Características Distintivas del Deterioro

Cognitivo en la Esquizofrenia
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
How Should DSM-V Criteria for Schizophrenia Include Cognitive Impairment?
de
Keefe R, Fenton W
integrantes de
Duke University Medical Center, Durham, EE.UU.; National Institute of Mental Health, Bethesda, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 9 páginas, fue editado por
Schizophrenia Bulletin
33(4):912-920, Jun 2017

Las capacidades cognitivas se encuentran levemente disminuidas en las etapas

tempranas de la niñez en los individuos que experimentarán un deterioro
cognitivo significativo durante la adolescencia tardía o la adultez, en combinación
con la manifestación de la esquizofrenia. Suele observarse un déficit grave en
la atención, la memoria, la velocidad de procesamiento, la cognición social y la
capacidad de razonamiento y resolución de problemas. Sin embargo, el deterioro
cognitivo no fluctúa de acuerdo con los síntomas de la psicosis.

Introducción permitiría inferir si el paciente podría desarrollar esquizofrenia

Si bien las alteraciones cognitivas están comprendidas
en los rasgos clínicos característicos de la esquizofrenia de-
terminados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, Cuarta edición (DSM-IV®), el deterioro
cognitivo experimentado por los pacientes con esquizofrenia
no se incluye entre los criterios diagnósticos de este tras-
torno psicótico. Es posible observar una diversidad de casos
clínicos en los que el déficit en las capacidades intelectuales
(memoria [en particular, memoria del trabajo], atención, ve-
locidad de procesamiento, resolución de problemas, aten-
ción y cognición social) precede al inicio de la esquizofrenia.
Asimismo, el deterioro cognitivo no es provocado por los
síntomas psicóticos en la mayoría de los pacientes que pa-
decen la enfermedad. El déficit en las facultades intelectua-
les se encuentra asociado con alteraciones estructurales y
funcionales del cerebro en los pacientes con esquizofrenia.
En ellos, el déficit cognitivo condiciona el desarrollo de las
actividades de la vida diaria, el desempeño laboral y social
y la independencia. Por lo tanto, cada vez se reconoce más
la importancia de considerar el déficit cognitivo en el trata-
miento de la esquizofrenia.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar las implicacio-
nes de incluir el deterioro cognitivo entre los critrios diagnós-
ticos de esta enfermedad.
 
Caracterización, estudio y diagnóstico del déficit cog-
nitivo en la esquizofrenia
Los pacientes con esquizofrenia manifiestan, en las prue-
bas de habilidades cognitivas, mayor déficit y deterioro de las
facultades intelectuales (memoria verbal, visual y de trabajo,
velocidad de procesamiento, control ejecutivo y fluidez verbal)
que los individuos con trastornos afectivos, como el trastorno
bipolar, en el contexto de una gravedad similar de los sínto-
mas experimentados en ambas afecciones. El déficit cognitivo
se presenta, en la mayoría de los individuos con esquizofrenia,
en un porcentaje que excede lo esperado luego de considerar
ciertos factores que inciden en la determinación de las facul-
tades intelectuales, como la educación de la madre; es decir,
no se observa en estos pacientes la variabilidad característica
de la población sana. La evaluación del estado de las capaci-
dades cognitivas al producirse el primer episodio de psicosis
o psicosis afectiva, ya que el déficit cognitivo es superior, de
manera significativa, en los individuos con esquizofrenia res-
pecto de aquellos con diagnóstico de trastorno bipolar y de-
presión. Asimismo, la remisión de la psicosis en los pacientes
con esquizofrenia no se correlaciona con una disminución del
déficit cognitivo, como sucede en los individuos con trastor-
nos afectivos (en ellos, el compromiso de las facultades in-
telectuales depende de la evolución de los síntomas), lo que
reafirma que, en la esquizofrenia, el deterioro cognitivo no
está asociado con la sintomatología experimentada. Los es-
tudios señalan que las capacidades cognitivas se encuentran
levemente disminuidas en las etapas tempranas de la niñez de
los individuos que presentarán esquizofrenia y el déficit suele
agravarse al transcurrir ese período (disminución del desem-
peño en pruebas escolares), de manera que en la adolescencia
tardía o en la adultez temprana, cuando se manifiesta la en-
fermedad, el deterioro cognitivo es significativo. En cambio,
en la psicosis afectiva el deterioro cognitivo se hace evidente
en el comienzo del cuadro clínico durante la etapa adulta.
Por su parte, la inclusión del deterioro cognitivo en el criterio
diagnóstico de la esquizofrenia conlleva la formación de los
médicos en la ejecución de pruebas cognitivas específicas. La
validez de los cuestionarios efectuados a los pacientes, cui-
dadores y familiares destinados a evaluar el déficit cognitivo
debe comprobarse para utilizarlos como herramientas adi-
cionales en la diferenciación de la esquizofrenia y la psicosis
afectiva. Las herramientas de evaluación deberán contemplar
la calidad de la información obtenida solo de los pacientes,
ya que en muchos casos no se cuenta con la posbilidad de
otras fuentes de datos. La inclusión del deterioro cognitivo
en el criterio diagnóstico de la esquizofrenia permitirá contar
con información esencial para lograr una prescripción del tra-
tamiento y un control de la enfermedad más adecuados. Al
considerar el compromiso de las facultades intelectuales en
los pacientes con este trastorno se indagará en la posibilidad
de la administración de fármacos que aumenten las capaci-
dades cognitivas afectadas (diversas compañías farmacéuticas
se encuentran implicadas en el desarrollo de estos fármacos).
De acuerdo con las consideraciones enunciadas acerca del
deterioro cognitivo en la esquizofrenia, se propone que se
incluya, en el criterio diagnóstico, la determinación de un
deterioro cognitivo grave o de capacidades cognitivas dismi-
nuidas de manera significativa respecto de lo esperable en el
contexto en el que se desarrolló el paciente (entorno familiar
y nivel educativo y socioeconómico). Es fundamental la eva-
luación de los diferentes componentes de la cognición, ya
que si bien suele observarse el compromiso de la atención, la
memoria, la velocidad de procesamiento, la cognición social
y la capacidad de razonamiento y resolución de problemas,
puede haber otras facultades intelectuales no disminuidas en
los pacientes con esquizofrenia. La diferencia entre la mani-
festación del déficit cognitivo en la esquizofrenia y la psicosis
afectiva permitiría una mejor diferenciación de estos trastor-
nos. Sin embargo, al restructurar el criterio diagnóstico en el
DSM-V® de manera que los síntomas constituyan diferentes
dimensiones, con la inclusión del deterioro cognitivo se pro-
ducirían cambios en las valoraciones del profesional. Sería
posible observar, entonces, que la evolución de la enferme-
dad y la respuesta al tratamiento fuesen características de
individuos con psicosis afectiva o esquizofrenia en pacientes,
en forma respectiva, con diagnóstico previo de esquizofrenia
con manifestación leve o ausencia de deterioro cognitivo, o
con psicosis afectiva que experimentan un déficit cognitivo
grave. Así, en la caracterización del cuadro clínico podrían
considerarse otros factores capaces de condicionar o deter-
minar la sintomatología, como ciertos indicadores biológi-
cos y genéticos. La situación ideal en la determinación del
deterioro cognitivo en el paciente con esquizofrenia sería la
evaluación mediante pruebas neuropsicológicas efectuadas
por psicólogos, pero estos procedimientos no suelen estar al
alcance de los pacientes en los centros médicos. Asimismo,
el entorno (educación de los padres y nivel socioeconómico)
y el nivel académico (desempeño escolar y nivel de lectura)
del individuo condicionan sus capacidades cognitivas y, por
ende, el resultado de las pruebas destinadas a su evalua-
ción. Por ello, se establece que el paciente ha sufrido un
deterioro cognitivo si sus facultades intelectuales se encuen-
tran disminuidas respecto de su estado en la etapa anterior
a la manifestación de la esquizofrenia. La evaluación en el
tiempo del deterioro cognitivo es fundamental para obtener
un diagnóstico certero de esquizofrenia, diferenciar dicho
cuadro de los trastornos afectivos, aplicar el tratamiento
necesario y prever la evolución posible de la enfermedad.
El deterioro cognitivo detectado en los episodios agudos de
psicosis afectiva o de esquizofrenia puede exhibir caracterís-
ticas equivalentes en ambos cuadros clínicos, lo que refuerza
la necesidad de un estudio longitudinal del paciente. La es-
trategia de diferenciación entre ambos trastornos es eficaz si
no se producen cambios en el déficit cognitivo en períodos
extensos de evaluación. Para lograr un diagnóstico adecua-
do respecto de que las alteraciones en las capacidades cog-
nitivas se producen en el contexto de la esquizofrenia, se
requiere la aplicación de pruebas cognitivas y la realización
de entrevistas que reforzarán la evaluación.
Conclusión
Según lo establecido en el presente trabajo, es necesario
evaluar la inclusión del deterioro cognitivo grave, como un
rasgo clínico característico de la esquizofrenia, en el criterio
diagnóstico del DSM®. En este proceso de evaluación, deben
considerarse: la importancia del deterioro cognitivo como
factor diferenciador de la esquizofrenia y la psicosis afectiva
y, en la determinación del tratamiento y el pronóstico, la
posibilidad de detectar de manera certera la presencia de un
déficit cognitivo mediante entrevistas y pruebas cognitivas
efectuadas a los pacientes y la capacidad del médico para
ejecutarlas en forma adecuada.
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