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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA
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CLINICA EN PSICOLOGÍA
Fecha de Elaboración: 2018
Resolución HGG-
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PROTOCOLOS DE
PRÁCTICA CLINICA EN
PSICOLOGÍA
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TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN………………………………………
2. JUSTIFICACIÓN…………………………………………
3. OBJETIVO GENERAL…………………………………
4. OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………..
5. ALCANCE…………………………………………………
7. CONTROL DE CAMBIOS………………………………
INTRODUCCIÓN
Según la ley 1616 del 2013, la salud mental es definida como un estado dinámico
que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción,
permitiendo a el individuo desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para
transitar por la vida cotidiana, para trabajar y establecer relaciones significativas
contribuyendo a la sociedad.
JUSTIFICACION
El Hospital General San Isidro busca brindar por medio del servicio de Psicología, a
la población una atención oportuna, eficaz y asertiva con el fin de generar por medio del
desarrollo de guías clínicas que permitan orientar el quehacer profesional, lo cual es
fundamental para el tratamiento de cualquier tipo de trastorno o malestar psicológico. Las
guías de atención clínica representan una relevancia para los profesionales en psicología, ya
que al ser un documento de referencia los profesionales pueden unificar los criterios desde
los cuales tratan las problemáticas de las personas que así los requieran.
OBJETIVO GENERAL
Dar a conocer por medio del manual las guías implementadas por el Hospital
General San Isidro, con su respectivo proceso de intervención realizado en el servicio de
Psicología con el fin de brindarle a la población una atención eficiente y oportuna.
OBEJIVOS ESPECIFICOS
ALCANCE
Este manual cubrirá la atención que los pacientes pueden recibir del profesional en
Psicología, por medio de estrategias metodológicas con respecto a los métodos de
evaluación, diagnostico clínico, tratamiento y rehabilitación para pacientes con dificultades
en su comportamiento que afecten directamente su salud mental.
ACTUALIZACIÓN DE LA GUIA
mejorarlo.
2. Se realizan las pruebas de las acciones de mejoramiento y se respalda su
viabilidad, mediante documento escrito.
3. Con la justificación anterior solicita al jefe del proceso el trámite de la
actualización ante la oficina de calidad.
4. La Oficina de calidad emite su concepto y ordena la actualización solicitada (ver
formato de control de cambios) Anexo 1.
5. Se estandarizan las actividades, los procedimientos y los procesos.
6. Se emite resolución con el respectivo ajuste y se comunica a todas las
dependencias del cambio introducido.
7. CONTROL DE CAMBIOS
Una vez se ha analizado las patologías más frecuentes del area de Psicología en los
servicios de consulta externa y hospitalización en el Hospital General San Isidro con las
patologías nacionales incluidas en las Guías de Práctica Clínica del Ministerio de la Salud
y Protección Social, se procede a seleccionar las guías y a realizar su correspondiente
adopción en la institución, es decir que se toma la decisión de cambiar la práctica clínica
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actual por las recomendaciones incluidas en las Guías de Práctica Clínica del Ministerio de
Salud y Protección Social.
Introducción
Esta guía de práctica clínica basada en evidencia para la detección temprana, el diagnóstico
y la atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno
depresivo recurrente fue desarrollada por un grupo multidisciplinario de profesionales de la
salud con experiencia y conocimiento en diferentes áreas (psiquiatras generales y con
diferentes subespecialidades, metodólogos, médicos generales, médicos familiares,
terapeutas ocupacionales, psicólogos, enfermeras) y representantes de los pacientes. La
guía metodológica para la elaboración de guías de atención integral en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud Colombiano sirvió de marco de referencia metodológico
general para su elaboración.
En principio esta guía es para la atención de todos los pacientes con episodio depresivo y
trastorno depresivo recurrente en el territorio colombiano; sin embargo, existen poblaciones
para las cuales las recomendaciones formuladas podrían no ser apropiadas, como mujeres
embarazadas, niños, pacientes con trastornos afectivos orgánicos, comorbilidades
psiquiátricas, distimia y dependencia de múltiples sustancias.
La presente guía tiene como objetivos: brindar parámetros de atención en salud basados en
la mejor y más actualizada evidencia disponible, disminuir la variabilidad en el diagnóstico
y tratamiento, guiar el curso de acción del equipo de salud en el abordaje de adultos con el
diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente, brindar información
pertinente y actualizada al profesional de la salud que le permita administrarle al paciente el
mejor tratamiento disponible y ayudar al paciente con depresión o sus familiares a tomar
decisiones informadas.
La fuerza asignada a cada recomendación se basa, de acuerdo con el sistema GRADE (7),
no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino también, en el juicio de los expertos
acerca del balance entre riesgos y beneficios, la coherencia con los valores y las
preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y el uso de recursos y costos.
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Sección I
RECOMENDACIONES GENERALES
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j. Sedentarismo.
2. Tamización
2.1 Cuando evalúe cualquier paciente mayor de 18 años en consulta clínica y encuentre uno
o más factores de riesgo debe proceder a realizar las siguientes preguntas específicas:
A. ¿Durante los últimos 30 días se ha sentido a menudo desanimado, deprimido o
con pocas esperanzas?
B. ¿Durante los últimos 30 días ha sentido a menudo poco interés o placer al hacer
cosas que habitualmente disfrutaba?
Si la respuesta del paciente mayor de 18 años a alguna de las dos preguntas de tamización
fue afirmativa el médico debe confirmar el diagnóstico de un episodio depresivo único o
recurrente
4.3 En todo paciente adulto con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo
recurrente explore los siguientes factores que aumentan el riesgo de suicidio (tabla 3),
independientemente de las respuestas a las preguntas planteadas en la recomendación 4.2.
Factores sociales-vitales
Estado civil (soltero, viudo, divorciado o separado).
• Pérdida de algún ser querido.
• Pobre red de apoyo.
• Vivir solo.
4.4 No se recomienda el uso de escalas que valoran el riesgo de suicidio.
Punto de buena práctica clínica
Debe explicar al familiar o cuidador el riesgo existente.
5.2.8 Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas
depresivos leves, debido a que el riesgo-beneficio no lo amerita (recomendación 10.2).
Los pacientes adultos con depresión leve no requieren incapacidad. Los pacientes adultos
con depresión moderada o grave que tengan un alto nivel de discapacidad deben ser
evaluados por un médico psiquiatra, quien puede prescribir los días de incapacidad que
requiera de acuerdo con su criterio. Se debe respetar el derecho a la confidencialidad.
antidepresivo y psicoterapia.
9.2.1 La psicoterapia de primera línea es la TCC.
9.2.2 La psicoterapia de segunda línea es TIP (terapia interpersonal) individual.
9.2.3 La tercera línea incluye la terapia psicodinámica breve o terapia grupal.
9.3 Para todas las personas que reciban TCC individual la duración debe ser entre 16-20
sesiones en 3-4 meses. También considere proveer 2 sesiones por semana durante las
primeras 2 o 3 semanas en personas con depresión moderada a grave, y 3-4 sesiones de
seguimiento a lo largo de los 3-6 meses siguientes para todas las personas con depresión.
9.4 Para las personas que reciban TIP la duración del tratamiento debe ser entre 16-20
sesiones en 3-4 meses. Para aquellas con depresión moderada a grave considere proveer 2
sesiones por semana durante las primeras 2-3 semanas, y 3-4 sesiones de seguimiento a lo
largo de los 3-6 meses siguientes para todas las personas con depresión.
13.5 La terapia cognitivo-conductual grupal (TCCG) debe consistir de 10-12 sesiones de 8
10 participantes por 12-16 semanas, incluido el seguimiento.
9.6 La psicoterapia psicodinámica de plazo corto se considera para todas las personas con
depresión leve a moderada, con una duración entre 16-20 sesiones en 4-6 meses.
Puntos de buena práctica clínica
• En los pacientes con depresión grave se debe iniciar primero el manejo antidepresivo y
cuando se observe respuesta iniciar la psicoterapia.
• La duración de cada sesión de psicoterapia varía entre 30 y 45 minutos según la técnica
empleada.
• En pacientes con problemas de pareja o familia que perpetúen los síntomas depresivos se
sugiere psicoterapia de pareja o familia.
• Todas las intervenciones terapéuticas para pacientes con depresión deben ser provistas por
profesionales competentes o entrenados (psiquiatras, médicos, psicólogos clínicos,
enfermeras entrenadas en salud mental) en el modelo terapéutico usado (basado en un
manual). Los terapeutas deben recibir supervisión regularmente y evaluar los resultados de
la intervención de manera periódica.
15.1 El clínico debe evaluar en todos los pacientes adultos en quienes inició manejo
farmacológico o psicoterapéutico para la depresión la presencia de factores que predicen
mala respuesta para ajustar el seguimiento y modificar la terapia de acuerdo a la evolución
(ver recomendación 12). En la tabla 6 se presentan los factores predictores de respuesta.
15.2 El clínico debe verificar la presencia de factores asociados a buena respuesta para el
tratamiento de la depresión e informarlos al paciente. (Tabla 6)
Tabla 6. Factores predictores de la respuesta al tratamiento de la depresión
Factores predictores de mala respuesta Factores predictores de buena respuesta
16.1 El clínico debe evaluar en todos los adultos que reciben tratamiento para la depresión
la presencia de factores que predicen recurrencia. Ver tabla 7.
Tabla 7. Factores predictores de recurrencia de la depresión
Factores predictores de recurrencia
Anexos
Anexo 1. Criterios diagnósticos CIE -10
Clasificación Internacional de Enfermedades, 10a edición (CIE-10), para episodio
depresivo y trastorno depresivo recurrente
A. Criterios generales para episodio depresivo
1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
2. El episodio no es atribuible al abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental
orgánico.
B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:
1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la
mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias
ambientales y persiste durante al menos dos semanas.
2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad para disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma
total sea al menos de 4:
1. Pérdida de confianza y de la estimación de sí mismo, y sentimientos de inferioridad.
2. Reproches desproporcionados hacia sí mismo y sentimientos de culpa excesiva e
inadecuada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio, o cualquier conducta suicida.
4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta
de decisión y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.
6. Cualquier tipo de alteraciones del sueño.
7. Cambios en el apetito (disminución o aumento), con la correspondiente modificación del
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peso.
Los episodios depresivos se convierten en trastorno depresivo recurrente cuando,
además del episodio actual, ha habido por lo menos un episodio depresivo leve,
moderado o grave separado del nuevo al menos por dos meses libres de cualquier
otra alteración significativa del ánimo y no presenta síntomas que cumplan con los
criterios de episodio maníaco o hipomaníaco en cualquier período de la vida.
INTRODUCCIÓN
La conducta suicida se refiere a los pensamientos o conductas que llevan al acto de quitarse
la vida intencionalmente. Puede clasificarse en tres categorías: ideación, plan e intento
suicidas. La ideación suicida comprende los pensamientos del acto suicida pero sin una
planeación sobre el mismo; en el plan suicida, estos pensamientos son más elaborados e
integran un método para llevar a cabo el acto suicida; y en el intento existe un
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garantía del acceso a los servicios de salud a las personas con trastornos asociados como la
depresión, trastorno bipolar y esquizofrenia”. Para continuar la labor en los aspectos
mencionados, encaminados a cumplir con las metas establecidas por la OMS se realizó la
búsqueda, identificación y selección de las GPC que cumplieran con el alcance establecido
y los estándares de calidad metodológica para el diagnóstico y tratamiento de la conducta
suicida, con el objetivo de llevar a cabo su adopción.
Este documento es una versión para profesionales de la salud. Los detalles metodológicos
de la generación de las recomendaciones pueden ser consultados en la versión completa de
la guía.
1 ALCANCE Y OBJETIVOS
1.1 Título de la guía
Guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento de la conducta suicida (Adopción)
1.2 Objetivo
Proponer recomendaciones basadas en la evidencia para la atención de pacientes con riesgo
de suicidio, ideación y/o conducta suicida así como aspectos preventivos. Se incluye la
atención a los familiares y allegados supervivientes.
1.3 Población
Grupos que se consideran
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Niños y niñas (< 12 años), adolescentes (12 a 18 años), adultos y adultos mayores que
presenten riesgo de suicidio, ideación y/o conducta suicida. Así mismo, aplica para la
comunidad en general en lo relacionado al componente de prevención.
Grupos que no se consideran
No se incluye el tratamiento somático por otros eventos mórbidos, de pacientes con
episodio de conducta suicida; la organización de los servicios asistenciales, y los aspectos
éticos y morales.
1.4 Ámbito asistencial
Esta guía está dirigida a todos los profesionales de la salud, que podrían estar involucrados
en el cuidado de una persona con riesgo de suicidio, ideación o conducta suicida: médicos,
psiquíatras, psicólogos entrenados en atención de personas con ideación y/o conducta
suicida, así como también a pacientes, familiares, cuidadores, y tomadores de decisiones
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.
Se dirige específicamente a los profesionales de la salud que trabajan en el componente
ambulatorio, en la baja, mediana y alta complejidad; también todas aquellas especialidades
médicas relacionadas. No obstante, esta guía puede también ser relevante para otros
especialistas, quienes prestan atención médica en servicios de diferentes grados de
complejidad.
1.5 Aspectos clínicos centrales
1.5.1 Aspectos clínicos abordados por la guía
Aspectos generales de la ideación y conducta suicida.
Evaluación de factores de riesgo de la ideación y/o conducta suicida en atención
primaria, urgencias y atención especializada
Tratamiento de la ideación y/o conducta suicida en atención primaria, urgencias y atención
especializada
Aspectos preventivos de la conducta suicida
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2 METODOLOGÍA
Los detalles metodológicos de la adopción se pueden consultar en la versión completa de la
guía. A continuación se describen los pasos generales llevados a cabo durante el desarrollo
de la GPC Para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación y/o conducta
suicida.
2.1 Conformación del grupo de adopción
El grupo de adopción se conformó por expertos en metodología para el desarrollo,
adaptación y adopción de GPC, quienes estuvieron a cargo de la búsqueda, selección y
calificación de las GPC; y por expertos clínicos en psiquiatría y psicología clínica, quienes
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Los ajustes fueron consensuados por votación individual utilizando una escala tipo Likert
con cinco opciones de respuesta:
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3. RESUMEN DE RECOMENDACIONES
Las recomendaciones presentadas a continuación fueron adoptadas de la Guía de práctica
clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida de la Agencia de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t) Ministerio de Sanidad , Política Social e
Igualdad de 2012 (España), de la Guía de práctica clínica The assessment and
management of people at risk of suicide. Wellington, Nueva Zelanda: New Zealand
Guidelines Group and Ministry of Health de 2008, y la Guía de intervención mhGAP
Mental health Gap Action Programe del Programa de Acción para Superar las Brechas
en Salud mental OMS de 2016 y versión adaptada para Colombia 2016. Estas guías
emplearon el sistema SIGN para la gradación de sus recomendaciones.
Las recomendaciones basadas en SIGN son gradadas como A, B, C, D o Q. Las
implicaciones de estos niveles de fuerza son:
Fuerza de las A Al menos un meta-análisis,
recomendaciones en el
revisión sistemática o
sistema SIGN
ensayo clínico, clasificado
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evidencia científica
extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++.
D Evidencia científica de nivel
3 o 4; o evidencia científica
extrapolada desde estudios
clasificados como 2+.
Niveles de evidencia
1++ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
1+ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
1- Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles
o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de
cohortes o de casos y controles de pruebas diagnósticas de alta calidad
con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer
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4 Opinión de expertos
(avalia-t 2012)
Recomendación D
5. La estimación del riesgo suicida de un paciente deberá hacerse mediante el juicio clínico
del profesional, teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo y factores protectores.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
6. Se recomienda que la entrevista clínica se oriente a la recolección de los datos
objetivos/descriptivos y subjetivos (narrativa del paciente, pensamientos e ideas) y adecuar
la entrevista a los objetivos de la misma: escenario y circunstancias, tiempo disponible,
condiciones de la persona entrevistada y preparación del entrevistador. (avalia-t 2012)
Recomendación D
7. En la evaluación del riesgo de ideación y/o conducta suicida se deberá considerar,
principalmente:
a) Presencia de intentos de suicidio previos y el abuso de sustancias. Recomendación D
b) Presencia de trastornos mentales, signos y síntomas de depresión, síntomas específicos
como desesperanza, ansiedad, agitación, ideas de muerte recurrente e ideación suicida
grave (ideas de suicidio persistentes y elaboradas que incluyan planeación), así como
eventos estresantes y disponibilidad de métodos. Recomendación D
c) Factores de riesgo asociados a su repetición, enfermedad física, cronicidad, dolor o
discapacidad, historia familiar de suicidio, factores sociales y ambientales y antecedentes
de suicidio en el entorno. Recomendación C
d) Acontecimientos vitales estresantes. (nueva de expertos)
e) Rasgos de personalidad persistentes de impulsividad. (nueva de expertos)
f) Historia actual o pasada de maltrato y/o violencia sexual. (nueva de expertos)
g) Historia de matoneo. (nueva de expertos)
(avalia-t 2012)
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En los casos de ideación y/o conducta suicida, el tiempo de atención debe ser flexible, y
Se deberá evitar todo tipo de actitudes negativas hacia las personas con ideación y/o
Todas las personas que denuncian daño auto infligido o intención suicida, deben ser
tratadas como si estuvieran en un estado de emergencia potencial hasta que los médicos
estén convencidos de lo contrario. (NZGG 2008)
Una evaluación de ideación y/o conducta suicida debe llevarse a cabo en una sala de
No hay evidencia que sugiera que preguntar directamente sobre la presencia de ideación
o intención suicida crea el riesgo de suicidio en personas que no han tenido pensamientos
suicidas, o empeora el riesgo en quienes lo padecen. Es más probable que una discusión
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sobre el suicidio enfocado y con calma, de hecho pueda permitir a la persona revelar sus
pensamientos. (NZGG 2008)
este trabajo puede tener tanto en ellos como en la calidad de su trabajo con personas
suicidas. (NZGG 2008)
3.1.4 Componentes clave de una evaluación psiquiátrica / psicosocial
31. Al realizar una evaluación del riesgo de suicidio siempre tenga en cuenta la
presencia de una enfermedad mental concomitante, en particular los siguientes
diagnósticos, que están asociados con un mayor riesgo:
Depresión mayor - factores de riesgo agudos: anhedonia severa, insomnio, ansiedad.
Abuso de sustancias: factores de riesgo agudos: depresión co-mórbida, pérdida o
ruptura interpersonal reciente.
Esquizofrenia: factores de riesgo agudos: edad <40, cronicidad de la enfermedad
con exacerbaciones frecuentes, conciencia del deterioro y mal pronóstico,
depresión.
Trastorno de personalidad límite o trastorno de personalidad antisocial - factores de
riesgo agudos: trastornos comórbidos del Eje I, particularmente depresión.
Recomendación B
32. Informe a los cuidadores y a otros miembros de la familia que preguntarle a una
persona directamente acerca del suicidio a menudo reduce la ansiedad que rodea el
sentimiento; la persona se puede sentir aliviada y mejor comprendida.
33. Los cuidadores de las personas que están en riesgo de autolesión con frecuencia tienen
mucho estrés. Ofrezca apoyo emocional a los familiares / cuidadores, si lo necesitan.
34. Informe a los cuidadores que aunque se puedan sentir frustrados, es recomendable que
eviten las críticas severas y la hostilidad hacia la persona que está en riesgo de autolesión.
3.1.5 Tratamiento de la conducta suicida en atención especializada (Salud mental)
3.1.5.1 Niveles de observación en unidades de hospitalización
Puntos de buena práctica
Es vital revisar regularmente el estado mental de los individuos bajo observación
estrecha. Esto debe hacerse formalmente en la ronda de enfermería al final de cada
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Todos los servicios que trabajan con esta persona deben tener una copia de estos planes, y
deben revisarse y actualizarse periódicamente. (NZGG 2008)
Recomendación C
75. Los servicios de urgencias siempre deben ponerse en contacto con los servicios de
psiquiatría (aunque sólo sea por teléfono) cuando se presente una persona con riesgo
suicida continuo. Se debe tener cuidado de no minimizar la gravedad de los intentos.
Recomendación C
76. Cuando una persona con riesgo suicida continuo que es bien conocida por psiquiatría
llega al servicio de urgencias, es crucial contar con la historia clínica, consultar su plan de
manejo e, idealmente contactar a su médico o terapeuta en caso que el paciente esté
sufriendo por un estresor adicional o por un cambio significativo en su enfermedad mental.
Recomendación D
77. Se recomienda la hospitalización cuando la persona con riesgo crónico o continuo de
suicidio presenta una conducta suicida o una exacerbación del riesgo por un estresor agudo,
o por la presencia de un trastorno psiquiátrico mayor. (NZGG 2008)
Recomendación D
3.2.5.6 Prevención de conducta suicida en otros grupos de riesgo
78. Se recomienda evaluar la situación laboral en personas en riesgo de suicidio.
Recomendación D
79. Se recomienda realizar programas preventivos de suicidio que conlleven una especial
atención a personas víctimas de la violencia intrafamiliar. (avalia-t 2012)
Recomendación C
79.1 Se recomienda realizar programas preventivos de suicidio en centros penitenciarios
que incluya tanto a funcionarios como a reclusos. (avalia-t 2012)
Recomendación D
Puntos de buena práctica
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Tan pronto como sea posible después de un suicidio, se recomienda ofrecer una
atención flexible y adaptada a las necesidades de cada persona. (avalia-t 2012)
Se debe capacitar a los profesionales de la salud en procesos de pérdida y duelo,
signos y síntomas de alarma en familiares y allegados posterior a la muerte del
familiar. (nueva de expertos)
Se deben implementar programas de ayuda psicológica para el personal de salud
conformado por grupos de ventilación. (nueva de expertos)
Tras un suicidio se recomienda la psicoterapia en aquellos familiares y allegados
con presencia de ideación y/o conducta suicida. (avalia-t 2012)
Se debe realizar búsqueda activa de familiares y allegados de personas con suicidio
consumado y brindarles apoyo y acompañamiento para la elaboración del duelo.
3.2.7 Programas clínicos de intervención sobre la conducta suicida
85. Se recomienda la implementación en los servicios de salud de programas clínicos de
prevención de la conducta suicida basados en educación en salud y en la puesta en marcha
de dispositivos que garanticen una asistencia inmediata y un seguimiento adecuado a los
pacientes y que el seguimiento incluya búsqueda activa (visita domiciliaria) de los
pacientes que no asistan a las consultas programadas luego de ser dados de alta por una
conducta suicida.
Recomendación C
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1. Introducción
Después de la cafeína, el alcohol es la segunda sustancia psicotrópica más usada en el
mundo y el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad. Se considera el
uso nocivo de alcohol como un problema de salud pública mundial; los trastornos
relacionados con el alcohol tienden a cronificarse, tienen impacto personal, laboral,
familiar, económico y social. Además de relacionarse con varias enfermedades médicas
graves, se vincula con otros trastornos mentales, violencia y accidentes de tránsito. Se
calcula que el alcohol provoca casi el 4% de las muertes en todo el mundo y es una de las
veinte primeras causas de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD).
En Colombia, el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y promovido; de acuerdo
con la Encuesta Nacional de Salud Mental, la prevalencia de vida de trastornos por uso de
sustancias psicoactivas es de 10,6%; así,el abuso de alcohol es el trastorno más prevalente.
Se calcula que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol, con una proporción hombre a
mujer de 5 a 1. A pesar de la gravedad y el impacto global de los trastornos relacionados
con el alcohol, estas entidades son subdiagnosticadas; algunos estudios reportan que a pesar
de que el consumo de alcohol está presente en el 20% a 50% de todos los pacientes
hospitalizados, solo un 5% son diagnosticados.
Esta guía de práctica clínica basada en evidencia para la detección, diagnóstico y
tratamiento de la fase aguda de intoxicación y síndrome de abstinencia alcohólica de
pacientes con abuso o dependencia del alcohol, fue desarrollada por un grupo
multidisciplinario de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento en diferentes
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Aspecto 1:
Tamización, detección temprana y factores de riesgo en
pacientes con abuso o dependencia del alcohol
1. Identificación de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol
1.1 Durante la entrevista clínica indague específicamente por frecuencia y cantidad de
consumo de alcohol en los últimos 30 días en todos los pacientes adultos que soliciten
servicios de salud en atención primaria. En caso de antecedente positivo de consumo de
alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo (anexo 4).
1.2 En pacientes adultos con resultado positivo para consumo de riesgo en la prueba
AUDIT-C (resultado > 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT (3) completo
para identificar a los pacientes con consumo de riesgo o dependencia del alcohol (tabla 2).
(véase anexo 5)
2. Factores de riesgo para desarrollar síndrome de abstinencia
2.1 Identifique a los pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol que se
encuentran en alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia complicado
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para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo
oportuno.
2.2 Los factores que deben considerarse en los pacientes mayores de 18 años con abuso o
dependencia del alcohol, y que podrían indicar alto riesgo de desarrollar síndrome de
abstinencia severo son:
• Historia de amnesia lacunar (lagunas)
• Uso de alcohol al despertar
• Antecedente de delirium tremens
• Antecedente de convulsión por abstinencia
• Dos o más desintoxicaciones hospitalarias previas
• Historia de participación en dos o más programas de desintoxicación alcohólica
• Uso de heroína o cocaína
• Uso de benzodiacepinas
• Puntaje ciwa-ar en la evaluación inicial > 10
Aunque los siguientes exámenes no se solicitan de manera rutinaria, en caso de estar
disponibles, considérelos como factores de riesgo para síndrome de abstinencia:
• Conteo inicial de plaquetas < 140 x 109/L
• Depuración de creatinina inicial < 70 μmol/L
• Cloro < 100 mmol/L
• AST > 80 U/L.
2.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cuidadores, y advierta sobre la necesidad de
consultar cuando se presenten signos y síntomas de alarma para el desarrollo de un
síndrome de abstinencia: presencia de náuseas y vómito, temblor, sudoración, ansiedad,
inquietud motora, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientación.
3. Factores de riesgo para desarrollar encefalopatía de Wernicke
3.1 Tenga en cuenta que los pacientes con abuso o dependencia del alcohol están en riesgo
de desarrollar encefalopatía de Wernicke. Identifique a los pacientes con abuso o
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esquizofrenia, malaria).
• Depleción de magnesio (uso crónico de antidiuréticos, resección de tracto
gastrointestinal,
enfermedad de Crohn).
• Uso de componentes químicos y drogas (infusión intravenosa de altas dosis de
nitroglicerina, tolazamida).
Desequilibrios nutricionales (restricciones dietarias por razones económicas, o
como parte del tratamiento de obesidad, rechazo psicogénico a la comida, ayuno
por razones religiosas o filosóficas, descuido por edad avanzada o enfermedad
de Alzheimer, nutrición parenteral desequilibrada, hiperalimentación parenteral,
síndrome de realimentación, uso de fórmulas dietarias comerciales, uso de dietas
para adelgazar, consumo de alimentos excesivamente cocinados, uso crónico
de alimentos que contienen factores antitiamina, como té o café; uso crónico de
aditivos alimentarios, como sulfitos; personas itinerantes o reclusos).
3.3 Una vez identificados los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se
encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke,
adminístreles 200 mg de tiamina vía intramuscular diariamente, hasta completar 1 g (cinco
días). En caso de que persista el factor de riesgo, considere la continuación del manejo con
tiamina por vía oral (300- 900 mg/día), hasta que la condición esté controlada.
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la luz, náuseas,
vómito, somnolencia
Desnutrición
Hipertensión
Alteraciones cognitivas
Leve ≤ 8 puntos
individuales o grupales que pueden ser efectivas para lograr un cambio en el patrón de
consumo y/o abstinencia, y concerte con él la posibilidad de remisión para manejo por
especialista.
Anexo 2. AUDIT
Debido a que el uso del alcohol puede afectar su salud e interferir con ciertos
medicamentos y tratamientos, es importante que le hagamos algunas preguntas sobre su uso
del alcohol. Sus respuestas serán confidenciales, así que sea honesto por favor. Se define
como un
trago a un vaso de cerveza (330 ml), una copa de vino (150 ml), una copa (45 ml) de licor
destilado (aguardiente, ron, vodka, whisky)
u otros licores.
Marque una X en el cuadro que mejor describa su respuesta a cada pregunta.
Instrumento AUDIT
PREGUNTA 0 1 2 3 4 TOTAL
1. ¿Con qué frecuencia
Nunc Una De 2a4 veces al De 2a3 veces a 4o
consume alguna bebida
a o mes la semana más
alcohólica (trago)? meno veces
s a la
veces seman
al a
mes
1O2 3O4 5O6 7O9 10 O MAS
2. ¿Cuántos tragos (de
bebidas alcohólicas) suele
tomar en un día de
consumo?
3. ¿Con qué frecuencia Mensualmente semanalmente
Nunc Meno A
toma 6 o más tragos en un
a s de diario
solo día de consumo? una o casi
vez al a
mes diario
Mensualmente semanalmente
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0 0 Ninguna
1 Náusea leve sin vómito
1 Sensación leve (punzante, ardiente,
2
cosquilleo)
3
2 Idem suave
4 Náusea intermitente con arcadas o
3 Idem moderado
esfuerzos secos
4 Alucinaciones moderadas
5
5 Alucinaciones severas
6
6 Alucinaciones extremas
7 Náusea constante y vómito
7 Alucinaciones continuas
Puntaje ____
Puntaje ____
TEMBLOR ALTERACIONES AUDITIVAS
5 5 Severa
6 6 Muy severa
7 Ataque de pánico 7 Extremadamente severa
Puntaje ____ Puntaje ____
AGITACION PSICOMOTORA ORIENTACION Y FUNCIONES
SUPERIORES
0 Actividad normal 0 Orientado y puede sumar
1 Algo hiperactivo 1 No puede sumar, indeciso en la fecha
2 2 Desorientado temporalmente (<2
3 días)
4 Moderadamente inquieto 3 Mayor desorientación temporal (>2
5 días)
6 4 Desorientación espacial y/o en
7 Con agitación psicomotora y cambios persona
de postura Puntaje ____
Puntaje ____
Puntaje total: ________
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hiperexpresividad
emocional)
Juicio y Identificar la Se debe explorar Alteración del Si los síntomas no
raciocinio
validez del a partir de la juicio de la evolucionan con
juicio crítico confrontación realidad. la resolución del
de la realidad con la Alteración del cuadro, sospeche
y el conjunto realidad y observar razonamiento comorbilidad.
del las dificultades lógico.
funcionamiento en la forma de Alteración en
adecuado de calificar el juicio el proceso de
abstracción y de la realidad. toma de decisiones.
simbolización. El raciocinio se
debe evaluar por
procesos
lógicoformales.
Introspección y Valorar la Se observa la Introspección Si los síntomas no
prospección
capacidad de capacidad (adecuado, evolucionan con
reconocer y la facilidad deficiente o la resolución del
como propias de expresar lo que nulo). Prospección cuadro, sospeche
actividades siente y piensa (adecuada, comorbilidad.
conscientes e respecto a su en elaboración o
inconscientes, situación. inadecuada).
la elaboración Se evalúa
razonable de además la facilidad
los planes. para hacer planes
sobre realidad
en el momento y
en el futuro y la
concordancia de
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los planes.
Conducta Identificar Se debe observar Agitación, inhibición, Pacientes intoxicados
motora
alteraciones en el contexto del catatonia, presentan
que dificultan paciente. catalepsia, oposición frecuentemente
la adaptación negativista inquietud o agitación.
al ambiente. y flexibilidad Si encuentra
cérea otras alteraciones
temblores, tics, sospeche
paracinesias comorbilidad. En
(estereotipias, abstinencia puede
manierismos o presentarse temblor
ecopraxia). que debe ser
evaluado durante
la progresión del
cuadro.
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Objetivo
Optimizar el proceso diagnóstico y de tratamiento para las personas con trastorno
neurocognoscitivo mayor, buscando mejorar la calidad de la atención, su calidad de vida y
la de las personas de su entorno, a través de la generación de recomendaciones basadas en
la mejor evidencia disponible.
Población
Grupos que se consideran
Hombres y mujeres de cualquier edad con trastorno neurocognoscitivo debido a
enfermedad de Alzheimer (EA), Enfermedad de Parkinson (EP) y Trastorno
neurocognoscitivo mayor debido a enfermedad cerebrovascular que se encuentren en
cualquier estadio clínico.
Grupos que no se consideran
No se incluye población con diagnóstico de trastorno neurocognoscitivo mayor debido a
subtipos etiológicos como Degeneración Lobar Frontotemporal, Enfermedad por cuerpos
de Lewy, trauma craneoencefálico, infección por VIH, Enfermedad por Priones,
Enfermedad de Huntington, intoxicación por sustancias o medicamentos.
Ámbito asistencial
Esta guía está dirigida a todos los profesionales de la salud, que podrían estar involucrados
en el cuidado o la atención de personas con diagnóstico de trastorno neurocognoscitivo
mayor; así como a pacientes, familiares, cuidadores, y tomadores de decisiones dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.
Se dirige específicamente a los profesionales de la salud que trabajan en ámbito
ambulatorio relacionados con la atención del transtorno neurocognoscitivo mayor (médicos
generales, psicólogos, trabajadores sociales, médicos de familia, neurólogos, psiquiatras,
geriatras, y neuropsicólogos, entre otros). No obstante, esta guía puede también ser
relevante para el personal que presta atención médica en servicios de diferentes niveles de
complejidad. De igual manera esta GPC puede ser usada por el personal administrativo de
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Identificación temprana.
Evaluación cognoscitiva.
Cuidados al cuidador.
2 METODOLOGÍA
2.1 Conformación del grupo de adopción
Se conformó un grupo de trabajo para la adopción de las recomendaciones integrado por
expertos metodológicos y temáticos. Los expertos metodológicos incluyeron profesionales
del área de la salud con formación en epidemiología clínica y experiencia en el desarrollo
de novo, adaptación y adopción de guías de práctica clínica (GPC). Los expertos temáticos
incluyeron médicos especializados en neurología, psiquiatría, geriatría, y neuropsicología,
todos con experiencia en trastorno neurocognoscitivo mayor. Este grupo de trabajo llevó a
cabo el siguiente proceso:
Todos los miembros del grupo declararon sus intereses y un comité evaluó sus posibles
conflictos de interés y las consecuentes limitaciones de participación en el proceso de
adopción de la GPC. Ninguno de los miembros del grupo desarrollador presentó un
conflicto de interés que limitara parcial o totalmente su participación en el desarrollo de la
GPC.
2.2 Concertación con el ente gestor
Se realizó un proceso de concertación de alcances y objetivos preliminares de la GPC a
adoptar. En esta etapa se consideraron lo tipos de Demencia y los aspectos en salud que se
consideraban relevantes para incluir en la GPC. Resultado de este proceso se consideró que
los aspectos clave a tener en cuenta debían ser como mínimo temas de diagnóstico o
tratamiento del trastorno neurocognoscitivo mayor asociada a EA, EP y DV.
2.3 Búsqueda, evaluación de calidad y selección de GPC
Se llevó a cabo una Revisión Sistemática de la Literatura (RSL) con el propósito de buscar
GPC sobre diagnóstico y atención de personas con sospecha y diagnóstico de Trastorno
Neurocognoscitivo Mayor (Demencia), posteriormente se evaluó la calidad de las GPC
encontradas y se seleccionaron aquellas con alta calidad para extraer las recomendaciones
para adopción.
MINSALUD - IETS 20
Búsqueda de guías de práctica clínica
2.3.1.1 Búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática de GPC en bases de datos especializadas (Medline,
Embase y LILACS), bases de datos genéricas (Google Scholar), sitios web de organismos
desarrolladores, paginas especializadas y consulta con expertos, siguiendo las indicaciones
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Es una GPC.
especializada.
los criterios para considerarse como basadas en evidencia o que no cumplen con los
objetivos del proyecto. Los ítems que evalúa este instrumento son:
¿Es una GPC basada en la evidencia? ¿Es replicable la búsqueda de evidencia primaria?
¿Establece recomendaciones?
R1783 Dementia: supporting people with dementia and their careers in health and social
care. Social Care Institute for Excellence. National Institute for Health and Clinical
Excellence
dementia, 2009.
R2421 Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las
Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Guía de Práctica Clínica sobre
la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Plan
de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad. Cataluña 2010.
R83 Guideline Adaption Committee. Clinical practice guidelines and principles of care
Posterior a esta identificación, se realizó un análisis por parte del grupo de expertos
temáticos y metodológicos del GD de cada una de las GPC, evaluando los siguientes
aspectos:
o Contemple los tópicos priorizados en el alcance y objetivos concertados a priori con el
ente gestor.
o Calificación en el rigor metodológico
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Posterior a esta evaluación se consideró que la GPC que cumplía con estos criterios era “
Clinical practice guidelines and principles of care for people with dementia”. Consejo
redacción.
Se definió consenso para aquellos ajustes, cuando el 70% o más de los votos se encontraron
en los niveles 4 y 5 (se adopta la recomendación con las modificaciones propuestas) o 1 y 2
(no se adopta la recomendación). De lo contrario fue llevada a cabo una segunda ronda de
votación precedida de un espacio de discusión y modificación de los ajustes propuestos. En
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Labilidad emocional
Depresión o ansiedad
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Anosognosia
estado de salud y social periódica por lo menos cada tres meses. En cada sesión
evaluar:
- Comorbilidades médicas y psiquiátricas, incluyendo déficit visual y auditivo,
dolor, control de esfínteres.
- Estabilidad o progresión de los síntomas del trastorno neurocognoscitivo mayor,
buscando cualquier nuevo síntoma y cualquier cambio repentino.
- Capacidad para participar en actividades de la vida diaria.
- Riesgos de seguridad (por ejemplo, conducir un vehículo, administración
financiera, manejo de medicamentos, riesgos de seguridad en el hogar derivados de
cocinar o fumar, posibilidad de vagabundeo, etc.).
- Presencia y gravedad de la depresión.
- Presencia y gravedad de los síntomas conductuales y psicológicos del trastorno
neurocognoscitivo mayor.
- Riesgo de autolesión.
- Si está bajo cualquier medicación: respuesta al tratamiento, efectos secundarios y
adherencia al tratamiento, así como síntomas cognitivos y síntomas principales
específicos.
- Cualquier obstáculo para participar en el tratamiento.
- El cansancio y afrontamiento del cuidador, las necesidades de información,
capacitación y apoyo.
3.9 Diagnóstico del trastorno neurocognoscitivo mayor
Puntos de buena práctica
Un diagnóstico de trastorno neurocognoscitivo mayor debe hacerse sólo después de
una evaluación integral, que debe incluir:
- La historia clínica debe obtenerse de datos suministrados por el paciente o un
informante que conoce bien al paciente, si es posible.
- Examen del estado cognoscitivo con un instrumento validado (ver Tabla 1)
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3.11 Neuroimagen
Puntos de buena práctica
En la evaluación de las personas con sospecha de trastorno
neurocognoscitivo mayor se debe realizar una imagen
estructural (tomografía computarizada [TC] o resonancia
magnética [RM]) para excluir otras enfermedades cerebrales
y ayudar a establecer el diagnóstico de subtipo, a menos que
el juicio clínico lo indique inapropiado.
Recomendación basada en evidencia
La tomografía por emisión de positrones no debe utilizarse en
personas con trastorno neurocognoscitivo menor ya sea para
diferenciarlo del trastorno neurocognoscitivo mayor ó para
diferenciar las formas progresivas del trastorno
neurocognosctivo mayor de las no progresivas
3.12 Comunicación del diagnóstico
Puntos de buena práctica
El diagnóstico de trastorno neurocognoscitivo mayor debe ser comunicado al
paciente por un médico especialista.
El especialista o el médico general debe ser honesto y respetuoso y utilizar un
enfoque individualizado al comunicar el diagnóstico a la persona con trastorno
neurocognoscitivo mayor, a sus cuidadores y familiares.
El especialista o el médico general debe reconocer que los pacientes tienen derecho
a conocer o no su diagnóstico. En los casos en que el paciente con trastorno
neurocognoscitivo mayor indique que no desea conocer su diagnóstico, su voluntad
debe ser respetada. El especialista o el médico general deben asegurarse de que los
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BIBLIOGRAFIA