interva lo libre
Es muy importante valorar la existencia o ausencia de mejoría cl ínica, ya que de enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la erradicación
una indicación de continuar con el tratamiento sería en el caso de enfermedad clínica de un tumor y su reaparic ión.
estable a nivel radiológ ico, pero mejoría de la clínica (p. ej., dolor). Otra posible • Supervivencia libre de progresión o intervalo libre de progresión. Es
forma de va lorar la respuesta al tratamiento sería con la determinación de los el espacio de tiempo transcurrido desde que se obtiene una respuesta
marcadores tumorales, siempre que se encontrasen elevados al diagnóstico. antitumoral hasta la progresión de la enfermedad. En un ensayo clínico se
www.Booksmedicos06.com

mide la supervivencia libre de progresión para ver si un fármaco funciona


Hay que recordar que, aunque existen múltiples técn icas de imagen para esta- correctamente o no. Se utiliza principalmente para la evaluación de fárma -
d ificar y d iagnosticar enfermedades tumorales, tales como TC, RM, PET!TC, cos en la fase metastásica de la enfermedad.
endoscopia, ecoendoscopia, entre otras, el diagnóstico de certeza úni- • Supervivencia global. Tiempo que transcurre desde que un ind ividuo con-
camente lo proporciona el análisis anatomopatológico del tumor, cons i- trae la enfermedad hasta que fallece (por cualqu ier causa) o se demuestra
guiéndose la muestra mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) su curación. En un ensayo clínico, la medición de la supervivencia global es
(MIR 10-11, 121), biopsia o resecc ión qu irúrgica. una manera de valorar cómo f unciona un nuevo tratamiento.

3
facebook : Booksmedicos06
01 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

• Supervivencia de cáncer específica. Periodo que transcurre desde que Si ocasionan inactivación celular se denom ina daño letal, y si producen
un individuo contrae la neoplasia hasta que fallece por d icha causa o se lesiones más o menos reparables se denomina daño subletal. La unidad
demuestra su curación. de medida empleada es el Gray, que equivale a 100 rads (antigua medida).
• Tasa de respuestas. Porcentaje de pacientes cuyo tumor dism inuye de El objetivo es liberar una dosis de rad iación a un volumen de tumor definido,
tamaño o desaparece con e l tratamiento. con el mínimo daño posible a los tej idos circundantes.
• Duración de la respuesta. Tiempo en el que se mantiene la respuesta
antitumoral. Tipos de radioterapia
Los tipos de rad ioterapia son los siguientes:
• Radiación externa. Adm inistrada mediante un acelerador linea l
externo:
Tipos de tratamiento en oncología Convencional en 3D (3D-CRT). Emite rayos con la forma de l
tumor dirigidos al cáncer desde direcciones distintas. Se coloca
a los pacientes un molde o yeso para inmovilizar la parte de l
En f unción del objetivo del tratamiento oncológico, los tratam ientos se pue- cuerpo que se ha de tratar y así dirigir la radiac ión con mucha
den divid ir en los siguientes tipos: precisión. Al dirigir la radiación con más precisión, puede que
• Neoadyuvante. Tratamiento que se administra previo a una terap ia sea posible reducir el daño ocasionado por la radiación en los
locorregiona l definitiva (generalmente, la cirugía) en aquellas situacio- tejidos sanos y el iminar mejor el cáncer al aumentar la dosis de
nes en las que la enfermedad es resecable de entrada, con la intención radiación en el tumor. Se puede hacer incluso en 4D, en el que se
de mejorar los resu ltados del tratamiento en térm inos de eficacia (már- tiene en cuenta el tiempo (p. ej, se planifica el cambio de posi-
genes negativos), y efectos secundarios (p. ej., evitar una amputación ción del volumen a irradiar que se genera con el movim iento de la
o disminuir el r iesgo de sangrado), sin comprometer la supervivencia. respiración).
Entre los ejemplos de esta terapia están la quimioterapia, la radioterap ia Con íntensidad modulada (IMRT). La dosis de radiación está dise-
y la terapia hormonal. ñada para conformarse a la estructura tr idimensiona l del tumor,
A su vez aporta información adicional, como la sensibi lidad de la enfer- con el objetivo de administrar una dosis más alta de radiación sobre
medad al tratamiento oncológico específico, siendo un factor pronós- la lesión y disminuir la misma a los tej idos sanos.
tico el conseguir una respuesta comp let a patológica (es decir, ausencia Guiada por la imagen (IGRT). Dentro de ésta se encuentra la
de tumor microscópico en la pieza quirúrgica). tomoterapia, que permite rea lizar un estudio de imagen antes de
Suele emplearse en los tumores de cabeza y cuello, mama y pu lmón, así administrar cada sesión de radioterap ia, adecuando d iariamente
como en los sarcomas y en el cáncer colorrecta l. el volumen planificado, ya que están ensamblados en el mismo
• De inducción. Tratamiento administrado antes de realizar una terapia gantry (carcasa de la Te) de rotación un acelerador lineal y un
locorregional definitiva, por ser en ese momento imposible su real iza- sistema de detectores de radiac ión, que perm iten adquirir una
ción (p. ej., metástasis hepáticas masivas en cáncer colorrecta l). imagen TC del paciente en la posición de l tratamiento. Permite
La meta principa l de la quimioterapia de inducción es reducir al máximo correg ir las mod ificac iones en cuanto a la forma del tumor, la
posible un tumor avanzado, consiguiendo su resección quirúrgica posición de l paciente, movimientos fis iológicos ... El objetivo es
y/o su tratamiento definitivo con rad ioterapia a dosis radicales. Suele alcanzar una máxima precisión en el volumen a tratar, rea lizando
emplearse en cáncer colorrecta l y en tumores de cabeza y cuello. una escalada de dosis y disminuyendo la dos is en los tej idos cir-
• Adyuvante. Tratam iento que se administra después de un tratamiento loco- cundantes.
rregional definitivo, con la intención de disminuir el r iesgo de recaída y de Radíocirugía estereotáxica (RTE). Consiste en la administración
muerte. Claros ejemplos son los cánceres co lorrectal, de mama y de ovario. de una dosis única de irradiación sobre un volumen tumoral defi-
• Concomitante o concurrente. Tratamiento adm inistrado en combina - nido y localizado en los tres ejes de l espacio mediante un marco de
ción con la radioterapia. Suelen utilizarse fármacos rad iosensibilizantes estereotaxia. Su principa l indicación son las metástasis cerebrales
(potencian el efecto de la misma) como el cisplatino o els-fluorourac ilo (menos de tres lesiones y menores de 20 mm de diámetro) y los
o sus derivados. astrocitomas de bajo grado mayores de 35 mm res iduales tras ciru-
Se emplea principalmente en los cánceres de cabeza y cuello, en el de gía o RT convencional.
pulmón y en los ginecológicos. Radioterapia intraoperatoria (RIO). Técnica de rad ioterap ia
• Paliativo. Tratamiento que se utiliza en situaciones en las que no es posi - externa que se realiza en el mismo actoquirúrgico, administrándose
ble la curación de la enfermedad, con la intención de mejorar la ca lidad la dosis de radiación direct amente sobre e l lecho tumora l,
de vida (retrasar la aparición de síntomas y/o reducir su intensidad) y pro- aumentando de esa forma la precisión, pudiendo concentrar la
longar la supervivencia. dosis y disminuir los efect os co laterales en órganos adyacentes.
En la actual idad ti ene su principa l aplicación en sarcomas, aunque
también es posible realizarla en tumores de páncreas, de recto y
de mama.

Fundamentos de la radioterapia • Braquiterapia. La fuente radiactiva se sitúa dentro o en la proxi-


www.Booksmedicos06.com

midad del vo lumen que se ha de t ratar. Su principal ventaja es la


rápida caída de dosis que emit en las fuentes radiactivas en la zona
La radioterapia (RT) es una modalidad terapéutica cuya acción biológica se que se quiere tratar, lo que permite administrar una gran dosis al
basa en las rad iaciones ionizantes que presentan la capacidad de producir volumen de tratamiento con una dism inución de dosis en los teJi-
rad ica les libres al interaccionar con la materia y ceder la energía que vehicu- dos de alrededor. Según la dosis, se clasifican en baja, media o alta
lizan, produciendo roturas de en laces en moléculas biológicas, siendo la más tasa de dosis (est a última no requiere ingresos, es más rápida y con
sensible el ADN. una dosimetría más fiab le). Su colocación puede ser endocavit aria,

4
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 01 . Generalidades

superficial, int ersticial o endolumina l en función del tej ido a tratar. • Tardíos. Son m ás graves (por ser irreversibles) e infrecuentes, como la
Suele utilizarse en los tumores genitourinarios (cérvix, endometrio, xerostomía, fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rectitis V cistitis cró-
próstata ... ). nica, segundas neoplasias ...

Efectos secundarios
Los efectos secundarios de la rad ioterapia se clasifican en: PREGUNTAS . ,/ MIR 10-11, 121
• Precoces. Deb idos a reaccion es inflamatorias agudas de los órganos
irradiados (epit elitis, mucositis, neumonitis ... ) y cursan con la sintom a-
MIR · ,/ MIR 09-10, 125

tología característica (d isfagia, diarrea, disnea).

,/ El performance status o esca la ECOG constituye uno de los factores pro- ,/ Un factor predictivo aporta información relacionada con la probabilidad
nósticos fundamentales en oncología y es de v ita l im portanci a a la hora de respuesta a un tra tamiento determ inado y es distinto a un factor
de planificar o no un tratamiento. pronóstico.

,/ Los marcadores tumora les no son d iagnósticos de cánce r. Son útiles ,/ La radioterapia es un arma fundamenta l en oncología, ya que consigue
para monit orizar la re spuesta al tratamient o y descartar rec idivas. Los dirigir su acción sobre el tumor con escasa toxic idad a nivel sistémico,
más usados en la práctica clín ica habit ual son: PSA, (l -fe topro teína, LDH, por lo que es posible su comb inación con agentes citostáticos para me-
tirog lobulina, ~ - HCG, CEA y CA 19.9, CA 12S y CA 15.3. jorar los re su ltados.

Casosclínicos
Acud e a su consulta de Aten ci ó n Primaria un va ró n con un aden ocarcin o- m ediante cirugía + radioterapia + quimioterapia + horm onoterapia. En el
ma de próstata. El paciente indica que se le ha ofrecido la impla ntación momento act ual se ha n ob servado lesiones ósea s compati bles con me-
de semillas radi acti va s co m o t ratam ient o para su neo pla si a. ¿Qué tipo de tá stasis en la prueba de imagen. La paciente refie re fuerte s dolores que
radi ote rapia va a recibir su paciente? le impiden llevar su vida con normalidad, tenie ndo que perma necer en la
cama más de la mitad del ti em po . ¿Cuál es el ECOG-perfomance status de
1) Convenciona l en 3D. la paciente?
2) Con intensidad modulada (IMRT).
3) Intraoperatoria. 1) O.
4) Braqu iterapia. 2) 1.
3) 2.
RC: 4 4) 3.

Acu de a con sulta una pacie nte de 61 año s diagnosticada hace 3 años de un RC:4
ca rci noma lobulilla r de mama izquierda para el que se realizó tratamiento
www.Booksmedicos06.com

5
facebook : Booksmedicos06
Genética del cáncer

Es uoo de I~ temas máspreguntad~ dentro de la asignaturade genética y quizá


el más imlXlltante.

Aulo\ufici,.Mia
El cáncer como enfermedad genética In lu sfilUI M crr<imOento

R"Jb tHlÓl! pl~ J J.nal,.)


Ót! Inhibicl on ci~ fr.cimOenlo
La tota lidad de las células ma lignas presentan algún tipo de alteración gené-
tica que transmiten a sus células hijas y que, e n definitiva, es la responsable
del fenotipo maligno. Est a alteración puede ser tan suti l como una simple
mutación en una base en un ún ico gen (p. ej., K-RAS), o ser ta n evidente
como una poli ploidía (células con 90 cromosomas).

Existen múltiples investigaciones y teorías que avalan la existencia, en muchos I


tipos de tumo res, de células madre ma lignas debido a procesos de pérdida de
la división asimétrica, de transfere ncia genética horizontal, de fus ión ce lular;
~
de factores microambientales o de agentes carcinógenos ya descrit os para las
células diferenciadas, siendo en esos casos el origen de la neoplasia y presen- •

tando, a su vez, una sensibilidad al trat amiento antitumora l diferente al de sus
células hijas. Conocer mejor cómo se produce esta transformación permitirá ,/ /
diseñar abordajes de terapia celular más seguros y nuevos tratam ientos espe-
cíficos contra estas células madre tumorales.

Características de las células malignas


Úl ptd dold Pi'-¡ Iftvld,r
Itjidol y mttlAlt iu r
Las característic as bio lógicas de estas células que las diferencian de las célu-
las normales son (Figura 1):
• Autosuficiencia en las señales de crecimiento. Las cé lulas norma les
requieren seña les mitogénicas de crecim iento para pasar de un estado Capacidades adquiridas por una célula tumoral
de reposo a un estado prol iferativo. Estas seña les se transmiten a la
célula mediante los receptores transmembrana de diferente clase que • Insensibilidad de las señales inhibitorias del crecimiento. En los teji-
se unen a distintas moléculas de señalización: factores difusibles de cre- dos normales existen múltiples señales antiproliferativas que mantienen
cimiento, componentes de m atriz extracelular, adhesión celular, molé- quiescente a la célula para mantener la homeostasis tisu lar. Estas seña-
cu las de interacción. Para adquirir la autonomía de estas señ ales, existen les pueden bloquear la proliferación por dos mecanismos: induciendo
tres estrategias moleculares que implican la alt eración de las seña les de a la célula a mantenerse en la fase GO del ciclo celular (a la espera de
crecim iento extracelular, de la transducción transce lular de la señalo nuevos estímu los que re inicien su ci clo ce lular) o bien pueden ser indu-
alteraciones a nivel de los circuitos intracelulares. Un claro ejemplo es la cidas a re nunciar de m anera permanente a su potencial proliferativo por
mutación de K-RAS que conlleva la generación de estímulos proliferati- entrar en estados posmitóticos (gen eralmente asociados con la adqui-
www.Booksmedicos06.com

vos intracelula res con independencia de la unión del receptor al ligando. sición de determinados rasgos de diferenciación). Las células tumorales
Ejemplos terapéuticos de los tres mecan ismos son: el bevacizumab blo- pu eden evitar las diferentes señal izaciones antiproliferativas, siendo un
quea el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) que circula a claro ejemplo la pé rd ida del gen supresor de tumores del retinobl as-
nivel sérico, impidiendo la unión con su receptor; el cetuximab bloquea tom a.
el EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérm ico); y el erlotin ib • Evasión de la apoptosis. La capacidad del tumor para expand irse no
bloquea el dominio tirosina -cinasa del EGFR que transmit e la señal a sólo depende de su tasa de proli ferac ión, sino también de su tasa de
nivel intracelu lar (es una cascada de señalización). el iminación o destrucción. Evadir las señales proapoptóticas es otro de

6
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 02. Genética del cáncer

los mecanismos fundamentales para supervivencia de las células tumo - • Sistema de reparación de lesiones en el ADN . Si se alteran los meca·
rales. Un ejemplo es la producción de factores de supervivencia como el nismos de reparación, es fác il que surjan mut aciones en cualquiera de
IGF (factor de crecimiento de insul ina). los genes de los tres grupos estudiados anteriormente que, al no ser
• Potencial de replicación ilimitado. Es necesario no sólo consegu ir que la reparadas, favorecen la génesis tumoral. BRCA 1 Y BRCA 2 son genes
célula se divida sin control y se inhiban los mecanismos de muerte celu- que producen proteínas supresoras de tumores. Estas proteínas ayudan
lar, sino también lograr eliminar el límite replicativo celular Nimpuesto" a la reparación del ADN dañado y, por tanto, juegan un papel en la esta -
por la pérdida en el tamaño de los telómeros (límite de Hayflick). La bilidad del material genético de la cé lula. Cuando cualquiera de estos
sobreexpresión de la enzima telomerasa impide que se acorten los teló - genes est á mutado o alterado, de tal manera que su producto proteico
meros de los cromosomas, perm itiendo así un número indefinido de no se hace o no funciona correctamente, el daño del ADN no puede ser
d ivisiones celulares. reparado adecuadamente.
• Angiogénesis. Las células tumora les y las transformadas son capaces de
producir el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular). Dicho Los oncogenes se pueden comportar de modo dom inante o recesivo:
factor induce a la formación de vasos sangu íneos, lo que permite que el • Oncogenes dominantes. Producen transformación, aunque la otra
tumor esté bien vascularizado y sus células no se necrosen por fa lta de copia del gen esté normal. Suelen codificar formas anómalas (hiperfun·
nutrientes, siendo un proceso vit al en el desarrol lo t umoral, ya que sería cionantes) de proteínas que inician el ciclo ce lular.
imposible su crecimiento más al lá de 2-3 mm de diámetro. En los últi- • Factores supresores (oncogenes recesivos). Para que induzcan la trans-
mos años se han creado múltiples fármacos contra dicho mecanismo, formación celular es preciso que las dos copias del gen estén alteradas.
bien actuando a nivel del factor soluble VEGF (bevacizumab), bien con - Si existe una copia sana, se comporta como dom inante y la enfermedad
tra el receptor VEGFR (pazopanib). no se desarrolla. Suelen codificar proteínas cuya misión es sacar a la
• Invasión tisular y metástasis. Son necesarias mú ltiples alteraciones célu la del ciclo celular y pasarla a GO.
para consegu ir vencer la adhesión celular, elim inar la matriz extrace-
lular, penetrar en los vasos y ser capaces de asentarse sobre un órgano Los genes de factores supresores son genes implicados en el contro l de
d iferente al inicia l. Entre esas alteraciones se encuentran las de molécu- sal ida del ciclo ce lular. Hay que recordar que t ambién se les conoce como
las de adhesión (cadherinas, cateninas ... ), génesis de meta loproteasas antioncogenes.
que degraden la matriz extracelular, integrinas, entre otras.
Cuando no se expresan o lo hacen de forma ineficiente, dejan de ejercer el
control sobre dicho ciclo, impidiendo que la célula abandone el ciclo de divi·
sión y vue lva a GO. Entonces, el ciclo celular se vuelve incontrolado. Cuando
existen lesiones en el ADN, P53 detiene la maquinaria del ciclo celular el
Oncogenes y transformación celular tiempo necesario para que el sistema de reparac ión del ADN repare los defec·
tos. Si el daño de las moléculas es tan intenso que el sistema es incapaz de
reparar lo, P53 se encarga de enlazar con la maquinaria de aut odestrucción
Se denomina oncogén a un gen que, como consecuencia de una altera - celular (apoptosis). La pérd ida de función de P53 impedirá que una célula
ción en su código o en su regulación, cod ifica una proteína capaz de des- pueda reparar su ADN, con lo que irá acumulando mut aciones, es decir; se irá
encadenar la transformación maligna en la célula portadora del mismo. haciendo más anaplásica y agresiva; además, será incapaz de autodestruirse.
Una célula normal no tiene oncogenes, posee genes de control del ciclo
celular; cuando uno de éstos se altera o se des regula, pasa a denominarse
oncogén.

Atendiendo al mecanismo de acción de las proteínas por el los cod ificadas, se Herencia del cáncer
puede clasificar a estos genes en cuatro grupos:
• Control de la entrada en ciclo celular. la existencia de una proteína
codificada por un oncogén haría que la cé lula entrase en ciclo, sin que El cáncer no se hereda en el sentido clásico (mendel iano). La patología
nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez originadas dos célu- oncológica que se va a encontrar en la práctica médica es de origen adqui-
las hijas, volverían ambas a entrar en ciclo. Es el mecanismo por el que rido, aunque pueden existir situaciones con una predisposición genética. Se
ma lignizan las proteínas de los primeros oncogenes descritos, como estima que, de forma global, el 5·10% de los tumores son hereditarios. El
SRC, RAS, HER2 Y MYC. caso mejor estudiado de herencia de cáncer es el del cáncer de colon, donde
• Control de la salida del ciclo celular. A los genes normales (no altera- se ha comprobado que, además del gen predisponente, son necesarias una
dos) que codifican moléculas encargadas de desmontar la maqu inaria de serie de mutaciones en otros genes que tienen lugar a lo largo de la vida,
división celu lar, cuando f ueron descubiertos se les llamó antioncogenes siguiendo las leyes del azar. La única diferencia entre un sujeto que hereda el
(oncogenes recesivos).las proteínas que cod ifican son los factores supre- gen pred isponente y otro norma l es que, en el primero, el camino que tiene
sores (p. ej., pRB y p53). Las formas patológicas de los factores supresores que realizar una cé lula para llegar a ser ma ligna es más corto.
son incapaces de inducir la sa lida del ciclo ce lular. Algunos tipos de cáncer
humano guardan relación con virus, como ellinfoma de Burkitt (virus de la pérdida de función de los factores supresores precisa la alteración de los
Epstein-Barr [VEB]) o el cáncer cervicouterino (virus del papiloma humano dos genes sit uados en ambos cromosomas homólogos. Existen sujetos hete-
www.Booksmedicos06.com

[VPH]). Entre sus mecanismos de acción se incluyen la promoción de la rocigotos que heredan de sus progenit ores un cromosoma con una copia
proliferación o la inhibición de productos oncosupresores. Por ejemplo, alterada (oncogén recesivo) y otro con una copia sana. Este último se com-
las proteínas E6 y E7 del VPH se ligan e inactivan los oncosupresorescelu- porta de modo dom inante, por lo que no man ifestarán la enfermedad. En
lares P53 y PRB. estos sujetos es probable que, según avanzan los años, alguna de sus células
• Control de la muerte celular programada (apoptosis). La cé lula se pierda o mute la copia del gen sano y pase a tener, por tanto, dos oncogenes.
negaría a suicidarse, cuando fuera instada a ello, por haberse detectado Este tipo de mecanismo de oncogénesis aparece, generalmente, en perso-
cualquier mutación en la misma. Son genes de este tipo BCL -2 Y FAS. nas de más de 50 años.

7
facebook : Booksmedicos06
02 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

La situación de heterocigoto se producirá en fam ilias que presentan una alta los más frecuentes el de mama y el de ovario (mayor si la mut ación es en
incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque aparentemente BRCA 1). A su vez, presentan diferencias cl inicoepidemiológicas comparado
dom inante, en realidad es reces ivo, pero modificado por la influencia del con pacientes con cáncer de mama sin la mutación de BRCA: edad de pre -
ambiente (mut ágenos quím icos, radiaciones ... ). El síndrome de Li-Fraumeni sentación más temprana, tendenc ia a la bilateralidad, mayor sensibilidad de
es el cáncer famil iar mejor conocido y se debe a la herencia, en heterocigo- la enfermedad a los platinos, entre otras.
sis, de una copia alterada de l gen P53 (el más frecuentemente alterado en
patología tumora l humana) situado en el cromosoma 17. Se trata de familias Existen mú ltiples estud ios en marcha sobre el papel de fármacos inhibidores
en las que son muy frecuentes los tumores, pud iendo padecer un mismo de la PARP (pol iadenosina -difosfato ribosa polimerasa), como el iniparib en
ind ividuo varios diferentes a lo largo de la vida. los tumores que padecen el cáncer de mama, habiéndose demostrado altamente efectivos en aquel los
con mayor frecuencia son los de colon, mama y pie l. casos con mutaciones en los genes BRCA 1 o BRCA 2.

Otro ejemplo clásico de cáncer hereditario son las mutaciones en BRCA 1


Y BRCA 2. Dichos genes se encargan de la reparación de la doble hélice del
ADN (hay que recordar que agentes citostáticos, como el cisplatino y las PREGUNTAS , ,/ No hay preguntas MIR representativas
rad iaciones ionizantes, se encargan de romper dichos enlaces). En aquellos
pacientes con mutación en alguno de estos genes, la probabi lidad de acumu- MIR
lar errores en el ADN es mayor, y con ello la incidencia de tumores, siendo

Ideasclave
,/ Las células mal ignas surgen de alteraciones genéticas. ,/ PRB Y P53 son genes que codifican la sal ida del ciclo celular (oncogenes
recesivos).
,/ Se denomina oncogén al gen que, alterado o desregulado, codifica una
proteína capaz de ma lignizar la cé lula. Puede haber oncogenes domi- ,/ SRC, RAS, HER2 Y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo ce -
nantes (malignizan, aunque la copia de su alelo sea normal) y reces ivos lu lar.
o factores supresores (no malign izan, funcionan con una copia sana).
,/ HER2 (Erb-B2), EGFR y VEGFR, son dianas de diversos fármacos utiliza-
,/ La base genética de la mayoría de síndromes de cáncer familiares la mu- dos en múltiples tumores.
t ación en la línea germ ina l de un alelo de un gen supresor de tumores e
inactivación somática del segundo alelo por agentes ambienta les. ,/ BCL -2 y FAS son genes que controlan la apoptosis; su alteración tam-
bién puede generar una neoplasia.
,/ El gen diana que más frecuentemente se altera en las neoplasias hu-
manas es P53 (el síndrome de cáncer famil iar que origina se denomina ,/ Las célu las malignas tienen un fenotipo especial: no se inhiben por con -
Li -Fraumeni). La proteína p53 es un sistema de reparac ión de defectos tacto, poseen una relación núcleo-citoplasma a favor del núcleo, no en -
en el genoma ce lular. Si la reparac ión se torna imposible, P53 media la vejecen, se desdiferencian y expresan sustancias que sirven para segui -
apoptosis ce lular. m iento.

Casosclínicos
¿Cuál es el mecanismo de acción del cetuximab? ¿Cuál es el mecanismo de acción del pazopanib?

1) Bloqueo del receptor EGFR. 1) Bloqueo del factor soluble VEGF.


2) Bloqueo del dominio tirosina-cinasa del EGFR. 2) Bloqueo del receptor VEGFR.
3) Inhibición del BRAF. 3) Activación de BeL -2.
4) Inhibición del MEK. 4) Inhibición de HER2.

RC: 1 RC: 2
www.Booksmedicos06.com

8
facebook : Booksmedicos06
Epidemiología
de las neoplasias
,

Aunq ue dentro de la medicino preventivo constituye uno de los ternos más


importontes, enoncologío no lo es tonto. Se desarrollo rán úniGlmente aSpl'{tos
de la epidemiología. Es~ial importo ncia del tobaco como agente C.Jrcinogénico
(Pfl'9 untodo en múltiples ocasiones).

Factores genéticos
Generalidades El riesgo de cáncer en la fam ilia de un paciente que lo padece es bajo, si
bien existe agregación famil iar para algunos tipos de cáncer, como los sín-
dromes de neoplasia endocrina múltiple 1, lIa y Ilb o el tumor de W ilms, que
El cáncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los países se heredan de forma autosómica dominante, aunque con una penetrancia
desarrollados Vconstituye la segunda causa de muerte en España. los cán- variable; y el neuroblastoma, que se hereda de forma recesiva. Se estima
ceres d iagnosticados con más frecuencia en el hombre son los de pulmón, que, de forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios.
próstata, colon y recto, estómago e hígado. En la mujer son los de mama,
colon y recto, pu lmón y cuello uterino. Existen también enfermedades genéticas y alteraciones cromosóm icas que
predisponen al cáncer, como los síndromes de inmunodeficiencia o las faco-
En los hombres, la incidencia de cáncer es el doble que en mujeres, siendo matosis; y en algunos tumores se han encontrado alteraciones genéticas,
los más frecuentes por orden (en España) el de próstata, el de pulmón y e l como el tumor de W ilms y el cáncer vesical (cromosoma 11), el cáncer de
colorrectal. En el hombre, el primero supone un 5-10% de todas las muertes riñón y pu lmón (cromosoma 3), el cáncer colorrectal (cromosoma S), el cán-
por cáncer, mientras que el segundo supone un 25-30%. La mortalidad por cer de mama (cromosoma 13) y el retinoblastoma (cromosoma 1).
cáncer colorrecta l se estima en un 10-15%. En la mujer, el cáncer de mama
supone un 15-20% de todas las muertes por cáncer, siendo la primera causa Radiaciones
de años potenciales de vida perd idos en la mujer, seguido por el cáncer de
pulmón y por el colorrectal. La proporción de tumores por exposición a radiaciones es menor del 3%.
Casi todos los tej idos son sensibles a la inducción tumoral por rad iaciones
Aunque las técnicas de cr ibado se desarrol lan específicamente dentro de ion izantes, siendo especialmente vulnerab les la médu la ósea, la mama y el
cada tipo de tumor, es necesario recordar de forma global que las que tiroides. La radiación solar es el principal factor de riesgo para el cáncer de
han demostrado su eficacia en la reducción de la mortal idad son la cito- piel, por lo que es tamb ién un factor de riesgo para el mela noma. La fracción
logía, para el cáncer de cérvix; y la mamografía, para el cáncer de mama. ultravioleta tipo B es la que puede alterar el ADN y, por t anto, la que tiene
Los únicos programas aprobados de cribado de tumores por encima de los capacidad oncogén ica. Debe tenerse en cuent a la posibilidad, que si bien
65 años son los de próstata, colon y mama. En España, se llevan a cabo es baja no es despreciable, de segundas neoplasias tras el tratamiento con
programas poblacionales de cribado de cáncer de mama, destinados a las rad ioterapia (sobre todo en aquel los casos de manejo adyuvante en los que
mujeres entre 50-69 años, mediante mamografía bienal. También se ofrece la probabilidad de largas supervivencias es alta, como en el caso del cáncer
el cribado de cáncer de cue llo de útero, al menos a la población femenina de mama, recto y próstata).
entre 25-65 años, med iante citología cervica l y con una period icidad de 3-5
años. Además, se ha aprobado la inclusión del cr ibado de cáncer de colon Tabaco
mediante prueba de sangre oculta en heces bienal y está dirigido a la pobla-
ción entre 50-69 años. El principal carcinógeno ambienta l es la inha lación del humo del tabaco, que
supone la primera causa de muerte, en números absolutos, en España. El
humo del t abaco contiene más de 7.000 sustancias qu ímicas, incluyendo
más de 70 carcinógenos. Algunos de los químicos que se encuentran en el
humo del tabaco incluyen: nicotina, cianuro, benceno, etc. Es responsable de
Factores de riesgo un terc io de todos los tumores en varones y de un 10% de los que aparecen
en mujeres. Se ha demostrado re lación entre el t abaco y los cánceres de
cavidad ora l, labio, far inge, laringe, esófago, pulmón, páncreas, hígado, estó-
www.Booksmedicos06.com

Aproximadamente un 30% de las muertes por cáncer se debe a cinco fac- mago, riñón, vejiga y cérvix. Se considera que la forma de consumo menos
to res de riesgo conduct uales y dietéticos: índice de masa corporal elevado, peligrosa del tabaco es fumado en pipa, mientras que la más peligrosa son
ingesta reducida de frutas y verduras, falt a de actividad física, consumo de los cigarril los (el cáncer de labio es, sin embargo, más frecuente en los que
tabaco y consumo de alcohol. fuman en pipa).

Los factores de riesgo del cáncer son los que se desarrollan en los apartados La re lación entre el t abaco y el cáncer sigue una relac ión lineal, de forma
siguientes. que, a mayor consumo, mayor frecuencia de cáncer. Los fumadores pasivos

9
facebook : Booksmedicos06
03 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

muestran también un riesgo mayor de cáncer que los no convivientes con Factores hormonales
fumadores (un 25% más en el cánce r de pu lmón respecto a los sujetos no
fumadores) . Cuando se produce el abandono de l hábito tabáquico, se reduce • Dietilestilbestro l (embarazo): cáncer de célul as claras vag ina l (hijas).
el riesgo de forma importante después de 10-15 años. • Embarazo: dism inuye el riesgo de cáncer de ovario y, si se produce en
edades tempranas, t ambién el de mama.
Alcohol • Menopausia tardía V menarquia precoz: cáncer de mama, endometrio
y ovario.
El a lcohol actúa como cocarcinógeno de l tabaco en los casos de cáncer de • Multiparidad V relacio nes sexuales promiscuas: cáncer de cérvix.
boca, far inge, laringe V esófago. También se asocia a hepatocarcinoma y a • Andrógenos : cánce r de próstata.
cáncer de mama. • Estróge nos posme nopáusicos (tera pia sustitutiva sin progestágenos):
cáncer de útero.
Dieta
Fármacos
Los factores que influyen en la d ieta son los siguien tes:
• Grasas. Las grasas saturadas se han relacionado fundamentalme nte con • Agentes alquilantes: LMA y cánce r de ve jiga.
el cáncer calonecta l y con el cánce r de mama. • Inmunosupresores como la ciclosporina o los corticoides: linfoma no
• Vitaminas. Las vit aminas A, e, v E se han mostrado como protecto- Hodg kin (LNH).
ras fre nte a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del ta baco • Ácidoacetilsalicílico: parece disminui r e l riesgo de cáncerde colon y mama.
sobre el desarro llo de cánce r de pu lmón e s antagonizado po r la vita-
mina A. Agentes biológicos
Pa rece también que los retinoides podrían disminui r e l núm e ro de
segund as neoplasias después de haber tratado un cáncer de cabeza • VEB: linfoma de Burkitt, cáncer de cavum.
o de cuello. No obstante, no existe una evide nc ia científica sól ida que • VHB V VHC: hepa tocarcinoma.
demuestre el e fecto protector de dichas vitaminas. • Papilomavirus: cáncer de cérvix, vulva, ano y tumores de cabeza y cue·
• Ahumados. Se ha n rel acionad o con e l cánce r de estómago. 110. Principalmente los tipos 16 y 18 (ocasionan el 70-7S% de los tumo-
• Dieta rica en calcio. Podría dism inu ir el riesgo de cáncer de colon. res de cérvix).
• Obesidad. Se ha re lacionado con un aum e nto en el número de cánce- • HTLV· I: leucemia de célu las T de l adulto.
re s de ve sícula biliar; colon, endometrio y con los posmenopá usicos de • VIH : LNH, sarcoma de Kaposi.
mama. • He/icobacter pylori: cáncer de estómago (MIR 09-10, 226-0G).
• Schistosoma haematobium: ad enocarcinoma ves ica l.
Exposición ocupacional • Clonorchis sinensis: colangiocarcinoma.

• Cloruro de vinilo: angiosarcoma he pático.


• Aminas aromáticas: ve jiga.
• Benceno: leucemia mie locítica aguda (LMA). PREGUNTAS I
,/ MIR 09-10, 226-0G


Asbesto: pulmón, mesotelioma.
Polvo de madera : fosas nasa le s. MIR
• Hidrocarburos aromáticos: escroto.

Ideasclave
,/ La causa más frecuente de mue rte por cánce r en España es el cáncer de prostático e specífi co (PSA), pe riód icame nte. Otros métodos, como la
pulmón en el varón y e l cáncer de mama en la mujer. autopalpación mamaria para el cáncer de mama o la placa de tórax para
el de pulmón, no han demostrad o reduc ir la morta lida d .
,/ En cuanto a las técnicas de cribado, han demostrado su eficacia en la
reducción de la morta lidad la citología para e l cánce r de cérvix y la ma- ,/ En España son frecuentes los cánce re s de colon, próstat a y mama, por
mografía para el cáncer de mama. lo que se aconse jan técnicas de cribado en sujetos de edad avanzada.

,/ Aunque no con la misma evidencia que la mamografía o la citología, se ,/ El tabaco es el principal carcinógeno ambiental y está re lacionado,
aconseja realizar una búsqueda del cáncer de colon en sujetos mayores entre otros, con las neop lasias de l ámb ito OR L, cáncer de esófago y
de SO años, me diante determinación anual de sangre oculta en he ces estómago, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón y mesote lioma, cán-
y sigmoidoscop ia cada 3-5 años, y del cáncer de próstata en varones cer de riñón y vías urina rias y cánce r de colon (tras ex posición muy
de más 55 años, med iante examen recta l y determ inación de antígeno prolongada).
www.Booksmedicos06.com

10
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 03. Epidemiología de las neoplasias

Casosclínicos
Señale la respuesta incorrecta respecto a la obesidad y el riesgo de cáncer: Respecto a los factores de riesgo de cáncer, señale la respuesta incorrecta:

1) La obesidad abdominal, que se puede medir por la circunferencia de la 1) En pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
cintura, indica una asociación más fuerte con el riesgo de desarrol lo de (VIH) se ha observado un aumento en la frecuencia de determinadas
cáncer de colon. neoplasias, como el LNH y el sarcoma de Kaposi.
2) El tej ido adiposo produce cantidades en exceso de estrógenos, que se 2) La obesidad ha sido re lacionada con un aumento en la incidencia de cán -
han asociado con riesgo de cáncer de mama y endometrio. cer de colon, endometrio y cáncer de mama premenopáusico.
3) Las personas obesas tienen con f recuencia concentraciones mayores de 3) La rad iación ultravioleta tipo B tiene capacidad oncogénica.
insulina y del factor de crecimiento como la insu li na-1 (IGF -l) en su san- 4) Los pacientes tratados con rad ioterapia tienen un mayor riesgo a lo largo
gre, lo que puede favorecer el desarrollo de algunos tumores. de su vida de desarrollar segundas neoplasias.
4) No hay un claro beneficio en la disminución del riesgo de desarrollo de
cáncer y la pérdida de tejido adiposo, especialmente a nivel abdom ina l. RC:2

RC:4
www.Booksmedicos06.com

11
facebook : Booksmedicos06
Tratamiento farmacológico
en oncología
,

Tema ~o preguntado, Se ho de se!iolor lo im¡¡ortafICi.J de I()S nuevos ogentes


ontitumoroles ya que, desde hace unos oii()S, se ha empezado a preguntor >obre
ellos. l..J herramienta fu ndamental debenser I()S Desglasts,

sanas con un alto índice de proli feración (epite lios, folícu los pilosos, células
hematopoyéticas... ).
Introducción
A causa de los diferentes mecanismos de acción de los citostáticos, exis-
ten múltiples esquemas de pol iqu imioterapia que incluyen varias fases del
En la última década, el arsenal terapéutico en oncología ha experimentado ciclo ce lular, con la intención de abarcar el mayor número posible de cé lulas
un importante avance debido, en gran medida, al mejor conocim iento de la tumorales, puesto que la destrucción celular por parte de d ichos agentes
bio logía molecular y de las vías de señalización celular encargadas de la proli- sigue una cinética de primer orden; es decir, destruye un porcent aje fijo de
feración, apoptosis, neoangiogénesis V otros procesos vita les en el desarrol lo cé lulas, pero no todas. La mayor parte de los agentes antineoplásicos son
neoplásico. más eficaces sobre las células que se están d ividiendo, que sobre las que
están en reposo. Existe una relac ión inversa entre el número inicia l de cé lulas
Se cuenta con más armas terapéuticas con diferente perfil de toxicidad y (masa tumoral) y la curabil idad.
d istinto mecanismo, lo que ha permitido su comb inación, alterando en un
número no despreciable de neoplasias su curso natural, incluso llegando a Fases del ciclo celular
convertir a algunas de ellas en enfermedades crónicas (un claro ejemplo es
la leucem ia mieloide crónica [LMC] por cromosoma Philadelph ia positivo, La duración del ciclo ce lular varía, de un tipo celular a otro, en un ampl io
cuyo tratam iento cons iste en la administración de imatin ib, inhibidor de la rango que oscila entre 16 -260 h. Las fases de dicho ciclo celular son las
tirosi na-ci nasa). siguientes (Figura 2):
1. Fase Gl. Periodo posmitótico en el que cada célula comienza su creci-
A lo largo de este capítulo se van a desarrollar brevemente los fármacos miento. Tiene lugar la síntesis de ARN y de proteínas. Se encuentra en
más importantes de cada grupo farmacológ ico, de forma que se pueda equilibrio con la fase de reposo GO.
tener una idea global de los elementos con los que cuenta el oncó logo en 2. Fase S. Se sintetiza el ADN.
su práctica clínica habitual. Estos fármacos se pueden dividir de la siguiente 3. Fase G2. Periodo premitótico en el que continúa la síntesis de ARN y
manera: de prot eínas.
• Quimioterápicos o citost áticos. 4. Fase M. Fase de la mitosis en la que al fina l tiene lugar la división celular.
• Terapias hormonales.
• Terapias biológicas. Los fármacos quimioterápicos se pueden d ividir; según su actividad sobre la
cinética celular, en los siguientes tipos:
No se debe olvidar que un pi lar fundamental en la terap ia oncológica es la • No específicos del ciclo celular. Eliminan cé lulas que no están en divi-
rad ioterapia, comentada de forma somera en el primer capítu lo, centrán- sión, útiles en tumores con baja actividad proliferativa.
dose el presente exclusivamente en el trat amiento farmacológ ico. • Específicos del ciclo celular:
Específicos de fase. Actúan únicamente sobre una fase determinada:
> GO: son ref ractar ios a la quimioterapia.
) Gl: L-asparaginasa.
, s: antimetabol itos, hidroxiurea, procarbacina y hexametilme-
Principios básicos de la quimioterapia lam ina.
> G2: bleom icina y alcaloides de la v inca.
) M: alca loides de la vinca.
Las células tumora les no siguen un crecim iento exponencial sino gompert-
ziano, en el que la razón de crecimiento declina tanto como la masa celular No específicos de fase. Actúan sobre un mayor número de célu las.
www.Booksmedicos06.com

crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado para ir d isminuyendo Se incluyen agentes alqu ilantes, dacarbacina y cisplatino.
según aumenta su t amaño).
La principal limitación de la dosis y del intervalo de administración de la
El objetivo principal de la qu imioterapia es la destrucción de las cé lulas ráp ida- quim ioterapia es la toxicidad sistémica. Existen esquemas de dosis den-
mente prol iferativas mediante d iferentes mecanismos como la alteración de sas (acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados tumores y
procesos metabólicos, del ADN, del ARN y de la síntesis proteica. Debido a pacientes (en general jóvenes, con buena situación basa l, sin comorb ilida-
esta acción genera l poco específica, se ocasiona la muerte de aquellas célu las des) que han demostrado ser más eficaces que los esquemas tradiciona les.

12
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 04. Tratamiento farmacológico en oncología

Figura 2 • Alquilsulfonatos: busulfán.


• Nitrosureas: carmustina, semustina, lomus-
tina, estreptozocina.
• Hidrazinas y triazinas: temozolom ida.

Mostazas nitrogenadas
Mitosis Comieru:o del ciclo
La célula se divide • Cidofosfamida. Antineop lásico de muy amplio
espectro, se emplea en el tratamiento de neo-
plasias hematológicas (tanto leucemias como
La célula se agranda
y fabrica nuevas proteinas linfomas), cáncer de mama, cáncer microcítico
de pulmón, sarcomas, neuroblastoma y retino-
blastoma, así como en el acondicionamiento
o,
La célula
se prep<lra
• de determinados trasp lantes de médula ósea.
Como agente inmunosupresor, es de elección
para dividirse 00
La célula en el lupus, en las vasculitis necrotizantes, en
se detiene el rechazo de trasplantes, en la artritis reu~
R
matoide y en las citopenias inmunitarias. Su
efecto secundario más característico es la
cistitis hemorrágica (5-10%), que se previene
5 Punto de restricción con hiperhidratación y con la adm inistración
La célula decide si debe de mesna (2 -su lfaniletansu lfona to de sodio).
La célula .....- - -. ., ; o no seguir el ciclo
repl ica celular Además de la mielosupresión, otros efectos
su AON son la pigmentación cutánea y de uñas, la alo-
pecia V la estomatitis, la insuficiencia gonadal
Fases del cido celular y el síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética.
Es importante, a su vez, entender el concepto (en tumores sólidos) de las Se puede administrar por vía oral (biodisponibilidad del 90%) y por vía
altas dosis de quimioterapia con posterior trasplante autó logo de médula venosa.
ósea (utilizado principa lmente en tumores de células germinales y sarco- • Ifosfamida. Análogo del fármaco anterior que se emplea en neoplasias
mas refract arios a var ias líneas de tratamiento), en los que la realización testicu lares (germina les) y sarcomas. Es neurotóxico (d e form a reversi-
del trasplante no es por un defecto en la médula, sino para superar antes ble) y más urotóxico (cistitis hemorrágica) que la ciclofosfam ida.
la fase de aplasia mantenida que generarían unas dosis tan altas de citos- • Mecloretamina. Indicada en la enfermedad de Hodgkin (forma parte del
táticos. MOPP), en la micosis fungoide (de uso tóp ico) y como agente esclerosante
intrapleural. Está contraindicada en el embarazo. Es un fármaco que pro-
voca la aparición de vesícu las si se extravasa y es mielosupresor. Está en
desuso en la actualidad.
• Clorambucilo. Posee biodisponibilidad oral del 100%. Se emplea en el tra -
Tipos de quimioterapia tamiento de síndromes linfoproliferativos como la leucemia linfática crónica
(LLC) o la macroglobulinemia de Waldenstr6m. Puede producir erupción cutá -
nea, neumonitis intersticial, neuropatia periférica y hepatotoxicidad, además
Los diferentes tipos de quimioterapia están estructurados en función del del resto de efectos secundarios de los agentes alquilantes. Es hepatotóxico.
agente qu imioterápico que se paute en cada ocasión. A continuación se des-
criben estos agentes. RECUERDA

Tanto la LLC como la macroglobu li nemia de Waldenstrom


Agentes alquilantes producen adenopatías, a d iferencia del mieloma múltiple.

Constituyen el grupo de antineoplásicos más utilizados. Se unen mediante enlace


cova lente al nitrógeno de la guanina del ADN, alterando la transcripción y la repli- • Melfalán. Se emplea en el tratamiento del mieloma múltiple, yen el acondi~
cación del mismo. Por este mecanismo son citotóxicos, carcinogén icos V muta- cionamiento de trasplantes de médula para neoplasias sólidas. Tiene toxici-
génicos. Afectan a células que se encuentran en cualquier fase del ciclo celular. dad acumulada en las células pluripotenciales (stem) y es el que con mayor
frecuencia produce leucem ias secundarias y síndromes mielodisplásicos.
A largo plazo pueden producir azoospermia y amenorrea por atrofia ovárica
en las mujeres; asimismo, inducen la aparición de leucem ias mieloblásticas RECUERDA
en el 2% de los casos, porcentaje que aumenta si se añade radioterap ia al En el mieloma múltiple, suele combinarse melfalán + pred -
www.Booksmedicos06.com

tratamiento. El principal efecto adverso es la mielosupres ión, dosis-depen- nisona.


d iente. Son muy emetógenos.

Los agentes alquilantes se dividen en cinco fam ilias: Etilaminas


• Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina,
clorambucilo V melfalán. • Tiotepa. Se utiliza en el cáncer superficial de vejiga en insti laciones vesi -
• Etilaminas: tiotepa. cales, y en derrames pericárdicos y pleurales mal ignos de forma local.

13
facebook : Booksmedicos06
04 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

Alquilsulfonatos Antimetabolitos
• Busulfán. Su uso principa l es en los síndromes mieloproliferativos cróni - Los antimetabolitos son sustancias que, debido a su similitud con compues-
cos y en el acondicionamiento para el trasplante medular en la leucemia tos naturales, actúan como falsos sustratos, interfiriendo en el metabolismo
y el mieloma. En su toxicidad destaca la aplasia medular (por daño a celular. Son activos en la fase S (síntesis de ADN) del ciclo ce lular.
la célula madre), la fibrosis pu lmonar progresiva, el síndrome pseudo
Add ison, las cataratas y las convulsiones. Metotrexato

Nitrosureas El metotrexato es un aná logo del ácido fó lico que inh ibe la dihidrofolato
reductasa. Es un medicamento que se el imina sólo por vía renal y no lo hace
Las nitrosureas (carmustina, semustina y lomustina) son muy liposolubles y por diálisis, por lo que no se debe adm inistrar si existe insuficiencia renal.
atraviesan muy bien la barrera hematoencefá lica, por lo que son muy úti les en Se acumula en el líquido pleural y perit oneal, liberándose posteriormente y
tumores cerebrales. Otras indicaciones son las siguientes: linfomas Hodgkin, causando toxicidad. No pasa al LCR, por lo que hay que administrarlo intra-
no Hodgkin, melanomas y tumores del SNC. Poseen hepatotoxicidad (20%), y tecalmente.
pueden provocar neuritis óptica y fa llo renal progresivo.
Está indicado en leucem ias linfoblásticas agudas, linfomas, prof ilaxis y
La estreptolOcina es una nit rosurea que se emplea en el tratamiento de tratam iento de la afectación meníngea por leucemia s o carc inomatos is,
tumores endocrinos (tumores de los islotes pancreáticos y en el tumor car- cor iocarcinoma y sarcomas. Es fundamental med ir sus niveles en san -
cinoide). gre por si fuese necesario reducirlos con e l uso de ácido folínico. En
cuanto a su toxicidad, presenta mie losupres ión importante (se rescata
Hidrazinas y triazinas con ác ido folín ico); es muy emét ico, y provoca f ibrosis hepática crón ica,
nefrotoxicidad y mucosit is grave. En la administración intratecal produce
• Temozolomida. Se adm in istra por vía oral. Presenta gran l iposolub i ~ aracno id itis, alteraciones de los pares craneales y encefalopatía des-
lidad por lo que atraviesa la barrera hematoencefál ica, siendo, por mie lin izante. La tox icidad hematológica y la digestiva son limitantes de
ello, utilizado en tumores y metástasis del SNC (puede combinarse dosis.
con la radioterap ia ho locraneal). También se emplea en el trata -
miento del me lanoma. Como toxicidad más frecuente hay que des- Como inmunosupresor, se utiliza en la artritis reumato ide deformante.
tacar la hematológica; además, provoca náuseas, vómitos, d iarrea y
astenia. Análogos de las pirimidinas (citara bina,
S-fluorouracilo, capecitabina, gemcitabina)
Compuestos de platino
(cisplatino, carboplatino y oxaliplatino) • Citarabina (ARA-C). Su indicación principal son las leucem ias mieloides
agudas. También se util iza en las leucemias linfoblásticas agudas y como
Los compuestos de platino son los ún icos metales pesados que se util izan segunda línea en linfomas. La mielosupresión, los vómitos y la estoma-
como antitu morales. Se unen mediante enlace cava lente al ADN y a las titis son importantes. Además, es neurotóxico (cerebelo y neuropatía
proteínas nucleares. Sus indicaciones son mú ltiples (cáncer testicular, pul- periférica) y hepatotóxico (ictericia colestásica).
monar, de mama, digestivos, genitourinarios, linfomas ... ), empleándose en • S-f1uorouracilo (S-FU). Interfiere la síntesis de timidilato. Su principal
casi todos los tipos tumora les en alguna de sus líneas. Dentro de sus efectos indicación es el cáncer co lorrectal. En el gástrico, esofágico y de mama,
secundarios se puede destacar: también se utiliza. El ácido fo línico aumenta su actividad.
• Cisplatino. Se acumu la en las cé lulas tubulares renales produciendo • Capecitabina. Existe comerc ializado un profármaco oral llamado cape -
un fracaso rena l agudo. Para evitarlo, se h idrata abundantemente citabina, de amplio uso en la práctica clínica por la mayor comodidad en
al paciente y se le administra manito l para forzar la diuresis. Tam - su adm inistración. En cuanto a su toxicidad, produce mielosupresión y
bién puede provocar insuficiencia renal crónica (por lo que es funda - toxicidad gastrointestina l, con estomatitis y d iarrea. Se ha descrito un
mental medir e l aclaramiento de creatina antes de su uso). Además, síndrome de isquem ia miocárd ica y ataxia cerebe losa. La capecitabina
produce sordera, neuropatía periférica y tubulopatía renal. Es el anti- presenta como efecto característico el síndrome mano-pie (dolor, hin-
neoplás ico más emetógeno, siendo característica la emes is retardada chazón, adormecimiento, cosqu illeo o enrojecimiento, e incluso lesio-
que puede durar hasta 5 - 6 d ías desde su adm inistración. Desde hace nes ampollosas).
unos años, se d ispone de un nuevo fármaco antagon ista de los recep- • Gemcitabina. Hay que dest acar su toxicidad hemato lógica (princi-
tores de la neurocinina 1 (invo lucrados en la patogenia de la emesis pa lmente en forma de trombopen ia). Muy utilizada en combinac ión
inducida por quimioterapia) como el aprepitant que, en comb inación o en monoterap ia en cáncer de pulmón, páncreas, ovario, vía biliar
con otros fármacos, como el dolasetrón (bloqueador de la se roto- y linfomas.
nina), se utiliza en la profi laxis de la emesis inducida por esquemas
altamente emetógenos, mejorando sensiblemente el control de la Análogos de las purinas
misma. (fludarabina, pentostatina, cladribina,
• Carboplatino. Menos nef rotóxico, pero más hepatotóxico y mielotóxico 6-mercaptopurina, tioguanina)
www.Booksmedicos06.com

(toxicidad limitante de dosis).


• Oxaliplatino. Tiene un poder nefrotóxico menor, pero con mayor efecto • Fludarabina. Aná logo de la adenosina, derivado del antiviral vidarabina
neurotóxico (es una de sus principa les toxicidades limit antes de dosis, (ARA-A). Se emplea en síndromes linfoproli ferativos crónicos (leucemia
pudiendo aparecer de manera aguda o crónica, empeorando con los linfática crónica, linfoma no Hodgkin de bajo grado) y en la macroglo-
ciclos sucesivos del fármaco). bulinem ia de Wa ldenstrom. Es neurotóxico (20%)' mielotóxico e inmu-
nosupresor, aumentando el riesgo de infecciones oportunista s. Puede
Todos los compuestos de platino son m ielosupresores. provocar anemia hemolitica autoinmunitaria.

14
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 04. Tratamiento farmacológico en oncología

• Pentostatina (2-desoxicoformicina). Aná logo de la adenosina. Es inhi- de ovario y de pulmón, y en las leucemias mieloides. El tenopósido se uti liza
bidor de la adenosindesaminasa. Sus principales indicaciones son la en el tratamiento de leucemias linfoblásticas. Producen intensa leucopen ia y
tricoleucemia y los síndromes linfoproliferativos crónicos T (Iinfomas y reacc iones de fiebre, hipotensión y broncospasmo.
leucemias). Es un potente inmunosupresor. Es hepatotóxico y provoca
toxicidad gastrointestinal. Antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina,
• Cladribina (2-clorodesoxiadenosina, 2-CDA). Se emplea en el trata - idarrubicina, epirrubicina)
miento de la tricoleucemia.
• 6-mercaptopurina. Interfiere en la formación de ácidos guannico y adení- Se clasifican también como antibióticos antitumorales. Actúan inhibiendo
lico. Se utiliza en las fases de mantenimiento del tratamiento de la leucemia la topoisomerasa 11. Se emplean en neoplasias hematológicas y en otros
linfoblástica aguda y de la leucem ia promielocítica. Produce hepatotoxici- muchos tumores (p. ej., cáncer de mama, sarcoma y cáncer de ovario). Su
dad (necrosis celular y colestasis intrahepática), eosinofilia y pancreatitis. principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser aguda (arrit-
• 6-tioguanina. Se uti liza en el tratam iento de las leucemias agudas. Tiene mias, perica rd itis, miositis) o crónica irreversible (dependiente de la dosis
la misma toxic idad que la 6-mercaptopurina. acumu lada) con insufic iencia cardíaca refract aria, que se potencia con la
ciclofosfam ida, la radioterapia y el trastuzumab. Además, producen mielosu-
Pemetrexed pre sión, estomatitis y alopecia intensa. Son fármacos muy ves icantes; con la
extravasación pueden producir necrosis cutáneas. Existen formas li posoma-
Se comporta como un antifolato multidiana que ejerce su acción med iante la les que disminuyen en parte la toxicidad del fármaco.
inh ibición de múltiples enzimas, entre las que se encuentra la timid ilato-sin-
tetasa. Su vía de adm inistración es la intravenosa. Se emplea principalmente Irinotecán (CPT-ll) y topotecán
en combinación con platino o en monoterapia en el cáncer de pu lmón. Como
toxic idades más frecuentes destacan la hematológica, la digestiva y la aste- Ambos fármacos actúa n sobre la topoisomerasa 1. Se adm inistran de forma
nia. Es necesario administrar, durante su utilización, tratamiento con ácido intravenosa, existiendo a su vez una formu lación oral para el topotecán.
fólico y vitam ina B". La toxicidad más frecuente del irinotecán es digestiva (principalmente dia-
rrea, debido a un síndrome col inérg ico agudo) y hematológica, siendo la
Alcaloides de origen vegetal más destacable del topotecán la hematológica. El irinotecán se util iza en
los cánceres colorrectal y gástrico, en e l gl ioblastoma multiforme (segunda
Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, línea) y en el cáncer de pulmón; m ientras que el topotecán se emplea en
vinorrelbina y vinflunina) el tratamiento del cáncer de pulmón microcítico (segunda línea), y en los
de cérvix y ovario.
Los alcaloides de la vinca impiden la formación de microtúbulos, uniéndose a
la tubulina e inh ibiendo su polimerización; con ello alteran la metafase en el Antibióticos antitumorales
proceso de división celular. Además, impiden la síntesis de ARN. Se utilizan en
leucemias linfoblásticas agudas, en los linfomas no Hodgkin y Hodgkin y en el Mitoxantrona
mieloma múltiple. La vincristina se emplea como inmunosupresor en citope-
nias inmunitarias y en el tumor de Wilms. La v inblastina se usa, además, en Impide la síntesis de ADN yde ARN. Es un fármaco de segunda línea en la leu-
el cáncer de testículo y en el de mama. La vinorrelbina se utiliza en el cáncer cemia aguda mieloblástica, en los linfomas y en el cáncer de próstata. Causa
de mama, de pulmón y de ovario. La vinflunina es el alcaloide de la vinca más card iotoxicidad y neutropenia grave.
moderno, empleándose en la actua lidad en el cáncer de vejiga.
Dactinomicina O actinomicina-D
La principal toxic idad de la vincristina es la neuropatía periférica y autonó-
mica. Además, puede provocar síndrome de secreción inadecuada de ADH Inhibe la síntesis de ARN. Se utiliza en el rabdom iosarcom a, en el tumor de
y mielotoxicidad. La vinblastina ocasiona hepatotoxicidad y fotosens ibilidad, Ewing y en el carcinoma trofoblástico.
aunque es menos neurotóxica.
Bleomicina
Taxanos (docetaxel y paclitaxel)
Rompe e l ADN. Se emplea en e l t ratamiento de linfomas no Hodgkin
Los taxanos alteran los microtúbulos (los fijan). Amp liamente utilizados en y Hodgkin, del cáncer de cabeza y de cue llo y en el de test ículo. Se
oncología, destacan por su uso en los cánceres de pulmón, ovario y mama. ut iliza para pleurodesis en derrames pleurales malignos. Su toxicidad
Entre sus efectos adversos se distinguen las reacc iones de hipersensibilidad, principal es la neumonitis interst icial (10%), relacionada con la edad y
la neuropatía periférica (sobre todo con el paclitaxel), las arrit mias cardíacas con la dosis, aunque tamb ién pueden aparece r reacciones alérgicas y
(bloqueo auriculoventricular y taqu icardia ventricular), la mielotoxicidad, los toxicidad mucocutánea.
edemas en miembros inferio res (docetaxel) y el síndrome de fuga capilar
(docetaxel). Recientemente se ha come rcializado una forma de paclitaxe l Mitomicina e
unido a la albúmina (nab-paclitaxel), que muestra mayor efectividad y pre-
senta menor toxicidad. El uso de este fármaco ha quedado re legado a los tumo res del canal anal.
www.Booksmedicos06.com

Como efecto secundario, presenta síndrome hemolítico urémico (con fra -


Inhibidores de la topoisomerasa caso rena l y anemia micro angiopática).

Epipodofilotoxinas (etopósido, tenopósido) RECUERDA

En las anemias microangiopáticas es de esperar la presencia


Estos fármacos inhiben la topoisomerasa 11, enzima que repara el ADN. El etopó- de esquistocitos en el frotis.
sido (VP-1 6) se emplea en linfomas no Hodgkin, en los cánceres testicu lar,

15
facebook : Booksmedicos06
04 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

Otros agentes
Hidroxiurea Tratamiento endocrino
Inhibe la enzima nucleótido reductasa y, por tanto, la síntesis de ADN.
Se utiliza en el tratamiento de los síndromes m ieloprol ifera ti vos cróni - Glucocorticoides (prednisona, metilprednisolona
cos, en los que es e l fármaco de elección. Su principal efecto tóxico es y dexametasona)
la mie losupresión, que limita la dosis, pero se recupera rápidament e al
suspenderla. Los glucocorticoides se utilizan en cas i todos los tratam ientos de lin fomas
y de leucemias linfoides (puesto que son fármacos linfocitolíticos). Poseen
RECUERDA un uso extend ido (principalmente, la dexametasona por su potencia y bajo
efecto mineralocorticoide) para el manejo de múltiples complicaciones en
La hidroxiurea aumenta el volumen corpuscular medio. oncología, t ales como lesiones cerebrales con edema vasogénico, asten ia
tumoral, síndrome de vena cava superior, compresión medular, carcinoma-
tosis peritoneal, entre otras.
Procarbacina
Entre sus efectos secundarios más frecuentes se encuentran e l sín-
Medicamento usado principalmente en la enfermedad de Hodgkin drome de Cush ing, inmunosup res ión, osteoporos is y retenc ión h idro-
(MOPP) y en menos ocasiones en los linfa mas no Hodgkin y en los t umo- salina.
res cerebra les. Es un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) y puede
precip itar crisis hipertensivas con alimentos ricos en tiramina o con fár- Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida)
macos simpaticomiméticos (antidepresivos tricíclicos). Con el etanol,
produce efecto d isulfiram. Es carcinogénico y neurotóxico (neuropatía Fármacos que bloquean los recepto res de los andrógenos en tejidos perifé-
periférica). ricos. Están indicados en el tratamiento del cáncer de próst ata metast ásico,
junto con aná logos de las gonadotropinas.
Dacarbacina
Estrógenos (dietilestilbestrol yetinilestradiol)
Agente alqui lante que sustit uye a la procarbacina en el tratam iento de la
enfermedad de Hodgkin. También se emplea en el tratamiento del mela- Se util izan como antiandrógenos en el cáncer de próstata diseminado y como
noma. Produce toxicidad hematológica tardía y mantenida. tratamiento paliativo en el cáncer de mama. Pueden favorecer la aparición
de cardiopatía isquémica y de tromboembo lismo venoso.
L-asparaginasa
Antiestrógenos (tamoxifeno y toremifeno)
Ún ica enzima que se utiliza como fármaco antitumoral. Depleciona los nive-
les extracelu lares de asparagina, de la que dependen los linfocitos. Su indica- Se emplean como adyuvantes en mujeres premenopáusicas con cáncer de
ción es la leucemia linfoblástica aguda. Es un fármaco muy tóxico; presenta mama, y como tratam iento paliativo de la enfermedad metastásica en muje-
reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia), hemorragias (por disminución res premenopáusicas y posmenopáusicas.
de factores de coagu lación, por lo que hay que medir los niveles de fi brinó-
geno), necrosis hepática, hiperlipidem ia, fracaso ren al agudo y pancreatitis El principio activo se une al receptor de los estrógenos y trabaja como un
(S%). agonista/antagonista débil en función del tej ido en el que se encuentren
(antagon ista en mama y hueso, y agonista a nivel endometrial). Debido a que
Amsacrina la forma activa del t amoxifeno es su metabolito, el endoxifeno, y a que se
requ iere para ello un metabolismo hepático, se ha demostrado que los fár-
Fármaco de segunda línea en las leucemias mieloblásticas. macos inhi bidores de la recaptac ión de la serotonina (sobre todo, la paroxe-
tin a) alteran su metabol ismo, d isminuyendo su eficacia.
Mitotano
Pueden causar amenorrea, aumentar el riesgo de tromboembolismos y de
Agente tóxico para las mitocondrias, que se emp lea en la suprarrena lec- padecer carcinoma de endometrio. Reducen el riesgo de muerte de causa
tomía méd ica en el carcinoma suprarrena l y en el síndrome de Cushing card iovascular y evitan la osteoporosis.
ectópico.
progestágenos (acetato de megestrol
Tretinoína (ácido alo-transretinoico-ATRA) y medroxlprogesterona)
Fármaco que induce a la d iferenciación y maduración de células tumora- Se utilizan en el tratam iento del cáncer de mama, en el de endometrio y,
les. Provoca remisiones cortas en leucemia promielocítica aguda (LAM M3). sobre todo, como agentes estimulantes del apetito.
www.Booksmedicos06.com

Como efecto secundario más llamativo presenta el llamado síndrome de


fuga capilar (fiebre, infiltrados pulmonares y edema cut áneo). Inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol
y exemestano)
RECUERDA
Existen tres generaciones de este grupo de fármacos, siendo los de tercera
La tras locación típica de la LAM M3 es t(15;17). generación los utilizados rea lmente en la cl ínica; a su vez, se dividen en este-
roideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y letrozol). Inhiben la vía

16
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 04. Tratamiento farmacológico en oncología

enzimática, que convierte los andrógenos en estrógenos en los t ej idos


periféricos, principal fuent e de estrógenos en la mujer posmenopáu-
illt;~==========
sica. Están indicados en la adyuvancia y en la fase metastásica del cáncer Tratamiento biológico
de mama hormonosensible en mujeres posmenopáusicas, habiéndose
demostrado más ef icaces que el tamoxifeno. Como p rincipales efect os
secundarios hay que destacar que provocan osteoporosis (al contrario Citocinas inmunorreguladoras (interferón a)
del tamoxifeno, que protege el hueso), art ralgias, mialgias y sofocos.
El interferán tI recombinante está aprobado para el trat amiento de la leu-
Agonistas de la hormona liberadora cemia mieloide crónica, la tricoleucemia y el sarcoma de Kapo si asociado
de gonadotropinas (goserelina, leuprorelina) a SIDA, y la hepatitis crón ica B y C. Constituye un tratamiento adyuvante
eficaz en el melanoma de alto riesgo y posee actividad en ell infoma no Hod-
Se utilizan en el tratam iento del cáncer de próstata metastásico, ya que gkin de bajo grado, el mieloma múltiple y el carcinoma de células renales.
d isminuyen los niveles de andrógenos con o sin antiandrógenos (es nece- Actua lmente, se encuentra en desuso debido a la aparición de fármacos que
sario asociarlos al menos una semana, para evitar el efecto estimulante actúan contra nuevas d ianas terapéuticas más efectivas que lim itan su uso.
que puede tener sobre la secreción de testosterona durante los primeros Produce un síndrome pseudogripal, leucopen ia, labilidad emocional y reac-
d ía s). Tamb ién se emplean en la adyuvancia de l cáncer de mama hormo- ciones autoinmun itarias.
nosensible, junto con e l t amoxifeno, en mujeres premenopáusicas que no
presentan amenorrea tras el tratam iento con quimioterapia. Como efectos Los interferones ~ y y no se emplean en la clínica como antitumora les.
secundarios más frecuentes se distinguen sofocos, impotencia, sudora -
ción, cefalea y depresión. Interleucina-2 recombinante
RECUERDA Estimula la citotoxicidad celular y a las células NK, y la proli ferac ión de diver-
sas subclases de linfocitos CD4. Se util iza en el carcinoma de células renales
En el cáncer de próstata deben asociarse con antiandróge - yen el mela noma metastásico.
nos, porque inicialmente elevan los andrógenos.
Anticuerpos monoclonales
Análogos de la somatostatina (octreótida) Junto con los inhibidores multicinasa (IMK), los anticuerpos monoclonales han
revo lucionado la terapéutica en oncología en la última década. Su mecanismo
Se emplean en el tratam iento sintomático de los pacientes con tumor de acción se basa en bloquear bien el ligando circu lante mediante la unión del
carcinoide metast ásico o con tumores secretores de péptido intestina l mismo con el anticuerpo (p. ej., el bevacizumab con el VEGF), bien mediante la
vasoactivo, y en los tumores neuroendocrinos con captación positiva en el unión directa con el receptor, impid iendo la unión con su ligando, evitando
OctreoScan (técnica de medicina nuclear que detecta aquellas zonas con la señal de transmisión intranuclear (como en el caso del cetuximab y del
gran cantidad de receptores de somatostatina). Suprimen la liberación de EGFR). La Figura 3 resume las diferentes vías de señalización intracelular y sus
péptidos gástricos y pancreáticos. Puede aparecer h iperglucemia como receptores transmembrana sobre los que pueden actuar diferentes fármacos
efecto indeseab le. (ta nto anticuerpos monoclonales como los ITK).

Ketoconazol
Ugando
Derivado imidazól ico no estrogénico con actividad an tifúngica. Se emplea
Receptor
en oncología por la propiedad que tiene de bloquear la actividad de varias _ - - de membrana
enzimas dependientes del citocromo P-4S0, tanto a nivel testicular como
suprarrenal, d isminuyendo de un modo ráp ido (en menos de 24 h) la síntesis
de testosterona. Se utiliza como segunda o sucesivas líneas hormonales en
el cáncer de próstata avanzado hormonosensible, solo o en combinación con
antiandrógenos. Como toxic idades destacan náuseas, vómit os, ginecomas-
,
tia, d iarrea, hepatotoxicidad e insuficiencia suprarrenal (es necesario admi- PI3K G,b~.2';;!;-;
nistrar corticoides sustitutivos durante el trat amiento). 1--" SOS _ 1 RAS 1
t
Acetato de abiraterona
PTEN 1_ 1 AKT 1
Pequeña molécula que inhibe de forma irreversible el citocromo CYP17
(inclu ida la 17,20-liasa y la 17 a-hidroxilasa), que bloquea la síntesis de este- Everoli mus
Temsiroli mus
roides a nivel supra rrenal. Está ind icado, con prednisona o prednisolona,
para: Supervivencia angiogénesis
www.Booksmedicos06.com

• Tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a la castra -


ción en hombres adu ltos asintomáticos o levemente sintomáticos tras
Mecanismo de acción de Los nuevos fármacos en oncoLogia
el f racaso del tratamiento de deprivación de andrógenos, en los que la
quim ioterapia no está todavía clínicamente indicada.
• Tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a la castra - A continuación, se resumen los más importantes:
ción en hombres adultos cuya enfermedad ha progresado durante o tras • Bevacizumab. Anticuerpo monoclonal recombinante human izado IgG1
un régimen de quim ioterapia basado en docetaxel. dirigido contra el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF).

17
facebook : Booksmedicos06
04 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

Se une a todas las isotormas del VEGF -A e impide su asociación con el respuestas antitumorales, por medio del bloqueo de PD-l, evitando su
receptor del VEGF 1 y 2 (VEGFR) en la superficie de células endotelia- unión a los ligandos PO-Ll y PO-Ll. Indicado en el tratamiento del mela-
les, produciendo la inh ibición de la angiogénesis tumora l. Hay que des- noma avanzado (irresecable o metastásico) y del cáncer de pulmón no
tacar como efectos secundarios más característicos los siguientes: HTA microcítico de histología escamosa, loca lmente avanzado o metastásico
(20-50%, siendo grave en e l 10-15% de los casos), alteraciones en el después de quimioterapia previa.
proceso de cicatrización de las heridas (se recom ienda suspenderlo V
reintroducirlo al menos 4 semanas antes o después de una interven- Inhibidores de la cinasa
ción quirúrgica o procedimiento invasivo), perforación gastrointestinal,
hemorragias (la más frecuente es la epistaxis), fenómenos tromboembó- Actúan inhibiendo la cascada de transmisión a nivel intracelular, en diferen-
licos arteriales, proteinuria (5%), entre otros. Como se puede observar tes puntos, en función de los fármacos. Muchos de el los actúan sobre múl-
son efectos secundarios muy d istintos a los de la quimioterapia clásica tiples dianas, impidiendo la proliferación celular y la angiogénesis. Algunos
(mielotoxicidad, alopecia, emesis y mucositis). se combinan con anticuerpos monoclonales para conseguir una inhibición
o Cetuximab. Anticuerpo monoclonal recomb inante humanizado IgGl completa de la vía (p. ej., trastuzumab con lapatinib). Los más importantes
d irig ido contra el dominio extracelular del receptor del factor de creci- son los siguientes:
miento epidérm ico (EGFR). EGFR se sobreexpresa en una ampl ia var ie- o Sunitinib. Inhibidor multicinasa (IMK) del VEGFR 1-3, PDGFR (receptor
dad de tumores sólidos (colon, pulmón, cabeza y cuel lo, y páncreas, del factor de crecimiento derivado de las plaquetas), e-kit, FLT3 y RET.
entre otros). Se une a EGFR evitando la homod imerización o la heterodi- Indicado para el tratam iento de tumores mal ignos no resecables y/o
merización del receptor. Este fenómeno impide la autofosforilación del metastásicos del estroma gastrointestinal (GIST) después del fracaso del
receptor y el inicio de la cascada de señalización intracelular de EGFR. tratam iento con mesilato de imatinib, y en primera línea de cáncer rena l
Está indicado en el tratamiento de pacientes con cáncer colorrecta l metastásico en pacientes de buen e intermedio pronóstico. Toxicidad
metast ásico, con expresión del refer ido receptor del factor de creci- más importante: hipotiroidismo, HTA, diarrea, náuseas, astenia, muco-
miento epidérmico (EGFR), con gen RAS de tipo nativo (MIR 16·17, 214). sitis, card iopatía isquémica, despigmentación cutánea, mielotoxicidad,
Como toxicidad característica, present a rash acneiforme (efecto secun - hemorragias ...
dario más f recuente, hasta el 90% de los pacientes lo desa rrol la), que o Imatinib. IMK de las proteínas BCR-ABL, e-kit y PDGFR. Utilizado en
se resuelve tras suspender el tratamiento; así como toxicidad ungueal, leucem ia m ieloide crónica, leucemia linfática aguda, síndromes mie-
hipomagnesem ia, entre otras (MIR 11· 12, 123). El desarrollo de toxici- lodisplásicos y en los G15T. Toxicidad más f recuente: náuseas, diarrea,
dad pa rece ser un marcador de actividad antitumoral. edemas (son tip icas las "ojeras~), m ielotoxicidad y hepatotoxicidad.
o Rituximab. Anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino IgGl o Sorafenib. IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, e-kit, FTL3 y RAF. Indicado en el
d irig ido contra el antígeno de membrana CD10, que se expresa en hepatocarcinoma y en el carcinoma rena l met astásico. Toxicidad: eritro-
más del 95% de los linfomas no Hogdkin B. Entre las toxicidades más disestesia palmoplantar (síndrome mano-pie), HTA, isquemia cardíaca,
frecuentes se encuentran las reacciones infusionales (aunque pueden hemorragias ...
producirla todos) con fiebre, escalof ríos, urticaria, hipotensión, cefalea, o lapatinib. Inhibidor de la tirosina -cinasa (ITK) acoplada a los recepto-
angioedema, entre otras; el síndrome de liberación de citocinas (paso res del factor de crecim iento epidérmico EGFR (ErbB1) y HER2 (ErbB2).
de múltiples citocinas intracelulares al torrente sanguíneo tras la des- Aprobado su uso en combinación con capecitabina en cáncer de mama
trucción masiva de linfocitos CD20+ por rit uximab); el síndrome de lisis metastásico HER2 positivo. Toxicidad: astenia, náuseas, diarrea, altera-
tumoral, y la linfopenia (en el 50% de los pacientes). ciones cutáneas y cardiotoxicidad.
o Trastuzumab. Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado IgGl o Erlotinib. ITK del EGFR que bloquea la transducción de señales del
d irig ido contra el dominio extracelular de HER2/neu. La sobreexpre - mismo. Ind icado en primera línea para el cáncer de pulmón no micro-
sión de HER2/neu se observa en el 20-30% de los cánceres de mama cítico (CPNM) metastásico con mut ación del EGFR positivo, tratam iento
y se asocia a neoplasias más agresivas. Su toxic idad característica es la del CPNM loca lmente avanzado o met ast ásico tras fallo, al menos, de un
card íaca, que es el efecto secundario más grave (aparece en el 5-7% tratam iento quim ioterápico anterior, y en el cáncer de páncreas metas-
de los pacientes tratados con trastuzumab en monoterapia, en el 12% tásico en comb inación con gemcitabina. Toxicidad: cutánea (rash acnei-
asociado a pacl itaxel y hasta en el 30% si se asocia a antraciclinas). Es forme, sequedad), ocular, d iarrea, vóm itos, neumonitis intersticial, tos ...
preciso mon itorizar la f unción card íaca durante el tratam iento (MIR o Gefitinib. lgual que el erlotin ib, pero sin la aprobación para el cáncer de
09· 10, 127), ya que puede presentar disfunción sistól ica con insuficien - páncreas.
cia cardíaca congestiva asociada. Suele ser reversible tras suspender el o Dabrafenib. Inh ibidor de cinasas RAF. las mutaciones oncogénicas en
tratamiento y responde a las medidas terapéuticas habituales. También BRAF conducen a la activación constitutiva de la vía RAS/RAF/MEK/ERK.
produce diarrea leve y autolimitada (25%). Las mutaciones BRAF se han identificado de manera muy frecuente en
o Ipilimumab. Potenciador de los linfocitos T que bloquea específica - tipos de cáncer específicos, siendo aproximadamente el 50% melano-
mente la señal inhibitoria del CTLA-4, conduciendo a la activación y mas. La mutación BRAF observada con mayor frecuencia es la V600E,
prol iferación de los linfocitos T y a la infiltración de los tumores por que representa aproximadamente el 90% de las mutaciones BRAF
linfocitos, lo que lleva a la muerte de las célu las tumorales. Su meca- observadas en mela noma. Indicado en el trat amiento en monoterapia o
nismo de acción es indirect o, potenciando la respuesta inmunitaria en combinación con trametinib de pacientes con mela noma no reseca -
med iada por los linfocitos T. Indicado en el tratamiento del mela noma ble o metastásico con mutación BRAF V600.
avanzado (irresecable o metast ásico). Las reacciones adversas que o Trametinib. Inhibidor reversible, altamente selectivo, de la seña l
www.Booksmedicos06.com

puede causar son muy variadas: anemia, h ipotiroid ismo, d isminución extra celular activada por mitógenos que regula la activación y la acti -
del apetito, neuropatía sensitiva periférica, mareos, cefalea, diarrea, vidad cinasa, de las cinasas MEK1 y MEK2. La proteína MEK, presente
vómitos, náuseas, astenia, pérdida de peso, y elevación de ALT, A5T Y en la vía que regula el crecimiento y la muerte de las cé lulas, desem-
bil irrub ina. peña un papel importante en el desarrollo del mela noma metastásico.
o Nivolumab. Anticuerpo monoclonal humano de tipo IgG4, que se une En monoterapia o en combinación con dabrafenib está indicado para
al receptor de muerte programada 1 (PD-1) Y bloquea su interacción el tratamiento de l mela noma no resecab le o metastásico con muta-
con PD-Ll y PO -L2. Potencia las respuestas de los linfocit os T incluyendo ción BRAF V600.

18
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 04. Tratamiento farmacológico en oncología

RECUERDA traducc ión de cie rtas proteínas reguladoras del ciclo celular. Existen los dos
Aproximadamente, el 50% de los mela nomas presentan tipos que se citan a continuación:
mutaciones en BRAF. Ello permite el tratamiento con inhi- • Temsirolimus. Inhibidor selectivo de mTaR. Está aprobado su uso en
bidores de tiros ina-cinasa, como vemurafenib o dabrafenib. primera línea de cáncer renal metastásico de pobre o ma l pronóstico.
Ambos fármacos son superiores a la quimioterapia clásica
Toxicidad más f recuente: anem ia, náuseas, exantema, edema y astenia
en tasa de respuestas, tiempo hast a la progresión y super-
e hiperglucemia, hiperlip idem ia...
vivencia globa l. Entre los anti-PD1 figuran los anticuerpos
• Everolimus. Inhibidor de mTaR con similar mecanismo de acción y toxi-
nivolumab y pembrol izumab. Los resu ltados de los ensayos
parecen mostrar una actividad mayor que la del ipilimumab. cidad. Aprobado su uso en el tratamiento del cáncer renal metastásico
Existen muchos otros fármacos en desarrollo, por lo que la tras fal lo de un inh ibidor del VEGF (bevacizumab o un ITK).
participación en ensayos clínicos debe considerarse siempre
para los pacientes con un mela noma avanzado.

Inhibidores de mTOR PREGUNTAS I


./ MIR 16·17, 214
./ MIR 11·12, 123
Actúan inhibiendo mTaR (diana de la rapam icina en m amíferos que con- MIRj ./ MIR 09·10, 127
trola la división ce lular), provocando la detención del ciclo de d ivis ión celular _A
de las células tumorales tratadas en Gl por la interrupción selectiva de la

Ideasclave
./ los alquilantes actúan en cua lqu ier parte del ciclo celular. Pueden ./ La indicación más importante del S-fluorouracilo es el cáncer colo-
producir segundas neoplas ias, esterilidad y mielosupres ión. rrectal.

./ la c iclofosfamida es un tóxico urotelial que puede produc ir cistitis ./ La bleomicina produce neumonitis intersticial.
hemorrágica y carc inomas urotelia les.
./ La vincristina, el oxal iplatino y el paclitaxe l característicamente pro-
./ El melfalán es el alquilante más leucemógeno. Se utiliza en el mielo- ducen neurotoxicidad.
ma múltiple asociado a predn isona.
./ Las antraciclinas y el trastuzumab son cardiotóxicos .
./ El cisp latino es el alquilante más nefrotóxico y emetógeno.
./ Los nuevos tratamientos biológicos pueden utilizarse en comb ina-
./ El metotrexato es mielosupresor, ya que inhibe una enz ima implica - ción con la qu imioterapia por presentar un perfil de toxicidad dife-
da en el metabolismo del ácido fólico. rente. Están revolucionando el mundo de la oncología .

Señale la respuesta incorrecta: Señale la respuesta co rrecta:

1) Uno de los efectos adversos que puede producir la ciclofosfamida es la 1) Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno de
cistitis hemorrágica, que puede ser prevenida mediante hidratación yad- membrana CD20.
ministración de mesna. 2) Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio
2) El metotrexato es un análogo del ácido fólico que inhibe la dihidrofolato extracelu lar del EGFR, cuya toxicidad característica es la cardíaca, siendo
reductasa. Entre sus toxicidades destaca la mielosupresión, fibrosis he- necesario el control de la función cardíaca durante el tratamiento.
pática crónica, nefrotoxicidad y mucositis grave. 3) Dabrafenib es un inhibidor de cinasas RAF. la mutación BRAF que se ob-
3) El cisplatino es un fármaco muy emetógeno, pero carece de nefrotoxi- serva con mayor frecuencia es la V600E, siendo la más frecuente de las
cidad. mutaciones de BRAF en melanoma.
4) la neumonitis intersticial está entre los efectos adversos producidos por 4) Ipilimumab potencia los linfocitos T bloqueando la señal estimuladora
la bleomicina. del CTLA-4, conduciendo a la activación y proliferación de los linfocitos T.

RC:3 RC:3
www.Booksmedicos06.com

19
facebook : Booksmedicos06
u

Es un temo >e(undorio dentro de la Sl'(ción de Onmlogía médica y paciente


terminal Lo m ~s preguntado es la etiología delsíndrome de vena cava sUJlerior.
H.ly qlll' 1m las Ideas clavt' y nIl emplear m~s tiem po deldebido.

La atención de l paciente oncológico en Urgencias no representa un alto • Pérdida progresiva de fuerza . Resulta más frecuente en miembros inferio-
porcentaje de todos los pacie nte s que acuden a Urgencias. Algunas series res. Si se afecta la columna cervical, puede darse un estado de tetraplejia.
concluyen que en torno al 5-10 % de los pacie nte s que acuden a Urgencias • Alteraciones motoras. Ocasionan parestesias e hipoestesia en el territorio
son oncológicos. Entre los tumores más frecuentes podemos encontrar afectado. Suelen ser posteriores al dolor y preceden a los síntomas sensitivos.
el cánce r de pulmón, mama y colon, entre otros. Existen varias urgenc ias • Alteraciones sensitivas. Se presentan cuando hay compresión medular
médicas e n pa cientes termina les (Figura 4) qu e se exponen a continua- posterior o completa. La clínica más frecuente es entumecimiento y pares-
ción. tesias ascendentes.
• Alteraciones autonómicas. Cursan con impotencia, incontinencia o reten -
ción. Indican un mal pronóstico.

La RM es el método diagnóstico de e le cción.


Síndrome de compresión medular
Es e sencial estable cer un diagnóstico clinico precoz (Figura S). ya que la evo-
lución fut ura depende del tiempo transcurr ido entre el inicio del cuadro y la
Se produce por la invas ión, atrapa mie nto o de sp laz am iento de la médula actuación.
o raíces ne rviosas de la cola de caballo po r una
enfermedad neoplásica. Constituye la terce ra
complicación neurológ ica más frecuente tras
las me tást asis ce rebra le s y las e ncefalopatías
toxicometa ból icas; es una de las más lim it an -
tes, y afe cta a un 5-10% de los pacientes onco-
lógicos.

El principal factor pronóstico e s e l estado ne uro -


lógico previo al inicio del tratamiento, po r lo que
es fundamental un d iagnóstico pre coz y la ins-
taurac ión de man iobras terapéuticas tan rápido
como sea posible.

Se e stima que podría afectar al 3-5% de los


pacientes con cáncer, y que el 10% de los
pacientes con metástasis óse as pueden desarro -
llarla. La tendencia a producir metástasis óseas
y compresión medular depende del tipo de
tumo r. El más frecu e nte es el mieloma, segu ido
de los cánce res de próst ata, mama y pu lmón.
La afectación más frecuente es en tórax (60-
70%), lumbosacra (13-66%) y cervical (4-15%).
La compresión medular puede ser múltiple en
el 4-16% de los casos.
www.Booksmedicos06.com

El diagnóstico clínico es de sospecha:


• Dolor. Es persistente y localizado; por lo Cltólu is
general, a nivel del segmento afectado, que
aumenta con los movim ie ntos, la maniobra
de Va lsalva y la percusión sob re las apófisis
espinosas. 1

20
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.<1 edición 05. Urgencias oncológlcas

y extremidades superiores. Otros síntomas habitua les son somnolencia,


cefalea, vértigo, acúfenos, aluc inaciones y convulsiones. Suele aparecer
Sospecha de compresión medular empeoram iento de la clínica cuando el paciente se inclina hac ia adelante, en
\ decúbit o o con la maniobra de Valsalva.
Exploración neurológica
El diagnóstico es clínico, objetivándose en la radiografia de tórax una masa en
Normal Alterada el mediastino superior derecho en el 85% de los caso, y en un 25% derrame
I I pleural derecho. Entre el 2-4% de los pacientes con carcinoma broncogénico
R. Dexametasona presentan una obstrucción de la vena cava superior a lo largo de su evolu-
de columna en altas dosis ción. La principal prueba diagnóstica es la TC torác ica.
~ I
Normal Anormal - - - - - - - - - - _ . RM
¡
Tratamiento Metástasis Ausencia
sintomático epidurales de metástasis
¡ ¡
RT con dexametasona no sintomático
MTX óseas sin afectación
del espacio epidural
¡
RT

Manejo clínico-terapéutico de la compresión medular

De la rapidez de instauración del tratamiento va a depender, en gran medida,


que el cuadro sea o no irreversible.
• Corticoides. Se deben admin istrar ante la más mínima sospecha clínica.
Se iniciará tratamiento con dexametasona a dosis altas (10-16 mg en
bolo Lv., después 4-6 mg/6 h durante 48 h, Yposteriormente vía oral con
paut a descendente).
• Tratamiento específico con cirugía descompresiva (en aquellos casos
que sea posible) y/o radioterapia (en la mayoría de las ocasiones).

Pacíente con edema en esclavina

Tratamiento
Síndrome de vena cava superior
El SVCS no es una urgencia vital, sa lvo que exista además obstrucción tra-
queal, por lo que debe alcanzarse un d iagnóstico histológico antes que ins-
El síndrome de vena cava superior (SVCS) es la expresión cl ínica de la obs- taurar un tratamiento con radioterapia. El trat amiento consiste en:
trucc ión tota l o parcial a l flujo sanguíneo a n ivel de la cava superior en • Medidas generales:
su trayecto hacia la aurícu la derecha. La obstrucción al flujo de la vena Reposo en cama con cabecera e levada y oxigenoterapia, para
cava puede ser consecuencia de la invasión o de la compresión externa reducir la presión venosa.
de enfermedades neoplásicas, de fibrosis secundaria a inflamación o de Diuréticos y dieta hiposódica para reduc ir e l edema. La respuesta
trombos is. es inmediata, aunque puede precipitar una trombosis.
Corticoides. Administración de dexametasona en dos is altas.
Act ualmente, la causa más frecuente es la neoplasia de pu lmón (e l cáncer Heparina de bajo peso molecular. Se administran dos is terapéuti-
microcít ico es el más habitual, cáncer ep idermoide yadenocarcinoma), cas en caso de trombo intracava o asociado a catéter y dosis pro-
siendo responsable de l 70% de los casos, y los linfomas del 5- 15% de filácticas en su ausencia, a no ser que existan contraindicaciones
éstos. para su uso.

RECUERDA
• Tratamiento específico:
Las cuatro T del med iastino anterior son: Tiroides, Timoma, Radioterapia. En la actualidad, el SVCS rara vez constituye una
Teratoma y el Terrib le linfoma. urgencia radioteráp ica. Sólo en determinados casos, como en
aqué llos en los que exista deterioro clínico grave de l paciente con
www.Booksmedicos06.com

alteraciones de consciencia o compromiso respirator io, es preciso


La clínica suele ser progresiva y gradual, siendo el síntoma más frecuente administrar radioterapia de forma urgente sin un d iagnóstico histo-
y precoz la disnea segu ida de hinchazón fac ial y de miembros superiores; y lógico previo.
como signos cl ínicos más habitua les se encuentran la ingurgitación venosa Quimioterapia . Es e l tratam iento de elección en t umores qu imio-
yugu lar y la presencia de circu lación colateral en tórax. La tr íada clásica se sensibles (Iinfomas, cáncer microcítico de pulmón, tumor de célu-
define como edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclavi- las germinales, entre otros). Se debe instaurar en func ión del tipo
culares) (Figura 6), circulación colateral toracobraquial, y cianosis en cara histo lógico.

21
facebook : Booksmedicos06
(aspergilosis o candidias is hepatoesplénica). Se debe evaluar la convenien -
cia de solicitar otros cultivos en func ión de la clínica (esputo, exudado de
Neutropenia febril herida, líquido ascítico ... ).

Tratamiento
La neutropenia febril es un evento frecuente en los pacientes oncológicos en
tratamiento quimioterápico, que se asocia a una morbimortalidad elevada La neutropenia febr il es una situación de gravedad que conl leva una elevada
que requiere una actuación tanto d iagnóstica como terapéutica precoz que, mortalidad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratam iento antibiótico empí-
en la mayoría de los casos, es empírica (Tabla 7). Se define como la presencia rico de amplio espectro de forma ráp ida según se indica en la Figura 7. Se
de una temperatura oral> 38,5 OC o dos tomas consecutivas> 38 OC durante han desarrollado var ias escalas en un intento de predecir los casos de alto
2 h, junto con un recuento de neutr6filos < 500 ¡mm' (o < 1.0DO/mm' si se riesgo, donde las comp licaciones son probables. El instrumento más uti lizado
prevé que descienda en 48 h), en pacientes que han sido sometidos recien- es el índice MASCC (Mu/tinationa/ Associution olSupportive Cure in Cancer)
temente a un tratamiento oncológico. (Tabla 8). Los pacientes con una puntuación superior o igua l a 21 tienen bajo
riesgo para el desarrollo de comp licaciones.
Tabla 7
Gravedad Figura 7

Grado 1: entre 1.500-1.999 leve: entre 500-1.000


Temper~tura > 38,S ' C con N < SOO/mm '
Grado 11: entrl' 1.000-1.499 Moderada: entre 100-499
Ey~ l u~c¡ón ráp ¡ d~ y rean i m~dón si fuer<! necesario
Grado 111: entre 500-999 Grave: < 100
Grado IV: < 500
Calcular puntuadón MASCC
Clasificación de la neutropenia

Los pacientes neutropénicos tienen un r iesgo elevado de sufrir infecciones gra- Al to riesgo Bajo riesgo
ves, junto con alteraciones en la respuesta inflamatoria que pueden dificu ltar
la detección de la infección. La causa de la neutropenia suele ser múltiple:
¡
Terapia antibiótka intravenoS<! - Terapia antibiótka oral
corticoterap ia, quim ioterapia, radioterap ia y alteración de los mecanismos de
de amplio espectro intrahospita laria intrahospitataria en algunos casos
defensa, tanto humorales como celulares, que son inherentes al propio tumor
Manejo inicial de la neutropenia febril
(sobre todo en linfomas, leucemias y mielomas).

Etiología
Es importante destacar que hasta en el 20-50% de los casos de neutropen ia
febr il la etiología es desconocida. La causa más frecuente son los gérme- 5 Asintomático O síntomas leves
nes grampositivos (destacando Staphy/ococcus epidermidis, Staphy/ococcus 5 No hipotensión (PAS > 90 mmHg)
aureus y Streptococcus viridans), aunque en los últimos años se está obje-
4 No EPOC
tivando un rebrote de los gérmenes gramnegativos (los más habituales
son Pseudomonas aeruginosa V Escherichia coli). Presentan una incidencia 4 No infección fúngica previa
aumentada de m icroorgan ismos multirresistentes y de etiología f úngica res-
J No deshidratación que requiera fluidoterapia
pecto a otros subgrupos de pacientes (debida al uso de antibióticos profilác-
ticos, cortico ides, catéteres, nutrición parenteral...). J Síntomas moderados

J Pacienle ambulatorio
Diagnóstico
1 Edad < 60 años

Es importante destacar que en el paciente neutropénico son frecuentes las índice MASCC para la evaluación del riesgo de complicaciones
en pacientes neutropénicos
man ifestaciones atípicas como la falta de pus y, en ocasiones, una extensa
necrosis tisular. Es f undamenta l tener en cuenta la existencia de un posible
foco infeccioso (tos, síndrome miccional, celul itis V d iarrea, entre otros) y la Pacientes de bajo riesgo
presencia o no de un proceso neoplásico con ruptura de barreras fis iológicas.
En algunos casos de bajo riesgo, la terap ia intravenosa puede ser sustituida
Las infecciones más frecuentes son la septicem ia, la infección pulmonar, por la vía oral de manera segura. Son candidatos aquellos pacientes hemo-
la relacionada con catéteres y la que afecta a boca y orofaringe. Por tanto, d inámicamente estables que no tienen una leucemia aguda o datos de fa llo
aparte de una anamnesis y de una exploración física r igurosas, se debe orgánico, que no tienen neumonía, sin catéter venoso central y sin infec-
sol icitar una analítica de sangre completa con gasometría venosa (para ción grave de tej idos blandos. Existe un grupo de pacientes de bajo riesgo
conocer el pH y e l lactato), pedir si es posible la PCR y la procalciton ina que pueden tratarse de forma ambulatoria (~ - Iactámico (amoxicilina-cla-
www.Booksmedicos06.com

(marcadores de una posible bacteriem ia y de la evolución posterior de vulánico) asociado a quinolona [ciprofloxacino)), si se cumplen una serie de
la m isma), hemocultivos diferencia les (extracción de vía periférica y de l requisitos (ausencia de foco infeccioso sa lvo si procede de un catéter o de
catéter para intentar dilucidar si el origen de la bacteriemia es el catéter), las v ías urinarias, carencia de cr iterios de sepsis grave, condic iones sociales
urocu ltivo, coprocu ltivo (si existe diarrea) y radiografía de tórax. En caso de del paciente que permitan realizar el tratamiento ambu latorio V una buena
mala evolución en 48- 72 h, se deberán repetir los cultivos. Si la evolución evolución tras llevar a cabo tratamiento antibiótico intravenoso tras 24 h en
es tórpida en 1-2 semanas V, en función de la clín ica, se ha de valorar la rea - observación). Las quinolonas por vía oral no deben usarse en pacientes que
lización de una TC para descartar abscesos o un proceso fúngico sistém ico las hayan tomado de manera profiláctica.

22
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 05. Urgencias oncológlcas

Pacientes de alto riesgo • Tratamiento de la neutropenia febril. Se encuentra indicado en los


siguientes casos:
Los pacientes con alto riesgo deben ingresar para re alizar terapia con an ti- Hipotensión, shock o fracaso mu ltiorgán ico.
bióticos por vía intravenosa de manera rápida: Neutropenia < lOO/mm'.
• Monoterapia en primera línea. Debe incluir un fármaco con actividad Neutropenia prolongada (> 10 días).
antipseudomonas. Las quinolonas y aminoglucósidos no se aceptan en Infección fúngica.
monoterapia. Opciones: Neumonía.
Piperacilina -tazobactam (4,5 g/6 h i.v.). Debut febril estando hospita lizado.
Cefepima (2 g/8 h Lv.).
Meropenem (1 g/8 h Lv.). • Neutropenia afebril. En este caso no est á indicado.
Imipenem-cilastatina (500 mg/6 h Lv.).

• Terapia con dos fármacos en segunda línea. Su uso está indicado para
casos complicados (hipotensión o neumon ía) o sospecha de res istencia
antim icrobiana. Opciones: Hipercalcemia maligna
Piperacilina -tazobactam (4,5 g/6 h i.v.) + un aminoglucósido.
Cefepima (2 g/8 h Lv.) + un aminoglucósido.
Meropenem (1 g/8 h Lv.) + un am inoglucósido. La hipercalcemia se define como l a elevación de ca lcio tota l por enc ima
Imipenem-cilastatina (500 mg/6 h Lv.) + un aminoglucósido. de 10,5 mg/dl y de calcio iónico mayo r de 1,4 mmol/l. La hiperca lcemia
maligna es la urgenc ia metabólica más frecuente en oncología, con una
Las opciones de am inoglucósidos son las siguientes: incidencia globa l de l 15-20%, pud iendo aparecer hasta en un tercio de los
• Gentamicina (2 mg/kg/8 h Lv. o 5 mg/kg/24 h i.v.). pacientes con cáncer, mostrándose con mayor incidencia en el m ieloma,
• Amikac ina (15 mg/kg/24 h).
• Tobramicina (2 mg/kg/8 h).

Las que siguen son indicaciones para añadir al trata - Tratamiento


miento empírico vancomicina (15 mg/kg/ll h. i.v.):
• Sospecha clínica de infección re lacionada
con catéter (p. ej ., bacteriemia, ce lulitis).
• Colonización conocida por pneumococo res is-
tente a penicilina y cefa losporina o Staphylo-
coccus aureus resistente a meticilina (SARM).
• Cultivo positivo para grampositivos. Si ,;
Tratamien to T Incidencia gram (+)
• Hipotensión.
em pífico ajustado multirre~i~tentes
• Mucositis grave si se ha administrado pre-
v iamente profila)(is con fluoroqu inolonas. j al foco infe(closo .1. Incidencia gram H

Criterios de
RECUERDA bajo riesgo

Si la fiebre persiste después de ¡ ¡


S días de tratamiento, hay que Sí. Amoxicilina ·íiddo d avulánico No. Tratamiento combinado
pensar en la posibilidad de una ± dprofloxacino o monoterapia de amplio espectro
infección fúngica y añadir al trata - ¡
miento un antifúngico.
Reevaluación a las 72 h

¡ )
La Figura 8 resume el proced imiento de act ua-
Afe bril Febri l
ción ante la neutropen ia febril.
¡ ¡
Uso de factores estimulantes Cuantificar Reevaluar clínica, realizar nuevos cultivos
neutrófilos y añadir un glucopéptido
de colonias (G-CSF o GM-CSF) ± ciprofloxacino
¡ ¡
• Profilaxis primaria . Siempre que el esquema
Si> 500. mantener Si < 500, dejar Reeva luación
quimioterapéutico util izado tenga un riesgo el antibiótico hasta el antibiótico hasta a los 5·7 d ías
de producir neutropenia superior al 20%. completar 7 dias que superen esa cifra
• Profilaxis secundaria. Ind icada en pacien -
¡ )
www.Booksmedicos06.com

tes que e)(perimentan complicaciones


Afebril Febril
neutropén icas después de l primer ciclo de
quimioterapia (que no recibieron profila)(is
¡
primaria con factores estimulantes), en los Reevaluar clínica, realizar nuevos cultivos
y añadir un antlfúnglco
que disminuir la dosis de quimioterapia
comprometería la evolución de la supervi -
Tratami ento de La neutropenia febril
vencia.

23
facebook : Booksmedicos06
05 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

en e l cáncer de mama y en el carc inoma epidermoide de pulmón. Aun - Los bifosfonatos (pamidronato, zolendronato) asociados reducen de form a
que la causa más hab itual de h ipercalcem ia es e l hiperparatiroidismo eficaz y ráp ida el ca lcio sérico, sin apenas efect os secundarios (es necesa-
primario, en los pacientes hosp italizados la causa más frecuente es el rio vigilar la función rena l). Los corticoides pueden ser útiles (sobre todo,
cáncer. en tumores como linfomas y mielo mas), pero su mecanismo de acción es
lento (5 -7 días), por lo que no son eficaces en la fase aguda. La calciton ina
RECUERDA es e l hipoca lcemiante más rápido que existe, siendo útil cuando hay que
La causa más frecuente de hipercalcem ia en un paciente reducir de forma rápida los niveles de calcio, o cuando la hidratación enér-
ambulatorio es el hiperparatiroidismo primario. En un pa· gica y los diuréticos están contraindicados (insuficiencia renal o card íaca
ciente ingresado, e l cáncer. graves).

Los mecanismos por los que un tumor puede provocar hipercalcemia son los
siguientes:
• Humoral (80% de casos). Por secreción del péptido rel acion ad o con la Síndrome de lisis tumoral
hormona pa ratiroidea (PTHrP).
• Osteólisis (15-20% de los casos). Por reabsorción ósea por parte de
osteoclastos. El tratam iento quimioterápico eficaz de los tumo re s puede precipitar la libe-
• Producción de vitamina D. Sobre todo, en linfomas. ración de potasio, fosfato, ácido úrico y otros productos de degradación de
• Producción de PTH. Es raro en tumores distintos a los adenomas pa ra- las células.
tiroideos.
Las man ifestac iones clínicas se derivan de los trastornos electro líticos produ-
Los factores potenciadores son la inmovilidad, la deshidratación y la insufi- cidos. Estas manifestaciones son las sigu ientes:
ciencia rena l prerrenal. Asimismo, los tratam ientos hormonales (estrógenos, • Hiperpot asemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis láctica.
antiestrógenos, andrógenos), diu réticos tiazídicos y el tratamiento con vita- • Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania e
mina D o calcio. La clínica depende más de la velocidad del aumento de la irritabilidad muscular intensa.
calcemia que de la cif ra fin al.
El síndrome de lisis tumoral se produce con f re cuenc ia en el linfoma de Bur-
Los síntomas son con frecuencia de inicio insidioso, inespecíficos y difíci les kitt, en la leucem ia linfoblástica aguda y en otros linfomas de alta malignidad,
de distinguir de los debidos a la enfermedad de base, su tratamiento o mor- como el carcinoma de pu lmón de cé lulas pequeñas. Aparece entre el primer
bi lidad asociada, por lo que es necesario un alto grado de sospecha. La som - y el quinto día después de conclu ida la quimioterapia.
nolencia ocu rre en el 50% de los pacientes. Otros síntomas incluyen sed,
pol iuria, vómitos, anorexia, estreñ imiento, dolor abdominal y cuadro conf u- RECUERDA
sional. Alca li nizar la orina es útil para disolver los cálculos de ácido
úrico.
RECUERDA

La tríada Nsomnolencia-sed -poliuria~ obliga a descartar una


hipercalcemia. Tratamiento
Es fundamental la prevención de dicho síndrome, sobre todo en aquellas
Tratamiento neoplasias altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, y en aque-
llas situaciones con elevada carga tumoral. Esto se cons igue con hidratación
La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y del esta- abundante con suero salino, alopurinol y alcal inización de la orin a con bicar-
dio de la enfermedad. 5e tratará a aquellos pacientes con un calcio correg ido bonato (para mantener pH urinario> 7). La rasburicasa es una enzima urato
mayor de 13 mg/d l y a aquéllos cuyas cifras sean superiores a 10,5 mg/d l, y ade- oxidasa recombinante que transforma el ácido úrico en alantoína, que a su
más estén sintomáticos. Es improbable que el tratamiento aumente la super- vez es hidrosoluble y se el imina fáci lmente por la orina, disminuyendo los
vivenc ia en hiperca lcemias graves; en estos casos, algunos autores defienden niveles de ácido úrico en 3-4 h. Se suele reservar para los casos en los que no
únicamente el tratam iento sintomático. es suficiente con las medidas anterio res.
• Hidratación. Es la medida más importante. Se administrarán 1.000 mi de
suero sa li no fisiológ ico en 1 h, seguido de un ritmo de infusión de 3-61/24 h.
Se realizará control de la diuresis y PVc.
• Furosemida (20 -40 mg/6-8 h Lv.). Si no se controla y no se corrige, se
deberán emplear bifosfonatos: ácido zolendrón ico (4 mg Lv. en infusión Obstrucciones oncológicas
de SSF de 100 mi en 15 min).
• Otros fármacos. Cuando no haya re spuesta tras adm inistrar ácido
zolendrón ico, se emplearán: Obstrucción intestinal
www.Booksmedicos06.com

Calciton ina (4 -8 UI/kg/6-12 h Lm. o s.c.).


Corticoides. Se define como la interrupción del tránsito intestinal secund aria a una causa
mecánica o func iona l. Entre un 3-5% de los pacientes con una neoplasia
RECUERDA avanzada desarrollan esta comp licación, presentándose con mayor frecuen-
Ca corregido (mg/dl)" Ca medido (mg/dl) + (4·albúmina g/di) cia en los casos de cáncer de co lon (10-25%) y de ovario (5-40%). Conviene
x 0,8. recordar que también existen otras causas no tumorales de obstrucción
(20-35%) en el paciente oncológico (neurop atía, uso de fármacos [opiáceos,

24
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05. Urgencias onc ológlcas

antidepresivos, espasmol íticosJ, adherencias posradiación, impactación


fe caL.. ). Por orden de frec uencia, son las sigu ie ntes:
• Obstrucción de intestino delgado. Adhe rencias en mayo r pro porción
que hern ias exte rnas (70-80% del total).
• Obstrucción de intestino grueso. El carcinoma más frecue nte que la diver-
ticu litis del sigma, y ésta, a su vez, más que vólvulo (mayor del 90% del total).

La fisiopatología de la obst rucción intestinal se resume en la Figura 9.

Figura 9

Liberación
Estasis

.. circu latorio
+ proteólisis
<"""
Intestinal
.. SUSl ancia s
hipotensor3S,
y d e endotoxin3S.
flora bacteriana
.. Activ3<:ión del
complemento

int estinal

¡
Acu m ulación de líquidos
en asas intestinales
(te"er espacio)

¡ ¡

Radiografia de un paciente con obstrucción intestinal completa

El tratamiento se basa en:


Sh ock • Cirugía. En gene ral, se recom ienda interve nir si la esperanza de vida de l
paciente es superior a 2 meses, y si ha existido cirugía desobstructiva
Fisiopatología de la obstrucción intestinal previa y ésta ha sido efectiva durante más de 6 meses. El tratam ie nto
qui rúrgico de la obstrucción intestina l en e l paciente te rmina l prese nta
RECUERDA a lta mo rtalidad (15-30%), alto riesgo de fístu las, ma los resultados y
En general, hay que pensar en obstrucción intestinal ante supervivencia corta. La cirugía está contraindicada ante bajo índice de
la presencia de: dolor tipo cólico + vómitos + estreñim iento Karnofsky, gra n ascitis, ma l estado nut ricional, t umores difusos o carci-
con ausencia o dism inución en la expulsión de gases + d is- nomatosis peritonea l.
te nsión abdominal. • Tratamiento farmacológico (MIR 12· 13, 129; MIR 11-12, 127):
Dieta absoluta, reposición hidroele ctrolítica, SNG con aspiración
Pue de fa ltar a lguno de estos síntomas, sobre todo si es un cuadro subocl u- (en función de la cl ínica del paciente) y, si fuera necesario, nutrición
sivo, q ue es la sit uación más habitual en pacientes oncológicos te rminales. parenteraL
Cloruro mó rfico a la dosis necesa ria para controlar el dolor.
El diagnóstico se basa en la clín ica y e n la radiog rafía de abdome n, si es Espasmolíticos: escopolamina (1-3 mgfdía).
posible en bipedestación (se obse rva n niveles hidroaéreos, asas diste nd idas, Haloperidol (5-10 mgfdía).
ede mas de pa red) (Tabla 9 y Figura ID). Otras prue bas útiles son el tránsito Corticoides: dexa me tasona a dosis a ltas.
baritado, el enema opaco y la TC abdomina l (es la técn ica más precisa ya que
se loca liza e l punto y la ca usa de la obstru cción). • Endoprótesis auto expandibles (stents). Cuando la obstr ucción está
local izada a nive l del intestino de lgado y e n colon . De be existi r un
solo nivel de oclusión intestina l y a usencia de carcinomatosis peri-
Intestino grueso toneal.
Completa Incompleta Válvula ile<lce<al Válvula ileocecal Puede ser paliati va, en e l caso d e q ue la enfe rmedad sea incu ra ble, o
competentl' incompetl'nte ser util izada como puente hacia una cirugía defi niti va de form a pro-
• Distensió n de Menor distensión
• • Distensión • Distensión gra mada .
asas con niveles • Presencia dI' gas del colon de colon
hidroaéreos distal ante rior e intl'Slino Si la causa es un feca loma, es preciso inte ntar la extracción man ual de l
qul' SI' ag rupan • Difícil de diferenciar a la obstrucció n delgado mismo. Se debe te ne r precaución con e l empleo de laxantes por vía re ctal,
en patron con 111'0 adinámico • AUSl'ncia con ausencia debido al riesgo de com plicaciones que presentan .
dI' escalera (en éste. el colon dI' gas distal, de gas distal,
www.Booksmedicos06.com

• Disminución aumenta si la obstrucción si la obstrucción Si no ce den los vóm itos, se de be ría va lorar el sondaje nasogás t rico conec-
o ausencia de tamaño) yla OIG es completa es compll'ta tad o a una bolsa para vaciamiento gástrico po r gra veda d, e indicar d ieta
dI' gas distal con válvula ileoceal abso luta.
incompetente
(no gas distal) El tratamiento antiemético de elección en la obstrucción intestinal ma ligna
Diagnóstico de la obstrucción intestina l com pleta refracta ria es octreótida (MIR 11-12, 127).

25
facebook : Booksmedicos06
05 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

Obstrucción biliar No quirúrgicas. Son el tratamiento de elección en los casos de


obstrucciones completas en las que la integr idad funciona l de los
La causa de obstrucción bil iar más frecuente en pacientes oncológicos es riñones se ve amenazada por la hidronefrosis secundaria con el
mecánica, secundaria a cáncer de páncreas, de vía bi liar, ampulomas, cáncer consecutivo daño renal irreversible. Si la obstrucción es baja, puede
hepático y por metástasis gangl ionares. Clínicamente, lo más habitua l es la rea li zarse una cistostomía suprapúbica o catéter uretral, mientras
presencia de ictericia con o sin caluria, con o sin acalia. Si el cuadro evolu- que si es alta, se llevará a cabo una nefrostomía percutánea o colo-
ciona o si los niveles de bilirrubina son altos, no es inf recuente que aparezca cación de endoprótesis uretera les internas.
prurito, pérd ida de peso y diarrea por malabsorción secundaria a déficit de
sales bil iares.

El diagnóstico se basa en la clínica: analítica (cabe destacar el aumento de


la fosfatasa alcalina y GGT, aunque tamb ién pueden elevarse la bi li rrubina Dolor
d irecta y las transaminasas), técnicas radiológicas (ecografía [técnica de
elección), TC con contraste y RM) Y técnicas radiológicas-terapéuticas (colan-
giopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE) y colang iografía transpa- Es una de las urgencias o ncológicas m,!¡s fre cuente s. Véase el aparta do Dolor
rietohepática [CTPH)). del epíg rafe 6.3. Tratamiento de las complicaciones mós frecuentes.

El tratamiento se fundamenta en:


• Médico. Si hay prurito, se pautan antihistamínicos; es necesario valorar
los desaturantes de la bilis como el ácido ursodesoxicólico. Si aparece fie-
bre, se debe iniciar antib ioterapia empírica con piperacilina-tazobactam. Mucositis
Hay que emplear analgés icos si el paciente refiere dolor. la quimiotera-
pia puede plantearse una vez resuelta la obstrucción en caso de buen
estado gene ra l, y si el tumor es quimiosensib le. En onco logía, e l térm ino mucositis engloba todas las alterac iones que se
• Técnicas de derivación biliar: producen sobre las mucosas corporales (desde la orolabia l hasta la ano-
Quirúrgica. Técnica de elección en aquellos casos (los mínimos) en gen ita l), como consecuencia del tratamiento quimioterápico y radioterá-
los que la cirugía tenga fines curativos. pico. la mucos itis que aparece en labios, lengua, encías, pa ladar y far inge
Endoprótesis. Técnica de elección por su carácter mínimamente se denomina estomatitis (es la que se va a tratar en este cap ít ulo). Se
invasivo y resolut ivo. Pueden colocarse mediante CPRE o CTPH. produce en un 30-50% de los pacientes en tratam iento con qu im ioterapia
(los más tóxicos serían metotrexato, S-fluorouracilo, citarabina y doxorru -
Obstrucción urinaria bicina) y hasta en e l 90-100% de los que reciben radioterapia sobre la
cavidad ora l (principalmente, si la dos is> 4.000-6.000 cGy). Disminuye la
la causa más habitual de obstrucción de la vía urinar ia en pacientes oncoló- calidad de vida del paciente onco lógico deb ido al dolor, la malnutrición, e l
gicos es la compresión tumora l, bien a nivel uretera l (tumores ginecológicos, retraso en la administración de l tratamiento, la estancia hospitalaria más
de vías ur inarias, rena l, vesical, entre otros), bien a nivel uretral (tumor de pro longada y, en algunos pacientes, el riesgo de una infección potencial-
próstata, vejiga, cérvix, endometrio ... ). mente morta l. En func ión de su gravedad, se clasifica en diferentes grados
(Tabla 10).
las manifestaciones clínicas dependen de la local ización de la obstrucción:
• Tracto urinario inferior. Retraso para iniciar la m icción, disminución Tabla 10
de la fuerza y de l tamaño del chorro, goteo term ina l, escozor al orinar, No mucositis
retenc ión aguda de orina con presencia de globo ves ica l. Irritación o eritema indoloro
• Tracto urinario superior. Dolor en flanco y fosa lumbar un ilateral o bila-
Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que penniten la ingesta oral
teral según sea la obstrucción, con irradiación a genita les o síndrome
m iccional. Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no penniten la ingesta de sólidos
Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no penniten la alimentadón.
El diagnóstico se basa en la anamnes is: exploración física, analítica (especia l Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de líquidos)
atención a l perfil renal y excreción fracc iona l de sodio) y rad iológico (la téc- ExitU5
nica de e lección es la ecografía, siendo la TC una prueba más sensible para
Grados de mucositis según su gravedad (National Cancer Inslilule Common
detectar la etiología de la obstrucción). Toxicily (riteria, versión 4.0, 2010)

El tratamiento se fundamenta en:


• Médico. Lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje urina - Supone la atrofia de l epitelio junto con eritema y edema, y suele cursar
rio, obligado en caso de anur ia. Si el paciente com ienza a orinar tras clínicamente con sensación de sequedad de boca y de quemazón, od inofa -
dicha maniobra, el problema obstructivo tendrá su origen en el tracto gia, sensación de lengua "algodonosa", que evolucionan desde e l eritema
urinar io inferior. Es preciso evitar e l uso de agentes nefrotóxicos o que hasta las vesículas o úlceras hemorrágicas, y como compli caciones ind irectas
www.Booksmedicos06.com

disminuyan la tasa de filtrado glomeru lar (los más usados son los AINE y puede sobreinfectarse e, incluso, ser el foco de entrada de una septicem ia
los lECA). la rad ioterapia y la quim ioterapia se podrán plantear una vez (muchos de los pacientes se encuentran neutropénicos).
resuelto el cuadro en func ión de la tumoración primaria. la hormonote-
rap ia puede ser de utilidad en e l cáncer de próstata. El diagnóstico se realiza mediante una clínica sugestiva, exploración de la cavi-
• Técnicas de derivación urinaria: dad oral, toma de muestras de las lesiones en caso de sospecha de sobrein-
Quirúrgicas. Están indicadas en los casos de tratarse de la manifes- fecc ión (Candida, virus del herpes, anaerobios .. .) y una ana lítica si se supone
tación inicial de la enfermedad en un tumor resecable. neutropen ia (Figura 11).

26
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 05. Urgencias oncológlcas

El tratamiento se basa en:


Medida s gene rales • Medidas higienicodietéticas: correcta hidra-
Hig iene oral/prótesis - enjua gues SS / HC0 3-
tación, higiene ora l, evitar alcohol y tab aco ...
lidocaina 2% si dolor ± antifún gicos
• Enj uagues antisépticos con clorhexidina o
I I povidon a yodad a.
Mucositis G 1111 Mucositis G II I/IV • Anestésicos tópicos para el control del

I I dolor: lidocaína v iscosa al 2%.

Otra cllnlca Analítica (HG, BQ, coagulación), • En caso de sobreinfección, hay que tratarla
según sea la sospecha o el diagnóstico:
¡ ¡ sue roterapia, ana lgesia sistémica ,
antifúngicos sistémicos Si existe neutropenia o riesgo de can -
No Si • OBSERVACiÓN 24 HORAS Analítica control
didiasis (estomatitis grado 3-4, corti-
I coterapia de larga evolución, etc.), se
htado recom ienda la aplicación de nistatina.
nutrícional
Si se sospecha infección por VHS, habrá
I ¡ Fiebre Posibilidad
que añadir aciclovir.
Bueno Desnutrición ingesta Si se sospecha infección bacteriana, se
¡ ¡ Control dolo r han de utilizar antibióticos de amplio
espectro asociando antianaerobios
A"
Dieta suave,
hidratación
Comple mentos
Pie Nutrición
A'"
I I (clind amicina).

• Es f undamenta l controla r el dolor, siendo


Fluconazol v.o. HC, fluconazol Lv. preciso en determinadas ocasiones el tra -
A" Descartar otro foco t amiento con opiáceos parenterales, d iet a
absolut a y nutrición parenteral hasta que se
I solucione el cua dro.
Ingreso
Ingreso

Otras toxicidade s II I/IV

PREGUNTAS ,/ MIR 12· 13, 129

MIR ,/ MIR 11·12, 127

Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la mucositis

Ideasclave
,/ El tumor primario que más m etást asis vertebral es produce es e l cán - ,/ El síndrome de lisis tumoral es más frecuente en neoplasias hema-
cer de pulmón. tológicas de alta replicación (Burkitt, leuce mias linfoblásticas agu -
d as... ).
,/ Ante la menor sospecha de síndrome de compresión medu lar hay
que administrar de inmediato dexametason a. ,/ Para preven ir e l síndrome de lisis tumoral es úti l el suero sa lino, e l
alopu rino l y la alcalinización de la orina.
,/ Un dolor en la columna ve rte bral torácica que empeora a pesa r de
medidas conservadoras y con decúbito sup ino, debe hacer sospe - ,/ Hay que pensa r en un cuadro de obstrucción intestinal ante la presencia
char de la existencia de una comp r es ión m edular. de dolor abdom ina l tipo có lico, vómitos, estreñ imiento con ausencia o
dism inución de expulsión de gases y distensión abdom ina l.
,/ El síndrome de vena cava superior sue le ser deb ido al cáncer de pu l-
món (microcítico) y, en segundo lugar, a linfomas torácicos. ,/ la mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes
citostáticos, que a veces incluso requi ere analgesia con mó rficos y
,/ La urgencia metabólica más f recuen te en oncología es la hipercalcem ia. nutrición pare nteral.

Paciente de 57 años diagnosticada de cáncer de mama metastásico, en 2) Ante la sospecha de compresión medularlrad icu lar, solicitaría un rastreo
tratam iento con hormonotera pia que acude a Urgencias por cuadro de óseo e in iciaría tratamiento con dexametasona.
dol or en cara anterior del muslo derecho co n d isminución de fuerza para 3) Admin istraría un bolo de dexametasona y solicitaría una radiografía
www.Booksmedicos06.com

la fl exión del muslo derecho (3/5), de unas 24-48 h de evolución. 5e le dorsolumbar urgente para descartar afectación metastásica ósea.
realiza analítica de sangre en la que se objetiva un ca lcio corregido de 4) Sol icitaría una radiografía dorsolumbar urgente para descartar afecta-
12,3 mgl d I y u na fosfatasa alcal ina (ra ngo norma I de 45-145 U1/ 1) de 240 Ul/l . ción metastásica ósea.
¿Cuál sería la actitud a seguir ?
RC: 3
1) le ajustaría el tratamiento analgésico y sol icitaría una cita ambulatoria
con el traumatólogo.

27
facebook : Booksmedicos06
05 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

Casosclínicos
Una paciente, intervenida hace 2 años de un tumor epidermoide del Paciente de 62 años al que recientemente se ha realizado una gammagra-
pulmón derecho y diagnosticada de metástasis óseas V hepáticas hace fía ósea en la que se aprecia captación en vértebras dorsales, 3.1 y 4 .1
2 meses, acude a Urgencias por notar hinchazón de la cara V el cuello, tos costillas izquie rdas, sacro y ambas ramas ileopubianas sugerentes de me-
seca y disnea progresiva hasta producirse con esfuerzos mínimos. En la tástasis óseas. En los últimos días ha comenzado a presentar alucinacio-
exploración se evidencia edema en esclavina V, en la radiografía de tórax, nes Vdiscreta agitación psicomotriz.
ensanchamiento mediastínico. Ind iq ue, de las siguientes, cuál es la con-
ducta más adecuada: 1) Se puede sospechar que los síntomas que presenta el paciente puedan
ser secundarios a una hiperca lcemia.
1) Se debería realizar una resonancia magnética y biopsia de la lesión antes 2) Es probable que el paciente requiera analgesia por presenta r dolor óseo.
de tomar cualquier decisión. 3) Es probable que tenga un cáncer de pulmón o de próstata.
2) Se debería rea lizar una resonancia magnética para complementar el es- 4) Todas son ciertas.
tudio e iniciar tratamiento radioteráp ico urgente.
3) Se debería realizar una tomografía axial computarizada del tórax e iniciar RC: 4
tratamiento con esteroides a altas dosis y radioterapia urgente.
4) El estudio (excepto el anatomopatológico) se puede dar por conclu ido Varón de 29 años diagnosticado de os-
y se debería comenzar con quimioterapia urgente y tomar biopsia de la teosarcoma de primera costilla, que
lesión lo antes posible. refiere pérdida de fuerza en miembros
inferiores con historia reciente de caí-
RC: 3 das Vdisestesias en MSI. En la analítica
que se realiza presenta una elevación
Paciente de 56 años, diagnosticado de carcinoma epide rmoide de pulmón de la calcemia y de la fosfatasa alcalina.
con metástasis óseas, hepáticas y pulmonares. Basalmente, su índice de Se realizó una radiografía en la que se
Karnofsky es de 20 Vestá encamado el 100% del día. Sigue tratamiento con aprecian los hallazgos que pueden ver-
cloruro mórfico 10 mg/4 h s.c., dexametasona 4 mg/8 h s.c., haloperidol se en la imagen:
2,5 mg/8 h s.c. y midazolam 7,5 mg s.c. por la noche. El paciente comien-
za con agitación psicomotriz progresiva. Se realiza analítica que evidencia 1) Sería conveniente realizar una reso-
calcemia de 13 mg/dl. No se produce mejoría tras administrar dos dosis de nancia magnética.
5 mg s.c. de haloperidol. ¿Qué actuación propondría? 2) Se debe iniciar tratamiento con cor-
ticoides (dexametasona) de forma
1) Sedación con midazolam por vía subcutánea por agitación como evento urgente.
term inal. 3) Se debe avisar a radioterapia para
2) Administración de calcitonina para corregir hiperca lcemia. que valoren un inicio precoz de tra-
3) Continuar con la administración de 5 mg de haloperidol cada 4 h, hasta tamiento.
a lcanzar 30 mg. 4) Todas son correctas.
4) Administración de sueroterapia, monitorización de diuresis, y si la res-
puesta no es idónea, admin istración de furosemida intravenosa. RC: 4

RC: 1

La lesión de la imagen:

1) Es una úlcera tumoral.


2) El objetivo del tratamiento es conse·
guir que la úlcera se cie rre.
3) El objetivo del tratamiento es manteo
ner limpia la úlcera.
4) 1 V3 son ciertas.

RC: 4
www.Booksmedicos06.com

28
facebook : Booksmedicos06
Tratamiento
del paciente terminal.
Cuidados paliativos
,

Gran porte de este Glpftulo SI' dedica afarmawlogía(AINE y opi~ceos). Como enel
anteri()f, bostaC()fl co nocer muy bien las Ideas clave. Pero lo más i mporta nt~, (()fl
diferencia, es dominar rerfectam entelas prt'9untasde los De<;g/osei Es fácil de
estudiar, ya que en muchosGlSOS bo sta con apliGlr el seotido común,

• Ofrecen un sistema de apoyo a la famil ia para afrontar la enfermedad


y el duelo.
Concepto de paciente terminal • Realizan una atención integra l e individual izada, cubriendo los aspectos
físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
• El paciente y la familia son la unidad a trat ar y constituyen el núcleo
El paciente term ina l es aquel que cumple los siguientes criterios: fund amental.
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable.
• Escasa o nu la posibilidad de respuesta al tratam iento activo específico El objetivo principa l de los cuidados paliativos es cuidar y no abandonar
para la patología subyacente. al paciente ni a su fam ilia, en cualqu ier situación o circunstancia sociosa -
• Presencia de sintomatología intensa, mú ltip le, mu ltifactorial y cambiante. nit aria, en el contexto de la presencia de cáncer, SIDA u otra enfermedad
• Impacto emocional en el paciente, en su famil ia ylo equipo terapéutico. crón ica (enfermed ad de Alzhe imer... ). Para ello, se utilizarán los siguientes
• Pronóstico de vida limitado a semanas o meses. principios:
• Anticiparse a los síntomas siempre que sea posible.
Se considera paciente oncológico en fase terminal a aquél en el que existe • Efectuar una valoración cl ínica exhaustiva antes de iniciar un trata-
un diagnóstico histológico exacto y prob ado de cáncer, con posibil idades miento.
limitadas de respuesta al tratamiento específico, y un pronóstico limit ado de • Explicar al paciente "lo que está ocurriendo", util izando para ello un len-
v ida. En la decisión terapéutica de un paciente afectado por una enfermedad guaje adecuado y comprensible.
neoplásica es fundamental determinar el estadio tumoral. Los elementos • Acordar con el paciente (h ast a donde sea posible) las diferentes opcio-
clave para definir el estad io de diseminación de un tumor son la determi- nes terapéuticas.
nación del tamaño tumoral, de la afección de los ganglios linfáticos y de la • Proporcionar info rmación amplia a los fam iliares, dado que se trata de
presencia de metástasis (TNM) (MIR 09· 10, 125). agentes fund amentales de cuidados básicos.
• Buscar opiniones de expertos si los resultados iniciales no son los espe-
Existen mayores problemas a la hora de defin ir al paciente no oncológico radas.
en fase terminal, dada la evolución más variab le de éste. Partiendo de los • Supervisar muy estrechamente los tratamientos.
criterios antes expuestos, el paciente no oncológico termina l se caracteriza • Ante la noticia de que un paciente padece una dolencia terminal, el
por el diferente manejo del tratamiento específico: el tratam iento especí- médico ha de dar respu estas aproximadas y nunca exactas sobre su pro-
fico para la patología de base ha sido optimizado lo máximo posible para nóstico, a partir de las estadísticas y de las experienc ias del facultativo, ya
el paciente. En general, cuando existe, debe mantenerse en la fase final de que en Medicina no hay nada "exacto" (MIR 1()'11, 118).
la enfermedad. Así, por ejemplo, la mejor manera de tratar la disnea de la
insuficiencia cardíaca es optim izar el tratam iento de esta última. La susti -
tución del tratamiento específico por el trat amiento paliativo puro es una
excepción justificada sólo en situaciones de proximidad de la muerte. Asi-
mismo, en estos pacientes se habla de pronóstico vital limitado sin especi- Agonía. Cuidados de la agonía
ficar tiempo.

La Organización Mundial de la Sa lud (OMS) defin ió, en 1990, los cuidados La agonía (o situación de últimos días) se define como el estado que precede
paliativos como el cuidado total de los pacientes cuyo enfermedad no res- o la muerte en los enfermedades en las que lo vida se extingue gradualmente,
ponde a tratamiento con intención curativa. Siendo de especial relevancia el o periodo de transición entre la vida y la muerte que aparece en lo fase final
control del dolor y otros síntomas físicos, así como la atención de los proble- de muchos enfermedades.
mas psicológicos, sociales y espirituales.
www.Booksmedicos06.com

El paciente se encuentra próximo a la muerte (horas o días), y su la situación


Por tanto, los cuidados pa liativos (MIR 10-11, 126): general es muy mala, estando encamado, estuporoso ylo desorientado, y
• Aseguran la v ida, pero aceptan la muerte como algo inevitable. habitualmente con imposibilidad para ingerir líquidos ylo medicación.
• Ni aceleran ni posponen la muerte.
• Proporcionan alivio del dolor y de otros síntomas indeseables. Los objetivos en esta fase son mantener al paciente en las condiciones más
• Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan acti - confortables posibles, y prevenir las crisis de síntomas (dolor; disnea... ),
vamente como sea posible. así como el recuerdo doloroso. La intervención con la familia se centra en

29
facebook : Booksmedicos06
06 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

disminuir la ansiedad y la angustia ante la inm inencia de la muerte, y enseñar alteración de mucosas son otras causas frecuentes de dolor por invasión
qué hacer ante las situaciones previsibles que se puedan producir. En esta fase, tumoral. Cabe destacar que hasta en un 20% de los casos, el dolor onco -
los síntomas más frecuentes son do lor, agit ación, d isnea, náuseas y vómit os, lógico es causado por el tratamiento antitumora l (cirugía, quimioterapia o
respiración ru idosa y deshidratación [Tabla 11). En general, la hidratación V/o radioterapia).
la nutrición parenterales no aportan beneficio al paciente agonizante.
Tipos de dolor
Tabla 11
Insuficiencia Enfennedad El do lor se puede clasificar según su mecanismo fisiopatológ ico, su secuen-
Srntoma Cáncer SIDA EPOC
cardfaca re~1 cia tempora l, su intensidad y según los síndromes dolorosos específicos.
Dolor 3S-961lÍl 63-80% 41-77% 34-70% 47-50% La clasificación más úti l es la fisiopatológica por sus imp licaciones farma -
coterapéuticas en dos tipos fundamentales de dolor: el neuropático y el
Depresión 3-77% 10-82% 9-36% 37-71% 5-60%
nociceptivo. Las fibras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al lle-
Ansiei:lad 13-79% 8-34% '9% 51-75% 39-70% gar a la médula esp inal procedentes de las raíces dorsales, atraviesan la
Confusión 6-93% 30-65% 18-32% 18-33% línea media, alcanzando el cordón lateral opuesto, y ascienden por el fas-
cícu lo espinotalámico lateral. En este momento, se distinguen dos vías de
Astenia 32-90% 54-85% 69-82% 68-80% 73-87%
ascenso (Figura 12):
Disnea 10-70% 11-62% 6<1-88% 90-95% 11-62% • Haz neoespinotalámico. Termina en la corteza parietal. 5e encarga de
Insomnio 9-69% 74% 36-48% 55-65% 31-71% los aspectos sensitivo -discriminativos del dolor (local ización e inten -
sidad).
Náu51'as ,-<8% 43-49% 17-48% 30-43%
• Haz paleoespinotalámico. 5us axones terminan de manera d ifusa por
Estrl'ñimil'nto 23-65% 34-35% 38-42% 27-44% 29-70% la corteza cerebral, especialmente en la zona orbital fronta l. Provoca el
Diarrl'a 3-29% l~9II% 11% 21% componente afectivo del do lor.

Anorexia 30-92% 51% 21-41% 35-67% 25-64%


Síntomas más frecuentes del paciente terminal Haz i l··
(componente subjetivo)
Si el paciente está tratado con opiáceos potentes y aparece dolor, se ajustará la
dosis subiendo un 50%. No se debe interrumpir bruscamente un tratamiento
con opiáceos, requiriéndose, en general, el aumento de su dosis. La morfina
y la oxicodona se pueden adm inistrar por vía subcutánea cada 4 h. La meta-
dona se puede administrar también por vía subcutánea cada 12 h, pero tiene Mesencéfalo
una vida media muy larga y diferente de unos pacientes a otros, lo que hace
comp licada su dosificación, salvo que se disponga de amplia experiencia en el
manejo de este fármaco.

En el tratamiento de los "estertores de la agonía" est á ind icada la adminis- I


tración de anticolinérgicos (butilbromuro de escopolamina) para dism inu ir el
vo lumen de las secreciones. Bulbo raquídeo
reticulotalámica
(
Haz neoespinotalámico
(componente
Tratamiento de las complicaciones Médula espinal
sensi tivo-discriminativo)

más frecuentes : -_ _ Vía reticulotalámica

Las complicaciones que más frecuentemente suelen aparecer en pacientes


term inales son: dolor; disnea, estreñimiento, asten ia/anorexia/caquexia,
ansiedad, síndrome confusional o delirium.

Dolor Vías de transmisión del dolor

Generalidades La OM5 divide el dolor en dos grandes grupos:


• Dolor nociceptivo. Se produce por la estimulación de receptores noci-
www.Booksmedicos06.com

Entre un 50-75% de pacientes con cáncer tendrán dolor a lo largo de su ceptivos a nivel cutáneo o visceral, a través de las vías aferentes (fibras
enfermedad, aumentando estos porcentajes según avanza el estad io V, espe- A-.s V C). El dolor nociceptivo se puede subclasificar en:
cialmente, en el paciente terminal. Además, constituye un motivo frecuente Somático. El más frecuente, producido por estimulación de noci-
de consulta en las urgencias oncológicas. ceptores cutáneos, óseos (la causa más habitua l de dolor onco-
lógico es la invasión ósea) o de partes blandas. El paciente lo
La causa más común es la invasión tumora l, destacando la ósea. La obs- describe como sordo, continuo y bien local izado (p. ej., metást asis
trucc ión de vísceras huecas, la compresión nerviosa y la vascular, V la óseas).

30
facebook : Booksmedicos06
06. Tratamiento del paciente terminal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición Cuidados paliativos

Visceral. Por estimulación de nociceptores de vísceras. El paciente Inventory (BPI) o el cuestionario breve del dolor (CB D) en pacientes con
lo explica como profundo, mal loca li zado, siendo frecuente el dolor dolor de causa neoplásica se encuentran validados en castel lano. En nuestro
referido (p. ej., metásta sis hepáticas). El dolor refer ido es el que medio, la más util izada es la escala visual ana lógica (EVA), graduada del O
apa rece en áreas alejadas, pero que están inervadas por el mismo (no le duele nada) al 10 (el peor dolor que pueda imaginarse), perm itiendo
segmento medular que inerva el órgano enfermo. además evaluar la respuesta al trat amiento analgésico, aunque existen otras
muchas escalas también válidas.
El dolor nociceptivo responde generalmente a los ana lgésicos, opiáceos
y AINE convencionales. Es característico el buen control analgésico con
an tiinflamatorios en el caso de lesiones tumora les óseas.
• Dolor neuropático. Ocasionado por alteración de nervios periféricos o Pulmones
de la médu la espinal, o por toxicidad de tratam ientos qu imioterápicos
(oxa liplatino, alcaloides de la vinca, taxanos ... ). El paciente lo refiere
como quemante, con reagud izaciones en forma de calambres o des- COJazón
cargas (p. ej., tumor de Pancoast que afecta al plexo braquial). El dolor
neuropático es de difícil manejo, por lo que es necesario, en muchas
ocasiones, asociar mú ltip les fármacos, con especial benefício de los
anticonvulsivos (los más usados son pregabalina, gabapentina y car-
\--- Estómago
bamazepina) o los antidepresivos (amitriptil ina, ven lafaxina y duloxe-
tina). Intestino
delgado
RECUERDA

El dolor neuropático responde mejor a los fármacos antico-


miciales o antidepresivos. Colon
Hígado

Generalmente, el dolor se manifiesta en forma de dos patrones: dolor basal, genito ... rinario
que hace dism inu ir la ca lidad de v ida del paciente d ía a día; V dolor irruptivo,
que supone una reagudización del basal, y es más intenso. Dentro del dolor
irruptivo se distinguen:
• Incidental. Re lacionado con una actividad conocida (p. ej., al moverse
en la cama, al toser... ).
• Idiopático. Sin desencadenante conoc ido.
Localizaciones del dolor
Valoración del dolor

El dolor es siempre una experiencia subjetiva y, por tanto, el que refiere el


paciente es el que tiene (no se debe util izar placebo para valorar el compo- 1. Comer
nente psicológico del dolor). Todo dolor crónico debe ser concretado según 2. Vesti ~e
su local ización (Fígura 13), su intensidad, el tiempo de evolución, el tipo tem- 3. Asea~e
pora l, los factores exacerbadores y mitigadores, las alteraciones funcionales 4. Continencia de esfínteres
que produce en las actividades d iarias (sueño, aseo personal, deambulación, 5. Ir al servido
socialización ... ), el impacto en el estado de ánimo del paciente y la respuesta 6. Levantarse de la cama y de una silla
a ana lgésicos previos y actua les.
Actividades Instrum!ntal!s

Las actividades de la v ida d iaria básicas (AVD básicas) son las siguientes: • Uso del teléfono
1. Comer.
• Compras
• Preparación de la comida
2. Vestirse.
• Cuidado de la casa
3. Ase arse .
• Lavado de la ropa
4. Continencia de esfínteres.
• Uso de medios de transporte
S. Ir al servicio.
• Manejo de su medicación
6. Levantarse de la cama y de una silla (MIR 09-10, 132).
• Manejo de sus asuntos e<onómiros
Actividades de la vida diaria bá sicas e instrumentales (MIR 09-10, 132)
Las actividades instrumenta les son uso del teléfono, compras, preparación de
la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte,
manejo de su medicación y manejo de sus asuntos económicos (Tabla 12). Tratamiento farmacológico del dolor
www.Booksmedicos06.com

La med ida de la intensidad del dolor tiene util idad para el seguimiento V El tratam iento farmaco lógico del dolor descansa en dos pilares fun da menta-
la valoración de la respuesta al tratam iento ana lgésico, V se puede hacer les: el empleo de antiinflamatorios noesteroideos (AINE) yel de opiáceos. Se
mediante una escala validada. Se puede uti lizar una escala categoricoverba l basa principa lmente en la esca lera analgésica de la OMS (Figura 14). Existe
con adjetivos sencil los (Ieve-moderado-grave-muy grave), escalas numéricas una serie de puntualizaciones para su uso:
(p. ej., escala de O a 10) o esca las v isuales analógicas que perm itan evaluar • "Ascensor analgésico". Se debe comenzar a emplear el fármaco ade-
la respuesta al tratamiento analgésico. El cuestionario específico Brie! Poin cuado de acuerdo con la intensidad del dolor, no siendo necesario el

31
facebook : Booksmedicos06
06 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

escalonamiento, ya que esto puede supone r un retraso en el control de l Tabla 13


dolor. Grupo fannarol6gico Fánnaro prototipo
• Coadyuvantes. Deben uti lizarse según las ca racterísticas del dolor y de Ácidos 5alicllico Ácido acetilsalicllico
los síntomas del paciente, con independencia del escalón. Cuan do se
Enólicos • Pirazolonas • Metamizol
sube en la e scalera, se debe mantener e l fármaco coadyuvante. • Pirazolidindionas • Fenilbutazona
• Oxicarns • Piroxica m, me loxica m
Acético • Indolacético • Indometacina
Ne uromodulation • Pirrolacético • Ketorolaco
• Fenilacético • Didofenaco

4.° escalón Do lor grave Propiónico Naproxeno


Antranllico Ácido rnefenárnico
3.«' escalón Dolor moderado Nicotínico (Ionixina
No ácidos 5ulfoanilidas Nimesulida
· Opiáceo potente
· Noopik eo 2.° escalón Dolor leve Alcalonas Nabumetona
· F,i,m.KO ~dYi.lV~nte
Paraaminofenoles Paracetamol
· Opiáceo débil
· Noopiáceo 1."'escaIÓn Clasificación de los analgésicos no opioides
· Fármaco adyuvante
. No opiáceo
. Fármaco a.dyovante Tabla 14

Momna Codeína,llamadol ParuetalTKll, AINE Principio activo Dosis yvfa Intervalo Dosis rnblma al dfa
Paracetamol 5()()"1.ooo rng v.o. ~8 h 4.000mg
Si es lleCe5<Irio.
t
Alivio del dolor 'AS 5()()"1.ooo rng v.o. ~8 h 6.000mg
tera¡:¡4a "en aKemo(
Ibuprofeno 40()..600 mg v.o. o rectal ~8 h 2.400mg
Escala analgésica de la OMS (modificada)
Naproxeno 5()()..SSO mg v.o. 6-8 h 1.500mg
o 2SQ..275 mg vía rectal
Los principios básicos del tratam ie nto del do lor son los siguientes:
Ketorolaco 10rng v.o.o30rngLv. 6-8 h 40 mg
• El tratamiento debe ser pautado. Se recomienda utilizar la escalera
analgésica (Nascensor a nalgésico N). El concepto es muy simple: e n e l Metamizol 575 mg v.o. o 2.000 mg Lv. 6-8 h 6.000mg
primer esca lón, se recomienda e l uso de un AINE (a l paracetamol se le 01.000 rng vía rectal
saca de e ste grupo, pud iéndolo combinar con cualquier AI NE ), y cuando Diclofenaco 1()()..lS0 mg o 100 mg vía 8-12h 150rng
éste falle en el cont ro l del dolor, se añade un opiáce o débi l (segundo rectal o 75 mg Lm.
escalón). Cuando e sta combinación deja de ser efe ctiva, el opiáceo Piroxicam 10-20rngv.o. 14h 20 mg
déb il es reemplaz ad o por uno potent e (te rcer esca lón), mant en ie ndo
(ele<oxib 1()()..200 mg v.o. 12-24 h 400mg
el trat amiento de l primer esca lón (MIR 1Q.ll, 125¡ MIR 09· 10, 123¡
MIR OS..(J9, 141). Analgésicos no opioides de uso habitual
No de be n util izarse dos ana lgésicos del mismo grupo simultáneamente .
No necesariamente hay que e mpe zar en e l primer escalón; según sea la Se diferencian en su eficacia y en su toxicidad relativas; e s dec ir, un fá rmaco
intensidad del dolor y e l estado fís ico del pacie nte, se puede iniciar e l de este grupo en concret o puede t ener una acción anti infla mator ia mayor
tratam iento por el seg undo o el terce r e scalón. o ser más tóxico que otro del m ismo grupo, por lo que se considera que
• los analgésicos coadyuvantes, definidos como fármacos que al ivian e l su utilidad te ra péutica depen de tanto de su eficacia, como de su toxicidad
dolor en situacione s específicas, sin ser considerados ana lgésicos e stan- relativa . Su a nalgesia es limit ada debido a la prese nc ia de techo terapéu-
darizados, pueden ser útiles en cualquier escalón si e l tipo de dolor lo tico, esto es, el aumento de las dosis no mejora e l cont rol de l dolor, y sí
precisa. Se incl uyen antidepresivos, anticom iciales, an estésicos locales, eleva el riesgo de efectos adversos. No produce n ni t olerancia ni depen -
be nzod iacepinas, corticoides, ant agonistas de los receptores gluta ma- de nc ia física .
térgicos (NMOA), bifosfonatos y psicoestimulante s. • Paracetamol. Posee actividad ana lgé sica y antipirética, pe ro tiene escasa
• la administración debe ser Urelo j en manou. l a dosis siguient e tiene actividad antiinfla matoria. Presenta una buena biodis ponibi lidad, tanto
que admin istrarse ante s de que desaparezca e l efecto de la ant e rior, por vía ora l como rectal, y tiene un a baja incidencia de efectos ad versos.
evitando e l uso de an algésicos a demanda . Se ha de utilizar, prefe rente- Po r su seguridad, sigue siendo el fá rmaco de e lección en este grupo.
mente, la vía oral. Puede combinarse con cualquier AINE.
• Metamizol. Pirazolona con buena acción analgésica y antip irética. Buen
RECUERDA control de l do lo r visceral.
La escalera de la OMS se ha modificado, de forma que cons- • AINE. Grupo heterogé neo de fármacos que compa rte n propie dad es
ta de cinco esca lones, siendo el cuarto la analgesia espina l y farmacológicas y, e n gene ral, re acciones adve rsas. Pose en actividad
www.Booksmedicos06.com

el quinto los bloqueos nerviosos. antiinflamatoria, analgésica y anti piréti ca. No se deben combinar. El
naproxeno es de elección en la fiebre de o rigen tumoral.

Analgésicos no opioides RECUERDA

El paracetamol sigue siendo e l fármaco de e lección del gru-


En este grupo (Tabla 13 yTabla 14) se incluye n AIN E, paracetamo l y metam izol. po del primer escalón por su seguridad.
Su indicación principal es el dolo r nociceptivo de intensidad leve -moderada.

32
facebook : Booksmedicos06
06. Tratamiento del paciente terminal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición Cuidados paliativos

Mecanismo de acción Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de dolor


La mayoría de sus acciones terapéuticas y de sus efect os secundarios están agudo incidental.
re lacionados con la inhibición de la actividad de las cicloox igenasas (COX)
y la consiguiente inhibición de la síntesis de prostagland inas (PG) y trom - • Acción antipirética. Se utiliza AAS, paracetamol, metamizol e indo-
boxanos, que participan en grado diferente en la patogen ia de la inflama- metacina (fiebre tumoral). La fiebre se produce cuando los pirógenos
ción, el dolor y la fiebre, así como en otros muchos procesos fis iológicos (citocinas, toxinas ... ) provocan la síntesis de PG en reg iones hipota-
(Figura 15). lámicas específicas. El efecto antip irético se debe a la inhibición de
estas PG.
Se sabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasas con acciones diferentes • Acción antiinflamatoria. No se conoce bien el mecan ismo. Podrían
(COX-1 y COX- 2). La COX-1, la isoforma constitutiva, está presente en con- actuar sobre diversos mediadores.
centraciones estables en muchos tejidos y es responsable de la producción • Acción antiagregante plaquetaria. Únicamente es significativa en el
continua de PG para func iones fisiológicas, como la regulac ión del flujo san- caso del AAS, que aceti la irreversiblemente la COX-1 p laquetaria e
guíneo renal, la excreción de sodio o la protección de la mucosa gástrica. La impide la formación del TXA2, que es un mediador importante de la
isoforma COX-2 es inducida en células migratorias (monocitos y macrófagos), agregación plaquetaria.
células sinoviales y condrocitos por cit ocinas y otros estímulos inflamato- • Acción uricosúrica. Es consecuencia de la inh ibición competitiva
rios; se expresa en las inflamaciones y predomina en el SNC y en la mucosa (comparten un mismo sistema) del transporte de ácido úrico desde la
gástrica. Todo esto sugiere que las acciones terapéuticas de estos farmacos luz del túbu lo ren al al espacio intersticial. Sólo ocurre con determina-
se podrían deber a la inh ibición de COX-2 y que los efectos indeseables se dos AINE (dosis e levadas de sa licilatos, fen ilbutazona y diclofenaco)
relac ionarían con la inhibición de COX-1. que, por ello, son útiles para favorecer la excreción urinaria de ácido
úrico.
En general, inhiben ambas enzimas o bien la COX-l, en mayor medida. Existe
una nueva generación de AINE que inhiben de forma "preferente" la COX-2, Farmacocinética
por lo que no present an los efectos relacionados con la inhibición de la • Se absorben cas i completamente por vía oral.
COX-l, se asocian con una irrit ación y sangrado digestivo mucho menor y • Son escasamente afectados por el primer paso hepático, aunque poste -
parecen tener un efecto menor sobre la func ión plaquetaria que los AINE riormente son intensamente metabolizados.
tradicionales. Han demostrado uti lidad en el tratamiento de l dolor, debido • Se fijan en proporción elevada a las proteínas y presentan bajos volúme-
a su perfil tóxico más favorable (aunque tienen efectos adversos card iocir- nes de d istribución.
cu latorios y re nales). Rofecoxib y celecoxib son inh ibidores selectivos de la • Su elim inación es f undamenta lmente renal.
COX-2. Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de selectividad COX-2.
El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto de AINE lo Reacciones adversas
hacen de manera reversible. Se asocian con diferentes efectos adversos, cuya preva lencia aumenta con
la edad:
• Alteraciones gastrointestinales. Las más frecuentes (30-40%) son efec-
tos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia y alteración del
rit mo intestinal. Aunque la dispepsia es un factor limit ante para su uso,
AINE tradidonaies - COXiB se sabe que su presencia no predice la existencia de lesión en la mucosa
gástrica, visua lizada endoscópicamente. Sin duda, el efecto adverso que
más preocupa y el que limita más el empleo de los AINE es su capacidad
e para lesionar la mucosa gástrica (15%) y duodenal (5%), causando ero-
siones y úlceras. Existen dos mecan ismos lesiona les:
COX-l COX-2 Efecto loca l, depend iente del pH y del preparado que se uti lice,
(consti tutiva de tejidos) (inducida por monodtos y macrófagos)
que produce una lesión superficial aguda que suele ser asintomá -

1
PO
1
PO
tica y puede reso lverse aún con la toma crónica de AINE, y que
puede minimizarse usando preparaciones con cubierta entérica,
profármacos, o reduciendo la acid ez de l medio con antagonis-

1 1 tas de los receptores H, O inh ibidores de la bomba de protones


(IBP).
Regu lación del flujo sanguineo renal Efectos inflamatorios
Efecto sistém ico, que se produce por medio de la inhibición de la
Excreción de sodio
Protección de la mucosa gástrica síntesis de PG, que se encarga de proteger la mucosa gastroduo-
denal estimulando la liberación de moco y bicarbonato y que son
Inhibidores de la COX-2
vasodilatadoras, lo que genera una disminución del flujo sanguí-
neo mucoso y puede producir úlceras gastroduodena les profun-
Acciones farmacológicas das y crón icas, que pueden, a su vez, sangrar y perforarse. Esto
• Acción analgésica. Actúan en los tejidos inflamados impidiendo la sín- quiere decir que, aunque un AINE se administre por vía paren -
tesis de PG y el pape l sensibilizador de las m ismas; también en e l SNC, tera l, también puede producir úlceras gastroduodenales y sus
www.Booksmedicos06.com

inhibiendo las respuestas mediadas por aminoácidos excitadores. Son complicaciones, especialmente cuando se adm inistra de forma
eficaces en dolores leves y moderados. En la actualidad, se usan prin- crónica.
cipa lmente:
Como tratamiento de base del dolor crónico, solos o asociados a Ibuprofeno, diclofenaco y meloxicam son los menos gastrolesivos; el
ana lgésicos opiáceos. AAS, sul indac, naproxeno e indometacina se sitúan en un n ivel inter-
Como tratamiento específico del dolor provocado por las metásta- med io; ketorolaco, ketoprofeno y el piroxicam son los más gastrole-
sis óseas. SIVOS.

33
facebook : Booksmedicos06
06 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

En los pacientes que toman AINE, el r iesgo de desarrollar reacc iones Algunas de las reacciones adversas mencionadas son no dosis-dependientes.
adversas graves (sangrado o perforación) asociadas a estos med ica- Son reacc iones idiosincrásicas que se producen a nivel cutáneo, hematoló-
mentos es, aproximadamente, tres veces mayor que para los que no gico, del SNC, hígado y sistema inmun itario.
los toman, estimándose que su frecuenc ia es del 1-5%. Asim ismo, hay
varios subgrupos de pacientes para los que existe un riesgo ad icional, Respecto a la frecuencia relativa de aparición de los efectos adversos, el más
que son los que tienen antecedentes persona les de úlcera, hemorragia habitual es el gastrointestinal y, en segundo lugar, los del SNC.
digestiva o perforación re lacionada con el consumo de AINE, los mayo-
res de 60 años, los que consumen AINE en dosis altas o de acción pro - Las recomendaciones genera les en la utilización de estos farmacos podrían
longada, y los que consumen simultáneamente anticoagulantes ora les resum irse de la sigu iente forma:
o corticoides. • Utilizar prioritariamente AINE de v ida media corta; tardan menos en
De acuerdo con todo lo indicado anteriormente, las recomendaciones alcanzar niveles estables y la probabilidad de acumularse produciendo
actuales son: toxic idad es menor que en el caso de los de v ida media larga.
Siempre que sea posible, se evitará la utilización de AINE. El parace - • Aunque la eficacia analgésica de los AINE es simi lar, existe una varia-
tamal es el tratamiento de elección en el dolor leve-moderado sin bilidad ind ividual que hace que unos pacientes respondan mejor a no
componente inflamatorio importante. El ibuprofeno en dosis anal - determinado que otros; por ello, si un paciente presenta intolerancia o
gésica y administrado durante el menor tiempo posible es el AINE es refractario a un determinado AINE es razonable suspenderlo y cam -
menos gastrolesivo y, por ese motivo, es una buena alternativa al biarlo por otro de distinta familia (mantener durante una semana el tra-
paracetamol. tam iento antes de cambiarlo).
En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 años, antecedentes de • Es aconsejable utilizar los más conocidos. Es mejor emplear los que lle-
úlcera péptica, uso concomitante de anticoagulantes o corticoides) en van más años en el mercado, ya que se conocerá mejor su perfil de
los que la utilización de un AINE sea imprescindible, se recomienda la seguridad.
utilización profiláctica de misoprostol (análogo de la PGE 2) o IBP (ome - • Producen su efecto analgésico actuando a nivel periférico y, por tanto,
prazol) durante el tiempo que dure la administración del AINE. ejercen efecto ad itivo con los opiáceos que actúan a nivel central.
• No deben uti li zarse dos AINE simultáneamente; no se cons igue mayor
RECUERDA eficacia ana lgésica y, sin embargo, la probabilidad de producir efectos
El efecto secundario más f recuente del misoprostol es la secundarios es mayor.
d iarrea.
Interacciones
Las más importantes son:
En pacientes de bajo riesgo (los no incluidos en el apartado de • El uso conjunto con diuréticos y aminoglucósidos aumenta el riesgo de
"alto riesgo N ) no está indicada la uti lización de misoprostol, ya que insuficiencia renal.
su uso se asocia a un bajo beneficio potencial y, sin embargo, a • Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipoglucem ia
un alto coste. En estos pacientes, en los que la dispepsia es el secundaria.
efecto secundario más frecuente, su aparición puede preven irse • Incrementan el r iesgo de hemorragias secundarias a los anticoagulantes
y/o tratarse con un antiácido o un fármaco anti -H, tipo ranitidina ora les.
o famotidina. • Dism inuyen el efecto de diuréticos, lECA y ~ - bloqueantes en la HTA, con
un peor contro l.
• Renales: • Favorecen la intoxicación por litio, al elevar los niveles de este fármaco.
Toxicidad aguda. En situaciones de compromiso de la perfusión • Favorecen la ototoxicidad de vancomic ina, aminoglucósidos y eritromi-
rena l, aumenta la síntesis de PG, cuyo papel es esencial para asegu - cina.
rar una velocidad de filtración y un flujo re nal adecuados. Los AINE • Potencian el ahorro de potasio por los d iuréticos ahorradores, por lo
pueden desencadenar diversas nefropatías de carácter agudo, por que pueden provocar hiperpotasemia.
dism inución del flujo rena l (síndrome nefrótico, nefritis intersticia l,
vascu li tis, hipoperfusión renal). Además, favorecen la retención de Analgésicos opioides
sodio y potasio, por lo que pueden provocar edemas, agravar una
insuficiencia card íaca o una hipertensión. Los opiáceos son agonistas (algunos agonistas parcia les o antagonistas) de
Toxicidad crón ica. El consumo prolongado de AINE puede pro - receptores opiáceos ~, K Y cr localizados principalmente en el SNC y en el
ducir nefropatia intersticial crónica, que desemboca en necrosis músculo liso digestivo, pupilar y vascu lar (en el músculo liso produce relaja -
papilar e insuficiencia renal crónica (nefropatía por analgésicos), ción), con las sigu ientes func iones (Tabla lS):
observándose, sobre todo, con la asociación prolongada de para - • Receptores mu ( ~ ). Su estimulación determina analgesia supraespina l
cetamo l más AAS. Los más nefrotóxicos son la indometacina y el potente, euforia, miosis y depresión respiratoria.
fenoprofeno. • Receptores kappa (K). Responsables de una acción analgésica menos
potente, miosis y sedación.
• Por hipersensibilidad (1-2%). Rinitis alérgica, edema angioneurótico, • Receptores sigma (0" ). Su estimu lación produce alucinaciones, disforia
erupciones maculopapu losas, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, y estimulación psicomotora (para algunos autores no son verdaderos
www.Booksmedicos06.com

púrpura, síndrome de Lyell, asma bronqu ia l o shock anafiláctico. re ceptores opiáceos, dado que sus acciones no son revertidas por la
• Hematológícas. Anem ia aplásica, trombopenia, agranulocitosis, anemia naloxona).
hemolítica. Son raras e id iosincrásicas. Los medicamentos que más lo
producen son fen ilbutazona y metamizol. Desde el punto de vista analgésico, los opiáceos se dividen en opiáceos
• Neurológicas. TinniWs, sordera, vértigo, cefalea. menores y opiáceos mayores. El antagonista de estos receptores más usado
• Hepáticas. Aumento transitorio de las transaminasas, citólis is, colesta - para revertir los efectos de los opiáceos es la naloxona. No se recomienda la
sis, hepatitis. utilización simultánea de diferentes tipos de opioides.

34
facebook : Booksmedicos06
06. Tratamiento del paciente terminal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición Cuidados paliativos

• Opiáceos menores. El principal uso de estos fármacos es e l tratamiento Tabla 17


del dolor moderado, o el del do lor leve-moderado que no se puede con- Principio activo Dosis y vfa I InteAalo
trolar sólo con AINE. Se incluyen dentro del segundo esca lón ana lgésico
Sulfato 10-30 mg v.o. 4 h en liberación rápida!12 h
de la OMS. A d iferencia de los opiáceos potentes, tienen techo analgé-
de morfina en liberación retardada
sico, por lo que no deben combinarse con éstos. Sus efectos secunda-
rios son comunes a los opiáceos potentes, por e llo se describirán más Cloruro mórfico 5mgLvAc. 4h
adelante. Ft>ntanilo 12-25 ~g/h 7lh
Los opiáceos menores más usados son los siguientes (Tabla 16):
Buprenorfina 0,2..(),4 mg s.I. 6~h
Codeína. Ejerce su efecto analgésico a l unirse a los receptores
o 0,3..(),6 mg Lv./i.m.
opiáceos 11, aunque lo hace con baja afinidad. Existen preparados
de code ína y de paracetamo l o AAs, reconocidos como asoc ia- Pentazocina 30 mg LmJLv./s.c. 3-4-6 h
ción útil. Comparte efectos adversos con otros opiáceos. En altas 060 mg vía rectal
dosis es mal tolerada, debido a la producción de importantes Meperidina lOO mg Lv./i.m. 6~h
náuseas.
Oxicodona 5-15mgv.o. 4 h en liberación rápida!12 h
Dihidrocodeína. Efectos sim ilares a los de la codeína. Se emplea
en liberación retardada
en forma de liberación retardada.
Tramadol. Opiáceo de segundo escalón de e lección. Su potencia es Principales opiáceos mayores o potentes
sim ilar a la de la codeína, pero es menos astringente. Ampl ia expe-
riencia, dispon ible en vía parenteral. Tiene cierto efecto sobre el Los opiáceos se clasifican en cuatro grupos, según su acc ión sobre los recep-
dolor neuropático, debido a su característica inhibición en la recap- tores (li, K ya).
tación de la serotonina y de la noradrenalina. Dada su baja afinidad • Agonistas puros. Morfina, oxicodona, fentanilo, metadona, hidromor-
por los receptores opiáceos, no produce de manera significativa fona y meperid ina (o petid ina). Tienen gran potencia analgésica por su
dependencia o depresión respiratoria. No se recomienda su uso alta afinidad y por su actividad sob re los receptores 11 (aunque algu-
concom itante con ISRs, debido al riesgo de desarrol lar un síndrome nos pueden actuar sob re otros receptores). Prácticamente sin techo
seroton inérgico. ana lgésico. Su escasa afinidad y actividad sobre los receptores a hace
excepcionales los efectos deb idos a ellos; todo lo anterior los hace ser
• Opiáceos mayo res (Tabla 17). Son los analgésicos más potentes medicamentos de elección en el tratam iento del dolor.
conocidos. Su acción farmaco lógica depende de la estimulación de • Agonistas parciales. Buprenorfina. Tiene una baja actividad intrínseca
receptores específicos situados fundamentalmente en el sNC; d icha y una alta afinidad por los receptores 11, lo que implica menor poten-
estimulación está relacionada con la capacidad del fármaco para cia analgésica que los anteriores y la existencia de techo ana lgésico,
unirse a l receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones al no consegu ir mayor analgesia subiendo la dos is por encima de un
farmacológ icas (actividad intrínseca). No tienen techo analgésico. nivel.
Otras ind icaciones terapéuticas de los opiáceos son como antitusígenos • Ago nistas-antagonistas. Pentazocina. Su baja activ idad intrínseca en
y para el control de la disnea. receptores)1 y alta sobre los a imp li ca gran riesgo de provocar disforia,
cuadros psicomotores y alucinaciones. No se usa en la práctica hab itual.
Tabla 15 • Antagonistas puros. Naloxona y na ltrexona. Su gran afinidad por los
Receptor úracteristlc.as receptores los hace capaces de desplazar a l resto de los opiáceos y, a l
• Analgesia supraespinal tener una actividad intrínseca nula, son el tratamiento de elección en la
• Depresión respi ratoria intoxicación por opiáceos.
• Euforia
• Sei:lación moderada RECUERDA
• Miosis La morfina, la metadona y la oxicodona son los medicamen-
tos de elección en el tratamiento del dolor grave en cuida-
• Analgesia espinal
dos paliativos.
K • Sei:lación intensa
• Miosis
Otras acc iones de los opiáceos son: supresión de la tos, náuseas, vómitos,
• Alucinaciones
estreñimiento, disminuc ión de la secreción gástrica, bi liar y pancreática,
cr • Disforia
incremento del tono de l esfínter vesical, aumento de la presión intracraneal ...
• Estimulación psicomotora

Receptores opiáceos Agonistas puros


• Morfina . Opiáceo de referencia para todos los demás, con acción fun -
Tabla 16 damentalmente sobre el receptor 11. Se encuentra disponible en dis-
Principio activo Dosis yvia Intervalo Dosis máxima al día tintas formas, como la vía oral, rectal y parenteral. La vía oral existe en
6-8h forma de solución o comprimidos tanto de liberación ráp ida como de
Codeína 30 mg v.o. 240mg
liberación sosten ida. La duración de la analgesia es de 4 y 12 h, res -
50-100 mg v.o. o lOO mg 6~h 400 m,
www.Booksmedicos06.com

Tramadol pectivamente. Tiene un primer paso hepático, donde se meta balizan


Lv.li.m. 2/3 partes de la dosis. La relación de la potencia por vía oral frente
012-24 mg en infusión a la subcutánea y la intravenosa es de de 1:2:3. Hasta un 5% de los
Lv. continua individuos son acetiladores ráp idos. En el los, la duración de acción de
Dihidrocodeína 60-120 mg v.o. 12h •
los comprimidos de liberación sostenida es de 8 h. Esto supone en
la práctica que estos pacientes van a estar controlados las primeras
Principales opiáceos menores o débiles 8-9 h, empezando posteriormente con dolor; así se beneficiarán de un

3S
facebook : Booksmedicos06
06 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

intervalo de dosificación de 8 h. La eliminación de la morfina es por opiáceos (naloxona) y en la deshabituación de pacientes dependientes
vía rena l. de opiáceos (na ltrexona). Cabe destacar la aparición de compuestos
• Fentanilo. Disponible en uso intravenoso, como parche transdérm ico, por vía ora l que combinan un opiáceo mayor (oxicodona) y la na loxona
yen preparación oral transmucosa. Es 20-30 veces más potente que (prácticamente no se absorbe a nivel digestivo) para evitar o disminuir
la morfina, con una v ida media variable entre 6-20 h. Una de sus prin - el estreñimiento secundario a opiáceo.
cipales ventajas es la administración transdérmica, lo que permite un
intervalo de 72 h entre parches. Es útil en pacientes que han perdido Vías de administración de los opiáceos
la vía oral. Sin embargo, en pacientes con dolor no estable d ificu lta el • Oral. Es la vía preferible, siempre que se pueda.
ajuste de dos is. • Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdérmica. Son una buena
• Oxicodona. Presenta doble potencia en relación con la morfina. Su ven - alternativa en los pacientes que no toleran la vía oral. Of recen la ventaja
taja principal es su v ida med ia más larga (12 h), Y tiene además un pico de eliminar el prime r paso hepático y ser rápidamente conduc idos a la
de liberación más rápido. Es más segura en ancianos V en insuficien- circu lación sistémica.
cia renal y hepática, por no tener metabolitos tóxicos como la morfina. • Intravenosa o en infusión. la frecuente utilización de catéteres para
Parece que es más efectiva en el dolor neuropático que la morfina. No faci litar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho que esta vía
debe partirse ni machacarse (puede absorberse demasiado rápido, con de administración se haya extendido para el tratamiento del dolor cró-
consecuenc ias peligrosas). Existen formulac iones orales, subcutáneas e nico. los bolos intravenosos proporcionan la ana lgesia más rápida, pero
intravenosas. Se encuentra en presentaciones de liberación controlada de más corta duración. la infusión continua es una vía de admin istración
y de liberación inmediata. Existe una nueva presentación que asocia adecuada en pacientes con dolor y sufrim iento continuo.
na loxona que antagon iza los receptores opioides intestinales, redu - • Infusión intermitente o continua subcutánea. Está ind icada en pacien -
ciendo así el estreñim iento sin afectar la acción analgésica. tes que present an intolerancia oral u obstrucción, y en aquellos que tie-
• Meperidina. Opiáceo agonista con efectos similares, pero con el gran nen ma los accesos venosos.
inconven iente de tener un meta bolito (normeperidina) con la mitad de • Infusión epidural o intratecal. Aunque la mayoría de los pacientes consi-
potencia analgésica y una vida med ia de 15-20 h, que tras admin istra - guen un control adecuado del dolor con la vía oral, en aquellos que pre-
ciones repetidas puede acumularse provocando hiperexcitabilidad del senten efectos adversos intolerables o que sean incapaces de tomar la
SNC con alteraciones del humor, temblor, mioclonías e incluso convul - medicación durante meses, la infusión intratecal o epidura l consigue un
siones. Todo lo anterior lo hace ser un fármaco no recomendado en el adecuado contro l de la sintomatología. Su uso junto con bajas dosis de
tratamiento del dolor crónico de cualquier etiología. analgésico local ha demostrado eficacia en el control del dolor neuropático.
• Hidromorfona. Es cinco veces más potente que la morfina. Existen com -
primidos de liberación prolongada cuya duración es de 24 h. Efectos adversos de los opiáceos
• Metadona. Opiáceo agonista con potente acción analgésica en dosis En general, los efectos secundarios de los opiáceos en dosis equianalgésicas no
equivalentes con la morfina. Disponible por vía oral y parenteral con difieren de modo importante entre ellos (Tabla 18). Destacan los siguientes:
ratio de potencia de 1:2 . La v ida media plasmática puede llegar a 48 h, • Estreñimiento. Se produce por relajación del múscu lo liso. Es el efecto
mientras que su efecto analgésico dura entre 4-8 h, lo que puede hacer secundario más frecuente de los opiáceos, afectando a casi el 100%
que se acumule tras adm inistraciones repetidas y producir mayor fre - de pacientes. la fisiopatología del estreñimiento en tratamientos con
cuencia de efectos adversos. Es metabol izada en el hígado y eliminada opiáceos parece est ar ocasionada por aumento del tono segment ario
por vía rena l. los efectos secundarios son los de cualquier agonista, y por disminución de los movim ientos peristálticos del intestino. No
considerando su efecto acumulativo. Suele reservarse para los casos de tiene habituación, por tanto, lo más importante es la prevención. Todo
mal control del dolor t ras rotación a diferentes opiáceos (es una de las paciente que vaya a recib ir un t ratamiento prolongado con opiáceos
man iobras para intentar controlar el dolor cuando persiste a pesar de debe recibir profi laxis contra el estreñimiento consistente en buena
aumentar la dosis del mismo), ya que la equiva lencia de dosis es compli- hidratación, evitar la inmovilización si es posible, dieta rica en fibra (M IR
cada, y al ser muy lipófilo se acumula en tejidos grasos, con una farma - 12-13, 130) Y añadir algún laxante, preferiblemente osmóticos o estimu-
coc inética a veces impredec ible. lantes del peristaltismo tipo senósidos.
• Depresión del centro respiratorio. Es potencialmente el efecto secun-
Agonistas parciales dario más grave, aunque no existen casos descritos de la m isma en
• Buprenorfina. Agonista parcial 11 y antagon ista K. la vía de adm inistra- pacientes que toman correctamente opiáceos como analgésicos; es
ción más uti lizada es transdérmica (generalmente se camb ia cada 3 días menos frecuente de lo que se cree. Parece que esto se debe a:
y medio, unos dos parches a la semana). Teniendo en cuenta que en El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro resp ira -
el tratamiento crónico del dolor se precisan dosis progresivas, este fár- torio, que contrarrestaría el efecto sedante.
maco podría llegar a antagon izar su propia actividad agonista, lo que La estimulación que produce el acúmulo de CO, y la toleranc ia
obliga a utilizarlo con precaución en pacientes dependientes de los opiá - que presenta d icho centro al tratar el dolor con dosis repetidas
ceos por la posibilidad de desencadenar un síndrome de abstinencia. de opiáceos.

Agonistas-antagonistas No obstante, se deberá estar pendiente de si un paciente que rec ibe


• Pentazocina. Agonista sobre todo en receptores cr y K Y antagonista en opiáceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado de cons-
los )1, lo que puede precipit ar un síndrome de abstinencia en pacientes ciencia, con brad ipnea, respirac ión superficia l y miosis que progresa a
www.Booksmedicos06.com

dependientes de los opiáceos. Por su acción sobre los receptores cr, pro- midriasis. El tratamiento de elección será naloxona intravenosa o intra-
duce d isforia. En desuso en la actua lidad. muscular (MIR 07-08, 136).
• Náuseas y vómitos. Se producen por activación de la zona gatillo del
Antagonistas puros SNC Aparecen en un tercio de los pacientes, son dos is-dependientes
• Naloxona y naltrexona. Poseen gran afi nidad con los receptores, y se desarrolla to lerancia en 3-5 d ía s. Generalmente no es necesaria
pero sin actividad intrínseca; desplazan al resto de los opiáceos de los la profilaxis, siendo suficiente el tratamiento puntual cuando aparecen
receptores. Se utilizan en e l tratam iento de la intoxicación aguda por (como fármaco de elección se elige el haloperidol) (MIR 11-12, 126).

36
facebook : Booksmedicos06
06. Tratamiento del paciente terminal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición Cuidados paliativos

• Espasmos de las vías biliar y urinaria. Debe evitarse el uso de opiáceos nes e incl uso delirium. Ante este cuadro, hay que suspender la morfina
en el cólico biliar (s alvo la meperidina), por espasmo del esfínter de Oddi, y cambiarla por otro opiáceo.
aunque no existen estudios que confirmen dicho defecto. La retención uri- • Situaciones especiales. En pacien tes ancianos o muy debilitados, con
naria se ocasiona con más fre cuencia en ancianos, pudiendo ser necesa- insufic iencia renal y hepática es conveniente empezar con dosis de un
r io, en algún caso, el sond aje vesica l (aunque no es demasiado f recuente). 50% menos de la dosis habitu al. Las benzodiacepinas y las fenotiaz inas
• Somnolencia, sedación. Aparece en la quint a parte de los pacientes, potencian la depresión respiratoria.
es dosis-dependiente y presenta tolerancia después de 3-5 d ías de uti-
lizar la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en algunos
pacientes, por lo que su prevención y manejo son controvertidos. Puede
ser úti l la cafeína o el metilfen idato los primeros días del tratamiento si
la sedación es excesiva.
• Encefalopatía por opiáceos. Efecto infrecu ente que conlleva confu -
Estreñimiento '00% sr N. Siempre
sión, agitación y delirium. Siempre hay que buscar un desencadenante Náuseas, vómitos 40-50% sr 5-10 días plimeros
médico, que deberá ser tratado. Es úti l el haloperidol y la disminu-
ción o rotación de op iáceo. La presencia de confus ión y alucinaciones Sedación 20% sr sr N.
debe hacer sospechar un exceso de dosis y pueden desaparecer al Síndrome 1% N. N. N.
reduc irla. Al no producir tolerancia y no ser posible tratarlas, obl igan a confusional
cambiar el opiáceo, dado que parecen no existir re acciones cruzadas
entre ellos.
Alucinaciones ,% N. N. N.
• Dependencia. Con un uso correcto, es un efecto muy raro. Se evita retirando Efectos secundarios de los opiáceos

los opiáceos (una vez controlado el dolor basal) de fo rma lenta. La tolerancia
no debe ser cons iderada un efecto secundario en pacientes con dolorcránico Fármacos coadyuvantes
maligno; se soluciona elevando la dosis hasta alcanzar nuevamente la analge·
sia deseada. La dependencia psíquica no debería considerarse en pacientes Existe una serie de fármacos coadyuvantes que se usan en los pacientes con
que sufren dolores importantes y con una esperanza de vida lim itada. dolor (Tabla 19). Están ind icados en las siguientes situaciones:
• Otros efectos secundaríos. Sudoración, prurit o (responde a antih istamíni- • Para aumentar la eficacia ana lgésica de los opiáceos.
cos, aunque no es una reacción alérgica), astenia, xerostomía (se previene • En el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor (náu-
con buena hidratación y buena higiene oral), confus ión y alucinaciones. seas, vóm itos, ansiedad, depresión, entre otros).
Las mioclonías son más frecuentes en la insuficiencia ren al y con morfina. • Para tipos específicos de dolor (p. ej., dolor neuropático, donde son la
• Intolerancia a la morfina. Es un cuadro poco frecuente, que cons iste prime ra línea de tratamiento).
en náuseas peristen tes, íleo paralítico, vértigo, inestabilidad, diaforesis, • Además, tienen indicación específica para el tratam iento de las cefaleas por
sedación exagerada, alodinia (dolor secund ar io), mioclonías, alucinacio- hipertensión intracraneal por metástasis (corticoides) (MIR 11-12, 235),

Tabla 19
Tipoyfánnaro Indicadón Caracteristicas
Antidepresivos Amitriptilina • Dolor neuropático • El efecto anticolinérgico y la sedación limitan las dosis
Clolimipramina • Depresión subyacente • Administración noctuma en dosis bajas
• Insomnio asociado
Imipramina
Venlafaxina
Ouloxetina
Neurolépticos Clorpromazina • Dolor somático yvisceral Antieméticos ysedantes
leYomepromazina • Obstrucción intestinal

Anticomiciales Carbamazepina • Dolor neuropático paroxístico • Dosis bajas nocturnas


Clonazepam • Miodonías por opiáceos • Mielosupresión por carbamazepina

~nitoína

Gabapentina
Pregabalina
Benzodiacepinas lorazepam • Dolor cTÓnico Ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivos, miorrelajantes
Midazolam • Espasmos musculares
• Agitación en fase de agonía
Esteroides Prednisona • Metástasis óseas
www.Booksmedicos06.com

Oexametasona • Hígado metastásico


• Cefaleas por metástasis
Antihistamínicos Hidroxicina Dolor somático yvisceral • Antiemético ysedante
• Potencia la acción de los opiáceos
Bifosfonatos Zolendronato y pamidronato Dolor secundarioa metástasis óseas Controlar posible hipocakemia yosteonecrosis mandibular
Principales fármacos coadyuvantes

37
facebook : Booksmedicos06
06 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

de l dolor abdominal por d istensión hepática en e l hígado metastásico efecto vasodilatador venoso reduce el retorno venoso, baja la presión
(dexametasona) y del dolor asociado a las metástasis óseas (corticoide sobre la aurícula izquierda y el gasto cardíaco, mientras que su efecto
asociado a AIN E, bifosfonatos). vasodilatador arter ial disminuye la poscarga. El ri esgo de depresión
respirator ia es mínimo y no empeora la relación pojpCO,.. mientras
Cuarto escalón que mejoran la taquipnea y la disnea. Se debe usar en pacientes sólo
si presentan una PAS mayor de 100 mmHg, y debe usarse con pre-
Constituido por técnicas intervencion istas cuando con fármacos de l tercer caución en pacientes obnubilados. Se debe retirar si el paciente pre-
escalón, junto con un coadyuvante, no es posible controlar adecuadamente senta acidosis grave o una pCO, superior a 55 mmHg (MIR 13· 14, 162;
el dolor. Existen mú ltiples técnicas, como la neuromodulación, la neuról isis MIR 13· 14, 168). Iniciar con una dosis de 2,5-5 mg/4-6 h.
(dañar los nervios, principa lmente utilizado en el plexo ce líaco en el cáncer • Benzodiacepinas: diazepam, m idazolam .
de páncreas o e l plexo braqu ial en e l tumor de Pancoast), catéteres epidura-
les para la adm inistración de opiáceos o anestésicos ... No está demostrado qué papel desempeñan los corticoides en el tratam iento
de la disnea terminal. Parece que podrían mejorar algunos parámetros res-
Disnea piratorios, al disminuir el componente inflamatorio asociado al desarrollo
tumoral. Son vasodilatadores que mejoran la precarga en el edema agudo de
Síntoma frecuente en el cáncer de pu lmón {SO-60%}, aunque con menor pu lmón. Se suelen utilizar en dosis altas en obstrucción de vía aérea, linfan-
incidencia también se presenta en pacientes con neoplasias en otras loca li- gitis carcinomatosa o sarcoma de Kaposi.
zaciones (alrededor del 20%). La incidencia aumenta a medida que la enfer-
medad progresa. Es el síntoma fund ament al en la insuficiencia respirator ia Disnea terminal
y la insufic iencia card íaca avanzadas. En caso de insuficiencia renal que da
lugar a anasarca es también un síntoma muy frecuente. Los pacientes con El paciente muestra crisis de pánico o disnea irreversible, con sensación de
demencia muy grave pueden presentar disnea como consecu encia de las morir asfi)(iado con situación de agonía. Es una urgencia en cuidados pa lia-
frecuentes infecciones respirator ias que suf ren. tivos. El tratamiento de elección se realiza con cloruro mórfico asociado a
midazolam intravenoso.
Etiología
Estreñimiento
• Neoplasias: obstrucción bronquial, síndrome de vena cava superior,
ascitis con distensión abdom ina l, derrame pleural, linfangitis carc ino- El estreñimiento no es una enfermedad, sino un síntoma que puede ser
matosa, metástasis pu lmonares, caque)(ia ... el resultado de diversas causas subyacentes, por lo que representa uno
• SIDA: infecciones de vías respiratorias, sarcoma de Kaposi. .. de los problemas más frecuentes en pacientes con patologías terminales
• Insuficiencia de órgano: insuficiencia respiratoria, insuficiencia car- (encama miento, opiáceos, obstrucción intestinal, escasa ingesta hídrica,
díaca, insuficiencia ren al. hiperca lcemia, fármacos ... ). La disminución de la ingesta de alimentos dis-
• Demencia: infecciones de las vías respirator ias. minuye la masa fecal; y muchos de los fármacos que se uti lizan en esta
• Secundaria a tratamiento: neumectomía, quimioterapia (bleomicina por fase, como la amitriptilina, los opiáceos, etc., contribuyen al estreñimiento.
to)(icidad pulmonar, adriamicin a por to)(icidad cardíaca), debilidad, anemia. También influye en su empeoramiento la d ism inución de la actividad física
• Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOC, asma, (MIR 09· 10, 129).
edema agudo de pu lmón, insuficiencia cardíaca, neumonitis (rádica o
farmacológica), entre otras. RECUERDA

El efect o secundario más frecuente de los opiáceos es el es -


Por supuesto, si la causa de la d isnea se puede revertir, no hay ninguna treñ imiento.
razón para no hacerlo. Los pacientes terminales no est án e)(clu idos de pade -
cer d isnea por causas revers ibles (cardiológicas, broncospasmos, anemia,
tromboembolismo pulmonar... ). Tratamiento

Si la d isnea guarda re lación con la progresión de la enfermedad cancerosa Cuando se puede identificar una causa específica debe ser tratada, m ien-
(obstrucción tumoral, linfangitis carcinomatosa ... ) y no e)(iste tratamiento tras que cuando se utilizan la)(antes se est á actuando únicamente sobre el
antitumoral específico, el procedim iento va encaminado a disminuir la sen - síntoma. Los fármacos más utilizados son los la)(antes estimu lantes suaves y
sación subjetiva de la m isma. osmóticos (pol ietilenglicol), lubricantes (parafina) y los estim ulantes del trán-
sito (senósidos). Conviene evitar la)(antes osmóticos puros (Iactulosa), ya que
Tratamiento requieren una ingest a hídrica muy abundante y pu eden ocasionar flatu len-
cias). En caso de no deposición en 48-72 h, deberá administrarse un enema
En causas irreversibles, el fármaco de elección son los opiáceos. Si cursa con siempre que no esté contraindicado.
gran componente de ansiedad, es necesario util izar, de entrada, benzodia-
cepinas. Es habitual que haya que emplear medicamentos de ambos grupos Astenia/anorexia/caquexia
conjuntamente:
• Oxigenoterapia. Ha demostrado su eficacia en caso de hipo)(emia. Cuando
www.Booksmedicos06.com

Se define como la pérd ida de apetito, de peso y debilidad, asociadas


ésta no e)(iste, habit ua lmente no se usa, ya que d ism inuye la calidad de a pérdida de masa muscular y grasa. Se caracteriza por la presencia de
vida del paciente (dependencia, ansiedad, sequedad de mucosas, peor hipoproteinemia, hipoa lbuminem ia, anemia, intolerancia a la glucosa y
comunicac ión y movilidad). Únicamente se recomienda en esos casos acidosis láctica. Aunque hay tumores especialmente anore)(ígenos (cáncer
cuando ya se utilizaba previamente y presenta dependencia psicológ ica. de estómago o cáncer de páncreas), prácticamente todos los pacientes
• Opiáceos. La morfina es el fármaco de elección por ser un vasodilata - term inales van a presentar síntomas constituciona les en mayor o menor
dar venoso y arterial al bloquear el sistema nervioso simpático. Al tener med ida.

38
facebook : Booksmedicos06
06. Tratamiento del paciente terminal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición Cuidados paliativos

Tratamiento raciones metabólicas, enfermedad orgánica cerebral, polifarmacia, opiáceos,


benzodiacepinas, aislam iento socia l, déficit sensorial, cambio de entorno,
El uso de corticoides se asocia con un aumento del apetit o (no necesariamente entre otros) como factores desencadenantes (lesiones cerebra les, insuficien-
con ganancia de peso), sobre todo el primer mes de tratam iento. Se recomienda cia card íaca, renal, hepática, respiratoria, psicotropos V AINE, entre otros).
dexametasona o metilpredn isolona. En general, no se aconseja aportar suple-
mentos nutricionales ni forzar la ali mentación en el paciente term inal, pero sí Clínicamente puede cursar de varias formas:
son muy utilizados en el paciente con cáncer no terminal V con desnutrición. • Hiperactivo. El paciente se encuentra agit ado, hipervigilante V con acti -
vación psicomotriz.
El acetato de megestrol tampoco está especialmente indicado. Aunque la ganancia • Hipoactivo. El paciente se muestra apático, somnoliento, enlentecido y
de peso es mayor que con los corticoides, se desconoce cuá l es la dosis terapéu- con marcada disminución de la atención y del nivel de alerta.
tica adecuada, cuánto tiempo se mantiene la respuesta V cuáles son sus efectos
secundarios. En principio, su acción sería mayor que con la dexametasona. Su diagnóstico es exclusivamente clínico:
• Alteración de la conscienc ia V de la atención.
Diarrea • Alteraciones cogn itivas o perceptivas no asociadas a un síndrome demen-
cia l establecido. Estas alteraciones se instauran en un periodo corto de
No es un síntoma frecuente ni re levante en el paciente oncológico terminal. tiempo (horas-días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
Suele confundirse con la llamada "pseudod iarrea por rebosamiento", que • Existe una causa orgánica subyacente, trastorno médico general, medi-
cursa con deposiciones líquidas en pacientes con obstrucción parcial por camentos o comb inaciones de varios factores.
impactación feca l. Es obl igatorio descartar la existencia de un fecaloma.
El tratamiento const a de medidas no farmacológicas (proporcionar un
El tratamiento es: ambiente tranquilo, evit ar excesivos estímulos, eludir restricciones físicas ... )
• Específico según la causa que lo produzca: consiste en la extracción y farmacológicas. Dentro de éstas, es importante intenta r identificar factores
manual del fecaloma. potencia lmente causantes del cuadro y correg irlos. Los fármacos de elección
• Farmacológico. En general, se puede util izar loperamida . son los neurolépticos, siendo el patrón de referencia el haloperidol, por lo
que se permite util izar los atípicos una vez controlada la fase aguda (como
Obstrucción intestinal tratamiento de manten imiento). En caso de refractariedad a varias dosis de
haloperidol, se puede emplear clorpromazina y, si no cede, midazolam (exis-
El diagnóstico se basa en la presencia de los siguientes signos/síntomas: ausen- ten preparados parentera les de estos tres fármacos) (MIR 08· 09, 137).
cia de emisión de gases/heces, dolor abdominal, náuseas y/o vóm itos (feca-
loideos). Puede faltar alguno de estos síntomas, sobre todo, si es un cuadro Es importante va lorar al paciente para descartar que presente un globo vesi-
suboclusivo, situación más frecuente en pacientes oncológicos terminales. El cal y/o un fecaloma (los opiáceos favorecen ambos procesos), ya que es una
tratam iento se basa en la administración de corticoides (por su acción antiemé- de las causas de agitación con una solución específica.
tica V reducción del edema intestinal). Para obtener más información, véase el
apartado Obstrucción intestinal, en el epígrafe 5.6. Obstrucciones oncológicas. Úlceras por presión
Ansiedad Las úlceras por presión son lesiones cutáneas producidas como resu ltado de
una presión prolongada genera lmente sobre prominencias óseas o cartilagi-
Es una respuest a ante la incertidumbre, que surge cuando se ve amenazada nosas. Estas lesiones se producen a causa de una alteración en la irrigación
la propia sensación de integridad, de coherenc ia, de continuidad o la sensa- sangu ínea y la nutrición tisular. Habrá pacientes con más riesgo de presentar
ción de ser agente activo. Esta respuesta suele provocar un estado emociona l úlceras como serán los pacientes con inmovilidad, incontinencia, alteracio-
en el que el paciente se siente tenso, nervioso, preocupado o atemorizado. nes nutriciona les, bajo nivel de consciencia o edad avanzada; sin embargo,
La respuesta puede ser adaptativa o func iona l (proporciona l a la amenaza se debe cons iderar paciente de riesgo a cualquier paciente ingresado en un
que supone el d iagnóstico de cáncer) o desadaptativa o d isfuncional (des- centro sanitario o encamado.
proporcional). Su prevalencia en pacientes oncológicos se estima en torno
al 25%, presentando un 20% de ellos trastornos adaptativos con ansiedad. Se deben real izar cu idados preventivos para estas lesiones:
• Exploración física: cuidado y adecuado examen físico de las zonas de riesgo
En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la uti lidad de la psicoterapia y como las prominencias óseas (sacro, talones, tob illos, codos), zonas expues-
de medidas farmacológicas, siendo los fármacos más usados las benzodiace- tas a humedad o zonas con lesiones cutáneas como eritemas o excoriación.
pinas (principalmente lorazepam y alprazolam). Si se asocia un componente • Maniobras preventivas:
depresivo, se puede utilizar antidepresivos (de elección ISRS) y si se asocia Cambios postura les. Esta med ida es la man iobra preventiva V tera-
con delirium, ha loperidol o clorpromaz ina. péutica principal (MIR 13·14, 163). Se deben rea lizar cambios pos-
turales cada 2-3 h, intentando si fuera posible enseñar a movil izarse
Síndrome confusional o delirium al paciente cada 15 minutos.
Superficies especiales de apoyo (colchones adapt ados, colchones
Se define como un estado confusiona l agudo que está ocasionado por una de aire alternante, colchonetas, entre otras).
www.Booksmedicos06.com

d isfunción orgánica cerebra l difusa V que se caracteriza por alteraciones en Protección local contra la presión (apósitos).
el nivel de consciencia y en la atención, asociándose alteraciones cognitivas
y de la percepción. Su f recuencia en pacientes oncológicos varía entre un Clasificación de las úlceras por presión
30-50% en el momento del ingreso, siendo aproximadamente del 90% en los
últimos días de vida. En cuanto a su etiología, no suele existir una causa única • Estadio l. Eritema cutáneo que no palidece al presionar. Piel íntegra.
responsab le, sino que el origen suele ser multifactoria l, al estar implicados • Estadio 11. Pérd ida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis,
tanto factores predisponentes (edad, déficit cognitivo, deshidratación, alte- dermis o ambas.

39
facebook : Booksmedicos06
06 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

• Estadio 111. Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necro- , Limpieza de la herida.
sis de l tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no , Prevención y abordaje de la infección bacteriana.
por la fascía subyacente. , Apósitos que mantengan el lecho de la úlcera húmedo y a la
• Estadio IV. Pérdida total de l grosor de la piel con destrucción extensa, temperatura corporal.
necrosis de l tejido o lesión en el múscu lo, hueso o estructuras de sostén , Reparac ión quirúrg ica en úlceras III o IV que no respondan a l
como tendones, cápsula articular... tratam iento.

Tratamiento
.1 MIR 13-14, 162, 163, 168
• Aliv iar la presión sobre los tej idos con cambios pasturales y superficies
.1 MIR 12-13, 130
adecuadas de apoyo. .1 MIR 11-12, 126, 235
• Cuidados de la úlcera: .1 MIR 10-11, 118, 125, 126
Estadio 1: med idas locales de alivio de la presión (apósitos) y ácidos .1 MIR mi -lO, 123, 125, 129, 132
grasos hiperoxigenados. .1 MIR 08-09,137,141
Estadio 11, 111 Y IV: .1 MIR 07-08,136
, Desbridamiento.

.1 lo que verdaderamente define al paciente terminal es el agotamien- .1 No deben combinarse dos analgésicos del mismo escalón, ni tampo-
to de los tratamientos específicos para su enfe rmedad. co un opiáceo menor con un opiáceo mayo r.

.1 los cuidados paliativos pretenden aliviar el dolor y otras mo lestias .1 l os AINE Y los opiáceos menores tienen techo terapéutico, los opiá-
indeseables, pero no curar la enfermedad. ceos mayores no .

.1 Estos cuidados no só lo se centran en aspectos somáticos, s ino tam- .1 Para el manejo de l dolor por metástasis óseas son útiles los AINE, los
bién emocionales (apoyo a la familia durante el duelo, entre otros). corticoides y los bifosfonatos.

.1 los cuidados paliativos no aceleran la muerte. No son solamente para el .1 Pecu liaridades importantes de algunos opiáceos: pentazocina (ago-
paciente, sino también para sus fam iliares. nista-antagon ista), buprenorfina (agonista parcial), meperidina (no
es aconsejab le para e l dolor crónico) .
.1 los síntomas más frecuentes en el paciente terminal son la debil i-
dad, el dolor, la ansiedad, el estreñ im iento y la anore)( ia. .1 El efecto secundario más frecuente de los opiáceos, y frente a l que
no se genera tolerancia, es el estreñimiento .
.1 El do lor es e l síntoma más frecuente en la evolución del paciente on-
cológico. El dolor nociceptivo responde a los opiáceos y a los AINE. El .1 l a disnea de l paciente terminal se trata con opiáceos, salvo si e)(iste
dolor neuropático mejora con antidepresivos y anticonvulsivos . un gran componente ans ioso (benzod iacepinas).

.1 El tratamiento de l dolor debe ser pautado, evitándose los analgés i- .1 l os bifosfonatos (el más usado es e l zolendronato) se utilizan para el
cos a demanda, y por vía oral siempre que sea posib le. contro l de l dolor óseo por metástasis, para evitar fracturas patológi-
cas y para la hiperca lcemia tumoral.
.1 la escalera ana lgésica de la OMS tiene tres escalones: 1) AINE o pa-
racetamol; 2) op iáceo menor; 3) op iáceo mayor. Se habla de un cuar-
to escalón de medidas inte rvencionistas.

Casosclínicos
Respecto a los síntomas que prese ntan los pacientes en la fase final de la vida: 3) l a e)(ploración fis ica, que puede incomodar a estos pacientes, no siem-
pre es necesaria.
1) El dolor es muy prevalente en los pacientes con cáncer; pero no lo es en 4) El paciente necesita que le traten el síntoma y no necesit a que le infor-
pacientes con insuficiencia cardíaca. men sobre e l mismo.
2) la astenia es un síntoma de poca importancia.
3) la evaluación de los síntomas tiene que real izarse de una forma global y RC: 1
teniendo en cuent a sus repercusiones en la persona.
4) la mejor forma de va lorar la presencia de los síntomas es esperar a que Anc iano de 95 años de edad con plu ri pato logía senil, diagnosticado de
el paciente los relate de manera espont ánea. insuficiencia ca rd íaca congestiva en fase term ina l, por lo que ha preci-
sado múlti ples ingresos hospita larios, ha biéndose demostrado en un o
RC: 3 de ellos, mediante ecocardiograffa, una fracc ión de eyección ven tri cu lar
www.Booksmedicos06.com

inferio r al 20%. Tras una semana de ing reso hos pitala rio con tratamien-
l os principios de un control de síntomas efectivo incluyen: to adecuado con o)(ígeno, vasodilatadores, diuréticos V fármacos inotró-
picos positivos pare nteral es, el pacie nt e se e ncuentra e n situación de
1) Historia clínica deta llada. fracaso multi orgánico, y prese nta u na disnea muy intensa secunda ria
2) Es más importante conocer la intensidad y frecuencia de los síntomas que a un ed e ma ag ud o de pu lmón. ¿Cuál sería la conduct a más a decuada a
realizar un diagnóstico de l mecanismo o causa subyacente de cada síntoma. seg uir?

40
facebook : Booksmedicos06
06. Tratamiento del paciente terminal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición Cuidados paliativos

Casosclínicos
1) Cateterismo cardíaco con angiografía coronaria y ventriculografía iz- general. Está encamado, estuporoso y
quierda. no es capaz de tomar nada por la boca .
2) Catéter de Swan·Ganz para valorar mejor el tratamiento diurético. Presenta además frialdad y cianosis en
3) Morfina intravenosa.
4) Envío a su domicil io, en su pueblo, para que fal lezca allí.
los dedos de las manos y los pies, así
como ollguria. Pese a su bajo nivel de
consciencia, no tiene un gesto relajado
-
RC:3 ya la palpación del abdomen hace un
gesto que sugiere que esto le provoca
La siguiente tabla: dolor. Hasta ahora el paciente estaba
en tratamiento con sulfato de morfina por vía oral, que parecía tener bien
Fema contro lado el dolor derivado de su hepatomegalia, pero hoy no se le ha
Síntomas administrado al no ser capaz de tragar. ¿Qué actitud se debería adoptar?

Dolor
1) El paciente parece que va a fal lecer en pocas horas y ya no necesita tra -
Disnea tamiento con morfina.
2) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo por una
Náuseas
vía subcutánea, como la que se muestra en la imagen, en una dosis equi -
valente a la que se le est aba dando por vía ora l.
3) Como el paciente está estuporoso y la morfina puede disminuir aún
1) Es un mini-ESAS. más su nive l de consciencia, se deberá calcular la dosis de morfina
2) Es un método útil para real izar un repaso diario de los síntomas del pa- subcutánea, con una reducción respecto a la dosis oral que tomaba
ciente. previamente.
3) Para evaluar la intensidad de los síntomas se debe uti lizar siempre la 4) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo por una
misma herram ienta de medida. vía subcutánea, como la que se muestra en la imagen, en una dosis que
4) Todas son ciertas. se calcula como la mitad de la dosis que se estaba adm inistrando por
vía oral, a la que se rea lizará un incremento de un tercio de la dosis total
RC:4 diaria, ya que el contro l del dolor no era bueno.

Varón de 83 años que presenta una cardiopatía isquémica no revascula- RC: 4


ri zable a consecuencia de la cual presenta una fracción de eyección infe-
rior al 20%. Lleva implantado un desfibrilador. Ingresa por disnea grave Mujer de 62 años diagnosticada hace
en re poso, dolor en el pecho y intranquilidad acusada. Se ha hecho una 10 de cáncer de mama, tratada con ci-
optimización del tratamiento card iológico, a pesar de ello la situación rugía y quimioterapia con recidiva en
del paciente ha empeorado, presentando una disminución del nivel de la mama, que requirió mastectomía ra-
consciencia y un aumento de la disnea . ¿Qué actitud propondría? dical, actualmente en seguimiento por
el servicio de oncología . Hasta hace
1) Iniciaría tratamiento con dosis bajas de morfina como trat amiento de la un mes era independiente para todas
d isnea y del dolor precordia l. las AVD básicas e instrumentales, aun-
2) Desactivaría el DAI, dado que es previsible que se active durante la ago- que últimamente le pedía a su marido
nía del paciente. que fue ra él quien hiciera la compra,
3) Añadiría al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tranquilo. porque le dolía la pierna izquierda yal
4) Todas son ciertas. cargar con peso empeoraba el dolor.
Dura nte la última semana ya no pue-
RC:4 de ocuparse de las tareas de la casa y
prácticamente ha dejado de salir a la
Paciente de 64 años que ingresa por disnea. Pese a haberse optimizado calle para evitar los tres escalones que
el tratamiento para su patología pu lmonar de base (fibrosis pulmonar) tiene el portal. No se atreve a entrar
la paciente continúa presentando una disnea que le impide realizar cual- y salir sola de la bañera por el dolor que tiene en la zona de la rodilla
quier actividad y además persiste en reposo. ¿Cuál sería la actitud a se- izquierda. Desde hace 2 días apenas puede camina r, no puede ir sola al
guir? baño y necesita ayuda para levantarse de la cama o de un sofá, así como
para asearse y vestirse. Sigue controlando los esfínteres y come sola. Es
1) Como la paciente no tiene un cáncer, lo indicado es continuar con el capaz de hablar por teléfono y controla su medicación. Cuando el dolor se
tratamiento de su enfermedad de base, siendo peligroso in iciar un trata- hace insoportable, toma un ibuprofeno de 600 mg. Hoy acude a Urgencias
miento sintomático con morfina. porque ya no puede sostenerse en pie y el dolor se ha hecho insoportable
2) Dado que la paciente no tiene cáncer, no están ind icados los cu idados con cua lquier movilización mínima.
pal iativos.
3) Dado que la disnea de la paciente es muy grave, será necesario sedarla. Una de las siguientes funciones NO se incluye dentro de las actividades
4) La paciente tiene una fibrosis pu lmonar, por lo que lo adecuado sería básicas de la vida diaria:
mantener optimizado el tratamiento específico para su enfermedad y
www.Booksmedicos06.com

añadirle morfina para d isminuir la d isnea. 1) Comer.


2) Vestirse.
RC:4 3) Asearse.
4) Manejar su medicación.
Paciente que sufre un cáncer de colon con metástasis hepáticas, ascitis y
carcinomatosis peritoneal. Cuando se va a verle presenta muy mal estado RC: 4

41
facebook : Booksmedicos06
06 ONCOlOGíA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL

Casosclínicos
Nuestra paciente: Respecto a la escalera analgésica de la OMS es cierto que:

1) Es independiente para 2 AVO básicas V 2 instrumentales. 1) El paracetamol no puede incluirse en ningún escalón.
2) Es dependiente para todas las AVO instrumentales. 2) Algunos autores proponen un cuarto escalón que comprende técnicas
3) Es dependiente para 2 AVO básicas V tres instrumentales. instrumentales.
4) Es dependiente para S AVO básicas. 3) El tramadol pertenece al tercer escalón.
4) La dosificación de la metadona es la más sencilla de los fármacos del
Re: 1 tercer esca lón.

El dolor que presenta nuestra paciente: RC: 2

1) Es de origen óseo, por lo que no responderá al tratamiento con opioides. ¿Cuál de los siguientes no es un efecto secundario de los opiáceos?
2) Se debe a metástasis óseas de su cáncer de mama, por lo que podría
responder, al menos en parte, al tratamiento con AINE. 1) Depresión respiratoria.
3) Presenta una fractura patológica que como está sobre una metástasis no 2) Retención urinaria.
se podrá operar. 3) Hipersudoración.
4) Todas son ciertas. 4) Diarrea.

RC:2 RC:4

Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. la estrategia a


seguir será: ¿Cuál de los siguientes fármacos no es de utilidad para el tratamiento del
dolor neuropático?
1) Tratamiento quirúrgico de la fractura.
2) La radioterapia de la zona afectada por metástasis óseas puede contri- 1) Duloxetina.
buir a aliviar el dolor. 2) Pregabalina.
3) Los corticoides son fármacos coadyuvantes que pueden contribuir a la 3) Ketorolaco.
analgesia. 4) Oxcarbacepina.
4) Todas son ciertas.
RC:3
RC: 4
Un paciente de 73 años, hipertenso y con antecedentes de endarterec-
En el tratamiento del dolor: tomía carotídea derecha hace 2 años, es diagnosticado de carcinoma de
páncreas con metástasis peritoneales, hepáticas y pulmonares. El paciente
1) Se debe pautar a demanda. rechaza el tratamiento con quimioterapia, aceptando únicamente mane-
2) La "escalera analgésica" es un método compl icado de utilizar. jo sintomático. Recibe tratamiento con morfina de liberación prolongada
3) No deben utilizarse dos analgésicos del mismo grupo simultáneamente. (llegando hasta 300 mg/día), lorazepam y metoclopramida, consiguiéndo-
4) Siempre hay que empezar en el primer escalón. se un control adecuado de los síntomas. En la ú ltima semana reaparece
dolor abdominal y náuseas, y se añade dificultad para la deglución y perio-
RC:3 dos de agitación. El paciente está caquéctico, postrado, confuso, ictérico y
con sequedad de mucosas. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones, sobre el
Uno de los siguientes efectos adversos de los opiáceos es el más frecuente, manejo del paciente, considera correcta?
dosis-dependiente y no presenta tolerancia (no desaparece al mantener la
dosis un tiempo); por tanto, obliga a pautar tratamiento para prevenirlo al 1) La dosis de morfina que recibe es la máxima aconsejada para evitar de-
mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiáceo: presión respiratoria, por lo que se debería asociar otro tipo de analgésico
para controlar el dolor.
1) Estreñimiento. 2) Haloperidol, clorpromazina y midazolam son fármacos útiles para con-
2) Sedación. trolar la agitación del paciente terminal.
3) Náuseas. 3) La hidratación intravenosa alivia el sufrimiento causado por la deshidra-
4) Confusión. tación terminal sin prolongar la agonía.
4) La confusión no es frecuente en pacientes oncológicos termina les, por
RC: 1 lo que se debe rea lizar Te craneal para descartar complicaciones de su
enfermedad vascu lar cerebral.
Señale la respuesta correcta:
RC:2
1) En cuidados paliativos la vía de elección para la administración de fárma-
cos es la vía subcutánea. El delirium se caracteriza por:
2) En el control de síntomas es esencial monitorizar la respuesta al trata-
miento pautado. 1) Inicio progresivo y curso permanente.
www.Booksmedicos06.com

3) Los síntomas se mantienen estables en el tiempo. 2) El paciente está atento.


4) La escala ESAS de valoración de síntomas ha caído en desuso por exis- 3) No existe una alteración del nivel de consciencia.
tir en la actualidad escalas más adecuadas para realizar esta valora- 4) Tiene siempre una base orgánica que lo origina.
ción.
RC: 4
RC:2

42
facebook : Booksmedicos06
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición Bibliografía

Bibliografía
Burke HB. Outcome prediction and the fu ture of th e TNM http://www.cancer.org/espanol/cancer/q ueesloq uecausael-
staging system. Jouma/ of the Nationa/ Cancer Institute 2004; cancer/ tabacoycancer/agen tes-cancerigenos-en-Ios-produc-
96(19): 1420-1425. tos-de-tabaco

Cabezón l. Márquez 1, Soria A. Manua/ ao de Urgencias onco- Lorenz KA, Lynn J, Dy 5M, etal. Evidence for improving pallia-
lógicas. Madrid. CTO Editorial, 2009. t ive care at the end of life: a systematic rev iew. Ann Intem Med
200B; 148: 147-159.
Cancer Staging Manual, 6' " ed. American Joint Committee on
Cancer, 2002; 2. Núñez Olarte JM, López Imedio E. Guía rápida de manejo avan-
zado de síntomas en el paciente terminal. Madrid. Editorial
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SAo Principies and Practice of Médica Panamericana, 2007.
Onc%gy, 9.th ed. Philadelphia. Lippincott Williams&Wilkins,
20 11 . Oken MM, Creech RH, Tormey OC, Horton J, Davis TE, McFad-
den ET, Carbone PP. Toxicity and response criteria ofthe Eas-
Globocan 2012. Estimated cancer incidence, mortality and pre- tern Cooperative Oncology Group. Am J e/in Onco/1982; 5:
valence worldwide in 2012. 649-655.
Greene FL. TNM: our language of cancer. CA Cancer J e/in 2004; Porta Sales J, Gómez-Batiste A, Tuca Rodríguez A. Control de
54(3): 129-130.
síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal, 2.8 ed.
Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Guías de Editorial Arán, 2008.
práctica clínica en eISNS. M inisterio de Sanidad y Consumo. Skeel RT, Khleif SN. Handbook of cancer chemotherapy, 7'" ed.
Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, 2008. Philadelphia. Lippincott Williams&Wilkins, 2007.
Internet: http//publicaciones.administraciones.es
Uptodate in Oncology. http://www.uptodate.com/home/cli-
Guía práctica de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de nicians/specialties/oncology.html
tumores neuroendocrinos. IP5EN PHARMA. EdikaMed, 201 O.
Watson M, Lucas C. Hoy A, Back I (eds.) Manual Oxford de Cui-
Hanahan O, Weinberg RA. The hallmarks of ca ncer. Ce1/20DO; dados Paliativos. Madrid. Grupo Aula Médica, 2008.
100{l): 57-70.

Hospital Universitario 12 de Octubre. Manual de diagnóstico y


terapéutica médica, 7a ed. Departamento de Medicina Interna.
Hospital Universitario 12 de Octubre, 20 12.
www.Booksmedicos06.com

43
facebook : Booksmedicos06
www.Booksmedicos06.com

ISBN: 97B-84-1709S-14-7 ISBN: 978-84-17095-08-6 ISBN: 978-84-1 7095-00-0

9 9 9