Vous êtes sur la page 1sur 16

UE : Respiratoire– Pharmacologie

Date : vendredi 17 décembre Plage horaire : 16h 18h


UE : Respiratoire Enseignant : Pierre Olivier Girodet

Ronéistes :
Mathieu Fanny
Reveyaz Sarah

ANTIHISTAMINIQUES, ANTITUSSIFS ET
FLUIDIFIANTS BRONCHIQUES

I. Antihistaminiques
Récepteurs H1
Récepteurs H2
Récepteurs H3
Récepteurs H4
Anti H1
II. Antitussifs

III. Fluidifiants Bronchiques

Le prof a dit que ses diapos suffisaient pour répondre aux questions du concours, donc on les a toutes mises!!

Aujourd'hui, j'offre un échantillon de chocolat à une petite fille dans le magasin où je travaille. Elle le prend
sans dire merci et je lui sors le classique : "Je n'ai rien entendu. " Elle me répond : "C'est normal, je n'ai rien
dit." VDM

Aujourd'hui, je prépare un bain pour mon chéri. Je sors le grand jeu : bougies, lumière tamisée, etc. Je
l'attends ensuite au bord de la baignoire. Il me remercie, m'embrasse et grimpe dedans. Au moment où j'allais
m'y glisser, il me sort : "Ah, tu viens aussi ?" VDM

Aujourd'hui, je sermonnais un pote de médecine qui passait ses soirées devant Dr House plutôt que réviser,
comme moi, le très gros examen. Le sujet du partiel portait sur le cas de l'épisode. Il a eu 4 points de plus
que moi. VDM
Aujourd'hui, j'ai très mal à la gorge. Une amie me dit de prendre du "sirop de corps d'homme", en m'assurant
qu'après, je n'aurais plus mal car il marchait très bien. Je ne vous raconte pas la tête du pharmacien quand je
lui ai demandé le "sirop". VDM

Aujourd'hui, en pleine action avec ma copine, j'ai une montée un peu trop rapide. Pour éviter de finir trop
vite, j'énumère le nom des joueurs du XV de France. Je n'ai réussi à contenir ni la montée. .. ni le "Chabal"
qui est sorti de ma bouche. Ma copine se pose des questions. VDM

Aujourd'hui, après un mois compliqué avec mon copain, je m'apprête à l'appeler afin qu'il m'explique ce qui
ne va pas. En fait, il n'y a pas eu plus clair : "Ma puce je te rappelle après ? Je suis avec ta remplaçante, là. "
VDM
This is the last ronéo : enjoy it

1/16
Pour ce dernier cours, un peu de pharmaco... Nous avons vu les bronchodilatateurs, les corticoïdes inhalés et
systémiques et aujourd'hui nous allons voir les antitussifs, les antihistaminiques et les fluidifiants
bronchiques. Toujours en pharmaco, on fait le même plan pour ne pas être trop destabilisé.

I/ Les antihistaminiques (Anti-H)

L'histamine est produit au niveau du cerveau


(hypothalamus notamment)ou les tissus
périphériques.
Les cellules importantes dans l'allergie sont les
mastocytes et l'inflammation d'une manière
générale.

Au niveau de la synapse, la synthèse se fait à


partir de l'histidine (schéma simplifié) L'histamine
se fixe sur un récepteur. En pharmacologie, on va
agir sur ce récepteur à l'aide d'agonistes,
d'antagonistes et ce sont surtout les antagonistes
qui nous intéressent. Les anti-H1 sont surtout
utilisés dans certaines maladies respiratoires
(maladies allergiques plutôt). Les anti-H2 étant
utilisés dans l'ulcère de l'estomac.
Anti-H1: anti-allergiques
Anti-H2: anti-ulcéreux

Au niveau des tissus périphériques, les mastocytes contiennent des granules remplies de médiateurs (dans
leur cytoplasme) qui vont se rompre à la surface de la cellule et libérer dans l'espace extra cellulaire
l'histamine. Il y a aussi les cellules entérochromaffines dans le système digestif.
La dégranulation des mastocytes se fait :
– Soit par un mécanisme IgE dépendant, fixation des IgE spécifiques sur leur antigène, ensuite ce
complexe se fixe à la surface des mastocytes sur un récepteur pour les IgE et cette fixation IgE –
Récepteur provoque la dégranulation mastocytaire.
– Soit un mécanisme non IgE dépendant, avec la fixation d'une substance ( ex: certains antalgiques:
morphiniques et des anesthésiques : les curares) sur la surface de la cellule qui va provoquer une
dégranulation mastocytaire. Il existe des intolérances au curare ou aux morphiniques qui ne sont pas
des mécanismes allergiques classiques.

2/16
Récepteurs H1
C'est le récepteur principal, le plus anciennement étudié, présent de
manière ubiquitaire.
Présent:
– dans les muscles lisses (bronches et vaisseaux). Donc un intérêt en
allergologie car on a une dilatation des vaisseaux et les anti-H
vont lutter contre cette vasodilatation.
– au niveau du cerveau. Effets indésirables neurologiques à cause des anti-H.

Mécanismes post-récepteur qui sont très connus avec l'activation de différentes protéines (protéine G
notamment, IP3 (inositol tri-phosphate), DAG (diacylglycérol) ). Ce sont des mécanismes
transductionnels avec peu d'application pharmacologique parce que les médicaments qui ont été produits
agissent directement sur les récepteurs et non pas en aval du récepteur! (pas fondamental).

Qu'est-ce qui se passe quand on stimule H1?


– on contracte les muscles lisses viscéraux
– on relâche les muscles lisses vasculaires (vasodilatation)
– on augmente la perméabilité membranaire
=> on favorise l'inflammation et le recrutement de cellules inflammatoires qui vont traverser la
paroi des vaisseaux et se fixer au niveau des tissus-cibles.
– on agit sur des fibres sensitives et on favorise le prurit (démangeaison) qui est un symptome de
l'allergie.
Tout ceci pour entrainer le phénomène inflammatoire.

En physiopathologie, ce sont des récepteurs de l'allergie type 1 (médiée par les IgE).

Récepteurs H2
Localisation:
– muqueuse gastrique (surtout)
– muscle cardiaque(pas trop d'application en pharmacologie)
Là ce sont les anti-ulcéreux.
Les mécanismes de transduction sont peu connus avec au départ intervention d'une proteine G.

Effets:
-Stimuler la sécrétion de l'acide gastrique.

Pathologie; ulcère gastro-duodénal avec hyper production du liquide gastrique qui est lié aussi à
l'helicobacter (bactérie).

Donc le récepteur H2 joue un rôle dans la promotion de l'ulcère gastro-duodénal.

Récepteur H3
Localisation:
– cerveau (essentiellement)
– neurones
– plexus myentérique
Ce sont des récepteurs à 7 domaines transmembranaires (comme tous les récepteurs histaminiques) avec
couplage à une protéine Gi puis AMPc ou Calcium.

Pas de médicaments pour ce récepteur mais il y a des recherches en cours. Idem pou H4.

3/16
Récepteurs H4
Des essais en cours qui agiraient à la fois sur les récepteurs H1 mais aussi sur H4.

Pourquoi rôle dans l'allergie?


Ce sont les cellules qui jouent un rôle pro-inflammatoire (expriment ce récepteur H4)
– les éosinophiles
– les neutrophiles
– les LTCD4 (important dans la réaction allergique)

Mécanismes post-récepteurs identiques: Gi, AMPc, Ca .

Beta-histidine (Serc): anti-vertigineux. En ORL il y a des vertiges de Ménière pour lesquels on a peu de
traitement mais celui-ci marche.

Les Anti-H1

(ce qui nous intéresse) Molécules qui se lient aux récepteurs H1 mais qui n'ont pas la capacité de l'activer.
Ils empêchent les effets de l'histamine mais pas sa libération car l'histamine est toujours produite.
Ce qui explique peut être qu'il s'agit d'un traitement symptomatique, parfois efficace parfois inefficace
chez certain sujets.
Utilisé dans certaines maladies allergiques mais pas dans toutes car traitement symptomatique.

Il n'existe pas d'anti-H dépourvus d'effet central.

4/16
A prescrire le soir car les patients se plaignent de somnolence si pris le matin. Ce qui a motivé le
développement des anti-H de 2e génération.

Dans quelles maladies les anti-H sont indiqués?

5/16
Il est important de comprendre que l'anti-H n'agit pas dans l'asthme. Ca a été essayé dans l'asthme parce
que certaines molécules pouvaient être bronchodilatatrices, lutter contre l'inflammation mais ce n'est pas
probant. En revanche ca peut aider dans les symptômes des rhinites allergiques qui sont très souvent associés
à l'asthme.
=> on prescrit un anti-H à un asthmatique seulement si c'est lié à une rhinite allergique.

Peranuel: toute l'année


Rhume des foins souvent associé à
une conjonctivite allergique.
Il nous fait grâce des noms
commerciaux (youpi) mais pas des
DCI (ex: desloratidine et
levocetirizine).
Il faut surtout retenir les indications
pour l'allergie.
Souvent chez les allergiques qui
vont passer un scanner on leur fait
une préparation anti-H (atarax) pour
son action anti-allergique (pour
éviter l'allergie aux produits de
contraste iodé) et son action
anxiolytique.
Pour le mal des transports (ça ne
marche pas très bien), la
Nautamine (anti-H) avec les
propriétés anti-vertigineuses.

Du plus récent au plus ancien de haut en bas.


En général c'est sous forme orale (comprimé ou gouttes) et la seule par voir injectable (Polaramine).

6/16
Les nouveaux sont non anti-cholinergiques.
On ne retient pas tout. C'est souvent prescrit en médecine générale.

Hypertrophie prostatique pour éviter la


rétention d'urine.
Myasthénie:maladie neuro-musculaire (assez
rare) avec fatigabilité des muscles à l'effort.
Grossesse et allaitement il faut éviter donc
arrêt des anti-H.
En théorie il vaut mieux privilégier les cures
courtes.

La pharmacocinétique
parce qu'il paraît qu'on
aime ça... Mais ce n'est
pas très important.
Il y a des situations où on
doit arrêter les anti-H,
c'est le cas des tests
allergologiques. On va
calculer l'excrétion du
médoc de l'organisme
pour avoir des tests
interprétables en calculant
les 5 demi-vies et arrêter
quelques jours avant (max
6,7 jours) pour faire
correctement le test.

Pour savoir si un médoc est efficace on vérifie


si il y a un effet dose-réponse.
Ca a été montré pour la rhinite, quand on
augmente les doses, on diminue un score de
symptômes. C'est difficile à l'examen clinique
de déterminer si la rhinite est diminuée ou
exacerbée. C'est l'interrogatoire avec des scores
de symptômes qui est la solution.

7/16
L'effet bénéfice risque, si nous n'avez pas
compris ça, je ne peux rien pour vous...

/!\ conducteurs de bus, d'engins de


travaux... ne pas prescrire d'anti-H le
matin car risque.

Il faut prescrire le soir!!!

Les neuroleptiques, les anti-dépresseurs


et les anti-H ont un rôle sur le système
cholinergique avec pour effet classique
une sécheresse buccale.

Dans la rhinite et l'urticaire cholinergique


on privilégie les vieux anti-H car
avantageux par leur action anti-
cholinergique.

II/ Antitussifs
Médicaments qui sont très fréquemment prescrits, notamment chez les enfants.
Petit à petit on se rend compte que ces médicaments sont au mieux pas très efficaces, au pire dangereux.
Les antitussifs et les fluidifiants bronchiques sont déremboursés et sont de moins en moins commercialisés.
Il en reste quelqu'un sur le marché mais tout ça pour vous dire que « les réalités d'aujourd'hui ne sont pas les
vérités de demain ».
Dans beaucoup de situations il faut respecter la toux, il faut au contraire éviter de donner des antitussifs.

Les causes peuvent être bénignes (bronchite)


jusqu'à des causes plus graves (cancer des
poumons).
Il faut savoir si la toux est aigüe ou chronique,
si elle dure dans le temps.
On ne peut pas se contenter d'un traitement
symptomatique donc il faut faire des examens
complémentaires si elle dure dans le temps.

8/16
Ca part des récepteurs situés dans les bronches, il y a des voies ascendantes jusqu'au système nerveux
central et ensuite ce sont les voies descendantes avec ce réflexe de toux.
Il ne faut pas connaître complétement par cœur ce schéma mais savoir extraire ce qui est important (pas
toujours facile).
Ici, les récepteurs sont opiacés. Dans les antitussifs on a des morphiniques. La morphine agit sur ce réflexe
de toux et le diminue. Ca pose un problème car ça diminue un phénomène naturel.
Il y a d'autres récepteurs, c'est pourquoi il n'y a pas d'antitussifs parfaits:
– les récepteurs sérotoninergiques
– récepteurs NK
Les prostaglandines jouent un rôle aussi.

Il y a plusieurs récepteurs donc plusieurs voies qui sont impliquées dans ce réflexe de toux et on arrive pas à
inhiber cette toux hormis avec les morphiniques qui sont des substances (trop) puissantes.

Il faut analyser la toux.


Les signes associés sont très important pour
faire le diagnostique sémiologique.
On ne peut pas donner d'antitussifs sans
auparavant s'être posé toutes ses questions.
La prescription d'antitussifs devrait donc être
extrêmement limitée.

9/16
Pathologie très variable.
Soit c'est une toux isolée (très difficile de faire un
diagnostique) soit il y a des signes associés.
Toutes les maladies respiratoires peuvent donner
une toux!!

Fumeur qui tousse, qui crache, on fait le diagnostique


d'une bronchite chronique.
IEC: inhibiteurs de l' enzyme de conversion.
Traitement que l'on donne dans l'hypertension artérielle
et l'insuffisance cardiaque. On y pense pas forcément
mais en l'arrêtant, on peut soulager le patient de sa
toux.
AEG: altération de l'état général (perte de poids) et
hémoptysie on pense tout de suite à des causes graves:
cancers bronchique ou tuberculose( qui existe encore
dans certaines populations).
Rhinorrhée: nez qui coule et sinusite, ca ne sert à rien
de donner des antitussifs, il vaut mieux traiter la cause de la sinusite.
RGO: reflux gastro-oesophagien (cause digestive). Il faut donner des antireflux qui sont des inhibiteurs de la
pompe à protons et non des antitussifs.

Les 2/3 des toux de l'enfant sont dûs à


l'asthme, les causes ORL et le RGO.
Dans ces 3 indications , les antitussifs ne
sont pas recommandés.

10/16
Chez l'adulte: asthme, maladie oesophagienne et rhinite (asthme: maladie la plus grave).

Actifed (publicité dans les médias): son efficacité est très discutée.
Certains antitussifs sont efficaces par leur sédation, ils font dormir les enfants donc les parents passent une
bonne nuit. Cependant leur caractère antitussif reste à prouver.
Silomat; retiré du marché.
L'efficacité de tous ces médicaments est remis en cause.

11/16
AMM (autorisation de mise sur le marché pour ceux qui auraient oublié)
Traitement symptomatique d'une toux non productive génante (sans expectoration).
On voit donc que ce n'est pas un traitement étiologique mais un traitement symptomatique.
Ce qu'il faut bien comprendre, c'est qu'il faut toujours rechercher la CAUSE d'une toux.
Evolution vers le déremboursement.

A dose thérapeutique, on a des effets


indésirables modérés et rares.

/!\ dose supra-thérapeutique des antitussifs


opiacés car risque de dépendance (certains
s'enfilent un demi-flacon de sirop par jour...)
et attention au sevrage!

Ce sont les plus efficaces.


Risque de dépression respiratoire donc on peut
aggraver les choses.
Il faut éviter de donner des antitussifs aux enfants
asthmatiques.
Il ne faut pas donner de morphiniques en même
temps qu'un antitussif opiacé.. on risque de provoquer
un syndrome de sevrage. Ce sont des erreurs
médicales
Grossesse et antitussif entrainent des anomalies pour
le nouvé-né.
Chez les pharmacodépendant, il ne faut pas mélanger
avec l'alcool car ça aggrave leur dépendance (ca
calme leur anxiété chronique).

12/16
Il faut éviter d'en prendre trop car ce sont des
substances sucrées donc attention aux
diabétiques.
Ils ont peu d'effets indésirables, les allergies
sont rares mais leur efficacité est faible donc
leur rapport bénéfice risque est faible aussi.
Un peu mieux que les autres mais il reste faible.

Antitussif: uniquement pour toux sèche et pas


pour les asthmatiques.

Ce qu'il faut retenir: médicament faiblement


efficace et potentiellement dangereux!

III/ Les fluidifiants bronchiques

Il y a deux molécules:
– les mucolytiques
– les antioxydants

13/16
Ils sont très prescrits, peut-être trop.
– acétylcystéine (mucomyst)
– ambroxol (surbronc)

BPCO: bronchopneumopathie chronique obstructive:


maladie peu connue, extrêmement fréquente.
Initialement: la toux, l'expectoration (la toux du fumeur
avec les crachats le matin)
Petit à petit on a une destruction du poumon qui va faire
apparaître une dyspnée (d'abord à l'effort).

Emphysème: destruction du parenchyme


pulmonaire.
L'évolution de la BPCO se fait
inéluctablement vers l'IRCO avec une
hypoventilation alvéolaire (alvéoles
pulmonaires fonctionnent au ralenti) et
une hypoxémie ( diminution de O2) et une
hypercapnie ( augmentation de CO2).

14/16
Est ce que les mucolytiques sont efficace dans la BPCO??

Ils ont fait une étude sur 523 personnes. La moitié des patients prenaient des mucolytiques et l'autre un
placebo. Et on obtient les résultats suivants:

15/16
C'est très intéressant car c'est un article négatif. Le médicament ne marche pas. A la fois au niveau des
symptômes et à la fois au niveau de la mesure du souffle (VEMS:mesure de la fonction respiratoire): on a
aucune efficacité de ce traitement.
Avec le placebo on a un déclin du VEMS au cours du temps (déclin important sur 3 ans), c'est une évolution
inéluctable de la BPCO. Plus on prend de l'âge, plus le VEMS chute, c'est physiologique. Si en plus on a la
bonne idée de fumer et en grande quantité, le VEMS va chuter de manière beaucoup plus importante.
Entre le courbe placebo et celle du mucomyst, il n'y a pas de grande différence. Même chose pour le score
des symptômes.
=>il faut limiter l'indication du mucomyst dans le BPCO.

Le fait de tousser est quelque chose de physiologique et


il faut rechercher l'etiologie.

Règles de bon sens!

BPCO: seuil de 10 paquets/ année


Cancer: 15,20 paquets/année

D'après le prof: arrêtez de fumer ou vous aurez une


grosse pêche sur votre radio pulmonaire à 35 ans
(trop jeune).

Il faut aérer les chambres car un air trop sec est


mauvais pour la respiration.
Il faut donner des boisssons abondantes pour que le
corps continue à lutter contre cette toux.
Il n'y a pas que les médoc ou les règles hygiéno-diététiques, il y a la kinésithérapie respiratoire (3 à 5
fois/semaine pendant un mois). On va améliorer le drainage bronchique.

16/16