Mahakam Nursing Journal Vol 2, No.

2, Nov 2017 : 50-61

ARTIKEL PENELITIAN

PENGEMBANGAN FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

BERBASIS STANDARDIZED NURSING LANGUAGE (SNL) NANDA-I, NOC
DAN NIC DI RUANG RAWAT INAP

Made Ermayani1), Aprilia Nuryanti1)

1) Akademi Keperawatan Dirgahayu Samarinda Jl. Pasundan No. 21
Samarinda
Email: emasastrawan@gmail.com

Abstract
The extent area of nursing, the number of nursing school, and the place of nursing service in
Indonesia or overseas will need a nursing language classification system that is standardized (Standardized
Nursing Language/SNL) to formulate nursing diagnoses, purpose, and intervention nursing. This research
aims to develop documentation format based on based SNL- Nanda I, NOC and NIC in the surgical
medical room. The first step is exploration documentation nursing, the second stage are test, try, and
evaluation. Purposive sampling was used to obtain participants. Method collecting data used FGD, sheet of
observation quality of nursing care format, and quality of documentation nursing. The first FGD involved
six nurses, the second FGD involved six nursing management of hospital and 11 nurses from medical
surgery room. The result was good category for all indicators (functionality 82.39; efficiency 85.80;
usability 82.95) and documentation nursing care quality using SNL NANDA-I, NOC and NIC showed that
all indicators was good (completeness >86.16; accuracy >90; relevance >91.36; novelty 100). Hospital
needs to consider the application of documentation format using nursing language standarized with
NANDA-I, NOC and NIC at all room. Nurses need to improve ability in using SNL NANDA-I, NOC and
NIC appropiately.
Keywords: nursing care documentation format, NANDA-I, NOC and NIC

Abstrak
Luasnya area keperawatan dan banyaknya institusi pendidikan serta tempat
pelayanan keperawatan di Indonesia maupun luar negeri, maka akan
membutuhkan suatu sistem klasifikasi bahasa keperawatan yang terstandar
(Standardized Nursing Language/ SNL) untuk merumuskan diagnosis
keperawatan, tujuan dan intervensi keperawatan. Tujuan penelitian untuk mengembangkan format
dokumentasi berdasar SNL Nanda-I, NOC dan NIC di ruang perawatan medikal medah. Tahap pertama
adalah eksplorasi dokumentasi keperawatan dan tahap kedua adalah uji coba dan evaluasi. Purposive
sampling digunakan dalam pemilihan partisipan. Metode pengumpulan data melalui FGD, lembar
observasi mutu format asuhan keperawatan dan mutu dokumentasi keperawatan. FGD pertama melibatkan
enam perawat pelaksana, FGD kedua melibatkan enam dari jajaran manajemen keperawatan RS dan 11
orang perawat dari ruang perawatan medikal bedah dalam uji coba format. Mutu format asuhan
keperawatan dalam kategori baik untuk semua indikator (functionality 82,39; efficiency 85,80; usability
82,95) dan mutu dokumentasi asuhan keperawatan menggunakan SNL NANDA-I, NOC dan NIC
menunjukkan semua indikator dalam kategori baik (kelengkapan >86,16; akurasi >90; relevansi >91,36;
kebaruan seluruhnya 100). RS perlu mempertimbangkan penerapan format dokumentasi menggunakan
bahasa standar keperawatan menurut NANDA-I, NOC dan NIC di semua ruang perawatan. Perawat perlu
terus menggali kemampuan dalam menggunakan SNL NANDA-I, NOC dan NIC yang aplikatif sesuai
setting pelayanannya.
Kata kunci: format dokumentasi asuhan keperawatan, NANDA-I, NOC dan NIC

50
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61

PENDAHULUAN terhadap tindakan yang dilakukan oleh

Setiap pelaksanaan proses perawat harus ditulis sebagai bukti
keperawatan, perawat akan selalu terhadap segala tindakan yang dilakukan
melakukan pencatatan atau sering oleh perawat kepada pasien. Proses ini
disebut pendokumentasian, mulai dari membantu perawat dalam melakukan
pengkajian, diagnosis, perencanaan, asuhan keperawatan yang memerlukan
pelaksanaan dan evaluasi. Dokumentasi ketelitian dan tanggung jawab tinggi,
merupakan aspek penting dari praktik selain itu proses dokumentasi membantu
keperawatan karena berisi catatan- menunjukan kesalahan atau kebenaran
catatan yang berguna untuk komunikasi, suatu tindakan yang telah dilakukan
tagihan finansial, edukasi, pengkajian, (Mark, 2008).
riset, audit dan dokumentasi legal
(Potter & Perry, 2005 dalam Wirawan, Standardized Nursing Language atau
Emanuel Agung). Hakikat dokumentasi disingkat SNL adalah standar “kosa
asuhan keperawatan adalah terciptanya kata/bahasa” untuk mendiskripsikan apa
kegiatan-kegiatan keperawatan yang yang telah dikerjakan oleh perawat. Ini
menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, merupakan kesempatan besar bagi
cara berpikir, dan bertindak profesional perawat karena beberapa alasan yaitu
pada setiap perawat. menjawab pertanyaan lama : apa yang
Luasnya area keperawatan dan ban sebenarnya dikerjakan perawat selama
yaknya institusi pendidikan serta tem ini, membuat hal hal yang selama ini
pat tidak terlihat menjadi terlihat, dalam
pelayanan keperawatan di Indonesia pemberian asuhan keperawatan,
maupun luar negeri, maka akan merupakan alat yang sistematis untuk
membutuhkan suatu sistem klasifikasi belajar intervensi keperawatan,
bahasa keperawatan yang terstandar menjelaskan apa yang sebenaranya
(Standardized Nursing Language/ dilakukan oleh perawat, dan dapat
SNL) untuk merumuskan diagnosis mendeterminasi apa kontribusi perawat
keperawatan, tujuan dan intervensi ke bagi keberhasilan pasien dalam
perawatan dalam memberikan asuhan perawatan, sebagai dasar dokumentasi
keperawatan. Proses dokumentasi

51
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61

keperawatan dalam computerized penelitian yang terdiri dari dua tahap.

medikal record. Tahap pertama yaitu survei eksplanasi
Perawat membutuhkan deskripsi deskriptif dan tahap kedua adalah uji
nursing care dalam “bahasa” yang sama. coba. Tahap pertama penelitian ini akan
Ada beberapa keuntungan yang akan menggali masalah dokumentasi
didapat ketika kita memiliki standar keperawatan.
bahasa yang sama yaitu: 1) Teknik pengumpulan data pada tahap
Memfasilitasi continuity of patient care, pertama akan dilakukan dengan focus
2) Memfasilitasi komunikasi antar group discussion (FGD) pertama dengan
perawat dan profesi lain, 3) Dapat para perawat pelaksana. Hasil FGD
digunakan oleh perawat/manajemen pertama adalah menemukan issue
untuk informasi sebagai data dalam strategis tentang format asuhan
pembuatanStandar Asuhan keperawatan, keperawatan. Isu strategis kemudian
4) Dapat digunakan untuk dibahas dalam FGD kedua dengan
komputerisasi dan 5) Sebagai bahan manajemen keperawatan RS. Hasil dari
untuk penelitian keperawatan. diskusi akan menjadi masukan dan
SNL dibangun berdasarkan bahan yang akan digunakan untuk
pengkajian pola fungsional kesehatan mengembangkan format asuhan
(pengkajian ala keperawatan bukan keperawatan yang berbasis NANDA-I,
pengkajian ala medis) dan bisa NOC dan NIC. FGD kedua ini juga
digunakan pada semua tipe/setting digunakan untuk uji validitas isi format
nursing care. Pengembangan format asuhan keperawatan. Populasi dalam
dokumentasi keperawatan berbasis SNL penelitian ini berbeda-beda disesuaikan
NNN akan menjawab tantangan perawat dengan tujuan khusus penelitian.
dalam memiliki bahasa keperawatan Populasi responden tahap pertama
yang seragam dan sepaham. adalah seluruh perawat pelaksana di RS
Dirgahayu Samarinda dan seluruh
METODE dokumentasi keperawatan yang dibuat

Peubah dalam penelitian ini adalah oleh perawat pelaksana. Populasi

peubah independen yaitu format partisipan dalam FGD pertama adalah
dokumentasi asuhan keperawatan. seluruh perawat di ruang rawat medikal
Penelitian ini akan menggunakan desain bedah RS Dirgahayu Samarinda.

52
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61

Populasi dalam FGD kedua adalah membahas isu strategis dalam rangka
seluruh manajemen keperawatan RS mengembangkan format dokumentasi
Dirgahayu Samarinda. Populasi dalam asuhan keperawatan yang akan
tahap dua penelitian adalah seluruh diujicobakan.
perawat pelaksana di ruang rawat inap Tahap dua penelitian adalah uji coba
medikal bedah dan dokumen asuhan format dokumentasi asuhan keperawatan
keperawatan pada ruang medikal bedah. yang dikembangkan.
Teknik sampling pada tahap pertama Sampel dalam tahap kedua ini terdiri
penelitian adalah non-probability dari dua bagian. Bagian pertama adalah
purposive sampling untuk subyek dokumen asuhan keperawatan yang
penelitian dari perawat pelaksana yang dicatat oleh perawat pelaksana. Bagian
menjadi pelaku pendokumentasian, kedua adalah perawat yang
dengan kriteria: melaksanakan dokumentasi
1. Perawat primer atau perawat keperawatan dan memberikan penilaian
asosiate mutu format asuhan keperawatan.
2. Perawat yang bekerja di ruang Sampel dalam penelitian tahap dua ini
rawat inap medikal bedah adalah 11 dokumen asuhan keperawatan
Kriteria eksklusi: menurut SNL Nanda-I, NOC, NIC yang
1. Sedang studi lanjut memenuhi kriteria.
2. Cuti besar, cuti melahirkan atau cuti 1) Kriteria inklusi: Instrumen
panjang lain dokumentasi keperawatan terdiri
Partisipan dalam FGD pertama dari instrumen pengkajian,

diambil dengan teknik non-probability diagnosis, intervensi, implementasi

purposive sampling untuk eksplorasi dan evaluasi keperawatan
fakta tentang dokumentasi keperawatan 2) Kriteria eksklusi: instrumen
yang digunakan saat ini oleh RS. evaluasi berupa catatan
Partisipan yang dimaksud diambil dari perkembangan pasien yang diisi
perawat di ruang rawat santo Yakobus A oleh perawat dengan tim kesehatan
dan santo Yakobus B sebanyak enam lain.
(6) orang. Pada tahap pertama juga
dilakukan FGD terhadap enam (6) orang
pengambil kebijakan RS untuk

53
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61

Responden terdiri dari 11 orang mengujicoba format menurut

perawat pelaksana dari empat ruang kelengkapan, akurasi, relevansi dan
perawatan medikal bedah yang kebaruan (LARB) menurut Nursalam
memenuhi kriteria. (2014).
Sebelum uji coba format dilakukan,
pada 11 orang perawat yang telah
dipilih tersebut dilakukan workshop dan Teknik Pengumpulan dan Analisa
sosialisasi proses keperawatan Data
menggunakan NANDA-I, NOC dan Pengumpulan data pada penelitian
NIC pada tanggal 22 Agustus 2017. tahap satu dilakukan dengan observasi
Setelah sosialisasi dilakukan maka format dokumentasi keperawatan, studi
format dokumentasi asuhan laporan audit asuhan keperawatan dan
keperawatan diujicoba untuk digunakan FGD dengan perawat pelaksana serta
oleh perawat. Uji coba dilakukan FGD dengan manajemen keperawatan
selama 10 hari dengan RS dalam pengembangan format. Data
mendokumentasikan asuhan hasil observasi dan studi dokumen
keperawatan mulai dari tahap berupa persentase dideskripsikan dengan
pengkajian, penegakan diagnosa kategori yang dikelompokkan sebagai
keperawatan, perencanaan, berikut: baik (76-100), cukup (56-75)
implementasi dan evaluasi keperawatan dan buruk (<56). Hasil FGD dianalisa
dengan lembar latihan yang telah menurut tema-tema sehingga ditemukan
disiapkan peneliti. Akhir dari uji coba isu strategis materi diskusi. Triangulasi
adalah penilaian perawat pelaksana dilakukan pada proses FGD dengan cara
terhadap mutu format asuhan mengulang kembali hasil pembahasan
keperawatan yang diuji menurut dan penyimpulan kembali hasil jawaban
functionality, efficiency dan usability partisipan pada setiap pertanyaan.
dengan menggunakan kuesioner yang Kamera, video dan perekam suara serta
pernah digunakan oleh peneliti lembar observasi notulen digunakan
Rachmania (2016). Hasil penelitian untuk meningkatkan keabsahan dan
tahap dua lainnya adalah penilaian mutu kebenaran interpretasi data hasil FGD.
dokumentasi keperawatan yang
dilakukan oleh perawat yang sedang

54
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61

Tahap kedua penelitian yaitu uji diagnosa, perencanaan, tindakan dan

coba format dokumentasi keperawatan evaluasi keperawatan.
berbasis SNL NNN. Uji coba dilakukan
terhadap kelompok perawat yang HASIL DAN PEMBAHASAN
memenuhi kriteria inklusi yang telah Tahap pertama penelitian dilakukan
ditentukan. Evaluasi mutu format dengan mengumpulkan data dengan
asuhan keperawatan dilakukan dengan wawancara dengan kepala seksi asuhan
kuesioner yang berjumlah 12 keperawatan RS Dirgahayu dan studi
pertanyaan (4 pertanyaan tentang dokumen audit asuhan keperawatan
functionality, 4 pertanyaan tentang sebagai data dasar. Data tentang audit
efficiency dan 4 pertanyaan tentang asuhan keperawatan dinilai berdasar
usability) yang hasilnya dianalisa secara instrumen Depkes tahun 1997 yaitu
deskriptif dengan kategori baik (76- instrument A, B dan C. Hasil audit
100%), cukup (56-75%) dan buruk asuhan keperawatan dari semua ruang
(<56%). Mutu dokumentasi asuhan perawatan yang dilakukan terakhir pada
keperawatan dilakukan dengan lembar tahun 2015 menunjukkan pencapaian
observasi pengkajian, penegakan nilai:
diagnosa, perencanaan, tindakan dan Tabel 1. Hasil Audit Asuhan Keperawatan RS
Dirgahayu Samarinda
evaluasi keperawatan menurut
No Komponen Persentase Kategori
kelengkapan, akurasi, relevansi dan 1 Pengkajian 90 Baik
kebaruan. Lembar observasi dilakukan 2 Diagnosa 72 Cukup
3 Perencanaan 71 Cukup
dengan dua pilihan jawaban yaitu “Ya” 4 Tindakan 100 Baik
5 Evaluasi 94 Baik
(1) jika dokumen memenuhi definisi 6 Catatan 81 Baik
Askep
operasional komponen dan “Tidak” (0) Sumber: Data Bidang Keperawatan RS
Dirgahayu (2015)
jika tidak memenuhi syarat dalam
Audit pada komponen pengkajian,
definisi operasional. Mutu dokumentasi
tindakan, evaluasi dan catatan asuhan
asuhan keperawatan dianalisa secara
keperawatan menunjukkan dalam
deskritif dengan kategori baik (76-
kategori baik dan pada komponen
100%), cukup (56-75%) dan kurang
diagnosa serta perencanaan dalam
(<56%) untuk masing-masing proses
kategori cukup. Hal ini sesuai dengan
keperawatan mulai dari pengkajian,
observasi format asuhan keperawatan
yang digunakan RS saat ini. Format
55
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61

pengkajian berbentuk checklist sehingga dalam pembuatannya. Oleh karena itu,

memudahkan perawat dalam FGD pertama dilakukan dengan perawat
mengisinya. Format tindakan pelaksana dari dua ruang perawatan
keperawatan dan evaluasi dalam catatan pada tanggal 12 Juli 2017 di ruang rapat
perkembangan telah ada format baku lantai 2 santo Yakobus A untuk menggali
dan mudah diisi. Catatan askep dinilai masalah yang ada. Beberapa isu
secara keseluruhan dalam hasil baik strategis yang muncul adalah
karena tuntutan akreditasi RS dan 1. Format diagnosa keperawatan
legalisasi catatan perawatan. Hasil audit berdasarNanda-international masih
pada komponen diagnosa dan dalam proses penyusunan
perencanaan keperawatan menunjukkan 2. Format rencana keperawatan
cukup. berdasar NOC dan NIC masih
Audit merupakan metode yang dalam proses revisi
digunakan untuk mengevaluasi proses 3. Format evaluasi keperawatan masih
keperawatan, sedangkan audit klinis belum efisien dalam penulisan
dapat mengidentifikasi apa yang
seharusnya dan yang tidak seharusnya 4. Perawat menuliskan catatan
dilakukan. Audit tidak hanya berguna keperawatan terlebih dahulu
untuk meningkatkan kualitas pelayanan sebelum melakukan tindakan dan
keperawatan, namun juga untuk tidak semua rencana keperawatan
membantu perawat memperoleh dan dapat dilakukan
menggunakan pengetahuan, 5. Pengisiandokumentasi
keterampilan dan perilaku yang keperawatan setiap perawat
diperlukan untuk menciptakan suasana berbeda-beda (belum terstandar)
kerja yang produktif, berarti dan 6. Motivasi perawat untuk
memuaskan (Poortaghi et al. 2015). mendokumentasikan asuhan
Hasil ini sesuai dengan pernyataan keperawatan dalam kategori kurang
beberapa perawat yang diwawancarai 7. Evaluasi dari supervisi atasan
karena mengalami kesulitan dalam belum optimal
menyusun diagnosa berdasar pengkajian 8. Belum ada penilaian keberhasilan
dan rencana keperawatan karena harus asuhan keperawatan
menuliskan serta belum ada panduan
56
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61

Perumusan diagnosa keperawatan 3. Perlu diadakan workshop dan

membutuhkan proses berpikir kritis, sosialisasi tentang model
keterampilan penalaran dan pengalaman pendokumentasian asuhan
sebelumnya (Poortaghi et al. 2015). keperawatan berdasar Nanda-NOC
Penyusunan format diagnosa dan NIC bagi perawat sehingga
keperawatan standar yang sedang seluruh perawat mengerti aturan
disusun oleh RS Dirgahayu saat ini baku penyusunan dan penulisan
menggunakan pendekatan standar asuhan keperawatan
NANDA. Tim penyusun terdiri dari Data yang diperoleh dengan metode
kepala ruang, supervisor dan FGD tersebut dijadikan dasar dalam
manajemen keperawatan dengan latar FGD kedua dengan pihak manajemen
belakang pendidikan dan pengalaman keperawatan RS Dirgahayu dalam
kerja di bidang keperawatan. Perawat rangka penyusunan format dokumentasi
menyepakati bahwa tipe checklist asuhan keperawatan yang akan
mudah diaplikasikan jika format dikembangkan dan diujicobakan. Sesuai
diagnosa keperawatan yang baru nanti dengan dara dasar maka format yang
tersusun. Checklist ini merupakan salah perlu ditekankan dalam pengembangan
satu metode pengamatan terstruktur di adalah format diagnosa dan perencanaan
mana sebelumnya secara cermat sudah keperawatan yang memiliki nilai dalam
mendefinisikan apa yang akan kategori cukup. Format pengkajian,
diobservasi melalui suatu perencanaan tindakan dan evaluasi ditingkatkan
yang matang (Nursalam, 2013). karena telah memiliki nilai dalam
Harapan perawat terhadap format kategori baik.
asuhan keperawatan adalah Diskusi kelompok terarah kedua
1. Pencatatan dengan menggunakan dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2017
komputer dirasakan akan di ruang rapat lantai 2 komplek ruangan
memudahkan dalam dokumentasi manajemen RS Dirgahayu. Pada FGD
keperawatan kedua ini peneliti mempresentasikan isu
2. Perlu ditunjuk sumber daya manusia strategis yang diperoleh dalam FGD 1,
khusus dalam penjaminan mutu kemudian mendiskusikan kemungkinan
asuhan keperawatan harapan perawat dan peneliti dalam

57
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61

mengembangkan format dokumentasi catatan keperawatan uji coba

asuhan keperawatan yang sudah ada. penggunaan format hasil pengembangan.
Format dokumentasi asuhan Uji coba format dokumentasi asuhan
keperawatan yang diusulkan dalam keperawatan dilakukan selama 10 hari
pengembangan penelitian ini adalah mulai dari tanggal 21-30 Agustus 2017
mulai dari penegakan diagnosa dan tanggal 31 Agustus 2017 dilakukan
keperawatan berdasar NANDA- pengumpulan lembar uji coba.
international, perencanaan keperawatan Tabel 2. Mutu Format Asuhan Keperawatan
pada Penelitian Pengembangan Format
berdasar NOC dan NIC, implementasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan berbasis
Standardized Nursing Language NANDA-I, NOC
keperawatan dan evaluasi keperawatan dan NIC di Ruang Rawat Inap Medikal Bedah RS
Dirgahayu Samarinda (N=11)
sesuai dengan perencanaan. Format
Parameter Persentase Kategori
dokumentasi keperawatan Functionality 82,39 Baik
dipresentasikan di hadapan manajemen Efficiency 85,80 Baik
Usability 82,95 Baik
keperawatan RS dan masukan atas
format tersebut dicatat untuk kemudian
Hasil analisa secara deskriptif
dievaluasi dan direvisi sebelum
menunjukkan mutu format dokumentasi
dilakukan uji coba kepada perawat.
keperawatan adalah baik untuk semua
Workshop dan sosialisasi tentang parameter mutu format asuhan
proses keperawatan berbasis SNL keperawatan.
NANDA-I, NOC dan NIC dilakukan Tabel 3. Mutu Dokumentasi Asuhan
Keperawatan pada Penelitian Pengembangan
pada hari Selasa, 21 Agustus 2017 yang Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
berbasis Standardized Nursing Language
diikuti oleh 11 orang perawat yang NANDA-I, NOC dan NIC di Ruang Rawat Inap
dipilih oleh manajemen RS untuk Medikal Bedah RS Dirgahayu Samarinda (N=11)

mewakili ruang perawatan medikal Parameter Format Persentase Kategori

Kelengkapan Pengkajian 98,18 Baik
bedah. Masing-masing perawat Diagnosa 95,45 Baik
Perencanaan 92,27 Baik
mendapatkan modul berisi dokumentasi Tindakan 86,36 Baik
asuhan keperawatan berbasis Evaluasi 90,45 Baik
Akurasi Pengkajian 98,18 Baik
Standardized Nursing Language (SNL) Diagnosa 92,27 Baik
Perencanaan 91,82 Baik
NANDA-I, NOC dan NIC. Workshop Tindakan 90,00 Baik
Evaluasi 93,18 Baik
dan sosialisi ini berlangsung selama satu Relevansi Pengkajian 99,09 Baik
Diagnosa 91,36 Baik
hari pemberian materi dan dilanjutkan Perencanaan 100 Baik
Tindakan 93,18 Baik
dengan latihan pembuatan Evaluasi 94,09 Baik

58
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61

Parameter Format Persentase Kategori

Kebaruan Pengkajian 100 Baik
Penilaian audit asuhan keperawatan di
Diagnosa 100 Baik ruang perawatan RS Dirgahayu
Perencanaan 100 Baik
Tindakan 100 Baik didapatkan hasil pengkajian, tindakan
Evaluasi 100 Baik
dan evaluasi keperawatan dengan
Rekomendasi berdasarkan uji coba kategori baik, sedangkan pada diagnosa

format dokumentasi asuhan dan perencanaan menunjukkan kategori

keperawatan yang diusulkan oleh cukup. Komponen format asuhan
perawat adalah keperawatan yang dikembangkan adalah

1. Semua perawat mendapatkan pada bagian diagnosa keperawatan yang

pelatihan tentang bahasa menyediakan acuan

keperawatan standar menurut menurut NANDA-international,

NANDA-I, NOC dan NIC perencanaan keperawatan mengacu pada
2. Format dokumentasi asuhan NOC untuk tujuan/ outcome dan NIC
keperawatan untuk dapat untuk intervensi. Format tindakan dan
diaplikasikan di RS Dirgahayu evaluasi keperawatan mengikuti

3. Melakukan pengembangan format perencanaan yang disusun menggunakan

asuhan keperawatan untuk diagnosa NOC dan NIC sehingga indicator
prioritas yang sering muncul di RS pencapaian terukur jelas dan terstandar.

4. Membedakan batasan karakteristik Mutu format asuhan keperawatan

masalah keperawatan menurut usia menurut functionality, efficiency dan
(pada dewasa dan anak) usability semuanya dalam kategori baik.
Mutu dokumentasi proses
SIMPULAN keperawatan (pengkajian,
Penelitian ini dilakukan melalui dua diagnosa,perencanaan, tindakan dan
tahap yaitu tahap pertama survei untuk evaluasi) menurut kelengkapan, akurasi,

mengetahui isu strategis dalam format relevansi dan kebaruan semuanya dalam

dokumentasi keperawatan serta kategori baik.

mengembangkannya. Tahap dua adalah

uji coba format hasil pengembangan
awal dan penilaian mutu format serta
mutu dokumentasi keperawatan yang
dibuat oleh perawat pelaksana. UCAPAN TERIMA KASIH
59
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61
1. DRPM Ditjen Penguatan Riset dan
Pengembangan untuk hibah dana
penelitian ini
2. Ketua Yayasan Setia Budi
Samarinda yang memberikan
arahan dan dorongan untuk
melakukan penelitian ini
3. Direktur Akper Dirgahayu untuk
dukungan dalam penelitian ini
4. Ketua UPPM atas arahan dalam
pengajuan proposal sampai
penyelesaian laporan penelitian
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI, 2006, Intrumen evaluasi
penerapan standar asuhan
keperawatan di rumah sakit,
Jakarta.
Egilegor, et al. 2013. Retrospective
study of the implementation of
the nursing process in a health
area. www.eerp.usp.br/rlae.
Diakses 9 April 2015. Pukul
20.00 WIB
Herdman dan Kamitsuru. 2014. Nursing
Diagnoses; definition and
classification 2015-2017. Tenth
edition. UK: Wiley Blackwell.
Irwan, Maulana, S. 2011. Pengantar
Dokumentasi Proses
Keperawatan. Jakarta : EGC.
James, Stoner A.F. 2013. Principles and
Practice of Management &
Business Communication.
India: Pearson Education
Johnson, M., Maas, M., Moorhead S., &
Swanson, E. 2013. IOWA
Outcome Project: Nursing
Outcomes Classification
60
(NOC). 5th ed. Missouri;
Mosby, Inc
Herdman, T.H & Kamitsuru, S., 2014,
Nanda International Inc. diagnosis
keperawatan: definisi & klasifikasi
2015-2017; alih bahasa: Budi Anna
Keliat et al; editor penyelaras: Monica
Ester. Edisi 10. Jakarta: EGC.
Mangkunegara, Anwar Prabu. 2005.
Evaluasi Kinerja. Bandung :
Refika Aditama. Edisi 3 Hal
31-35
Mark. M.S., et al. 2008. Patient care
standards: nursing process,
diagnosis and outcomes,
Mosby, St. Louis
Mc Closkey, J. C., Butcher, H. K., &
Bulechek, G. M. 2013. IOWA
Outcome Project: Nursing
Interventions Classification
(NIC). 6th ed. Missouri; Mosby,
Inc
Moorhead, S., et al, 2013. Nursing
Outcomes Classification (NOC)
Measurement of Health Outcomes 5th
ed., Elsevier.
Nurjannah, Intansari. 2014. Clinical
reasoning model for NOC and
NIC
Application.http://www.keperaw
atan.ugm.ac.id/berita-psik-fk-
ugm/berita-psik-fk-ugm/52-
clinical-reasoning-model-for-noc-
and-nic-application.html. Diakses
20 Mei 2015 pukul 20.00 WIB.
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi
Keperawatan Konsep
& Praktik. Jakarta: Salemba
Medika.
Nursalam 2013, Metodologi penelitian
ilmu keperawatan; pendekatan
praktis, edisi 3, Penerbit Salemba
Medika, Jakarta Selatan.
Nursalam. 2014. Proses & Dokumentasi
Keperawatan Konsep
& Praktik. Jakarta: Salemba
Medika.
Mahakam Nursing Journal Vol 2, No. 2, Nov 2017 : 50-61

Nursing and Midwifery Council (NMC). Robbbins dan Judge. 2007. Perilaku
2002. Guidelines for records Organisasi, Buku 1 dan 2.
and record keeping. Jakarta : Salemba Medika Edisi.
NMC,London. 8 hal 66-67
Poortaghi, S. et al., 2015. Findings Taylor, Cynthia M & Ralph, Sheila S.
From a Nursing Care Audit Based 2002. Diagnosis Keperawatan
on the Nursing Process : A dengan Rencana Asuhan.
Descriptive Study. , 4(3), pp.0–5. Jakarta: EGC
Rachmania, Diana. 2016. Pengembangan Wang N.., hailey d. & yu p. 2011.
Instrumen Dokumentasi Quality of nursing
Keperawatan berbasis Standardized documentation and approaches
Nursing Language (NANDA-I, to its evaluation: a mixed-
NOC , NIC). Tesis dipublikasikan. method systematic review.
Fakultas Keperawatan Universitas Journal of Advanced Nursing
Airlangga. 00(0),000–000. doi:
10.1111/j.1365-
Ragab, Om Hashem Gomaa; Torky, 2648.2011.05634.
Mohamed Ali Mohamed; Yuniarti, K. 2005. Analisis Kesesuaian
Abdalla, Samah Penggunaan Diagnosis
Mohamed. 2013. Nursing Keperawatan, Tujuan dan
documentation in trauma and Intervensi menurut NANDA
post operative intensive care NIC NOC pada Pasien Gagal
units at Assiut University Ginjal Kronik di RS. Sardjito
Hospital. Journal of American Yogyakarta. Yogyakarta :
Science 2013;9(12). Skripsi Keperawatan UGM

61