Los Síntomas Negativos Pueden

Tener Etiologías Diversas

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
A Transdiagnostic Review
of Negative Symptom Phenomenology and Etiology
de
Strauss G, Cohen A
integrantes de
University of Georgia, Athens; Louisiana State University, Baton Rouge, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 18 páginas, fue editado por
Schizophrenia Bulletin
43(4):712-729, 2017

Los síntomas negativos no son patognomónicos

de la esquizofrenia, sino que también se observan
en pacientes con otros trastornos incluidos dentro
del espectro esquizofrénico o fuera de éste.

Introducción y objetivos frecuencia en el DSM-5 y las características asociadas con los

Clásicamente, los síntomas negativos fueron considerados
una característica principal de la psicosis, incluida la esquizo-
frenia. No obstante, en la actualidad también se describen
en pacientes con otros trastornos. Hasta el momento no se
cuenta con intervenciones eficaces para mejorar estos sínto-
mas, en tanto que la creación de drogas nuevas se ve limi-
tada por la falta de comprensión de la etiología subyacente.
Tampoco se evaluaron las coincidencias y discrepancias clí-
nicas asociadas con la presencia de síntomas negativos en
pacientes con diferentes diagnósticos, así como la fisiopato-
logía subyacente a este cuadro clínico.
En el presente estudio se evaluaron las diferencias de presen-
tación clínica de los síntomas negativos en presencia de dife-
rentes diagnósticos o en ausencia de enfermedad. En segundo
lugar, los autores analizaron la utilidad de los modelos etioló-
gicos de los síntomas negativos asociados con la esquizofrenia
al ser aplicados en pacientes con otras categorías diagnósticas.
 
Síntomas negativos y categorías diagnósticas
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Men-
tales (DSM) incluye los síntomas negativos entre los criterios
principales para el diagnóstico de esquizofrenia. No obstante,
los síntomas negativos no son patognomónicos de la esqui-
zofrenia ya que también se observan en pacientes con otros
cuadros, inclusive por fuera del espectro de la esquizofrenia,
como el trastorno bipolar, la depresión mayor, el trastorno
por estrés postraumático y el trastorno de ansiedad social.
Los síntomas negativos también se observan en presencia de
trastornos neurológicos como la enfermedad de Alzheimer,
la enfermedad de Parkinson o la demencia frontotemporal,
aunque en dichos contextos son definidos como apatía.
Los términos empleados para describir los síntomas ne-
gativos en pacientes con diferentes diagnósticos pueden
variar e incluyen el aplanamiento afectivo, la alogia, la anhe-
donia, la abulia y el aislamiento social. Puede indicarse que
la terminología empleada en la quinta edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)
no es sistemática, en tanto que las descripciones incluidas no
resultan específicas.
Con el fin de favorecer la comparación transdiagnóstica,
los autores evaluaron las descripciones empleadas con mayor
dominios correspondientes a los síntomas negativos. El ais-
lamiento social y la abulia fueron los dominios más frecuen-
tes. El aplanamiento afectivo y la anhedonia tuvieron una
frecuencia moderada, en tanto que la alogia fue el dominio
menos frecuente incluido en las categorías diagnósticas. Es
posible que diferentes diagnósticos incluyan el mismo sínto-
ma negativo pero que dicho síntoma esté ocasionado por
procesos diferentes. Además, los síntomas negativos pueden
ser primarios o idiopáticos cuando resultan en forma directa
de la enfermedad, o secundarios, cuando son generados por
la depresión, la ansiedad, los delirios o las alucinaciones, en-
tre otros cuadros. Esto también es válido al considerar diag-
nósticos neurológicos. También puede efectuarse una distin-
ción entre los síntomas negativos persistentes o transitorios.
La información disponible sobre la comparación cuan-
titativa de la gravedad de los síntomas negativos entre los
trastornos incluidos dentro del espectro esquizofrénico es li-
mitada. Es posible que exista un continuo de gravedad entre
las diferentes etapas de la enfermedad y entre las categorías
diagnósticas incluidas dentro del espectro esquizofrénico. La
comparación de la gravedad de los síntomas negativos entre
los trastornos incluidos dentro del espectro esquizofrénico
y fuera de éste también fue infrecuente. No obstante, pue-
de indicarse que en pacientes esquizofrénicos los síntomas
negativos pueden ser más estables, en comparación con lo
observado en presencia de otros trastornos psiquiátricos. Los
síntomas negativos pueden verificarse en individuos sin tras-
tornos neurológicos o psiquiátricos, aunque este cuadro es
infrecuente y, en general, no reviste gravedad. La aplicación
de la Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)
permitió observar que los síntomas negativos son frecuen-
tes entre los pacientes con esquizofrenia, trastorno esqui-
zoafectivo, depresión mayor, trastorno bipolar y pródromo
de esquizofrenia. Las diferencias entre la esquizofrenia, el
trastorno esquizoafectivo, la depresión mayor y el pródromo
psicótico fueron moderadas.
 
Modelos etiológicos
Existen dos factores relacionados con los síntomas ne-
gativos que se corresponden con una dimensión volitiva y
una dimensión expresiva. Existen diversos modelos elabora-
dos con el fin de explicar los síntomas volitivos relacionados
con la esquizofrenia. Hasta el momento, no queda claro si
el procesamiento de la conducta subyacente al déficit voliti-
vo observado en pacientes esquizofrénicos puede aplicarse
en presencia de otros trastornos. Tampoco se conocen los
mecanismos que contribuyen con la afectación volitiva en
presencia de trastornos diferentes de la esquizofrenia. No
obstante, existe un sistema de valencia positiva que brinda
un marco conceptual para evaluar esta cuestión e incluye
constructos asociados con la iniciación y la persistencia de
las actividades dirigidas a un objetivo determinado. Dichos
constructos son la respuesta inicial y sostenida ante la ob-
tención de una recompensa, el aprendizaje, el hábito y
la motivación. A lo largo de los trastornos incluidos en el
DSM-5, pueden distinguirse diferentes vías que se asocian
con una misma alteración motivacional.
Los modelos existentes sobre la fisiopatología de los sín-
tomas expresivos registrados en pacientes con esquizofrenia
crónica son escasos. Al evaluar este déficit debe considerar-
se que puede ser complejo pero solapado e incluir cuadros
como la alogia y el aplanamiento afectivo. Además, las es-
calas de evaluación clínica para identificar la disfunción ex-
presiva pueden ser imprecisas. El déficit expresivo resulta
fluctuante en función de otros sistemas como el cognitivo y
el social, lo cual dificulta aún más su evaluación, aunque, en
algunos casos, los cuadros son más sistemáticos. Por ejem-
plo, las anomalías acústicas vocales se observan en forma
sistemática en pacientes con trastornos neurodegenerativos.
Discusión
De acuerdo con la información obtenida, los síntomas ne-
gativos son un constructo transdiagnóstico observado tanto
en presencia de esquizofrenia como en pacientes con tras-
tornos no relacionados con el espectro esquizofrénico. Este
tipo de síntomas no es patognomónico de la esquizofrenia,
sino que se verifica en pacientes con otros diagnósticos. De
hecho, tanto los síntomas negativos expresivos como los
síntomas negativos volitivos son frecuentes en sujetos con
diferentes cuadros clínicos, y pueden distribuirse de manera
continua entre los individuos sanos y las poblaciones clínicas
de alto riesgo.
La comparación de los síntomas negativos asociados con
diferentes categorías diagnósticas se ve dificultada debido a
la utilización de denominaciones heterogéneas a la hora de
describirlos en el DSM-5. En consecuencia, resulta necesario
estandarizar las terminologías, así como las herramientas de
evaluación a aplicar en pacientes con diferentes diagnósti-
cos. En última instancia, esto podría permitir la identificación
de blancos terapéuticos potenciales.
La obtención de resultados adecuados al efectuar una
investigación transdiagnóstica puede depender de las si-
militudes entre los diagnósticos evaluados en términos de
sintomatología negativa primaria y secundaria. Asimismo,
deben considerarse las herramientas empleadas para la valo-
ración de dichos síntomas. Es necesario contar con modelos
transdiagnósticos de la etiología de los trastornos expresivos
y volitivos. Si bien los modelos creados para la valoración
de los pacientes con esquizofrenia generaron avances con-
siderables, su aplicación en presencia de otros diagnósticos
puede resultar inapropiada. Esto tiene lugar al evaluar a los
pacientes con cuadros incluidos en el espectro esquizofréni-
co o fuera de éste.
Queda claro que los mismos síntomas negativos expresi-
vos y volitivos pueden aparecer como resultado de diferen-
tes mecanismos. En este sentido, se propuso la existencia
de diferentes vías, la hedónica y la cognitiva, que pueden
generar síntomas negativos expresivos y volitivos. Ante la
prominencia del déficit hedónico, como se observa en pa-
cientes con depresión, la alteración de la respuesta inicial a la
recompensa puede generar una disminución de la expresión
emocional y afectar las conductas dirigidas hacia un objeti-
vo. En cambio, en presencia de esquizofrenia, el trastorno
cognitivo es más prominente y el déficit expresivo puede
estar generado por una dificultad para coordinar los proce-
sos necesarios para generar una comunicación apropiada.
Es necesario contar con estudios que permitan evaluar las
hipótesis mencionadas, en los cuales se considere la estruc-
tura de los síntomas negativos y se adopte una concepción
dimensional, categórica o hibrida, según corresponda, para
valorar la muestra.
Conclusión
Los síntomas negativos constituyen una de las dimen-
siones psicopatológicas principales consideradas al evaluar
la presencia de esquizofrenia de acuerdo con los criterios
diagnósticos vigentes. No obstante, no son patognomó-
nicos de la enfermedad, sino que también se observan en
pacientes con otros trastornos incluidos dentro del espec-
tro esquizofrénico o fuera de éste. Más aún, los síntomas
negativos pueden observarse en presencia de trastornos en
comorbilidad con las psicosis o en la población general. En
la actualidad se cuenta con modelos para la evaluación de
los síntomas negativos, los cuales fueron creados específica-
mente con relación a la esquizofrenia. En cambio, se desco-
noce la aplicabilidad transdiagnóstica de estos modelos. El
análisis llevado a cabo en el presente estudio indicó que los
síntomas negativos son relativamente frecuentes en presen-
cia de diferentes categorías diagnósticas. No obstante, cada
trastorno tendría características particulares al considerar si
los síntomas negativos son persistentes, transitorios, prima-
rios o secundarios. Además, los síntomas negativos pueden
dividirse según correspondan a las dimensiones expresiva o
volitiva y ser el resultado de diferentes vías etiológicas que
generan un mismo cuadro clínico. Dichas vías pueden descri-
birse como hedónicas o cognitivas y generar síntomas expre-
sivos o volitivos. La realización de estudios transdiagnósticos
adicionales permitirá evaluar los mecanismos subyacentes a
la aparición de síntomas negativos.
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