NERVIO ABDUCENS: ESTUDIO MICROANATÓMICO

ABDUCENS NERVE: MICROANATOMICAL STUDY

LANGARD R. O., CUELLO L. M., VILLAFAÑE A. W.

Cátedra de Anatomía “A”. U. N. L. P. La Plata.
Argentina

RESUMEN / SUMMARY

El sexto par craneal constituye el nervio motor del músculo recto externo del globo ocular. Sus fibras emergen
del neuroeje lateralmente al foramen caecum. Su recorrido intracraneal resulta muy extenso, involucrando la
cisterna del ángulo cerebelopontina, el área petroclival, el seno cavernoso. Dentro de las cavidades craneal y
orbitaria mantiene estrechas relaciones con múltiples estructuras vásculo-nerviosas. Estos complejos aspectos
anatómicos inherentes al nervio abducens lo convierten en un elemento noble altamente vulnerable a una gran
multitud de injurias posibles. De esta forma, concluimos que el conocimiento de la anatomía de este nervio tiene
gran importancia, tanto para el tratamiento quirúrgico de las lesiones que en torno a él se alojan, como para
explicar la fisiopatología de los síndromes clínicos que afectan a las distintas regiones por donde discurre.

The sixth cranial nerve carries the whole motor input to the external rectus muscle. This nerve emerges from the
central nervous system at the pontomedullary junction, lateral to the edge of the foramen caecum. Its course
along the intracranial space is very long and involves the cerebellopontine cistern, the petroclival area and the
cavernous sinus. Inside the intracranial and orbital cavities, the nerve has complex neurovascular relationships.
Those intrincate microanatomical aspects makes the nerve particularly vulnerable to several pathological
conditions. Therefore we conclude that the knowledge about the microanatomy of the abducens nerve has a
great importance, not only for the surgical treatment of lesions located around this neural element but also for the
comprehension of the pathophysiology of different syndromes related to the region where the nerve lies.

Introducción

El sexto par craneal, abducens o nervio motor ocular externo constituye el nervio del músculo recto externo del
globo ocular, embriológicamente corresponde al sexto neurómero10. Sus fibras, en un número aproximado de
siete mil6, se originan en una columna celular gris, de 3 mm. de longitud, la cual se encuentra alojada en las
inmediaciones del piso del cuarto ventrículo, donde genera una elevación del mismo conocida como Eminencia
Teres. Algunos autores, aceptan que a nivel de su emergencia, este nervio, no sólo contiene un componente
somatomotor, sino que también aloja fibras propioceptivas, que se originan en cuerpos celulares dispersos a lo
largo del tronco nervioso15. Resulta conocido que los músculos extraoculares son muy ricos en husos
neuromusculares, los cuales no participan de reflejos miotáticos19.

El origen aparente del sexto par craneal se hace a nivel de la unión ponto-bulbar, éste, corresponde a un punto
a penas lateral al foramen caecum. El tronco nervioso allí nacido, posee un recorrido muy extenso, el cual
corresponde, en su mayoría al endocráneo. La longitud de su recorrido intracraneal, junto con la relativa fijación
del nervio a diferentes puntos de su trayecto lo tornan notablemente susceptible a multiplicidad de condiciones
patológicas, entre las que figuran, los traumatismos encéfalo-craneanos con o sin fracturas de la base, lesiones
ocupantes con desplazamiento del tallo encefálico, estados inflamatorios del apex petroso (síndrome de
Gradenigo), aneurismas de la carótida interna y ciertas entidades patológicas del seno esfenoidal4. Cabe acotar
que alrededor del 40% de las parálisis del VI par son idiopáticas3. Todo esto, junto con el avance en el
desarrollo de la cirugía de la base del cráneo han despertado nuevo interés por el conocimiento microanatómico
inherente a este par craneal.

Material y Método:

Se examinaron 5 cabezas cadavéricas bajo control microscópico a 4X, 6X, 10X, 16X y 25X, 3 especímenes
fueron inyectados sólo a nivel de su lecho arterial, mientras que en 2 de ellos se procedió a la infusión de
material de inyección tanto en su lecho arterial como venoso, con la finalidad de una mejor identificación de los
elementos vasculares. Se registró el recorrido y las relaciones del sexto par craneal a nivel de todo su trayecto
extra-axial.

Resultados

En función del extenso recorrido extra-axial del sexto par podemos dividir el trayecto nervioso, a los fines
descriptivos, en cuatro porciones, las cuales corresponden a las diferentes regiones por las que el nervio
discurre. Así entendido, el tronco nervioso lo encontramos compuesto por los siguientes segmentos:

A- Cisternal

B- Inferomedial paraclival o petroclival

C- Intracavernoso

D- Intraorbitario

Segmento cisternal:

Desde su punto de emergencia (Fig. 1), el tracto, algo aplanado, cobra configuración cilindroidea, y asciende en
el espesor de la cisterna pontina lateral o del ángulo ponto-cerebeloso22. A nivel de su origen, contrae
relaciones estrechas con la vena del surco ponto - medular17. La vena pontomesencefálica mediana anterior se
encuentra medialmente al nervio. En su origen, manifiesta estrechas relaciones con la vena mediana medular
anterior y con las arterias perforantes que ingresan al neuroeje a través del foramen caecum.

Fig. 1. Origen aparente del nervio Abduscens, segmento intracisternal. VI, sexto par craneal – AICA, arteria
cerebelosa anteroinferior.

El trayecto de este tronco se orienta hacia arriba, hacia delante y hacia fuera, de esta forma, cada nervio motor
ocular externo se aleja de su homónimo contralateral, separado de éste por el tronco basilar (Fig. 1). Las
menbranas pontinas anteriores se alojan medialmente al nervio, las cuales, establecen el límite lateral de la
cisterna prepontina22. En su recorrido intracisternal, el sexto par manifiesta relaciones variables con la arteria
cerebelosa antero-inferior (Fig. 1).

El trayecto intracistenal de este elemento anatómico termina cuando éste perfora la duramadre (Fig. 2). La
penetración de la dura se hace en un punto situado aproximadamente a dos centímetros del borde posterior de
la silla turca, algo por fuera de una vertical que prolonga hacia abajo la apófisis clinoides posterior, por fuera de
la sutura petrobasilar7.
Fig. 2. Vista del punto en que el nervio abducens perfora la duramadre basilar. A, relaciones con el quinto par y
el complejo acústico-facial. B, paquete vasculonervioso que acompaña al nervio cuando éste perfora la
duramadre. C y D, imágenes ampliadas de la panetración de la dura por parte del sexto par. 1, nervio abducens.
2, nervio trigémino. 3, complejo acústico-facial.

Segmento petroclival o paraclival inferomedial:

El sector petroclival comienza con la perforación de la duramadre basilar por parte del nervio. El punto de
penetración de la dura, corresponde al vértice inferior del triágulo paraclival postero-medial, el cual se encuentra
limitado por las líneas que unen la apófisis clinoides posterior con los puntos de penetración dural de los nervios
troclear y abducens2. El orificio es pequeño, y se encuentra rodeado de un anillo fibroso, del cual parten fibras
radiadas hacia el epineuro, no hemos encontrado prolongaciones subaracnoideas en fondo de saco en torno del
espacio peri-epineural (Fig. 2, C y D).

A partir del punto de penetración dural, el tronco nervioso se encuentra inmerso en un desdoblamiento de
duramadre; el mango subaracnoideo es reemplazado en este segmento por una vaina periepineural que lo
separa de los espacios vasculares pericavernosos. En este punto, el nervio sufre una angulación hacia dentro,
cuyo vértice se encuentra en la intersección con la duramadre.
Fig.3. Conducto de Dorello. A, vista postero-superior del conducto de Dorello y el sexto par pasando a través de
él. B, vista superior, anterior y externa del conducto, en la cual se aprecia la íntima adherencia que presenta el
nervio con el ligamento de Grüber. C, imagen en la que se observa el ligamento de Grüber en toda su extensión.
D, inserción lateral del ligamento de Grüber. E, inserción medial del ligamento de Grüber.

1, ligamento de Grüber; 2, sexto par craneal; 3, recodo posterior de la carótida interna intracavernosa; 4,
duramadre basilar.

Una vez perforada la paquimeninge, el elemento nervioso en cuestión, se dirige hacia arriba y dentro o
directamente hacia arriba. En su trayecto cruza el ligamento petroclinoideo o petroesfenoidal de Grüber, al cual
pasa por debajo (Fig. 3). El ligamento de Grüber, junto con el apex petroso, la sutura petro-clival y la lámina
cuadrilátera del esfenoides, limitan un desfiladero conocido como conducto de Dorello4. Éste constituye un
punto de fijación importante para el nervio (Fig. 3 A y B).
El ligamento petroclinoideo es una estructura claramente independiente de la dura craneal (Fig. 3 C), que posee
una configuración de mariposa, con dos extremidades expandidas, unidas entre sí por medio de un
estrechamiento. Éste, se inserta lateralmente por medio de una expansión triangular en la spina sphenoidalis
(Fig. 3 D), la que se localiza sobre el borde superior del peñasco, en las inmediaciones del apex. Desde este
punto, el ligamento se dirige hacia dentro, en una extensión de aproximadamente 12 milímetros. Su inserción
medial de aspecto cilindroideo, se lleva a cabo en el dorso selar (Fig. 3 E). El ligamento de Grüber presenta gran
dispersión en sus medidas de espesor, en ocasiones es robusto, pudiendo estar osificado, mientras que en
otras resulta por completo hipoplásico.

El sexto par, en su transcurso por el canal de Dorello, se adhiere a las paredes del mismo, esto se hace a través
de la vaina periepineural ya citada, la cual se extiende para cubrir los márgenes del conducto, en particular el
ligamento petroclinoideo (Fig. 3 A y B). Es en esta porción de su trayecto que el nervio suele verse acompañado
por la rama dorsal del tronco meningohipofisario. Esta arteria contribuye a la irrigación de este par craneal.

Una vez que el nervio sale del conducto, sufre una nueva angulación, en esta ocasión abierta hacia fuera.
Desde su salida del canal de Dorello, el motor ocular externo se dirige hacia lateral en busca del recodo
posterior de la carótida intracavernosa. En el punto de contacto con esta arteria, se produce el ingreso a su
tercer segmento.

Segmento intracavernoso:

Cuando este nervio contacta la carótida intracavernosa, ingresa al segmento intracavernoso (Fig. 4). La relación
con la carótida es muy estrecha, de forma que el tronco se aplana e incrementa su superficie de contacto (Fig.
5). En este sector contrae relaciones, a su vez, con el tronco meningohipofisario, que se ubica medialmente, la
rama dorsoclival del mismo se dirige lateralmente en busca del nervio y lo acompaña siguiendo un recorrido
caudal. También, aquí posee otra importante relación, la cual se establece con el plexo pericarotídeo, que le
envía ramos anastomóticos muy delgados (Fig. 6). En su punto de encuentro con el recodo posterior de la
carótida intracavernosa, el nervio presenta relaciones variables con los elementos del triangulo de Parkinson.
Éste, también llamado infratroclear, se encuentra circunscripto por el nervio troclear, el borde superior de V1 y
una línea que une los puntos de penetración dural de los nervios troclear y trigémino. En el 60% de los
especímenes, el punto de encuentro con la carótida se encontró en el área de dicho triángulo, en los restantes,
se lo pudo encontrar por debajo del mismo (Fig. 4).

Fig. 4. Vista lateral del seno cavernoso derecho. A, pieza anatómica en la que se observa el sexto par cruzando
el área del triángulo de Parkinson. B, variación anatómica; en este preparado el sexto par en su trayecto
intracavernoso se encuentra completamente oculto por el V par, no ingresando al área del triángulo de
Parkinson.1, nervio óptico. 2, nervio oculomotor. 3, nervio troclear. 4, nervio abducens. 5, nervio trigémino.6,
carótida interna.

Esto último se debe a que el ganglio de Gasser y sus ramas poseen relaciones variables con la pared externa
del seno.
A partir de este punto, el motor ocular externo se dirige hacia delante. En la totalidad de la muestra, la carótida
se dirigió medialmente, para tomar contacto con la pared interna del seno cavernoso. De este modo, el nervio
sufrió un alejamiento variable de la misma, dependiendo del recorrido que realizara. Su trayecto, lo hemos
encontrado a distancias variables de la pared externa. El cuarto par, a medida que desciende por la pared lateral
del seno cavernoso se acerca paulatinamente al motor ocular externo, pero no lo contacta, sino que se mantiene
en una posición superior al mismo(Fig. 4). El tercer par se dirige hacia abajo, cruza el cuarto par, que se halla
por fuera, y cuando se aproxima al sexto par, cerca de la hendidura esfenoidal se divide en una rama superior y
otra inferior. En este último punto, el abducens queda alojado entre las ramas terminales del motor ocular
común. El oftálmico asciende, cruza el motor ocular externo, siempre por fuera, y después de un trecho variable
se trifurca, dando dos ramas ascendentes, los nervios frontal y lagrimal, y una rama descendente, el nervio
nasal o nasociliar.

Fig. 5. Imagen en la que se observa la relación entre el sexto par y el recodo posterior de la carótida
intracavernosa. 1. Carótida interna. 2, sexto par craneal

Durante su transcurso por el seno cavernoso, el sexto par se encuentra inmerso en un septo vascular
ampliamente fenestrado (Fig. 7 B). En el tercio medio de su trayecto intracavernoso, contrae relaciones
estrechas con la arteria cavernosa inferior, también llamada tronco ínfero-externo (Fig. 6 y 7). Este vaso se
origina de la porción horizontal de la carótida intracavernosa; nosotros la hemos encontrado en todas las
oportunidades. Desde su nacimiento, la arteria cavernosa inferior se dirige hacia fuera y abajo, pasando en
todas las oportunidades lateralmente al nervio, continuando su trayecto así, para anastomosarse con ramas de
las arterias meníngeas menor y media. El tronco ínfero-externo emite ramas de importancia al ganglio de
Gasser (Fig. 7 B). Cuando la arteria cavernosa inferior cruza el nervio abducens le emite una arteriola al mismo
(Fig. 8). El vaso recién citado ha sido la arteria de mayor calibre destinada al nervio que hemos registrado, esta
arteriola apenas nace se dirige hacia abajo y adelante, abordando el nervio por su cara superior. La arteria
cavernosa inferior también destina, al sexto par, una pequeñísima arteriola de dirección posterior pero de
escasa importancia.

El segmento intracavernoso culmina a nivel de la hendidura esfenoidal.

Fig. 6. A, detalle de las relaciones del sexto par en las inmediaciones del recodo posterior de la carótida
intracavernosa. B, imagen ampliada de la anastomosis tendida entre el plexo paricarotídeo y el sexto par
craneal. 1, sexto par. 2, anastomosis entre el plexo paricarotídeo y el sexto par. 3, tronco inferoexterno.

Segmento intraorbitario.

Cuando el sexto par atraviesa la hendidura esfenoidal, ingresa a su último segmento, el intraorbitario (Fig. 9). Su
recorrido en este sector resulta muy estrecho. Una vez atravesada la fisura orbitaria superior, el motor ocular
externo ingresa al anillo de Zinn, dentro de esta estructura, el nervio se halla acompañado por los nervios nasal
y las ramas superior e inferior del tercer par (Fig. 9). Los nervios troclear, lagrimal y frontal se hallan por fuera
del mismo.

Dentro del anillo de Zinn, el sexto par se encuentra alojado en su cuadrante externo, las ramas superior e
inferior del motor ocular común se hallan medialmente, el nervio nasal, se dirige hacia la pared nasal de la
órbita, pasando por entre las ramas terminales del tercer par craneal. Cuando el nervio motor ocular externo
egresa del anillo, se dirige lateralmente, y después de un corto recorrido ingresa al músculo recto externo del
globo ocular, esto se produce a través de un ojal aponeurótico de un diámetro apenas mayor que el del nervio
(Fig. 10).

Fig. 7. A, trayecto intracavernoso del nervio abducens. B, relaciones entre el VI par y el tronco inferoexterno. 1,
VI par. 2, tronco inferoexterno. 3, V par.

Discusión

El sexto par craneal es un nervio delgado, poseedor de un recorrido extenso y complejas relaciones. Por lo que,
dicha complejidad, está sujeta a múltiples de variaciones, conviene estudiarlas en relación a sus diferentes
segmentos.

En el sector intracisternal el nervio es particularmente rico en variaciones anatómicas. A nivel de su origen

aparente manifiesta relaciones variables con la vena mediana ponto-mesencefálica, la cual se puede desviar de
la línea media, por otro lado, en el sector pontino de esta vena no es infrecuente que falte algún segmento17
(22). Por otro lado no hay que desestimar las relaciones con las venas medular anterior y del surco
pontomedular17 (22). Este sector se encuentra en la inmediata vecindad de las múltiples arterias perforantes
que se dirigen al foramen caecum, las cuales varían en número y recorrido, esto último se fundamenta en las
variaciones en el origen del tronco basilar (5).

En su recorrido intracisternal, el sexto par craneal manifiesta relaciones variables con la arteria cerebelosa
antero-inferior. Esto último es debido a que este vaso puede surgir a distintos niveles. Así, es posible que se
encuentre por delante, por debajo del tronco nervioso10 22, o aún por detrás (22).
Fig. 8. A.Relaciones entre el sexto par y el tronco inferoexterno; detalle de la irrigación del nervio. B y C,
imágenes ampliadas donde se aprecia con facilidad, la arteria que destina el tronco infero-externo al sexto par.1,
sexto par. 2, carótida interna. 3, tronco infero-externo.

A su vez, la arteria puede hallarse duplicada o aún triplicada20, tornándose más complejas sus relaciones, su
ausencia no es frecuente (4% de los casos) (10).

Otro hecho trascendente, es que el nervio puede dividirse dentro del espacio subaracnoideo (6% de los casos),
o aún nacer duplicado (7.5% de los casos)6. En estas situaciones descriptas, la penetración de la dura, se lleva
a cabo por medio de dos orificios diferentes6.

Fig. 9. Relaciones y recorrido del sexto par en la órbita.1, sexto par craneal.2, músculo recto externo. 3, arteria
oftálmica. 4, nervio nasociliar.5, división del tercer par craneal.
Fig.10. Detalle del punto de perforación de la aponeurosis del músculo recto externo por parte del nervio
abducens. 1, nervio abducens. 2, recto externo.

En el segmento petroclival, el nervio se encuentra acompañado por la rama dorsal del tronco
meningohipofisario. A poco de penetrar la dura, se introduce en el canal de Dorello, este conducto osteofibroso
no tiene una configuración constante, debido a la gran dispersión que presentan las medidas de ancho y
espesor del ligamento de Grüber, el cual en ocasiones es robusto, en otras francamente hipoplásico, no es raro
que se calcifique y osifique, además se han descripto duplicaciones del mismo (4). El canal de Dorello
constituye un punto de anclaje importante del nervio al plano óseo, esta característica, junto con la angulación
que presenta en este sector, pueden dar cuenta de la gran susceptibilidad que manifiesta a diferentes tipos de
entidades patológicas. La proximidad con el apex petroso que se aprecia en este sector es la causa de la
participación de nervio en el síndrome de Gradenigo.

Por otro lado, en los casos de duplicaciones o divisiones del nervio, una de los dos troncos puede pasar por
encima del ligamento6, esto puede tener relevancia clínica, ya que una subdivisión del mismo encuentra menor
fijación al plano esquelético, tornando este tronco menos susceptible a las agresiones patológicas.

En el segmento intracavernoso el nervio puede tomar diferentes recorridos, lo cual se manifiesta por la gran
variabilidad de las relaciones descriptas con respecto a la pared externa del seno cavernoso18. De este modo,
algunos autores lo incluyen en el espesor de la pared externa junto con los otros pares, también se lo describe
alojado en un septum fenestrado tal cual lo hemos encontrado nosotros, otras descripciones lo sitúan libre en la
cavidad del seno y anclado a sus paredes por múltiples trabéculas, en lo referido al resto de los pares que
discurren por el seno18.

La carótida interna puede mostrar un grado importante de sinuosidad o no, la variación interindividual es grande,
a su vez esto se acentúa con la edad, no hay que olvidar que la mayoría de los preparados anatómicos
corresponden a individuos añosos. Para algunos autores, la carótida intracavernosa corresponde
topológicamente al exterior del seno cavernoso3 La arteria cavernosa inferior no es constante, la literatura
internacional refiere una frecuencia aproximada del 80%2 6 13.

En las situaciones en las que el nervio nace duplicado o en las que se divide dentro del espacio subaracnoideo,
los dos troncos nerviosos suelen fusionarse dentro de este segmento6.

Las relaciones dentro del sector intraorbitario son más constantes, hay que tener presente que la vena oftálmica
superior puede pasar a través del anillo de Zinn, o sobre éste1. La presencia de una duplicación del nervio que
abarque todo su recorrido ha sido descripta, pero su existencia es discutida6.

CONCLUSIONES
Las características del recorrido del sexto par poseen gran importancia clínica. De esta forma, el conocimiento
de la microanatomía del motor ocular externo resulta imprescindible, tanto para tratamiento quirúrgico de las
lesiones que involucran al este nervio o se hallan en su proximidad, como así también para explicar la
fisiopatología de los síndromes clínicos que afectan a las distintas regiones por donde el sexto par craneal
transcurre.

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