Medresumo Ginecologia

Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.
MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO

LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P7 – 2010.2
GINECOLOGIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Eduardo Sérgio, Marcelo Braga, Rievani de
Souza e Antônio Henriques na FAMENE durante o período letivo de 2010.2.
2. PIATO S. Tratado de ginecologia. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002.
3. HALBE HW. Tratado de ginecologia. 3ªed. São Paulo: Roca; 2000.
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Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
GINECOLOGIA _________
S E M IO L O G IA G IN E C O L Ó G IC A
(P ro fe s s o r E d u a rd o S é rg io )
A g i n e c o l o g i a , literalmente, significa "a ci€ncia da mulher", mas na medicina • a especialidade que trata de
doen‚as do sistema reprodutor feminino, ƒtero, vagina e ov„rios. Em associa‚…o † ginecologia, outro ramo da medicina
tamb•m • respons„vel por cuidar da saƒde da mulher em momentos espec‡ficos de sua vida reprodutiva – a o b s t e t r í c i a .
Embora geralmente estas duas ci€ncias estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos:
 G i n e c o l o g i a : estuda a saƒde da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo grav‡dico-puerperal.
♀  O b s t e t r í c i a : estuda1 a saƒde da mulher durante seu ciclo grav‡dico-puerperal, o que inclui o pr•-natal, o parto e o
puerp•rio (ver O B S ).
1
O B S : O termo p u e r p é r i o corresponde ao per‡odo de 4 2 d i a s pŠs-t•rmino da gravidez, independentemente do modo de
como esta gravidez tenha terminado (parto normal, parto ces„rio ou abortamento). Portanto, o ciclo grav‡dico-puerperal •
o termo atribuido ao per‡odo compreendido desde o diagnŠstico da gravidez at• os 42 dias apŠs o nascimento do
concepto.
Fundamental para a ginecologia • a realiza‚…o de uma eficiente s e m i o l o g i a g i n e c o l ó g i c a . A semiologia

ginecolŠgica • um ramo da Semiologia M•dica que refere †s etapas cumpridas para o atendimento da popula‚…o
feminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecolŠgica e contribuindo na formula‚…o de hipŠteses diagnŠsticas.
A consulta ginecolŠgica • um passo especial por v„rios aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a
consulta s…o abordados assuntos relacionados † sexualidade, † intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do
m•dico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente † vontade. Em segundo lugar, muitas vezes
o ginecologista • visto como o “cl‡nico da mulher”, ou seja, • a refer€ncia que a mulher tem como o profissional de
saƒde, sendo o ƒnico m•dico que a paciente consulta regularmente. Por esta raz…o, • sempre importante avaliar a
paciente globalmente, a fim de detectar altera‚•es em outros sistemas e fatores de risco para doen‚as importantes.
A descri‚…o do trip• (anamnese, exame f‡sico geral e ginecolŠgico e exames complementares) se faz de maneira
universal, n…o havendo distin‚…o entre centros de diferentes continentes.
ANAMNESE
A anamnese • o passo inicial da rela‚…o m•dico/paciente. Em especial, durante a avalia‚…o ginecolŠgica, o
m•dico abordar„ a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, dever„ existir uma rela‚…o baseada na
confian‚a, solidariedade e respeito mƒtuo.
No geral, n…o existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecolŠgica para abordagem inicial do paciente.
A sequ€ncia e a profundidade das perguntas v…o depender da sensibilidade do m•dico e da compreens…o do paciente.
Ž Šbvio que os limites da paciente, quanto †s suas cren‚as e aos costumes dever…o ser respeitados, salvo nas ocasi•es
que existe uma emerg€ncia m•dica.
ID E N T IF IC A Ç Ã O
A identifica‚…o • o primeiro passo da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o m•dico e a paciente, a
identifica‚…o deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados †
paciente:
N o m e , Id a d e , E s t a d o c iv il, E s c o la r id a d e , R a ç a , P r o f is s ã o , N a t u r a lid a d e , P r o c e d ê n c ia .
Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poder„, j„ neste instante, criar um desafeto com o papel do
m•dico. Por essa raz…o, o profissional sempre dever„ ser transparente, n…o debochando ou ridicularizando o fato do
paciente apresentar um nome at‡pico, por exemplo.
Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a “uni…o est„vel”, que • tradu‚…o
de uma uni…o de determinado casal por mais que 5 anos e que tamb•m tem relev•ncia cl‡nica.
Q U E IX A
P R IN C IP A L
A investiga‚…o dever„ ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na pr„tica atual, existem v„rios
protocolos de investiga‚•es patolŠgicas. Podemos utiliz„-lo, por•m, com o sentido de complementar a investiga‚…o da
queixa principal do paciente.
Em resumo, as principais queixas ginecolŠgicas s…o:
 Corrimento vaginal
 Dor p•lvica (doen‚a inflamatŠria p•lvica – DIP)
 Sangramento uterino anormal
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H IS T Ó R IA D A D O E N Ç A A T U A L
A história da doença atual (HDA) é uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnóstico clinico
das doenças ginecológicas. Neste instante, a paciente refere o período de acometimento da queixa principal, sua
possível associação com outros sintomas. Além disto, a menção de influência nas atividades habituais, fatores de
melhora também são descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira:
“Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio ap•s atividade sexual, h‚ pelo menos 3 meses. Afirma que
tal achado est‚ associado a prurido intenso”.
R E V IS Ã O D O S S IS T E M A S
Neste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgânicos da paciente, tais como:
 Queixas Gerais
 Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal.
 Data da última menstruação (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorréia, Sintomas de TPM, uso de MAC
 Queixas Mamárias, Queixas Urinárias
 Dispareunia, Libido, Orgasmo
 Hábito Intestinal
Dentro do contexto ginecológico, existem três principais sintomas mais corriqueiros na prática clinica diária:
corrimento vaginal, dor pélvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais
femininos são as hemorragias, os dist„rbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumora…†o, corrimento, prurido e
dist„rbios sexuais.
H e m o r r a g ia s .
Qualquer sangramento sem as características da menstruação normal é chamado hemorragia. Classificam-se as
hemorragias em u t e r i n a o r g â n i c a e u t e r i n a f u n c i o n a l / d i s f u n c i o n a l .
A h e m o r r a g i a u t e r i n a o r g â n i c a é considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo,
inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não-ginecológicas (hepatopatias), coagulopatias, além de
outras. Para diferenciar se a hemorragia é uterina orgânica secundária a alguma enfermidade descrita anteriormente ou
se é um sangramento cíclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgânica não tem um ciclo
de sangramento pré-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou período, definindo-a como uma m e t r o r r a g i a .
A h e m o r r a g i a u t e r i n a f u n c i o n a l o u d i s f u n c i o n a l é uma hemorragia que não se acompanha de neoplasia,
doença inflamatória ou de gravidez. Geralmente, é causada por disfunção ovariana ou ausência de ovulação,
acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual.
2
O B S : O s a n g r a m e n t o i n t e r m e n s t r u a l é uma forma de perda sanguínea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer
por uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral ou fenômeno de ovulação.
D is tú r b io s M e n s tr u a is .
M e n s t r u a ç ã o é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perda
sanguínea de 50-200 mL. O ciclo menstrual normal é o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poderá
apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração e à sua intensidade. Assim, temos:
 P o l i m e n o r r é i a : É o termo que designa um ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias.
 O l i g o m e n o r r é i a : Quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias.
 A m e n o r r é i a : É a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios.
 H i p e r m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura mais de 8 dias.
 H i p o m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura menos de 2 dias.
 M e n o r r a g i a : Quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual.
 M e t r o r r a g i a : Quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual.
 D i s m e n o r r é i a : É um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação. Etimologicamente,
dismenorréia significa menstruação difícil. A l g o m e n o r r é i a é o termo que designa a paciente que apresenta dor
na região hipogástrica, tipo cólica, durante a menstruação. Quando a algomenorréia estiver acompanhada de
lombalgia com irradiação para o baixo ventre e para as pernas, náuseas e cefaléia constituirão a dismenorréia.
T e n s ã o p ré -m e n s tru a l.
Tensão pré-menstrual é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade
do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais sintomas são: cefaléia, mastalgia,
peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo.
Sob o ponto de vista fisiopatológico, a tensão menstrual é provocada, basicamente, pela retenção de sódio e
água durante o período pré-menstrual e menstrual.
168
A N T E C E D E N T E S P E S S O A IS F IS IO L Ó G IC O S
A descri‚…o, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiolŠgicos deve constar histŠrico do
ciclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros.
A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e dura‚…o das menstrua‚•es
subseq•entes), formula-se, teoricamente, o “tipo menstrual”. Porto (2005) descreve que o “tipo menstrual” dever„ constar
tr€s nƒmeros, separados entre si; o primeiro corresponder„ † idade da menarca; o segundo referir„ a dura‚…o do fluxo
menstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstrua‚•es. Desta maneira, a descri‚…o 1 2 / 0 3 / 2 8 poder„ ser traduzida da
seguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo
entre as menstrua‚•es • de 28 dias.
Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gesta‚•es, anotando o nƒmero de partos e
abortamentos, se houve ou n…o complica‚•es.
Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese:
 Classifica‚…o Sang•‡nea, Passado Vacinal
 Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias
 Uso de medica‚…o
 Alergias, Depress…o
 Passado Cirƒrgico, Acidentes, Fraturas
 Hemotransfus…o, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas
 H„bitos de Vida
A N T E C E D E N T E S F A M IL IA R E S , S O C IA IS E E P ID E M IO L Ó G IC O S
O primeiro passo para a investiga‚…o da histŠria familiar • o questionamento sobre a saƒde dos pais “- Seus pais
s†o vivos? Apresentam alguma doen…a cr‡nica?”.
As principais patologias a serem investigadas na histŠria familiar s…o:
 Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias
 C•ncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral
 Osteoporose, Doen‚as EndŠcrinas, Doen‚as Gen•ticas
Tamb•m • prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente, †
moradia e dados epidemiolŠgicos relevantes da regi…o.
A N T E C E D E N T E S G IN E C O L Ó G IC O S
Na nossa Sociedade, a primeira menstrua‚…o, al•m do valor simbŠlico, tamb•m apresenta um fator org•nico.
Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transforma‚…o de uma crian‚a em
uma jovem f•rtil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais s…o os principais questionamentos dos
antecedentes ginecolŠgicos, devemos entender os seguintes termos:
 I n f â n c i a • o per‡odo compreendido desde o nascimento at• a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante
esta fase, n…o h„ matura‚…o do eixo hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano e, portanto, os horm‘nios da vida
sexual feminina ainda n…o s…o produzidos.
 M e n a r c a • o nome t•cnico para a primeira menstrua‚…o. Isto ocorre a partir do instante que o sistema
hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano • amadurecido, com consequente libera‚…o do horm‘nio estradiol (oriundo
do estrog€nio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo • em
torno de 11-12 anos de idade. Al•m da indu‚…o da menarca, o estradiol • o horm‘nio respons„vel pelas
altera‚•es corporais horm‘nio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento
das mamas, dentre outros. Na inf•ncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est„ presente na circula‚…o,
por•m, • um horm‘nio pouco potente para provocar as altera‚•es hormonais que ocorrem pelo estradiol.
 M e n a c m e • o per‡odo f•rtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at• a menopausa. A Organiza‚…o
Mundial de Saƒde (OMS) contempla o per‡odo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da
menacme, existe o per‡odo que corresponde † adolesc€ncia (10 – 19 ou 21 anos).
 C l i m a t é r i o • o per‡odo de transi‚…o entre o tempo reprodutivo e o n…o-reprodutivo, que vai desde 35-65
anos. Desta maneira, a menopausa est„ contida no climat•rio.
 M e n o p a u s a • o termo que designa a ultima menstrua‚…o da mulher e os sinais que caracterizam o
climat•rio (sensa‚…o de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como
conseq•€ncia da aus€ncia da produ‚…o do estradiol pelos ov„rios.
 S e n i l i d a d e ( s i n e c t u d e ) compreende o per‡odo da vida da mulher apŠs os 65 anos de idade.
 A m e n o r r é i a traduz a aus€ncia da menstrua‚…o, podendo ser ocasionada por causas fisiolŠgicas e n…o-
fisiolŠgicas. Dentre as causas fisiolŠgicas da amenorr•ia, destacam-se a gravidez, inf•ncia, menopausa e
lacta‚…o. As causas n…o-fisiolŠgicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais,
clopromazina, metildopa, etc.
169
Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecológico, orienta a análise dos seguintes dados
na vigência do exame clinico ginecológico:
 Menarca (primeira menstruação, questionando-a qual idade que ocorreu);
 Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade;
 Início da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Número de Parceiros,
questionando-a sobre a utilização de preservativos;
 Menopausa (idade que ocorreu);
 Síndrome Climatérica; Uso de Terapia de reposição hormonal;
 História de Corrimento vaginal;
 Tratamentos Ginecológicos Efetuados;
 Eletrocauterização;
 Curetagem;
 ITU, DST
 Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do último exame.
 Pratica Auto-Exame de Mama, Último Exame Clínico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos),
Ultrassonografia Mamária;
A N T E C E D E N T E S O B S T É T R IC O S
Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obstétricos:
 Gestações, Partos, Abortos, Cesáreas, Fórceps, Filhos Vivos
 Abortos Provocados (métodos), Curetagem Obstétrica
 Idade na 1° e última gestação, N° de Partos Prematuros (IG), Peso do RN
 Complicações na Gestação e no Parto
 Amamentação
EXAME F•SICO GERAL

Antes da realização do exame físico específico que abordará os exames das mamas, abdome e genitália,
devemos examinar todo o sistema orgânico, atribuindo-lhe características de extrema importância para o diagnóstico
clínico.
O exame físico geral deverá iniciar pela avaliação do estado geral da paciente (avaliando as impressões gerais).
Daí, a avaliação dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) será complementar para a avaliação clínica. Os
aparelhos cardiovascular e respiratórios deverão ser avaliados em sua plenitude (inspeção, palpação, percussão e
ausculta).
As extremidades também devem ser avaliadas, se fomentado a avaliação de varizes e edema de extremidades.
Outra, por conta da epidemiologia das doenças tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliação
desta estrutura endócrina também não poderá ser suprimida (inspeção estática, dinâmica, palpação).
De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliação:
 Sinais Vitais
 Peso, Altura, IMC
 Impressões Gerais
 ACV e AR
 Varizes
 Edema
 Tireóide
EXAME F•SICO E SPECIAL

O exame físico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta
ginecológica, tais como:
 Mamas
 Abdome
 Genitália Externa e Genitália Interna
170
E X A M E D A S M A M A S
Avaliam-se as mamas por meio da inspeção (estática e dinâmica), palpação, e expressão papilar. Além destes, a
análise dos linfonodos por meio da palpação também poderá evidenciar alterações importantes em alguns casos de
infecções e neoplasias.
In s p e ç ã o E s tá tic a .
Inicia-se a inspeção estática pela avaliação das mamas quanto à quantidade (duas mamas), simetria, tamanho
(pequenas, médias e grandes), abaulamentos ou retrações, avaliação das aréolas e mamilos. Todas estas
características devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada.
Além de nódulos e massas, deve-se avaliar a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização e
edema da pele da mama (peau d’orange ou pele em casca de laranja).
In s p e ç ã o D in â m ic a .
De maneira distinta à inspeção estática, a inspeção dinâmica corresponde à avaliação das mamas por meio de
manobras executadas pela própria paciente. Tais manobras determinam a contração dos músculos peitorais, permitindo
uma melhor avaliação de possíveis retrações ou nódulos.
O exame dinâmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemos
requisitar a elevação dos membros superiores, além da horizontal, entrelaçando as mãos por trás da nuca; (2) Forçar os
punhos um contra o outro; (3) Logo após, a paciente deverá apoiar as duas mãos na cintura e exercer força contra esta
região, projetando os cotovelos para frente e para trás.
Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braços e estenda o corpo para frente,
facilitando a visualização das áreas laterais das mamas.
A figura abaixo mostra o exame físico das mamas em quatro etapas: inspeção estática (A ); inspeção dinâmica
com braços erguidos (B ), na cintura, realizando contratura (C ), curvada (D ).
P a lp a ç ã o .
Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a região palmar superior da mão,
devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a região
aureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poderá suscitar a palpação da mama é a
utilização dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamário, também se seguindo pelos quatro quadrantes
(manobra de blood good).
E x p r e s s ã o p a p ila r.
Por meio da expressão papilar, tentarmos perceber a presença de descarga de algum material (liquido) pelo
mamilo. Geralmente, a paciente já chega ao consultório relatando tal achado.
L in fo n o d o s .
Os linfonodos que drenam a mama estão localizados, em sua maioria, na região axilar. Desta maneira, a
avaliação da região axilar sempre deverá ser realizada. O examinador deve buscar a percepção de linfonodos palpáveis,
sua mobilidade, consistência (fibroelástica, endurecido)
A manobra para a avaliação dos linfonodos é a seguinte: o braço direito do examinador é apoiado no ombro do
paciente e vice-versa e, com a mão esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida
com os membros opostos.
A V A L IA Ç Ã O D O A B D O M E
A avaliação do abdome consiste na realização da semiotécnica tradicional, que consiste nos seguintes passos:
 Inspeção
 Palpação
 Percussão
 Ausculta
171
E X A M E D A G E N IT Á L IA
G e n itá lia e x te r n a .
O exame da genit„lia externa dever„ iniciar pela an„lise da pilifica‚…o. Ou seja, devemos observar a quantidade
e a distribui‚…o dos p€los pubianos. No Brasil, algumas pessoas t€m uma id•ia err‘nea sobre a necessidade da
raspagem dos p€los pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dos
p€los pubianos ser„ considerado pelo profissional de saƒde como um m•todo higi€nico. O mais correto • que a paciente
seja atendida pelo ginecologista com a quantidade de p€los acumulados em uma semana. Do contr„rio, o exame da
pilifica‚…o ser„ prejudicado. Para a paciente, orienta-se que sejam, no m„ximo, aparados com tesoura.
A an„lise de secre‚•es (quantidade, odor), les•es (condilomas) e carƒnculos himenais tamb•m deve ser
procedida. Em condi‚•es fisiolŠgicas, a vagina libera uma quantidade de fluido di„rio, respons„vel por manter sua
lubrifica‚…o.
As gl•ndulas de Bartholin, presentes abaixo do intrŠito vaginal, somente ser…o palp„veis nas ocasi•es de
obstru‚…o de drenagem ou quando infectadas por G o n o c o c c o s . Ž uma condi‚…o dolorosa (alguns ginecologistas
costumam afirmar: se a paciente chega ao seu consultŠrio com incapacidade de fechar as pernas devido † dor, ou ela
est„ em trabalho de parto ou ela est„ com infec‚…o destas gl•ndulas). Quando palp„veis e infectadas, podemos abri-las
para realiza‚…o da drenagem (mais antibioticoterapia) ou lan‚ar m…o de uma t•cnica conhecida como marsupializa‚…o
da gl•ndula de Bartholin (indicada, principalmente, nos casos de recidiva).
Na regi…o do vest‡bulo da vagina e no prŠprio intrŠito vaginal, devem-se avaliar as distopias. E, quando existirem
5
„reas suspeitas, proceder do Teste de Collins (ver O B S ), vulvoscopia, biŠpsia.
3
O B S : R o t u r a d e p e r í n e o . A abertura da rima vulvar tamb•m • um aspecto que deve ser avaliado durante a inspe‚…o
da genit„lia externa. A rima vulvar • mantida fechada †s custas do feixe pubococc‡geo do mƒsculo elevador do •nus. A
aproxima‚…o deste feixe muscular • importante, pois, dificulta o contato de germes com partes mais internas da vagina e
4
previne o prolapso uterino (ver O B S ). em situa‚•es de aumento da press…o abdominal (Valsalva). Al•m disto, durante o
ato sexual, mais precisamente, durante a penetra‚…o do p€nis, a musculatura elevadora do •nus “massageia” o p€nis,
sendo um dos respons„veis pelo prazer masculino. Em situa‚•es especificas, podem ocorrer as roturas perineais.
Classifica-se a rotura perineal em:
 1 º g r a u : Quando acomete apenas a mucosa e a pele.
 2 º g r a u : Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubococc‡geo do mƒsculo elevador do
•nus. No exame f‡sico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta.
 3 º g r a u : Quando a rotura do per‡neo for completa, geralmente alcan‚ando o •nus. Ocorrem nas quedas †
cavaleiro, estupros (utiliza‚…o de objetos) e impactos (mais raramente).
4
O B S : O prolapso uterino • uma situa‚…o em que o ƒtero, devido a fatores de fragilidade em seus meios de fixa‚…o ou
contra-posi‚…o (como a musculatura vaginal) est…o defeituosos. Ž uma situa‚…o que acomete, principalmente,
mult‡paras, pŠs-menopausa, histŠrico de filhos macross‘micos e histŠrico de roturas perineais n…o corrigidas.
5
O B S : T e s t e d e C o l l i n s . Com uma subst•ncia conhecida (como o azul de toluidina) o examinador dever„ espalhar toda
a solu‚…o na regi…o da vulva, no sentido de identificar „reas de colora‚…o diferente. Ž um teste inespec‡fico, com a
fun‚…o, quase que exclusiva, de melhor identificar a „rea para uma futura biŠpsia. A investiga‚…o mais aprofundada, por
meio da citologia e/ou biŠpsia, • quem determinar„ o agente causal da altera‚…o.
G e n itá lia in te r n a .
O exame da genit„lia interna envolve, basicamente, dois tipos de avalia‚•es: exame especular (1) e toque
vaginal combinado (2). Al•m destes, os exames complementares dever…o compor o m•todo de avalia‚…o da genit„lia
interna, tais como: exame † fresco, bacterioscopia, cultura da secre‚…o, colpocitologia oncŠtica, acido ac•tico, teste de
Schiller.
 E x a m e e s p e c u l a r : A avalia‚…o da genit„lia interna requer um instrumento de grande import•ncia na
Ginecologia, que • o e s p é c u l o d e C o l l i n s (nƒmero 2, principalmente). O exame especular avalia a vagina e o colo
uterino. A respeito da v a g i n a , o exame especular fornecer„ a
avalia‚…o do pregueamento, trofismo, colora‚…o, presen‚a de
secre‚•es patolŠgicas e les•es. No que diz respeito ao exame
das secre‚•es, a avalia‚…o especular da mesma somente
poder„ sugerir alguma patologia de base. Ora, o diagnŠstico
sempre ser„ microbiolŠgico, por meio de cultura (exame †
fresco). Da‡ que, todas as situa‚•es em que a secre‚…o seja
abundante, amarelada e odor‡fera, devemos proceder com a
cultura de microorganismos. No c o l o u t e r i n o , visualiza-se o
aspecto, forma do orif‡cio, posi‚…o, les•es. Por meio do exame
especular, • poss‡vel realizar o papanicolau al•m de coleta de
materiais diversos (c•lulas, secre‚•es, etc.).
172
O B S 6 : O exame especular somente dever„ ser utilizado em mulheres n…o-virgens, muito embora existam esp•culos para virgens
(esp•culo nƒmero 0), e que devem ser utilizados apenas em situa‚•es excepcionais. Contudo, mesmo com todo o cuidado e per‡cia, o
risco de rompimento do h‡men • iminente. Portanto, a indica‚…o para a realiza‚…o do exame especular em virgens • a presen‚a de
sangramentos inexplicados e que n…o foram identific„veis na ultrassonografia, sendo a principal hipŠtese para o caso a presen‚a de
pŠlipos. Contudo, o melhor exame para avaliar esta situa‚…o se faz por meio da v‡deo-histeroscopia.
O B S 7 : Vale ressaltar que, em posi‚…o ortost„tica, o ƒtero permanece em posi‚…o conhecida como a n t e v e r s o f l e x ã o , de modo que o
corpo uterino se projete para frente e o colo para tr„s. Tais detalhes s…o importantes na escolha do esp•culo e na instala‚…o do
aparelho. H„, contudo, uma mobilidade importante, que permite uma expans…o adequada da bexiga (localizada anteriormente ao
ƒtero).
 T o q u e v a g i n a l c o m b i n a d o : exame exclusivo para mulheres que j„ tiveram rela‚…o sexual. O toque vaginal
bidigital dever„ ser procedido no intuito de avaliar estruturas do Šrg…o genital feminino: vagina, ƒtero, estrutura
externa, anexos (estes sŠ ser…o palpados quando est…o
patologicamente aumentados, apresentando toque doloroso),
dentre outros. O primeiro passo • a avalia‚…o do t‘nus do M .
e l e v a d o r d o â n u s , mais precisamente, do feixe pubococc‡geo. A
respeito da v a g i n a , a avalia‚…o da amplitude, consist€ncia,
temperatura, comprimento e superf‡cie dever…o ser procedidos. No
c o l o u t e r i n o , avaliar a posi‚…o, comprimento, dire‚…o, volume,
forma, regularidade de superf‡cie. Em mulheres n…o-gr„vidas, a
consist€ncia do colo uterino pode ser comparada † cartilagem da
ponta do nariz. O colo uterino na mulher gr„vida tem uma
consist€ncia mais amolecida, semelhante aos l„bios. A explica‚…o
para a dilata‚…o do colo uterino • a presen‚a de n‡veis mais altos
de progesterona.
O B S 8 : P r o l a p s o d e c ú p u l a v a g i n a l . Ocorre, comumente, em mulheres submetidas † histerectomia total e que perdem a fixa‚…o do

fundo da vagina por car€ncia dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A corre‚…o • feita por meio da colpopromontofixa‚…o.
EXAMES CITOL‚GICOS E MICROBIOL‚GICOS NA GINECOLOGIA
C IT O L O G IA O N C Ó T IC A
O exame P a p a n i c o l a u (colpocitologia oncŠtica ou citologia cervicovaginal) • utilizado para rastreamento do
c•ncer de colo uterino. As mulheres consideradas de “risco” para o c•ncer de colo uterino s…o as que realizaram
atividade sexual desprotegidas (qualquer uma delas) e, por esta raz…o, deve ser realizado logo a partir da primeira
rela‚…o sexual. Nas mulheres virgens, que apresentam integridade de h‡men, o exame Papanicolau • procedido com o
uso de swab ou esp„tula (com intuito de preservar a integridade do h‡men).
O material a ser colhido • dito s a t i s f a t ó r i o caso contenha c•lulas da j u n ç ã o e s c a m o - c o l u n a r (JEC), regi…o de
transi‚…o entre o colo uterino e o ƒtero, propriamente dito. Do contr„rio, o exame dever„ ser repetido. Ž na JEC que 99%
dos c•nceres de colo surgem. Portanto, o papanicolau • um exame para citologia oncŠtica ginecolŠgica, que devem ser
realizado em mulheres do grupo de risco, no intuito de avaliar as seguintes caracter‡sticas:
 Presen‚a de a t i p i a s c e l u l a r e s para o rastreamento do c•ncer de colo;
 T r o f i s m o d o m a t e r i a l , para avaliar a presen‚a de c•lulas basais, parabasais e superficiais. Por meio destas caracter‡sticas,
podemos estipular o í n d i c e d e F r o s t no que diz respeito ao est‡mulo estrog€nico do material: mulheres no menacme, com
funcionamento pleno do ov„rio (o qual secreta estradiol), apresentar„ c•lulas superficiais (o que significa dizer que o material
est„ eutrŠfico); mulheres na menopausa, ao contr„rio, apresentar…o atrofia do material, com a m‡nima quantidade de c•ulas
superficiais, apresentando apenas c•lulas basais.
 Em segundo plano, avalia as c a r a c t e r í s t i c a s d a m i c r o f l o r a v a g i n a l (presen‚a de candid‡ase, tricomon‡ase e/ou gardnerella
na amostra).
Quando a mulher entra na menopausa, a JEC passa a se localizar mais profundamente. Por isto, se faz
necess„rio a utiliza‚…o de uma “escova” apropriada para colher c•lulas da JEC. Ž v„lido ressaltar, tamb•m, que
pacientes que apresentem infec‚…o ou processo fƒngico vigente no colo uterino n…o devem ser submetidas ao
Papanicolau. Em resumo, as situa‚•es que contra-indicam a realiza‚…o do Papanicolau s…o:
 Infec‚…o bacteriana ou fƒngica vigente;
 Atrofia do tecido;
 Menos de 72 horas de abstin€ncia sexual;
 Uso de cremes, lubrificantes, etc;
 Menstrua‚…o.
O Minist•rio da Saƒde preconiza que, depois de 2 exames seguidos normais, o Papanicolau pode ser repetido
de 3 em 3 anos.
173
E X A M E A F R E S C O
O e x a m e a f r e s c o • utilizado para avaliar a microflora vaginal, especialmente na ocasi…o de corrimentos na
9
suspeita de t r i c o m o n í a s e , c a n d i d í a s e e g a r d n e r e l l a (ver O B S ). N…o serve, por•m, para rastreamento de c•ncer de
colo uterino. Por•m, o Papanicolau, quando realizado seguindo protocolo adequado, tamb•m poder„ demonstrar
altera‚•es da microflora.
O t e s t e d e W h i f f • utilizado para avaliar a presen‚a de infec‚…o (vaginoses) bacteriana. Ž procedido pela adi‚…o
de KOH a 10% na vagina seguida da sensa‚…o de odor de “peixe podre”. Isso ocorre pois, nos quadros infecciosos,
ocorrer„ libera‚…o de aminas (putrescina e cadaverina), que s…o indicativos de infec‚…o por anaerŠbios. A imagem ao
lado represente os tipos de microorganismos que s…o identific„veis pelo exame a fresco.
A flora normal da vagina cont•m v„rios microorganismos, tais como candida, trichomonas, gardnerella. O
tratamento somente deve ser preconizado quando existirem sintomas exuberantes associado ao diagnŠstico
microbiolŠgico.
9
O B S : A tricomon‡ase, a candid‡ase a vaginose por gardnerella s…o consideradas vulvovaginites espec‡ficas (as
inespec‡ficas s…o aquelas que promovem todo um quadro sintomatolŠgico, mas que n…o t€m agente etiolŠgico
espec‡fico, e devem ser tratadas como se trat„ssemos todas as vulvovaginites espec‡ficas). Ž importante reconhecer
clinicamente cada uma dessas vulvovaginites e suas particularidades, tais como:
 C a d i d í a s e : a candida • um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasi…o de um desequil‡brio
imunolŠgico, pode desenvolver a doen‚a. Esta • caracterizada pela presen‚a de um corrimento branco homog€neo, com
a presen‚a de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor f•tido. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica‚…o
vaginal.
 G a r d n e r e l l a : consiste em uma vulvovaginose, com pouca ou nenhuma rea‚…o inflamatŠria (sem prurido, sem dor e sem
c•lulas inflamatŠrias). Caracteriza-se por corrimento branco-acinzentado, com odor f•tido t‡pico (peixe podre), escuro e
homog€neo. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica‚…o vaginal.
 T r i c o m o n í a s e : doen‚a sexualmente transmiss‡vel caracterizada por corrimento amarelo-esverdiado, pouco homog€neo
(bolhoso) e cremoso, de odor f•tido (aspecto azedo). A rea‚…o inflamatŠria est„ presente, o que causa prurido intenso. O
tratamento da tricomonas e da gardnerela • praticamente o mesmo (Metronidazol); contudo, a tricomon‡ase responde
melhor a tratamento via oral. Ž importante tratar tamb•m o parceiro.
B A C T E R IO S C O P IA (C O L O R A Ç Ã O G R A M E C U L T U R A )
Enquanto que o exame a fresco serve para avaliar a presen‚a de afec‚•es vaginais como tricomon‡ase,
candid‡ase e gardnerella, a cultura bacteriolŠgica e a colora‚…o de Gram servem para o diagnŠstico em casos de
suspeita de g o n o r r é i a (presen‚a de secre‚…o amarelada e inespec‡fica, mas com histŠrico de rela‚…o sexual pr•via
desprotegida) e c l a m í d i a .
A cultura vaginal e cervical deve ser feitas sob as seguintes indica‚•es:
 Exame cl‡nico/ a fresco / Bacterioscopia n…o-elucidativos
 Pacientes imunodeprimidas
 Gestantes
 Cervicite purulenta
 Vulvovaginites recorrentes
O U T R O S T E S T E S
O T e s t e d e á c i d o a c é t i c o • realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do ƒtero e a
vagina. ApŠs a localiza‚…o, deve-se proceder da limpeza com o „cido ac•tico a 2%, no intuito de pesquisar á r e a s
a c e t o b r a n c a s („reas que v…o reagir com o „cido ac•tico e, com isto, mostram-se esbranqui‚adas). A presen‚a dos
pontilhados com colora‚…o branca no teste do „cido ac•tico sugere infec‚…o pelo papilomav‡rus (HPV).
No t e s t e d e S c h i l l e r , o iodo presente no lugol reage com o glicog€nio das c•lulas sadias do colo uterino. O
padr…o normal, fisiolŠgico, • a colora‚…o de todo o colo uterino, o qual passa a apresentar uma colora‚…o marrom-
escura, quase preta (Schiller negativo = iodo positivo). Isso significa dizer que a „rea corada apresenta glicog€nio e,
portanto, sadia. Pelo contr„rio, a aus€ncia do glicog€nio ocorre como consequ€ncia de altera‚•es celulares (atipias) ou
at• mesmo quadros infecciosos locais (candid‡ase). Ž um teste indireto e inespec‡fico para o rastreamento de infec‚…o
por HPV. Ž dito inespec‡fico, pois, existem outras causas que podem determinar „reas esbranqui‚adas (n…o-reagentes)
ao teste, tais como: infec‚…o e ressecamento (mais comum em idades avan‚adas). Pode sugerir c•ncer (embora n…o
seja patognom‘nico)
174
C OLPOSCOPIA
O c o l p o s c ó p i o é um aparelho dotado por um sistema
de lentes com a finalidade de avaliar a vagina. Nos dias atuais,
o aparelho anteriormente descrito também é utilizado para
examinar a vulva (vulvoscopia) e o colo uterino (cervicoscopia).
A colposcopia, além da visualização direta de
secreções, também serve para avaliar a mucosa que reveste a
vagina e o útero. Nas ocasiões de alterações vistas no
colposcópio do tipo mosaico e pontilhado, por exemplo, há
uma grande tendência de infecção por HPV (a biópsia ou a
hibridização molecular para HPV confirma a suspeita). A
colposcopia norteia o médico em busca da alteração
histopatológica, pois, a biópsia dirigida é quem define o
diagnóstico preciso.
9
O B S : O tripé básico para o estadiamento do câncer de colo uterino consiste em: colposcopia; colpocitologia oncótica
(Papanicolau), biópsia.
MAMOGRAFIA
A mamografia, seguindo recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia, deverá ser realizada, pela
primeira vez, aos 35-40 anos (mamografia de base). Abaixo desta idade, as mamas apresentam uma densidade muito
aumentada, o que contra-indica a realização deste exame. O mais indicado para este grupo seria a ultrassonografia de
mama.
A partir dos 40 anos, somente é necessário a sua realização
a cada 1 a 2 anos e, após os 50 anos, deve ser realizada
anualmente. A mamografia é um exame que permite o diagnóstico
precoce dos tumores malignos e, futuramente, permite a adoção de
terapias menos agressivas, podendo até mesmo evitar a
mastectomia.
A principal vantagem da mamografia é a visualização
panorâmica do possível nódulo, porém, sem determinar quanto a sua
constituição (se é cística, líquida ou sólida).
A ultrassonografia é o exame mais indicado para que se
avalie a constituição do nódulo que foi identificado pela mamografia.
A partir da identificação, o nódulo poderá ser abordado pela PAAF
(punção aspirativa por agulha fina), caso seja líquido (cístico) ou pela
c o r e b i o p s y (caso o nódulo apresente constituinte sólido). É
importante lembrar que a citologia é avaliada pela PAAF e filetes
histopatológicos pela c o r e b i o p s y .
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia (US) é um exame complementar muito utilizado na Ginecologia. Na ginecologia, os principais
métodos de US são: pélvica e transvaginal. A US do útero fornece detalhes importantes para sua avaliação:
V o l u m e u t e r i n o = (diâmetro colo-fundo uterino x diâmetro ântero-posterior x diâmetro transverso) x 0,45 ou 0,50
175
3
 Volume uterino normal: 25-90 cm
3
 Ovário: 3 a 9 cm
3
 Nas multíparas, considerar o valor normal até 120 cm
 O exame deverá discriminar a causa do aumento uterino; caso sejam miomas, o radiologista deverá discriminar
que o aumento é à custa do mioma.
A ultrassonografia transvaginal fornece mais detalhes referentes à parede do útero, do endométrio, etc. Permite
avaliar, ainda, o batimento fetal com 5 semanas de vida embrionária (enquanto que a pélvica somente consegue este
feito com mais de 7 semanas). Contudo, é um exame contra-indicado para mulheres virgens. É um exame indicado
principalmente para estudo de órgãos pélvicos de mulheres que já tiveram relação sexual, sendo o método de escolha
para avaliação da gravidez durante o primeiro trimestre (é ideal para avaliação da translucência nucal na gestação de 12
a 14 semanas).
Portanto, para o estudo do útero e ovários em mulheres virgens, devemos optar pela US pélvica (antigamente,
antes do advento do US, a avaliação de dor pélvica em mulheres virgens se fazia por meio do toque retal). A US pélvica
deve ser realizada com a bexiga cheia, a qual funciona como uma janela acústica que delimita o fundo uterino,
garantindo a medida do diâmetro ântero-posterior do útero (do fundo ao colo uterino), primeira medida para o cálculo do
volume uterino.
H ISTEROSSALPINGOGRAFIA
A histerossalpingografia tem a principal função de avaliar a anatomia das tubas
uterinas, ou seja, se elas estão pérvias ou não. A tomografia fornece alguns detalhas das
trompas, mas não sobre o estado de sua luz.
Está indicada nas ocasiões de casais que não conseguem engravidar e o
espermograma do homem demonstrar espermatozóides viáveis. Por vezes, a
histerossalpingografia poderá demonstrar estenose de tuba uterina, como sendo a causa
primária da dificuldade de engravidar.
O exame é realizado a partir da injeção de contraste pela vagina e analise do
desenho contrastado pela radiografia. Caso toda a anatomia esteja preservada, intitula-se a
p r o v a d e C o t t e como sendo positiva bilateralmente, o que significa que as trompas estão
pérvias, visto que o contraste teve capacidade de chegar até a parte distal das mesmas.
V IDEOHISTEROSCOPIA
Consiste no exame por vídeo da cavidade uterina. Por meio deste exame, além da visualização da cavidade, é
possível a realização de biópsias intra-uterinas, retirada de pólipos e do próprio miométrio.
1 0
Antigamente, a retirada de miomas submucosos (ver O B S ) só era
possível através da histerectomia. Com o advento da videohisteroscopia,
tornou-se possível o fatiamento deste mioma e sua retirada.
1 0
O B S : Existem três tipos de mioma: o mioma subseroso (na convexidade
externa do órgão, abaixo do peritônio), mioma intramural (dentro da parede)
e o mioma submucoso (dentro da cavidade uterina). Quando ele é
submucoso, existe uma tendência que faz com que o útero contraia.
Geralmente, este fenômeno faz com que este mioma tenha seu pedículo
esticado e alcance a vagina (o que é costumeiramente chamado de m i o m a
p a r i d o ).
1 1
O B S : A tração imprudente deste mioma parido pode causar a inversão uterina ginecológica, condição análoga à
inversão obstétrica, sendo esta causada pela tração inadvertida da placenta (durante o período da dequitação) e
primeira, bem mais rara, causada por este fenômeno relacionado ao mioma.
L APAROSCOPIA
É um exame extremamente útil para algumas doenças ginecológicas (isto é: que só aparecem no menacme).
Dentre elas, destaca-se a e n d o m e t r i o s e .
A patologia que mais caracteriza a dor pélvica ou a desmenorréia de caráter progressivo é a e n d o m e t r i o s e , que
consiste na presença ectópica e funcional de endométrio. O exame de escolha para o diagnóstico precoce desta
patologia é a v i d e o l a p a r o s c o p i a . Geralmente, a presença de dor pélvica crônica já indica a realização de
videolaparoscopia. Além disso, o histórico de uma paciente que não consegue engravidar sem explicação plausível (isto
é, apresentando trompas pérvias à histerossalpingografia e espermograma normal do parceiro), muito provavelmente
está relacionado com endometriose (aproximadamente 60% de chances), sendo prudente solicitar vidiolaparoscopia.
176
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.
A N A T O M IA G IN E C O L Ó G IC A
( P ro fe s s o r M a rc e lo B ra g a )
O estudo da anatomia p•lvica e dos Šrg…os ginecolŠgicos se torna importante quando se leva em cota que a
Ginecologia e a Obstetr‡cia s…o especialidades de larga atividade cirƒrgica.
De um modo geral, a maioria das doen‚as ginecolŠgicas s…o caracterizadas por altera‚•es na forma dos Šrg…os.
Al•m disso, a consulta ginecolŠgica requer um conhecimento amplo da anatomia normal dos Šrg…os envolvidos no
exame. Por esta raz…o, o conhecimento da anatomia • a base do processo diagnŠstico e terap€utico.
Antes de mais nada, devemos saber dividir funcionalmente a mulher em duas caracter‡sticas ƒteis importantes:
a f u n ç ã o r e p r o d u t i v a , intr‡nseca a toda f€mea e a f u n ç ã o e r ó t i c a (sexual). De fato, etimologicamente, o termo g e n i t a l e ,
do latim, • referente a gera‚…o. Contudo, a ginecologia moderna estuda a anatomia ligada n…o sŠ ao processo
reprodutivo, como tamb•m ao erotismo da mulher.
C ONCEITO E DIVISƒO A NAT„MICA

O conceito cl„ssico do estudo anat‘mico ginecolŠgico divide os Šrg…os genitais em internos e externos. Al•m
disso, Serapi…o, em 1989, prop‘s o termo “estruturas da sexualidade” que poderiam ser prim„rias, secund„rias ou
terci„rias, de acordo com sua participa‚…o no desencadeamento do orgasmo.
o
A classifica‚…o atual baseia-se na nomenclatura aprovada no 11 Congresso Internacional de Anatomistas
realizado na Cidade do M•xico (IANC, 1984), que divide o estudo em genit„lia interna e externa. Desta forma, temos:
 Ó r g ã o s g e n i t a i s e x t e r n o s : Monte de V€nus; L„bios maiores; L„bios menores; Vest‡bulo; ’stio da vagina e da
uretra; ClitŠris; Gl•ndulas vestibulares maiores e menores; H‡men.
 Ó r g ã o s g e n i t a i s i n t e r n o s : vagina, ƒtero, trompas e ov„rios.
‚RGƒOS G ENITAIS INTERNOS
V A G IN A
A vagina • um Šrg…o tubular que serve como uma bainha para o p€nis
durante a cŠpula, apresentando o colo do ƒtero como limite superior (ou a
2
cƒpula vaginal para pacientes histerectomizadas) e o h‡men (O B S ),
inferiormente. Tem comprimento de 8cm em m•dia. As principais fun‚•es da
vagina s…o: receber o p€nis durante o coito e constituir o canal de parto.
Do ponto de vista anat‘mico, a vagina guarda rela‚…o com a bexiga,
anteriormente; com o reto, posteriormente; com o ƒtero, superiormente; e com
a vulva, inferiormente.
Histologicamente, a vagina • composta por tr€s camadas: a tƒnica
mucosa, muscular e esponjos (tecido conectivo fibroso). A tƒnica mucosa da
vagina apresenta uma fun‚…o diferenciada das demais mucosas, que • a de
produzir um transudato respons„vel pela lubrifica‚…o vaginal durante o coito.
A vasculariza‚…o da vagina • responsabilidade das seguintes art•rias:
ramos vaginais da art•ria uterina, da il‡aca interna, da retal m•dia e da
pudenda interna.
O B S 1 : Vale ressaltar que a parede posterior da vagina • menos vascularizada do que a

anterior e, portanto, no momento de colocar o esp•culo, devemos apoi„-lo na parede
posterior, para que o exame seja o mais confort„vel poss‡vel para a paciente.
Ú T E R O
Ž o Šrg…o que aloja o embri…o e no qual este se desenvolve at• o nascimento. Envolvido pelo ligamento largo,
tem em geral a forma de uma p€ra invertida e nele se distinguem quatro pat€s: fundo, corpo, istmo e c•rvix (colo do
ƒtero).
O corpo comunica-se de cada lado com as tubas uterinas e a por‚…o que fica acima delas • o fundo. O corpo • a
por‚…o principal e estende-se at• uma regi…o estreitada inferior que • o istmo. Este • muito curto (1cm ou menos) e a ele
segue-se o colo uterino, que faz proje‚…o na vagina e com ela se comunica pelo Šstio do ƒtero.
177
Na sua estrutura, o útero apresenta três camadas: (1) a

interna ou e n d o m é t r i o , que sofre modificações com a fase do ciclo
menstrual ou na gravidez; (2) média ou m i o m é t r i o , constituída por
fibras musculares lisas; (3) externa ou p e r i m é t r i o , representada pelo
peritônio visceral.
Mensalmente, o endométrio se prepara para receber o
óvulo fecundado, ou seja, o futuro embrião. Para tanto, há um
aumento de volume do endométrio com formação de abundantes
redes capilares, além de outras modificações. Não ocorrendo a
fecundação, isto é, na ausência de embrião, toda esta camada do
endométrio sofre descamação, com hemorragia, e consequente
eliminação sanguínea através da vagina e vulva, fenômeno
conhecido com o nome de m e n s t r u a ç ã o .
Segundo Álvaro da Cunha Bastos, o útero encontra-se em
a n t e v e r s o f l e x ã o e é movel (podendo apresentar-se em outras
posições, como mostra a figura abaixo). Denomina-se anteversão a
posição em que o fundo do órgão está voltado para frente, para
pube, e o colo, para trás, ou seja, para o cóccix. Assim, o maior eixo
uterino faz ângulo reto (90°) com o maior eixo vaginal. Chama-se
anteflexão a posição em que corpo e colo formam ângulo obtuso (>
90°), com a abertura para baixo e ligeiramente para frente. Deste
modo, ficando a mulher de pé, o útero está em situação quase
transversal em relação ao maior eixo corpóreo. O útero é mantido
em posição graças a ação do r e t i n á c u l o d o ú t e r o (ver O B S 2 ).
Anatomicamente, o útero se relaciona anteriormente com a bexiga; posteriormente, com o reto e colo sigmóide;
lateralmente, com os ovários e ureteres; inferiormente, com a vagina.
2
O B S : O útero é mantido na sua estática por estruturas que estabelecem a suspensão e a sustentação. Em resumo,
temos:
 E l e m e n t o s d e s u s p e n s ã o : consiste nos ligamentos que, em
conjunto, compõem o conjunto conhecido como r e t i n á c u l o d o ú t e r o ,
estando eles instalados ao nível do istmo. São eles: l i g a m e n t o ú t e r o -
p ú b i c o (liga o útero ao púbis), l i g a m e n t o ú t e r o - s a c r o (liga o útero ao
promontório do sacro) e os p a r a m é t r i o s (também conhecidos como
ligamentos cardinais, que liga o útero à parede pélvica).
 O ligamento útero-púbico (anterior) se relaciona
diretamente com a bexiga. Por esta razão, uma vez lesionado, pode
determinar prolapso de parede vaginal anterior e bexiga.
 Os ligamentos cardinais são de extrema importância para
o estadiamento do câncer de colo uterino, pois geralmente são
acometidos por eles. Além destes ligamentos, podemos citar o ligamento
largo e o ligamento redondo.
 O ligamento útero-sacro (posterior), uma vez lesado,
predispõe ao prolapso uterino e de cúpula vaginal.
 E l e m e n t o s d e s u s t e n t a ç ã o : consiste no d i a f r a g m a p é l v i c o
(músculo elevador do ânus) e o d i a f r a g m a u r o g e n i t a l (músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso, etc.).
3
O B S : O retináculo do útero ainda apresenta o reforço dos ligamentos redondo e largo.
178
T U B A S U T E R IN A S (T R O M P A S )
Transportam os óvulos que rompem a superfície do ovário para a cavidade do útero. Por elas passam, em
direção oposta, os espermatozóides e a fecundação corre habitualmente dentro da tuba.
A tuba uterina está incluída na borda superior do ligamento largo do útero, sendo um tubo de luz estreita cuja
extremidade medial (óstio uterino da tuba) se comunica com a cavidade uterina e cuja extremidade lateral (óstio
abdominal) se comunica com a cavidade peritoneal.
O óvulo já fecundado pode ocasionalmente fixar-se na tuba uterina e aí dar-se o início do desenvolvimento do
embrião, fato conhecido com o nome de g r a v i d e z t u b á r i a (ou ectópica).
O V Á R IO S
Com cerca de 3cm de diâmetro, os ovários são estruturas responsáveis pela produção dos gametas femininos
ou óvulos ao final da puberdade. Além desta função gametogênica, apresentam função endócrina, pois produzem
hormônios que controlam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e atuam sobre o útero no mecanismo
de implantação do óvulo fecundado e início do desenvolvimento do embrião.
Os ovários estão fixados pelo mesovário à face posterior do ligamento largo do útero, mas não são revestidos
pelo peritônio. Antes da primeira ovulação (expulsão do óvulo através da superfície do ovário), o ovário é liso e rosado
no vivente, mas depois tornam-se rugosos devido às cicatrizes deixadas pelas subsequentes ovulações. Na vilhice,
diminuem de tamanho.
179
‚RGƒOS G ENITAIS EXTERNOS

O conjunto de estruturas que comp•e a genit„lia feminina externa tamb•m pode ser chamado de p u d e n d o
f e m i n i n o ou v u l v a . A membrana himenal • a estrutura que delimita a genit„lia interna da externa. Desta forma,
internamente ao h‡men, encontramos a vagina; externamente, a vulva.
Basicamente, os principais componentes s…o:
 Monte de V€nus
 L„bios maiores (cercam e delimitam a rima do pudendo)
 L„bios menores (cercam de delimitam o vest‡bulo da vagina)
 Vestibulo
 ’stio da vagina e da uretra
 ClitŠris
 Glandulas vestibulares maiores e menores
 H‡men
4
O B S : O aparelho de sustenta‚…o do ƒtero
2
(visto na O B S ) representa um componente
salutar para est„tica e anatomia das
estruturas genitais externas. Ressaltamos a
participa‚…o do d ia fra g m a p é lv ic o ,
formado pelo mƒsculo cocc‡geo e pelos
mƒsculos elevadores do •nus (estes
apresentam os seguintes feixes
musculares: pubo-cocc‡geo, puboretal e
‡leo-cocc‡geo). O d i a f r a g m a u r o g e n i t a l ,
mais profundo que o primeiro, • formado
pelo mƒsculo transverso profundo do
per‡neo e esf‡ncter da uretra, al•m dos Mm.
isquiocavernoso e bulbocavernoso.
M O N T E P Ú B IC O (M O N T E D E V E N U S )
Ž uma eleva‚…o mediana, anterior † s‡nfise pƒbica e constitu‡da principalmente por tecido adiposo. Apresenta
pelos espessos apŠs a puberdade, com distribui‚…o caracter‡sica.
L Á B IO S M A IO R E S
S…o duas pregas cut•neas, alongadas, que delimitam entre si uma fenda, a r i m a d o p u d e n d o . ApŠs a
puberdade, apresentam-se hiperpigmentadas e cobertas de pelos, embora suas faces internas sejam sempre lisas e
glabras (sem pelos).
L A B IO S M E N O R E S
S…o duas pequenas pregas cut•neas, localizadas medialmente aos l„bios maiores. No vivente, a pele que os
recobre • lisa, ƒmida e vermelha. Ficam escondidos pelos l„bios maiores, exceto nas crian‚as e na idade avan‚ada,
quando os l„bios maiores cont€m menos tecido adiposo e consequentemente, menor volume.
O espa‚o entre os l„bios menores • o v e s t í b u l o d a v a g i n a , onde se apresetam o ó s t i o e x t e r n o d a u r e t r a , o
ó s t i o d a v a g i n a e os o r i f í c i o s d o s d u c t o s d a s g l â n d u l a s v e r t i b u l a r e s .
E S T R U T U R A S E R É T E IS
Como no sexo masculino, s…o formadas por tecido er•til, capazes de dilatar-se como resultado de
engurgitamento sangu‡neo. O c l i t ó r i s • o homologo do p€nis, ou mais exatamente, dos corpos cavernosos. Possui duas
extremidades fixadas ao ‡squio e ao pƒbis (ramos do clitŠris, que depois se juntam e formam o corpo do clitŠris, e este
termina por uma dilata‚…o – a glande do clitŠris).
O clitŠris • uma estrutura rudimentar quando comparada ao p€nis e apenas a glande do clitŠris • vis‡vel, no local
onde se fundem anteriormente os l„bios menores. A glande • recoberta pelo prepƒcio do clitŠris.
180
G L A N D U L A S V E S T IB U L A R E S
As g l â n d u l a s v e s t i b u l a r e s m a i o r e s (de Bartholin), com aproximadamente 0,5cm de diâmetro, estão localizadas
de cada lado do vestíbulo, póstero-lateralmente ao óstio da vagina e inferiormente à membrana do períneo; assim, estão
situadas no espaço superficial do períneo. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo durante a excitação sexual.
As g l â n d u l a s v e s t i b u l a r e s m e n o r e s são pequenas glândulas de cada lado do vestíbulo que se abrem nele
entre os óstios da uretra e da vagina. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo, o que umedece os lábios e o
vestíbulo.
5
O B S : As glândulas vestibulares maiores geralmente não são palpáveis, mas tornam-se quando infectadas. A oclusão
do ducto da glândula pode predispor à infecção. A b a r t o l i n i t e , inflamação aguda das glândulas vestibulares maiores,
pode ser causada por vários organismos patogênicos. A oclusão da glândula vestibular sem infecção pode resultar no
acúmulo de mucina (cisto de Bartholin).
H ÍM E N
O hímen é uma prega anular e fina de mucosa, que
circunda a luz, imediatamente dentro do óstio da vagina.
Após sua ruptura, apenas remanescentes do hímen, as
carúnculas himenais, são visíveis. Esses remanescentes
demarcam a vagina do vestíbulo. A membrana himenal
pode se apresentar sob várias formas, assim como mostra
a figura ao lado.
O hímen não tem função fisiológica estabelecida. É
considerado basicamente um vestígio do desenvolvimento,
mas sua condição (e a do frênulo dos lábios do pudendo)
frequentemente oferece evidências críticas em casos de
abuso de crianças e de estupro.
181
MED RESUMOS 2011

CICLO MENSTRUAL NORMAL

Conceitualmente, o ciclo menstrual (ou ciclo ovariano) consiste no resultado da intera‚…o din•mica entre o
hipot„lamo, hipŠfise, ov„rios e trato genital, permitindo que o processo reprodutivo ocorra de forma c‡clica.
Conhecer a fisiologia do ciclo menstrual • imprescind‡vel para o diagnŠstico e o tratamento de seus distƒrbios. A
fisiologia do ciclo menstrual exige o estudo da endrocrinologia ginecolŠgica, al•m de um conhecimento b„sico de
anatomia.
O conhecimento das bases endocrinolŠgicas do ciclo menstrual se faz t…o importante que, al•m de determinar
todas as fases da produ‚…o do gameta feminino e ovula‚…o, ele tamb•m determina fases distintas de comportamento da
mulher. A mulher, quando entra no menacme, passa a sofrer modifica‚•es endŠcrinas que alteram o seu padr…o
comportamental. Portanto, a partir do momento que nŠs encaramos a mulher como um ser c‡clico, podemos entender
um pouco de seu universo. Fato importante, por exemplo, quando recebemos pacientes do sexo feminino em nosso
consultŠrio, que ora se comportam de uma maneira amistosa, ora se mostram impacientes, explosivas.
Este cap‡tulo visa estabelecer uma revis…o geral acerca dos principais horm‘nios relacionados com o ciclo
menstrual e, logo depois, adentrar nos pormenores da fisiologia deste ciclo.
CARACTER•STICAS DO C ICLO MENSTRUAL E FASES

O ciclo menstrual normal apresenta uma periodicidade regular, que varia de 21 a 35 dias, com m•dia de 28
dias (4 semanas). Esta periodicidade apresenta uma maior variabilidade nos extremos de idade.
O nƒmero de dias da primeira fase do ciclo menstrual (fase proliferativa ou folicular) pode variar, entretanto, a
segunda fase (l€tea ou secretora) tem normalmente 14 dias. Na maioria das vezes, quando as pacientes apresentam
ciclos menstruais irregulares, n…o ocorre a ovula‚…o. Para diagnosticar e tratar os distƒrbios do ciclo menstrual, •
necess„rio conhecer sua fisiologia. Portanto, em resumo, temos:
 Fase folicular (proliferativa): fase de dura‚…o vari„vel, que pode ser determinada diminuindo 14 dias (dura‚…o
da fase lƒtea) pelo nƒmero de dias do ciclo individual de cada mulher mulher. Vale salientar que a fase folicular
– e, portanto, o ciclo menstrual – se inicia no primeiro dia da menstrua•‚o, e n…o no ƒltimo dia de
sangramento.
 Ovula•‚o: fase caracterizada por um pico de LH, em que o fol‡culo ovariano maduro • liberado nas trompas.
Geralmente, ocorre no 14“ dia do ciclo de 28. Contudo, pode variar para mais ou para menos. Calcula-se o
per‡odo f•rtil da mulher diminuindo 3 dias e somando 3 dias para o dia da ovula‚…o.
 Fase l€tea (secretora): fase de dura‚…o fixa – 14 dias. Isso significa que, se a mulher tem um ciclo de 28 dias e
menstruou hoje, por exemplo, quer dizer que ela ovulou h„ 14 dias. Do mesmo modo, se uma mulher com o
ciclo de 32 dias menstrua hoje, sua ovula‚…o tamb•m ocorreu h„ 14 dias. Portanto, esta fase se inicia no dia da
1
ovula‚…o e se encerra com a nova menstrua‚…o (para uma defini‚…o t•cnica de menstrua‚…o, veja O B S ).
1
OBS : Menstrua•‚o • o fen‘meno fisiolŠgico do ciclo reprodutivo da mulher, que ocorre caso n…o se d€ a fecunda‚…o
do ovŠcito II, permitindo a elimina‚…o periŠdica do endom•trio uterino (ou mucosa uterina) atrav•s da vagina. Neste
processo d„-se o rompimento de alguns vasos sangu‡neos o que leva a que ocorra tamb•m uma “pequena” hemorragia.
O Švulo n…o • eliminado juntamente com o endom•trio, ele permanece na tuba uterina e se degenera apŠs um tempo se
esse n…o for fecundado.
ABORDAGEM ENDOCRINOL‚GICA DO C ICLO MENSTRUAL

O desenvolvimento folicular normal requer uma a‚…o integrada e coordenada de eventos hipotal•micos,
hipofis„rios e ovarianos. O ov„rio, mais precisamente, o fol‡culo ovariano dominante, mediante a produ‚…o de estradiol,
progesterona, inibina, fatores de crescimento e outros pept‡deos, modula a fun‚…o hipotal•mico-hipofis„ria durante o
ciclo menstrual. Desta forma, o eixo de funcionamento do ciclo menstrual •:
HIPOTƒLAMO – ADENO-HIP…FISE – G†NADA
O hipot„lamo (mais especificamente, seu nƒcleo supra-quiasm„tico) • respons„vel por regular a secre‚…o de
horm‘nios produzidos na prŠpria adeno-hipŠfise. Para isso, o hipot„lamo comunica-se com a adeno-hipŠfise atrav•s do
trato tƒbero-infundibular (que envolve uma conex…o nervosa e outra vascular – o sistema porta-hipofis‡rio). Os
horm‘nios produzidos pela hipŠfise influenciar…o na fisiologia ovariana.
Durante todos os anos reprodutivos da mulher, entre cerca de 10 e 45 anos de idade, 400 a 500 fol‡culos
primordiais desenvolvem-se o suficiente para expelir seus Švulos – um a cada m€s. Os restantes passam por
degenera‚…o (tornam-se atr•sicos). Ao final da capacidade reprodutora (menopausa), apenas alguns fol‡culos
primordiais permanecem nos ov„rios, e at• mesmo esses fol‡culos degeneram pouco tempo depois.
182
O B S 2 : A mulher, em torno de 20 semanas de gesta‚…o, apresenta seu maior patrim‘nio folicular: cerca de 20 milh•es de Švulos.
Quando nasce, este nƒmero cai para aproximadamente 2 milh•es e, antes de ela entrar na adolesc€ncia, este nƒmero est„ em torno
de 800 mil, aproximadamente. Portanto, o ov„rio • um Šrg…o que morre durante a vida reprodutiva. Contudo, enquanto as c•lulas
est…o morrendo, outras est…o amadurecendo e, quando a mulher chega a um determinado nƒmero de c•lulas capazes de produzir
quantidades espec‡ficas de estrog€nio, o que ocorre no momento da puberdade, este estrog€nio, por meio de um mecanismo em
“al‚a-longa”, estimula o hipot„lamo a produzir GnRH e, assim, a hipŠfise a produzir FSH e LH, os quais, atrav•s de um mecanismo em
“al‚a-curta”, estimulam a maior produ‚…o de estrog€nio. Este • o mecanismo de amadurecimento do eixo HHO.
D IN Â M IC A D A S E C R E Ç Ã O H O R M O N A L
O sistema hormonal feminino, † semelhan‚a do masculino, • constitu‡do por tr€s hierarquias de horm‘nios: (1)
um horm‘nio de libera‚…o hipotal•mica (GnRH); (2) os horm‘nios sexuais da hipŠfise anterior (FSH e LH); (3) os
horm‘nios ovarianos (estrog€nio e progesterona). Desta forma, temos a seguinte din•mica no ciclo ovariano:
 H o rm ô n io d e lib e r a ç ã o d a s
g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) : o GnRH •
produzido pelo hipot„lamo e enviado
at• a hipŠfise anterior, a qual •
estimulada a secretar seus horm‘nios
gonadotrŠficos.
 G o n a d r o t r o f i n a s : s…o os horm‘nios
sexuais da hipŠfise anterior, o
h o r m ô n io f o lí c u lo - e s tim u la n t e (F S H ),
liberado em menor propor‚…o, e o
h o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e (L H ). Ambos s…o
secretados pela no per‡odo pr•-
ovulatŠrio em resposta ao horm‘nio de
libera‚…o GnRH do hipot„lamo.
 E s t r a d i o l : sua dosagem reflete a
atividade de um corte de fol‡culos
rec•m recrutados.
 P r o g e s t e r o n a : concentra‚…o ‡nfima na
fase folicular que se eleva antes da
menstrua‚…o.
 In ib in a : produzida pelo fol‡culo
dominante, • constante na fase
folicular e aumentam no final desta fase.
H o r m ô n io d e lib e r a ç ã o d a s g o n a d o t r o f in a s ( G n R H ) .
O GnRH produzido pelo nƒcleo supra-quiasm„tico do hipot„lamo • respons„vel por estimular a produ‚…o de FSH e LH pela
hipŠfise. Ele • produzido em pulsos (assim como todos os outros horm‘nio femininos; vide O B S 3 ) sob est‡mulos do sistema nervoso
central, sendo influenciado por ele.
A libera‚…o em pulsos do GnRH sofre v„rias influ€ncias, sendo as principais: atividade f‡sica, demandas emocionais,
necessidades nutricionais. Isso explica, por exemplo, o fato de que atletas quase nunca menstruam durante a competi‚…o em grandes
eventos esportivos. Ou mesmo mulheres que menstruam diante de not‡cias que abalem seu emocional. Isso • explicado pela
influ€ncia do manto cortical (sobretudo do sistema l‡mbico) sobre o hipot„lamo.
A Inibi‚…o da pulsatilidade de libera‚…o de GnRH pode causar os seguintes fatores: fase folicular mais longa, fase lƒtea
deficiente, anovula‚…o, amenorr•ia, etc.
O B S 3 : Todo o est‡mulo hormonal feminino • realizado por pulsos (isto •, s…o produzidos e liberados para a circula‚…o em b o l u s ). Este
princ‡pio prediz o mecanismo de a‚…o de alguns anticoncepcionais, que consiste na administra‚…o de dosagem constante de
progesterona e estrog€nio. Portanto, para inibir a ovula‚…o, devemos administrar progesterona e estrog€nio em quantidades
regulares, no intuito de inibir os pulsos de secre‚…o destes horm‘nios.
H o r m ô n io s g o n a d o t r ó p ic o s .
As altera‚•es ovarianas que ocorrem durante o ciclo sexual dependem totalmente dos horm‘nios gonadotrŠpicos, FSH e LH,
secretados pela hipŠfise anterior. Na aus€ncia destes horm‘nios, os ov„rios permanecem inativos, como ocorre durante toda a
inf•ncia, quando quase n…o h„ secre‚…o de horm‘nios gonadotrŠpicos pela hipŠfise. Entre 9 e 12 anos, quando ocorre matura‚…o do
eixo hipot„lamo-hipofis„rio, a hipŠfise come‚a a secretar progressivamente mais FSH e LH, culminando no in‡cio dos ciclos mensais
normais. Este per‡odo de modifica‚•es • denominado p u b e r d a d e , e a •poca em que ocorre o primeiro ciclo menstrual • denominada
m e n a rc a .
 H o r m ô n i o f o l í c u l o - e s t i m u l a n t e ( F S H ) . O FSH, embora liberado em menor propor‚…o que o LH pela hipŠfise, participa de
um dois eventos importantes do ciclo menstrual. Em primeiro lugar, antes de mais nada, o pico de FSH, juntamente ao LH,
participa da fase de ovula‚…o. Em segundo lugar, ao final do ciclo menstrual, o FSH vem apresentando queda de suas
concentra‚•es; contudo, com aproximadamente 24 horas antes de a paciente menstruar, ocorre uma leve ascens…o do seu
183
n‡vel basal. Este pequeno aumento de FSH ao final do ciclo menstrual • determinante para que o ov„rio recrute algo em
torno de 8 a 12 fol‡culos para participar de um novo ciclo ovulatŠrio. Quando o FSH determina este recrutamento, ele faz com
que estes fol‡culos passem a produzir o e s t r o g ê n i o (que tamb•m • produzido durante o pico de FSH). Portanto, o aumento
do estrog€nio est„ relacionado com a secre‚…o de FSH. Por isso, o estrog€nio tende a aumentar na primeira fase e cair na
segunda, onde passar„ a apresentar n‡veis est„veis.
 H o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e ( L H ) . O LH tamb•m • produzido pela hipŠfise anterior, sendo respons„vel por uma fun‚…o de
luteiniza…†o, que corresponde † manuten‚…o do corpo lƒteo na fase lƒtea (segunda fase do ciclo). Antes disso, o LH sofre um
pico no final da fase folicular (primeira fase) logo depois do pico de FSH, o que garante o crescimento folicular final e a
ovula‚…o. Depois da ovula‚…o, o LH mant•m seus n‡veis moderadamente altos e constantes no intuito de manter o corpo
lƒteo durante a segunda fase, o qual passa a produzir a p r o g e s t e r o n a . A depender da presen‚a ou n…o da fecunda‚…o,
pode ocorrer dois fen‘menos com o LH: (1) caso n…o haja fecunda‚…o, ocorre fal€ncia do corpo lƒteo e caem os n‡veis de
progesterona, o que faz com que a mulher menstrue; (2) na vig€ncia da fecunda‚…o (in‡cio de uma gravidez), o corpo lƒteo
mant•m altos os n‡veis de progesterona e, por volta da 16” semana, a placenta assume esta produ‚…o de progesterona.
E s t r o g ê n io ( e s t r a d io l) .
A produ‚…o desse horm‘nio come‚a na adolesc€ncia, quando • respons„vel pelo aparecimento dos sinais sexuais
secund„rios na mulher, e vai at• a menopausa. Ele • produzido pelas c•lulas foliculares e pela teca interna e mais tarde pelo corpo
amarelo, sendo o ƒtero seu principal Šrg…o alvo.
O estrog€nio induz as c•lulas de muitos locais do organismo a proliferar, isto •, a aumentar em nƒmero. Por exemplo, a
musculatura lisa do ƒtero, aumenta tanto que o Šrg…o, apŠs a puberdade, chega a duplicar ou, mesmo, a triplicar de tamanho. O
estrog€nio tamb•m provoca o aumento da vagina, desenvolvimento dos l„bios que a circundam, faz o pƒbis se cobrir de p€los, os
quadris se alargarem e o estreito p•lvico assumir a forma ovŠide, em vez de afunilada como no homem; provoca o desenvolvimento
das mamas e a prolifera‚…o dos seus elementos glandulares, e, finalmente, leva o tecido adiposo a concentrar-se, na mulher, em
„reas como os quadris e coxas, dando-lhes o arredondamento t‡pico do sexo. Em resumo, todas as caracter‡sticas que distinguem a
mulher do homem s…o devido ao estrog€nio e a raz…o b„sica para o desenvolvimento dessas caracter‡sticas • o est‡mulo †
prolifera‚…o dos elementos celulares em certas regi•es do corpo.
O estrog€nio • respons„vel ainda pela textura da pele feminina e pela distribui‚…o de gordura. Sua falta causa a diminui‚…o
do brilho da pele e uma redistribui‚…o de gordura corporal para partes caracteristicamente mais masculinas, ou seja, na barriga. Ž a
falta de estrog€nio que causa a secura vaginal, que acaba por afetar as rela‚•es sexuais ao tranform„-las em algo desagrad„vel e
doloroso. O estrog€nio tamb•m • relacionado ao equil‡brio entre as gorduras no sangue, colesterol e HDL. Uma outra altera‚…o
importante na saƒde da mulher pela falta de estrog€nio • a irritabilidade e a depress…o. Por ƒltimo o estrog€nio • respons„vel pela
fixa‚…o do c„lcio nos ossos e, por esta raz…o, apŠs a menopausa, grande parte das mulheres apresenta osteoporose.
Durante o ciclo menstrual, o estrog€nio • respons„vel por estimular a fase proliferativa (ou folicular), em que vai ocorrer o
espessamento do endom•trio juntamente com o desenvolvimento das gl•ndulas tubulares e vasos sangu‡neos. Por esta raz…o, o
estrogenio se comporta com altos n‡veis durante a primeira fase do ciclo menstural (gra‚as a a‚…o do FSH no ov„rio) e diminui na
segunda fase. Portanto, o estrog€nio • a ess€ncia do rein‡cio de um ciclo reprodutivo, assim como a fal€ncia ovariana em produzir o
estrog€nio caracteriza o final do ciclo.
O B S 4 : Ž v„lido revisar que estrog€nio e estradiol n…o s…o, estritamente, sin‘nimos. Na verdade, podemos separar tr€s tipos de
estrog€nio: a estrona, o estriol e o β-estradiol. Como o estradiol consiste no derivado ativo do estrog€nio, toda vez que este cap‡tulo
ou cap‡tulos subsequentes descreverem o estrog€nio, leia-se estradiol.
P ro g e s te ro n a .
A p r o g e s t e r o n a • um horm‘nio esterŠide produzido, a partir da puberdade, pelo corpo lƒteo e pela placenta durante a
gravidez. ApŠs a libera‚…o do Švulo, o fol‡culo ovariano se transforma em corpo amarelo ou lƒteo, e come‚a a produzir a
progesterona. Ela • que prepara a mulher para a gesta‚…o e o aleitamento. Observe que, na verdade, o ciclo menstrual prepara a
mulher para a gravidez todos os meses.
A progesterona, diferentemente do estrog€nio, • respons„vel por atrofiar o endom•trio e por promover a a‚…o secretora
deste epit•lio (fun‚…o respons„vel pela nutri‚…o do futuro embri…o). Tamb•m • o horm‘nio respons„vel pela continuidade da gravidez
pois evita a descama‚…o do endom•trio, que ocasionaria um aborto. Portanto, • “o horm‘nio da segunda fase do ciclo menstrual”,
pois seus n‡veis permanecem elevados, diminuindo se a mulher n…o engravidou ou mantendo-se altos caso ela engravide.
Paciente que apresentam insufici€ncia luteica e, por esta raz…o, apresentam baixos n‡veis de progesterona apŠs a
fecunda‚…o, muito provavelmente evoluir…o para um abortamento, visto que, como vimos, a progesterona • o horm‘nio mantenedor
da gravidez.
In ib in a .
Ž um horm‘nio produzido pelo fol‡culo ovariano dominante, sendo respons„vel por inibir o FSH. Quando o FSH est„ subindo,
a inibina aumenta secund„rio a um est‡mulo dopamin•rgico, realizando um contra-balan‚o e uma diminui‚…o dos n‡veis de FSH. Este
horm‘nio • ainda respons„vel pelo controle na produ‚…o de testosterona no homem.
C O N T R O L E D O E IX O H IP O T Á L A M O - H P O F IS Á R IO - O V A R IA N O ( H H O )
O Controle do eixo HHO se faz, principalmente, pela a‚…o da libera‚…o de estrŠgenos e de progesterona. Desta forma,
temos:
 O estrog€nio, em n‡veis elevados, estabelece uma al…a de retro-controle negativo, promovendo efeito inibitŠrio sobre o
GnRH. Quando em n‡veis baixos, estabelece uma al…a de retro-controle positivo, estimulando a secre‚…o de GnRH.
 A progesterona estabelece um controle retronegativo nas duas al‚as, quando em quantidades elevadas.
184
F A S E F O L IC U L A R D O C IC L O M E N S T R U A L
A fase folicular, ou primeira fase do ciclo menstrual, corresponde ao
per‡odo que se inicia no primeiro dia de menstrua‚…o at• o dia da ovula‚…o.
Ela est„ relacionada com as seguintes caracter‡sticas endocrinolŠgicas:
 Ž iniciada gra‚as a queda de estrŠgeno, progesterona e inibina no
final do ciclo anterior, o que provoca o um r„pido aumento de FSH
dois dias antes da menstrua‚…o para promover recrutamento folicular.
 Recrutamento de fol‡culos que ocorre do 1“ ao 4“ dia do ciclo. A
sele‚…o do fol‡culo se d„ entre o 5“ e 9“ dia.
 O fol‡culo selecionado • aquele que garante uma maior capacidade de
bioss‡ntese de estrog€nio, horm‘nio cujos n‡veis elevados
caracterizam esta fase.
O in‡cio da fase folicular • marcada pela chamada f a s e m e n s t r u a l

(entre os dias 1 e 4 do ciclo). Esta • caracterizada pela descama‚…o da
camada funcional do endom•trio (menstrua‚…o), marcando o inicio do ciclo
menstrual, de fato. Esta fase ocorre devido † regress…o do corpo lƒteo que
cessa a secre‚…o de progesterona e estrog€nio. Com isso, o endom•trio deixa
de ser estimulado a permanecer, causando a interrup‚…o de oxig€nio e
nutrientes, levando a necrose da camada funcional. Na menstrua‚…o, •
liberado cerca de 50 - 200mL de sangue.
Depois desta fase menstrual, tem-se o in‡cio propriamente dito da fase
folicular, que caracterizada pela renova‚…o da camada funcional do
endom•trio pela camada basal gra‚as ao aumento dos n‡veis de estrog€nio.
Acompanha a fase folicular o desenvolvimento dos fol‡culos ovarianos. A
camada funcional cresce, e h„ a prolifera‚…o de gl•ndulas, estroma e art•rias
espiraladas que d…o a capacidade secretora do endom•trio, possibilitando a
implanta‚…o do poss‡vel Švulo fecundado.
O V U L A Ç Ã O
A ovula‚…o na mulher com ciclo sexual feminino normal de 28 dias ocorre 14 dias apŠs o in‡cio da menstrua‚…o.
Conceitualmente, a ovula‚…o significa a continuidade da divis…o do oŠcito que previamente havia parado. Durante este
per‡odo, a a‚…o do LH • fundamental, principalmente no que diz respeito ao crescimento folicular final. Na aus€ncia
deste horm‘nio, mesmo quando existem grandes quantidades de FSH dispon‡veis, o fol‡culo n…o progride at• o est„gio
de ovula‚…o. Esta fase • caracterizada por:
 Produ‚…o m„xima de estrog€nio pelo fol‡culo selecionado, 24 a 36 horas antes da ovula‚…o.
 O retro-controle positivo estabelece o pico de LH, o qual alcan‚a o pico m„ximo de 10 a 12 horas antes da
ruptura folicular.
 Retomada da divis…o do oŠcito, matura‚…o e expuls…o do oŠcito maduro.
F A S E L Ú T E A
Ž caracterizada pelo espessamento do endom•trio e pela secre‚…o do glicog€nio acumulado nas gl•ndulas.
Todas estas mudan‚as s…o respons„veis pelo preparo da camada interna do ƒtero para a nida‚…o.
Ž uma fase de dura‚…o fixa – com aproximadamente 14 dias – e tem inicio apŠs a ovula‚…o, quando o corpo
lƒteo passa a secretar progesterona para manter uma poss‡vel gravidez.
C IC L OE N D O M E T R IA L
As fases c‡clicas pelas quais o endom•trio passa podem ser resumidas da seguinte forma:
 As flutua‚•es dos n‡veis de estrog€nio e progesterona promovem altera‚•es morfolŠgicas durante todo ciclo.
 A aus€ncia de fecunda‚…o e nida‚…o determinam descama‚…o e in‡cio de novo ciclo.
5
O B S : A p í l u l a d o d i a s e g u i n t e consiste em um m•todo anti-conceptivo de emerg€ncia na forma de medicamento
dotado de altas doses de estrog€nio (ou de progesterona) que • respons„vel por estimular de forma exagerada a
hiperplasia do endom•trio. Contudo, esta hipertrofia n…o • seguida de aumento da quantidade de vasos sangu‡neos e,
portanto, n…o apresentar„ uma reten‚…o l‡quida suficiente para o implante do Švulo fecundado. Mesmo que ocorra a
nida‚…o, o endom•trio hipertrofiado descama, levando o ovo fecundado junto. Admite-se ainda que a peristalse que
acontece na tuba uterina • prejudicada devido † a‚…o do alto n‡vel de progesterona, o que dificulta o transporte do
ovŠcito at• o ƒtero. Depois do ato sexual desprotegido, o quanto antes for administrado, melhor a efic„cia deste m•todo.
185
186
DETALHES DI…RIOS DO CICLO MENSTRUAL

 1“ dia do ciclo: corresponde ao primeiro dia da menstrua‚…o
- Os horm‘nios, tanto hipofis„rios como ovarianos est…o em baixa concentra‚…o.
- A partir dos dias seguintes do inicio do ciclo, ocorre aumento na concentra‚…o do FSH no sangue, que estimula a
matura‚…o (meiose) do fol‡culo ovariano.
- O sangramento chega a durar cerca de 5 dias e gradativamente, a concentra‚…o de FSH aumenta.
 6“ - 7“ dia do ciclo: o sangramento cessa. O fol‡culo em amadurecimento libera estrŠgeno. A partir do 7“ dia, o ƒtero
come‚a a produzir uma camada nova e vascularizada no endom•trio (tecido que ser„ liberado na prŠxima menstrua‚…o).
O fol‡culo atua sobre o ƒtero estimulando esse desenvolvimento do endom•trio. O estrŠgeno ainda atua sobre o corpo
estimulando o surgimento das caracter‡sticas sexuais secund„rias femininas.
 10“ dia do ciclo: j„ com uma grande concentra‚…o de FSH e estrŠgeno, este ainda atua sobre a hipŠfise estimulando a
libera‚…o de LH, o horm‘nio respons„vel pela ovula‚…o. Por cerca do 14“ dia, a mulher atinge o p i c o d e L H , alcan‚ando
assim a ovula‚…o.
 14“ dia do ciclo: com a ovula‚…o, a progesterona e o estrŠgeno, combinados, inibem a a‚…o da hipŠfise (f e e d b a c k , inibindo
a libera‚…o de FSH e LH). Existem medicamentos anticoncepcionais que s…o compostos por progesterona e estrŠgeno, os
quais impedem a ovula‚…o.
 15“ dia do ciclo: o corpo lƒteo (pequena les…o que marca o local da sa‡da do ovŠcito II) passa a liberar progesterona (ƒltimo
horm‘nio a aumentar de concentra‚…o) que vai atuar no ƒtero, estimulando a continua‚…o do desenvolvimento do
endom•trio.
 16“ - 19“ dia do ciclo: - LH e FSH em queda
- Progesterona e EstrŠgeno em alta.
Caso n‚o ocorra a fecunda•‚o Caso ocorra a fecunda•‚o

 21ˆ dia do ciclo: cicatriza‚…o do corpo Supomos que a fecunda‚…o ocorra no 14“ dia do ciclo. O corpo lƒteo, no ov„rio,
lƒteo que passa a produzir menos • estimulado a n…o cicatrizar e passa a secretar estrog€nio e progesterona para
estrŠgeno e progesterona. manter a gravidez durante os primeiros meses.
 22ˆ - 27ˆ dia do ciclo: horm‘nios em Ocorre a libera‚…o do β-hCG (gonodotrofina cori‘nica) pelas c•lulas formadas
baixa concentra‚…o (tens‚o pr‰- apŠs a fecunda‚…o.
menstrual)
 28ˆ dia do ciclo: ocorre a menstrua‚…o. Com a chegada do blastocisto (nida‚…o) ao ƒtero, a placenta come‚a a ser
A partir da‡ inicia-se um novo ciclo. formada. Semanas depois da fertiliza‚…o, ela ser„ a respons„vel pela produ‚…o
de progesterona.
M ODELO G R…FICO PARA C ONFEC†ƒO DA “T ABELINHA”

O m‰todo r‹tmico, mais conhecido como “tabelinha menstrual”
ou m‰todo de Ogino-Knaus (nome dado devido a Hermann Knaus e
Kyusaku Ogino), • um m•todo contraceptivo que consiste em estimar a
data da ovula‚…o, por forma a evitar contactos sexuais durante o per‡odo
f•rtil.
TŒCNICA
A t•nica correta e descrita em alguns livros consiste na
seguinte: para prever o dia da ovula‚…o, observa-se a dura‚…o dos 8
ƒltimos ciclos menstruais e anota-se o nƒmero de dias do maior e do
menor ciclo. Do nƒmero de dias do menor ciclo, diminuem-se 18 dias. Do
nƒmero de dias do maior ciclo, diminuem-se 11 dias. O espa‚o de dias
compreendido entre esses dois nƒmeros • o per‹odo f‰rtil. Evita-se a
rela‚…o sexual desprotegida durante este per‡odo.
Contudo, para mulheres com ciclo rigorosamente regular,
podemos tomar como base o dia da ovula‚…o de fato. Para mulheres
com ciclo regular de 28 dias, por exemplo, deve-se evitar o coito
desprovido de outros m•todos contraceptivos durante o per‡odo que
compreende tr€s dias antes e tr€s dias depois da ovula‚…o. Tal teoria
parte do pressuposto que a vida m•dia do espermatozŠide no sistema
reprodutor feminino • de cerca de 2 dias – tempo necess„rio para uma
eventual fecunda‚…o na vig€ncia de uma rela‚…o sexual desprotegida
durante este per‡odo f•rtil.
SEGURAN•A
O m•todo da tabelinha n…o • seguro, com taxa de falha particularmente elevada do m•todo de 10% por ano, porque a data
da ovula‚…o pode variar em virtude de diversos fatores. Em mulheres que t€m um ciclo menstrual irregular (em que os intervalos entre
a menstrua‚…o variam bastante) • especialmente arriscado usar o m•todo da "tabelinha" e, por esta raz…o, preconiza-se a n…o
utiliza‚…o deste m•todo em caso de ciclo irregular. Al•m do risco de gravidez, existe tamb•m o risco de contrair doen‚as sexualmente
transmiss‡veis.
187
MED RESUMOS 2011

ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
D O E N Ç A IN F L A M A T Ó R IA P É L V IC A
(P r o fe s s o r E d u a rd o S é r g io )
Sabe-se que a realização do exame físico abdominal das mulheres é mais complexa do que nos homem, uma
das causas é justamente a presença de órgãos específicos desse sexo, tais como: útero, tubas uterinas e ovários. Nos
pacientes que são atendidos com dor abdominal inferior aguda (exceção feia ao trauma), independente do sexo, as
principais hipóteses diagnósticas são: apendicite, infecção urinária baixa (cistite), gastroenterite, entre outras. Pensando
nas hipóteses citadas e remetendo-as para uma paciente do sexo feminino, diversas condições fisiológicas podem
interferir no exame e diagnóstico dessa paciente, tais como: gravidez, menstruação, ovulação dolorosa. Dessa forma
quando comparamos pacientes do sexo masculino e feminino, o diagnóstico de apendicite, por exemplo, é mais tardio
em mulheres do que em homens, pois em determinados momentos a própria fisiologia feminina interfere no exame e
diagnóstico.
Além das interferências no exame físico, os exames complementares também podem vir alterados. Na paciente
grávida, por exemplo, sabe-se que existe uma leucocitose fisiológica.
Um exemplo clássico são mulheres grávidas que desenvolvem infecção urinária (afecção comum em tal
condição fisiológica) e desenvolvem dor abdominal baixa, com leucograma mostrando uma leucocitose. Nesses casos,
deve-se pensar na condição da própria gravidez, gerando tais sintomas, entretanto associar a outras co-morbidades
comuns, como a infecção urinária e até mesmo apendicite.
Dessa forma podemos concluir que a morbi-mortalidade dessas afecções é mais comum nas pacientes do sexo
feminino e uma das mais comuns é a d o e n ç a i n f l a m a t ó r i a p é l v i c a .
DEFINI†ƒO
A doença inflamatória pélvica (DIP) consiste
em uma disseminação ascendente de
microorganismos da vagina ou da endocérvice para
órgãos genitais superiores e/ou estruturas
adjacentes. Essa infecção geralmente não está
relacionada ao ciclo gravídico-puerperal ou
cirurgias, isto é, as pacientes que desenvolvem a
DIP não estarão grávidas na maioria das vezes.
Usualmente a DIP ocorre quando há
infecção do colo uterino, pois o muco cervical e o
canal endocervical são as maiores barreiras
fisiológicas de proteção bacteriana.
Dessa forma, a ascensão bacteriana
acomete primeiramente o útero gerando uma
1
endometrite (diferente de endometriose; ver O B S ),
seguindo para as trompas (salpingite).
Anatomicamente, a cavidade abdominal das mulheres se comunica com o meio externo através das trompas de
Falópio, com isso, favorece também o aparecimento de pelviperitonite. Em alguns casos pode formar um abscesso tubo-
ovariano.
1
O B S : Sabe-se que o útero é formado por uma camada interna chamada de endométrio. O endométrio ainda pode ser
dividido fisiologicamente em endométrio basal, presente na mulher por toda a vida, e o endométrio funcional, tecido que
se prolifera quando recebe o estímulo estrogênico, sendo esta a camada que descama durante a menstruação. Com
isso em crianças, que ainda não houve a maturação do eixo hipotalo-hipofisário-ovariano, a administração de hormônios
(estradiol) induz a menstruação, o mesmo é aplicado às pacientes após a menopausa. Com isso todos os sangramentos
vaginais que ocorrem na infância e em pacientes após a menopausa, são patológicos. Assim quando por algum fator
patológico, o tecido endometrial segue em direção as tubas uterinas ou ovário, como é o caso de menstruação
retrógrada, pode se desenvolver nessas pacientes um quando de endometriose, isto é, presença de tecido endometrial
fora do útero. Já a endometrite consiste simplesmente na inflamação desse tecido. Quando há suspeita de
endometriose, o exame padrão ouro para seu estudo é a videolaparoscopia.
188
C ONSIDERA†‰ES GERAIS
A DIP • mais frequente em mulheres na idade reprodutiva, sendo a infec‚…o mais comum em mulheres n…o-
gr„vidas em pa‡ses industrializados. Gera uma destrui‚…o da endossalpinge com produ‚…o de exsudato purulento de
colora‚…o amarelada, que • eliminado pela vagina.
De acordo com CDC (Center Disease Control) os fatores que contribuem para a ascens…o bacteriana e
ocorr€ncia de DIP s…o: instrumenta‚…o uterina, menstrua‚…o retrŠgrada, potencial virulento dos microorganismos.
As mulheres pardas e negras s…o mais acometidas por DIP do que mulheres caucasianas. Entretanto n…o est„
associada a condi‚•es fisiolŠgicas e gen•ticas, mas sim a condi‚•es sociais, isto •, mulheres pardas e negras no Brasil
geralmente t€m um baixo n‡vel sŠcio-econ‘mico e seu acesso a saƒde • restrito.
FATORES DE RISCO
 Mulheres n‚o-brancas / jovens (20 a 30 anos) / nul‹paras (75%):
 Baixo n‹vel sŽcio-econ•mico
 Sexualmente ativas (m€ltiplos parceiros): principalmente sem o uso de preservativos.
 Promiscuidade: atentar para promiscuidade do parceiro, pois muitas pacientes relatam ter tido somente um
parceiro, entretanto, possuem parceiro promiscuo aumentando assim indiretamente as chances da paciente
desenvolver doen‚a inflamatŠria p•lvica.
 DST pr‰via ou atual ou risco de DST: os pacientes considerados de risco para a ocorr€ncia de DST s…o
aqueles que tiveram rela‚…o sexual sem uso de preservativos, pelo menos nos ƒltimos 15 anos. Isso justifica a
solicita‚…o de sorologia para HIV nas pacientes gr„vidas. Isso • importante, pois, quando diagnŠsticado AIDS
nas pacientes gr„vidas deve-se fazer um controle adequado para evitar a transmiss…o vertical do v‡rus.
 Infec••es do trato genital inferior (vulvovaginites, N. gonorrheae): principalmente infec‚•es graves de dif‡cil
controle e tratamento.
 M‰todos contraceptivos (DIU e ACH): pacientes que fazem uso de anticoncepcionais orais e DIU se previnem
contra a gravidez, mas n…o contra a ocorr€ncia de doen‚as sexualmente transmiss‡veis.
 DIP pr‰via (2 a 3 vezes mais chance) ou cervicite
 Manipula•‚o do trato genital
 Tabagismo (aumenta o risco em 2 vezes)
ETIOLOGIA
Quanto † etiologia da DIP, podemos classific„-la em dois grupos de acordo com os tipos de agentes infecciosos.
Assim temos:
 Grupo I (patŽgenos prim‡rios): bact•rias pertencentes ao grupo das DST’s. Geralmente s…o esses patŠgenos
que mais frequentemente ocasionam a doen‚a inflamatŠria p•lvica.
 N e is s e r ia g o n o r r h o e a e ;
 C h la m y d ia t r a c h o m a tis ;
 M y c o p la s m a h o m in is ;
 U r e a p la s m a u r e a ly tic u m ;
 Grupo II (patŽgenos secund‡rios): bact•rias pertencentes † flora. Com isso a infec‚…o por tais agentes ocorre
principalmente quando o indiv‡duo • submetido a uma situa‚…o de imunodefici€ncia, seja ela adquirida ou
induzida por drogas (corticŠides e imunossupressores). Entre os principais germes temos:
 AerŽbios e anaerŽbios G+ e G−: BacteriŠides: P e p t o e s t r e p t o c o c u s ; G a r d e n e r e l l a v a g i n a l l i s ;
E s c h e r i c h i a c o l i ; S t r e p t o c o c u s B - h e m o l í t i c o do grupo A).
 Actnomices israeli;
 V‹rus.
QUADRO CL•NICO
O quadro cl‡nico das pacientes portadores de DIP • polimŠrfico, entre as queixas mais comuns associadas a
esse tipo de patologia temos:
 Dor p•lvica, dor anexial (dor a palpa‚…o dos anexos) e dor † mobiliza‚…o do colo:
 Dor abdominal localizada em hipog„strio e fossas il‡acas:
 Dor de intensidade vari„vel (exacerba‚…o/ irradia‚…o):
 Dor no hipoc‘ndrio esquerdo: anexite aguda com peri-esplenite
 Dor no hipoc‘ndrio direito ou subcostal (S‡ndrome de Fitz-Hugh e Curtis): anexite aguda com perihepatite;
 Associa‚…o entre in‡cio da dor e menstrua‚…o (durante ou apŠs):
 Sangramento irregular em pequenas quantidades de fluxo:
 Corrimento purulento/ odor anormal;
 Febre e hiperemia vaginal/calafrios;
189
 Massa ou tumoração pélvica;

 Sintomas Gastrointestinal (náuseas, vômitos, diarréia e constipação);
 Dispareunia;
 Anexos aumentados de volume e dolorosos;
 Abaulamento do fundo de saco.
Diante da variedade de sinais e sintomas estabelecidos pelos livros de ginecologia, era impossível realizar o
diagnóstico ou suspeita dessa patologia com uma vasta variedade de sinais e sintomas. Assim em 1990, Handsfield
estabeleceu os principais achados dos pacientes com DIP, na tentativa de facilitar o diagnóstico clínico. São eles:
 Dor abdominal;
 Cervicites;
 Sangramento anormal;
 Odor vaginal anormal;
 Dor anexial, uterino ou cervical: detectada com o exame de toque
 Dispareunia;
 Secreção Pélvica Purulenta;
 Sintomas gastrintestinais: náusea, vômitos, diarréia, constipação ou tenesmo
 Sintomas urinários: disúria ou polaciúria
ESTADIAMENTO (MONIF, 1990)

O estadiamento proposto por MONIF é de fundamental importância para o tratamento da doença inflamatória
pélvica.
 E s t á d i o 0 : infecção ginecológica baixa associada à endometrite.
 E s t á d i o 1 : salpingite aguda sem peritonite.
 E s t á d i o 2 : salpingite aguda com peritonite.
 Infecção Monoetiológica
 Infeccão Polimicrobiana
 E s t á d i o 3 : salpingite aguda com ooforite:
 Oclusão tubária
 Complexo (abscesso) tubo-ovariano
 E s t á d i o 4 : ruptura do complexo (abscesso) tubo ovariano, com disseminação para toda a cavidade.
De acordo com o estadiamento citada acima, os pacientes que se apresentam com no estadiamento 0 e 1, ou
seja, sem evidências clínicas de peritonite, o tratamento é feito de forma a m b u l a t o r i a l , em contrapartida, pacientes com
peritonite (estádio 2, 3 e 4) devem ser submetidos a tratamento em ambiente h o s p i t a l a r . Pacientes com estádio 4
necessitam de intervenção cirúrgica.
DIAGN‚STICO
C L ÌN IC O
Apesar de Handsfield, em 1990, reduzir em mais da metade os sinais e sintomas dos pacientes com DIP, o CDC
em 1998 estabeleceu critérios clínicos baseados nos sinais e sintomas do paciente para estabelecer o diagnóstico. São
esses critérios utilizados atualmente para a conclusão de DIP. Assim temos:
 C r ité r i o s M ín im o s :
 Dor no abdome inferior:
 Dor à palpação dos anexos;
 Dor à mobilização do colo uterino.
 C r ité r i o s A d i c i o n a i s : são sinais e sintomas que podem estar associados aos critérios mínimos.
 Temperatura axilar maior que 37,8°C;
 Secreção vaginal ou cervical anormal;
 Proteína C reativa ou VHS elevados com comprovação laboratorial de infecção por gonococco ou
clamídia.
 D e fin it i v o s : quando presentes estabelecem o diagnóstico de DIP.

 Evidência histopatológica de endometrite;
 Abscesso tubo-ovariano;
 Laparoscopia com evidência de DIP: através da laparoscopia visualiza-se inflamação das trompas,
edema, presença de secreção na cavidade.
190
Geralmente o quadro clássico dos pacientes que se apresentam com DIP são: pacientes c o m h i s t ó r i a d e
a tiv id a d e s e x u a l d e s p r o te g id a , d o r n o a b d o m e in fe r io r , p r e s e n ç a d e s e c r e ç ã o v a g in a l p u r u le n ta , d o r a o to q u e ,
p a lp a ç ã o e m o b iliz a ç ã o d o c o lo u t e r in o e f e b r e .
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S
 H e m o g r a m a : le u c o c ito s e
 S u m á r i o d e u r i n a : importante para diagnóstico diferencial com infecção urinária, gonorréia.
 C o lo r a ç ã o d e G r a m d e s e c r e ç ã o C é r v ic o -v a g in a l;
 C u ltu r a d e m a t e r ia l d o c o lo u t e r in o p a r a g o n o c o c o , m ic o p la s m a e c la m íd ia ;
 Im u n o f lu o r e s c ê n c ia d ir e t a e in d ir e t a p a r a c la m íd ia ;
 S o r o l o g i a p a r a s í f i l i s / h e p a t i t e / A I D S : nas pacientes que tem atividade sexual sem uso de preservativo.
 D o s a g e m d e H C G s e h o u v e r s u s p e i t a d e g r a v i d e z : realizar diagnóstico diferencial com gravidez ectópica.
Geralmente as pacientes com gravidez ectópica se apresentam com dor pélvica, dor a mobilização do colo
uterino e palpação dos anexos associada à ausência de menstruação.
 U S G : tem sua importância para afastar ou diagnosticar a gravidez ectópica, além disso, pode visualizar tubas
uterinas cheias de material espesso, sugerindo abscesso, com isso nesses casos realiza-se a punção
(culdocentese) guiada pela USG.
 B ió p s ia d e e n d o m é tr io ;
 C u l d o c e n t e s e : coleta de material para Gram e cultura (aeróbios e anaeróbios);
 L a p a r o s c o p i a : padrão ouro; diagnóstico diferencial; coleta de material para cultura; terapêutica.
D IA G N Ó S T IC O D IF E R E N C IA L
 Apendicite aguda;
 Gravidez ectópica;
 Torção e ruptura de cistos ovarianos, torção de mioma;
 Infecção do trato urinário (litíase renal).
TRATAMENTO
T R A T A
M E N T O A M B U L A T O R IA L (e s tá d io s 0 e 1 ):
 Ceftriaxona 250 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias;*
 Cefoxitina 2g IM, dose única + probenicida 1g VO, dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias;*
 Ofloxacina 400mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias;*
 Ofloxacina 400mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO
12/12h por 14 dias;*
 Ampicilina 3,5g VO, dose única + probenicida 1g VO, dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias +
metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias
T R A T A M E N T O H O S P IT A L A R (e s tá d io s 2 , 3 e 4 ):
O tratamento hospitalar está indicado para aqueles pacientes com peritonite, tendo assim a necessidade de
internação e administração de drogas por via endovenosa.
 Cefoxitina 2g IV 12/12h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias;*
 Gentamicina 80mg 8/8h + clidamicina 600mg 8/8h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias;*
 Ciprofloxacina 200mg IV 12/12h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500mg IV 8/8h;*
 Penicilina cristalina 5 milhões UI 4/4h + gentamicina 80mg 8/8h + clidamicina 600mg 8/8h;
 Penicilina cristalina 5 milhões UI 4/4h + gentamicina 80mg 8/8h + metronidazol 500mg IV 8/8h;
 Penicilina cristalina 5 milhões UI 4/4h + gentamicina 80mg 8/8h + tianfenicol 750mg IV 8/8h.
C R IT É R IO S D E IN T E R N A Ç Ã O
 Suspeita de abscesso pélvico ou tubo-ovariano;
 Quadro clínico grave com temperatura > 38°C;
 Peritonismo ou sepsemia;
 Dúvidas quanto o diagnóstico;
 Falha do tratamento ambulatorial;
 Pacientes sem condições financeiras ou imunossuprimidas.
191
T R A T A M E N T O C IR Ú R G IC O
In d ic a ç õ e s .
 Falta de resposta ao tratamento clínico;
 Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento;
 Suspeita de ruptura de abscesso tubo ovariano;
 Evidência de sangramento intraperitoneal;
 Abscesso de FSD.
P r o c e d i m e n t o s : tentar realizar os procedimentos menos agressivos possíveis

 L a p a r o s c o p i a : a vídeolaparotomia é o tratamento mais indicado para essas pacientes, na impossibilidade pode-
se realizar a laparotomia.
 L a p a r o to m ia :
 Drenagem de abscesso;
 Salpigectomia (no caso de infecção da tuba uterina com destruição da mesma). Geralmente as
infecções da tuba uterina não regridem facilmente.
 Ooforectomia;
 Colpotomia posterior: formação de abscesso no fundo de saco posterior.
C OMPLICA†‰ES
 P re c o c e s :
 Peri-hepatite;
 Abscesso tubo-ovariano;
 Morte.
 T a r d ia s :
 Infertilidade: complicação mais freqüente, a cada episódio a percentagem dobra.
 Gestação ectópica: aumenta o risco com o número de episódios.
 Dor pélvica crônica (17%): devido as cicatrizes da infecção.
 DIP recorrente (25%).
192
MED RESUMOS 2011

S ÍN D R O M E D O S O V Á R IO S P O L IC ÍS T IC O S
(P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) foi descrita pela primeira vez em 1935
por Stein Leventhal, com relato de sete casos de amenorréia, hirsutismo, infertilidade e
obesidade, em pacientes que apresentavam ovários policísticos. Isto é importante, pois
somente as alterações estruturais nos ovários não podem caracterizar a síndrome, o
mesmo está aplicado para os sinais e sintomas. Com isso conclui-se que os sinais e
sintomas devem sempre estar acompanhados de micropolicístos ovarianos para
caracterização da síndrome.
C ONCEITO
Atualmente de acordo com o consenso de Rotterdam de 2003 sobre SOP,
conceituou a síndrome da seguinte forma: paciente que apresenta oligoanovulação ou
anovulação, oligomenorréia ou amenorréia, com sinais e sintomas de hiperandrogenismo
clínico ou bioquímico (desde que as outras causas sejam descartadas) e ovários
policísticos. Com isso, pacientes que possuem pelo menos dois critérios citados acima,
são portadores da síndrome dos ovários policísticos.
Entre as principais patologias que devem fazer diagnóstico diferencial com o hiperandrogenismo da SOP são:
 Hiperplasia Adrenal Congênita
 Tumores produtores de Androgênio
o Adrenal
o Ovários
 Hirsutismo Idiopático
 Síndrome de Cushing: caracterizado pelo estímulo da adrenal pelo ACTH, produzindo assim uma quantidade
elevada de corticóides e androgênios.
 Disfunção da tireóide
 Obesidade: leva ao aumento periférico do estrogênio, interferindo no eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano.
 Prolactinoma
 Medicações
o Androgênios
o Corticóides
o Ácido Valproíco
EPIDEMIOLOGIA
A SOP está presente em cerca de 6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva, 75% nas pacientes com
infertilidade anovulatória e corresponde a 70 a 80% dos casos de hiperandrogenismo.
É descrita como uma desordem de origem multigênica, ou seja, de herança genética, onde diversas alterações
têm sido propostas para o desenvolvimento dessa síndrome entre elas estão: mutações nos genes que codificam a
função do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano, biossíntese dos androgênios e da resistência a insulina.
FISIOPATOLOGIA
Para a explicação da SOP foram propostas cinco teorias principais:
 T e o r i a G e n é t i c a : explicado pela grande freqüência das irmãs e mães portadoras de síndrome dos ovários
policísticos.
 A l t e r a ç ã o n a s e c r e ç ã o d e i n s u l i n a : cursa com um quadro de hiperinsulinemia e resistência periférica a
insulina, gerando nesses pacientes distúrbios endócrino-metabólicos.
 A l t e r a ç ã o p r i m á r i a n e u r o e n d ó c r i n a : justificado pelo aumento da freqüência e pulso do hormônio LH, hormônio
responsável pela produção de androgênios em nível ovariano.
 A l t e r a ç ã o n a s í n t e s e d o s e s t e r ó i d e s : ocorre tanto em nível ovariano como adrenal, levando ao aumento dos
androgênios secretados por esses órgãos.
H IP E R IN S U L IN E M IA E R E S IS T Ê N C IA A IN S U L IN A (R I)
Acredita-se que a ocorrência de hiperinsulinemia e RI está associada a fatores genéticos que predispõe a
paciente a uma maior produção pancreática de insulina com consequente resistência da mesma.
193
É sabido que a insulina atua nos seus receptores simples, nos receptores IGF-1 e receptores híbridos. Com isso
a insulina aumentada no plasma sanguíneo, além de atuar nos seus próprios receptores, atua em outros que contém as
subunidades alfa e beta dos receptores da insulina e IGF-1. Essa sobreposição da ação da insulina é responsável por
gerar quadros endócrino-metabólicos na SOP.
Esse aumento sérico da insulina vai levar à estimulação dos ovários a produção de hormônios androgênicos
(hormônios sexuais masculinos). Sabe-se, fisiologicamente, que as gonadotrofinas (LH e FSH) secretadas pela hipófise
anterior têm como função estimular os ovários a secretar os hormônios estrogênio, progesterona e androgênios. A
elevação da insulina por sua vez, leva ao aumento principalmente de andrógenos. Além disso, aumentam os receptores
de crescimento insulina like pelo fígado (IGF-1 e IGF-2) que levam a uma atuação maior da insulina nos ovários na
produção de androgênios.
A insulina juntamente com os fatores de crescimento atua aumentando a atividade a 17-hidroxilase, que leva ao
aumento dos androgênios, e dos seus precursores, como 17-OH-progesterona.
Outro efeito importante da insulina é a redução das proteínas carreadoras dos hormônios sexuais, SBHG. Essa
redução ocasiona um aumento da testosterona livre havendo uma maior ação nos ovários, conseqüentemente
aumentando os níveis de androgênios e estradiol.
A L T E R A Ç Ã O D O S IS T E M A N E U R O E N D Ó C R IN O
Como foi visto anteriormente, as alterações neuroendócrinas primárias são caracterizadas por um aumento na
freqüência e pulso do hormônio LH. Com isso pode-se dizer que na SOP ocorre uma inversão, ou seja, nas mulheres
normais há uma maior predominância do FSH em relação ao LH, já na SOP o LH encontra-se 3 vezes mais elevado que
1
o FSH ( v e r O B S ) .
Essa elevação do LH vai estimular a síntese dos hormônios esteróides pela teca interna dos ovários. Além disso,
as células ovarianas das mulheres portadoras de SOP são mais eficientes em converter precursores de androgênios em
testosterona do que mulheres normais. Esse efeito pode ser explicado pelo aumento das enzimas P450C-17 (17-
hidroxilase e 17-20-liase), que leva ao aumento dos androgênios pela produção ovariana e adrenal.
As alterações neuroendócrinas da atividade adrenal também levam ao aumento dos androgênios, sendo
encontrado em 25% dos casos de mulheres com SOP. Essa atividade adrenal também encontra-se aumentada devido a
presença da enzima P450C-17.
1
O B S : É importante salientar que o aumento da freqüência e pulso de LH em relação ao FSH, não significa dizer que o
FSH está suprimido, muito pelo contrário, seus valores séricos encontram-se aumentados quando comparados com
mulheres normais, entretanto, o que realmente ocorre é uma predominância maior do LH em relação aos valores séricos
de FSH, caracterizado pelas alterações do sistema neuroendócrino, como foi explicado.
MANIFESTA†‰ES CL•NICAS
Devido ao quadro de anovulação crônica (incapacidade de concluir o ciclo ovariano) essas pacientes podem vir a
desenvolver um processo de atresia e luteinização, tornando o estroma ovariano cada vez mais responsivo ao LH. Isso
vai determinar na paciente as seguintes alterações:
 Ir r e g u la r id a d e M e n s t r u a l:
o Ciclos anovulatórios
o Oligo-espanomenorréia
o Amenorréia
o Hipermenorragia: estão presentes em pelo menos 25% dos
casos de SOP.
 I n f e r t i l i d a d e : consiste em queixa importante, está associada à
presença de anovulação crônica.
 H i r s u t i s m o : aumento de pêlos terminais em áreas de distribuição
masculina, geralmente na região do queixo, região abdominal,
nádegas, braços e face interna das coxas. Ocorre uma mudança na
distribuição de pêlos da região inguinal tornando-se irregular. A
testosterona vai atuar na pele, mais especificamente nos folículos
pilosos, onde possui a enzima 5-alfa-redutase, que cliva a
testosterona em diidrotestosterona, hormônio ativo que vai promover o
aumento de pêlos, acne e seborréia.
 O b e s i d a d e ( I M C > 3 0 ) : as pacientes com SOP na maioria das vezes
são portadoras de síndrome metabólica, e uma das condições clínicas
que justificam a síndrome é a obesidade. Importante salientar que a
obesidade nesses casos ocorre de forma central e não na forma de
pêra como em mulheres normais. É encontrado em 50% dos casos.
 A c a n t o s e N i g r i c a n s : é caracterizado por uma hiperpigmentação e
hiperacantose na região das dobras cutâneas. Tem sua importância
por servir de sinal clínico de ocorrência de resistência a insulina.
194
M A N IF E S T A Ç Õ E S T A R D IA S
 Intolerância a glicose / Diabetes tipo II: geralmente os pacientes com SOP clássica essas manifestações já
ocorrem próxima menarca, entretanto o quadro de hiperinsulinemia e resistência a insulina se desenvolvem mais
tardiamente. Entretanto as pacientes que permanecem obesas podem desenvolver um quadro de RI e
hiperinsulinemia devido a obesidade central e não a SOP.
 Doença Cardiovascular: hipertensão arterial
 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
 Infertilidade
 Aborto
 Hiperplasia do endométrio: que atualmente já é considerada uma lesão pré-neoplásica, favorecendo assim ao
câncer do Endométrio. Entretanto os cânceres de mama e de ovário são estrogênios dependentes, e podem
ocorrer com uma maior frequência nessas pacientes.
DIAGN‚STICO
Por ser tratar de uma síndrome, ou seja, conjunto de sinais e sintomas, a própria clínica das mulheres portadoras
da síndrome de ovário policístico contribui para a suspeita diagnóstica. Entretanto a solicitação de exames
complementares é pertinente para sua confirmação e realização do diagnóstico diferencial. Entre os principais exames
complementares a serem solicitados são: (1) USG para avaliação morfológica dos ovários, ou seja, visualização dos
cistos ovarianos, (2) dosagens hormonais dos androgênios, (3) outros exames para realização do diagnóstico diferencial.
U L T R A S O N O G R A F IA (U S G )
Na USG os ovários normais apresentam um formato triangular, encontrando pequenos cistos em diferentes
fases de resolução. Os ovários de mulheres com a SOP podem ser de 2 a 5 vezes maiores, tendo folículos dispersos em
seu parênquima, ou circunjacente a periferia do ovário. Além disso, os ovários se apresentam hiperecogênicos no
estroma. A USG mais solicitado é abdomino-pélvica.
A V A L IA Ç Â O D A S ÍN D R O M E M E T A B Ó L IC A E R I
Para a detecção das alterações endócrino-metabólicas das pacientes com SOP, faz-se a relação entre a glicose
de jejum e insulina de jejum. Caso esteja menor que 4,5 é feito o diagnóstico de resistência a insulina.
No teste de tolerância a glicose caso os valores estejam entre 140 e 199mg/dl, é dado o diagnóstico de
intolerância a glicose, quando superiores a 200 mg/dl já considerado um paciente diabético.
Na avaliação da síndrome metabólica pelo menos três dos critérios a seguir devem estar presentes:
o Glicemia de jejum entre 110 e 125mg/dl
o TOTG 75 2 horas: 140 a 199mg/dl
o Triglicerídeos: maior que 150mg/dl
o Colesterol HDL: menor que 50mg/dl
o Pressão Arterial: maior que 130 / 85 mmHg
o Cintura feminina: maior que 88,90
Nos pacientes que se encontram com síndrome metabólica pode-se iniciar o tratamento com os hipoglicemiantes
orais. E avaliar a necessidade de Fibratos para triglicerídeos e Estatinas para colesterol.
A V A L IA Ç Ã O H O R M O N A L
Para a avaliação do hiperandrogenismo bioquímico, pode ser feito a dosagem dos hormônios FSH e LH, onde
observa-se uma inversão dos seus valores, ou seja, grandes valores de LH no plasma sanguíneo em relação ao FSH.
195
Além disso, a testosterona total, livre e androstenediona estarão elevadas, principalmente devido à secreção aumentada
dos ovários. Esses hormônios são pedidos principalmente para o diagnóstico diferencial com as síndromes
hiperandrogenéticas.
Os hormônios SDHEA (sulfato de dehidroepiandrosterona) e 17-alfa-OH-progesterona só estarão com seus
níveis séricos elevados nos casos de hiperandrogenismo adrenal, sendo utilizados para realização do diagnóstico
diferencial.
Além disso, é pertinente a avaliação dos hormônios tireoideanos (T4 e TSH livre), pois como se sabe, os
distúrbios dessa glândula podem levar a um quadro de anovulação crônica.
A prolactina também é dosada, pois altera a produção de hormônios esteróides em nível adrenal e ovariano,
promovendo uma maior secreção de androgênios.
TRATAMENTO
O tratamento dessas pacientes tem com objetivo principal aliviar os sinais e sintomas, corrigir a infertilidade e
ainda prevenção das complicações em longo prazo.
T R A T A M E N T O D O S S IN T O M A S
Para o combate dos sintomas deve-se primeiramente adotar medidas gerais que envolvam a redução de peso,
orientar sobre a prática de exercícios físicos, evitando o desenvolvimento de síndrome metabólica, aumento da
resistência a insulina. Além disso, deve ser feito um tratamento cosmético para a retirada da acne, depilação a laser.
T R A T A M E N T O E S P E C ÍF IC O
Os contraceptivos orais são os medicamentos mais utilizados, pois bloqueiam o eixo HHO (hipotamo-hipofisário-
ovarinao) e o hiperestímulo ovariano pelo LH. O esquema terapêutico mais utilizado é Etinilestradiol 35mg associado a
acetato de Ciproterona (progesterona com maior efeito antiandrogênico). A progesterona também pode ser utilizada nos
casos mais leves, especialmente no início da menarca.
Nos casos de hirsutismo acentuado pode-se utilizar a Espironolactona que é antiandrogênio que compete com
os receptores de androgênios e inibe a 5-alfa-redutase. Ainda pode ser utilizado anticoncepcionais orais (Ciproterona
2mg e Etinilestradiol 35mg) associado com Acetato de Ciproterona 50 mg do 5º ao 14º dia do ciclo menstrual.
Nos casos de hirsutismo com alopecia, podemos usar a Finasterida, que atua bloqueando a ação da 5-alfa-
redutase (50g/dia).
A Flutamida é um antiandrogênio puro que leva ao bloqueio total do receptor, tem como efeito colateral principal
o desenvolvimento de hepatite medicamentosa, por isso não é mais uma droga utilizada no tratamento do hirsutismo.
H IP E R IN S U L IN E M IA
Para a sensibilização da insulina nos tecidos periféricos a melhor droga é a Metformina. Ela promove uma
redução hepática de glicose, além da redução da lipólise e redução da síntese de VLDL hepática. As doses mais
utilizadas são 1500 a 2550 mg/dia.
T R A T A M E N T O D A IN F E R T IL ID A D E
O tratamento é feito com a indução da ovulação, para isso a droga mais utilizada é o Citrato de Clomifeno nas
doses de 50 a 100mg/dia do 5º ao 9º dia do ciclo.
O primeiro procedimento cirúrgico para as pacientes portadoras da SOP foi à ressecção em cunha dos ovários a
Cx Thaller. Entretanto não tem sido mais realizada devido ao processo aderencial pós-cirúrgico. Atualmente a técnica
mais utilizada é a cauterização a laser por videolaparoscopia.
Lembrando que o tratamento cirúrgico só é realizado quando a paciente não foi responsiva a nenhum tratamento
clínico estabelecido anteriormente.
196
MED RESUMOS 2011

E N D O M E T R IO S E
(P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )
Endometriose é uma afecção que ocorre nas mulheres em idade reprodutiva, que gera uma série de transtornos
cujos principais são dor pélvica e infertilidade. É uma doença estrogênio dependente, por isso tende a desaparecer após
cessar a função reprodutiva, ou seja, após a menopausa.
C ONCEITO
A endometriose atualmente é caracterizada pela presença de tecido endometrial ectópico que apresente um
epitélio glandular e/ou estromal. Essas células que se implantaram em outro tecido são ativas, já que possuem
receptores para o estrogênio, e dessa forma, se proliferam. Essa proliferação e crescimento do tecido endometrial
ectópico vão levar a uma distensão das estruturas adjacentes produzindo como principais manifestações clínicas, dor
pélvica e infertilidade.
Antigamente para se estabelecer o diagnóstico de endometriose era necessário identificar a presença de
glândulas no tecido endometrial. Atualmente, a presença do estroma caracteriza uma endometriose.
EPIDEMIOLOGIA
A endometriose está presente em cerca de 30 a 40% das mulheres inférteis. Se desenvolvem principalmente em
mulheres no período reprodutivo, sendo estrogênio dependente, por isso regredindo após a menopausa. Foi
comprovado que algumas pacientes portadoras de endometriose podem apresentar associada à doença mal-formações
uterinas. Mais comum em mulheres nulíparas. Possui uma tendência familiar mostrando assim o caráter genético da
doença.
ETIOLOGIA
De uma forma geral, acredita-se que a endometriose esteja associada a fatores genéticos, poligênica, sugerido
por sofrer influência de fatores próprios de susceptibilidade (por estar presente em vários membros de uma mesma
família) e ambientais.
Além disso, existe o componente inflamatório e imunológico, justificado pelo fato do sistema auto-imune ser
incapaz de eliminar as celulas endometriais que estão presentes na cavidade abdominal. Essa resposta imune está
associada a proliferação de macrófagos, com secreção de protaglandinas, fibronectina e laminina. Além disso, vai haver
uma secreção de interleucina e fator de crescimento de macrófagos. Dessa forma acredita-se que a ocorrência de
endometriose esteja associada ineficiência dessa resposta imune em relação as celulas endometriais.
Várias teorias foram propostas para explicar a ocorrência das diversas localizações de endometriose, entretanto
três são mais importantes e estão descritas abaixo.
T E O R IA
C A N A L IC U L A R
Também chamada da menstruação retrógrada, ou ainda, a teoria do transplante que foi proposta em 1927. Essa
teoria foi proposta para explicação da endometriose pélvica, uma vez que as celulas endometriais podem ser
encontradas em qualquer região do corpo, entretanto estão mais presentes na região pélvica. Essa teoria afirma que a
endometriose ocorre devido a um fluxo retrógrado do conteúdo menstruado. Com isso as células provenientes desse
refluxo ganham os óstios tubários, e então a cavidade pélvica, onde se implantam. Como foi dito anteriormente essas
celulas endometriais se proliferam, ocorrendo espessamento e descamação.
Estudos demonstraram que cerca de 90% das mulheres possuem um pequeno conteúdo retrógrado da
menstruação, entretanto uma pequena faixa vai desenvolver endometriose. Acredita-se que ocorra devido a um fator
genético que predispõe essas mulheres a uma deficiência imunológica (deficiência de linfócitos NK). Essa deficiência,
prejudica o clearence ou limpeza das celulas endometriais na cavidade pélvica pelo sistema imune, manifestando a
doença.
T E O R IA
M E T A P L Á S IC A
Foi uma teoria proposta para explicação dos casos de endometriose que estão localizadas em outras regiões,
que não a cavidade pélvica, e ainda, a endometriose isolada do ovário que se manifesta sem a presença de celulas
endometriais na cavidade pélvica.
A teoria metaplásica propõe que o epitélio celômico que reveste todo o peritônio, em determinado momento pode
sofrer um processo metaplásico, ou seja, o epitélio peritoneal é transformado em endometrial. Essa mudança acredita-se
estar associada a processos hormonais locais. Essa teoria é utilizada para explicar a presença de endometriose isolada
197
no ovário e retovaginal. Esse tecido que sofre metaplasia também está presente no peritônio que reveste o ovário,
justificando os casos de endometriose isolada ovariana.
Essa teoria também explica os relatos na literatura de endometriose no sexo masculino, uma vez que não
apresentam fluxo menstrual.
T E O R IA
M E T A S T Á T IC A
Teoria proposta para explicar a presença de tecido endometrial em outras áreas distantes da pelve. Com isso
acredita-se que células endometriais possam transpassar para a circulação linfática e venosa, e com isso se implantar
em diversos outros tecidos, que não estejam na cavidade pélvica. Entre os locais mais comuns de implantação temos os
pulmões, nariz, encéfalo, olhos, etc.
LOCALIZA†‰ES
A localização mais comum de implantação de
células endometriais é na região pélvica. Assim a
endometriose pode se manifestar no próprio miométrio,
ovários, fundo de saco posterior, região do ceco, retovaginal,
apêndice, bexiga, parede abdominal principalmente nos
casos pós-cirúrgico, vagina, vulva.
Entretanto, destas, a localização mais comum é no
ovário e região peritoneal útero-sacro que corresponde ao
ligamento que fixa o útero ao sacro.
Assim, de acordo com a localização a paciente pode
a vir a desenvolver sinais e sintomas específicos, como por
exemplo, mulheres com endometriose na região retal podem
vir a desenvolver tenesmo, constipação, dor a evacuação
etc. Caso esteja localizado na bexiga pode vir acompanhada
de sinais de irritação vesical, cistite, disúria, polaciúria. Já
nos casos de endometriose na cavidade pélvica a principal
queixa da paciente é dor pélvica, dispareunia (dor do tipo
profunda, que está mais relacionada com a endometriose),
dismenorréia progressiva.
As endometrioses que ocorrem, por exemplo, no
tecido pulmonar, pode vir a desenvolver hemoptise, pois
como foi visto o tecido endometrial é ativo, proliferando-se e
ocorrendo sangramentos. Caso acometa os olhos a
pacientes pode desenvolver hemorragias conjuntivais.
1
O B S : A infertilidade que ocorre nos casos de endometriose está associada a um processo de ovulação deficiente, com
óvulos mal formados, principalmente quando a endometriose acomete os ovários. Além disso, podem ocorrer aderências
tubo-ovarianas impedindo a captação dos espermatozóides e o processo inflamatório que é extremamente lesivo para o
mecanismo de fecundação. E por último, o endométrio uterino apresenta uma incapacidade de implantar o óvulo
fecundado.
LES‰ES CARACTER•STICAS
O diagnóstico de endometriose não está somente baseado na clínica relatada pelo paciente, mas
fundamentalmente é importante ter o conhecimento das lesões características dessa doença por v í d e o l a p a r o s c o p i a ,
para estabelecer o diagnóstico concreto. Entretanto, mesmo sem ter conhecimento das lesões características da
endometriose pode ser dado o diagnóstico, devido à presença de lesões típicas e atípicas. Além disso, a realização de
biópsia na lesão típica pode não apresentar células glandulares e estromais.
 E n d o m e t r i o m a s : são as lesões mais comuns da endometriose, em que há presença de cistos ovarianos com
conteúdo de coloração e consistência semelhante a chocolate. Com isso durante procedimentos cirúrgicos
(laparoscópica ou aberta) a detecção de cistos que em seu interior apresentam tal aspecto, já pode ser dado o
diagnóstico, sem necessidade de realizar um exame anatomo-patológico (embora deva ser realizado, por ser um
exame obrigatório).
 P o n t o s o u n ó d u l o s e s c u r o s e a v e r m e l h a d o s : são achados mais comuns na endometriose peritoneal,
podendo também se apresentar na forma de nódulos azulados e amarronzados. Apesar disso, também pode
estar presente em outras regiões.
 L e s õ e s e s b r a n q u i ç a d a s e f i b r ó t i c a s : são consideradas lesões atípicas, pois esse tecido ectópico se apresenta
inativo e cicatrizado. Representa lesões antigas, em que na biópsia, não vai identificar a presença de glândulas
198
e/ou estroma. Entretanto, deve-se atentar para esse tipo de les•es at‡picas, que, quando presentes,
estabelecem o diagnŠstico.
2
OBS : As les•es avermelhadas visualizadas na videolaparoscopia s…o consideradas ativas com receptores ativos de
estrog€nio, j„ as azuis, marrons e pretas representam forma mais antiga da doen‚a e embora n…o estejam totalmente
ativa ainda causam danos f‡sicos † mucosa adjacente. As les•es claras, ader€nciais e pet•quias s…o consideradas
les•es at‡picas. Consideram-se as les•es mais t‡picas de endometriose aquelas que se apresentam em uma colora‚…o
roxa e amarronzada. Ž comum na realiza‚…o da videolaparoscopia encontrarmos les•es em v„rios est„gios evolutivos,
em um mesmo Šrg…o ou regi…o.
3
OBS : A evolu‚…o da endometriose nem sempre ocorre de forma normal, ou seja, forma ativa, forma amarronzada t‡pica
e por fim cicatricial. Muitas pacientes podem permanecer longos per‡odos na forma ativa manifestando sinais e sintomas,
e j„ outras quando apresentam a forma ativa desencadeia uma rea‚…o inflamatŠria que pode ser capaz de eliminar as
celulas ectŠpicas do endom•trio.
4
OBS : As les•es da endometriose seguem o ciclo menstrual, principalmente as formas ativas que possuem receptores
para o estrog€nio, com isso nos picos desse horm‘nio as les•es v…o se apresentar mais caracter‡sticas.
CLASSIFICA†ƒO
A endometriose possui diversas classifica‚•es, entretanto a mais aceita e utilizada • da Sociedade Americana de
Reprodu‚…o de 1996. Ela avalia quanto ao est„gio evolutivo, prognŠstico, intensidade de dor p•lvica e ainda infertilidade,
localiza‚…o dos focos no perit‘nio, les•es superficiais ou profundas, extens…o e quantidade de ader€ncias. Essa
classifica‚…o • obtida com a realiza‚…o da videolaparoscopia.
Entretanto quando se compara o grau da endometriose e repercuss•es cl‡nicas, nenhuma das classifica‚•es
inclusive a da sociedade americana • adequada. Isso ocorre, pois mulheres que j„ tiveram filhos podem desenvolver
endometriose est„gio I, e n…o manifestar nenhum sintoma e ainda preservar sua fertilidade, como j„ foi estudado em
mulheres com endometriose ativa que tiveram filhos. Em contrapartida mulheres jovens com endometriose m‡nima
(est„gio I), podem ter sintomas intensos e evoluir com infertilidade. Devido a essas varia‚•es as classifica‚•es propostas
para a endometriose nem sempre s…o t…o fidedignas.
Apesar disso de acordo com “A m e r i c a n S o c i e t y f o r R e p r o d u t i v e M e d i c i n e ” de 1996 temos:
o Est‡gio I (m‹nima 1-5 mm)

o Est‡gio II (leve 6-15 mm)
o Est‡gio III (moderada 16 – 40 mm)
o Est‡gio IV (grave > 41 mm)
Outras classifica‚•es s…o propostas, entretanto s…o utilizadas para fins espec‡ficos como para realiza‚…o do
tratamento cirƒrgico. Outras classificam a endometriose em superficial e profunda. Ž considerada profunda quando a
les…o endometrial ultrapassar cerca de 5 mm da membrana peritoneal, podendo ser no ov„rio, ƒtero, fundo de saco,
bexiga ou qualquer outra regi…o revestida por perit‘neo. Assim podemos concluir que quando a comprometimento de
Šrg…os p•lvicos, a endometriose j„ pode ser classificada como profunda, devido ao comprometimento direto do Šrg…o.
DIAGN‚STICO
MANIFESTA•†ES CL’NICAS
As manifesta‚•es cl‡nicas mais importantes para o diagnŠstico s…o:
 Dor p‰lvica cr•nica: Consiste em sinal importante para o diagnŠstico dos pacientes com suspeita de
endometriose.
 Dismenorr‰ia secund‡ria e progressiva: consiste em dor ou dificuldade de menstrua‚…o, comumente descrita
como cŠlica menstrual. Pode se apresentar precocemente. A dismenorr•ia prim„ria • aquela que ocorre
199
fisiologicamente, sem que haja necessariamente uma doença de base para o seu aparecimento. Já a secundária
existe algum fator anatômico que a determina.
 D i s p a r e u n i a : principalmente profunda
 D o r a g u d a : ocorre quando há uma ruptura de um endometrioma com extravasamento de sangue para a
cavidade endometrial.
 In f e r t ilid a d e
 S a n g r a m e n to U te r in o A n o r m a l
 S i n t o m a s U r i n á r i o s e D i g e s t i v o s : se manifestam devido à presença de lesões endometriais nesses órgãos,
interferindo assim, na fisiologia normal dos mesmos.
4
O B S : Apesar de ser rico em sintomas nem sempre a intensidade se correlaciona com a gravidade da doença.
E X A M E F ÍS IC O
O exame físico das pacientes com endometriose é muito variável, podendo se apresentar normal ou com poucos
achados, ou ainda ricos em sinais que sugerem a doença.
Assim pode-se perceber a presença de massa abdominal na região de fossa ilíaca, dolorosa a palpação,
suspeitando-se de nódulo de endometriose. No exame ginecológico o nódulo pode estar presente na cicatriz da
episiotomia ou cesariana. A lesão se apresenta nodular avermelhada que sangra e dói principalmente durante a
menstruação.
Nas pacientes que possuem endometriose profunda, em saco posterior, que invade o fórnice da vagina e cúpula
vaginal, pode-se encontrar através do exame especular nódulos arroxeados e avermelhados.
Quando a paciente apresenta endometriomas geralmente podem-se perceber massas anexas ao exame de
toque.
O útero geralmente é um órgão móvel, embora seja sustentado por diversos ligamentos específicos. Quando se
apresenta fixo pode indicar fibrose e cicatrização de uma lesão endometrial.
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S
U ltr a s o n o g r a fia P é lv ic a e T r a n s v a g in a l
É um exame de fácil realização, barato, fácil acesso, que permite a visualização de cistos ovarianos, aderências,
massas pélvicas. Deve-se ser realizada durante a primeira fase do ciclo para não ser confundida com o corpo lúteo.
Quando utilizado, o Doppler mostra baixo fluxo. Além disso, existe um tipo específico de USG, a ultrasonografia
endovaginal com preparo de alça intestinal, que avalia a endometriose profunda e comprometimento intestinal.
Na imagem os cistos podem se apresentar bilobular ou unilobular, hipoecogênicos, com pontos hiperecogênicos
em seu interior (pontos esbranquiçados).
M a r c a d o re s C A -1 2 5
É um marcador bioquímico que está presente no epitélio celomático. Apresenta-se elevado quando ocorrem
lesões nesse epitélio, com isso pode estar presente em qualquer outra região do corpo ou outra doença que gere uma
destruição ou lesão desse epitélio. Por isso nos pacientes com endometriose seus níveis encontram-se elevados no
sangue.
Não é importante para a realização do diagnóstico, mas sim para o acompanhamento da endometriose
avançada. Quando dosado na fase folicular, os valores acima de 100 indicam endometriose profunda.
200
T Ce R N M
S…o exames que tem sua excel€ncia para avalia‚…o de endometriose profunda. Podem ser ƒteis para a detec‚…o
de massas p•lvicas, retroperitoneais e de septo retovaginal. A RM tem uma acur„cia de 63%, baixa sensibilidade.
V íd e o la p a ro s c o p ia .
Ž o exame padr…o ouro para o diagnŠstico, e, al•m disso, permite a realiza‚…o de procedimentos terap€uticos
eficazes para a erradica‚…o da doen‚a.
TRATAMENTO
Para o tratamento da endometriose, deve-se levar em considera‚…o a idade da paciente, intensidade dos
sintomas, extens…o, desejo de engravidar, concorr€ncia com outros sintomas e condi‚•es sŠcio-econ‘micas.
V ÍD E O L A P A R O S C O P IA
Al•m de ser o exame padr…o ouro para o diagnŠstico permite a realiza‚…o de procedimentos terap€uticos tais
como: cauterizar ou remover focos, promover a exerese de endometriomas e lise de ader€ncias. Atualmente •
considerado o tratamento mais eficaz e eficiente, e por isso o melhor.
T R A T A M E N T O C L ÍN IC O
E s t á g io s I e II.
Nos casos de endometriose m‡nima e leve podem-se utilizar subst•ncias expectantes, antiinflamatŠrios para os
casos de dor p•lvica, anticoncepcionais hormonais, combinado c‡clico ou cont‡nuo. Atualmente tem-se uma prefer€ncia
maior pelo cont‡nuo para evitar fluxo menstrual retrŠgrado. Nesse ƒltimo a inten‚…o do tratamento • promover um
bloqueio do eixo hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano, com isso, reduzindo as concentra‚•es de estrog€nio, e dessa forma
n…o proliferando o tecido ectŠpico. E por ƒltimo ainda temos o acetato de medroxiprogesterona, podendo ser
administrado por via oral ou cont‡nua (via parenteral - intramuscular).
Outra op‚…o atualmente consiste na presen‚a do DIU com libera‚…o cont‡nua de progesterona, comercialmente
Mirena. Foi comprovada sua excel€ncia para aquelas pacientes com dor p•lvica.
E s t á g io s III e IV .
O tratamento • feito com anti-hormonais mais potentes, entre os principais temos:
 G e s t r i n o m a : • um an„logo da progesterona, entretanto apresenta muitos efeitos colaterais, principalmente em
rela‚…o ao aumento de peso. O esquema terap€utico mais utilizado • 1 comprimido 2,5mg 3 vezes por semana e
depois reduzir para duas vezes na semana.
 D a m a z o l : possuem muitos efeitos colaterais androg€nicos, pois s…o derivados da norprogestase que se
assemelham ao esterŠides androg€nicos.
 A n á l o g o s d a G n R H : no in‡cio tem um efeito estimulante entretanto, apŠs um tempo leva a uma supress…o da
hipŠfise, com redu‚…o das gonadotrofinas, causando um efeito potente na supress…o da endometriose. Sendo
este o medicamento mais potente para o tratamento cl‡nico.
 In ib id o r e s d a A r o m a t a s e
E fe ito s C o la te r a is
Os efeitos colaterais dos anticoncepcionais s…o poucos, entretanto podem ocasionar hipertens…o e fen‘menos
trombŠticos. O acetato de medroxiprogesterona pode ocasionar reten‚…o h‡drica, cefal•ia. A gestrinoma pode levar ao
aumento de peso e aumento das caracter‡sticas sexuais masculinas (masculiniza‚…o – mudan‚a do timbre de voz).
Os an„logos da GnRH s…o os medicamentos mais potentes, entretanto causam efeitos colaterais semelhante a
menopausa, pois gera uma supress…o profunda da hipŠfise. Com isso a paciente pode evoluir com fogachos, perda de
libido, secura vaginal, sudorese. Seu uso acima de 6 meses pode gerar osteoporose.
L im ite s d a H o r m o n io te r a p ia
 Nem sempre apresenta uma boa resposta aos receptores do tecido endometrial ectŠpico.
 Presen‚a de ader€ncias
 85% das pacientes no est„gio I e II melhoram com o tratamento cl‡nico. Entretanto nos casos mais avan‚ados,
est„gio III e IV, os anticoncepcionais n…o s…o eficazes.
 Tem uma recorr€ncia de 5 a 20% ao ano, quando • tratado somente com hormonioterapia.
201
E N D O M E T R IO S E E IN F E R T IL ID A D E
E s t á g io I e II.
Realiza-se a vídeolaparoscopia com cauterização dos focos. Caso a paciente apresente tubas uterinas pérvias, a
infertilidade pode ser tratada com inseminação artificial.
E s t á g io III e IV .
Ressecção vídeolaparoscópica das lesões profundas e realização da fertilização i n v i t r o .
A laparotomia é o procedimento de escolha para os casos de endometriose avançada, principalmente quando a
tentativa de ressecção vídeolaparoscópica não foi eficaz, ou seja, quando a pelve é inacessível ao laparoscópio por
obstrução, por exemplo. É utilizada quando se visa à realização de cirurgias mais radicais (histerectomia total abdominal
com salpingooforectomia bilateral).
O B J E T
IV O S D O T R A T A M E N T O
 Tratar a dismenorréia
 Estimular a gravidez
 Deve-se fazer a profilaxia com uso de anticoncepcionais orais cíclicos ou contínuos após a realização da
vídeolaparoscopia.
 Devemos evitar a realização de cirurgias no período pré e pós-menstrual.
202
MED RESUMOS 2011

H E M O R R A G IA U T E R IN A D IS F U N C IO N A L (H U D )
(P r o f e s s o r A n t ô n i o H e n r i q u e s )
O sangramento uterino disfuncional é toda perda sanguínea anormal de origem uterina, na ausência de alteração
orgânica do trato genital ou gestação. Sendo assim seu diagnóstico se faz por exclusão. Deve-se, em geral, a distúrbios
na interrelação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário com o endométrio.
É importante seu estudo por ter elevada frequência. Estima-se que responda por 1/3 das causas de
sangramentos do endométrio. Pode manifestar-se por alterações nos intervalos entre os fluxos menstruais. Também
constituem sangramentos disfuncionais as perdas que ocorrem no período ovulatório e a parada abrupta da
menstruação denominada de menostase.
INTRODU†ƒO
Como foi dito anteriormente o diagnóstico de HUD é de exclusão, ou seja, devem ser investigadas as principais
causas de hemorragia uterina, para só então estabelecer o diagnóstico de HUD.
O principal diagnóstico diferencial da HUD é com o sangramento uterino anormal (SUA). O sangramento uterino
anormal consiste em um sangramento aumentado em que não se sabe a causa, podendo ter origem orgânica ou não. As
principais causas de SUA é gravidez e suas complicações, aborto, placenta de implantação baixa, miomatose uterina,
hiperplasia de endométrio, pólipos endometriais, câncer de endométrio, tumor de hipófise.
Assim quando se descarta qualquer uma das possibilidades citadas acima, associa-se a causa da hemorragia a
distúrbios endócrinos e hormonais da mulher, podemos estabelecer a HUD.
Com isso podemos conceituar a HUD como: S a n g r a m e n t o u t e r i n o c a r a c t e r í s t i c o d e c i c l o s a n o v u l a t ó r i o s , n a
a u s ê n c i a d e d o e n ç a s o r g â n i c a s o u a l t e r a ç õ e s a n a t ô m i c a s . Assim essas pacientes vão apresentar problemas
hormonais em relação ao estrógeno e progesterona, de modo que terão alterações no ritmo de sangramento.
1
O B S : Dessa forma paciente que se queixam de anormalidades no ciclo menstrual, cuja principal alteração é o
sangramento, até o primeiro momento ela possui um sangramento uterino anormal. Entretanto com a investigação, caso
não seja identificada nenhuma disfunção orgânica, pode-se concluir que se trata de uma hemorragia uterina disfuncional.
EPIDEMIOLOGIA
As HUD ocorrem com uma maior freqüência nas pacientes em extremos da menacme. No início da menacme
pode ocorrer devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário-ovário e já próximo a menopausa devido ao eixo estar
próximo a falência funcional.
As pacientes jovens relatam ausência de menstruação durante alguns meses e posteriormente, o sangramento
ocorre de forma abundante, típico de pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP). Com isso muitas vezes é
visto, adolescentes, que ainda não iniciaram a vida sexual, fazer uso de anticoncepcional com intuito de normalizar o
ciclo menstrual.
A incidência do sangramento uterino anormal varia de acordo com a faixa etária, entretanto, é mais comum na
adolescência e na perimenopausa e deve ser considerada como diagnóstico de exclusão.
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL

O sistema hormonal feminino consiste em três diferentes hierarquias de hormônios: (1) Hormônio hipotalâmico
de liberação, o hormônio de liberação das gonadotropinas (GnRH), (2) os hormônios adeno-hipofisários, o hormônio
folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta ao hormônio de liberação do
hipotálamo. (3) Os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona, que são secretados pelos ovários em resposta aos
dois hormônios da adeno-hipófise.
As alterações ovarianas durante o ciclo sexual dependem totalmente dos hormônios gonadotrópicos, F S H e L H ,
secretados pela adeno-hipófise. Os ovários que não são estimulados por esses hormônios permanecem totalmente
inativos, como ocorre durante toda a infância, quando quase nenhum hormônio gonadotrópico é secretado. Todavia,
entre 9 e 10 anos de idade, a hipófise começa a secretar progressivamente mais FSH e LH, culminando no início dos
ciclos sexuais mensais entre os 11 e os 16 anos de idade. Esse período de mudança é denominado p u b e r d a d e , e o
primeiro ciclo menstrual é a m e n a r c a .
Os dois tipos de hormônios sexuais ovarianos são os e s t r o g ê n i o s e as p r o g e s t i n a s . Sem dúvida alguma, o mais
importante dos estrogênios é o e s t r a d i o l , enquanto a progestina mais importante é a p r o g e s t e r o n a . Os estrogênios
promovem principalmente a proliferação e o crescimento de células específicas no organismo e são responsáveis pelo
aparecimento da maioria dos caracteres sexuais secundários da mulher. Por outro lado, as progestinas estão implicadas
quase totalmente com a preparação final do útero para a gravidez e das mamas para a lactação.
203
Assim na primeira fase do ciclo menstrual ocorre um maior

predom‡nio do horm‘nio fol‡culo estimulante (FSH), que tem como fun‚…o
principal estimular a prolifera‚…o dos fol‡culos no ov„rio e, al•m disso,
promover uma maior estimula‚…o de estrog€nio, em contrapartida a
progesterona encontra-se em n‡veis baixos no in‡cio do ciclo. O estrog€nio
por sua vez, tem como fun‚…o principal promover o aumento do
endom•trio, isto •, prolifera‚…o e espessamento do mesmo. Na metade do
ciclo menstrual vai ocorrer um pico de FSH e LH, fato este que promove o
rompimento do fol‡culo, com conseq•ente libera‚…o do Švulo,
caracterizando a ovula‚…o. Nesse momento a progesterona que estava
reduzida come‚a a aumentar, enquanto que o estrog€nio passa a diminuir
gradativamente.
Na segunda fase do ciclo, a eleva‚…o da progesterona caracteriza
uma maior secre‚…o de muco pelo endom•trio, preparando o mesmo para
receber um poss‡vel ovo fecundado. Entretanto, quando a mulher n…o
engravida, a progesterona n…o se mant•m elevada, pois • secretada pelo
corpo lƒteo (remanescente do fol‡culo), com isso tanto os n‡veis de
progesterona como estrog€nio reduzem e ocorre a descama‚…o da
camada endometrial que foi proliferada, iniciando um novo ciclo em torno
de 28 dias.
CLASSIFICA†ƒO DA HUD
 S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o a b s o l u t a d e e s t r o g ê n i o : Queda sƒbita nos n‡veis de estrog€nio; Ex. Ooforectomia

realizada na primeira fase do ciclo menstrual, interrup‚…o de terapia em que se usa apenas estrog€nio. Com isso
como n…o h„ mais o est‡mulo estrog€nico para a prolifera‚…o endometrial h„ uma descama‚…o e sangramento
de origem endometrial. Esse mesmo efeito pode ser dado em pacientes fazendo tratamento com radioterapia,
2
pois leva ao “congelamento do ov„rio” ou ainda com reposi‚…o hormonal a base de estrog€nio ( v e r O B S ) .
 S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o r e l a t i v a d e e s t r o g ê n i o : N‡veis de estrog€nio mantidos por longos per‡odos, sem

oposi‚…o da progesterona, como nos ciclos anovulatŠrios, levando a sangramento por fragilidade endometrial.
3
Ocorre com freq•€ncia nas pacientes portadoras de s‡ndrome dos ov„rios polic‡sticos ( v e r O B S ) .
 S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o a b s o l u t a d e p r o g e s t e r o n a : Queda sƒbita nos n‡veis de progesterona, como nos

casos de interrup‚…o da terapia progest‡nica. SŠ haver„ sangramento se houver est‡mulo pr•vio por estrog€nio.
4
(v e r O B S )
 S a n g r a m e n t o p o r e s t í m u l o c o n t í n u o d e p r o g e s t e r o n a : N‡veis proporcionalmente mais altos de progesterona

do que de estrog€nio, ocorrendo atrofia endometrial, com sangramentos irregulares e intermitentes. Ex.
Contracep‚…o apenas com progest‡nicos. Os sangramentos (borra de caf•) nesses casos n…o ocorrem devido
ao espessamento, mas sim devido a um endom•trio pouco espessado, em que h„ isquemia e necrose, podendo
dessa forma sangrar nessas „reas. Ž diferenciado do sangramento por priva‚…o absoluta de progesterona, pois
nesses casos a pacientes est„ em uso da medica‚…o, enquanto no outro houve uma interrup‚…o abrupta.
2
O B S : A reposi‚…o hormonal somente com estrog€nio n…o • indicada, pois foi comprovado que aumenta
consideravelmente os riscos de desenvolver c•ncer no ƒtero. Assim em terapia ƒnica sŠ • indicado quando a paciente
n…o tem ƒtero (histerectomia).
3
O B S : As pacientes portadoras de s‡ndrome do ov„rio polic‡stico n…o possuem ovula‚…o, com isso o estrog€nio fica
constantemente aumentado e a progesterona reduzida (devido † aus€ncia do corpo lƒteo). Com isso n‡veis elevados de
estrog€nio v…o levar a um espessamento cont‡nuo do endom•trio. Entretanto em determinado ponto, o endom•trio
basal, que serve que sustenta‚…o para o endom•trio funcional, n…o o suporta e ocorre a descama‚…o. Por isso, essas
pacientes tem sangramentos vigorosos apŠs um intervalo de 2 a 3 meses sem menstrua‚…o. O tratamento dessas
pacientes pode ser feito com anticoncepcionais, para normaliza‚…o dos ciclos.
4
O B S : o medicamento mais utilizado para a reposi‚…o hormonal de progesterona • o Depoprovera na dosagem de
150mg, • o medicamento que mais proporciona sangramentos uterinos, quando interrompidos de forma absoluta
(priva‚…o absoluta), ou quando utilizadas por longos per‡odos (est‡mulo cont‡nuo de progesterona).
204
SINAIS E SINTOMAS
 M e n o r r a g i a : Intervalos regulares com duração prolongada ou fluxo excessivo;
 M e t r o r r a g i a : intervalos irregulares com duração prolongada ou fluxo excessivo;
 H i p e r m e n o r r é i a : intervalos regulares com duração normal e fluxo excessivo;
 O l i g o m e n o r r é i a : intervalos maiores que 35 dias;
 P o l i m e n o r r é i a : intervalos menores que 21 dias;
 H i p o m e n o r r é i a : intervalos regulares com fluxo reduzido.
ETIOLOGIA DO S ANGRAMENTO UTERINO A NORMAL

As possíveis causas de sangramentos uterinos anormais são:
 G r a v i d e z : é uma causa comum de sangramento uterino. Pode ocorrer nas seguintes condições:
o Gravidez ectópica
o Placenta prévia
o Abortamentos
 D o e n ç a s s is tê m ic a s :
o H i p e r t i r e o i d i s m o e h i p o t i r e o i d i s m o : podem influenciar no ciclo menstrual. Isto está associado
principalmente pelo TSH, FSH e LH, serem sintetizados pela mesma porção da hipófise. Além disso,
esses hormônios possuem em sua microestrutura a subunidade alfa em comum, podendo assim o TSH
aumentado interferir nos mecanismos ovulatórios.
o I n s u f i c i ê n c i a R e n a l e H e p á t i c a : são pacientes que apresentam uma quantidade diminuída de uma
proteína denominada de SHBG, que é a proteína carreadora dos hormônios sexuais, com isso essas
pacientes apresentam maiores níveis de hormônios sexuais circulando livre, podendo provocar
sangramentos uterinos. Além disso, as pacientes cirróticas podem evoluir com uma deficiência de
fatores de coagulação.
 U s o d e a n t i c o a g u l a n t e s : warfarin
 C o a g u lo p a tia s
o Deficiência de Protrombina
o Disfunção plaquetária
o Doença de Von Willenbrand
o Deficiência dos fatores V, VIII, IX
 A n o m a lia s m u lle r ia n a s :
 A lte r a ç õ e s h o r m o n a is :
o Anovulação
o Imaturidade Hipotalâmica:
o Insuficiência do corpo lúteo: paciente ovula, entretanto o corpo lúteo não tem a capacidade de manter os
níveis de progesterona adequados.
o Estresse
 I n f e c ç õ e s : que acometem principalmente o colo do útero e endométrio
 A lte r a ç õ e s a n a tô m ic a s :
o Miomas
o Pólipos cervicais e endometriais
o Adenomiose
 N e o p la s ia s
o Câncer de colo uterino e endométrio
o Hiperplasia Endometrial
 N ã o U te r in a s
o Traumas
o DIU
o Corpo Estranho
DIAGN‚STICO
A avaliação inicial do SUA baseia-se em:
 T e s t e d e g r a v i d e z : deve sempre ser solicitado, por ser uma causa importante de sangramentos uterinos.
 H e m o g r a m a : são importantes para avaliar se o sangramento trouxe alguma repercussão hemodinâmica para a
paciente, percebendo a necessidade de aumentar volemia, ou até mesmo infusão de sangue.
 C o a g u l o g r a m a : como foi visto as coagulopatias é uma das causas de possíveis sangramentos uterinos.
 T e s t e s d e f u n ç ã o t i r e o i d e a n a : tanto hipertireoidismo como hipotireoidismo podem levar a alterações do fluxo
menstrual.
 U l t r a s s o n o g r a f i a : consiste no método mais barato e de melhor acesso as pacientes para investigação de
anormalidades anatômicas.
205
 H i s t e r o s c o p i a : deve ser realizada somente quando houver indica‚…o, isto •, espessamento do endom•trio,
adenomiose ou ainda pŠlipo endometrial.
 B ió p s ia e n d o m e tria l:
 Dilata‚…o e Curetagem SemiŠtica;
 BiŠpsia com Pipelle –.
TRATAMENTO PARA QUALQUER SANGRAMENTO UTERINO
N A V IG Ê N C IA D E S A N G R A M E N T O C O M R E P E R C U S S Ã O H E M O D IN Â M IC A
Na vig€ncia de sangramento uterino com repercuss…o hemodin•mica, tratamento inicial de uma paciente com
sangramento uterino, assim como para qualquer outro sangramento, deve ser a estabiliza‚…o hemodin•mica. Para isso
deve-se administrar O2, puncionar duas veias calibrosas com gelco 18 para infus…o de volume. ApŠs sua estabiliza‚…o
deve-se abordar o sangramento propriamente dito.
Quando n…o se sabe a causa do sangramento, pode-se iniciar o tratamento com administra‚…o de estrog€nio em
altas doses, 2,5 mg a cada 6 horas, ou seja, 10 mg de estrog€nio por dia. Na maioria das vezes essa primeira
abordagem medicamentosa cessa totalmente o sangramento. Entretanto, as doses de estrog€nio devem ser retiradas
paulatinamente. Geralmente esse per‡odo de “desmame” est„ em torno de 5 dias. Depois disso, deve-se orientar a
paciente que no 20“ dia vai passar a usar progesterona informando sobre um poss‡vel sangramento. Ou seja, o
tratamento proposto acima (administra‚…o de estrog€nio e posteriormente progesterona) simula um ciclo menstrual.
Enquanto a paciente faz uso desses medicamentos, deve-se iniciar uma investiga‚…o (descrito adiante) para as
poss‡veis causas org•nicas desse sangramento uterino, caso n…o seja poss‡vel estabelecer o diagnŠstico de HUD.
Nas pacientes que n…o s…o responsivas ao tratamento com estrog€nio e progesterona, deve-se realizar um
procedimento mais invasivo, que consiste na dilata‚…o do colo do ƒtero para realiza‚…o de uma curetagem, isto •, retira-
se o endom•trio sangrante deixando-a somente com o endom•trio basal.
O tratamento de manuten‚…o dessas pacientes pode ser feito com anticoncepcionais hormonal por 21 dias
durante 3 meses, enquanto • feita as devidas investiga‚•es.
N A V IG Ê N C IA D E S A N G R A M E N T O S E M R E P E R C U S S Ã O H E M O D IN Â M IC A
M u lh e r a b a ix o d e 3 5 a n o s .
De uma forma geral a
abordagem de uma paciente com
hemorragia uterina pode ser feita de
acordo com o fluxograma a seguir.
Realizados histŠria cl‡nica e
exame f‡sico bem orientado, colhem-se
o citolŠgico e realiza-se a USG. Caso o
USG seja normal o tratamento deve ser
feito com estrog€nio e progesterona
como explicado anteriormente. Caso o
endom•trio esteja espessado h„
indica‚…o para realiza‚…o de
histeroscopia, sendo essa uma das
indica‚•es assim como a adenomiose
(endometriose dentro do ƒtero),
miomatose e pŠlipos endometriais.
Na histeroscopia se a paciente
apresentar uma hiperplasia simples a
abordagem pode ser feita com
reposi‚…o de progesterona, entretanto
quando • at‡pica, deve-se pensar em
c•ncer por se tratar de uma les…o pr•-
neopl„sica, sendo realizada a biŠpsia.
Nessas pacientes abaixo de 35 anos, deve-se ao m„ximo tentar preservar sua fertilidade atrav•s de outras
abordagens terap€uticas que n…o inclua a histerectomia, entretanto se n…o houver resultado satisfatŠrio haver„
indica‚…o para histerectomia.
M u lh e r a c im a d e 3 5 a n o s .
Nas pacientes com idade superior a 35 anos, a investiga‚…o diagnŠstica • semelhante, entretanto, o tratamento
com histerectomia • mais indicado, pois na maioria das vezes essas pacientes j„ possuem filhos.
206
M u lh e r e s N a P ó s -M e n o p a u s a .
Os sangramentos nas pacientes após a
menopausa devem ser investigados com uma
maior atenção, pois até que se prove o contrário é
considerado um sangramento oriundo de uma
lesão neoplásica. Dessa forma segue-se com
história clínica, exame físico, USG e citológico.
Caso a paciente apresente um endométrio
com espessura menor que 4 mm, deve-se fazer
um acompanhamento constante com realização
de citológico. Nas hiperplasias simples, pode-se
optar pela terapia estrogênica fazendo um
acompanhamento da biópsia.
Entretanto na hiperplasia adenomatosa ou
atípica realiza-se a histeroscopia com biópsia e o
tratamento de escolha para essas pacientes é a
histerectomia.
T R A T A M E N T O M E D IC A M E N T O S O
P ro g e s te ro n a .
Como foi dito anteriormente o tratamento medicamentoso é feito com progesterona, pois atua como um
antagonista do estrogênio, isto é, enquanto o estrogênio estimula a proliferação, a progesterona (quando administrada
sozinha) promove sua descamação e compactação, tornando-o mais fino e denso. Além disso, a descamação promovida
pela progesterona é difusa, ou seja, ocorre a descamação do todo o endométrio e não em áreas localizadas.
A progesterona também pode ser utilizada naquelas pacientes com ausência de ovulação (anovulatória), com
SOP, por exemplo. Nessas pacientes pode-se administrar progesterona no final do ciclo menstrual durante 10 dias para
evitar sangramentos vigorosos. Entretanto caso à paciente se apresente com sangramentos intensos, somente a
progesterona não será suficiente para a hemostasia, com isso pode ser feito o tratamento com estrogênio e
progesterona. O esquema terapêutico mais utilizado é: Acetato de medroxiprogesterona 10 mg ou Noretisterona 5 mg
durante 10 a 14 dias.
A n t ic o n c e p c io n a is O r a is C o m b in a d o s .
São eficazes no tratamento de pacientes que são anovulatórias, pois esse tratamento como foi visto
anteriormente simula um ciclo menstrual normal. Assim ambos são administrados concomitantemente, estrogênio e
progesterona, e após sua interrupção simula a queda hormonal com descamação e menstruação. Também pode ser
utilizado nos casos de mioma, entretanto quando o mioma é submucoso não haverá uma resposta clínica adequada.
Um dos benefícios dos anticoncepcionais orais inclui a redução dos casos de câncer uterino e ovariano e podem
ser utilizados em várias faixas etárias, desde que não haja contra-indicações. As principais contra-indicações para o uso
de anticoncepcionais são pacientes com doença vascular periférica (varizes), devido ao risco aumentado de trombose
venosa profunda.
207
O esquema terap€utico mais utilizado na vig€ncia do sangramento •: anticoncepcional oral combinado de

dosagem moderada inicialmente com 1 comprimido de 8/8 ou de 12/12 h durante 7 dias. Cinco dias apŠs o
o
sangramento, que j„ era esperado, • feito o tratamento de manuten‚…o com p‡lula de baixa dosagem (no 5 dia de fluxo),
durante 21 dias, com intervalo de uma semana, por pelo menos tr€s meses.
E s tr o g ê n io s .
As pacientes que est…o na menopausa, que se apresentam com endom•trio atrŠfico podem apresentar spotting,
devido † fraca estimula‚…o estrog€nica. Essas pacientes na maioria das vezes fazem uso cr‘nico de progesterona
gerando o sangramento por uso cont‡nuo de progesterona. Ex. Implantes de levonorgestrel ou inje‚•es de acetato de
medroxiprogesterona.
O tratamento dessas pacientes • feito com estrog€nio, j„ que o mesmo antagoniza a a‚…o da progesterona.
Assim h„ indica‚…o de estrog€nios conjugados 1,25 mg/dia, ou ainda estradiol 2 mg/dia. Com isso o sangramento •
cessado.
A paciente deve continuar fazendo uso de progesterona, mas com estrog€nio, o que torna o endom•trio mais
espessado ao ponto de evitar sangramentos.
A n t iin fla m a t ó r io s n ã o E s t e r ó id e s .
O sangramento endometrial • promovido pelas prostaglandinas, especialmente a PGE2. Com isso a inibi‚…o da
s‡ntese de prostaglandinas teoricamente reduz a ocorr€ncia de sangramentos, embora n…o tenha tanta efic„cia cl‡nica.
Entretanto • utilizado, pois muitas vezes as pacientes referem dor, com isso pode ser utilizado para al‡vio dos sintomas
dolorosos, al•m de poder contribuir com uma pequena redu‚…o do sangramento.
Ž mais eficaz nas pacientes portadoras de mioma, nos sangramentos de origem hormonal sua a‚…o • muito
discreta, ou quase nenhuma.
S is t e m a In t r a u t e r in o d e lib e r a ç ã o d e le v o n o r g e s t r e l ( S IU ).
Ž um dispositivo semelhante ao DIU, contudo possui progesterona em sua estrutura. Tem
uma dura‚…o de 4 a 5 anos. Promove a secre‚…o de progesterona constante no endom•trio.
Comercialmente • encontrado como M i r e n a –.
Assim pode ser utilizada naquelas pacientes que tem ovula‚•es espor„dicas, com
secre‚…o ativa de estrog€nio, pacientes que n…o obtiveram sucesso terap€utico com progesterona
por via oral devido aos efeitos colaterais (reten‚…o de l‡quido, aumento de peso, enj‘os), e onde a
cirurgia n…o • a melhor indica‚…o terap€utica (HUD em pacientes com menos de 35 anos). Como
foi visto a progesterona promove uma redu‚…o endometrial, tornando-o mais fino e denso, e
ocorrendo descama‚…o de forma difusa.
O u tra s O p ç õ e s .
Pacientes na perimenopausa, geralmente est…o com idade em torno de 48 anos, que n…o respondeu a nenhum
tratamento cl‡nico medicamentoso anterior, devido a efeitos colaterais ou condi‚•es sŠcio-econ‘micas, pode-se induzir
uma menopausa iatrog€nica atrav•s de medicamentos que v…o inibir o hipot„lamo. Entretanto concomitantemente ao
tratamento deve-se fazer terapia para evitar osteoporose e ocorr€ncia de eventos cardiovasculares, devido † redu‚…o
dos horm‘nios ovarianos. Entre as drogas mais utilizadas temos: D a n a z o l e A n á l o g o s d o G n R H .
Pacientes com distƒrbio de coagula‚…o podem fazer uso de desmopressina (DDAVP –).
Somente est„ indicado nos casos de insucesso do tratamento cl‡nico. O tratamento menos invasivo • feito
atrav•s da abla‚…o do endom•trio por histeroscopia. Pode ser realizado a laser, eletrocirurgia (histeroscopia),
microondas, bal…o t•rmico. O mais invasivo consiste na histerectomia total.
T E R A P IA D E M A N U T E N Ç Ã O
O tratamento de manuten‚…o como foi visto • feito com anticoncepcionais combinados por via oral durante tr€s
meses. Quando a paciente est„ exposta a gravidez, mas n…o deseja engravidar, pode-se manter o anticoncepcional,
entretanto quando n…o est„ exposta ou deseja engravidar, a manuten‚…o • feita somente com progesterona na fase final
do ciclo 5mg durante 14 dias.
T R A T A M E N T O D A A N E M IA
Ž feita inicialmente com uma dieta rica em prote‡nas e suplementa‚…o oral de ferro. O esquema mais utilizado •
o Sulfato ferroso 1g di„rio, durante 3 a 6 meses, ou, Ferro dextrano (Noripurum–) 50 mg/ml. Em casos de contra-
indica‚…o de ferro por via oral, efeitos colaterais, em especial a diarr•ia, pacientes que n…o toleram ou n…o absorvem
adequadamente o ferro quando administrado por via oral, portadoras de distƒrbios como colite ulcerativa, cujos sintomas
se agravam com a administra‚…o de ferro por via oral, pode ser administrado por via injet„vel da seguinte forma: Ferro a
ser injetado (mg) = {(15 – hemoglobina do paciente em g/dl) x peso corporal x 3}.
208
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
S E X U A L ID A D E H U M A N A
A sexualidade e a reprodu‚…o humana ocupam grande parte da vida humana e consomem boa parcela da
energia vital. Pode-se dizer que quase toda nossa atividade laborativa est„ direcionada ou condicionada para a atividade
sexual e para a reprodu‚…o, no sentido de ter filhos, abrig„-los, prover alimenta‚…o e educa‚…o satisfatŠria.
A atividade sexual, que em todos os seres vivos tem como ƒnica finalidade a reprodu‚…o, nos seres humanos
transcendeu a preserva‚…o da esp•cie e passou a ter uma abrang€ncia incomensuravelmente maior. NŠs vivenciamos o
sexo comunica‚…o, prazer, doa‚…o, submiss…o, domina‚…o, viol€ncia, repress…o, sobreviv€ncia e, tamb•m, como
reprodu‚…o. Para grande parcela da humanidade, a preserva‚…o da esp•cie • subproduto involunt„rio da atividade
sexual. A gravidez • quase sempre decorrente do acaso, do grande impulso biolŠgico da preserva‚…o da esp•cie.
Este cap‡tulo tem, por finalidade, resumir diversas considera‚•es e curiosidades que giram em •mbito do tema
referente ao s e x o . Todas elas s…o baseadas em estat‡sticas e levantamentos do Professor Marcelo Braga (2010).
C ONSIDERA†‰ES SOBRE O SEXO

No Brasil, mais de 96% dos homens e mulheres acham que o sexo • importante ou important‡ssimo para a
harmonia do casal, indiferente do tipo de uni…o que seja. De fato, o que diferencia uma rela‚…o da outra • a presen‚a ou
n…o da rela‚…o sexual – segundo o Professor Marcelo Braga, um relacionamento sem sexo • uma rela‚…o pela metade,
incompleta. Para isso, ele se baseia no paradigma que diz que nenhum indiv‡duo escolhe seu parceiro(a) para manter
um relacionamento sem vida sexual ativa ou, talvez pior do que isso – uma vida sexual insatisfatŠria.
A sexualidade humana, no entender de Cavalcanti e Cavalcanti, deve ser considerada por tr€s vertentes:
biolŠgica (org•nica), emocional (psicolŠgico) e social (cultural). Desta forma, podemos frisar:
 B i o l ó g i c o : • aquele que se manifesta sob a forma de resposta fisiolŠgica h‡gida.
 S o c i o c u l t u r a l : • aquele praticado pela maioria dos indiv‡duos que comp•e um grupo social.
 P s i c o l ó g i c o : • aquele considerado pela vis…o particular de cada um.
Estes crit•rios servem como par•metro cient‡fico para orientar o paciente que procura um sexŠlogo. As
altera‚•es de cada um s…o:
 Sexo biolŠgico: disfun‚…o.
 Sexo sociocultural: desvio.
 PsicolŠgico: inadequa‚…o (maioria das queixas no sexŠlogo).
Desta forma, do ponto de vista b i o l ó g i c o , um indiv‡duo pode ser funcional ou disfuncional. Emocionalmente, o
indiv‡duo pode ser adequado ou inadequado e, socialmente, normal ou anormal.
O par•metro biolŠgico tem em vista as seguintes caracter‡sticas: desejo, excita‚…o (ere‚…o para o homem e
lubrifica‚…o e ingurgitamento de clitŠris para mulher), orgasmo (cl‡max, que geralmente vem junto da ejacula‚…o no
homem, mas pode n…o ter) e relaxamento. Considera-se funcional se os genitais respondem corretamente † fun‚…o, isto
•: se for homem, tem desejo, ere‚…o, orgasmo e resolu‚…o; se mulher, tem desejo, lubrifica‚…o vulvogenital, orgasmo e
resolu‚…o. Desta forma, podemos destacar as seguintes disfun‚•es sexuais:
 Bloqueio do desejo: inapet€ncia sexual, que consiste na falta de apet€ncia (a p e t i t e ) sexual, sendo este o
primeiro passo para uma vida sexual satisfatŠria. A apet€ncia sexual se manifesta de forma subjetiva.
 Bloqueio na fase de excita‚…o: • uma fase cuja manifesta‚…o • objetiva. No homem, se manifesta por meio da
disfun‚…o eretiva; Mulher com altera‚…o da lubrifica‚…o (n…o tem nomenclatura prŠpria).
 Bloqueio do orgasmo: Anorgasmias. Como no homem, o orgasmo geralmente coincide com a ejacula‚…o (ver
1
O B S ), temos distƒrbios ejaculatŠrios: ejacula‚…o precoce e bloqueio ejaculatŠrio. Devemos saber diferenciar
uma paciente sem apet€ncia sexual com a anorg„stica. O paciente anorg„stico • aquele que sente desejo e
vontade de fazer sexo (diferentemente do inapetente), mas n…o consegue entrar no cl‡max. A presen‚a de
masturba‚…o (mais frequente no caso das anorgasmias) pode auxiliar na diferencia‚…o.
 Dispareunia: dor durante o ato sexual.
 Vaginismo: desconforto exagerado durante o exame ginecolŠgico ou fobia a penetra‚…o.
1
O B S : Ž comum que o orgasmo masculino seja acompanhado da ejacula‚…o. Contudo, algumas comunidades orientais
acreditam que desperdi‚ar s€men • despejar vida. Por esta raz…o, eles aprendem a controlar a ejacula‚…o, e esta pode
n…o vir associada ao orgasmo.
209
O sexo s o c i o c u l t u r a l , talvez o mais importante dos tr€s, • praticado pela maioria dos indiv‡duos. Diz respeito ao
status sexual diante de um padr…o correto da sociedade. De acordo com o ambiente sŠcio-cultural, • correto namorar,
casar e ter filhos para um casal heterossexual. Tanto • que, a medida que estas fases evoluem, a celebra‚…o social •
sempre presente. Diferentemente da uni…o de um casal homossexual em uma sociedade onde o preconceito ainda n…o
foi quebrado.
O aspecto p s i c o l ó g i c o do sexo, por sua vez, tenta explicar algumas causas n…o-org•nicas dos distƒrbios da
sexualidade. Por exemplo, um indiv‡duo que tem disfun‚…o er•til durante a rela‚…o com sua parceira, mas que apresenta
uma ere‚…o de qualidade durante a masturba‚…o, provavelmente apresenta uma inadequa‚…o psicolŠgica. Portanto, o
padr…o psicolŠgico do sexo • aquele que, efetivamente, d„ prazer ao indiv‡duo de forma intr‡nseca.
Diferentemente das estat‡sticas que mostramos a pouco, outros estudos apontam que, no Brasil, cerca de 7,7%
das mulheres e 2,5% dos homens n…o fazem sexo. 45,1% dos brasileiros est„ insatisfeito com a qualidade de suas
ere‚•es e 25,8% dos homens gostaria de ter mais controle sobre sua ejacula‚…o.
C O M P O R T A M E N T O S E X U A L
O comportamento sexual pode ser estudado atrav•s de tr€s par•metros:
 I d e n t i d a d e g e n é r i c a : • a nomenclatura que substituiu o termo “identidade sexual”, isto •: aquilo com que o
indiv‡duo se apresenta. O termo foi substitu‡do depois pela palavra “sexo”, que est„ ligada ao aspecto f‡sico
(macho e f€mea), enquanto que o g€nero diz respeito ao supraorg•nico e insubstancial (masculino e feminino).
O g€nero resulta de mƒltiplos fatores: biolŠgicos, psicolŠgicos e socio-culturais. A identidade gen•rica diz
respeito, portanto, se o indiv‡duo sente-se como homem ou mulher.
 P a p e l s e x u a l : Imposto pela cultura na forma de comportamentos determinados pelos grupos sociais. O papel
sexual apresentado pelo indiv‡duo ao meio social independe de sua identidade e de sua orienta‚…o sexual
 O r i e n t a ç ã o s e x u a l : condiz ao direcionamento do desejo sexual, sem que o indiv‡duo consiga controlar – no
m„ximo, inibir. Deste par•metro, tiramos as seguintes classifica‚•es: Heterossexual; Homossexual; Bissexual.
Para este •mbito, • errado dizer op‚…o sexual. Surge a partir da adolesc€ncia, pode sofrer altera‚•es
circuntanciais do foco do desejo em qualquer fase da vida. Do ponto de vista estat‡stico, temos:
 94,5% se considera heterossexual
 4,2% se assume homossexual
 1,3% se diz bissexual
 J„ tiveram pelo menos um relacionamento com pessoa do mesmo sexo: 4,1% das brasileiras e 10,4%
dos brasileiros
Desta forma, conclu‡mos:

 Como me sinto? – Identidade.
 Como me apresento ao meio? – Papel sexual.
 O que desejo sexualmente? – Orienta‚…o.
RECONHECENDO A SEXUALIDADE
E U -S E X U A L S E C R E T O
O eu-sexual secreto diz respeito † intimidade do indiv‡duo, isto •: o contato sexual com que o indiv‡duo faz
consigo mesmo mas de forma oculta ou inibida. Para isso, • necess„rio ver al•m dos mitos culturais, estando associado
aos desejos sexuais aut€nticos e diz respeito † capacidade de desenvolver habilidades emocionais e sexuais. Partilhar
nosso verdadeiro EU com nossos parceiros pode maximizar nossas chances de uma vida sexual feliz. Contudo, o eu-
sexual secreto • ocultado devido aos seguintes fatores:
 Preocupa‚…o com a opini…o dos outros
 Falta de naturalidade em rela‚…o a nossos corpos
 Dificuldade de dizer aos nossos parceiros o que nos excita
 Culpa por ter desejos sexuais
Conhecer e aceitar o eu sexual secreto • uma marca da intelig€ncia sexual: perder contato com ele pode gerar
muito sofrimento e confus…o e at• comportamentos autodestrutivos.
IN T E L IG Ê N C IA S E X U A L
Significa pensar em sexo de maneira diferente. Para isso, • necess„rio: Transcender a repress…o sexual;
Transcender a obsess…o por tudo que • sexual; Conhecer os fatores biolŠgicos que afetam o comportamento e conhecer
a si mesmo. Os componentes da intelig€ncia sexual s…o:
 Conhecimento sexual- desvendar a prŠpria sexualidade, anular mensagens da m‡dia, fam‡lia, sociedade. Por em
pr„tica o conhecimento adquirido
210
 Consci€ncia do Eu sexual secreto: - O que nos excita; o que apresenta dificuldade para nŠs; o que nos atrai; o
que preferimos
 Liga‚…o com os outros: - discutir sexo num relacionamento atual; tentar entender o que deu errado numa rela‚…o
que terminou; ensinar os filhos a administrar sua prŠpria sexualidade; conversar sobre sentimentos sexuais.
Estatisticamente, 63,5% dos brasileiros e 51,1% das brasileiras se sentem † vontade para falar de sexo. 6%
homens e 10,4 mulheres brasileiras se sentem constrangidos e envergonhados. No que diz respeito aos costumes, 89%
dos brasileiros se beijam durante o ato sexual, 60% fazem sexo oral e 45% praticam masturba‚…o mƒtua.
M O T IV O S P E L O S Q U A IS A S P E S S O A S F A Z E M S E X O
 1) Sexo visceral- movido por prem€ncias f‡sicas
 2) Sexo relacional- motivado por emo‚•es
 3) Sexo substitutivo- uso do prazer f‡sico para compensar necessidade emocional n…o satisfeita
Diante do exposto, pergunta-se: o que • normal? Ser honesto sobre a prŠpria sexualidade d„ uma sensa‚…o de
autoconfian‚a, seguran‚a e autenticidade. A felicidade sexual n…o depende tanto do que fazemos na cama, mas do que
isso significa para nŠs. “Normalidade • um conceito relativo, ditado em parte pela cultura, que varia de um per‡odo
histŠrico a outro.
F A N T A S IA S S E X U A IS
As pessoas que n…o se realizam sexualmente quando tentam se ajustar a sentimentos e comportamentos
sexuais chamados normais, geralmente se satisfazem com fantasias sexuais. Para se realizar os desejos e fantasias
genu‡nas • preciso ser honesto sobre isso consigo e com o outro.
Fantasias sexuais mais Fantasias mais comuns das Fantasias mais comuns de Fantasias mais comuns de
comuns de homens mulheres heterossexuais: homens homossexuais mulheres homossexuais:
heterossexuais:
 Fazer sexo com  Fazer sexo com outro  Imagens de corpos  Encontros sexuais
outra pessoa que parceiro que n…o seja o masculinos for‚ados
n…o seja a parceira atual  Ser for‚ado a fazer  Sexo id‡lico com a
atual  Ser for‚ada a fazer sexo com homem parceira atual
 For‚ar uma mulher sexo  Fazer sexo com uma  Fazer sexo com
a fazer sexo  Assistir a outras mulher homem
 Ver outras pessoas pessoas fazendo sexo  Encontro sexual id‡lico  Lembran‚as de
fazendo sexo  Um encontro sexual com um estranho encontros sexuais
 Fazer sexo com id‡lico com um estranho  Sexo grupal passados
outro homem  Fazer sexo com outra  Imagens s„dicas
 Sexo grupal mulher
As pessoas em geral desejam partilhar suas fantasias sexuais com o parceiro, apenas t€m medo de faz€-lo,
mesmo que a fantasia aumente a excita‚…o durante o sexo. Contudo, muitos ficam perturbad‡ssimos com suas prŠprias
fantasias. A fantasia de sexo a for‚a n…o demonstra desejo de ser ferido ou maltratado, mas antes de ceder
intensamente a um encontro apaixonado, carregado de erotismo, f‡sico e emocionalmente seguro.
Quando mudamos nosso foco das no‚•es r‡gidas do que • sexualmente normal para o que um comportamento
sexual ou uma fantasia em particular significam para nŠs, come‚amos a desvendar nosso eu sexual secreto e ficamos
mais conscientes dos nossos desejos genu‡nos e das maneiras pelas quais nossa sexualidade pode ter sido distorcida
por experi€ncias negativas que encontramos na m‡dia e na cultura onde estamos inseridos.
No Brasil, os casais que se utilizam desses fetiches durante o ato sexual respondem a 10,7% das mulheres e
15,4% dos homens.
2
O B S : Dois ter‚os dos brasileiros adultos preferem sexo sem hora marcada. Curiosamente, 7% sŠ fazem sexo em
“situa‚•es especiais”.
ENGANOS X DESENCANTOS
E S T E R IÓ T IP O S D E G Ê N E R O
Os esteriŠtipos de g€nero s…o regras tradicionais de como homens e mulheres devem se comportar. O
estereŠtipo mais comum •:
211
 Homens: tem um n‡vel mais elevado de desejo e se interessam mais pelo prazer f‡sico
 Mulheres: valorizam seus sentimentos e s…o melhores em express„-los e em cultivar intimidade emocional
Acreditar nesses estereŠtipos pode causar incompreens…o, amargura e isolamento. Transcender essas regras
possibilita uma vida sexual melhor do que quem est„ amarrado por estereŠtipos de g€nero.
Homens e mulheres teriam atitudes e comportamentos mais parecidos se n…o fossem tratados de forma t…o
diferente (Androginia: combinam elementos ƒteis de masculinidade e de feminilidade).
IN F ID E L ID A D E
Intelig€ncia sexual • o melhor indicador de fidelidade ou infidelidade. As pessoas que traem n…o desenvolveram
uma no‚…o de e m p a t i a s e x u a l , capacidade de imaginar como seu parceiro vai se sentir quando tra‡do.
As situa‚•es mais comuns em que a falta de intelig€ncia sexual leva uma pessoa a trair s…o:
 Quando acaba o romance
 Quando o parceiro n…o est„ satisfazendo as necessidades
 Quando os casais n…o conseguem se comunicar
Em 12 meses, as brasileiras t€m, em m•dia, 1,47 parceiros sexuais. J„ os brasileiros t€m o dobro de parceiras.
Confessaram que foram infi•is pelo menos uma vez na vida, 50,6% dos brasileiros e 25,7% das brasileiras.
As maiores causas de busca por parceiros extra-conjugais est…o ligadas ao desempenho sexual. Cinco
situa‚•es que mais complicam o desempenho sexual dos brasileiros por ordem de import•ncia:
 Cansa‚o
 Rotina
 Pouco tempo para sexo
 Ansiedade
 Sexo programado
MITOS E TABUS SOBRE S EXUALIDADE

Na maioria dos casos, h„ necessidade de uma faxina sexual, desprezando alguns conceitos e revendo alguns
preconceitos, tais como:
 Jogos sexuais infantis
 Sexualidade na adolesc€ncia
 Masturba‚…o
 Orgasmo feminino
 Ejacula‚…o e orgasmo masculino
 Fantasias sexuais
 Sexo oral
 Sexo anal
 Homossexualidade
 Aposentadoria sexual
J O G O S S E X U A IS IN F A N T IS
 Vivencia-se a curiosidade quanto as diferen‚as entre os genitais
 Inicia-se apartir dos tr€s anos
 Mais tranquila para o homem
 Aprender a lidar de uma forma equilibrada com esse comportamento infantil, evita que na fase seguinte –
adolesc€ncia – o meio familiar n…o se transforme num ringue de lutas e desentendimentos
S E X U A L ID A D E N A A D O L E S C Ê N C IA
 O adolescente • um ser sexuado, carregados de horm‘nios sexuais, que lhes confere um elevado grau de tes…o
 Giedd, neurocientista, descobriu que os lobos frontais – exatamente a „rea que ajuda os adolescentes a fazerem
o certo – est…o entre as ƒltimas „reas cerebrais a alcan‚arem um estado inalter„vel, de adulto, talvez atingindo
seu total desenvolvimento e potencialidade por volta dos vinte anos
 Ž nessa fase, que normalmente come‚a a vida sexual
 Em 2003, para as brasileiras com 18 a 25 anos, a inicia‚…o sexual se deu aos 17 anos, para os brasileiros
come‚ou aos 14 anos e meio
212
M A S T U R B A Ç Ã O
 Ensinamentos err‘neos:
– Faz mal † saƒde
– Ž feio
– Ž pecado
– Ž inƒtil
 Ž preciso ressignificar os ensinamentos sobre essa pr„tica:
– Al•m de aliviar a tens…o sexual, proporciona mais conhecimento da funcionalidade do Šrg…o sexual
– A menina come‚a a desfrutar de sensa‚•es agrad„veis, o que mais tarde pode faz€-la se deparar com o
t…o sonhado orgasmo
– A import•ncia da masturba‚…o • tamanha para a sexualidade que sexŠlogos aconselham evitar a
repreens…o desta pr„tica, uma vez que a masturba‚…o • uma descoberta e uma compensa‚…o
fisiolŠgica – chega a ser o primeiro processo terap€utico a ser indicado pelos sexŠlogos, no intuito de
que o indiv‡duo conhe‚a mais sobre a sua sexualidade.
Um ter‚o das brasileiras nunca se masturbou. 3,4% dos homens evitaram esse tipo de pr„tica. 66,2% dos
homens confessaram que se masturbam frequentemente ou †s vezes. 42% das mulheres t€m esse h„bito, e 30%
deixaram essa pr„tica no passado.
O R G A S M O
Ž um momento intenso de sensa‚•es f‡sicas e emocionais, tendo uma dura‚…o de tr€s a dez segundos. Para
alcan‚armos, • necess„rio al•m de auto conhecimento sexual, muito treino.
26,2% das brasileiras, na maioria ou na totalidade dos atos sexuais, n…o chegam ao orgasmo, contra 4,9% dos
brasileiros. Mulheres jovens t€m mais dificuldade de chegar ao orgasmo, enquanto que as mais velhas referem
principalmente falta de desejo.
O homem tende a confundir orgasmo com ejacula‚…o, desconhecendo que apesar de serem fen‘menos
fisiolŠgicos que quase sempre est…o interligados, na verdade s…o distintos, e • poss‡vel ejacular sem sentir intenso
1
orgasmo ou sentir orgasmo sem ejacular (ver O B S ).
F A N T A S IA S S E X U A IS
As fantasias sexuais constituem forte combust‡vel para a manuten‚…o de uma vida sexual mais colorida, sensual
e estimulante. Explorar o campo f•rtil das fantasias pode estimular o apetite sexual, aumentar a excita‚…o, permitir o
indiv‡duo a gozar a riqueza de sua imagina‚…o e identificar necessidades afetivo-sexuais ocultas.
Uma vasta rela‚…o de fantasias sexuais, constrŠi um rico cen„rio na cabe‚a de homens e mulheres homo e
heterossexuais.
S E X O O R A L E S E X O A N A L
A mente humana funciona como reservatŠrio de inƒmeros tabus, mitos e cren‚as sobre sexo oral. Afinal ningu•m
aprendeu que essa modalidade • algo natural,habitual e amplamente desejada por ambos os sexos.
O sexo anal, entretanto, deve passar por alguns tipos de repress…o. Ž necess„rio conhecer sua an„tomo-
fisiologia, desejar intensamente a experi€ncia,e permitir-se com algumas estrat•gias (como a lubrifica‚…o artificial e a
massagem anal).
H O M O S S E X U A L ID A D E
O tema • contaminado de preconceito, sendo caracterizado por:
 Vincula‚…o do sexo com reprodu‚…o.
 Associa‚…o do erotismo com ritos procriativos.
 A orienta‚…o sexual n…o tem uma explica‚…o concreta e delimitada para ser expressa facilmente; • algo
complexo e profundo, como qualquer outra emo‚…o sentida na esp•cie humana.
 Em vez de preocupar-se com os porqu€s, deve-se focalizar a mudan‚a de atitude, aprendendo a lidar de uma
forma mais saud„vel com essa quest…o.
A P O S E N T A D O R IA S E X U A L
O idoso necessariamente n…o se aposentou sexualmente falando, portanto • carente de esclarecimento e
informa‚•es desprovidas de preconceitos e ricas de maior entendimento e aprova‚…o incondicional.
Ž valido ressaltar que o homem e a mulher idosos apresentam uma fase de excita‚…o mais demorada, mas que
ainda pode ser efetiva e seguida das demais fases do sexo biolŠgico.
ApŠs 60 anos de idade, para 20% das mulheres do Brasil, o desejo sexual diminui. Mas sŠ 5% dos homens
dessa mesma faixa et„ria compartilham de tal desinteresse.
213
PARAFILIAS
As parafilias s…o termos utilizados para as p e r v e r s õ e s s e x u a i s , que chegam a ser tratados como distƒrbios
psiqui„tricos ou desvios de conduta, por se tratarem de extremos que nem sequer s…o tratadas por psicolŠgicos, mas
por psiquiatras. Podemos citar as seguintes parafilias:
 C o p r o l a g n i a s e u r o l a g n i a s : prazer sexual por meio de fezes ou de urina.
 E x i b i c i o n i s m o : prazer em exibir partes ‡ntimas em ambientes inadequados.
 F e t i c h i s m o : prazer exacerbado por fetiches ou por fantasias sexuais, fora do contexto normal da sexualidade.
 I n c e s t o : • a rela‚…o sexual entre parentes prŠximos (irm…os, por exemplo) ou alguma forma de restri‚…o sexual
dentro de determinada sociedade. Ž um tabu em quase todas as culturas humanas, sendo por isto considerado
um tabu universal. O incesto • punido como crime em algumas jurisdi‚•es, e • considerado um pecado pelas
maiores religi•es do mundo.
 N e c r o f i l i a : prazer em manter rela‚•es sexuais com cad„veres.
 P e d o f i l i a : • a pervers…o sexual, na qual a atra‚…o sexual de um indiv‡duo adulto ou adolescente est„ dirigida
primariamente para crian‚as pr•-pƒberes (ou seja, antes da idade em que a crian‚a entra na puberdade) ou para
crian‚as em puberdade precoce.
 P o d o f i l i a : prazer pelos p•s.
 S a d i s m o e m a s o q u i s m o : pervers…o sexual em manter pr„ticas violentas fora do padr…o de uma sexualidade
normal. O considera-se o “respeito” como limite da normalidade, ou n…o agredir ou ferir.
 T r a v e s t i s m o : prazer em se vestir como mulher.
 V o y e r i s m o : prazer em observar ou espiar outros terceiros por brechas ou c•meras. Pode ser normal at• certas
idades, mas se persiste, • considerado patolŠgico.
 Z o o f i l i a ( m i x o s c ó p i c a , e r ó t i c a , b e s t i a l i d a d e ) : praticar rela‚•es com animais. A experi€ncia durante a inf•ncia
ou adolesc€ncia pode n…o ser tratada como parafilia. Contudo, sua continuidade • considerada doen‚a.
 F r o t e u r i s m o : prazer em encostar ou friccionar o corpo em outros que n…o permitem tal pr„tica ou em situa‚•es
que n…o conv•m, como na lota‚…o de ‘nibus ou em festas.
 G e r o n t o f i l i a : prazer com pessoas idosas.
 P i g m a l i o n i s m o o u i c o n o l a g n i a : prazer exagerado com est„tuas ou outros monumentos.
 C l i s m a f i l i a : obsess…o pela higiene, comum em indiv‡duos com transtorno obsessivo compulsivo.
 A p o t e m n o f i l i a : prazer exagerado por amputados.
 C r o m o i n v e r s ã o : indiv‡duos que sŠ tem prazer ou atra‚…o por pessoas de ra‚as diferentes.
 D e n d r o f i l i a : prazer sexual pelas „rvores e vegetais.
 C l e p t o l a g n i a : prazer de fazer sexo para roubar logo em seguida.
 M i s o f i l i a : prazer pelo sexo com pouca higiene.
 P i r o l a g n i a : prazer pelo sexo utilizando fogo.
 U n i d i s m o : prazer exclusivo pela urina.
 O s f r e s i o l a g n i a o u o z o l a g n i a : prazer associado a odores corporais inadequados.
 C i s v e s t i s m o : casos em que o prazer sŠ • alcan‚ado se houver fantasias fora da realidade.
“Todos vigiam todos para que ninguŠm fa…a

o que todos gostariam de fazer”
(Gaiarsa)
“… paradoxalmente, muito mais do que se possa dizer, escrever ou expressar,

sexo Š para fazer, sentir e calar.”
(Carmita Abdo)
214
MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luis Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
A T E N D IM E N T O À S M U L H E R E S V ÍT IM A S D E V IO L Ê N C IA S E X U A L
(P ro fe s s o r E d u a rd o S é r g io )
Em 1998, o Ministério de Saúde emitiu uma norma técnica que definiu a forma de atendimento das mulheres
que, porventura, sofressem algum tipo de violência sexual. Antes de sua vigência e sua criação, os médicos não
apresentavam ainda uma padronização de atendimento, por conta disto, falhas terapêuticas e profiláticas poderiam
acontecer. O atendimento deve constar de uma equipe multidisciplinar, dotado de psicólogos, médicos, enfermeiros,
advogados, promotores, etc.
Do ponto de vista médico, dois principais objetivos devem ser alcançados durante o atendimento de mulheres
que sofreram abuso sexual:
 C o n tr a c e p ç ã o d e e m e r g ê n c ia
 P r o f ila x ia d o H IV
VIOLŠNCIA DE GŠNERO
A população em geral, principalmente, os de maior idade, apresentam um conceito arcaico, porém, ainda
presente, que os homens apresentam uma relação de poder de dominação com relação à mulher. Neste embate
idealista, podemos, portanto, definir que o gênero é a atribuição e elementos sócio-culturais, religiosos e históricos aos
representantes dos sexos.
A violência do gênero seria justamente o caso extremo da utilização do poder nas relações entre homens e
mulheres. Se por um lado, alguns homens têm um pré-conceito que podem e devem exercer um poder sobre a mulher,
também existem mulheres que aceitam esta condição de soberania e dominação do sexo masculino. Isto ainda pode ser
suscitado nas situações em que algumas mulheres são agredidas de maneira recorrente, o que demonstra que elas
aceitam a condição imposta pelo companheiro.
EPIDEMIOLOGIA
Haddad (2000) descreveu que a principal causa de morte em mulheres na idade reprodutiva seriam as lesões
externas. Porém, ainda que seu índice estatístico seja elevado, ainda existe uma subnotificação.
Sem dúvida, a principal causa ainda persiste como sendo a violência doméstica. Estudos mais atuais, também
demonstram que a classe social é um fator de importância no que se referem à notificação da agressão, de modo que as
mulheres de classes mais altas tendem a não informar à polícia sobre a agressão, somente fazendo-a quando o quadro
se agrava.
215
Os dados da tabela ao lado demonstram a

incid€ncia de Šbitos segundo a faixa et„ria,
demonstrando, especificamente, que as causas
externas s…o as principais respons„veis pela
morte na idade jovem (at• 29 anos de idade).
HIST‚RICO DA JURISDI†ƒO
A legisla‚…o sobre a tem„tica principal do cap‡tulo sofre grandes mudan‚as ao longo do s•culo. Abaixo, s…o
descritas tais mudan‚as e suas implica‚•es na forma de observar, juridicamente, uma viol€ncia sexual contra a mulher.
 C ó d ig o P e n a l 1 9 4 0
o Estupro, Art. 213: “Constranger mulher † conjun‚…o carnal, mediante viol€ncia ou grave amea‚a”. Pena - reclus…o,
de 6 (seis) a 10 (dez) anos.
o Atentado violento ao pudor, Art. 214: “Constranger algu•m, mediante viol€ncia ou grave amea‚a, a praticar ou
permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjun‚…o carnal”. P e n a - reclus…o, de 6 (seis) a 10 (dez)
anos
 L e i 0 0 8 . 0 7 2 d e 1 9 9 0 : A r t . 1 5 7 § 3 º : Se da viol€ncia resulta les…o corporal grave, a pena • de reclus…o, de 7 (sete) a 15
(quinze) anos, al•m da multa; se resulta morte, a reclus…o • de 20 (vinte) a 30 (trinta) anos, sem preju‡zo da multa.
 H o s p i t a l M u n i c i p a l D r . A r t h u r R i b e i r o d e S a b o y a , conhecido como Hospital Jabaquara, iniciou o primeiro servi‚o de
atendimento † mulher v‡tima de viol€ncia sexual (1989).
 O CISAM iniciou o servi‚o de atendimento †s mulheres v‡timas de viol€ncia sexual em 1996.
 M in is té r io d a S a ú d e
o 1 9 9 8 - Norma t•cnica – Preven‚…o e tratamento dos agravos resultantes da viol€ncia sexual contra mulheres e
adolescentes.
o 2 0 0 2 – 2” edi‚…o – Anexo I – “Considera…•es gerais para profilaxia da hepatite B, HIV e outras DST’s ap•s
situa…•es de exposi…†o sexual”
ATENDIMENTO I NICIAL
O atendimento dever„ constar de uma equipe interdisciplinar, por•m, a autoridade-m„xima, s e m p r e , ser„ o
m•dico presente. A equipe dever„ trabalhar com conflu€ncia, no intuito de se estabelecer a avalia‚…o criteriosa da
paciente, avaliar o prontu„rio, realizar exame clinico e f‡sico detalhado e, caso hajam les•es corporais, descrev€-las. O
atendimento deve ser feito o mais r„pido poss‡vel, tomando como base que alguns tratamentos apresentam o fator
tempo como limitante, a exemplificar, a prŠpria c o n t r a c e p ç ã o d e e m e r g ê n c i a . Portanto, o atendimento inicial dever„
constar, seguindo as orienta‚•es estabelecidas pelo MS:
 Cuidados gerais
 Exames de sangue / sorolŠgicos
 Profilaxia de doen‚as sexualmente transmiss‡veis
 Anticoncep‚…o de emerg€ncia, que pode ou n…o ser indicada (a exemplificar, pacientes que sofreram viol€ncia
sexual, por•m, s…o histerectomizadas, provavelmente n…o pode engravidar).
 Coleta de materiais
 Chlamydia trachomatis (4,0 a 17,0 %)
 Neisseria gonorrhoeae (0,0 a 26,3 %)
 T. pallidum (0,0 a 5,6 %)
 HPV (0,6 a 2,3 %)
E X A M E S D E S A N G U E E S O R O L Ó G IC O S
 β-HCG para diagnŠstico de gravidez
 Sorologia s‡filis (VDRL ou RPR)
216
 Sorologias hepatites B (HBsAg) e C (anti-HCV): Vacina anti-hepatite B, e imunoglobulina hiperimune para

hepatite B. A hepatite B • altamente infectante, sendo at• 20 vezes mais virulento que o v‡rus da Aids, durante
um intercurso sexual.
 Sorologia anti-HIV: No geral, o risco de infec‚…o por HIV • de 0,8 a 1,6%. A sua profilaxia deve ser procedida
iniciando-se at• 72h, com dura‚…o de 4 semanas (protocolo em anexo demonstra a dosagem do f„rmaco a ser
utilizado).
PROFILAXIA DE DST
 Cancro mole e clam‡dia: Azitromicina 1g VO, DU
 Gonorr•ia: Ofloxacina ou Ciprofloxacina (500mg, VO, dose ƒnica)
 S‡filis: Penicilina benzatina (2.400.00 UI via IM).
 Tricomon‡ase: Metronidazol 2g VO, DU (gestantes no 1“ trimestre deve substituir por miconazol creme vaginal
ou clotrimazol)
 HIV: Biovir = AZT (300 mg) + 3TC (150mg), 12/12h por 28 dias; + Nelfinavir (250 mg), 12/12h, 28 dias, 5
c„psulas di„rias (somente • iniciado se a mulher apresentar-se ao hospital em at• 72h, assim como a infec‚…o
por hepatite B).
ANTICONCEP•“O DE EMERG”NCIA
Art. 128 - N‹o se pune o Aborto praticado por mŒdico:
- A b o r to N e c e s s á r io - s e n ã o h á o u tr o m e io d e s a lv a r a v id a d a g e s ta n te ;
- A b o r t o n o C a s o d e G r a v id e z R e s u lta n t e d e E s t u p r o - s e a g r a v id e z
r e s u lta d e e s tu p r o e o a b o r to é p r e c e d id o d e c o n s e n t im e n to d a g e s t a n t e
o u , q u a n d o in c a p a z , d e s e u r e p r e s e n ta n te le g a l.
A contracep‚…o de emerg€ncia, quando iniciada com at‰ 72h, reduz o risco de gesta‚…o apŠs um coito
desprotegido em 60,0 % a 90,0 %. Os m•dicos s…o respaldados, legalmente, pelo artigo 128 do CŠdigo Penal em
proceder do aborto de mulheres v‡timas de viol€ncia sexual. Por•m, ainda que legalmente “encobertos”, os mesmos n…o
s…o obrigados, pois, por disposi‚•es •tnicas, religiosas, o mesmo pode abdicar desta fun‚…o.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) orienta que todos os m•dicos somente devem proceder do aborto caso
a mulher que sofreu a viol€ncia sexual apresente um boletim de ocorr€ncia fornecido por uma delegacia.
A anticoncep‚…o de emerg€ncia deve ser feito da seguinte maneira:
 Tratamento da mulher que sofreram viol•ncia sexual com at‰ 72h: • importante conhecer o tempo
transcorrido da viol€ncia at• o atendimento pois, se a mulher sofreu viol€ncia a mais de 72h, n…o devemos
realizar profilaxia contra HIV, contra hepatite B e levonorgestrel. Caso contr„rio, temos:
o Etinilestradiol 200mcg + levonorgestrel 1000mcg
o Levonorgestrel 0,75 mg em 2 doses
o Na aus€ncia do Levonorgestrel, podemos utilizar anticoncepcionais em baixa ou em altas doses. Tais
medicamentos, por possu‡rem estrog€nio, s…o respons„veis pela descama‚…o do endom•trio
(promovendo, assim, a descida do eventual embri…o implantado, o que caracteriza o aborto).
o Profilaxia para HIV e para hepatite B.
 ≤12 semanas: AMIU (aspira‚…o manual intra-uterina), Curetagem, Misoprostol;
 13 a 20 semanas: fazer uso de Misoprostol/Citocina (no intuito de contrair o ƒtero e expelir a maior parte do
conteƒdo fetal) para sŠ ent…o utilizar a curetagem.
217
218
MED RESUMOS 2011

P L A N E J A M E N T O F A M IL IA R
( P r o fe s s o r a R ie v a n i d e S o u z a D a m iã o )
O planejamento familiar • um direito que o casal possui, na sociedade moderna, de optar por ter ou n…o filhos. Embora em
outros pa‡ses o planejamento familiar envolva outras quest•es, que n…o sŠ a gravidez, no Brasil, podemos definir o planejamento
familiar como uma s•rie de medidas adotadas pelo casal que visa impedir uma gravidez indesejada. Da mesma forma, o planejamento
familiar, inclui aquelas medidas que tem como inten‚…o contemplar o casal inf•rtil com um filho.
Com isso, a Constitui‚…o Federal Brasileira d„ o direito ao casal de evitar uma gravidez indesejada, ou em momento
inoportuno, assim como permite o aux‡lio para aqueles casais que, por motivos diversos n…o conseguem ter filhos.
Neste cap‡tulo iremos abordar os dois extremos do planejamento familiar, ou seja, o manejo cl‡nico do casal inf•rtil, e as
medidas contraceptivas mais utilizadas para se evitar uma gravidez.
C ONSIDERA†‰ES GERAIS
De acordo com a Constitui‚…o Federal, o planejamento familiar, • o direito que o casal possui a informa‚…o,
assist€ncia especializada e ao acesso aos recursos que permitam optar livre e conscientemente por ter ou n…o filhos.
Para a realiza‚…o de um planejamento familiar adequado, o m•dico deve ter um profundo conhecimento dos principais
m•todos contraceptivos.
Desde os primŠrdios da civiliza‚…o moderna, o homem tenta adotar medidas para evitar uma poss‡vel gravidez,
podendo esta ser realizada de v„rias formas, como por exemplo, o simples coito interrompido como m•todo
contraceptivo, sendo esta † forma mais primitiva para se evitar uma gravidez. Entretanto, devido ao grande ‡ndice de
falhas, constantemente tem-se tentado melhorar os m•todos contraceptivos ideais que tem como inten‚…o principal: (1)
evitar a gravidez de forma efetiva, com menor ‡ndice de falhas poss‡veis, (2) menor nƒmero de complica‚•es
principalmente em rela‚…o † fertilidade feminina, (3) n…o trazer nenhum desconforto durante o ato sexual, (4) ter a
comodidade de ser interrompido, em qualquer fase da vida reprodutiva feminina ou masculina, sem trazer preju‡zos para
fertilidade, (5) m•todo que esteja adaptado a vida social e profissional, (6) baixo custo, (7) f„cil acesso e administra‚…o.
Conhecendo os itens de um m•todo contraceptivo ideal, na indica‚…o de uma terapia devemos sempre lembrar,
principalmente, dos seguintes itens: efetividade, seguran‚a e custo.
 A e f i c á c i a seria definida como a capacidade do m•todo contraceptivo. Entretanto, somente com a atua‚…o do
m•todo essa seguran‚a n…o ser„ completa, pois paralelamente est…o outras vari„veis de grande import•ncia
como: fertilidade do casal, per‡odo ovulatŠrio, seguimento correto das orienta‚•es dadas pelo m•dico. Com isso,
antes de iniciar a terap€utica para um casal, deve-se primeiramente estabelecer seu perfil e com isso,
determinar um m•todo que se encaixe em seu padr…o de vida.
 Com rela‚…o † s e g u r a n ç a , obviamente existem m•todos mais seguros que outros, e por isso, mais caros. Por
exemplo, os m•todos hormonais, constituem fatores de risco para pacientes obesas, hipertensas, doen‚as
imunolŠgicas. A seguran‚a tamb•m est„ relacionada com a transmiss…o de doen‚as sexualmente
transmiss‡veis, nesse aspecto a utiliza‚…o dos m•todos de barreira traz uma maior seguran‚a (camisinha
masculina e feminina), em rela‚…o † transmiss…o de DST e c•ncer de colo uterino, al•m ter uma efic„cia
anticoncepcional relativamente boa, entretanto menor que os m•todos hormonais. Tendo isso em vista,
normalmente a terap€utica contraceptiva, n…o est„ baseada somente em um ƒnico m•todo, ou seja, para um
casal podemos tranquilamente indicar o uso de camisinha (m•todo de barreira – evitando doen‚as) e
anticoncepcionais para a mulher, trazendo assim uma maior seguran‚a para o casal.
 Quanto ao c u s t o , sabe-se que os m•todos mais eficazes tendem a ser mais caros, da‡ a import•ncia de
estabelecer o perfil do casal, tentando adaptar a sua condi‚…o econ‘mica aos melhores m•todos contraceptivos.
M•TODOS C ONTRACEPTIVOS
Os principais tipos de m•todos contraceptivos utilizados atualmente est…o listados abaixo:
 Comportamentais
 Barreira
 D.I.U (Dispositivo Intrauterino)
 Hormonais: Orais, Injet„veis, Implantes
 Definitivos ou Cirƒrgicos
M É T O D O S C O M P O R T A M E N T A IS
Os m•todos comportamentais s…o os mais antigos, e s…o utilizados at• os dias atuais, entretanto sem orienta‚…o
m•dica adequada, elevando assim seu ‡ndice de falhas. A ado‚…o desses m•todos exige um treinamento, ensinamento
do m•dico em rela‚…o ao paciente. Esse m•todo • individual de cada casal, ou seja, sua ado‚…o leva em considera‚…o
vari„veis pertinentes ao casal, especialmente as mulheres, como ciclo menstrual, freq•€ncia de rela‚•es sexuais etc.
219
Tomando como ponto de partida as vari„veis citadas acima, tanto o m•dico, e principalmente a paciente, deve
ter pleno conhecimento do seu ciclo menstrual. Essas informa‚•es devem ser passadas a paciente de forma clara e
leiga, informando da seguinte forma: “O c i c l o m e n s t r u a l e s t á e m t o r n o d e 2 8 a 3 0 d i a s e m m é d i a , e p o s s u i b a s i c a m e n t e
d u a s f a s e s . A e ta p a m a is p r o v á v e l d e o v u la ç ã o s e r ia e x a ta m e n te n o m e io d o c ic lo , e m m é d ia 1 4 º d ia , e s s a d a ta ,
e n tr e t a n to , é v a r iá v e l, s e n d o n e c e s s á r io a d o t a r m e d id a s d e s e g u r a n ç a , q u e in c lu i a in te r r u p ç ã o d a r e la ç ã o s e x u a l 5 d ia s
a n t e s e 5 d i a s a p ó s a o v u l a ç ã o , p o i s e s s e p e r í o d o é c o n s i d e r a d o o perŽodo fŒrtil da mulher”.
A efic„cia desse m•todo est„ intimamente relacionada com o entendimento da informa‚…o citada acima. Al•m
disso, o m•dico deve informar a paciente todos os comemorativos que est…o relacionados com a ovula‚…o, ou seja, s…o
sinais cl‡nicos que sugerem o per‡odo da ovula‚…o:
 C a l e n d á r i o ( t a b e l i n h a ) : O in‡cio e o t•rmino do per‡odo f•rtil (nƒmero de dias) depende da dura‚…o dos ciclos
menstruais.
 M u c o c e r v i c a l ( B i l l i n g s ) : Presen‚a de muco cervical aumentado corresponde ao per‡odo f•rtil.
 T e m p e r a t u r a c o r p o r a l b a s a l : a temperatura corpŠrea, em repouso, sobe levemente no per‡odo apŠs a
ovula‚…o. O efeito da progesterona, apŠs a ovula‚…o, age no hipot„lamo, ocasionando uma varia‚…o da
temperatura da mulher em torno de 0 a 3“C. Dessa forma, durante o ciclo menstrual a paciente deve registrar
sua temperatura diariamente, registrando sua m•dia (36“C, por exemplo), nos dias do ciclo em que h„ eleva‚…o
dessa temperatura, indica prov„vel ovula‚…o, com isso, espera-se 3 dias da data do registro da temperatura
aumentada, para sŠ ent…o ter rela‚•es.
 S i n t o t é r m i c o s : consiste no uso dos tr€s m•todos descritos acima de forma combinada, al•m de outros sinais ou
medidas que podem contribuir para detectar a ovula‚…o de maneira mais precisa.
Ž um m•todo de baixa efic„cia, pois caso tenha alguma varia‚…o do ciclo menstrual, ou n…o acompanhamento
correto do que foi exposto † paciente pode vir a engravidar, por isso necessita compreens…o de ambos os parceiros.
Uma forma de aumentar a efic„cia desse m•todo • a pr„tica do coito interrompido, entretanto, sua contribui‚…o •
simplŠria, pois existe o pr•-ejaculado onde h„ libera‚…o de espermatozŠides vi„veis. Al•m disso, • um m•todo que n…o
tr„s nenhuma prote‚…o em rela‚…o † transmiss…o de doen‚as sexualmente transmiss‡veis, ou ocorr€ncia de c•ncer
cervical.
1
O B S : As medidas comportamentais servem como indica‚…o †quelas pacientes que possuem um ciclo menstrual
normal, ou seja, 28 dias regulares. Entretanto, naquelas pacientes que possuem um ciclo irregular, o m•dico deve
orientar a paciente para registrar os ciclos menstruais nos primeiros 6 meses. A partir deste registro, deve-se s u b t r a i r 1 8
d i a s d o m e n o r m ê s e 1 1 d o m a i o r e, com isso, estabelecer um prov„vel per‡odo de ovula‚…o. Por exemplo, caso o
menor ciclo tenha sido 26 dias (26 – 18 = 8 dias), e o maior 30 (30 – 11 = 19), dessa forma, o dia mais prov„vel da
ovula‚…o ser„ do 8“ ao 19“ dia do ciclo menstrual, sendo este o per‡odo em que se deve priorizar a abstin€ncia sexual.
M É T O D O S D E B A R R E IR A
Ž um m•todo que est„ baseado principalmente na interrup‚…o da progress…o dos gametas masculinos atrav•s
do trato reprodutivo feminino. Os dispositivos de barreira mais utilizados s…o: diafragma, esponjas e espermicidas, DIU
(sem horm‘nios) e c o d o m ou preservativo (masculino e feminino).
C a m is in h a M a s c u lin a .
Este • o m•todo contraceptivo mais utilizado em todo o mundo, que ajuda n…o sŠ no planeamento familiar como
tamb•m reduz o risco de transmiss…o de diversas DSTs. Ž feito de l„tex ou poliuretano e geralmente vem j„ lubrificado,
existindo em v„rias cores, aromas e tamanhos. Sua utiliza‚…o deve ser feita com alguns passos para melhorar sua
efic„cia como m•todo contraceptivo de barreira:
 Primeiramente, verifica‚…o da data de vencimento do preservativo na caixa ou na embalagem. N…o se deve
utiliz„-lo se tal data j„ estiver expirada (eles podem parecer normais, mas se rompem mais facilmente).
 A abertura da embalagem deve ser feita cuidadosamente em um de seus lados, evitando a abertura com dentes
e unhas, o que poderia causar a ruptura do preservativo.
 O usu„rio deve apertar levemente a extremidade (reservatŠrio de s€men) do preservativo para evitar o acƒmulo
de ar nesta regi…o. As bolsas de ar podem romper um preservativo facilmente.
 Deve-se verificar o lado correto do preservativo antes de desenrol„-lo. O preservativo deve ser colocado na
ponta do p€nis ereto. H„ duas maneiras de coloc„-lo, mas o preservativo se desenrola em somente uma delas.
 O preservativo deve ser desenrolado sobre o p€nis, at• a base.
 Antes de come‚ar a rela‚…o sexual, • recomend„vel testar se o preservativo n…o est„ "folgado" no p€nis.
 Nunca se deve utilizar o mesmo preservativo mais de uma vez. Cada rela‚…o sexual necessita de um novo
preservativo.
 O preservativo deve ser retirado do p€nis logo apŠs a ejacula‚…o. Segurar o preservativo enquanto retira o p€nis
da vagina ou anus evita vazamentos.
220
C a m is in h a F e m in in a .
É formada por um plástico de polietano e deve ser colocada na vagina previamente à relação sexual. É
composta por dois anéis, um maior e outro menor: o menor tem uma pequena cobertura, que deve ser colocada voltada
para o colo uterino, enquanto o anel maior fica exposto.
Tem uma proteção comprovada contra a gravidez e ainda doenças sexualmente transmissíveis, tendo assim
uma boa eficácia. Apesar disso, o uso da camnisinha culturalmente, no Brasil, é um hábito masculino. Geralmente as
mulheres muitas vezes, desconhecem a camisinha feminina, algumas conhecem mas nunca usaram, podendo perceber
uma certa resistência em relação ao seu uso.
D ia fr a g m a .
É um composto formado por látex ou de silicone
(utilizado como alternativa naquelas pacientes que tem alergia
ao látex). Ele apresenta uma pequena concavidade, que deve
ficar voltada para o colo uterino. A mulher deve acopla-la ao
colo uterino, antes da relação sexual. Entretanto, não está
comprovado cientificamente sua eficácia em evitar a gravidez,
por isso, deve ser utilizado juntamente com espermicida (deve
ser aplicado cerca de 1 hora antes da relação para ter efeito
adequado). O diafragma deve ser retirado somente 6 a 8
horas após a relação sexual, para que o espermicida atue
eliminando os espermatozóides.
Em resumo temos: O diafragma, como um método
vaginal de anticoncepção, que consiste em material de
borracha (látex ou silicone) côncavo com borda flexível, que
recobre o colo uterino. É colocado na vagina antes da relação
sexual. Deve ser utilizado com geléia ou creme espermicida.
221
M É T O D O S H O R M O N A IS
Podem ser utilizados na forma de anticoncepcionais orais e injet„veis. Al•m disso, ainda temos os implantes,
an•is vaginais e ainda os anticoncepcionais transd•rmicos, utilizados na forma de adesivos. Essas s…o as principais
formas que os horm‘nios podem ser distribu‡dos.
De um modo geral, todas essas vias produzem nos pacientes efeitos sist€micos semelhantes, mudando somente
a efic„cia, tempo de atua‚…o e dura‚…o. Entre as principais a‚•es dos anticoncepcionais temos:
 S u p r i m e m a o v u l a ç ã o : este mecanismo est„ associado principalmente a n‡veis elevados de progesterona e
estrŠgeno no sangue, que determina um feedback negativo sobre o hipot„lamo diminuindo a secre‚…o de
gonadotropinas. Com isso, as quedas de FSH n…o estimulam o processo de matura‚…o folicular, e dessa forma,
mesmo na presen‚a de espermatozŠides, n…o h„ Švulo para ser fecundado.
 Reduzem o transporte ovular nas trompas;
 Alteram o endom•trio e dificultam a nida‚…o;
 Tornam mais espesso o muco cervical, evitando a penetra‚…o dos espermatozŠides;
A n t ic o n c e p c io n a is H o r m o n a is C o n ju g a d o s .
Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs), mais conhecidos como p‡lula, s…o usados por cerca de 20% das
mulheres em idade f•rtil (15-49 anos) no Brasil. Recebem essa denomina‚…o (“combinado”), pois em sua composi‚…o
qu‡mica, existe estrog€nio e progesterona ou progest„genos (progesterona sint•tica). Ž o m•todo anticoncepcional
revers‡vel mais utilizado no pa‡s.
No mercado farmac€utico existem formula‚•es de 15 a 50 microgramas de etinilestradiol, ou seja, toda p‡lula de
AOC, o estrog€nio presente • na forma de etinilestradiol. De acordo com esses valores podemos dizer se a droga • de
alta, m•dia e baixa dosagem.
Em rela‚…o † progesterona, est…o disponibilizadas da 1“ a 4“ gera‚…o. Seus respectivos representantes s…o:
Noretisterona, Levonorgestrel, desogestrel e dienogestrel. Atualmente as mais utilizadas s…o as de 3” e 4“ gera‚…o de
progest„genos, pois, essas drogas tem uma efic„cia maior em menores doses e com isso, trazendo menos efeitos
colaterais.
Comercialmente as p‡lulas combinadas podem ser apresentar da seguinte forma:
 M o n o f á s i c a s - mais comuns, com cartelas de 21 comprimidos. S…o comprimidos ativos (mesma composi‚…o e
dose), alguns com 6 ou 7 de placebo para completar 28 comprimidos. Essas drogas possuem os dois horm‘nios
em doses fixas em um ƒnico comprimido.
 B i f á s i c a s - cont€m dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com horm‘nios em propor‚•es de
estrŠgeno e progesterona diferentes. S…o utilizados dessa forma para estabilizar o ciclo menstrual da mulher e
ainda evitar os efeitos colaterais.
 T r i f á s i c a s - cont€m tr€s tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com horm‘nios em propor‚•es
diferentes. Tem a mesma inten‚…o das apresenta‚•es bif„sicas.
 P í l u l a s p a r a u s o v a g i n a l - • uma p‡lula monof„sica, contendo 21 comprimidos ativos na embalagem.
2
O B S : Devido † introdu‚…o das p‡lulas de 3” e 4” gera‚…o, em que se tem menores concentra‚•es e com isso, menos
efeitos tŠxicos, a maioria das apresenta‚•es est„ na forma monof„sica, n…o sendo necess„rio mais o fracionamento das
doses, como ocorre nas apresenta‚•es bif„sicas e trif„sicas.
3
O B S : O ‡ndice de VEAL • utilizado para avaliar a efic„cia dos anticoncepcionais. Esse ‡ndice • calculado atrav•s do
nƒmero de gravidez em 100 mulheres em um ano. Quanto maior o ‡ndice de VEAL, menor a efic„cia daquela droga.
Efeitos colaterais
EstrŠgenos Progest„geno
 N„usea, tonturas,  Diminui‚…o da Libido
 Leve mastalgia  Depress…o
 Pteriogietacsias  Altera‚•es do Humor
 Dores de cabe‚a ou manchas,  Fadiga
 Cloasma,  Acne
 Pequeno grau de reten‚…o h‡drica (progest„geno),  Aumento do Tamanho das mamas
 Tromboflebites, tromboses, tromboembolia  Altera‚•es do Metabolismo dos lip‡dios
 Cefal•ias vasculares.
O uso de anticoncepcionais est„ totalmente contra-indicado naquelas pacientes que s…o portadoras de doen‚a
vascular coronariana ou cerebral, c•ncer de mama, gesta‚…o, diabetes complicada, doen‚a ou tumor hep„tico,
hipertens…o severa, enxaqueca grave, LES.
Estas situa‚•es constituem contra-indica‚•es absolutas ao uso de ACO, pois estes medicamentos podem
predispor † trombose e a tromboembolia.
222
Benefícios não anticonceptivos Limitações

 Diminuem o fluxo menstrual e cólicas menstruais,  Podem causar um pouco de náusea, tonturas,
melhorando anemia. leve mastalgia, dores de cabeça ou manchas,
 Regulam o Ciclo Menstrual cloasma, pequeno grau de retenção hídrica
 Aliviam a tensão pré-menstrual (progestágeno), tromboflebites, cefaléias
 Reduz incidência de dismenorréia vasculares.
 Protegem contra o câncer ovariano e endometrial  A eficácia pode diminuir quando certas drogas são
 Diminuem a incidência das doenças mamárias tomadas
benignas e dos cistos ovarianos  O esquecimento aumenta as falhas do método
 Evitam a gravidez ectópica  Não protegem contra DSTs
M in ip ílu la s .
As minipílulas são compostas somente de progestageno em dose muito baixa (em torno da 1/2 a 1/10 da
quantidade dos Anticonceptivos Orais Combinados). Não contém estrogênio e estão indicados principalmente naquelas
pacientes que estão amamentando. Isso ocorre, pois, o estrogênio e progesterona atuando juntos podem alterar a
qualidade e quantidade do leite materno. Apesar de sua indicação, mulheres que não estão amamentando também
podem fazer uso dessa medicação.
Benefícios anticonceptivos Benefícios não-anticonceptivos

 Eficazes quando tomadas diariamente à mesma  Podem diminuir as cólicas menstruais
hora (0,05-5 gravidezes por 100 mulheres no 1º  Podem reduzir o sangramento menstrual
ano de uso)  Podem melhorar a anemia
 Eficácia imediata (menos de 24 horas)  Protegem contra o câncer do endométrio
 Não afetam a amamentação  Diminuem as doenças benignas das mamas
 Retorno imediato da fertilidade quando suspenso  Diminuem a incidência de gravidez ectópica
o uso
 Poucos efeitos colaterais
C o n tr a c e p ç ã o d e E m e r g ê n c ia .
Consiste em uma forma de contracepção que utiliza altas dosagens de estrógeno e progesterona. Apesar de sua
existência há muitos anos, só foi devidamente regulamentado pelo Ministério da Saúde há aproximadamente 10 anos.
Pode ser ingerida uma única vez logo após a relação sexual. Naquelas pacientes em que houve atraso, pode
fazer o uso até 72 horas após o ato sexual, tomando duas pílulas de alta dosagem de 12 em 12 horas.
Essa forma de contracepção atua impedindo a implantação de uma possível fecundação, com isso, seu principio
está baseado principalmente em alterações expressivas do endométrio.
É importante salientar que atualmente não é mais considerada um método de contracepção, e sim, método de
emergência, sendo utilizada, por exemplo, nos casos em que há o rompimento da camisinha ou estupro. Dessa forma a
anticoncepção oral de emergência pode ajudar a prevenir gestações indesejadas e consequente aborto clandestino,
após uma relação sexual sem proteção. É também conhecida como anticoncepção pós-coital ou pílula do dia seguinte.
Não deve ser utilizada de rotina como método anticoncepcional, mas apenas em situações de emergência. Além
dos efeitos colaterais essas pílulas vão perdendo o efeito.
M é to d o s H o r m o n a is In je tá v e is M e n s a is .
As diferentes formulações contêm estradiol e um progestogênio sintético, diferentemente dos anticoncepcionais
orais combinados, pois ambos os hormônios são sintéticos. Podem ser utilizados através de injeções mensais e
trimestrais.
Seu principal representante é o acetato de medroxiprogesterona (de depósito) que é um método
anticoncepcional injetável apenas de progestogênio, utilizado por aproximadamente 14 milhões de mulheres em todo o
mundo. É um progestogênio semelhante ao produzido pelo organismo feminino, que é liberado lentamente na circulação
sanguínea. Sua administração é feita trimestralmente. Os anticoncepcionais combinados são utilizados mensalmente.
Estas drogas, com essa administração, têm uma excelente eficácia, com um índice de VEAL muito baixo. Seu
índice de falha está em torno de 0,3 gravidezes, por 100 mulheres estudadas. Dados epidemiológicos mostram que sua
eficácia é maior que a própria esterilização feminina.
Essa eficácia é justificada principalmente pelo seu mecanismo de liberação, ou seja, sua liberação lenta e
constante determina uma concentração plasmática plena, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados. Com
isso, podemos dizer que o método contraceptivo de maior eficácia são os métodos injetáveis ou de depósito.
Uma das desvantagens do uso dessa droga, é que, após a interrupção do tratamento, algumas pacientes ainda
podem ficar cerca de 9 meses sem ovular. Com isso, não é a droga de escolha quando se deseja retorno precoce da
fertilidade, após a interrupção do tratamento.
223
Efeitos colaterais
 Sangramentos intermenstruais ou durante todo o mês, entretanto há tendência de normalização
sem ocorrência de novos sangramentos.
 Cefaléia e Enxaqueca: são manifestações que ocorrem principalmente devido ao uso da
progesterona.
 Ganho de Peso
 Retorno Tardio da Fertilidade: geralmente quando a paciente faz uso por tempo prolongado, ou
seja, 2 a 3 anos.
A d e s iv o s T r a n s d é rm ic o s .
Equivalente à pílula combinada. Consiste em uma
combinação de progestogênio (moreprogestorina) e estrogênio
(etinilestradiol), liberado de forma contínua (ex. sete dias,
embalagens com três unidades), através de adesivos cutâneos. São
utilizados principalmente naquelas pacientes após a menopausa. A
absorção cutânea é muito eficiente e garante nível contínuo de
hormônios com alta eficácia, tendo sua eficácia semelhante aos
anticoncepcionais orais. Entretanto tem um custo elevado.
O principal efeito colateral relacionado aos adesivos é principalmente a presença de sangramentos irregulares.
Apesar disso, não há efeitos adversos semelhantes aos ACO, devido a não metabolização hepática. Sendo está uma
boa opção para aquelas pacientes que tem efeitos colaterais exacerbados das pílulas, ou ainda, presença de contra-
indicações absolutas como: glicemia elevada (diabetes), hipertensão, obesidade. Além disso, pode ocorrer o
descolamento do adesivo, devido ao suor, banhos, etc.
Im p la n te s S u b d é r m ic o s .
O implante subdérmico é dispositivo
contendo hormônio, no formato de bastonete, que
deve ser inserido sob a pele na parte superior do
braço. O bastonete contém progestogênio (o mais
comum é o acetato de metoxiprogesterona), muito
parecido com o hormônio natural, que é liberado
lentamente em doses constantes.
É um método recentemente aprovado para uso pelo Ministério da Saúde no Brasil. Seu índice de falha está em
torno de 0 - 0,2%, considerando uma eficácia de 100%, assim como os injetáveis.
É um método de depósito que difere do injetável, pois a droga que é administrado nesses casos fica
armazenada em uma localização anatômica diferente das drogas injetáveis, ou seja, enquanto a forma injetável fica
armazenada mo músculo, os implantes subdérmicos, permanecem estocados na própria subderme. Tem uma duração
média de 3 anos.
Uma das principais desvantagens desse método é a ocorrência de sangramentos irregulares. Geralmente são
sangramentos intensos, e não S p o t t i n g , como ocorre nas drogas injetáveis.
A n é is V a g in a is .
Consiste em um anel formado por polietileno, que tem em sua estrutura
levonorgestrel e etinilestradiol. O anel é colocado pela própria paciente,
permanecendo fixo no fundo de saco posterior e colo uterino. O dispositivo que é
colocado permanece liberando de forma constante as substâncias citadas
anteriormente.
Entre os efeitos colaterais do uso desse tipo de medicamento, nessa forma de
administração são: sangramentos irregulares, leucorréia, inconveniente de ser
percebido tanto pela paciente como para o parceiro. Apesar disso, não apresenta
nenhum efeito colateral semelhante aos ACO, pois não sofrem metabolização
hepática.
A troca do dispositivo deve ser realizada a cada três semanas, com
interrupção de uma semana.
224
D is p o s it iv o In t r a - U t e r in o ( D IU ).
O dispositivo intra-uterino (DIU) e m•todo anticoncepcional
hormonal mais utilizado em todo o mundo, com aproximadamente
100 milh•es de usu„rias. Podem ser de v„rios, tipos: DIU com
cobre -TCu 380” e MLCu-375, DIU que libera progest„geno, DIU
inerte, n…o medicado - al‚a de Lippes.
De um modo geral podemos dizer que o DIU vai atuar da
seguinte forma:
 Interfere com a capacidade do esperma em atravessar a
cavidade uterina
 Tornam mais espesso o muco cervical (somente com
progest„geno)
 Interfere com o processo reprodutivo antes que os ovos
cheguem † cavidade uterina
 Modificam o endom•trio
No Brasil o DIU • feito polietileno e revestido de cobre. O cobre nesses casos desempenha uma importante fun‚…o
atuando como espermecida, ou seja, impedindo a condu‚…o do espermatozŠide.
O Mirena • outro tipo de DIU, um endoceptivo que libera horm‘nio (levonorgestrel) diretamente no ƒtero. Al•m
de atuar como espermicida e servir como uma barreira f‡sica para os espermatozŠides • utilizada como m•todo
anticoncepcional, no tratamento de distƒrbios menstruais e na terapia de reposi‚…o hormonal. Essas pacientes
geralmente apŠs 3 meses de uso permanecem em amenorr•ia, sendo esta uma vantagem. Al•m disso, diminui a dor
p•lvica por dismenorr•ia (por endometriose ou mioma), reduz os focos de endometriose e previne o seu
desenvolvimento.
Outras vantagens • o custo do medicamento, pois tem uma dura‚…o m•dia de 5 anos, ou seja, avaliando o custo
em rela‚…o ao uso de ACO sairia mais barato; n…o impede a ovula‚…o, sendo este importante por manter a libido da
paciente, n…o sofre metaboliza‚…o hep„tica; n…o passa em grandes quantidades para corrente sangu‡nea, e com isso,
n…o provoca efeitos colaterais; restabelece a fertilidade apŠs sua retirada.
As desvantagens desse m•todo contraceptivo seriam a n…o prote‚…o contra doen‚as sexualmente
transmiss‡veis, e n…o tem os mesmos benef‡cios dos ACO, pois no DIU de Mirena a paciente ainda ovula.
Embora n…o seja uma contra-indica‚…o absoluta, n…o se recomenda o uso de DIU em pacientes que ainda n…o
tiveram filhos. As infec‚•es s…o as principais preocupa‚•es na usu„ria de DIU.
Em resumo temos:
Vantagens Desvantagens
 N…o requer interfer€ncia do casal para sua efic„cia.  Est„ relacionado com a eleva‚…o de doen‚as
 N…o interfere no ato sexual inflamatŠrias p•lvicas benignas
 Tem efeito prolongado  Interfere na Infertilidade – associado somente ao DIU de
 Mant•m a Libido da Paciente cobre, por aumentar as chances de DIP e com isso
 N…o tem Efeitos colaterais sist€micos levar a sequelas das trompas.
 Baixo custo  Dismenorr•ia – DIU de cobre
 Gesta‚…o de Cobre – DIU de cobre
 N…o previne contra DSTs.
M É T O D O D E F IN IT IV O
Consiste na realiza‚…o de procedimentos
cirƒrgicos para impedir a condu‚…o dos
espermatozŠides at• o Švulo. Al•m disso, • importante
salientar que, embora definitivo, esses m•todos n…o
impedem com que a fertilidade da paciente seja
restabelecida espontaneamente ou cirurgicamente.
Isso pode ser comprovado pela literatura, com
relatos de reestrutura‚…o do ducto deferente, como
tamb•m, recanaliza‚…o espont•nea das tubas uterinas.
Os principais m•todos definitivos s…o:
 V a s e c t o m i a ( d e f e r e n t e c t o m i a ) : • um m•todo contraceptivo atrav•s da ligadura dos canais deferentes no
homem. Ž uma pequena cirurgia realizada sob anestesia local que n…o necessita de interna‚…o. As taxas de
falha da vasectomia, s…o menores que 1%, mas a efici€ncia da opera‚…o e os ‡ndices de complica‚•es variam
com o n‡vel de experi€ncia do cirurgi…o que faz a opera‚…o e a t•cnica cirƒrgica utilizada. Embora uma falha
tardia (causada pela recanaliza‚…o dos ductos deferentes) seja muito rara, ela tamb•m foi documentada.
 L a q u e a d u r a : consiste no m•todo de esteriliza‚…o feminina caracterizado pelo corte e/ou ligamento cirƒrgico das
tubas uterinas, que fazem o caminho dos ov„rios at• o ƒtero. Ž um procedimento seguro que pode ser feito de
v„rias maneiras, sendo necess„ria interna‚…o e anestesia geral ou regional. ApŠs a opera‚…o, o risco de
gravidez da mulher • de menos de 1%.
225
MED RESUMOS 2011

IN F E R T IL ID A D E
A infertilidade é definida como a incapacidade do casal em estabelecer uma gestação, após um ano de relações
sexuais frequentes, sem uso de nenhum método contraceptivo. Admite-se que após os 35 anos, devido à redução
drástica de sua fertilidade, considerado infértil a partir de 6 meses, e não 1 ano. E após esse tempo pode-se começar
uma investigação para as possíveis causas da infertilidade.
É importante saber diferenciar dois termos distintos em relação a este tema: Infertilidade e Esterilidade. A
esterilidade é definida como a incapacidade permanente de procriação, por exemplo, mulheres que não possuem útero
ou ovários, e homens com ausência dos testículos.
A infertilidade ainda pode ser classificada em primária ou secundária. Na primária há uma ausência de gestação
prévia, e na secundária, existe histórico de gestação prévia, porém, não necessariamente um nascimento vivo, ou seja,
pode ter ocorrido abortamento, morte fetal, gravidez ectópica.
ETIOLOGIA
Pode-se dizer que 30% dos casais inférteis são por conta do sexo masculino, 30% da mulher e 30% ambos
estão envolvidos no processo de infertilidade e somente 10% corresponde à infertilidade sem causa aparente.
Entretanto, esses dados não levam em consideração a faixa etária da paciente, e a incapacidade científica de descobrir
a origem do problema.
PROPEDŠUTICA
A propedêutica do casal infértil, deve ter como intenção descobrir os possíveis fatores que interferem na
dificuldade de obtenção da gravidez. Com isso, o principio de base não é o tratamento, mas sim, identificar o problema
primário que determina a infertilidade.
Com isso a propedêutica da infertilidade pode ser dividida em uma p e s q u i s a b á s i c a , que na maioria das vezes
chega em um diagnóstico definitivo, e a partir dele um tratamento, e ainda, a p e s q u i s a a v a n ç a d a .
PESQUISA B…SICA
P E S Q U IS A G E R A L
Na pesquisa geral inclui-se a realização de anamnese, exame físico, exame ginecológico e alguns exames
complementares.
 A n a m n e s e devem-se pesquisar os antecedentes patológicos e pessoais.
 A n t e c e d e n t e s p a t o l ó g i c o s : deve-se indagar sobre, tuberculose na família, epilepsia, diabetes, má-
formações fetais, casamentos co-sanguíneos, investigar a fertilidade da família.
 A n t e c e d e n t e s p e s s o a i s : investigar a presença de cirurgias prévias, especialmente pélvicas e
abdominais, pois esses procedimentos podem levar a aderências pélvicas, sendo este um dos fatores
que podem evoluir para infertilidade feminina, doenças sexualmente transmissíveis, doenças
inflamatórias pélvicas, tuberculose pode culminar em esterilidade da mulher, uso de medicamentos,
fumo e drogas ilícitas.
 A n t e c e d e n t e s o b s t é t r i c o s : devemos investigar o número de gestações e puerpério e mudança de
parceiro acompanhada de infertilidade.
 A n t e c e d e n t e s s e x u a i s desempenham um papel importante na investigação diagnóstica da infertilidade.
Com isso é pertinente informar-se sobre início da vida sexual, história de abuso sexual, ocorrência de
dispareunia de penetração, frequência das relações sexuais. Sobre a dispareunia é importante investigar
a presença de endometriose, sendo esta uma causa importante de infertilidade, higienização vaginal
exaustiva após a relação sexual.
 S i n t o m a t o l o g i a é importante relacioná-la com patologias ginecológicas. Entre as queixas principais
temos a galactorréia que está intimamente relacionada com a hiperprolactinemia que inibe o eixo
hipotálamo-hipofisário, e queixas vaginais que estão relacionadas principalmente com as doenças
infecciosas da vagina.
 E x a m e f í s i c o : avaliar o peso e a altura dessas pacientes, índice de massa corporal, distribuição da adiposidade,
distribuição dos pêlos, presença de acne e oleosidade. Esses sintomas se relacionam principalmente com a
síndrome dos ovários policísticos, sendo esta outra causa importante de infertilidade.
 E x a m e g i n e c o l ó g i c o : deve ser realizado de forma completa, caso seja identificada alguma anormalidade ou
doença clínica deve ser tratado antes de entrar na pesquisa especializada.
226
 E x a m e s c o m p le m e n ta r e s :
 P a ra o c a s a l
 Hemograma
 Sorologia para HIV, Sífilis e Hepatite B
 P a r a a m u lh e r
 Tipagem Sanguínea e Fator Rh
 Colpocitologia Oncótica
 Sorologia para Rubéola
P E S Q U IS A E S P E C ÍF IC A
Esta etapa da investigação é especialmente para as mulheres, nas quais desempenha um papel de grande
importância. O primeiro exame que deve ser solicitado nesses casos é a histerosalpingografia.
H is te r o s a lp in g o g r a fia .
Apesar de ser um exame relativamente invasivo (através da injeção de um contraste no interior da cavidade
uterina e das tubas), traz informações importantes sobre a permeabilidade das tubas uterinas e anormalidades da
cavidade uterina, como presença de pólipos, miomas etc. As obstruções tubárias vistas na histerosalpingografia podem
ser ocasionadas por processos infecciosos, levando as salpingites, sequelas traumáticas por curetagem, endometriose,
laqueadura, salpingectomia e tuberculose genital. A hidrossalpinge pode ser um resultado de algum processo infeccioso
pélvico, ou ainda, pós-laqueadura tubária.
Através da injeção do contraste é possível visualizar sua distribuição através da cavidade uterina, até sua
eliminação na pelve, demonstrando uma permeabilidade íntegra das tubas uterinas.
Por isso é o primeiro exame a ser solicitado antes mesmo da ultrasonografia. Entretanto, não é capaz de avaliar
as condições do endométrio.
S c o r e C e r v ic a l.
Embora não estejam mais disponibilizados nos serviços privados, nos serviços públicos ainda são utilizados, já
que são importantes para avaliar a capacidade desse muco, ou seja, se existe um fator ovulatório satisfatório, através do
Billings ( F i l â n c i a d o M u c o ) , e a capacidade do espermatozóide de atravessar o muco.
De uma forma geral, nesse exame, devemos avaliar a quantidade de muco presente, ou seja, seu volume,
abertura do orifício cervical, e ainda, sua filância (quando colocado entre os dedos tem uma extensão normal de 10 cm).
A cristalização são formações semelhantes a escamas de samambaia terciárias, que são achados típicos da
ação terciária do muco.
Assim de acordo com os critérios acima, é feita uma pontuação, quando esta pontuação está acima de 8,
concluímos que essa paciente tem uma boa ação estrogênica, ou seja, a paciente ovula sobre níveis adequados de
estrogênio. Assim de acordo, com essa avaliação é possível descartar defeitos ovulatórios.
T e s te p ó s -c o ito .
Tem por finalidade avaliar a eficácia do coito, ou seja, investigar se de fato
a paciente tem relações sexuais, através da presença de espermatozóides no
interior da vagina da paciente. Assim após a relação sexual, em um período não
superior a 6 horas, é colhida a secreção pós-coito no fundo de saco posterior,
colocada em uma lâmina, e posteriormente observado em um microscópio (com
aumento de 400 vezes).
Assim através desse exame avalia-se a quantidade de espermatozóides
presentes no campo, e ainda a interação do mesmo com o muco, ou seja,
capacidade de atravessar a barreira mucosa. Isso é importante, pois, muitas vezes
o parceiro pode ter um espermograma normal, porém, a secreção vaginal elimina
totalmente os espermatozóides.
Após 2 a 5 dias de abstinência sexual, deve-se praticar a relação em decúbito dorsal, sem utilização de
lubrificantes vaginais. Depois disso, o exame deve ser feito após 6 a 10 horas da relação sexual.
227
D o s a g e m p r o g e s te r o n a s é r ic a .
Deve ser feita duas dosagens na segunda fase do ciclo, uma no 19“ e outra do 23“ dia. Ž o exame mais rotineiro
em ginecologia. Caso a soma das duas amostras seja maior que 10 considera-se n‡veis de progesterona adequados.
Entretanto alguns autores acreditam que essa dosagem n…o reflita fidedignamente os n‡veis de progesterona
plasm„ticos, devido principalmente a sua secre‚…o puls„til (irregular).
D o s a g e m d e P r o la c tin a S é r ic a .
Tamb•m deve ser dosado, geralmente em torno do 19“ e 20“ dia do ciclo. Prolactina aumentada pode refletir em
uma fase lƒtea imperfeita. Ou seja, a prolactina impede que o corpo lƒtea secrete adequadamente a progesterona.
B ió p s ia d o e n d o m é t r io .
Serve para avaliar a resposta do endom•trio † exposi‚…o da progesterona. Ž um exame que se presta para
avaliar as mudan‚as do endom•trio em rela‚…o † a‚…o da progesterona. Atualmente est„ se evitando a realiza‚…o de
biŠpsia do endom•trio, devido †s les•es provocadas pelo procedimento.
O exame • realizado em torno do 23“ dia do ciclo, na fase lƒtea m•dia, em que j„ houve uma a‚…o definitiva da
progesterona, avaliando a data‚…o do endom•trio. Entre os principais achados endometriais s…o:
 A t i v i d a d e P r o l i f e r a t i v a : identifica a presen‚a de ciclos anovulatŠrios, concluindo que a paciente sŠ tem uma
a‚…o do estrog€nio.
 A t i v i d a d e S e c r e t ó r i a : indica presen‚a de ovula‚…o
 D a t a ç ã o d o E n d o m é t r i o : a data‚…o do endom•trio • o procedimento utilizado para se estabelecer os dois
achados citados acima. Para isso, deve-se comparar os padr•es do endom•trio da paciente, com os padr•es de
uma paciente com ciclo ovulatŠrio normal. Entretanto os resultados podem mostrar um desvio padr…o 3 dias
retrospectivamente e 2 dias prospectivamente; caso o resultado ultrapasse esses padr•es e considerado
inadequado.
E s p e rm o g ra m a .
Deve ser solicitado independente de ter tido filhos em outros relacionamentos. Existem v„rias formas de
avalia‚…o do espermograma, entretanto, os crit•rios mais avaliados est…o citados:
 V o l u m e s e m i n a l : normal 2 a 5 ml
 p H : 7,2 a 8,0
 C o n c e n t r a ç ã o e s p e r m á t i c a : > 20 milh•es/ml e mais de 40
milh•es no ejaculado total.
 M o b i l i d a d e : A – movimentos r„pidos e direcionais; B –
lentos e com dire‚…o comprometida; C – sem dire‚…o fixa;
e D – paralisados. Com isso, nos pacientes em que h„ 50%
dos espermatozŠides com progress…o do tipo A e B est„
normal, ou, acima 25% do tipo A nos primeiros 60 minutos
apŠs a ejacula‚…o.
 M o r f o l o g i a : quanto † morfologia dos espermatozŠides
deve-se dar prioridade † cabe‚a. Assim, diz-se que o
espermograma est„ normal, quando o paciente apresenta
pelo menos 30% dos espermatozŠides com cabe‚a ovŠide.
Entretanto, a cabe‚a pode se apresentar na forma
cil‡ndrica, arredondada ou ainda possuir duas cabe‚as.
Esses espermatozŠides n…o entram para avalia‚…o.
 V i t a l i d a d e : quantos espermatozŠides permaneceram vivos
em determinado tempo.
No espermograma alterado os poss‡veis diagnŠsticos s…o:

 A z o s p e r m i a : aus€ncia de espermatozŠide no ejaculado;
 O l i g o e s p e r m i a : abaixo de 20 milh•es;
 A s t e n o z o o s p e r m i a : altera‚•es da motilidade, estando abaixo dos 50% da forma A ou B ou abaixo dos 25% nos
primeiros 60 minutos do ejaculado;
 T e r a t o z o s p e r m i a : consiste em altera‚•es da morfologia, n…o tendo os 30% da forma normal.
U ltr a s o n o g r a fia .
A ultrasonografia tem uma import•ncia especial principalmente na avalia‚…o dos fol‡culos ovarianos, ou seja,
avaliar seu crescimento, rompimento com consequente forma‚…o do corpo lƒteo e ainda avaliar as modifica‚•es c‡clicas
do endom•trio.
228
PESQUISA AVAN†ADA
A pesquisa avançada está restrita aquelas pacientes com ciclos irregulares, amenorréia sugerindo anovulação
crônica ou esporádica. Um dos objetivos principais da pesquisa avançada, além da pesquisa da infertilidade, consiste na
identificação da etiologia da anovulação.
A pesquisa avançada se inicia através da dosagem de F S H , L H , p r o l a c t i n a e e s t r a d i o l . Além disso, ainda pode
ser solicitado a pesquisa androgenética (testosterona, androstenediona).
229
MED RESUMOS 2011

S ÍN D R O M E D A T E N S Ã O P R É -M E N S T R U A L
( P r o fe s s o r A n tô n io H e n r iq u e s )
Na antiguidade, a m e n s t r u a ç ã o era vista como um per‡odo de desintoxica‚…o, sendo ela cercada de mitos e
conota‚•es negativas. Universalmente acreditava-se que a mulher estava possu‡da por um e s p í r i t o d o m a l . Todo este
estereŠtipo mascarou, por algum tempo, a real fisiopatologia do per‡odo pr•-menstrual.
A s í n d r o m e d a t e n s ã o p r é - m e n s t r u a l (STPM) consiste na cole‚…o de desordens som„ticas, afetivas e
comportamentais que ocorrem durante a segunda metade do ciclo menstrual (fase lƒtea, em que a progesterona • o
horm‘nio predominante), de manifesta‚…o c‡clica e recorrente e melhora significativa com o in‡cio do fluxo menstrual. Em
outras palavras, • uma s‡ndrome que atinge as mulheres e que ocorre, em maior ou menor grau, nos dias que
antecedem a menstrua‚…o. Ela se caracteriza por uma irritabilidade e ansiedade mais acentuadas, bem como
manifesta‚•es f‡sicas, como por exemplo dor nas mamas, distens…o abdominal e cefal•ia. Decorre da reten‚…o de sŠdio
e „gua.
Nos Estados Unidos, cerca de 40% das mulheres que menstruam relatam problemas relacionados com o ciclo
menstrual – no Brasil, estes dados devem ser bem mais relevantes. 2 a 10% tem queixas que prejudicam as atividades
di„rias ou chegam a ser incapacitantes, o que faz da TPM um problema de saƒde pƒblica.
ETIOPATOGENIA
Ainda na d•cada de 80, pensava-se que a TPM era apenas um problema psicolŠgico da mulher, n…o havendo
uma fisiopatologia concreta por tr„s dela. Desde 1983, falharam os esfor‚os para identificar um mecanismo
fisiopatolŠgico espec‡fico que demonstrasse os seguintes pontos:
 Diferen‚as entre mulheres com e sem sintomas em rela‚…o a todos os n‡veis hormonais ao longo do ciclo
menstrual (estrŠgeno, progesterona, testosterona, FSH, LH, prolactina, SHBG);
 Ganho de peso
 Dosagens de subst•ncias envolvidas na regula‚…o de fluidos (ex: aldosterona)
 Altera‚•es no eixo HHO em rela‚…o †s gl•ndulas andrenais, tireŠide e ov„rios
 Altera‚•es nas dosagens de Mg, Zn, vitaminas A, E ou B6
Ainda hoje, o mecanismo fisiopatolŠgico da TPM • desconhecido, principalmente devido †s diferen‚as entre a
sintomatologia individual de cada mulher. Existem, contudo, teorias que tentam associar a TPM a alguma causa org•nica
ou ps‡quica, auxiliando na tentativa terap€utica desta afec‚…o.
A principal teoria afirma que a TPM • uma a f e c ç ã o p s i c o n e u r o e n d ó c r i n a c o m p l e x a , partindo do pressuposto
que h„ uma influ€ncia dos horm‘nios sexuais sobre a concentra‚…o de alguns neurotransmissores (serotonina,
dopamina, norepinefrina, endorfina, melatonina, GABA), o que explicaria algumas formas de comportamento:
 Serotonina: destaque como mediador nas altera‚•es de humor e comportamento (depress…o, irritabilidade,
agressividade).
 Dopamina: controle t‘nico sobre secre‚…o de prolactina e aldosterona.
 Endorfinas: fadiga, bem estar, euforia, inibidores de prostaglandinas.
Esta teoria tem como base a capacidade de podermos associar as altera‚•es neuroendŠcrinas que antecedem o
per‡odo menstrual ao quadro sintomatolŠgico geral da TPM. Isto se d„ da seguinte forma:
 A l t e r a ç õ e s h o r m o n a i s : O in‡cio dos sintomas • simult•neo ao desenvolvimento do corpo lƒteo, de forma que o
quadro sintomatolŠgico come‚a junto † libera‚…o de progesterona e intensifica com seu aumento. Por•m, os
sintomas costumam se intensificar no final de ciclo, quando os n‡veis de progesterona caem. Seria preciso haver
a associa‚…o de estrog€nio e de progesterona. Contudo, n…o se sabe se as concentra‚•es hormonais
plasm„ticas s…o diferentes das concentra‚•es no SNC ou se estes horm‘nios possuem a‚…o variada de acordo
com regi…o cerebral.
 R e t e n ç ã o h í d r i c a : a diminui‚…o da atividade adren•rgica resulta no aumento da prolactina, aldosterona e
libera‚…o de vasopressina (horm‘nio antidiur•tico), respons„vel pelo edema, aumento do volume mam„rio,
ganho de peso, distens…o e desconforto abdominal e mastalgia.
 P r o s t a g l a n d i n a s : mediadores inflamatŠrios que aumentam de concentra‚…o no fim do ciclo e apresentam a‚…o
perif•rica sobre musculatura lisa, causando diarr•ia, naƒseas, v‘mitos, cefal•ia, depress…o.
 V i t a m i n a B 6 ( P i r i d o x i n a ) : admite-se que ela atua na produ‚…o de dopamina e de serotonina, embora nada
esteja comprovado.
230
SINTOMATOLOGIA
Em 1969, Moss listou mais de 150 sintomas para a TPM, sendo a maioria inespecífica. Atualmente, são
descritos mais de 200. Contudo, não existe nenhum sinal ou sintoma patognomônico da STPM (Mortola, 1992), uma vez
que cada mulher tende a desenvolver um conjunto específico de sintomas, quando não for assintomática.
Semiologicamente, é necessário observar época do aparecimento dos sintomas e sua intensidade,
estabelecendo sua relação com o desempenho social, familiar e profissional. A frequência e a intensidade dos sintomas
aumentam com a idade, principalmente a partir dos 30 anos (Diegoli et al.,1995).
Para o diagnóstico clínico da STPM, é fundamental que a fase folicular (primeira fase do ciclo) seja livre de
sintomas semelhantes.
Para Speroff (2005), o mais importante para o diagnóstico não é a quantidade ou variedade dos sintomas, mas
sim sua r e c o r r ê n c i a m e n s a l e suas c a r a c t e r í s t i c a s c í c l i c a s . Os mais comuns são as mudanças de humor.
1
O B S : Sabe-se que as mudanças hormonais não são um fator etiológico da STPM, mas elas podem influenciar
diretamente no humor através do sistema serotoninérgico.
Podemos dividir as manifestações clínicas da STPM em quadros físico e psicológico:

 Sintomatologia física (somáticos):  Psicológica (afetivos)
 Mastalgia (88%);  Irritabilidade (98%)
 Cefaléia (86%);  Depressão (78%)
 Ganho de peso (52%);  Falta de concentração (34%)
 Lombalgia (66%);  Apatia (26%)
 Palidez (58%);  Compulsão por doces, aumento do apetite
 Oligúria (56%);
 Fadiga (54%)
 Diarréia (24%)
 Distensão abdominal
DIAGN‚STICO
Para o diagnóstico da STPM, o A m e r i c a n C o l l e g e o f O b s t e t r i c s a n d G y n e c o l o g y (ACOG, 2000) e a A m e r i c a n
P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n (APA) preconizam que os seguintes pontos sejam obedecidos:
 Presença de pelo menos um dos sintomas, afetivos ou somáticos, 5 dias antes da menstruação e em 3 ciclos
prévios
 Alívio dos sintomas em 4 dias após o início da menstruação
 Ocorrência reprodutível dos sintomas durante 2 ciclos de observação prospectiva
 Disfunção identificável da performance social ou econômica
Em casos de D i s t ú r b i o D i s f ó r i c o P r é - M e n s t r u a l ( D D P M ) , obrigatoriamente um dos sintomas presentes deve

ser: irritabilidade, depressão, ansiedade ou labilidade emocional (A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , 1 9 8 7 ).
TRATAMENTO
Como a etiologia da STPM é complexa, várias formas de tratamento
são propostas e, partindo do pressuposto que a TPM é um problema de saúde
pública, ela deve ser tratada, prevenindo maiores prejuízos socioeconômicos
para as mulheres que sofrem deste mal. É necessário tomar conta que o
comportamento e ansiedade podem ser confundidas com doenças psíquicas e
físicas, de forma que a qualidade de vida e o desempenho profissional podem
ser prejudicados devido à TPM.
De um modo geral, o tratamento deve ser direcionado pela observação
individual dos sintomas predominantes (Speroff, 2005).
O R IE N T A Ç Õ E S G E R A IS
O tratamento da STPM pode ser auxiliado com medidas gerais, do
ponto de vista dietético, físico e psicológico.
 A t i v i d a d e f í s i c a : a realização de exercícios aeróbicos e regulares
diminui as tensões emocionais, aumenta a liberação de endorfinas,
melhorando o sono, o humor e aumentando a auto-estima.
 P s i c o t e r a p i a : o acompanhamento psicológico é fundamental para o
alívio dos fatores psicológicos característicos da STPM. Nos casos
mais leves, o tratamento pode ser feito pelo próprio ginecologista. Em
casos mais severos, é prudente o encaminhamento para o psiquiatra.
231
 D i e t a : as seguintes recomendações devem ser atendidas:

 Realizar pequenas refeições ao longo do dia, principalmente no período que antecede a menstruação;
 Não pular refeicões;
 Aumentar a ingestão de carboidratos complexos: cereais integrais, sementes, nozes, hortaliça e frutas
 Diminuir a ingestão de carboidratos simples: açucar refinado e derivados
 A dieta deve ser hipoprotéica, pobre em carboidratos e em sal
 Evitar álcool, café, chá, açúcar refinado:
 A diminuição da cafeína reduz a cefaléia, insônia e ansiedade
 A restrição do sal diminui os efeitos da retenção hídrica e edema
 A diminuição do consumo de açúcar refinado reduz o grau de distensão abdominal, mastalgia e
perda de Mg
 A baixa ingestão de álcool impede a hipoglicemia e melhora os sintomas da TPM
T R A T A M E N T O S A L T E R N A T IV O S
Os seguintes tratamentos alternativos devem ser considerados para aquelas pacientes que acreditam na eficácia
dos mesmos ou que já realizaram tratamentos semelhantes e apresentaram melhoras. São eles:
 Acupuntura
 Ioga
 Meditação
 Massagens
T R A T A M E N T O M E D IC A M E N T O S O
A farmacoterapia da STPM tem pelo menos três estratégias fundamentais para o seu efeito:
1. Estímulo a síntese de neurotransmissores: vitaminas, sais minerais, ácidos graxos
2. Sintomático
3. Ação sobre o ciclo hormonal
2
O B S : O tratamento com p l a c e b o está associado ao desejo de ter uma prescrição médica e, até o momento, tem
importante papel terapêutico. Há indícios de melhor ação se houver boa interação com médico assistente e se houver
melhora de auto-estima.
1 . E s tím u lo d a s ín te s e d e n e u r o tr a n s m is s o r e s .
 V i t a m i n a B 6 ( p i r i d o x i n a ) : é co-fator na síntese de dopamina e serotonina a partir do triptofano, além de
funcionar como fator regulador da produção da MAO. Pode ser utilizada com até 50 a 600 mg/dia, em 2 doses,
isolada ou com magnésio (100 mg/dia, na 2° fase do ciclo). Ainda não há comprovação científica de sua eficácia
terapêutica.
 M a g n é s i o : a diminuição do Mg está relacionada com alterações na monoamino oxidase (MAO) e na serotonina,
além do aumento da aldosterona. Pode ser que o Mg restaure neurotransmissores responsáveis por alterações
comportamentais (compulsão por doces, fadiga). Pode ser utilizado na dose de 100 mg/dia, na 2° fase do ciclo.
A ingestão de laticínios e cálcio diminui a absorção de Mg.
A associação de vitamina B6 e magnésio pode promover controle do ganho de peso no período pré-menstrual,
diminuição da sensibilidade ao stress, melhora do sono e regulação do ciclo menstrual e da duração da menstruação.
2 . S in to m á tic o
 E n x a q u e c a : pode ser tratada com qualquer analgésico, associado ou não a antiinflamatórios não hormonais.
 Paracetamol 500 mg, 3x/dia
 AINE: iniciar 1 semana antes (no intuito de diminuir a síntese das prostaglandinas) e manter até o 2° ou
o
3 dia de fluxo.
 Ácido mefenâmico (Ponstan®) 500 mg, 3x/dia; naproxeno 500 mg,3x/dia;
 Piroxicam, 20-40 mg/dia
 Para a crise aguda, podemos utilizar Sumatriptano (Imigran®, Sumax®), 100 mg, via oral ou ampola de
6ml subcutâneo.
 D e p r e s s ã o : o tratamento da depressão tem efetividade comprovada por estudos randomizados, duplo-cego e

placebo-controlado, principalmente quando utilizamos i n i b i d o r e s s e l e t i v o s d a r e c a p t a ç ã o d e s e r o t o n i n a ,
como a Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina (aprovados pelo FDA). Para Speroff, devem ser considerados os
fármacos de primeira escolha (SPM e DDPM).
232
 Fluoxetina, 10 - 60 mg/dia (Steiner et al, 1995; Diegoli et al, 1998; Rickels et al, 1989). Seu uso n…o deve
ser cont‡nuo, mas limitado ao per‡odo pr•-menstrual ou cont‡nuo por pelo menos 6 meses. Deve ser
ingerido pela manh…, com alimentos.
 Sertralina (Dieloft TPM), 50 mg/dia. Pode ser utilizada com sucesso sŠ nos ultimos 10 dias do ciclo
(Halbreich)
 Amitriptilina (Tryptanol–), iniciar com 12,5 mg/noite e aumentar para 25 mg/noite. Seus efeitos adversos
s…o aumento do apetite e peso, perda consci€ncia.
3
O B S : A H y p e r i c u m p e r f o r a t u m (Erva de S…o Jo…o) • utilizada como fitoter„pico para tratamento sintom„tico da TPM. Ž
utilizada na dosagem de 300 a 600 mg/dia. Leva cerca de 4 semanas para atuar, sendo indicada apenas para os casos
leves. Tem os seguintes efeitos adversos: fototŠxicos, inflama‚•es gastrointestinais.
 S i n t o m a s n e u r o p s í q u i c o s : s…o eles: ansiedade, irritabilidade, mudan‚as bruscas de humor. Podemos lan‚ar

m…o dos seguintes agentes:
 Ansiol‡ticos: devem ser utilizados com extrema parcim‘nia, sob o risco de causar depend€ncia.
 Diazep‡nicos (GABA-agonista) 5-10 mg/dia
 Alprazolam (Frontal) 0,125-0,75 mg/dia: ins‘nia, enj‘o, tontura
 Cloridrato de flufenazina (Diserim) 1 mg/dia, na 2˜ fase do ciclo
 Buspirona, 25 mg/dia; 12 dias antes da menstrua‚…o: irritabilidade, fadiga
 P a s s i f l o r a a l a t a (maracuj„): comprimidos de 0,075 mg, antes de deitar
 D o r:
 Vitamina E: prov„vel modulador da produ‚…o de prostaglandinas (PG F2 alfa), diminuindo a mastalgia e
a dor p•lvica. Ž utilizado na dosagem de 150 a 400 IU/dia.
 ™cido Gama-linol€ico: aumenta a PG E1 no SNC. Seu efeito • question„vel.
 R e t e n ç ã o h í d r i c a : devemos lan‚ar m…o de diur•ticos (iniciar 7 a 10 dias antes da menstrua‚…o at• o in‡cio do
fluxo).
 Espironolactona (Aldactone–), 50-100 mg/dia , VO, pela manh…. Estudos duplo-cego e controlados n…o
mostraram um impacto cl‡nico sobre a reten‚…o h‡drica melhor que placebo.
 Bendroflumetiazida 2,5 mg/dia, VO, pela manh….
3 . A ç ã o s o b r e o c ic lo h o r m o n a l
 A n á l o g o s d o G n R H : promove a inibi‚…o de atividade ovariana. Devemos, contudo, observar seu custo e seu
uso prolongado, o que pode causar hipoestrogenismo e redu‚…o de densidade Šssea ( o o f o r e c t o m i a
m e d i c a m e n t o s a ) . Quando houver indica‚…o, devemos associar estrog€nio e progesterona para diminuir efeitos
adversos: resultados ainda inconsistentes.
 P r o g e s t á g e n o s : os resultados s…o contraditŠrios. Seus efeitos adversos mais comuns s…o aumento de peso,
diminui‚…o libido, fadiga e seda‚…o. A progesterona deve ser administrada em doses que variam de 400 a 1200
mg/dia.
 ™cido medroxiprogesterona – 10 mg/dia, na 2˜ fase do ciclo
 Didrogesterona – 10 mg, 2x/dia, do 11˜ ao 25˜ dia do ciclo
 ™cido medroxiprogesterona injet„vel, 150 mg, trimestral. Efeitos depressivos e densidade Šssea
 Progest„geno cont‡nuo
 Desogestrel oral
 Implante com etonogestrel: bons resultados para pacientes com cefal•ia, sintomas f‡sicos e que n…o
respondem ao tratamento com antidepressivos
 DIU com levonorgestrel
 A n t i c o n c e p c i o n a i s h o r m o n a i s c o m b i n a d o s : variam de acordo com absor‚…o hormonal, susceptibilidade
individual, desenvolvimento folicular, efeitos colaterais. Eles suprimem ovula‚…o e diminuem a flutua‚…o
hormonal androg€nica. As altera‚•es do humor e do comportamento dependem atividade androg€nica dos
progest„genos. Quando se deseja a anticoncep‚…o, devemos utilizar os de baixa dosagem.
233
MED RESUMOS 2011

D O E N Ç A S S E X U A L M E N T E T R A N S M IS S ÍV E IS
As doen‚as sexualmente transmiss‡veis (DST) est…o entre os problemas de saƒde pƒblica mais comuns no
mundo, principalmente a partir da d•cada de 80, quando os primeiros relatos de infec‚…o por HIV foram publicados. A
OMS relatou, em 1999, que houveram 340 milh•es de novos casos de DST cur„veis em popula‚…o na faixa et„ria entre
15 a 49 anos (10 – 12 milh•es sŠ no Brasil).
De fato, a maioria das DST s…o trat„veis e/ou cur„veis, com exce‚…o feita para o herpes (que n…o traz risco de
morte) e † AIDS. Esta, de fato, • uma DST importante, incur„vel e que cursa com uma importante imunodefici€ncia para
o portador, de modo que a predisposi‚…o a infec‚•es oportunistas • algo alarmante. Contudo, na vig€ncia de
tratamentos mais modernos e com a institui‚…o do coquetel HAART (H i g h l y A c t i v e A n t i R e t r o v i r a l T r e a t m e n t ), a AIDS
deixou de ser uma doen‚a fatal para ser uma doen‚a cr‘nica, assim como • a diabetes ou a hipertens…o arterial, de
modo que a sobrevida do paciente pode ser cada vez mais protelada.
As principais e mais graves consequ€ncias das DST s…o:
 Doen‚a InflamatŠria P•lvica;  Morbidade neonatal;
 Infetilidade (10 – 25%);  Imunodepress…o;
 Abortos espont•neos; Estigmatiza‚…o social;
 Natimortalidade;  ’bito;
 Baixo peso ao nascer;  Maior risco de infec‚…o por HIV
 Gravidez ectŠpica;
A preval€ncia das DST no Brasil pode ser resumida no quadro abaixo. Como principais causas para o aumento
desta preval€ncia, podemos citar: Inefici€ncia de campanhas educativas; Aumento da popula‚…o urbana; Mudan‚as de
h„bitos e costumes; Promiscuidade sexual; Uso de anticoncepcionais orais; Apelo erŠtico na m‡dia; Uso indiscriminado
de antibiŠticos induzindo resist€ncia dos agentes † terap€utica.
ABORDAGEM AO P ACIENTE COM DST

O paciente portador de DST deve ser abordado eficientemente pelo profissional de saƒde. Para isso, devemos
considerar os seguintes pontos durante o atendimento:
 Atendimento imediato: fornece maiores vantagens para o portador de DST.
 Abordagem sindr‘mica: o Minist•rio da Saƒde desenvolveu fluxogramas que auxiliam no diagnŠstico e
tratamento da maioria das DST. Na maioria das vezes, a terap€utica destas doen‚as • simples, o que exige
apenas um diagnŠstico certeiro e a implanta‚…o de medidas de tratamento o mais precoce poss‡vel.
 Consulta: deve constar, basicamente, de d i a g n ó s t i c o , t r a t a m e n t o e a c o n s e l h a m e n t o . Para isso, •
fundamental os seguintes fatores:
 Rela‚…o m•dico-paciente;  Vacina‚…o para HVB (agente causador da
 Oportunidade educacional; hepatite B) em pacientes < 30 anos;
 Cura de infec‚•es poss‡veis;  Triagem sorolŠgica;
 Diminui‚…o dos sintomas e complica‚•es;  Terap€utica;
 Interromper cadeia de transmiss…o;  Oferta de preservativos.
S•FILIS
Ž uma doen‚a infecciosa cr‘nica causada pelo T r e p o n e m a p a l l i d u m , um agente bacteriano cujo cont„gio
acontece atrav•s do ato sexual. A infec‚…o pelo T . p a l l i d u m deve passar por tr€s fases:
1. S‡filis prim„ria: les…o inicial com mƒltiplas apresenta‚•es cl‡nicas
2. S‡filis secund„ria: per‡odos de sil€ncio cl‡nico espont•neos
3. S‡filis terci„ria: acometimento de mƒltiplos sistemas org•nicos
234
A G E N T E E T IO L Ó G IC O
O agente etiolŠgico da s‡filis • o T r e p o n e m a p a l l i d u m , uma bact•ria
fina, helicoidal, com cerca de 0,15 μm de largura e de 6 a 50 μm de
comprimento (6 a 14 espirais). Suas principais caracter‡sticas s…o:
 Bact•ria exclusiva do ser humano, com membrana externa rica em
fosfolipidios;
 N…o cultiv„vel;
 Pouco cor„vel pelo m•todo GIEMSA;
 N…o resiste fora de seu ambiente;
 Capacidade de multiplica‚…o a cada 30 horas.
E P ID E M IO L O G IA
A s‡filis pode ser adquirida ou cong€nita. A s í f i l i s a d q u i r i d a • aquela obtida atrav•s do intercurso sexual e
contato ‡ntimo com os subtipos L1 e L2 da bact•ria. O cont„gio atrav•s de f‘mites (saliva, suor, etc.) ou por sangue
contaminado • pouco prov„vel.
A s í f i l i s c o n g ê n i t a , por sua vez, • causada pela contamina‚…o transplacent„ria (da‡ a import•ncia de se
pesquisar o VDRL antes, durante e no fim da gesta‚…o, no intuito de evitar este tipo de contamina‚…o).
Estatisticamente, a s‡flis ocorre em todas as classes sociais, sendo mais comum em ambiente urbano. O
aumento de sua incid€ncia • mais concentrado em jovens sexualmente ativos (entre 15 e 25 anos), guardando estrita
rela‚…o com o baixo n‡vel educacional, com o aumento do nƒmero de parceiros e com a homossexualidade e itinerantes.
P A T O G Ê N E S E
O T . p a l l i d u m penetra atrav•s de abras•es epiteliais produzidas durante o coito
e, dentro de 30 minutos, alcan‚a e invade o tecido linf„tico por via hematog€nica. Com
aproximadamente 21 dias (incuba‚…o = 1 / inoculo), ocorre o aparecimento de les…o
prim„ria no s‡tio de penetra‚…o da bact•ria (inclusive na mucosa oral).
Normalmente, a les…o surge na regi…o dos pequenos l„bios, mostrando-se na
forma de uma pequena les…o ulcerosa, com margens bem delimitadas.
Podemos destacar as seguintes fases na infec‚…o pelo T . p a l l i d u m :
 S í f i l i s p r i m á r i a : no local de penetra‚…o, o treponema estabelece liga‚•es
espec‡ficas com c•lulas hospedeiras, promovendo um aumento da resposta
imunolŠgica local (mediada por linfŠcitos, plasmŠcitos, monŠcitos e PMN). Isto
resulta em eros…o e exulcera‚…o do local de penetra‚…o.
 S í f i l i s s e c u n d á r i a e t e r c i á r i a : • decorrente da rea‚…o granulomatosa causada
pela forma‚…o de anticorpos e complexos imunolŠgicos circulantes que passam
a acometer sistemas viscerais variados, obedecendo, preferencialmente, a
seguinte ordem: pele, sistema cardiovascular, SNC, ossos, mƒsculo e f‡gado.
Como a imunidade n…o • bem sucedida no combate ao T . p a l l i d u m , h„ uma
tend€ncia † cronicidade e aumento do acometimento sist€mico.
235
S ÍF IL IS P R IM Á R IA
A fase de incubação, que dura desde a infecção até a manifestação da doença na forma de lesões, é de cerca
de 21 dias.
Inicialmente, a lesão primária é caracterizada por uma lesão elementar na forma de uma pápula rósea,
demarcado o local de invasão do treponema.
Com o passar dos dias, esta
lesão sofre uma ulceração, formando
o chamado c a n c ro d u ro ,
caracterizado por uma lesão ulcerosa
bem delimitada, bem formada e
endurecida.
Passados 10 dias da
infecção, a paciente pode vir a
desenvolver linfadenomegalia.
Vale salientar que a lesão
pode se manifestar em qualquer
outra região, a depender de onde
houve a penetração da bactéria. Há
relatos de manifestação da síflis
primária nas seguintes regiões:
mucosa oral, língua, dedo
(quirodáctilos), ânus, boca, etc.
S ÍF IL IS S E C U N D Á R IA
A evolução da sífilis primária para a sífilis secundária acontece em questão de meses (4 a 8 semanas), logo
depois de uma fase de remissão dos sintomas. Da fase secundária para a terciária, o intervalo ocorre em questão de
anos.
Na sífilis secundária, ocorre que uma doença de manifestações locais, tornou-se sistêmica. A partir daí, poderão
aparecer os seguintes sinais e sintomas:
 Mal-estar;  Variabilidade em sua aparência;
 Cefaléia;  Distribuição simétrica;
 Febre;  Róseas, acobreadas, vermelho-escuras;
 Dor de garganta;  Pruriginosas;
 Linfadenopatia generalizada;  Enduração;
 Lesões múltiplas disseminadas minimamente  Descamação;
sintomáticas na pele (Sifílides), de distribuição  Cicatrização com despigmentação;
simétrica;  Acometimento de órgãos internos.
As lesões cutâneas da sífilis secundária geralmente poupam a face, a não ser ao redor da boca, podendo ser
pustulosas e/ ou anulares. É comum o achado de lesões papulosas em plantas dos pés e palmas das mãos
(diferentemente da varicela). Em áreas mais quentes e úmidas, como o períneo, é comum observar pápulas largas,
pálidas e de topo achatado podem coalescer para formar uma lesão condilomatosa (que são lesões extremamente
infecciosas).
O diagnóstico da sífilis secundária pode ser facilmente obtida através dos seguintes exames:
 E x a m e ( m i c r o s c o p i a ) e m c a m p o e s c u r o : para sua realização, devemos limpar a lesão ulcerativa com solução
salina e gazes, sem produzir sangramento; promover a compressão da lesão com um swab para obtenção de
líquido seroso para observação no campo; visualização do T . p a l l i d u m vivo, com movimentos para frente e para
trás e de rotação em torno de seu eixo.
 P e s q u i s a d i r e t a c o m m a t e r i a l c o r a d o : através dos métodos de GIEMSA, adição de prata ou nanquim e
fluorescência.
A sífilis secundária evolui durante os primeiros dois anos da doença, apresentando surtos com remissão
espontânea (recaídas), cujos silêncios clínicos vão se tornando cada vez mais duradouros. A evolução final pode ser:
 33%: Cura clínica e sorológica;
 33%: Cura clínica e sorologia + PNT;
 33%: Evolução para sífilis terciária (quadro mais dramático).
S ÍF IL IS T E R C IÁ R IA
A sífilis terciária é uma fase não infecciosa, mas consiste no estágio destrutivo e incapacitante da doença. Pode
demorar um período de 3 a 12 anos para manifestar sintomas. Evolui para as seguintes formas:
 F o r m a t a r d i a b e n i g n a : caracterizada pela formação de gomas. Pode surgir em 1 a 10 anos pós-infecção, sendo
caracterizada pelo envolvimento de qualquer região do corpo, principalmente pele, fígado, ossos e baço. É uma
236
fase lentamente progressiva, caracterizada pelo surgimento de les•es ulcerosas solit„rias ou mƒltiplas,
assim•tricas e endurecidas. Geralmente s…o indolores e com pouca inflama‚…o. › palpa‚…o, • poss‡vel sentir a
presen‚a de um pequeno nŠdulo por baixo da les…o (gomo). A cicatriz central atrŠfica rodeada por bordas
hiperpigmentadas.
 F o r m a c a r d i o v a s c u l a r : n…o se trata de um quadro benigno, come‚ando com cerca de 5 a 10 anos pŠs-
infec‚…o. Seus principais sintomas se manifestam entre 10 a 30 anos. As manifesta‚•es mais comuns s…o:
aortite (70%) da por‚…o ascendente; aneurisma sifil‡tico da aorta; insufici€ncia da v„lvula aŠrtica; estenose do
Šstio da coron„ria. › radiografia de tŠrax, podemos obter seu diagnŠstico, o qual mostra calcifica‚•es lineares na
parede da aorta ascendente e dilata‚…o da aorta.
 N e u r o s s í f i l i s : causada pela invas…o das meninges pelo treponema, ocorrendo cerca de 12 a 18 meses apŠs a
infec‚…o. Desaparece em 70%, mesmo sem tratamento. A paciente pode ser assintom„tica ou sintom„tica.
o Assintom„tica: apresenta apenas anormalidades do LCR na aus€ncia de sinais ou sintomas
neurolŠgicos, pleocitose, eleva‚…o de prote‡nas e positividade do VDRL.
o Sintom„tica precoce: caracterizada por uma mening•ia aguda (principalmente em pacientes HIV+) e por
encefalite difusa com sinais focais (AVC).
o Sintom„tica tardia: doen‚a parenquimatosa cerebral que pode levar a uma paralisia geral progressiva e
progredir para a t a b e s d o r s a l i s (degenera‚…o de fibras sensoriais que comp•em o fun‡culo posterior da
medula espinhal). A t a b e s d o r s a l i s (frequentemente chamada de n e u r o s s í f i l i s ) consiste na perda
progressiva dos reflexos perif•ricos, al•m de preju‡zos na sensa‚…o vibracional e posicional, ataxia
progressiva, articula‚•es de Charcot (artrite sifil‡tica normalmente assim•trica causada por deposi‚…o de
imunocomplexos), incontin€ncia urin„ria e impot€ncia. A neuross‡filis gomosa pode predispor o
aprecimento de gomos dentro da sangue ou no c•rebro (gerando sintomas semelhante a tumores).
S ÍF IL IS C O N G Ê N IT A
A s‡filis cong€nita • resultado da dissemina‚…o hematog€nica T . p a l l i d u m da gestante infectada n…o tratada ou
inadequadamente tratada para o concepto por via transplacent„ria, podendo ocorrer em qualquer fase gestacional ou
est„gio da doen‚a materna
O risco de transmiss…o mulheres n…o tratadas • de cerca de 70 a 100% nas fases prim„ria e secund„ria,
ocorrendo redu‚…o para 30% nas fases tardias.
Os fatores de maior probabilidade de infec‚…o s…o:
 Est„gio da s‡filis na m…e
 Dura‚…o da exposi‚…o do feto no ƒtero (da‡ a import•ncia de pesquisar sorologia para s‡filis pelo menos
3 vezes durante a gravidez)
 Maior chance no in‡cio da doen‚a: mais espiroquetas circulantes
 70-100% - fases prim„ria e secund„ria
 40% na fase latente recente
 10% na fase latente tardia
A s í f i l i s c o n g ê n i t a p r e c o c e • definida at• o 2“ ano, apresentando gravidade vari„vel por se tratar da forma mais
grave da doen‚a, de modo que a crian‚a cursa com: septicemia maci‚a com anemia intensa, icter‡cia e hemorragia. Ž
comum a presen‚a das seguintes les•es: Les•es cut•neo-mucosas (placas mucosas, les•es palmo-plantares); Les•es
Šsseas (periostite e osteocondrite); Les•es do SNC (convuls•es, meningite); Les•es do aparelho respiratŠrio;
Hepatoesplenomegalia, pancreatite; Rinite sanguinolenta.
A s í f i l i s c o n g ê n i t a t a r d i a ocorre no per‡odo pŠs 2“ ano, sendo caracterizada pelos seguintes achados:
 Fronte ol‡mpica  Nariz em sela
 Mand‡bula curva  T‡bia em l•mina de sabre
 Arco palatino elevado  Surdez, retardo mental, hidrocefalia
 Tr‡ade de Hutchinson (dentes de Hutchinson +
ceratite intersticial + les…o do VIII par craniano)
1
O B S : N…o h„ transmiss…o atrav•s do leite materno
D IA G N Ó S T IC O S O R O L Ó G IC O
 T e s t e n ã o - t r e p o n ê m i c o : pode ser feita atrav•s das Reaginas (IgM e IgG) contra difosfatidilglicerol. O principal
teste consiste no uso do V D R L (V e n e r e a l D i s e a s e R e s e a r c h L a b o r a t o r y ). Se o VDRL for positivo, para evitar
resultados falso-positivos, devemos lan‚ar m…o de um exame chamado FTA–ABS (um exame trepon€mico). O
Os testes n…o-trepon€mico podem ser positivos apŠs 5 a 6 semanas pŠs-infec‚…o ou 2 a 3 semanas pŠs-
surgimento do cancro. Ž comum sua negatividade na s‡filis prim„ria e terci„ria - 30%, embora apresenta alta
sensibilidade na secund„ria. Ž o teste de escolha para acompanhamento da resposta ao tratamento
237
 T e s t e s t r e p o n ê m i c o s : s…o testes mais espec‡ficos para o treponema.

o Anticorpos espec‡ficos contra T . p a l l i d u m I : serve para confirmar reatividade de testes n…o trepon€micos.
Caracteriza-se por ter pouca sensibilidade † s‡filis tardia. Contudo, positivam-se mais cedo que os testes
n…o-trepon€micos. Podemos utilizar tamb•m o TPI (Teste de imobiliza‚…o dos treponemas).
o FTA–ABS (anticorpo trepon€mico fluorescente): exame de r„pida execu‚…o e baixo custo, em que •
utilizado o microscŠpio fluorescente. Ž bastante espec‡fico para a s‡filis secund„ria: Prim„rio – 83%,
Secund„rio – 100%, Terci„rio – 98%.
o MHA-TP (microhemaglutina‚…o): Prim„rio – 50 a 60%, Secund„rio – 100%, Tardio – 98%.
2
O B S : E s t r a t é g ia d e c o n t r o le d a s íf ilis c o n g ê n it a .
 Todas as gestantes recebam assist€ncia pr•-natal e a triagem de s‡filis seja inclu‡da como rotina a todas as
mulheres e aos parceiros
 Seja realizado VDRL como rotina na primeira consulta na fase inicial da gesta‚…o, no in‡cio do 3“ trimestre
gestacional e no momento do parto;
 O tratamento esteja dispon‡vel a todas gestantes infectadas e seus parceiros
 Acompanhamento cl‡nico e laboratorial, com testes n…o-trepon€micos mensais, para defini‚…o de cura;
 Os casos de s‡filis materna e cong€nita sejam devidamente tratados e notificados † vigil•ncia epidemiolŠgica.
T R A T A M E N T O M A T E R N O
Diante de um quadro
cl‡nico sugestivo de s‡filis materna,
devemos instituir o tratamento
exposta na tabela ao lado, tanto
para gestante como para o
parceiro, no intuito de evitar um
tratamento inadequado e
aumentar, assim, as chances de
s‡filis cong€nita. Contudo, • dif‡cil
predizer em qual fase da doen‚a
se encontra a gestante (a n…o ser
que a les…o seja t…o caracter‡stica
que determine a fase) e, com isso,
• prudente instaurar, em qualquer
que seja o caso, o tratamento da
s‡filis terci„ria.
Podemos estabelecer as seguintes linhas gerais para o tratamento da s‡filis:
 O principal f„rmaco a ser utilizado contra a s‡filis • a penicilina (Benzetacil–).
 A eleva‚…o de t‡tulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) em rela‚…o ao ƒltimo exame
realizado, justifica um novo tratamento
 Deve-se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado
 O fato de haver parceiros n…o tratados caracteriza tratamento feminino inadequado
 Evitar rela‚•es sexuais durante o tratamento, ou manter pr„ticas sexuais seguras utilizando preservativos,
durante o per‡odo de tratamento
 O tratamento da S‡filis recente consiste em: Eritromicina 500 mg v.o. 6/6h 15 dias
 O tratamento da s‡filis tardia consiste em: Eritromicina 500 mg v.o. 6/6h 30 dias
 A gestante n…o ser„ considerada adequadamente tratada para fins de transmiss…o fetal, sendo obrigatŠria a
investiga‚…o e o tratamento adequado da crian‚a logo apŠs seu nascimento.
 O tratamento materno adequado consiste em:
 Tratamento completo, adequado ao est„gio da doen‚a
 Realizado com penicilina
 Finalizado pelo menos 30 dias antes do parto
 Parceiro tratado concomitantemente
 Tratamento inadequado para s‡filis materna:
 Ž todo tratamento realizado com qualquer medicamento que n…o seja a penicilina
 Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina
 Institui‚…o ou finaliza‚…o de tratamento nos 30 dias anteriores ao parto
 Aus€ncia de queda ou eleva‚…o dos t‡tulos (VDRL) apŠs tratamento adequado
 Parceiro n…o tratado, tratado inadequadamente ou quando n…o se tem a informa‚…o dispon‡vel sobre o
seu tratamento.
238
T R A T A M E N T O D O N E O N A T O
 A 1 - penicilina G cristalina 50.000 UI/Kg/dose, IV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8
horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/Kg, dose única diária, IM, 10
dias;
 A 2 - penicilina G cristalina, 50.000 UI/Kg/dose, IV, 12/12h (nos primeiros 7 dias de vida) ou 8/8 h (após 7 dias de
vida), durante 10 dias;
 A 3 - penicilina G benzatina, IM, dose única de 50.000 UI/Kg. Sendo impossível garantir o acompanhamento, o
recém-nascido deverá ser tratado com o esquema A1.
 C 1 - seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento tratar com penicilina G
benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg.
 Outras drogas:
 Doxiciclina 100mg VO 12/12hs, 15 dias
 Tetraciclina 500mg VO 6/6hs, 15 dias
 Eritromicina 500mg VO 6/6hs, 15 dias
 Ceftriaxone 250mg IM 1x dia, 10 dias
INFEC†ƒO POR HIV

Por definição geral, a AIDS é uma doença do sistema
imunológico humano causada pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV). Esta condição reduz progressivamente a eficácia do sistema
imunológico e deixa os portadores suscetíveis a infecções oportunistas
e tumores.
A AIDS é causada por um retrovírus da f a m í l i a R e t r o v i r i d a e do
gênero Lentivirus, com uma espécie, o Human Immunodeficiency
Virus (HIV), com dois tipos biológicos, HIV-1 e HIV-2, que infectam os
linfócitos T CD4+. É, portanto, um vírus de RNA (que, por ser um
retrovírus, apresenta a t r a n s c r i p t a s e r e v e r s a ) que porta duas cópias de
RNA.
Os vírus desta família apresentam as seguintes características
em comum:
239
 Curso cr‘nico da doen‚a

 Longo per‡odo lat€ncia
 Replica‚…o viral persistente
 Envolvimento do sistema nervoso central
As part‡culas virais do HIV-1 possuem di•metro de cerca de 100nm de di•metro e s…o envolvidos por uma
membrana lipoprot•ica. Cada part‡cula viral cont•m 72 complexos de glicoprote‡nas que s…o integrados na membrana
lip‡dica e cada um deles • composto por tr‡meros de uma glicoprote‡na externa, a g p 1 2 0 , e uma prote‡na
transmembrana, a g p 4 1 . Estas glicoprote‡nas s…o imprescind‡veis para que haja o reconhecimento do linfŠcito T CD4.
O v‡rus • composto de duas cŠpias de RNA que s…o parte do complexo prot•ico e „cido nucl•ico. As part‡culas
virais possuem todos os equipamentos enzim„ticos necess„rios para sua replica‚…o intracelular: a t r a n s c r i p t a s e
r e v e r s a , uma integrase e uma protease. Tais enzimas s…o alvo estrat•gico da terapia anti-retroviral.
O v‡rus tem, portanto, tropismo pelos recetores CD4, al•m dos linfŠcitos Th, macrŠfagos e c•lulas dendr‡ticas (de
Langhans). Al•m do CD4, possuem como co-receptores o CCR5 e o CXCR4 (caso estes co-receptores n…o existam, h„
a possibilidade de a infec‚…o n…o se desenvolver).
C IC L OD O V ÍR U S
Uma vez que o HIV entra nas c•lulas T, ir„ ocorrer no citoplasma uma convers…o do RNA viral em DNA viral,
mediada pela enzima viral conhecida como t r a n s c r i p t a s e r e v e r s a (TR, que tem a‚…o sobre transcri‚…o de DNA a partir
do RNA no citoplasma da c•lula hospedeira) e • um passo essencial no ciclo de replica‚…o viral (esta fase ser como alvo
terap€utico dos seguintes f„rmacos: inibidor de TR an„logos de nucleos‡deo e inibidor de TR n…o-an„logo de
nucleos‡deo).
As duas fitas de RNA s…o transcritas para duas fitas de DNA. Essas fitas de DNA denominadas p r ó - v í r u s s…o
ent…o inseridas no material gen•tico da c•lula hospedeira por meio da a‚…o da integrase. O prŠ-v‡rus pode permanecer
inativo por meses ou anos, com pouca ou nenhuma produ‚…o de novas prote‡nas virais.
A replica‚…o viral depende do estado de ativa‚…o das c•lulas que albergam os v‡rus, ou seja, macrŠfagos,
c•lulas dendr‡ticas e linfŠcitos T. A transcri‚…o dos genes do prŠ-v‡rus integrado • regulada pelo LTR a montante dos
genes estruturais do v‡rus, e as citocinas ou outros est‡mulos fisiolŠgicos para as c•lulas T e macrŠfagos acentuam a
transcri‚…o do gene viral. A enzima conhecida como p r o t e a s e (que • alvo terap€utico dos i n i b i d o r e s d e p r o t e a s e ) • a
respons„vel pela clivagem de prote‡nas celulares para montagem de novos v‡rus.
 Pandemia:
 36 milh•es (2000)
 25milh•es: Africa negra
 Aumento do nƒmero de casos:
 5,3 milh•es: 2,2 milh•es ♀
 600.000 crian‚as
 Situa‚…o mais cr‡tica: Botswana
T R A N S M IS S Ã O
 Contato Sexual: • a principal forma de cont„gio, podendo acontecer das seguintes formas:
 Sexo anal receptivo (0,1-3%): forma bastante contagiosa devido † proximidade do s€men com o MALT e
por ser um ato mais traum„tico.
 Sexo vaginal receptivo (0,1-0,2%)
 Drogas IV
 Transmiss…o vertical
 15-25% a 25-35% das gesta‚•es de m…es soropositivas
 65% no trabalho de parto e 35% nas ƒltimas semanas de gravidez
 Aleitamento: risco adicional 7-22%
 Outros fatores: parto vaginal; defici€ncia materna de vitamina A; tempo prolongado ruptura da bolsa
amniŠtica/parto; DST na gravidez; parto prematuro; tabagismo e drogas; amniocentese; corioaminonite;
amniorrexe prematura.
240
 Acidentes: profissionais da saúde

 Hemotransfusão
 Aumento do risco de contágio: aumento da viremia; úlceras genitais; DSTs inflamatórias; menstruação; enema
antes do sexo, fisting ou uso de objetos.
3
O B S : A forma mais eficaz de reduzir a transmissão sexual e obter uma profilaxia efetiva seria reduzir ou zerar o número
de parceiros, tratar infecções genitais e DSTs e estimular o uso de preservativo.
P R O F IL A X IA R E T R O V IR A L
 Vitimas de abuso, relação desprotegida: iniciar em até 72 horas, por 4 semanas fazendo uso de:
 Biovir (AZT 600mg + 3TC 150mg)12/12h + Nelfinavir 750mg 8/8h
 Biovir + Indinavir 800mg 8/8h
 Vítimas de estupro: devemos, inicialmente, confortar psicologicamente a paciente e informar imediatamente à

polícia. É necessário previnir uma eventual gravidez e DSTs. Devemos iniciar a profilaxia com:
 Levonogestrel 0,75mg VO 2 comp 12/12h
 Etinilestradiol 200mcg + Levonogestrel 1000mcg VO 2 comp 12/12h
 Risco de transmissão vertical: protocolo 076 do PACTG reduziu a transmissão de 22 para 7%.
o Gestação: AZT 300mg VO 2xdia ou AZT 200mg VO 3xdia, a partir da 14a semana.
o Parto: dose de ataque de AZT 2mg/kg IV, correr em 1h + AZT 1mg/kg/h. Devemos ainda estimular o parto
cesariano.
o Recém-nato: AZT 2mg/kg VO xarope 4xdia por pelo menos seis semanas. Inciar 8-12h pós-parto.
A ID S N A M U L H E R
Até o final dos 80, a AIDS era considerada doença de homossexuais masculinos, de usuários de drogas
injetáveis, dos hemofílicos/transfundidos e, no máximo, de suas parceiras sexuais.
 1984: 23 homens/ 1 mulher
 2000: 2 homens/ 1 mulher
 15-19 anos1:1
Atualmente, o método profilático mais acessível é o preservativo, porém, é culturalmente pouco aceito. O
preservativo feminino é pouco usado, mas representa novo horizonte na profilaxia da AIDS.
Cerca de 0,1-3% das gravidas são soropositivas. O uso de AZT reduz em 67% a transmissão vertical: triagem
sorológica universal.
Para o diagnóstico, necessitamos de pelo menos 3 amostras: dois testes de triagem por mecanismos diferentes.
Western blot ou imunofluorescência.
D O E N Ç A S P É L V IC A S N A M U L H E R C O M H IV
Das principais vulvovaginites específicas, apenas a t r i c o m o n í a s e é sexualmente transmissível. Contudo, a
candidíase e a vaginose bacteriana predispõem à infecção por DST.
 T r i c o m o n í a s e : doença sexualmente transmissível causada pelo T r i c h o m o n a s v a g i n a l l i s . Está relacionada com o
aumento da chance de transmissão ao parceiro pela inflamação da mucosa. Seu tratamento é semelhante ao
das mulheres soronegativas, contudo, no grupo soropositivo, devemos tratar mesmo as pacientes
assintomáticas.
 C a n d i d í a s e v u l v o v a g i n a l : depleção da imunidade celular: C a n d i d a a l b i c a n s local ou sistêmico. Na paciente
com HIV, a clínica é mais exuberante que o normal, além de maior chance de recidiva. A terapia se faz com
antifúngicos para tratamento e profilaxia.
 V a g i n o s e b a c t e r i a n a : alguns autores afirmam que a vaginose é uma DST relativa devido ao seu alto grau de
recidiva. É decorrente do desequilíbrio da flora: diminuição dos lactobacilos e aumento dos germes anaeróbios.
O tratamento deve ser instituído mesmo para pacientes assintomaticas, pois aumenta o risco de DIP e aumenta
a replicação i n v i t r o do HIV.
No caso da doença inflamatória pélvica (DIP), a sintomatologia é discreta: a dor é resultado de resposta
inflamatória da paciente.
241
INFEC•“O POR HIV / AIDS – EVOLU•“O NATURAL DA DOEN•A
Depois que o vírus penetra a célula, dá-se início à infecção por HIV, a qual apresenta 4 fases distintas:
 Síndrome Retroviral Aguda: linfócitos CD4+/mm³ em queda.
 Fase Assintomática: > 500 linfócitos CD4+/mm³.
 Fase Sintomática B: Entre 200-500 linfócitos CD4+/mm³.
 Fase AIDS (propriamente dita): abaixo de 200 linfócitos CD4+/mm³.
S‹ndrome retroviral aguda.

 Evolução Imunológica:
 Período de Incubação de 2-4 semanas
 A partir daí, intensa replicação viral
 Viremia elevada com queda abrupta da contagem periférica de LT CD4+
 Evolução Clínica:
 Síndrome da Primo-infecção pelo VIH
 50-70% dos pacientes infectados
 Sintomas a partir de 2-4 semanas
 Síndrome Mononucleose-símile
 Síndrome Mononucleose-Símile:
o Quadro Clínico: Febre (96%); Adenopatia cervical, axilar e occipital (74%); Faringite eritematosa (70%);
Rash cutâneo-mucoso (70%); Mialgia e artralgia (54%); Diarréia (32%); Cefaléia (32%); Náuseas e
vômitos (27%); Hepato-esplenomegalia (14%).
o Laboratório: Leucopenia Transitória com linfopenia (post. Inversão CD4/CD8); TGO/TGP; VHS;
Fosfatase Alcalina
o Diagnóstico Diferencial:
 Mononucleose:
 Linfocitose + >30% L. atípicos
 Monoteste
 Outras Síndromes MS: sífilis Secundária, CMV, rubéola, Toxoplasmose, Hepatite Viral, LES e
Doença de Beçet.
o O que fala a favor de VIH?
 Início abrupto de sintomas: Lesões ulceradas em mucosa
 Ausência de exsudato em faringe: duração maior dos sintomas
Fase assintom‡tica.
 Evolução Imunológica:
 Após 3-12 semanas, soroconversão
 Contenção da replicação viral, caindo até o Set Point
242
 Contagem de LT CD4+ aumenta at• n‡veis acima de 500/mmœ

 ”Lat€ncia Cl‡nica da Infec‚…o”
 Dura de 2-20 anos (10 anos)
 O v‡rus mant•m replica‚…o de pequena intensidade
 Queda de CD4+ em torno de 50 c•lulas/mmœ/ano
 Termina com a fase de reativa‚…o viral, deixando CD4+ < 500
 PrognŠstico dessa fase depende do Set Point, por exemplo:
 Set Point > 72.000 cŠpias virais/ml – Evolu‚…o para SIDA em 10 a – 80%
 Set Point < 9.000 cŠpias virais/ml – Evolu‚…o para SIDA em 10 a – 30%
F a s e s in to m á tic a B .
 Evolu‚…o ImunolŠgica:
 Pacientes que apresentam CD4+ entre 200-500 c•lulas/mmœ
 As afec‚•es oportunistas ou n…o infecciosas ou neopl„sicas
 J„ est„ se aproximando da Fase SIDA (2-3 anos)
 Come‚a da fase de Reativa‚…o Viral, aumentando a viremia
 O CD4+ vai caindo at• 200 c•lulas/mmœ, quando come‚a SIDA, e passa a desenvolver doen‚as
oportunistas como:
 Candid‡ase Oral  Displasia ou CIS do Colo
 Angiomatose Bacilar  Herpes zoster
 Candid‡ase persistente, recorrente ou dif‡cil  DIP
de manusear  Neuropatia Perif•rica
 Leucoplaquia Pilosa Oral  Listeriose
 Se o paciente chega aos 200 CD4+/mmœ (SIDA) sem doen‚a oportunista, a sobrevida m•dia
semtratamento ARV • de 3,7 anos.
S ín d r o m e d a im u n o d e fic iê n c ia a d q u ir id a (S ID A o u A ID S ).
A S‡ndrome da Imunodefici€ncia Adiquirida representa um estado de imunodepress…o grave, causado pelo VIH,
cujo mecanismo principal • a queda da contagem de linfŠcitos T CD4+ para abaixo de 20% do seu valor normal, mais
precisamente, abaixo de 200 c•lulas/mmœ.
 Evolu‚…o ImunolŠgica: contagem de CD4+ menor que 200 cŠpias/mmœ num paciente anti-VIH+.
 Evolu‚…o Cl‡nica: • a presen‚a de condi‚•es que sŠ aparecem com um estado grave de imunodepress…o
 Infec‚•es Oportunistas:
o Bact•rias: Pneumonia bacteriana recorrente: septicemia recorrente por Slamonella
o Micobact•rias: TB extra-pulmonar (EP); TB Pulmonar (EUA; Infec‚…o disseminada por Mycobacterium
avium
o Fungos: Pneumonia por Pneumocystis carinii; Candid‡ase de es‘fago, traqu•ia, br‘nquios ou
pulm…o; Criptococose EP; Histoplasmose EP; Coccidioidomicose EP (EUA)
o Protozo„rios: Toxoplasmose de Šrg…o interno; Criptosporidiose com diarr•ia > 1 m€s; Isospor‡ase com
diarr•ia > 1 m€s
o V‡rus: HSV com ƒlcera mucocut•nea > 1 m€s ou esofagite, bronquite; CMV (n…o f‡gado ou Šrg…os
linfŠides); Leucoencefalopatia multifocal progressiva
o Neoplasias Oportunistas: Sarcoma de Kaposi; Linfoma n…o Hodgkin prim„rio do SNC; Linfoma n…o
Hodgkin (Burkitt); Carcinoma de Colo Uterino Invasivo
o Outros: S‡ndrome Constitucional Relacionada ao VIH (Perda ponderal involunt„ria > 10%; Diarr•ia
cr‘nica > 30 dias; Fraqueza cr‘nica e febre obscura > 30 dias) e Dem€ncia associada ao VIH.
 Afec‚•es p•lvicas:
o Candid‡ase vulvovaginal: Freq•entemente causando altera‚•es orais, esof„gicas e vulvovaginais;
Ocorre com n‡veis relativamente altos de CD4 (>500 c•ls./mmœ); quadro cl‡nico acentua-se com o
aumento da ID; Maiores recorr€ncias.
o Tricomon‡ase: Facilita‚…o da transmiss…o para o parceiro; Conduta semelhante †s mulheres n…o VIH+;
Tratar mesmo as assintom„ticas.
o Vaginose Bacteriana: Desequil‡brio da flora vaginal com redu‚…o de lactobacilos e aumento de flora
anaerŠbia; Conduta semelhante †s mulheres n…o VIH; Risco aumentado de DIP.
o DIP: Categoria Cl‡nica B; Menos evidente em VIH+; Tratamento n…o difere.
o HPV
o •lceras Genitais: S‡filis, cancro mole, LGV, donovanose e HSV-2; Recorr€ncias mais freq•entes.
243
D IA G N Ó S T IC O
O diagnŠstico • sorolŠgico e h„ uma obrigatoriedade de conjunto de procedimentos sequenciados para os testes
que visam detectar anticorpos anti-HIV em indiv‡duos com idade acima de 2 (dois) anos. Isso est„ estabelecido na
Portaria de No 59, de 28 de Janeiro de 2003.
As indica‚•es para Sorologia de HIV (Manual DST/AIDS – FEBRASGO 2004)
 Mulheres em acompanhamento pr•-natal
 Portadoras de DST
 Portadoras de DIP
 Portadoras de DTGI associada ao HSV-2, candid‡ase recorrente e infert.
 Portadoras de sinais ou sintomas cl‡nicos de pacientes com HIV
 Alguns comportamentos de risco em pacientes ou parceiros
Os testes diagnŠsticos a serem realizados s…o: E L I S A , I m u n o f l u o r e s c ê n c i a I n d i r e t a p a r a H I V - 1 , I m u n o b l o t e

W e s t e r n B l o t . Contudo, pode acontecer a j a n e l a i m u n o l ó g i c a 3-6 meses apŠs infec‚…o, em que o paciente j„ transmite
v‡rus, mas sua sorologia • negativa.
A triagem consiste em duas etapas:
 E t a p a 1 : triagem sorolŠgica.
o M•todo: ELISA
o Considera‚•es:
 Alta sensibilidade (>99%)
 Especificidade limitada – muitos falso positivos
 Em grupos de baixo risco, ELISA • falso + em 90%
o Possibilidades:
 Amostra com resultado n…o reagente – Paciente • liberado com um aconselhamento pŠs-teste e
resultado “Negativo para HIV”
 Amostra com resultado reagente ou inconclusivo – Testes ConfirmatŠrios
 E t a p a 2 : ELISA + IFI ou ELISA + Imunoblot

o Metodo: ELISA, Imunofluoresc€ncia Indireta HIV-1 e Imunoblot
o Considera‚•es: para o imunoensaio (ELISA), utilizar outra amostra diferente da triagem.
o Possibilidades:
 Negativo no ELISA e negativo no IFI/Imunoblot: resultado • dado como: “Amostra negativa para HIV
ou HIV-1”
 Positivo no ELISA e positivo no IFI/Imunoblot: resultado • dado como: “Amostra positiva para HIV ou
HIV-1”. Repete primeiro ELISA
 +/- ou -/+ - Western Blot
o M•todo: Western Blot

o Considera‚•es:
 Positivo quando reage contra pelo menos dois: p24; gp41 e gp120/160
 Negativo quando nenhum
 Indeterminado quando reage sŠ com um
o Possibilidades:
 Amostra negativa: “Amostra negativa para HIV-1”. Proceder investiga‚…o para Soroconvers…o ou
HIV-2
 Amostra positiva: “Amostra positiva para HIV-1”. Outra amostra para confirmar com o ELISA
 Amostra Indeterminada: “Amostra indeterminada para HIV-1”. Proceder igual † amostra negativa
 In v e s tig a ç ã o d e s o ro c o n v e r s ã o : realizar a coleta de uma nova amostra e realiza‚…o dos mesmos

procedimentos apŠs trinta dias.
 I n v e s t i g a ç ã o d e H I V - 2 : quando houver resultados indeterminados para HIV-1 com: epidemiologia para HIV-2
(™frica, principalmente) e suspeita forte de HIV/SIDA.
T R A T A M E N T O
Por volta de 1995-1998, houve a introdu‚…o no mercado de 8 novos f„rmacos contra o HIV. Atualmente, faz-se o
uso de terapia anti-retroviral (TARV) combinada: 2 e 3 drogas, o que gerou uma revolu‚…o no tratamento, com queda
abrupta da mortalidade: sem terapia: 65% ao ano; 2 drogas: 7,5% ao ano; 3 drogas: 3,5% ao ano.
 Objetivos:
 Redu‚…o da carga viral para n‡veis quase indetect„veis;
 Aumento da contagem de linfŠcitos CD4+.
 O tratamento atual • capaz de suprimir ou conter a replica‚…o viral, mas n…o de erradicar o v‡rus.
244
As classes farmacolŠgicas dos antiretrovirais s…o:

 Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleos‡dicos (ITRN);
 2- Inibidores da Transcriptase Reversa N…o-Nucleos‡dicos (ITRNN);
 3- Inibidores da Protease (IP).
In ib id o r e s d a T r a n s c r ip t a s e In ib id o r e s d a T r a n s c r ip t a s e R e v e r s a In ib id o r e s d a P r o t e a s e ( IP )
R e v e r s a N u c le o s íd ic o s (IT R N ) N ã o -N u c le o s íd ic o s (IT R N N )
 Zidovudina (AZT) – 300mg  Lopinavir (LPV) – 400mg
2x/dia  Efavirenz (EFZ) - 600mg/dia 2x/dia
 Lamivudina (3-TC) – 150mg  Nevirapina (NVP) – 200mg/dia  Atazanavir (ATV) –
2x/dia 400mg/dia
 Estavudina (d4T) – 40mg  Indinavir (IDV) – 800mg
2x/dia 3x/dia
 Didanosina (ddI) – 400mg/dia  Nelfinavir (NFV) –
 Abacavir (ABC) – 300mg 1250mg 2x/dia
2x/dia  Ritonavir (RTV) – 400mg
 Tenofovir (TDF) – 300mg/dia 2x/dia
 Saquinavir (SQV) –
400mg 2x/dia
 Amprenavir (APV) – 600-
1200mg 2x/dia
Para iniciar o tratamento, devemos considerar os seguintes par•metros:

 Avalia‚…o Cl‡nica (imunodepress…o);
 Contagem de linfŠcitos T CD4+;
 Medida da carga viral plasm„tica.
 Obs: Cria‚…o de resist€ncia †s drogas e efeitos colaterais devem ser considerados.
 Manifesta‚•es ou complica‚•es cl‡nicas decorrentes da imunodefici€ncia associada ao HIV, independente da
contagem CD4+ e da carga viral plasm„tica;
 Contagem CD4+ < 200 c•lulas/mm3, independente de sintomatologia ou magnitude da carga viral.
In íc io d a te r a p ia a n ti-r e tr o v ir a l
C o n ta g e m d e lin fó c ito s In d ic a ç ã o
C D 4 + (p o r m L )
> 350 N…o tratar
Entre 350 e 201 Considerar tratamento
Iniciar tratamento e quimioprofilaxia
Igual ou menor de 200 para infec‚•es oportunistas com
sulfametoxazol/trimetroprima
Iniciar tratamento e quimioprofilaxia
Sintom„ticos para infec‚•es oportunistas com
sulfametoxazol/trimetroprima
A terapia sempre deve ser iniciada com 3 drogas. Os esquemas iniciais mais indicados:
 2 inibidores da transcriptase reversa nucleos‡dico (ITRN) + 1 inibidor da transcriptase reversa n…o nucleos‡dico
(ITRNN) - P r e f e r e n c i a l .
 2 inibidores da transcriptase reversa nucleos‡dico (ITRN) + 1 inibidor da protease (IP) – A l t e r n a t i v o .
E s c o lh a d o s A n ti-r e tr o v ir a is
Combina‚…o ITRN de primeira escolha: Zidovidina + Combina‚…o ITRN de segunda escolha: Estavudina +
Lamivudina Lamivudina
ITRNN de primeira escolha: Efavirenz ITRNN de segunda escolha: Nevirapina
IPs de primeira escolha: IPs de segunda escolha:
Lopinavir-ritonavir ou Atazanavir Nelfinavir ou Saquinavir-ritonavir
Os principais efeitos adversos e complica‚•es das drogas: anemia, diarr•ia, n„useas, neutropenia neuropatias,
hepatotoxicidade, pancreatite, lipodistrofia, diabetes, osteoporose, acidose l„tica, etc.
245
P R O F IL A X IA D A T R A N S M IS S Ã O V E R T IC A L D O H IV
 65% - trabalho de parto e parto;
 35% intra-útero (principalmente nas últimas semanas) e aleitamento;
 Taxa de transmissão s/ intervenção: 20%;
 Taxa de transmissão com TARV, cesária eletiva e carga viral < 1000 cópias/mL: 0-2%;
 A carga viral elevada e a ruptura prolongada das membranas amnióticas: principais fatores associados à
transmissão.
 Triagem sorológica e aconselhamento: é recomendada a realização de teste anti-HIV com aconselhamento e
consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal.
 Considerações:
 As gestantes infectadas deverão sempre receber profilaxia com objetivo de reduzir a transmissão
vertical;
 O uso de profilaxia com anti-retovirais deve ser iniciado a partir da 14ª semana de gestação, e
continuar até clampeamento do cordão;
 Profilaxia pode ser iniciada em qualquer momento da gestação;
 Acompanhamento por clínico, infectologista e obstetra capacitados.
 A zidovudina, sempre que possível, deverá participar do esquema terapêutico;
 Sempre que possível, antes de iniciar uso da zidovudina, realizar contagem de linfócitos T-CD4+ e
medida da carga viral;
 Para mulheres com carga viral alta (>10.000 cópias/mL) recomenda-se esquema com 3 drogas;
 Efavirens, hidroxiuréia e a combinação didanosina e estavudina não devem ser prescritas.
 Os esquemas anti-retrovirais combinados devem conter, sempre que possível, zidovudina e
lamivudina, associados ao nelfinavir ou nevirapina. O nelfinavir é mais indicado em mulheres com
idade gestacional < 28 semanas e com imunodepressão mais acentuada. O uso do nevirapina implica
em controle da função hepática a cada 15 dias, e só pode ser utilizado em terapia tripla;
 Pacientes virgens de tratamento não deverão fazer uso de esquemas com as três classes de drogas;
 Na impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T-CD4+, a introdução da TARV combinada e de
profilaxias primárias (SFX + TMP) devem ser consideradas para pacientes com linfócitos totais
inferiores a 1.000 células/mm3, devido grande probabilidade da contagem de linfócitos CD4+ ser
inferior a 200 células/mm3;
 Critérios para seleção do esquema anti-retroviral
 Paciente encaminhada para o Serviço de Assistência Especializada (SAE);
 Sempre que possível, acompanhamento pré-natal em serviço de referência;
 Solicitação, o mais breve possível, dos exames de T-CD4+ e carga viral, de fundamental importância na
decisãodo esquema profilático.
 Critérios para escolha da via de parto:
 A operação cesariana eletiva deverá ser a via de parto de escolha, desde que a dilatação cervical seja
de até 3 a 4 cm e as membranas amnióticas estejam íntegras.
 No caso de cesária eletiva, iniciar zidovudina IV 3 horas antes do início do procedimento.
 Considerações finais:
 O recém nascido deve receber zidovudina solução oral nas primeiras 8 horas após o nascimento,
mantendo-se durante as primeiras 6 semanas de vida,
 Estão contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestação,
 A amamentação está contra-indicada.
INFEC†ƒO POR HPV

É a infecção causada por um grupo de vírus específico (HPV - H u m a n P a p i l l o m a V i r u s ) que determinam lesões
papilares (elevações da pele) as quais, ao se fundirem, formam massas vegetantes com o aspecto de couve-flor
(verrugas). Pelo menos 95% de todos os cânceres de colo uterino estão relacionados com a presença do Vírus do
Papiloma Humano.
Os Papilomavírus Humanos são DNA-vírus da família P a p i l l o m a v i r i d a e com tropismo por células epiteliais. Eles
têm crescimento imitado e com frequência regridem espontaneamente. Existem mais de 100 subtipos virais de HPV.
Contudo, apenas 30 podem causar lesões no trato genital. O seu potencial oncogênico depende de seu subtipo: baixo
(6, 11, 41, 42, 43, 44); intermediário (31, 33, 35, 51, 52, 58); e alto (1 6 e 1 8 ).
4
O B S : Por apresentarem maior potencial oncogênico, a vacina contra HPV é mais específica para os subtipos 16 e 18.
As cepas 16 e 18 são aquelas encontradas nas vacinas contra HPV, tanto a v a c i n a b i v a l e n t e ( q u e c o b r e o s t i p o s 1 6 e
1 8 ) quanto a t e t r a v a l e n t e ( q u e c o b r e o s t i p o s 6 , 1 1 , 1 6 e 1 8 ) . A vacina é feita em 3 doses: doses inical, 30 dias e 60
dias. A vacina é recomendada para qualquer mulher com vida sexual ativa.
246
A maior parte das mulheres infectadas pelo HPV n ã o apresenta sintomas cl‡nicos. O DNA do HPV do tipo
oncog€ncio est„ presente em 9 9 , 7 % dos casos de c•ncer uterino. A morte anual de c•ncer de colo uterino •
aproximadamente de 4.000 mulheres.
 Ž a doen‚a sexualmente transmiss‡vel viral mais frequente
no mundo;
 A popula‚…o mais atingida encontra-se na faixa entre 18-
28 anos de idade;
 Fatores de riscos para a aquisi‚…o: comportamento sexual
e a multiplicidade de parceiros, contraceptivos orais,
gravidez, altera‚•es da imunidade celular; baixa
escolaridade, in‡cio precoce da atividade sexual, estado
civil;
F O R M A S D E T R A N S M IS S Ã O
 Transmiss…o sexual;
 Pode haver transmiss…o da m…e para o feto (seja no parto, ou no perinatal) – muito embora a presen‚a de les…o
vaginal n…o seja contra-indica‚…o para a realiza‚…o do parto normal, a n…o ser que haja uma les…o muito grande,
que atrapalhe a passagem do feto.
 P a p a n i c o l a u ( c i t o l o g i a ) : este exame n ã o detecta o v‡rus, mas sim, as altera‚•es que ele pode causar. Ž
poss‡vel observar a presen‚a de c o i l ó c i t o s (c•lulas grandes, com o citoplasma aumentado e mais claro, com
nƒcleo hipercrom„tico, frequentemente irregular e maior que o normal).
 I n s p e ç ã o c o m á c i d o a c é t i c o : • realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do ƒtero e
a vagina. ApŠs a localiza‚…o, deve-se proceder da limpeza com o „cido ac•tico a 2%, no intuito de pesquisar
á r e a s a c e t o b r a n c a s („reas que v…o reagir com o „cido ac•tico e, com isto, mostram-se esbranqui‚adas). A
presen‚a dos pontilhados com colora‚…o branca no teste do „cido ac•tico sugere infec‚…o pelo papilomav‡rus
(HPV).
 C o l p o s c o p i a : nas ocasi•es de altera‚•es vistas no colposcŠpio do tipo m o s a i c o e p o n t i l h a d o , h„ uma grande
tend€ncia de infec‚…o por HPV (a biŠpsia ou a hibridiza‚…o molecular para HPV confirma a suspeita).
 B i ó p s i a : das les•es acetobrancas.
 O u t r o s t e s t e s : s…o testes mais sens‡veis, mas que n…o s…o disponibilizados na rede pƒblica.
o Teste de hibridiza‚…o molecular (mais sens‡vel);
o Captura h‡brida (mais moderno);
o Rea‚…o em cadeia de polimerase: • o ƒnico exame capaz de firmar o diagnŠstico concreto de HPV.
Junto com a hibridiza‚…o celular, a PCR • bastante sens‡vel para HPV.
o Hibridiza‚…o i n s i t u
T R A T A M E N T O
O objetivo do tratamento • reduzir ou eliminar as les•es causadas pela infec‚…o. A forma de tratamento depende
de fatores como idade do paciente, o tipo, a extens…o e a localiza‚…o das les•es.
Dentre elas, destacam-se:
 A g e n te s tó p ic o s :
 ™cido tricloroac•tico de 50 a 90%: uma vez por semana, por 4 semanas, ou at• o desaparecimento das
les•es. Ž o agente tŠpico mais usado.
 5-Fluoruracila em creme: uma ou duas vezes por semana durante dez semanas;
247
 Podofilotoxina a 0,5% ou 0,15%: duas vezes por dia, durante tr€s dias consecutivos e pausa de 4 dias,
durante no m„ximo 4 semanas. Ž, contudo, uma forma proscrita de tratamento.
 I n t e r f e r o n : recidivas eprincipalmente quando associado com † neoplasia intra-epitelial do colo uterino.
 I m i q u i m o d : aplicado sobre as les•es de pele na forma de creme a 5%, tr€s vezes por semana, durante 16
semanas.
 T r a ta m e n to c ir ú rg ic o :
 Ex•rese cirƒrgica;
 Eletrocoagula‚…o;
 Crioterapia;
 Laserterapia.
P R E V E N Ç Ã O D A IN F E C Ç Ã O E D O C Â N C E R D E C O L O U T E R IN O
 Uso de preservativos
 Vacinas: n…o serve pra quem j„ teve o HPV. Ela n…o exclui, no entanto, a continua‚…o de exames preventivos
como o Papanicolaou. No mercado norte-americano ela • vendida a 120 dŠlares (em torno de 260 reais) e deve
ser tomada em tr€s doses (a segunda e a terceira doses s…o aplicadas no segundo e sexto m€s apŠs a primeira
inje‚…o).
 DiagnŠstico e tratamento precoce;
 Educa‚…o.
HERPES GENITAL
A herpes genital • causada por uma virose (HSV dos tipos 1 e 2), sendo uma doen‚a incur„vel (com pouca
resposta terap€utica) e recorrente. A transmiss…o • fundamentalmente obtida por contato sexual, contato direto com as
les•es e objetos contaminados.
A localiza‚…o da les…o depende do sexo: no sexo masculino, localiza-se mais no prepƒcio e glande; na mulher,
predomina nos pequenos l„bios, clitŠris, grandes l„bios, fƒrcula e colo do ƒtero.
Mais recentemente, tem sido reconhecida a import•ncia do herpes na etiologia de ƒlceras genitais, respondendo
por grande percentual dos casos de transmiss…o do HIV, o que coloca o controle do herpes como uma prioridade.
 Per‡odo de incuba‚…o: 13 a 14 dias
 Mais freq•ente em jovens
 Menos de 40% das mulheres soropositivas apresentam sintomas
 75% das prostitutas s…o soropositivas
 Transmiss…o atrav•s de ves‡culas abertas e paciente assintom„ticos
O herpes • causada pelo VŽrus herpes simplex:
 VSH 1 - 10 a 25%
 VSH 2 - 75 a 90%
P A T O G E N IA
 Part‡culas virais penetram a pele ou mucosa
 Adsor‚…o e fus…o com a membrana celular
 Replica‚…o viral no nƒcleo celular
 O v‡rus penetra nas termina‚•es nervosas sensitivas at• os g•nglios, onde ficam latentes at• a
reativa‚…o.
 Associa‚…o com c•ncer de colo uterino e HPV
Q U A D R O C L ÍN IC O
 In fe c ç ã o p r im á r ia
 Mais grave
 Deve haver uma solu‚…o de continuidade, pois n…o h„ penetra‚…o do v‡rus em pele ou mucosas ‡ntegras.
 PrŠdromos: aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ard€ncia ou prurido antecedendo o
aparecimento das les•es. As les•es s…o inicialmente p„pulas eritematosas de 2 a 3 mm  ves‡culas
agrupadas com conteƒdo citrino  ulcera‚•es (bordas lisas e rasas) crostas sero-hem„ticas.
 A adenopatia inguinal dolorosa bilateral  50% dos casos.
 Cervicite herp•tica (70 – 90%)  a corrimento genital aquoso.
 As les•es cicatrizam em 15 a 20 dias e eliminam v‡rus at• 10 a 12 dias.
 Sintomas gerais: Dor local, disƒria, linfadenopatia,febre,mal estar,cefal•ia, e mialgia.
248
 P r i m e i r o e p i s ó d i o n ã o p r i m á r i o : Menos grave que o episódio primário. A ocorrência de herpes labial atenua os

sintomas.
 R e c i d i v a n t e : na medida em que a doença vai recidivando, a sintomatologia vai ficando menos exuberante e
mais local.
 Episódios repetidos,mais freqüentes com HSV 2
 Pródomos: prurido, queimação, formigamento, mialgias e fisgadas
 Cicatriza em 10 dias,elimina vírus durante 4 dias, sendo mais grave nos imunodeprimidos
 A s s i n t o m á t i c o : disseminação assintomática.
H E R P E S N A G E S T A Ç Ã O :
 Risco de complicações obstétricas:
 Transmissão transplacetária- 1:3.500
 Abortamento: 1° trimestre
 Parto prematuro, lesões cutâneas e malformações( hidranencefalia e coriorretinite)
 O maior risco de transmissão ao feto na passagem pelo canal do parto (50% se a lesão for ativa)
 Recomenda-se cesariana, se houver lesões herpéticas ativas
D IA G N Ó S T IC O L A B O R A T O R IA L
 Diagnóstico clínico é fundamental.
 Citologia: Giemsa, Papanicolaou
 Imunofluorescência: Direta e indireta
 Imunoenzimáticos
 Sondas de ácido nucléico
 Reação de polimerase em cadeia (PCR)
 Cultura (células Vero e fibroblastos)
D IA G N Ó S T IC O D IF E R E N C IA L
 Cancróide
 Sífilis
 Dermatite de contato
 Impetigo
 Linfogranuloma venéreo
 Donovanose
 Ulcerações traumáticas
T R A T A M E N T O
O tratamento deve ser, fundamentalmente, sintomático, através do uso de
 Analgésicos
 AINEs
 Água boricada 3%
 Neomicina tópica
 Aciclovir: encurta o período de disseminação, dor e cicatrização. Contudo, os resultados são muito pobres
 1º Episódio: ACV 200mg VO 5xdia 10 dias
ACV 5mg/kg ad. em 1 hora 8/8 horas
Valaciclovir 1g VO 2xdia 7 a 10 dias
Fanciclovir 250mg VO 3xdia 7 a 10 dias
 Recorrente: ACV 200mg VO 5xdia 5 dias
Valaciclovir 1g VO 1xdia 3 a 5 dias
Fanciclovir 125mg VO 2xdia 5 dias
ACV creme 5% 5xdia
Obs: estendidos se não houver remissão em 10 dias
249
 Supressivo ACV 200mg VO 3xdia

ACV 400mg VO 2xdia
Fanciclovir 250mg 2xdia
Valaciclovir 500mg 1xdia
 Manifestações graves: Aciclovir venoso 5ª 10 mg/kg 8/8 poe 2 a 7 dias ou até melhora clínica
 Profilaxia peri-parto por 10 dias, a partir da 36ª semana com aciclovir 400mg 3 x/dia se ocorreu a primo-
infecção na gestação ou se recidivas foram frequentes no período gestacional
P R O F IL A X IA
 Camisinha
 Nonoxinol-9
250
MED RESUMOS 2011

V U L V O V A G IN IT E S E C O R R IM E N T O V A G IN A L A N O R M A L
As vulvovaginites consistem em uma das principais causas de consultas ginecológicas. Provavelmente, o

corrimento vaginal anormal já é considerado como a segunda principal causa de consulta ao ginecologista, sendo a
principal causa a dismenorréia e, como terceira principal causa, a doença inflamatória pélvica. 70 a 80% de todas as
mulheres apresentarão pelo menos um episódio durante a vida.
Sabendo que, anatomicamente, a vulva (ou pudendo) corresponde ao termo que designa o conjunto das
estruturas genitais externas da mulher, podemos definir vulvovaginite como uma inflamação ou infecção destas
estruturas, vagina ou epitélio escamoso do colo uterino. Pode ser produzida por diversas causas, em geral infecciosas,
entre estas a infecção por fungos (C a n d i d a a l b i c a n s ) e pelo vírus da herpes simples.
Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior,
ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice).
As principais queixas ginecológicas são:
 Fluxo vaginal aumentado (leucorréia);  Cheiro desagradável;
 Prurido;  Desconforto.
 Irritação;
Segundo Naud et al (2003), as principais causas de vulvovaginites são: v a g i n o s e b a c t e r i a n a (46%); c a n d i d í a s e

(23%); e t r i c o m o n í a s e (20%).
SECRE†ƒO V AGINAL FISIOL‚GICA

Nem sempre fluxo genital é sinônimo de patologia, como nem toda patologia é infecciosa. A cavidade vaginal é
fisiologicamente úmida, isto é, contém o produto de secreção das glândulas vestibulares e endocervicais, além da
transudação da mucosa vaginal. Este conteúdo vaginal altera-se em decorrência de influências hormonais, estímulo
sexual e até do psiquismo, daí a natural variação individual na sua qualidade e quantidade.
Isso se faz importante ressaltar pois devemos levar em consideração que é normal o fato de a mulher apresentar
uma lubrificação vaginal fisiológica, de aspecto mucóide, levemente esbranquiçado e claro, sem odor fétido, prurido ou
sinal de irritação.
À bacterioscopia ou ao exame citológico, observaríamos apenas a flora típica da vagina. Como médicos,
devemos conscientizar as pacientes que, neste caso, não devem fazer uso de nenhum medicamento, sob o risco de
causar um desequilíbrio na flora natural da vagina e, assim, propiciar o aparecimento de corrimento vaginal patológico.
As características da secreção vaginal fisiológica são:
 Variável e que pode sofrer influências hormonais; orgânicas e psiquicas;
 Constituição: secreção sebácea; Produtos da esfoliação vaginal e cervical; Secreção das glândulas de Bartholin
e Skene.
 Flora: 99% aeróbia e 1% anaeróbia (predomínio de lactobacilos).
 Ph < 4,5 (ácido);
 Microscopia: menos que 1 leucócito por campo, apresentando, às vezes, algumas c l u e c e l l s . Pode variar de
acordo com a fase do ciclo menstrual, com ou sem uso de hormônios.
 Parede vaginal:
 Normal: Aspecto rosa pálido;
 Pós-menopausa: clara e adelgaçada;
 Gestantes: vinhosa.
FISIOPATOLOGIA E QUADRO C L•NICO

As vulvovaginites desenvolvem-se quado ocorre um desequilíbrio entre os fatores de proteção loco-regional da
vulva com relação a agentes patológicos. Estes fatores de proteção são formados por dispositivos mecânicos e
biológicos:
 V u l v a : tegumento; pelos abundantes; coartação adequada dos pequenos lábios.
 V a g i n a : acidez vaginal (pH normal de 4,0 a 4,5); presença de lactobacilos (Dorderlein); integridade do assoalho
pélvico; justaposição das paredes vaginais; espessura e pregueamento das paredes vaginais.
 C o l o : muco endocervical; ação bactericida; integridade anatômica.
As vulvovaginites quase sempre são causadas por agentes biológicos (transmitidos ou não pelo coito), mas
também podem relacionar-se a fatores físicos, químicos, hormonais e anatômicos que agem, ora de forma
251
predisponente, ora desencadeante do processo. Assim, deve-se mencionar o diabetes, a ingestão de esteróides, os
trauma, o uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos, como fatores que podem fazer desenvolver-se uma
vulvovaginite. A depilação exagerada e frequente, as roturas perineais, a prática de coito não convencional, e o uso de
DIU além dos estados hiper/hipoestrogênicos podem favorecer às vulvovaginites por modificarem a flora vaginal.
As principais características das pacientes com vulvovaginite são:
 Desequilíbrio da flora vaginal;
 Queda ou ausência do número de lactobacilos;
 Aumento do número de leucócitos (até 10 para cada célula epitelial);
 Aumento do número de bactérias.
De fato, a m u c o r r é i a normal atinge cerca de 5 a 10% das mulheres, sendo caracterizada por uma secreção
vaginal normal, em quantidade acima do normal, e deve ser devidamente diferenciada de uma vaginite. Seu diagnóstico
pode ser obtido através dos seguintes pontos:
 Exame especular: ausência de inflamação vaginal e áreas de epitélio cervical secretando muco claro e límpido;
 Exame microscópico a fresco: células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos, lactobacilos
abundantes (dentro da proporção);
 pH vaginal dentro da normalidade.
1
O B S : Em casos de mucorréia persistente e intolerável, as pacientes devem ser avaliadas quanto à necessidade de
tratamento da ectopia (presença de células da junção escamo-colunar muito expostas no colo uterino), devendo antes
ser realizados colpocitologia e colposcopia. Outras causas de mucorréia são: químicas; atrofia (comum na menopausa);
irritação ou traumatismo; alergia.
Pacientes com vaginite, por sua vez, apresentam um quadro clínico que se traduz por corrimento anormal
(leucorréia), sensação de desconforto hipogástrico, prurido de intensidade variável, dor ao urinar (disúria) e dor ou
dificuldade para relações sexuais (dispareunia). Estes sintomas podem aparecer isolados ou associados.
O exame físico demonstrará os seguintes achados na presença de vaginite:
 Mucosa hiperemiada;
 Vasos dilatados e ingurgitados;
 Epitélio adelgaçado;
 Aumento da sensibilidade vaginal.
CLASSIFICA†ƒO GERAL
As vulvovaginites podem ser classificadas em específicas e inespecíficas de acordo com o seu agente etiológico
ou fator causal. Desta forma, temos:
 V u l v o v a g i n i t e s e s p e c í f i c a s : são aquelas cujo agente etiológico é facilmente identificável. As principais são:
tricomoníase, candidíase e vaginose por gardnerella.
 V u l v o v a g i n i t e s i n e s p e c í f i c a s : as inespecíficas são aquelas que promovem todo um quadro sintomatológico,
mas que não têm agente etiológico específico, e devem ser tratadas como se tratássemos todas as
vulvovaginites específicas ao mesmo temo.
VAGINOSE B ACTERIANA
É causada por desequilíbrio da flora vaginal normal, com redução do número de lactobacilos e aumento de 100 a
1.000 vezes na concentração de bactérias anaeróbias.
Cerca de 40% dos casos acontece em mulheres na vida reprodutiva (Kesser et al, 2003) e na maioria dos casos
é decorrente da proliferação de flora mista (P e p t o s t r e p t o c o c c u s , P r e v o t e l a , B a c t e r i o i d e s , M o b i l u n c u s , M y c o p l a s m a
h o m i n i s e Gardnerella vaginallis, sendo esta a mais predominante).
C A R A C T E R ÍS T IC A S C L ÍN IC A S
As principais características clínicas da vaginose bacteriana estão listadas logo abaixo.
 Seu principal agente etiológico é a G a r d n e r e l l a v a g i n a l l i s , de modo que, quase sempre, podemos associar a
vaginose bacteriana a este agente etiológico.
 Está associada a salpingites, peritonites, endometrites pós- parto e infecções pós-cirúrgicas em ginecologia.
 Fatores de risco:
 Multiplicidade de parceiros;
 Duchas vaginais.
 Não é uma doença sexualmente transmissível (DST), mas pode facilitar a aquisição de DSTs devido à
inflamação local e à maior predisposição de formação de solução de continuidade.
252
C R IT É R IO S D IA G N Ó S T IC O S
A presença de três ou mais dos critérios (de Amsel) abaixo já é o suficiente para se ter o diagnóstico clínico da
vaginose bacteriana.
 p H v a g i n a l > 4,5 (alcalino);
 L e u c o rré ia branca a amarelo-acinzentada,
cremosa, homogênea, aderente às paredes
vaginais e ao colo;
 Whiff-test: aparecimento imediato de odor
desagradável (peixe-podre) em reação ao teste do
KOH devido à liberação de putrecina e cadaverina.
 Presença de Clue Cells à microscopia (achado
patognomônico).
De uma forma geral, a vaginose por G a r d n e r e l l a

consiste é uma afecção com pouca ou nenhuma reação
inflamatória (sem prurido, sem dor e sem células
inflamatórias). Caracteriza-se por corrimento amarelado-
acizentado, com odor fétido típico (peixe podre) e
homogêneo.
T R A T A M E N T O
O objetivo primordial do tratamento da vaginose é aliviar os sinais e sintomas (incluindo o odor fétido) e,
portanto, não é necessário tratar pacientes assintomáticas.
M e d ic a ç ã o D o s e In t e r v a lo D u ra ç ã o
R e g im e s r e c o m e n d a d o s
Metronidazol (cp. 250 ou 400 mg) 500 mg 12/12 h 7 dias
Metronidazol gel 0,75% 1 aplicador (5g) À noite 5 a 7 dias
Clindamicina Creme 2% 1 aplicador (5g) À noite 7 dias
R e g im e s a lt e r n a t iv o s
Metronidazol (cp. 250 mg) 1 cp. 12/12 ou 8/8 h 7 dias
Metronidazol (cp. 250 ou 400 mg) 2g Dose única
Clindamicina (cp. 300 mg) 1 cp. 12/12 h 7 dias
Clindamicina óvulos 100 mg 1 óvulo à noite 3 dias
Tianfenicol 2,5g 2,5 g 24/24 h 2 dias
Tianfenicol (cp. 500 mg) 2g Dose única
Secnidazol 1 g 2 cp. Dose única
Os esquemas mais utilizados são Metronidazol (comprimido) na dose de 500 mg, 12/12 horas durante 7 dias, ou
Metronidazol gel (0,75%), 5g, aplicado ao longo de 5 a 7 dias. Seu tratamento mais efetivo se faz por medicação vaginal
(tópica).
TRICOMON•ASE
A tricomoníase, diferentemente da vaginose por G a r d n e r e l l a , é uma DST
causada pelo protozoário T r i c h o m o n a s v a g i n a l i s , que tem um período de incubação de
4 a 28 dias. É um protozoário que não faz parte da flora vaginal comum e só é
transmitido por via sexual.
O T . v a g i n a l i s é um protozoário unicelular polimorfo que, quando vivo, é
elipsóide ou oval e, algumas vezes, esférico. O protozoário é muito plástico, tendo a
capacidade de formar pseudópodes, os quais são usados para capturar os alimentos e
se fixar em partículas sólidas.
Os sinais e sintomas clássicos da tricomoníase são:
 Aumento do fluxo vaginal;
 Fluxo amarelo-esverdeado (semelhante a pus), abundante, bolhoso (não é
homogêneo);
 Prurido vulvar intenso;
 Hiperemia;
 Edema de vulva e vagina;
 Disúria, polaciúria e dor suprapúbica (menos comuns);
 Sintomas pioram após o período menstrual.
253
O diagnóstico da tricomoníase é puramente clínico. À espectroscopia vaginal, é possível observar o chamado
c o l o e m f r a m b o e s a , que consiste na presença de lesões avermelhadas e puntiformes no colo uterino, o qual se encontra
extremamente inflamado e irritado. No exame a fresco, é possível a identificação do protozoário.
2
O B S : A tricomoníase altera o resultado do citopatológico e, para a realização deste exame, devemos tratar o quadro
infeccioso e, só então, repeti-lo.
T R A T A M E N T O
Diferentemente da vaginose por G a r d n e r e l l a e da vulvovaginite fúngica, a tricomoníase deve ser tratada
estritamente com medicações por via oral, sendo o Metronidazol o agente de escolha. Por se tratar de uma DST, é
prudente orientar bem a paciente e tratar o parceiro sexual da paciente juntamente a ela.
M e d ic a ç ã o D o s e In te r v a lo D u ra ç ã o
R e g im e s r e c o m e n d a d o s
Metronidazol (cp. 250 ou 400 mg) 2g Dose única
R e g im e s a lte r n a tiv o s
Metronidazol ( cp.400 mg) 400 mg 8/8 h 7 dias
Tinidazol (cp. 500 mg) 4 cp. Dose única
Secnidazol 1 g 4 cp. Dose única
VULVOVAGINITE F•NGICA
Cerca de 75% das mulheres na menacme (fase reprodutiva) apresentarão ao menos um episódio de
vulvovaginite e algo em torno de 50% destas apresentarão um segundo episódio. 5 a 8 % apresentarão infecção de
repetição.
A vulvovaginite fúngica mais comum é a c a n d i d í a s e , uma vez que, da flora fúngica normal, 85 a 90% é
constituída por C a n d i d a a l b i c a n s (o restante corresponde a outras espécies, como a C . g l a b r a t a e C . t r o p i c a l i s ).
Diferentemente da tricomoníase, não é uma DST.
3
O B S : A vulvovaginite mais comum atualmente é a vaginose bacteriana por G a r d n e r e l l a . Contudo, a que mais se repete
é a candidíase.
F A T O R E S P R E D IS P O N E N T E S
 Gestação;  Imunodeficiência;
 Sexo oral;  Espermicida;
 Estrógenos em altas doses;  Dispositivos intra-uterinos (DIU);
 Anticoncepcionais hormonais orais (ACHO);  Diabetes mellitus;
 Diafragma;  Antibióticos.
A candida, como vimos, é um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasião de um desequilíbrio
imunológico, pode desenvolver a doença. A candidíase é caracterizada pela presença de um corrimento branco
homogêneo, com a presença de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor fétido.
254
 Sinais e sintomas:
 Prurido intenso;
 Edema vulvar e/ou vaginal;
 Secreção branca grumosa, com placas esbranquiçadas (com corrimento semelhante à nata de leite).
 Exames complementares:
 pH vaginal: normal ou mais ácido (< 4,5);
 Exame microscópico a fresco: presença de hifas ou pseudo-hifas;
 Cultura: meio de ágar-sabouraud.
C L A S S IF IC A Ç Ã O D A C A N D ID ÍA S E V U L V O V A G IN A L (C D C 2 0 0 2 )
N ã o -c o m p lic a d a C o m p lic a d a
CVV infrequente ou esporádica ou CVV recorrente ou
CVV leve a moderada ou CVV severa ou
CVV em mulheres imunocompetentes CVV não-albicans ou
CVV em mulheres com diabetes, gestantes ou imunossuprimidas
T R A T A M E N T O
O tratamento da candidíase vulvovaginal, assim como a vulvovaginose por G a r d n e r e l l a , é mais efetivo quando
realizado de forma tópica. Em resumo, temos os seguintes esquemas:
V ia O ra l
Cetoconazol cp. 200 mg 1 cp 12/12 h 5 a 7 dias
Fluconazol cp. 150 mg 1 cp Dose única ou repetir em 72 h 1 a 3 dias
Itraconazol cp. 100 mg 2 cp 12/12 h 1 dia
T ó p ic o s
Butoconazol creme 2% 1 aplicador À noite 3 dias
Clotrimazol creme 1% 1 aplicador À noite 7 a 14 dias
Clotrimazol óvulo 100 mg 1 óvulo À noite 3 dias
Clotrimazol óvulo 500 mg 1 óvulo À noite 1 dia
Miconazol creme 2% 1 aplicador À noite 7 a 14 dias
Miconazol óvulo 200 mg 1 óvulo À noite 3 dias
Isoconazol creme 1% 1 aplicador À noite 7 dias
Isoconazol óvulo 600 mg 1 óvulo À noite 1 dia
Serconazol creme 2% 1 aplicador À noite 7 dias
Terconazol creme 0,4% 1 aplicador À noite 7 dias
Terconazol creme 0,8 % 1 aplicador À noite 3 dias
Tioconazol creme 6% 1 aplicador À noite 7 a 10 dias
O esquema mais utilizado é o Fluconazol 1 comprimido de 150mg em dose única ou repetir em 72h, associado a
um tratamento tópico com o medicamento que for mais acessível à paciente.
255
V A G IN IT E F Ú N G IC A R E C O R R E N T E
3
Como vimos a propósito da O B S , a candidíase é a vaginite que mais se repete ao longo de vida de uma
paciente. Quando ocorre quatro ou mais episódios de vulvovaginites sintomáticas por ano, diz que a vaginite fúngica é
recorrente. Os principais fatores predisponentes são:
 Terapia frequente com antibióticos;  Corticosteróides;
 Anticoncepcional hormonal oral (ACHO);  Atividade sexual;
 DM descompensado;  Infecção por HIV.
 Imunossupressão;
O tratamento da vaginite fúngica recorrente é diferenciado. Deve ser feito de forma contínua, por pelo menos 6
meses, lançando mão de qualquer um dos seguintes esquemas.
V ia O ra l
Cetoconazol cp. 100 mg 1 cp 24/24 h 6 meses
Cetoconazol cp. 200 mg 1 cp 24/24h 5 dias antes da menstruação, 6 meses
Fluconazol cp. 150 mg 1 cp Semanal 6 meses
Itraconazol cp. 200 mg 1 cp Mensal 6 meses
Itraconazol cp 200 mg 1 cp 24/24 h 6 meses
Ácido Bórico cp 600 mg Intravaginal, 1 cp de gelatina À noite 14 dias
4
O B S : Devemos tomar conta que a maioria dos medicamentos utilizados para o tratamento das vaginites (em especial o
Cetoconazol e seus derivados) podem agredir o parênquima hepático, sendo necessária a dosagem contínua do TGO e
TGP no intuito de avaliar uma possível hepatotoxicidade durante o tratamento.
ABORDAGEM SINDR„MICA DO C ORRIMENTO V AGINAL

A OMS e o Ministério da Saúde recomendam que o corrimento vaginal seja abordado de forma sindrômica, de
modo que o diagnóstico seja clinicamente estabelecido e o uso de exames complementares seja extremamente
reservado. Desta forma, o tratamento deve ser efetivamente implantado e, preferencialmente, sintomático.
Por conta disso, decidimos resumir as principais características clínicas das vulvovaginites específicas na tabela
abaixo:
V a g i n o s e p o r Gardnerella T r ic o m o n ía s e C a n d id ía s e
C a r a c te r ís tic a s Pouca ou nenhuma reação Prurido vulvar extremo; Hiperemia Quadro fúngico, com prurido
c lín ic a s inflamatória; sem prurido, sem vulvar; Edema de vulva e vagina; intenso e edema vulvar e/ou
dor e sem células inflamatórias; Sinais urinários (disúria); Sintomas vaginal.
pH vaginal alcalino pioram após o período menstrual. pH vaginal normal ou alto
Aspecto de colo em framboesa
C o r r im e n to Branco-acinzentado, com odor Fluxo amarelo-esverdeado Corrimento branco homogêneo,
v a g in a l fétido típico (peixe podre), (semelhante a pus), abundante, com a presença de placas
homogêneo bolhoso (não é homogêneo), de (semelhante a leite qualhado),
Presença de c l u e c e l l s odor fétido (azedo). sem odor fétido.
Presença de hifas
L in h a s g e r a is d e Medicação tópica, Medicação via oral, Medicação tópica, de
tra ta m e n to preferencialmente. preferencialmente. Por ser uma preferência.
DST, devemos tratar o parceiro Caso a doença seja
concomitantemente. recorrente, optar por
tratamento prolongado (por
pelo menos 6 meses) com
medicação via oral).
Devemos proceder ainda com cobertura medicamentosa para clamídia e gonococo (que também são DSTs e
podem levar a infertilidade das pacientes acometidas), e os medicamentos para as vulvovaginites devem ser
acrescentados, em caso de suspeita destes. Devemos suspeitar de clamídia e gonococo principalmente quando houver
o corrimento de secreção branca através do óstio uterino.
 A clamídia é tratada com Azitromicina, 1g em dose única.
 O gonococo deve ser tradado com Ceftriaxone, 125 mg IM.
256
MED RESUMOS 2011

D IS T O P IA S G E N IT A IS
As distopias genitais são conceituadas como modificações não fisiológicas, geralmente permanentes, na
topografia do útero, anexos e paredes vaginais. Em outras palavras, podemos definir as distopias genitais como atitudes
viciosas dos órgãos genitais femininos.
As principais distopias genitais a serem consideradas por este Capítulo são:
 Retroversão uterina
 Prolapso uterino
 Inversão uterina
 Procidência de paredes vaginais: da bexiga (Cistocele), de alças intestinais (enterocele), do reto (retocele)
 Prolapso de cúpula vaginal
FATORES A NAT„MICOS ASSOCIADOS

Pensa-se que apenas mulheres com histórico de parto laborioso ou com intercorrências durante a gestação
podem a apresentar distopias. Contudo, não é bem assim. Na verdade, existem fatores específicos que estão
relacionados ao aparecimento de distopias, principalmente anatômicos: alterações nos aparelhos de sustentação ou de
suspensão determinam tanto o aparecimento das atitudes viciosas como o seu grau.
 Alterações no a p a r e l h o d e s u s t e n t a ç ã o . Este é f o r m a d o p e l o d i a f r a g m a p é l v i c o ( r e p r e s e n t a d o n o s e x o f e m i n i d o
p e l o h i a t o u r o g e n i t a l ) e p e l o d i a f r a g m a u r o g e n i t a l (períneo ginecológico). Alterações no hiato urogenital vão
predispor ao prolapso de parede vaginal anterior com consequente incontinência urinária de esforço.
 Alterações no a p a r e l h o d e s u s p e n s ã o , seja na f á s c i a e n d o p é l v i c a ou no r e t i n á c u l o d o ú t e r o (r e t i n a c u l u m u t e r i ,
1
representado por um conjunto de ligamentos localizados ao nível do istmo; vide O B S ).
1
O B S : Como vimos no Capítulo referente à Anatomia Ginecológica, o útero é mantido na sua estática por estruturas que
estabelecem a suspensão e a sustentação. Em resumo, temos:
 E l e m e n t o s d e s u s t e n t a ç ã o : consiste no d i a f r a g m a p é l v i c o (músculo elevador do ânus) e o d i a f r a g m a
u r o g e n i t a l (músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso, etc.).
 E l e m e n t o s d e s u s p e n s ã o : consiste nos ligamentos que, em

conjunto, compõem o grupo conhecido como r e t i n á c u l o d o ú t e r o ,
estando eles instalados ao nível do istmo. São eles: l i g a m e n t o
ú t e r o - p ú b i c o (liga o útero ao púbis), l i g a m e n t o ú t e r o - s a c r o (liga o
útero ao promontório do sacro) e os p a r a m é t r i o s (também
conhecidos como ligamentos cardinais, que liga o útero à parede
pélvica).
 O ligamento útero-púbico (anterior) se relaciona diretamente com a
bexiga. Por esta razão, uma vez lesionado, pode determinar
prolapso de parede vaginal anterior e bexiga.
 Os ligamentos cardinais são de extrema importância para o
estadiamento do colo uterino, pois geralmente são acometidos por
eles. Além destes ligamentos, podemos citar o ligamento largo e o
ligamento redondo.
 O ligamento útero-sacro (posterior), uma vez lesado, predispõe ao
prolapso uterino e de cúpula vaginal.
ETIOPATOGENIA
Os mecanismos de alteração anatômica descritos anteriormente podem ser explicados por teorias que apontam
a responsabilidade dos seguintes fatores:
 Estrogênio;  Fator neurológico;
 Fator constitucional a própria paciente (o que pode  Trauma obstétrico;
explicar os prolapsos vaginais encontrados em  Desnutrição (hipoproteinemia);
pacientes virgens);  Aumento da pressão intra-abdominal.
 Fatores socioeconômicos e, com menor
importância, racial;
257
RETROVERSƒO UTERINA
Normalmente, o útero situa-se, com relação ao maior eixo vaginal, em a n t e f l e x ã o , formando um pequeno ângulo
com a vagina. Se ele se apresenta com uma maior angulação com relação ao eixo vaginal, diz-se que ele está em
a n t e v e r s o f l e x ã o (figura A); se ele se apresenta invertido, diz-se que o útero se encontra em r e t r o v e r s o f l e x ã o (figura B).
A retroversão uterina é conceituada como o movimento em báscula do útero em torno de um eixo imaginário que
passa transversalmente pelo istmo, de modo que o corpo uterino se volta para a região sacra, e o colo,
consequentemente, para a parede vaginal anterior.
C L A S S IF IC A Ç Ã O
A classificação da retroversão uterina é atribuída quanto à mobilidade do órgão, de modo que ela pode ser f i x a
ou m ó v e l .
Contudo, apenas a retroversão fixa tem maior importância do ponto de vista patológico, uma vez que esta só
acontece se a paciente apresenta endometriose ou aderências em consequência a doença inflamatória pélvica. A
presença de uma retroversão móvel, diferentemente, não terá nenhuma importância clínica.
E T IO P A T O G E N IA
Quanto à etiopatogenia, a retroversão uterina pode ser congênita ou adquirida:
 C o n g ê n i t a : inerente à própria anatomia da paciente, sendo decorrente de uma variação anatômica de
nascença.
 A d q u i r i d a : relacionada com causas obstétricas (multiparidade, decúbito dorsal) e causas ginecológicas
(aderências, DIP, endometriose, tumores, hipoestrogenismo, etc.).
Praticamente, a retroversão não gera nenhum sinal ou sintoma. Geralmente, o quadro clínico citado logo adiante
é decorrente da patologia de base que causou a retroversão. Desta forma, temos:
 Lombalgia
 Hipermenorragia (em função da congestão pélvica)
 Dismenorréia (estase e contrações)
 Complicações na gravidez (raro)
 Dispareunia (descida dos ovários)
 Transtornos vesicais e retais
 Q u e i x a c l í n i c a : pesquisar o histórico ginecológico, buscando por possíveis patologias pélvicas prévias.
 E x a m e f í s i c o : o toque vaginal combinado é suficiente para o diagnóstico do quadro. Por meio do toque,
podemos realizar a histerometria (a qual se mostra com concavidade posterior) e a manobra de Schulte (para
verificar se a retroversão é móvel ou fixa).
 U S G : reforça o achado de retroversão uterina.
T R A T A M E N T O
Este quadro não exige tratamento algum (a não ser que haja doenças de base a serem corrigidas, como
inflamação pélvica, etc., e estabelecer medidas preventivas para elas). Não se faz mais procedimento cirúrgico de
fixação uterina para este tipo de distopia.
258
PROLAPSO UTERINO
O prolapso uterino (ou h i s t e r o p t o s e ) consiste na queda ou descida do útero, sozinho (histerocele) ou
acompanhado da bexiga+parede vaginal anterior (colpocistocele) ou do reto+parede vaginal posterior (colporetocele),
podendo exteriorizar-se através da fenda genital. Seu tratamento é eminentemente cirúrgico.
C L A S S IF IC A Ç Â O
Duas classificações descritas na literatura podem ser
utilizadas para a histeroptose:
 Escola Americana:
o
o 1 Grau
o
o 2 Grau
o
o 3 Grau
 Escola Alemã:
o Descensus Uteri
o Prolapso Parcial
o Prolapso Total
Contudo, habitualmente, o prolapso uterino é

classificado de acordo com o grau de r o t u r a p e r i n e a l
associada. A rotura perineal seria classificada como outra causa
de distopia, mas que surge como complicação do prolapso
uterino quando a parede vaginal anterior e parede vaginal
posterior se acompanham do útero.
A rotura perineal pode ser classificada como:
 1 º g r a u : laceração cutâneo-mucosa da fúrcula posterior
da rima valvar, acometendo algumas fibras da
musculatura superficial do períneo (que equivale à
própria rima vulvar).
 2 º g r a u : consiste na associação das características
citadas no 1º grau + o rompimento das fibras
musculares do músculo elevador do ânus.
 3 º g r a u : associação entre as características descritas
para o 1º grau + 2º grau + acometimento do esfíncter
externo do ânus.
E T IO P A T O G E N IA
Os seguintes fatores podem estar envolvidos na fisiopatogênese do prolapso uterino:
 Fator obstétrico
 Multiparidade
 Nulíparas/ Espinha bífida
 Fatores constitucionais
 Sensação de peso perineal
 Exteriorização de estruturas
 Incontinência urinária
 Incontinência fecal
 Queixas sexuais
 Q u a d r o c l í n i c o : associar a sintomatologia acusada pela paciente aos achados do exame físico praticamente
selam o diagnóstico.
 I n s p e ç ã o d i n â m i c a : a inspeção do períneo deve ser feita com auxílio de métodos como a m a n o b r a d e v a l s a l v a
e o p i n ç a m e n t o e t r a ç ã o d o c o l o u t e r i n o (principalmente para mulheres no climatério, nas quais a protrusão
natural do útero pode ser dificultosa).
259
T R A T A M E N T O
 M e d i d a s g e r a i s : boa assistência obstétrica.
 C i r u r g i a d e M a n c h e s t e r : consiste na redução da cistocele através da amputação parcial do colo uterino, pexia
do útero pela sutura (encurtamento) dos ligamentos cardinais na face anterior do istmo uterino e
colpoperineorrafia complementar. Seu uso, entretanto, vem sendo abandonado. Atualmente, seu uso está
indicado em casos em que há associação de hiperplasia ou hipertrofia do colo uterino ao prolapso.
 H i s t e r e c t o m i a v a g i n a l : tratamento da rotura perineal. A histerectomia vaginal passou a ser realizada para as
mesmas indicações da abdominal, principalmente em caso de miomatose; em casos sem prolapso; com cirurgia
pélvica prévia e, em nulíparas, com as vantagens da ausência de cicatriz, mínima abertura peritoneal ou
manuseio de alças, menor uso de analgésicos, deambulação e alta hospitalar precoces, com custos diminuídos.
O ideal para o tratamento da distopia uterina caracterizada pelo prolapso uterino é, em resumo, a histerectomia
vaginal associada a colpoperineoplastia anterior e posterior (para evitar prolapso de cúpula vaginal).
INVERSƒO DO • TERO
A inversão do útero é uma distopia obstétrica rara e
extremamente grave, que consiste na invaginação do fundo uterino
para dentro da própria cavidade uterina. Pode progredir e exteriorizar-
se pela vaginal através do próprio colo uterino dilatado.
C L A S S IF IC A Ç Ã O
 P a r c i a l : quando parte do corpo uterino se introduz no colo
dilatado.
 T o t a l : quando todo o corpo uterino se introduz pelo colo e
ocupa a vagina.
 A g u d a : ocorre mais em obstetrícia (como durante a dequitação
da placenta).
 C r ô n i c a : causas ginecológicas e tumores (eliminação de miomas pediculados pela vagina).
E T IO L O G IA
 T o c o g e n é t i c a : puerperal.
 O n c o g e n é t i c a : causada por mioma submucoso parido (parturiente).
 I d i o p á t i c a : constitucional.
 T o c o g e n é t i c a : condição grave que pode causar o choque (neurogênico, principalmente, e o choque
hipovolêmico).
 C r ô n i c a : endometrite, leucorréia, metrorragia, hipermenorragia, sensação de peso e de tumor. Esta fase
sintomática crônica não é tão comum.
 Q u a d r o c l í n i c o : mais comum, é encontrar a paciente em choque, desenvolvimento um quadro tão grave que,
praticamente, não dá brechas para desenvolver um quadro clínico crônico ou mesmo realizar exames
diagnósticos subsidiários.
 E x a m e f í s i c o : baseia-se no uso do toque simples e bimanual, que permite palpar o cone de inversão. É
necessário realizar o diagnóstico diferencial com mioma parido.
 U S G p é l v i c a : se o quadro permitir, a USG pode auxiliar no diagnóstico.
T R A T A M E N T O
 Atitudes profiláticas no parto.
 Cuidados clínicos gerais: estabilizar o quadro hemodinâmico com transfusão, providenciar analgesia, etc.
 Desfazer a inversão com t a x i s m a n u a l e ocitócito.
 Para a invesão crônica, indicar cirurgia:
 Knuster-Piccoli: consiste na correção cirúrgica da distopia.
 Spinelli: correção cirúrgica da invesão associada à fixação do fundo uterino no promontório.
260
PROLAPSO DE C •PULA V AGINAL

Ocorre, comumente, em mulheres submetidas à histerectomia total e que perdem a fixação do fundo da vagina
por carência dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A correção é feita por meio da c o l p o p r o m o n t o f i x a ç ã o .
CLASSIFICA†ƒO A TUAL PARA AS D ISTOPIAS GENITAIS

Atualmente, as distopias genitais são classificadas por um sistema mais moderno, porém complexo. Para
entender este método, devemos considerar as duas figuras abaixo:
A figura ao lado mostra os pontos de referência para a classificação

do prolapso genital (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp), hiato genial (HG), corpo
perineal ou períneo posterior (CP, que se estende do orifício externo
da uretra ao orifício externo do ânus) e comprimento total da vagina
(CTV). De um modo geral, temos:
 Os pontos na parede anterior da vagina são representados
pela letra a ; os pontos na parede vaginal posterior, pela letra p .
 Cerca de 3cm acima da abertura vaginal, encontramos o
ponto Aa na parede anterior da vagina; mais 3cm acima,
encontramos o ponto Ba.
 Cerca de 3cm acima da abertura vaginal, encontramos o
ponto Ap na parede posterior da vagina (no mesmo nível do ponto
Aa na parede anterior); mais 3cm acima, encontramos o ponto Bp na
parede posterior (no mesmo nível do ponto Ba).
No caso de uma
distopia, isto é, quando há uma inversão, ocorre toda uma
alteração nos pontos de referência genital, de modo que os
pontos que eram mais superiores tornam-se mais próximos do
intróito vaginal, que é o ponto de referência fundamental.
A . Esquema de eversão completa da vagina (estágio IV). Os
pontos C (cúpula vaginal), Ba e Bp (pontos mais
distais da parede vaginal anterior e posterior) estão
na mesma posição (+8) e os pontos Aa e Ap estão em
máxima posição distal (+3).
B . Suporte pélvico normal (estágio 0). Os pontos Aa e Ba
e os pontos Ap e Bp estão na mesma posição (-3),
pois não há procidência de parede vaginal anterior
ou posterior. O ponto mais baixo do côo uterino está a
8cm acima do hímen (-8) e o fórnice posterior (ponto
D) está a 10cm acima do hímen (-10). O comprimento
total da vagina (CTV) é de 10cm e o hiato genital (HG) e o
corpo perineal (CP) medem 2cm e 3cm,
respectivamente.
Desta forma, temos:

 E s t á g i o 0 : Não há prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba, e Bp estão em -3cm, e os pontos C e D estão entre -2cm e
ocomprimento total da vagina.
 E s t á g i o I : o ponto de maior prolapso esta localizado um cm acima do hímen (-1cm)
 E s t á g i o I I : a porção mais distal do prolapso está entre um cm acima e um cm abaixo do hímen (-1cm a +1cm).
 E s t á g i o I I I : a porção mais distal do prolapso está mais do que um cm abaixo do hímen (+1cm), porém não se
desloca mais do que o comprimento total da vagina menos dois cm.
 E s t á g i o I V : eversão completa.
Este estadiamento representa graduações mais precisas das distopias uterinas, garantindo referências mais
reais para aplicar o tratamento e seguimento de tais situações. Contudo, não tem nenhuma aplicação didática para a
graduação em Medicina. Esta aqui exposta apenas para um conhecimento geral com relação aquilo que hoje é o
estadiamento mais moderno para as distopias genitais.
261
MED RESUMOS 2011

C L IM A T É R IO
Climat•rio, por defini‚…o, corresponde ao per‡odo de transi‚…o entre o tempo reprodutivo e o n…o-reprodutivo da
mulher, que vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a prŠpria menopausa est„ contida no climat•rio, sendo considerada
um sinal desta fase de transi‚…o.
O tema “climat•rio”, do ponto de vista acad€mico, • bastante din•mico, de forma que a cada ano que passa,
novas atualiza‚•es sobre a tem„tica s…o feitas. O aumento da expectativa de vida da mulher no Brasil e no mundo • um
dos fatores que fazem com que mais mulheres no climat•rio busquem os consultŠrios de ginecologia. Contudo, a mulher
que passa por esta fase necessita de uma equipe multidisciplinar para um melhor acompanhamento e/ou tratamento.
No Brasil, havia cerca de 15,7 milh•es de mulheres em 1993; em 1996, esse nƒmero j„ havia alcan‚ado 18
–
milh•es. Em 2000, foram feitas 46 milh•es de receitas com prescri‚…o de Premarin (estrŠgeno conjugado, sendo ela a
segunda medica‚…o mais vendida). Em 2002, 38% das mulheres faziam uso de terapia de reposi‚…o hormonal (TRH).
DEFINI†ƒO E F ISIOPATOLOGIA
Como vimos anteriormente, o climat•rio corresponde † fase de transi‚…o entre o per‡odo reprodutivo e o n…o-
reprodutivo da mulher. Dentro desta fase, ocorre a m e n o p a u s a , que consiste na ƒltima menstrua‚…o feminina.
Por volta do intervalo entre os 40 – 65 anos, ocorre esta ƒltima menstrua‚…o. O per‡odo antes dela e logo depois
caracteriza o climat•rio, e pode ser dividido em fase perimenopausa e pŠs-menopausa.
 P e r í o d o p e r i m e n o p a u s a : nesta fase, ocorrem  M e n o p a u s a : corresponde, em termos t•cnicos, †
modifica‚•es endocrinolŠgicas, biolŠgicas e ƒltima menstrua‚…o. Ž caracterizada por:
cl‡nicas. Podem iniciar de 2 a 8 anos antes da  M•dia de idade: 50 anos
menopausa. Tal fase • caracterizada por:  Final da fun‚…o reprodutora
 Fol‡culos em nƒmero reduzidos  Esgotamento fol‡culos ovarianos
 Resposta errada aos horm‘nios  Diminui‚…o da produ‚…o estrog€nio
hipofisi„rios  Fisiologia:
 Ciclos irregulares  FSH (>40) e LH aumentados
 Diminui‚…o ciclos ovulatŠrios  Estradiol baixo (<20)
 Variabilidade das secre‚•es hormonais  Produ‚…o estrog€nio: aromatiza‚…o
 Estradiol: diminu‡do androg€nios, tecido gorduroso, f‡gado e
 Progesterona: baixa mƒsculos.
 Aumento FSH (diminui inibina ovariana)  Redu‚…o de esterŠides sexuais
Do ponto de vista hormonal, o climat•rio • caracterizado por uma fal€ncia ovariana, com atrofia do patrim‘nio
folicular do ov„rio. Com a diminui‚…o dos fol‡culos, h„ uma maior car€ncia de estrog€nio na primeira fase do ciclo
menstrual. Como uma resposta em f e e d b a c k , a hipŠfise tenta estimular o ov„rio aumentando os n‡veis de FSH. Portanto,
na verdade, a representa‚…o endŠcrina do climat•rio responde pela a s c e n s ã o d o F S H em face dos n í v e i s r e d u z i d o s
d e e s t r o g ê n io .
Como se sabe, existem receptores de estrog€nio em praticamente todos os tecidos do corpo (pele, vasos,
cora‚…o, ossos, c•rebro, mamas, ƒtero, vagina, bexiga e uretra). Portanto, a queda estrog€nica decorrente do climat•rio
desencadeia sinais e sintomas de intensidade vari„vel. Ž justamente a amplitude de intensidade destes sintomas que
pode determinar as necessidades preventivas e terap€uticas.
Dentre os mais importantes, est…o as prŠprias modifica‚•es que ocorrem em n‡vel ginecolŠgico: sem o
patrim‘nio ovariano original, o ov„rio torna-se atr•sico e diminui; o endom•trio sofre um processo de atrofia (que
predisp•e o aparecimento de c•ncer); e o colo uterino torna-se mais p„lido, com altera‚•es histolŠgicas.
262
QUADRO CL•NICO
As repercuss•es endŠcrinas que caracterizam a fisiopatologia do climat•rio determinam um quadro cl‡nico
vari„vel, podendo envolver v„rios outros sistemas, produzindo sinais e sintomas diversos.
 Irregularidade menstrual:
 Encurtamento ciclos, atraso menstrual e hipermenorr•ia
 Flutua‚…o hormonal
 DiagnŠstico diferencial com: pŠlipos, leiomiomas, adenocarcinoma de endom•trio
 Psicog€nicos: principal causa de consultas m•dicas.

 Ansiedade, depress…o e irritabilidade
 Estrog€nio estimula sistema adren•rgico e seroton•rgico
 Defici€ncia estrog€nica: altera‚…o de adrenalina, noradrenalina, serotonina, opiŠdes e GABA
 Nem todas mulheres tem altera‚…o de humor: o que mostra que h„ outros fatores envolvidos
 Doen‚a de Alzheimer:
 Estrog€nio: papel n…o claro na depress…o, cogni‚…o e dem€ncia
 Tang,1996: TRH protege para o desenvolvimento de Alzheimer
 Wang, 2000: n…o melhorou quadro da doen‚a, sugere TRH na preven‚…o
 Yaffe, 2000: correla‚…o entre estrog€nio e decl‡nio da cogni‚…o
 Manifesta‚•es genitais:
 Ressecamento vaginal (43%), dispareunia (41%), vaginite
 Diminui‚…o de col„geno na vulva e vagina
 Vagina fina, perda de p€los pubianos
 Diminui‚…o de estrog€nio: produ‚…o diminu‡da de c•lulas superficiais e pH vaginal 6-8 (vaginite atrŠfica)
 Vagina encurta-se e perde as rugosidades, ƒtero e ov„rios diminuem
 Manifesta‚•es urogenitais:
 Presen‚a de receptores estrog€nicos: bexiga, tr‡gono vesical, uretra e camadas musculares e fasciais
profundas
 Urg€ncia urin„ria, disƒria, uretrite atrŠfica
 ITU repeti‚…o, incontin€ncia urin„ria
 Distopias
 Manifesta‚•es sexuais e auton‘micas

 MetabŠlicos: pele fina, queda cabelo
 Neurog€nicos: mais comuns da mulher climat•rica. Incluem a queixa mais prevalente que s…o os
1
fogachos (ver O B S ).
1
O B S : O f o g a c h o • uma sensa‚…o sƒbita e transitŠria de calor moderado ou intenso, que se espalha pelo tŠrax,
pesco‚o e face, podendo ou n…o ser acompanhado de sudorese profusa, sendo piores † noite. Ž uma manifesta‚…o
caracter‡stica – se n…o patognom‘nia – do climat•rio. Podem se iniciar na perimenopausa e prolongar-se por mais de 5
anos da menopausa. O mecanismo ainda • desconhecido: parece envolver receptores hipotal•micos.
263
PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO CLIMAT•RIO
O S T E O P O R O S E
A osteoporose • uma doen‚a caracterizada pela altera‚…o metabŠlica Šssea alterada, com redu‚…o da massa
Šssea e altera‚•es na microestrutura. Como se sabe, o processo de forma‚…o Šssea (a‚…o dos osteoblastos e redu‚…o
da a‚…o dos osteoclastos) • um processo dependente de vitamina D, horm‘nios do metabolismo do c„lcio e da
prostesterona. Cerca de 25% das mulheres podem ter osteoporose, enquanto que 40% das mulheres brancas pŠs 50
anos podem ter fraturas.
Na osteoporose, ocorre uma reabsor‚…o Šssea maior do que a remodela‚…o, com consequente aumento da
fragilidade Šssea decorrente da diminui‚…o do estrŠgeno, aumentando o risco de fraturas, que s…o mais frequentes na
pŠs-menopausa.
Em resumo, no que diz respeito ao m e t a b o l i s m o ó s s e o temos:
 Determinado geneticamente (horm‘nio e fatores teciduais)
 Fatores ambientais:nutri‚…o, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo
 Osteoblasto: forma osso
 Osteoclasto: reabsorve osso
 Crescimento: ganha massa Šssea
 Puberdade a 3” d•cada: perda lenta (0,2 a 0,5% ano). Menopausa: perda 2 a 5% ano.
 A menopausa aumenta atividade dos osteoclastos
 Sem forma‚…o de novo osso (osteoblastos)
 Osteoblastos: influ€ncia de estrog€nios, fatores teciduais, vit D, calcitonina e paratorm‘nio
A osteoporose • considerada uma doen‚a cr‘nica e, geralmente, silenciosa (sem sintomas). O principal sintoma
• a d o r , que sŠ existe se houver fraturas – principal manifesta‚…o com aumento da morbimortalidade. A conduta frente a
suspeita de osteoporose se faz da seguinte maneira:
 Avalia‚…o do risco de fratura
 Determinar a densitometria da coluna e f€mur
 Excluir causas secund„rias em casos mais graves
 Pesquisar f a t o r e s d e r i s c o :
F a t o r e s d e r is c o n ã o m o d if ic á v e is F a to r e s d e r is c o m o d ific á v e is .
 Fratura em idade adulta  Tabagismo
 Fratura familiar 1“ grau  IMC < 19
 Ra‚a branca  Menopausa < 45 anos
 Idade > 65 anos  Ooforectomia bilateral
 Sexo feminino  Amenorr•ia > 1 ano
 Dem€ncia  Baixa ingest…o de c„lcio
 Alcoolismo
 Limita‚…o visual
 Quedas repetidas
 Sedentarismo
 Enfraquecimento
Os c r i t é r i o s d i a g n ó s t i c o s baseiam-se em dados da OMS: medida de densitometria Šssea no antebra‚o, na

coluna (L1 a L4) ou no f€mur (colo, trocanter maior, total).
N o rm a l Escore T at• -1
O s te o p e n ia Escore T -1 e -2,5
O s te o p o ro s e Escore T igual ou menor que -2,5
Escore T: desvio padr…o MO- mulheres e homens jovens
Escore Z: desvio padr…o MO- mulheres normais mesma idade
D O E N Ç A S C A R D IO V A S C U L A R E S
Nos EUA, a causa de morte mais comum em mulheres pŠs-menopausa era por doen‚as cardiovasculares
relacionadas com a defici€ncia de estrog€nio. Da‡, imaginou-se que o estrog€nio tinha um papel protetor, uma vez que
mulheres que faziam seu uso tinham menores risco de desenvolver tais doen‚as. Atualmente, sabe-se que o estrŠgeno
funciona como uma forma de preven‚…o prim„ria de cardiopatia, servindo como um fator protetor apenas durante uma
determinada janela de oportunidade.
O fato de o sistema imunolŠgico da mulher ser estrog€nio dependente, faz com que sua imunidade desapare‚a
durante a menopausa. Este fator, associado † menopausa precoce e ooforectomia bilateral com menos de 35 anos,
aumenta o risco de infarto agudo do mioc„rdio (IAM).
264
Há uma influência gradual da menopausa no aumento de risco: quanto mais tempo a mulher apresentar a
menopausa, maiores são os riscos para cardiopatias. Isso ocorre por que a queda do estrogênio, de um modo direto,
modifica fatores protetores.
De um modo geral, no que diz respeito ao sistema cardiovascular o estrogênio é responsável por:
 Diminuir LDL e aumentar HDL
 Efeito direto anti-aterosclerótico
 Anti-agregação plaquetária
 Vasodilatação
 Ação inotrópica cardíaca
 Secreção óxido nítrico
 Redução resistência insulina
 Proteção celular endotelial
Portanto, a queda do estrogênio altera, inclusive, o perfil lipídico: aumenta o colesterol total e diminui o HDL
colesterol, predispondo à aterosclerose.
DIAGN‚STICO DO C LIMAT•RIO
 A n a m n e s e
 E x a m e fís ic o c o m p le to
 E x a m e c it o p a t o ló g ic o d e c o lo u t e r in o
 M a m o g r a f i a : bianual 40-50 anos; anual acima 50 anos
 A v a l i a ç ã o e n d o m e t r i a l : não invasivo (Us transvaginal) ou invasivo (histeroscopia).
 E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s : hemograma, perfil lipídico, TSH, EQU, pesquisa sangue oculto nas fezes.
 D e n s ito m e tr ia ó s s e a
C ONDUTA COM A MULHER CLIMAT•RICA

 Orientar sobre as modificações fisiológicas
 Promoção de saúde: higienodietéticas
 Eliminar hábitos deletérios
 Corrigir ingestão de cálcio
 Atividade física
 Prevenir doenças
 Rastrear neoplasias
 Tratamento preventivo de fraturas
 Terapia de reposição hormonal (TRH) que, na atualidade, é individualizada e de uso restrito: antigamente, para
qualquer mulher que se apresentasse antes da menopausa, era feito estrógeno e progesterona conjugado; após
a menopausa, estrogênio puro e progesterona na segunda fase; pacientes com histerectomia prévia faziam uso
de estrogênio. Atualmente, este tratamento é individualizado e indicado em casos especiais.
T R A T A M E N T O D A O S T E O P O R O S E
De um modo geral, devemos considerar as seguintes recomendações:
 Ingestão cálcio: 1,2 a 1,5 g/dia
 Alimentos ou suplementação
 Vitamina D > 65 anos
 Estrogênio
 Calcitonina
 Raloxifeno (agonista estrogênio no tecido ósseo)
T R A T A M E N T O N Ã O H O R M O N A L D O C L IM A T É R IO
Todos os fármacos utilizados para o tratamento não-hormonal do climatério são formas de paliação da doença,
uma vez que, se a doença é decorrente da queda de estrogênio, ela só pode ser tratada, teoricamente, aumentado-se o
estrogênio (o que já seria um tratamento hormonal). Contudo, temos os seguintes representantes não-hormonais:
 Veraliprida: 100mg/dia- 20 dias/mês  Vitamina E
 Sulpirida  Venlafaxina
 Clonidina  Fluxetina
 Propanolol  Paroxetina
 Gabapentina  Fitoestrogênio: não há resultados conclusivos
265
T E R A P IA D E R E P O S IÇ Ã O H O R M O N A L
Atualmente, a FDA aprovou a TRH para: al‡vio dos sintomas, tratamento e preven‚…o da osteoporose e
tratamento da atrofia urogenital. Portanto, a TRH trata apenas os sintomas, promove a profilaxia contra a osteoporose e
evita a atrofia urogenital. No que diz respeito †s doen‚as cardiovasculares, a TRH serve como uma preven‚…o prim„ria –
ela n…o • respons„vel por tratar tais quadros mŠrbidos quando j„ instalados.
De um modo geral, recomenda-se e s t r o g ê n i o n a t u r a l , associada ou n…o a p r o g e s t á g e n o (este deve ser
utilizado sempre que a paciente ainda tiver o ƒtero, pois a a‚…o isolada e cont‡nua do estrog€nio em n‡vel do ƒtero pode
determinar a altera‚•es no endom•trio que predisp•em ao c•ncer de endom•trio). De uma forma geral, temos:
 E s t r o g ê n i o : para pacientes histerectomizadas
 E s t r o g ê n i o m a i s p r o g e s t e r o n a : pacientes com ƒtero
A forma de administra‚…o pode ser c í c l i c a (estrog€nio 21 a 25 dias e progesterona 10 a 12 dias finais) para
pacientes que ainda menstruam; ou c o n t í n u a (progesterona e estrog€nio em doses iguais) para pacientes que n…o mais
menstruam. H„, portanto, tr€s esquemas de tratamento: (1) estrog€nio e progesterona c‡clica para pacientes antes da
menopausa e que ainda menstruam; (2) estrog€nio e progesterona cont‡nua para pacientes que j„ pararam de
menstruar; (3) estrog€nio exclusivo para pacientes histerectomiazadas.
As recomenda‚•es gerais sobre a TRH s…o:
 Via de administra‚…o: oral, transd•rmica (mais usadas) ou vaginal
 Parenteral: hipertensa ou com risco trombŠtico
 Vaginal: queixa urogenital
 Realizar acompanhamento semestral
 Aumento de peso se d„, em geral, por diminui‚…o do catabolismo
 Deposi‚…o gordura no abdome: efeito androg€nios
De um modo geral, atrav•s de uma vasta revis…o da literatura, • poss‡vel observar o quanto ainda h„
diverg€ncias e conflitos no que diz respeito † TRH. Dos principais estudos, podemos destacar:
 Current, 1994: benef‡cio reduzindo fratura de quadril, IAM e AVC. Aumento ca mama, endom•trio e tromboembolismo
 Current, 1994 e Fletcher,2002: estudos observacionais com efeito protetor da TRH de 35 a 80% na ocorr€ncia de eventos
coronarianos. Vi•s: usu„rias de TRH serem mais saud„veis
 Fletcher, 2002: somente estudo randomizado pode estabelecer a seguran‚a e efic„cia da TRH
 HERS, 1993-1998:
o ECR, duplo-cego, placebo controlado
o Objetivo: Avaliar se TRH (estrog€nios conjugados 0,625 mg mais acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg) interfere
no prognŠstico em mulheres pŠs-menop„usicas com doen‚a coronariana estabelecida
o 2763 mulheres com menos de 80 anos, com doen‚a coronariana e ƒtero intacto de 20 centros cl‡nicos nos EUA
o 1380 mulheres usando TRH e 1383 placebo
o Seguimento m•dio de 4,1 anos
o Desfecho prim„rio: ocorr€ncia de IAM n…o fatal ou morte por doen‚a coronariana
o Desfecho secund„rio: revasculariza‚…o, angina, ICC, parada card‡aca, AVC, doen‚a arterial perif•rica
o Resultados: N…o houve diferen‚as entre os grupos em rela‚…o ao desfecho prim„rio ou secund„rio. Houve aumento
doen‚a tromboembŠlica e lit‡ase biliar
o Dezembro de 1997: comit€ suspendeu a pesquisa no tempo previsto, pela perda de poder por incerteza de ades…o
ao tratamento
o Sugest…o: redu‚…o de risco de eventos cardiovasculares apŠs o terceiro ano de estudo
 HERS II, 1998-2000

o Prosseguimento da interven‚…o
o Quebra do cegamento
o Objetivo: verificar se a redu‚…o do risco de eventos card‡acos observada nos ƒltimos anos do HERS persistiria pelos
anos seguintes
o 2321 mulheres seguiram o estudo
o Estudo interrompido precocemente com 2,7 anos
o N…o houve diferen‚a na incid€ncia cumulativa para d. cardiovascular entre os grupos nos 6,8 anos
o Aumento de risco (RR=3,30) para arritmia ventricular no grupo tratado
o Aumento de risco (RR=1,52) para evento cardiovascular no grupo tratado no 1“ ano e prote‚…o (RR=0,60) no 4“
ano.
o IAM prote‚…o (RR=0,50) no 4“ ano
o ApŠs ajuste foi significativo apenas o aumento do risco de eventos card‡acos no 4“ ano do estudo
o Perda de signific•ncia estat‡stica; Perda de poder estat‡stico
o Queda da ader€ncia † TRH; Aumento de mulheres do grupo placebo que passaram a usar TRH
o Interrup‚…o do estudo: n…o foram encontradas evid€ncias que dessem suporte a hipŠtese de que TRH melhoraria o
prognŠstico em mulheres pŠs-menop„usicas com doen‚a cardiovascular
266
 WHI, 1993-2002
o Amostragem: 16608 mulheres de 50-79 anos
o Dura‚…o de 8,5 anos
o ECR, duplo cego, controlado por placebo
o Objetivo: verificar benef‡cios e riscos da TRH (estrog€nios conjugados 0,625 mg mais acetato de
medroxiprogesterona 2,5 mg) em mulheres h‡gidas
o TRH: 8506 mulheres; e Placebo: 8102 mulheres
o Desfecho: doen‚a coronariana e Ca de mama
o Vi•s: n…o selecionava as mulheres com sobrepeso, tabagistas, alcoolistas, desnutridas, etc.
o Interrup‚…o precoce com 5,2 anos
o O risco de c•ncer de mama e do ‡ndice global (riscos/benef‡cios) atingiu ou ultrapassou margens de seguran‚a pr•-
determinadas
o Seguiu-se parte do estudo em mulheres histerectomizadas (2004): foi evidenciado que n…o h„ prote‚…o ou aumento
risco
o Redu‚…o risco fraturas e Ca coloretal
o Conclus•es: a TRH deve ser utilizada, mas com avalia‚…o cuidadosa.
A m‡dia e o entendimento popular acerca do estudo WHI (1993 – 2002) levou a crer que a TRH aumenta a
incid€ncia de c•ncer de mama, o que deixou muita paciente em uso de TRH assustada. Contudo, com a progress…o do
estudo, observou-se que a progesterona seria a respons„vel pelas maiores intercorr€ncias e que a reposi‚…o hormonal,
por si sŠ, n…o determinaria c•ncer de mama.
C o n t r a - in d ic a ç õ e s d a T R H .
C o n t r a - in d ic a ç õ e s a b s o lu t a s C o n tr a -in d ic a ç õ e s r e la tiv a s
 C•ncer de mama e endom•trio n…o tratados  Tromboembolismo venoso pr•vio
 Hepatopatia aguda  Doen‚a coronariana estabelecida
 Tromboembolismo agudo  Hiperten‚…o arterial
 Sangramento genital anormal de causa  Diabete Melito
desconhecida  Lupus eritematoso sist€mica (LES)
 Porfiria  Melanoma
 Antecedentes de c•ncer de mama e endom•trio
H o r m ô n io s u t iliz a d o s n a T R H .
A reposi‚…o se faz com estrŠgeno, progesterona e eventualmente com androg€nio
 TER: terap€utica de reposi‚…o estrog€nica
 TRH: terap€utica de reposi‚…o hormonal ou estroprogestativa (estrŠgeno e progesterona)
 TRHC: terap€utica de reposi‚†o hormonal completa (com estrŠgeno, progesterona, androg€nios)
E s t r o g ê n io s P ro g e s tá g e n o s A n d r o g ê n io s
 Sobre o perfil lip‡dico  Desfaz muitas das a‚•es  Melhoram a textura da pele
 Sobre os ossos ben•ficas do estrog€nio  Atenuam sintomas vasomotores
 Sobre o sistema nervoso central  N…o interfere na diminui‚…o do  Podem estimular a libido
 Sobre as estruturas p•lvicas colesterol total e do LDL  Pele seborreica
 Parece ser mal•fico em rela‚…o †  Aumento clitŠris
doen‚a de Alzheimer  Aumento do colesterol LDL
 Efeito antiproliferativo no
endom•trio
 Prolifera‚…o ductal na mama
 Aumenta a atividade da
monoaminooxidase (intensifica o
catabolismo da serotonina)
 Gaba-agonista
E s q u e m a s d e T H .
 E isolado (c‡clico ou cont‡nuo): mulheres sem ƒtero
 E c‡clico ou cont‡nuo e P c‡clico: mulheres n…o histerectomizadas.
 E e P cont‡nuos e intermitentes: indicados na pŠs-menopausa e quando a mulher n…o deseja mais menstruar. Portadoras de
mioma e endometriose. Casos de tens…o pr•-menstrual associados aos esquemas c‡clicos.
 E cont‡nuo e P a cada quatro meses: para menstruar somente de 4 em 4 meses,devido a sintoma de tens…o pr•-menstrual
 P isolado (c‡clico ou cont‡nuo): c‡clico na pr•-menopausa para corrigir os disturbios menstruais
 E e A cont‡nuos: para mulheres histerectomizadas e ooforectomizadas que t€m queixa de diminui‚…o de libido e cansa‚o
cont‡nuo
 E e A cont‡nuos e P c‡clico: mesma indica‚…o anterior, por•m em mulheres com ƒtero
 E e P e A cont‡nuos:mesma indica‚…o anterior e desejo de n…o menstruar
267
MED RESUMOS 2011

D O E N Ç A S B E N IG N A S D O S O V Á R IO S
Os ov„rios s…o estruturas da anatomia ginecolŠgica de dif‡cil acesso e de pequeno volume que, normalmente,
3
n…o ultrapassa os 3 – 9cm .
Na inf•ncia, os ov„rios se apresentam em situa‚…o fisiolŠgica de repouso, com pouca ou nenhuma estimula‚…o
hormonal. At• que, durante o per‡odo de transi‚…o que corresponde † puberdade, a mulher entra, gradativamente, no
menacme, de modo que a matura‚…o do eixo hipot„lamo-hipŠfise-ovariano acontece. Com isso, os ov„rios passam a
receber estimula‚…o hormonal, de modo que suas c•lulas passam a ser recrutadas, exatamente para que ocorra a
ovula‚…o, e que aconte‚a toda a altera‚…o estrutural e volum•trica do ov„rio, a depender da fase do ciclo hormonal em
que ele se encontra. Na senilidade, assim como ocorre na inf•ncia, o ov„rio deixa de ser estimulado hormonalmente;
contudo, apŠs a menopausa, ele passa a atrofiar e perder volume gradativamente, dificultando ainda mais seu acesso.
H„, portanto, altera‚•es fisiolŠgicas do volume ovariano ao longo do ciclo hormonal da mulher. Esta varia‚…o
anat‘mica e volum•trica • facilmente percept‡vel † ultrassonografia (transvaginal, de prefer€ncia). Contudo, apesar de
todas estas altera‚•es, o ov„rio permanece i n a c e s s í v e l à p a l p a ç ã o do exame f‡sico p•lvico quando ele estiver em
situa‚…o fisiolŠgica. Portanto, em outras palavras, • praticamente imposs‡vel palpar o ov„rio em condi‚•es de
normalidade. Tanto • que, durante a descri‚…o do exame f‡sico ginecolŠgico normal, consideramos o termo “ov„rios e
trompas n…o palp„veis” como sin‘nimo de normalidade.
Por•m, devemos considerar que nem todo aumento ovariano implica em interven‚…o. Isto se justifica, por
exemplo, na prŠpria presen‚a do fol‡culo ovariano durante a fase folicular do ciclo menstrual. Outras situa‚•es que
promovem o aumento normal do ov„rio podem ser exemplificadas na fase logo apŠs a ruptura do fol‡culo, quando h„
aumento da irriga‚…o ovariana decorrente da presen‚a do corpo lƒteo.
FORMAS DE APRESENTA†ƒO
As patologias benignas dos ov„rios podem ser apresentar nas seguintes formas:
 InflamatŠria: aumento ovariano a partir de um processo infeccioso em decorr€ncia de doen‚a inflamatŠria
p•lvica.
 C‡stica n…o neopl„sica (Funcional):
 Neopl„sica (C‡stica ou SŠlida)
CARACTER•STICAS
As principais caracter‡sticas cl‡nicas das patologias benignas dos ov„rios que devem ser levadas em
considera‚…o s…o:
 Podem causar aumento de volume ovariano ou n…o
 Sintom„tico ou n…o (desconforto, sensa‚…o de peso e dor) ou mesmo ser apenas um achado num exame de
rotina.
 Patologia benigna funcional regride espontaneamente, enquanto a patologia neopl„sica evolui no seu curso.
 S…o dominantemente unilaterais.
 Patologias c‡sticas podem ocorrer em qualquer fase da vida: intra-uterina, infantil, adolescente, reprodutiva e
climat•rica.
 Se tiverem atividade hormonal, promovem disfun‚…o menstrual, precocidade sexual, viriliza‚…o
 Se romperem, podem provocar ou n…o dor p•lvica aguda e choque.
 Problemas mec•nicos: tenesmo, obstru‚…o intestinal; poliƒria, nictƒria, ITU, reten‚…o urin„ria
3
 Tor‚…o (principalmente aqueles tumores maiores do que 100cm , que se aproximam do volume do ƒtero)
 Dispareunia
1
O B S : Como vimos anteriormente, os ov„rios sofrem interfer€ncia variada ao longo do ciclo hormonal da mulher durante
o per‡odo da m e n a c m e , podendo, assim, apresentar varia‚•es em seu volume. Tais varia‚•es devem ser
cuidadosamente diferenciadas de aumento decorrente de doen‚as ovarianas. Al•m disso, o ov„rio permanece diminu‡do
na inf•ncia ou passa a diminuir na senilidade. Por esta raz…o, frisemos as seguintes situa‚•es:
 I n f â n c i a : qualquer aumento ovariano (palp„vel no abdome) deve ser encarado como anormal e investigado
atrav•s da USG, avalia‚…o hormonal e cariŠtipo.
 C l i m a t é r i o : qualquer aumento ovariano (palp„vel no abdome) deve sempre encarado como potencialmente
maligno at• que se prove o contr„rio.
268
C r it é r io s d e b e n ig n id a d e e m a lig n id a d e d o s tu m o r e s o v a r ia n o s n o a t o o p e r a tó r io
T u m o r b e n ig n o T u m o r m a lig n o
Unilateral Bilateral
C„psula ‡ntegra C„psula fragmentada
MŠvel Aderente a Šrg…os vizinhos
Superf‡cie lisa Superf‡cie irregular com vegeta‚…o
Sem ascite Com ascite, especialmente hemorr„gica
Superf‡cie peritoneal livre Implantes peritoneais
Tumor uniforme ™reas hemorr„gicas e necrose
C‡sticos SŠlidos ou sŠlidos cisticos
Paredes dos cistos lisas Paredes dos cistos com papilomas
Volume ovariano <8cm3 Volume > 8cm3
CA-125 < 35 U/ml CA-125 > 35 U/ml
Velocimetria – Doppler da art•ria ovariana ou do vaso do tumor
com pulsatilidade de 1,0 ou menos
CLASSIFICA†ƒO DAS PATOLOGIAS BENIGNAS DOS OV…RIOS
Q U A N T O A O T IP O H IS T O L Ó G IC O
De um modo geral, os tumores benignos dos ov„rios podem ser classificados em: n…o-neopl„sicos, tumores
neopl„sicos derivados do epit•lio cel‘mico, tumores derivados das c•lulas germinativas e neoplasias derivadas do
estroma ov„rio. Cada uma destas modalidades apresenta subclassifica‚•es espec‡ficas que, a depender de onde se
origina o tumor, v…o apresentar caracter‡sticas diferentes.
T u m o r e s n e o p lá s ic o s T u m o r e s d e r iv a d o s d a s N e o p la s ia s d e r iv a d a s d o
N ã o N e o p lá s ic a s d e r iv a d o s d o e p it é lio c é lu la s g e r m in a tiv a s e s tr o m a o v a r ia n o
c e lô m ic o
– Cisto folicular – Cistoadenoma seroso – Cisto dermŠide – Fibroma
– Cisto do corpo lƒteo – Cistoadenoma (teratoma c‡stico – Tecoma
– Cisto tecalute‡nico mucinoso maduro)
– Cisto de inclus…o – Tumor de Brenner – Struma Ovarii
– Ov„rios policisticos
– Luteoma da gravidez
Q U A N T O À F U N C IO N A L ID A D E
Outro tipo de classifica‚…o que pode ser estabelecida aos tumores de ov„rio se faz com rela‚…o aos tipos de
cistos do ov„rio relacionados com a atividade hormonal (c i s t o s o v a r i a n o s f u n c i o n a i s ). Desta forma, temos:
T ip o A tiv id a d e h o rm o n a l H o r m ô n io
Folicular Poss‡vel Estrog€nio
Corpo lƒteo Sim Progesterona
Teca/lute‡nico Sim Estrog€nio
Seroso N…o N…o
CISTOS N ƒO-N EOPL…SICOS

S…o cistos mais comuns na fase reprodutiva, sendo os mais frequentes o cisto folicular e o cisto lute‡nico.
3 3
Consistem na causa mais frequente de aumento ovariano (1,8 – 2,1 cm /8cm ). Como vimos anteriormente, poder…o ter
atividade hormonal.
C IS T OF O L IC U L A R
O cisto folicular origina-se do fol‡culo de Graaf que n…o rompeu e se tornou c‡stico, com incompleta reabsor‚…o
do l‡quido folicular. Suas principais caracter‡sticas s…o:
 Geralmente n…o atinge mais que 8cm;
 Padr…o transitŠrio (geralmente regride espontaneamente dentro de no m„ximo 60 dias ou apŠs 3 ciclos
menstruais);
 Tor‚…o e rotura: raro
 Pode determinar altera‚•es menstruais
 Sintomatologia depende do tamanho
269
D ia g n ó s tic o .
 A n a m n e s e : tipo menstrual, anticoncep‚…o, indutores de ovula‚…o, antecedentes familiares de doen‚as malignas
 E x a m e fís i c o e g i n e c o l ó g i c o (apŠs esvaziamento da bexiga e do reto)
 E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s : USG (mostra-se mais homog€neo, com efeito Doppler negativo, sem vasculariza‚…o
central) e marcadores tumorais
T r a ta m e n to .
 Conduta expectante, na maioria das vezes, uma vez que seu padr…o • transitŠrio e, portanto, o tratamento
expectante/cl‡nico deve ser tentado sempre que poss‡vel.
3
 Contraceptivos hormonais orais (C H O ) por 2/3 meses. Cerca de 99% dos ov„rios com volume menor que 50cm
3
respondem bem ao uso de anticoncepcionais orais e cerca de 70% com volume entre 50 – 100cm responde
bem a este tratamento cl‡nico.
3
 Considerar cirurgia diante de alguns crit•rios, como na presen‚a de ov„rios volumosos (acima de 100cm ), pois
poucos respondem aos CHO (apenas 30%);
 Alerta
 Pun‚…o e esvaziamento de cistos
 USG – paredes lisas e sem septa‚•es (conteƒdo homog€neo)
 L‡quido deve ser encaminhado para exame
C IS T OD E C O R P O L Ú T E O
Origina-se da n…o reabsor‚…o do conteƒdo do corpo lƒteo e a n…o cicatriza‚…o do mesmo, fazendo com que ele
persista e distenda-se. Geralmente, se mostra como uma les…o ƒnica. Suas principais caracter‡sticas s…o:
 Les…o ƒnica, geralmente < 8cm
 Pode se desenvolver no fim do ciclo menstrual ou na vig€ncia de gravidez
 Principais complica‚•es associadas:
 Tor‚…o
 Rotura  Hemoperit‘nio
Q u a d r o c lín ic o .
 Cl‡nica: atraso menstrual, amenorr•ia
 Dor em uma das fossas il‡acas
O diagnŠstico do cisto do corpo lƒteo •,
geralmente, dificultoso. Por esta raz…o, • necess„rio lan‚ar
m…o de par•metros que permitam realizar diagnŠsticos
diferenciais, principalmente com a gravidez ectŠpica,
endometrioma, s‡ndrome dos ov„rios polic‡sticos (SOP).
 Anamnese, exame ginecolŠgico, B-HCG (para
diferenciar de gravidez ectŠpica) e resposta
terap€utica a CHO.
 USG: diferentemente do cisto folicular, o cisto de
corpo lƒteo se mostra como uma les…o de
conteƒdo l‡quido (devido † ruptura do fol‡culo),
geralmente hemorr„gico, com efeito Doppler
alterado.
T r a ta m e n to .
 Expectante
 Contraceptivos hormonais orais (C H O )
 Tratamento cirƒrgico:
 Cisto n…o regride apŠs 2 meses de uso de
CHO
 Cistos > que 8cm
 Atentar para sinais de tor‚…o ou rotura
2
O B S : A figura ao lado mostra as varia‚•es fisiolŠgicas que
ocorrem no par€nquima do ov„rio de acordo com as fases
do ciclo ovariano. Dentro destas altera‚•es fisiolŠgicas,
alguns cistos podem persistir um pouco mais ou at•
270
mesmo complicar com hemorragias. Contudo, devemos ter bastante per‡cia e conhecimento cl‡nico para n…o confundir
estas altera‚•es com patologias malignas. Para isso, devemos acompanhar adequadamente estas pacientes,
considerando suas queixas e consultas anteriores. Devemos solicitar, se preciso, marcadores tumorais, USG e Doppler,
avaliando estas pacientes com muita parcim‘nia. Al•m disso, se tratando do corpo lƒteo, devemos considerar que ele
vai ter um aspecto mais grosseiro e heterog€neo, quando comparado ao cisto folicular e, mesmo assim, n…o se trata de
uma les…o maligna.
C IS T O
T E C A L U T E ÍN IC O S
Os cistos tecalute‡nicos s…o constitu‡dos por c•lulas granulosas e da teca luteinizadas, formando mƒltiplos
pequenos cistos que podem determinar um aumento anexial maior que 20cm. Suas principais caracter‡sticas s…o:
 Geralmente bilaterais
 Decorrentes de estimula‚…o ovariana com gonadotrofinas ou com clomifeno
 Coexistem com doen‚as trofobl„sticas, gravidez mƒltipla, toxemia severa, excepcionalmente na vig€ncia de
gravidez ƒnica.
 Anamnese: peso p•lvico, hiperemese, s‡ndrome de hiperest‡mulo ovariano
 Exame f‡sico
 B-HCG quantitativo
 USG
T r a ta m e n to .
 Expectante e lento
 Cirurgia: tor‚…o ou rotura
 Repouso relativo
C IS T O S D E IN C L U S Ã O
Os cistos de inclus…o s…o, geralmente, les•es pequenas e mƒltiplas, sem qualquer significado cl‡nico. S…o
considerados raros e mais comuns em mulheres mais velhas.
Provavelmente surgem de invagina‚•es do epit•lio de revestimento em dire‚…o ao estroma e perdendo a
continuidade com a superf‡cie, tornam-se c‡sticos. S…o revestidos por epit•lio plano, cƒbico ou colunar, e podem
apresentar metaplasia tubal e corpos de psammoma na sua luz ou no estroma adjacente. O epit•lio metapl„sico • mais
propenso a desenvolver carcinoma.
C IS T O S P A R A O V A R IA N O S
 S…o cistos simples no ligamento largo a partir de ductos remanescentes de M•ller ou do Wolf, ou a partir de
cistos de inclus…o peritoneal
 Uniloculares com conteƒdo fluido amarelo-claro
 Assintom„tico
 Raramente: Tor‚…o ou rotura
 < 5cm
CISTOS NEOPL…SICOS BENIGNOS DERIVADOS DO EPIT•LIO CEL„MICO

O ov„rio • composto por tecidos derivados do epit•lio cel‘mico, das c•lulas germinativas e do mes€nquima. Os
cistos neopl„sicos benignos que surgem a partir do epit•lio cel‘mico podem ser classificados da seguinte maneira:
 Tipo de c•lula de revestimento
 Serosos
 Mucinosos
 Padr…o de crescimento
 C‡sticos
 SŠlidos
 Quantidade de estroma
 Atipia e invas…o
 Benignos
 “B o r d e l i n e ”
 Malignos
271
C IS T O A D E N O M A S E R O S O
Os cistoadenomas serosos s…o menores que os mucinosos,
mas podem alcan‚ar grandes tamanhos. Sua morfologia • bastante
grosseira, de aspecto vari„vel (o que dificulta a defini‚…o quanto a
sua benignidade, sendo necess„ria, quase sempre, o exame de
congela‚…o intraoperatŠrio para diagnŠstico definitivo). Suas
principais caracter‡sticas s…o:
 30 – 50% - Bilaterais
 Geralmente s…o uniloculares com conteƒdo fluido, seroso,
claro e revestido por epit•lio colunar, semelhante ao que
reveste a tuba.
 Podem apresentar septos (sendo multiloculares)
 A prolifera‚…o epitelial e estromal podem produzir „reas
firmes que s…o foco de crescimento papilar (cistoadenoma
seroso papilar) que pode transformar-se em carcinoma (25%)
 Necessita de congela‚…o intraoperatŠria
 Anamnese: dependendo do tamanho, pode ser assintom„tico
ou causar desconforto p•lvico, distens…o abdominal, ascite.
 Exame f‡sico: pode haver massa abdominal ou ascite.
 USG
 Dosagem do ant‡geno CA-125 – n…o • espec‡fico do c•ncer
do ov„rio e n…o distingue o benigno do maligno, nem o tumor
prim„rio do metast„tico. Somente a cirurgia com exame de
congela‚…o pode garantir a benignidade da les…o.
T r a ta m e n to .
Diante da hipŠtese da presen‚a de cistoadenoma, devemos proceder com a cirurgia. A laparotomia exploradora
ou videolaparoscopia, al•m de garantirem o tratamento, fornecem dados subjetivos do tumor. Atrav•s delas, devemos
realizar a excis…o do tumor (cistectomia), o invent„rio abdominal e realizar de congela‚…o (para diagnŠstico definitivo e
defini‚…o de malignidade ou confirmando o diagnŠstico de cistoadenoma), contando, para isso, com um patologista no
bloco cirƒrgico.
Caso o exame de congela‚…o confirme o cistoadenoma, podemos optar pela ooforectomia ou anexectomia uni
ou bilateral (devido † alta tend€ncia † recorr€ncia e histŠria familiar). Caso o exame mostre malignidade, pode ser
necess„ria a expans…o da cirurgia por meio da pan-histerectomia (Wertheims-Meigs), que consiste na retirada do ƒtero,
dos anexos e esvaziamento ganglionar retroperitoneal.
C IS T O A D E N O M A M U C IN O S O
O cistoadenoma mucinoso • um cisto neopl„sico
benigno menos frequente que o seroso. Suas principais
caracter‡sticas s…o:
 Cresce mais que o seroso
 Bilaterais em 10-20%
 Apresentam c„psula lisa, geralmente translƒcida
 Tendem a ser multiloculares com conteƒdo viscoso
claro
 Revestidos internamente por epit•lio alto, colunar,
n…o ciliado, muc‡paro (tipo endocervical ou tipo
intestinal ou ambos)
 Podem malignizar-se em 5%
 Anamnese
 Sintomatologia depende do tamnho
 USG
 Congela‚…o intraoperatŠria
272
T r a ta m e n to .
O tratamento do cistoadenoma mucinoso é cirúrgico. Contudo, a opção cirúrgica depende do exame de
congelação intraoperatório. Se confirmada sua benignidade, podemos optar pela cistectomia ou pela anexectomia
unilateral.
3
O B S : O p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l é formado pela rotura dos cistos mucinosos, que leva a transformação do
mesotélio peritoneal em epitélio secretor de mucina, cujas massas gelatinosas distendem o abdome e podem causar
obstrução intestinal e peritonite. Desta forma, o pseudomixoma é caracterizado por recidiva cirúrgica com ascite
mucinosa, fraqueza física, obstrução intestinal. Sua resposta à quimioterapia ainda é questionável. Ablação a laser dos
implantes peritoneais (via LPC) pode ser uma opção.
CISTOS DERIVADOS DE C •LULAS GERMINATIVAS
C IS T OD E R M Ó ID E O U T E R A T O M A C ÍS T IC O B E N IG N O
O cisto dermóide (teratoma cístico benigno) é
considerado o tumor benigno mais comum do ovário. Ele é
constituído por tecidos maduros bem diferenciados,
provenientes dos 3 folhetos germinativos (ectoderma,
mesoderma e endoderma), sendo o ectoderma mais
predominante. Suas principais características são:
 Mais de 20% de todas neoplasias ovarianas
 Mais comum dos tumores ovarianos na infância
 Mais comum na fase reprodutiva, mas pode ocorrer
na pós-menopausa e na gravidez
 Malignização rara (1-3%), mais freqüente na pós-
menopausa
 Macroscopicamente: cabelos, ossos, cartilagem,
dentes, fluído gorduroso que se torna sebáceo, pele
e suas glândulas anexas
 Pode fistulizar-se para a bexiga, intestino, vagina
 M a r c a d o r e s : CCE (Antígeno do carcinoma de
células escamosas) e CEA (Antígeno
carcinoembrionário) mostram-se superiores ao CA-
125
 S i n t o m a t o l o g i a : Depende do tamanho
 U S G : visualiza, facilmente, o conteúdo
característico do cisto dermóide.
T r a ta m e n to .
 Cistectomia
 Anexectomia unilateral
STRUMA OVARII
O s t r u m a o v a r i i é uma variante do teratoma cístico maduro em que há predominância do tecido tireoidiano.
Contudo, é uma patologia rara. Suas principais características são:
 Macroscopicamente: cor e consistência do tecido tireoidiano, mas mais conteúdo cístico
 Pode: hiperplasia nodular (com hipotireoidismo), tireoidite e carcinoma
 Pode associar-se ao cistoadenoma mucinoso, tumor de Brenner e carcinóide
 Rara malignização
 Tratamento cirúrgico mais conservador
273
TUMORES S‚LIDOS BENIGNOS DERIVADOS DO E STROMA OVARIANO
F IB R O M A
O fibroma é um dos mais comuns tumores
sólidos benignos do ovário, embora seja pouco
frequente, no geral. É constituído por fibroblastos e
colágeno, apresentando-se como pequenos
nódulos (aspecto lobulado) que pode atingir
grandes volumes (diâmetro médio = 6cm). Suas
principais características são:
 Consistência firme e geralmente unilateral
 Aparece, mais frequentemente, após a
puberdade
 Inativo, geralmente assintomático e quase
nunca maligniza-se
 Coloração cinza-esbranquiçada
 Degeneração cística nos grandes tumores
 Está frequentemente relacionada com a
s í n d r o m e d e M e i g s : ascite, hidrotórax à
direita e tumor ovariano (fibroma
geralmente grande, Brenner ou
Krukenberg). O hidrotórax está relacionado
com pressão intratoráxica negativa e
passagem do fluido via transdiafragmática
através de poros ou linfáticos peritoniais.
 Diagnóstico diferencial: tecoma, tumor de
Brenner e de Krukenberg
T U M O R D E B R E N N E R
 Tumor de crescimento lento que surge, principalmente, após os 40 anos
 Unilateral geralmente
 1-2% das neoplasias ovarianas
 Macroscopicamente parecido com fibroma e tecoma, podendo apresentar áreas císticas com fluído viscoso,
opaco e marrom-amarelado
 Microscopia: abundante estroma, denso, de natureza fibromatosa com ninhos de células epiteliais que têm
tendência a apresentar degeneração cística central
 Origem do epitélio de revestimento, rete ovarii e do próprio estroma
 Raramente maligniza-se
 Pode ser normalmente ativo, associado com hiperestrogenismo (hiperplasia endometrial pós menopausa), ou
com virilização
 Pode coexistir com cistoadenoma mucinoso e struma ovarii
T E C O M A
O tecoma é um tumor geralmente unilateral, sólido, liso, arredondado ou lobulado, bem encapsulado. Suas
principais características são:
 Consistência firme e fibrosa
 Ocorre a partir da 5ª década
 Raramente maligniza-se
 Macroscopia: sólido com alguns cistos. Coloração amarelada
 Microscopia: tecido conjuntivo e mesênquima gonadal (fibrotecoma), células do estroma hiperplasiadas e
entrelaçadas. Ás vezes contém células secretoras de hormônio esteroide (luteínicas, Leydig, córtex adrenal)
 Tratamento: ooforectomia. Se pacientes pós-menopausa: anexectomia bilateral.
 LPC: redução da morbidade operatória, redução da dor no pós-operatório, redução de drogas no pós-
operatório, redução do tempo de permanência hospitalar, redução do período de recuperação, maior
satisfação com a cicatriz operatória.
4
O B S : Frente a uma paciente, na 4ª a 5ª década de vida, com ultrassonografia mostrando tumor sólido de ovário, mas
que o efeito Doppler mostra-se inalterado (sem neovascularização) e com marcadores tumorais inativos, devemos
sugerir, inicialmente, as hipóteses de fibroma ou de tecoma.
274
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO

De um modo geral, o tratamento dos tumores benignos de ovário pode ser e x p e c t a n t e (analgésicos, anti-
inflamatórios, anovulatórios) ou c i r ú r g i c o (por laparoscopia ou laparotomia), através da ressecção do tumor,
ooforectomia, anexectomia, histerectomia com anexectomia uni ou bilateral.
De um modo geral, podemos adotar os seguintes critérios:
 T u m o r e s c ís t ic o s s im p le s n o m e n a c m e , m e d in d o a t é 5 c m :
 Cogitar a possibilidade de tratamento medicamentoso com anticoncepcionais orais (cistos
disfuncionais/bloqueio do eixo HHO )
 Correlacionar com a dosagem do CA-125 sérico
 Cogitar o procedimento cirúrgico radical na progressão do tumor e/ou elevação do marcador tumoral.
 T u m o r e s m a i o r e s q u e 5 c m q u e a p r e s e n t a m a u m e n t o p r o g r e s s i v o e / o u c o m p l e x o s : cogitar o tratamento
cirúrgico minimamente invasivo, com biópsia de congelação, através de laparoscopia ou laparotomia .
275
MED RESUMOS 2011

P A T O L O G IA O V A R IA N A M A L IG N A
O c•ncer de ov„rio • o c•ncer ginecolŠgico mais dif‡cil de ser diagnosticado. Cerca de 3/4 dos tumores malignos
de ov„rio apresentam-se em est„gio avan‚ado no momento do diagnŠstico inicial. Ž o c•ncer ginecolŠgico de maior
letalidade (este dado rendeu ao c•ncer de ov„rio o termo “s i l e n c e k i l l e r ”: o assassino silencioso), embora seja menos
frequente que o c•ncer de colo do ƒtero.
Alguns fatores s…o descritos na literatura como protetores e outros como estimuladores do c•ncer de ov„rio.
Dentre os fatores de prote‚…o para o c•ncer de ov„rio • o uso de anticoncepcionais orais (ACO): comprovou-se,
cientificamente que, mulheres que fazem uso de ACO apresentam uma menor predisposi‚…o a desenvolver patologias
benignas e malignas dos ov„rios. Isso acontece porque os ACO geram um repouso ovariano, diminuindo a capacidade
de diferencia‚…o e atividade ovariana.
IMPORT•NCIA E PIDEMIOL‚GICA
 O c•ncer ovariano • a principal causa de Šbito por c•ncer ginecolŠgico.
 Ž a quinta principal causa de todos os Šbitos por c•ncer em mulheres.
 Ž considerada a neoplasia ginecolŠgica mais letal, relacionada com sobrevida global inferior a 40% em cinco anos.
 Aproximadamente 1 em cada 70 mulheres ir„ desenvolver c•ncer ovariano durante sua vida.
 Incid€ncia maior de tumores em membros de uma mesma fam‡lia (condi‚…o gen•tica).
 Mais comum em mulheres da ra‚a branca
 Cerca de 20% dos tumores em pacientes menores de 10 anos s…o malignos.
 Cerca de 4% quando a faixa et„ria est„ entre 11 – 19 anos.
 S…o raros antes da puberdade
 Os tumores de c•lulas germinativas s…o encontrados em idades mais jovens (adolesc€ncia).
 Pacientes entre 40 – 60 anos tem maior risco de tumores epiteliais.
 No menacme existe maior frequ€ncia de tumores benignos (cistos foliculares / cistos lƒteos e teratomas benignos).
 80% dos casos de tumores ovarianos envolvem pacientes com mais de 50 anos (menopausa)
 O diagnŠstico • tardio: 75% dos casos j„ se apresentam em est„gios avan‚ados (III ou IV).
PATOGŠNESE
Os tumores epiteliais (80 - 90%) derivam da superf‡cie epitelial ovariana (epit•lio cel‘mico e mesot•lio),
enquanto que os demais (10 - 20%) derivam de c•lulas estromais e germinativas.
Algumas teorias tentam explicar a patog€nese do c•ncer de ov„rio. Os dois mecanismos que estariam
envolvidos com o c•ncer de ov„rio seriam:
 Est‡mulo hormonal ovariano  aumento do risco de c•ncer ovariano.
 Inibi‚…o da ovula‚…o  redu‚…o do risco de c•ncer ovariano.
Partindo deste pressuposto, conclui-se o porqu€ de os ACO protegerem os ov„rios. Estes medicamentos,
teoricamente, protegem os ov„rios das varia‚•es hormonais que podem, de certa forma, favorecer as altera‚•es desta
estrutura. Assim, como vimos anteriormente, os ACO garantem um “repouso” aos ov„rios e, uma vez que reduzindo a
ovula‚…o nŠs reduzimos o risco de c•ncer, estar‡amos protegendo-os de uma eventual agress…o.
Ž v„lido ressaltar que o c•ncer de ov„rio tem uma frequ€ncia bem mais significativa durante a menopausa, o
que pode estar relacionado com os elevados n‡veis de gonadotrofinas hipofis„rias circulantes.
FATORES DE RISCO
Fatores hormonais, ambientais e gen•ticos est…o relacionados com o aparecimento do c•ncer de ov„rio. Cerca
de 90% dos c•nceres de ov„rio s…o espor„dicos, isto •, n…o apresentam fator de risco reconhecido. Cerca de 10% dos
c•nceres de ov„rio apresentam um componente gen•tico ou familiar. HistŠria familiar • o fator de risco isolado mais
importante.
De um modo geral, temos:
 HistŠria Familiar e fatores gen•ticos
 C•ncer ovariano isolado: gene BRCA1 (17q21)
 S‡ndrome c•ncer mama-ov„rio: BRCA1 (17q21) associado a casos familiares (80-90%)
 S‡ndrome de c•ncer ov„rio-cŠlon: S‡ndrome de Lynch (n…o polipŠide heredit„rio: Doen‚a autoss‘mica
dominante)
276
PATOLOGIA BENIGNA DO O V…RIO
T U M O R E S C ÍS T IC O S
Excluindo as doen‚as inflamatŠrias (endometriose, principalmente) e anomalias estruturais ovarianas, os
tumores c‡sticos s…o as principais les•es que acometem o ov„rio. A forma‚…o c‡stica “simples”, no conteƒdo ovariano,
deve, inicialmente, ser interpretada como uma estrutura funcional ovariana.
A regula‚…o do ciclo menstrual, durante o qual s…o sintetizados os esterŠides ovarianos e ocorre o
desenvolvimento folicular (cisto funcional) e a libera‚…o de um ovŠcito, depende do complexo mecanismo de
retroalimenta‚…o que envolve o hipot„lamo, a adeno-hipŠfise e os ov„rios (eixo hipot„lamo-hipŠfise-ovariano). Portanto,
a cada ciclo, um c i s t o f u n c i o n a l • produzido pelo ov„rio.
A USG ao lado mostra a import•ncia de conhecer o

estado do ciclo ovulatŠrio da paciente para
interpretar os achados. Al•m disso, ela justifica
que, em est„gios diferentes deste ciclo, a USG
mostrar„ imagens distintas. Em A, por exemplo,
observamos uma massa homog€nea,
caracterizada pelo cisto folicular em fase pr•-
ovulatŠria. Em B, por sua vez, observamos uma
forma‚…o mais heterog€nea, caracterizada cisto
funcional lƒteo (ou seja, apŠs a ovula‚…o).
Os c i s t o s d i s f u n c i o n a i s originam-se da distens…o c‡stica dos fol‡culos funcionais. S…o fol‡culos de Graaf n…o
rompidos e, portanto, dilatados. N…o sofrem ruptura por distƒrbios funcionais do eixo hipot„lamo-hipŠfise-ov„rio ou
dificuldades mec•nicas na superf‡cie ovariana. Ecograficamente, se mostram como cistos homog€neos (anecŠicos ) e
uniloculares, com di•metro entre 4 – 5cm.
O c i s t o d e C o r p o L ú t e o d i s f u n c i o n a l n…o sofre o processo natural de atresia / absor‚…o e cicatriza‚…o.
Ecograficamente s…o polimorfos com forma‚•es de aspecto anfractuoso (processo de absor‚…o) ou c‡sticas de conteƒdo
heterog€neo (trabecula‚•es lineares – corpo lƒteo hemorr„gico). Os cistos lute‡nicos s…o caracterizados por:
 S…o revestidos por c•lulas lute‡nicas.
 Aumentam o volume ovariano.
 S…o encontrados em pacientes portadores de neoplasia trofobl„stica gestacional (NTG), corioepitelioma e na
hiperestimula‚…o ovariana.
S ÍN D R O M E D O S O V Á R IO S P O L IC ÍS T IC O S
Os o v á r i o s p o l i c í s t i c o s correspondem a outra patologia benigna ovariana que deve ser bem diferenciada. Para
isso, podemos lan‚ar m…os de alguns crit•rios, tais como:
 C r ité r io s m o r fo ló g ic o s :
 Espessamento da cortical externa
 Cistos foliculares de reduzidas dimens•es, e.g., 10mm com disposi‚…o perif•rica
 Hiperplasia e luteiniza‚…o da teca interna
 Volumes aumentados ou normais, bilateralmente ou unilateralmente
 C r ité r io s fu n c io n a is :
 Apresentam uma resposta individual.
 Caracterizam-se como uma s‡ndrome hiperandrog€nica
 Crit•rios de Rotterdam
 Distƒrbios menstruais
 Obesidade ( central )
 Microcistos ovarianos (+10 / = 10mm )
 Hiperandrogenismo
O diagnŠstico de s‡ndrome de ov„rios polic‡sticos pode ser obtido atrav•s dos seguintes par•metros:
D ia g n ó s tic o c lín ic o D ia g n ó s tic o la b o r a to r ia l
 Irregularidade menstrual (espaniomenorr•ia /  Dosagens hormonais ( LH / FSH , Prolactina ,
amenorr•ia) TSH , T4-livre, Androstenediona , Sulfato de
 Obesidade central deidroepiandrosterona – SDHEA - , Testosterona
 Hirsutismo livre, Cortisol )
 Infertilidade  Ecografia p•lvica
 Viriliza‚…o
277
C OMPARA†‰ES : T UMOR BENIGNO X T UMOR MALIGNO DE OV…RIO

De uma forma geral, podemos lan‚ar m…o da an„lise de caracter‡sticas cl‡nicas, imaginolŠgicas e morfolŠgicas
para diferenciar um tumor benigno de ov„rio do maligno – diferencia‚…o fundamental para a defini‚…o terap€utica.
C o n d iç õ e s M a c r o s c ó p ic a s d o t u m o r o v a r ia n o b e n ig n o C o n d iç õ e s m a c r o s c ó p ic a s d o tu m o r o v a r ia n o m a lig n o
 Aspectos Cl‡nicos  Aspecto Cl‡nicos
 Unilateral  Bilateral
 C„psula ‡ntegra  Ruptura de c„psula
 MŠvel  Aderente
 Superf‡cie lisa  Excresc€ncias na superf‡cie
 Aus€ncia de ascite e/ou implantes  Ascite
peritoneais  SŠlido ou SŠlido-C‡stico
 C‡stico  Apar€ncia variada
 Apar€ncia uniforme  ™reas de hemorragia e necrose
C o n d iç õ e s m ic r o s c ó p ic a s ( a s p e c t o s h is to ló g ic o s )
 Aus€ncia de atipias nucleares
 Manuten‚…o do padr…o de diferencia‚…o
celular
D ia g n ó s tic o E c o g r á fic o
T u m o r B e n ig n o T u m o r M a lig n o
 Paredes delgadas  Paredes espessas
 Paredes lisas  Paredes irregulares ( papilas, vegeta‚•es )
 Contornos regulares  Contornos bocelados
 Ecogenicidade homog€nea  Ecogenicidade mista
 Uniloculares  Multiloculares
 Septos delgados ( < 3mm )  Septos grosseiros ( > 3mm )
 Pouca vasculariza‚…o  Rica vasculariza‚…o
 Altos ‡ndices de resist€ncia  Baixos ‡ndices de resist€ncia
1
O B S : Ž v„lido ressaltar que nem todo tumor sŠlido de ov„rio visto † USG • maligno: existe um grupo de patologias
benignas dos ov„rios classificado como t u m o r e s s ó l i d o s b e n i g n o s d o s o v á r i o s , representado por: fibroma, tumor de
Brenner, tecoma, cistoadenofibroma, dentre outros (leiomiomas, neurinomas). O fibroma, por exemplo, embora seja um
tumor benigno, tem morfologia sŠlida e apresenta associa‚…o com ascite e hidrotŠrax (s‡ndrome de Meigs). Este fato
justifica a import•ncia da presen‚a de um patologista durante a cirurgia para a realiza‚…o da congela‚…o, uma vez que a
ressec‚…o da les…o maligna • bem mais extensa e agressiva do que uma les…o conhecidamente benigna. Se a
congela‚…o n…o for poss‡vel de ser realizada ou for suspeita durante o ato cirƒrgico, o mais prudente • retirar uma pe‚a
maior do tumor para an„lise histopatolŠgica, encerrar a cirurgia para sŠ depois reoperar. Desta forma, podemos estar
preservando estruturas importantes para a fertilidade da paciente.
CLASSIFICA†ƒO DOS TUMORES OVARIANOS MALIGNOS

 T u m o re s s e ro s o s :
 Adenocarcinoma e Cistoadenocarcinoma papil‡feros
 Carcinoma papil‡fero de superf‡cie
 Adenofibroma e Cistoadenofibroma malignos
278
 T u m o r e s M u c in o s o s :
 Adenocarcinoma e Cistoadenocarcinoma mucinosos
 Adenofibroma e Cistoadenofibroma malignos
 T u m o r e s E n d o m e t r ió id e s :
 Carcinomas
 Sarcoma estromal endometrióide
 Adenossarcoma mesodérmico
 Tumor misto mesodérmico maligno (mulleriano )
 T u m o r e s d e C é lu la s C la r a s ( m e s o n e f r ó id e )
 T u m o r e s d e B re n n e r
 Proliferativos e malignos
 Tumores epiteliais mistos
 Carcinoma Indiferenciado
 Tumores Epiteliais não Classificados
 T u m o re s d o s C o rd õ e s S e x u a is
o Tumores de Células da Granulosa-estroma
 Tumor de células da granulosa
 Tumores do grupo Tecoma-fibroma
 Fibroma e Fibrossarcoma
 Tumor Estromal Esclerosante
 Não Classificados
o Tumores de Células Sertoli-Leydig (androblastomas)

 Bem Diferenciado
 Androblastoma
 Tumor de Células de Sertoli
 Tumor de Células Sertoli-Leydig
 Com Diferenciação Intermediária
 Pouco Diferenciados (Sarcomatóide)
 Com Elementos Heterólogos
 T u m o r e s M a lig n o s d e C é lu la s G e r m in a tiv a s :
 Disgerminomas
 Tumor do Seio Endodérmico
 Carcinoma Embrionário
 Poliembrioma
 Coriocarcinoma
 Teratomas (Imaturos / Maturos malignos)
 Formas Mistas
DIAGN‚STICO
O diagnóstico dos tumores malignos e benignos dos ovários pode ser obtido através dos seguintes métodos:
 A n a m n e s e : pesquisar por:
 Dados epidemiológicos
 Dados clínicos atuais
 Desconforto abdominal vago e persistente
 Sintomas digestivos leves
 Sintomas urinários
 Irregularidade menstrual
 Sinais e sintomas de abdome agudo
 E x a m e fís ic o :
 Estigmas de produção hormonal
 Palpação abdominal externa
 Genitoscopia
 Toque ginecológico
 Mobilidade, Consistência, Regularidade e Lateralidade
 Toque retal
279
 E x a m e
s c o m p le m e n ta r e s :
 Exames hematolŠgicos e bioqu‡micos
 Raios – X de tŠrax
 Urografia Excretora
 Enema Opaco / Colonoscopia
 Ecografia abdominal total
 Ecografia Doppler
 Tomografia Computadorizada e Resson•ncia Nuclear Magn•tica: s…o fundamentais diante da suspeita
de patologias malignas ou para analisar retroperit‘nio e linfonodos.
 Laparoscopia/Laparotomia
 Marcadores tumorais: Baseia-se na detec‚…o s•rica de prote‡nas produzidas pela c•lula neopl„sica
(benigna / maligna). S…o importantes no seguimento pŠs-tratamento, embora possam ser sintetizados
por neoplasias benignas e malignas
 CA-125: encontrado na maioria dos tumores epiteliais ovarianos n…o mucinosos. Contudo, pode
se encontrar alterada em casos de e n d o m e t r i o s e (doen‚a inflamatŠria benigna).
 CEA (ant‡geno carcinoembrion„rio): encontrado particularmente no tumor mucinoso,
apresentando semelhan‚a estrutural com o epit•lio maligno intestinal.
 HCG (horm‘nio gonadocori‘nico): encontrado particularmente nos tumores de c•lulas
germinativas com elementos trofobl„sticos.
 Alfa-fetoprote‡na: encontrado particularmente nos tumores do seio endod•rmico.
 BiŠpsia trans-operatŠria (congela‚…o): a biŠpsia • considerada como o ƒnico exame que fornece o
diagnŠstico concreto de malignidade da eventual tumora‚…o ovariana.
ESTADIAMENTO CL•NICO -CIR•RGICO

Os objetivos do estadiamento cl‡nico-cirƒrgico do tumor de ov„rio est…o listados logo abaixo. ApŠs o primeiro
estadiamento e tratamento, um “s e c o n d - l o o k ” restabelece o diagnŠstico e prognŠstico da neoplasia.
 Estabelecer a dissemina‚…o da neoplasia
 Definir magnitude da doen‚a
 Determinar a terap€utica adjuvante
E s ta d io D e s c r iç ã o In c id ê n c ia S o b r e v iv ê n c ia
Tumor limitado ao ov„rio:
E s t a d io I  IA : unilateral sem ascite 20% 73%
 IB : bilateral sem ascite
 IC : uni ou bilateral com ascite ou lavado peritoneal positivo
Tumor envolvendo um ou ambos ov„rios com extens…o p•lvica.
E s ta d io II  IIA : extens…o ou met„stases ao ƒtero e trompas 5% 45%
 IIB : extens…o aos outros tecidos p•lvicos
 IIC : tumor IIA ou IIB com ascite ou lavado peritoneal positivo
 Tumor envolvendo um ou ambos ov„rios com met„stases intraperitoneais
extra-p•lvicas ou linfonodos retroperitoneais positivos.
E s ta d io III  Tumor limitado † pelve verdadeira com extens…o para o intestino delgado 5 8 % 21%
ou omento.
 Tumor envolvendo um ou ambos ov„rios com met„stases a dist•ncia.
E s ta d io IV  Derrame pleural com histologia positiva. 17% < 5 %
 Met„stases hep„ticas.
TRATAMENTO DO TUMOR DE OV…RIO

As modalidades terap€uticas dispon‡veis para o tratamento do c•ncer de ov„rio s…o:
 Cirƒrgico: cito-redu‚…o m„xima com histerectomia total, anexectomia contra-lateral, omentectomia,
apendicectomia e linfonodectomia regional.
 Quimioterapia
 Radioterapia
 Imunoterapia
O tratamento cirƒrgico exige uma s•rie de an„lises pr•-operatŠrias e per-operatŠrias, mostradas na tabela
abaixo. Dentre as modalidades cirƒrgicas que dispomos, temos:
 Cirurgia fundamental: Histerectomia total + Anexectomia bilateral + Omentectomia + Apendicectomia
 Complementa‚…o terap€utica (a depender dos resultados da congela‚…o)
 Cirurgia citorredutora (retirar a maior parte de tecido poss‡vel para melhor o resultado das terapias adjuvantes)
280
 Cirurgia de reexplora‚…o
 S e c o n d l o o k - Laparoscopia
 Cirurgia paliativa
E x a m e s p r é -o p e r a tó r io s E x a m e s in tr a -o p e r a tó r io s
 Raio X de tŠrax  L‡quido asc‡tico ou lavado – citologia
 Urografia excretora  Avaliar aspectos macroscŠpicos do tumor
1
 Clister opaco  Realizar exame de congela‚…o (ver O B S )
 Proctoscopia  Bilateralidade
 Cistoscopia  Propaga‚…o a tecidos p•lvicos
 USG abdominal e p•lvica  Propaga‚…o † cavidade abdominal
 TC abdomen  BiŠpsias aleatŠrias ou de implantes
 Avalia‚…o do trato gastrointestinal  Avalia‚…o de linfonodos retroperitoneais
 Preparo de cŠlon
Em resumo, no que diz respeito ao tratamento cirƒrgico referente ao estadiamento espec‡fico de cada tumor de
ov„rio, temos:
 E s t á d io s IA e IB , g r a u 1
 Tratamento cirƒrgico: salpingo-ooforectomia bilateral + HT total abdominal + estadiamento cirƒrgico.
 B o r d e r lin e e IA g r a u 1 : u n ila t e r a l.
 N…o • necess„ria terapia adjuvante.
 E s t á d io s IA e IB , g r a u s 2 e 3 e e s t á g io IC
 Cirurgia padr…o + terapia adjuvante (quimio ou r„dio)
 E s t á g io s II, III, IV
 Cirurgia citorredutora + poliquimioterapia.
 Acompanhamento:
 CEA-125, imagem, laparotomia second-look.
 D o e n ç a re c id iv a n te :
 Radio e quimio paliativas + cirurgia para desobstru‚…o intestinal.
Q U IM IO T E R A P IA
A quimioterapia, na maioria das vezes, • utilizada no chamado “esquema sandu‡che”: Quimio – Cirurgia –
Quimio. Portanto, a quimioterapia pode ser adjuvante ou neoadjuvante (alguns autores defendem a realiza‚…o da
quimioterapia intraperitoneal).
Os principais agentes quimioter„picos utilizados s…o:
 Cisplatina – 60 a 100 mg/m2
 Carboplatina – 300 mg/m2
 Ciclofosfamida – 600 a 1000 mg/m2
 Paclitaxel
C ONSIDERA†‰ES F INAIS
 Qualquer aumento ovariano na inf•ncia ou apŠs a menopausa deve ser incessantemente avaliado.
 Nem todo tumor sŠlido ovariano • maligno.
 A biŠpsia transoperatŠria • importante por definir a benignidade ou malignidade da les…o, auxiliando na decis…o
da extens…o da cirurgia.
281
MED RESUMOS 2011

L E IO M IO M A U T E R IN O
O leiomioma uterino (também conhecido como m i o m a ) é um tumor sólido, benigno, monoclonal, que se origina
no miométrio e que, aparentemente, não representa uma lesão pré-neoplásica (isto é: não evolui para o câncer uterino).
É constituído de células de musculatura lisa com predomínio de tecido fibroblástico conectivo (matriz extracelular).
Sua incidência é de 60% nas mulheres negras aos 35 anos, aumentando para 80% aos 50 anos. Entre mulheres
brancas, a incidência é de 40% aos 35 anos e 70% aos 50 anos, segundo revisão de dados médicos e achados de
ultrassom. Contudo, vários trabalhos da literatura divergem quanto a sua incidência.
Para melhor entendimento da doença miomatosa uterina, é necessário rever as bases embriológicas da
formação e desenvolvimento do útero, para só então traçarmos os dados clínicos e terapêuticos mais importantes para
saber lidar com o mioma uterino.
EMBRIOLOGIA UTERINA
No início do desenvolvimento do sistema genital, o sistema genital dos dois sexos é semelhante, desenvolvendo-
se na 7ª semana, apesar de o sexo cromossômico e genético ser determinado na fertilização. A genitália externa de
ambos os sexos nesse período é formada pelo tubérculo genital, pela prega urogenital, pela membrana cloacal e pela
intumescência labioescrotal.
As células germinativas primordiais formam-se na parede do
saco vitelino durante a 4ª semana e migram para as gônadas em
desenvolvimento (5ª semana). O sexo gonadal será determinado pelo
Fator Determinante do Testículo (TDF), que se localiza no SRY do
braço curto do cromossoma Y. Este TDF age como a chave que dirige
o desenvolvimento do testículo formando os túbulos seminíferos, que
dão origem às células de Leydig.
Estas células produzem testosterona, a partir da 8ª semana, que
estimula a transformação dos ductos mesonéfricos em ductos genitais
masculinos. Uma Substância Inibidora de Müller (MIS), secretada
pelas células de Sertoli, inibe o desenvolvimento dos ductos
paramesonéfricos (primórdios dos ductos genitais femininos).
Na ausência do cromossomo Y, não há a presença do TDF, o que resulta no desenvolvimento dos ovários. Os
ductos mesonéfricos regridem, devido à ausência da testosterona, e os ductos paramesonéfricos desenvolvem-se por
causa da ausência de MIS, transformando-se no útero e nas tubas uterinas.
Portanto, do ponto de vista embriológico, o útero é formado a partir da invaginação do epitélio celômico e células
do mesênquima adjacente. Uma vez formado, o útero pode ser sede de patologias benignas e malignas. Contudo, de
toas as patologias uterinas, o mioma é o mais comum, e consiste em um remanescente dos ductos de Müller.
C ONCEITO DE L EIOMIOMA UTERINO

Por definição, como vimos na introdução feita previamente, o leiomioma é o termo genérico que designa as
neoplasias benignas da musculatura lisa (miométrio).
O leiomioma tem como sinonímia os seguintes termos: fibroma uterino, mioma, fibroleiomioma, escleroma. É,
portanto, um tumor benígino do tecido conjuntivo, encontrado no interior ou ao redor do útero, o qual pode, raramente,
estar disseminado.
CARACTER•STICAS EPIDEMIOL‚GICAS
A incidência e as características epidemiológicas do mioma uterino variam muito, a depender da literatura
pesquisada, da população estudada, da raça, da idade, dos fatores de risco, etc.
 Acomete cerca de 20% das mulheres com mais de 30 anos.
 Negras: 3,2 vezes mais frequente do que na mulher branca (enquanto que o tumor maligno de endométrio é
mais comum nas mulheres caucasianas).
 Nulíparas: 19,8%.
 Síndromes hiperestrogênicas.
 Idade: 35 a 50 anos.
 Menarca precoce
282
ETIOPATOGŠNESE
Do ponto de vista histog€nico, quando se faz uma an„lise das c•lulas que comp•em o mioma uterino, • poss‡vel
encontrar 50% das c•lulas normais quando comparadas ao restante do miom•trio; a outra metade pode apresentar
altera‚•es cromoss‘micas como as trissomias, dele‚•es g€nicas, transloca‚•es. Portanto, de um modo geral, o
componente gen•tico • muito importante para o estudo etiopatog€nico do mioma.
Al•m disso, a exposi‚…o da mulher ao estrog€nio atua como um importante fator predisponente. Tanto • que o
mioma • mais comum em mulheres que tiveram menacme precoce e menopausa tardia, e foram expostas por mais
tempos ao estrog€nio. Al•m disso, pacientes que engravidam apresentam uma a‚…o de contrabalan‚o do estrog€nio
pela progesterona, o que funciona como um fator protetor. Portanto, todos os fatores que contribuem com a diminui‚…o
do estrog€nio livre funcionam como fatores de prote‚…o (assim como o prŠprio fumo).
Diante do exposto, os principais fatores predisponentes que podem estar relacionados ao mioma uterino s…o:
 Altera‚•es no cromossoma 12 (dele‚•es, trissomias, transloca‚•es)
 Maior exposi‚…o ao estrog€nio: menarca precoce e menopausa tardia; hormonioterapia; nuliparidade; obesidade
(est„ relacionada com a car€ncia de SHBG, uma prote‡na carreadora de estrog€nio; uma vez ausente,
aumentam-se os n‡veis de estrog€nio livre, que • a fra‚…o livre e ativa do homr‘nio); aumento de receptores;
presen‚a da 17-β-hidroxidesidrogenase (fator de implanta‚…o de estrog€nio na c•lula uterina); estados mŠrbidos
estrog€nio-dependentes (displasia mam„ria, endometriose, adenomiose, hiperplasia endometrial).
Os principais fatores de prote‚…o relatados para o leiomioma uterino s…o:

 Tabagismo (assim como no c•ncer de miom•trio e de ov„rio): o fumo est„ relacionado com a diminui‚…o da
quantidade de estrog€nio circulante livre.
 Anticoncepcionais
 Gesta‚…o
A etiopatogenia do mioma uterino est„ relacioanada a fatores de crescimento respons„veis pela proliofera‚…o de
c•lulas localizadas no endom•trio: o IGF-1 (fator de crescimento insulinŠide) e o EGF (fator de crescimento epid•rmico).
 O IGF determina a celularidade, e faz com que o nƒmero de c•lulas no endom•trio aumente;
 O EGF aumenta o nƒmero de receptores de estrog€nio.
1
O B S : O uso de an„logos de GnRH diminui a ader€ncia de estrog€nio da c•lula miometrial, servindo como uma das
formas de tratamento para o mioma. Contudo, quando o tratamento • suspenso, ocorre efeito rebote com aumento do
EGF.
CLASSIFICA†ƒO DO MIOMA UTERINO

O leiomioma uterino pode ser
classificado quanto ao volume, quanto †
localiza‚…o no ƒtero e quanto † camada uterina
envolvida.
 Quanto ao volume:
 Pequeno
 M•dio
 Grande
 Quanto † por‚…o do ƒtero:

 Cervical
 žstimico
 Corporal
 Quanto † camada uterina:

 Subseroso: pode ser
 S•sil
 Pediculado (pode evoluir para mioma
intraligamentar e mioma parasita).
 Intramural
 Submucoso:
 S•sil
 Pediculado (pode evoluir para mioma
parido)
283
2
O B S : Diz-se que o mioma é parido (ou em parturição) quando ele é capaz de atravessar o orifício uterino externo e
alcançar a vagina, embora nunca conclua a sua exterioração. Pode, facilmente, sofrer necrose por estrangulação do seu
pedículo.
PATOLOGIA
Macroscopicamente, o mioma é definido como sendo um tumor de aspecto fasciculado, de coloração branca, na
maioria das vezes. Quando sofre necrose, pode se mostrar com coloração mais escura.
As características microscópicas do leiomioma são muito variadas, muito embora a conduta terapêutica não seja
dependente dos achados microscópicos. De uma forma geral, temos:
 Leiomioma de padrão histológico raro: 1-L. celular, 2-L. epitelióide,3-L. simplástico, 4-L. neurilenoma-símile, 5-L.
vascular, 6- Lipoleiomioma.
 Leiomiomas de padrão raro de crescimento: 1- L. com invasão vascular local, 2-L. infiltrante, 3- l. benígno
metastatizante, 4- L. peritoneal disseminado.
 Leiomioma com potencial maligno: a literatura ainda é incerta no que diz respeito ao potencial de malignização
do leiomioma (processo conhecido como d e g e n e r a ç ã o s a r c o m a t o s a ). Alguns afirmar que menos de 3% podem
malignizar e tornar-se leiomiossarcoma. Contudo, a maioria dos ginecologistas consideram que o leiomioma é
3
uma patologia benigna e que, de fato, não sofre degeneração sarcomatosa (ver O B S ).
3
O B S : O fato de que a presença de miomas não aumenta a incidência dos leiomiossarcomas faz concluir que o
processo de degeneração sarcomatosa na acontece com o mioma uterino.
4
O B S : Incluindo a degeneração sarcomatosa, a literatura afirma que os miomas podem sofrer vários tipos de
degeneração (alterações secundárias do mioma): degeneração hialina, cística, mucóide, rubra (comum na gestação),
gordurosa, calcificação e sarcomatosa.
QUADRO CL•NICO
A maior parte das pacientes com mioma se mostra assintomática. Contudo, algumas manifestações locais e
outras gerais podem acontecer, e estão listadas logo abaixo.
 M a n ife s ta ç õ e s lo c a is :
 Alterações menstruais: geralmente, na forma de hipermenorragia, manifestando-se como aumento do fluxo
menstrual e irregularidade entre as menstruações. Estas alterações estão mais relacionados aos miomas
grandes e intra-murais, com componente submucoso. O aumento do fluxo de sangramento nada mais é
resultado que o aumento da superfície de sangramento uterino (uma vez que o útero se encontra aumentado
devido à presença do mioma, refletindo com aumento do endométrio a ser descamado), incapacidade de
contração uterina e estase venosa.
 Dor: provocada, provavelmente, pela dificuldade de contração uterina, pela estase venosa e pela compressão
do reto e da bexiga.
 Infertilidade: queixa rara (2% dos casos).
 Aumento do volume abdominal
 Distúrbios urinários: por compressão direta da bexiga.
 Distúrbios intestinais: por compressão direta do intestino.
 Distúrbios venosos
 Corrimento
 Sinais de transformação sarcomatosa: como o crescimento uterino rápido.
5
O B S : A presença do mioma modifica
todo o arranjo vascular do miométrio
uterino, comprimindo as artérias e
veias, provocando carência da
irrigação sanguínea e estase venosa.
Estes fenômenos contribuem, de
forma direta ou indireta, para
ocorrência das principais
manifestações clínicas provocadas
pelo mioma. Para o mioma, formam-
se vasos de localização periférica,
assim como qualquer outro tumor
benigno.
284
 M a n if e s t a ç õ e s c lín ic a s g e r a is :
 Anemia
 Hipertermia (caraterística das degenerações)
 Náuseas e vômitos
 Derrames cavitários
DIAGN‚STICO
 A n a m n e s e : coleta da história obstétrica e ginecológica da paciente.
 E x a m e f í s i c o : pode mostrar aumento abdominal.
 U S G T r a n s v a g i n a l : consiste no padrão ouro para visualização direta o mioma uterino.
 H i s t e r o s a l p i n g o g r a f i a : serve para avaliação de esterilidade e fertilidade no intuito de uma conduta
conservadora.
 U r o g r a f i a e x c r e t o r a : vem caindo em desuso, pois pouco pode contribuir ao diagnóstico e tratamento.
 R e s s o n â n c i a m a g n é t i c a : importante em casos de degeneração sarcomatosa.
 H i s t e r o s c o p i a : para análise de miomas pediculados.
 C u r e t a g e m f r a c i o n a d a d e p r o v a : deve ser indicada sempre antes da cirurgia de miomas com espessamento
endometrial para excluir a presença de câncer de endométrio. Isso se faz importante pois o tratamento do mioma
é extremamente diferente do câncer de endométrio: enquanto que no primeiro podemos realizar a histerectomia
simples, o segundo necessita de uma histerectomia bem mais ampliada.
 L a p a r o s c o p i a e l a p a r o t o m i a : embora sirvam como exames diagnósticos, são utilizados como métodos
terapêuticos.
DIAGN‚STICO DIFERENCIAL
De um modo geral, a maioria das patologias pélvicas faz diagnóstico diferencial com a miomatose uterina. Os
principais estão listados na tabela a seguir:
285
TRATAMENTO
 C o n d u t a g e r a l : corre‚…o do quadro mŠrbido e da anemia.
 E x p e c t a n t e : a primeira conduta diante do mioma uterino • o acompanhamento cl‡nico expectante,

principalmente nos casos de miomas pequenos e assintom„ticos. Este tipo de tratamento se faz importante uma
vez que a maioria das mulheres que apresentam mioma j„ se encontra na menopausa, per‡odo em que a
exposi‚…o estrog€nica • menor, fazendo com que o mioma possa regredir. A conduta deve ser expectante, com
controle semestral/anual, atrav•s do exame cl‡nico e ultrassonogr„fico. Caso a paciente apresente maiores
intercorr€ncias cl‡nicas, devemos intervir.
 M e d i c a m e n t o s o : o objetivo do tratamento medicamentoso •: estabilizar ou reduzir o volume uterino; coibir o

sangramento; como terapia coadjuvante no pr•-operatŠrio, buscando melhorar as condi‚•es cl‡nicas da paciente
e facilitar a t•cnica operatŠria a ser realizada.
 AntiinflamatŠrios n…o hormonais: determinam uma diminui‚…o da contratilidade uterina e diminuem a
quantidade de sangramento, protegendo a paciente da anemia.
 Progesterona (Deprovera, 150mg): para induzir a amenorr•ia e diminuir a quantidade de sangramento.
 Gestinona: similar a progesterona.
 An„logos agonistas do GNRH: inibem a a‚…o do estrog€nio sobre o ƒtero. Sua utiliza‚…o deve ser feita
como antecedente † cirurgia e nunca utilizado como tratamento definitivo para o mioma. Os principais
objetivos do seu uso s…o:
 Prepara‚…o cirƒrgica do leiomioma
 Diminui‚…o do seu volume (indicada para miomas de grande volume)
 Melhorando o plano de clivagem cirƒrgica e reduzindo a necessidade de grandes incis•es
 Redu‚…o das chances de perda sangu‡nea durante a cirurgia
6
O B S : Na pr•-menopausa, podemos realizar a associa‚…o de progest„genos e estrog€nio. Diferentemente disso, na
pŠs-menopausa, n…o • indicada a realiza‚…o de estrŠgenos, sendo necess„rio apenas o acompanhamento cl‡nico da
paciente, acompanhando a redu‚…o do mioma.
 T r a t a m e n t o c i r ú r g i c o : • considerado como o tratamento definitivo para o mioma e • o mais utilizado na

leiomiomatose uterina. Ž indicado quando ocorre falha do tratamento cl‡nico associado com: sangramento
uterino anormal; com prole constitu‡da ou sem desejo de engravidar; com ƒtero de volume maior ou igual a
3
300cm . O tratamento cirƒrgico pode ser conservador ou radical, e pode ser realizado por laparotomia,
laparoscopia ou por via vaginal.
o Tratamento conservador: consiste na miomectomia, ƒnica ou mƒltipla. Contudo, quanto mais mioma •
retirado, mais cicatrizes s…o produzidas, de modo que a paciente passa a apresentar muitas fibroses e
dificuldade de engravidar.
o Tratamento radical: consiste na histerectomia total (tratamento ideal) ou fƒndica subtotal (retirando o
corpo e o istmo, preservando o colo).
 M i ó l i s e : foi um tratamento muito utilizado na d•cada de 80. Ž um tratamento que agride menos as pacientes de
maior risco, as quais podem se beneficiar com a miŠlise. Contudo, apresenta algumas complica‚•es que fez
com que o procedimento fosse abandonado.
 E m b o l i z a ç ã o d a s a r t é r i a s : • um tratamento que vem sendo realizado nos dias atuais. Consiste na emboliza‚…o
das art•rias uterinas, diminuindo o aporte sangu‡neo do ƒtero e, consequentemente, o aporte de estrog€nio. As
vantagens deste tratamento seriam a possibilidade de preservar a fertilidade da paciente, uma vez que mant•m
o ƒtero da mesma; contudo, a emboliza‚…o pode formar fibroses uterinas, causando o efeito contr„rio e
dificultando a gravidez. As principais caracter‡sticas deste tipo de tratamento s…o:
 Trata todos os miomas simultaneamente
 Eficaz, independente do tamanho dos miomas
 Reduz permanentemente sem posterior crescimento dos miomas
 Preserva‚…o da fertilidade
 Procedimento seguro e eficiente no tratamento de sintomas produzidos por leiomiomas
 Realizado em menos de uma hora – minimamente invasivo
 N…o h„ necessidade de retirar os anexos quando se faz a cirurgia do mioma uterino.
 Na gravidez, devido ao contra-balan‚o da progesterona, n…o h„ possibilidades de crescimento do mioma. A conduta, neste
caso, • expectante.
 O achado de mioma durante um parto ou uma cirurgia de gravidez ectŠpica rota, por exemplo, contra-indica a miomectomia
devido a alta vasculariza‚…o do miom•trio, o que poderia causar uma hemorragia de dif‡cil controle.
286
MED RESUMOS 2011

L E IO M IO M A U T E R IN O
Com relação aos tumores malignos do corpo do útero, aqueles que

estão localizados na linha epitelial, são classificados como c a r c i n o m a d o
e n d o m é t r i o , enquanto que os localizados na linha conjuntiva são
classificados como s a r c o m a d o ú t e r o (este responde a apenas 0,5% dos
tumores malignos). Portanto, os principais tumores do corpo uterino são
representados pelo carcinoma de endométrio, e será tema de abordagem
deste Capítulo.
O carcinoma de endométrio é uma das neoplasias ginecológicas
mais comuns do mundo desenvolvido. A maioria das pacientes se encontra
na pós-menopausa, com apenas 25% de pré-menopausadas e 3% de
pacientes abaixo dos 40 anos de idade.
Os tumores epiteliais compreendem 97% dos casos, e o
adenocarcinoma endometrioide é o tipo histológico mais comum (90%).
FISIOPATOGENIA
Em relação aos fatores e/ou lesões que predispõe a infecção pelo endométrio, a atrofia endometrial constitui um
dos fatores mais importantes para esses pacientes. Fisiologicamente o endométrio começa a atrofiar a partir da
menopausa e, com isso, podemos concluir que o câncer de endométrio é uma entidade nosológica que acomete
principalmente aquelas pacientes na peri e pós-menopausa (período em que o endométrio passa o sofrer um processo
progressivo de atrofia).
O câncer de endométrio é uma tumoração de difícil diagnóstico. Devido a isso, essa entidade nosológica causa
um maior impacto na sobrevida, quando relacionados a outros cânceres comuns relacionados com as mulheres, mas
que podem ser diagnosticados precocemente. Além disso, é importante salientar que para o câncer de endométrio não
há possibilidade de realização de prevenção, pois o processo de atrofia endometrial é fisiológico, e nenhuma medida
terapêutica irá impedir essa progressão.
Constitui um tumor que acomete com uma maior freqüência paciente obesas, sendo este um fator de risco
importante. Fisiopatologicamente o tecido adiposo leva ao aumento dos estrógenos circulantes, e com isso, determina
uma redução dos níveis séricos de SHBG (proteína carreadora da testosterona), promovem um aumento da
androstenediona no tecido periférico. Esse composto sofrerá ação da aromatase, e com isso, formando mais estrogênio
circulante livre.
Nas pacientes d i a b é t i c a s , importante fator de risco, sabe-se que existe uma resistência periférica a insulina. Os
níveis elevados de insulina estão fortemente relacionados com o hiperandrogenismo.
O uso de medicamentos também pode influenciar no aparecimento do câncer de endométrio, especialmente
aquelas pacientes que estão em uso de t a m o x i f e n o . Ao contrário a progesterona promove diminuição da síntese dos
receptores de estrogênio (TRH- estrogênios isolados). A progesterona reverte o quadro de hiperplasia e diminui
incidência de câncer de endométrio, porém não é efetivo para reverter a hiperplasia atípica.
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE R ISCO

Os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de endométrio incluem:
 Idade: acomete mulheres na peri e pós-menopausa
 Obesidade: o aumento do tecido adiposo leva ao aumento de estrógenos circulantes.
 Nuliparidade
 Menopausa tardia
 Diabetes m e l l i t u s : associação de níveis elevados de insulina com hiperandrogenismo.
 Estrogenioterapia exclusiva,
 Terapia com tamoxifeno
 Uso de contraceptivos orais.
Estima-se que esse tipo de câncer acometa cerca de 6 a 8 casos em 100.000 habitantes. Estudos realizados no
Hospital Laureano, referência em Oncologia na Paraíba, revelou que o câncer de endométrio corresponde a 4º a 5º
causa de câncer entre as mulheres, perdendo apenas para o câncer de mama, colo, colo-retal e estômago. Em termos
gerais, o câncer de endométrio é reconhecido como a a l t e r a ç ã o g i n e c o l ó g i c a m a i s c o m u m .
287
O câncer de endométrio ocorre com uma maior frequência em pacientes nulíparas, com menopausa tardia e
menarca precoce. A Infertilidade e Irregularidade menstrual geram ciclos anovulatórios que produzem estímulos
constantes de estrógeno sobre o útero sem a presença da progesterona, ocorrendo a hiperplasia do endométrio
podendo predispor ao câncer de endométrio. Esse fator pode favorecer ao aparecimento de câncer de endométrio com
tumor secretante (funcionante) de ovário (tumor da teca, granulosa e dos cordões sexuais).
Além disso, sobre essas pacientes é importante salientar fatores que indiretamente predispõe a ocorrência de
câncer, como fatores familiares e ambientais. Os anticoncepcionais hormonais orais diminuem o risco.
QUADRO CL•NICO
Entre os achados clínicos, o mais importante é a presença de:
 O s a n g r a m e n t o v a g i n a l e m p a c i e n t e s p ó s - m e n o p a u s a é, muitas vezes, a única queixa (90%). Esse achado
nessas pacientes até que se comprove o contrário é considerado câncer de endométrio e deve ser investigado
como tal.
 Eventualmente essas pacientes podem apresentar uma p r e s s ã o o u d e s c o n f o r t o p é l v i c o .
 Raramente essas pacientes podem evoluir com a u m e n t o d o v o l u m e u t e r i n o , geralmente antes que esse
evento ocorra a paciente já se apresenta com metástase local e/ou a distância.
 E por último essas pacientes pode apresentar uma l e u c o r r é i a p u r u l e n t a p e r s i s t e n t e .
DIAGN‚STICO
O diagnóstico dessas pacientes está baseado principalmente nos achados clínicos, especialmente a presença
de sangramentos após a menopausa. Entretanto é importante realizar uma investigação mais acurada que inclui uma
avaliação do endométrio espessado. Com isso, pode-se proceder com as seguintes técnicas:
 E x a m e f í s i c o : isoladamente, o exame físico nas pacientes com suspeita de câncer de endométrio é ineficaz,
especialmente em pacientes obesas, não possuindo nenhum sinal ou sintoma importante que dê características
patognomônicas. Porém, nessas pacientes os principais achados são:
 Adenomegalias periféricas;
 Ascite, metástases hepáticas e omentais;
 Exame reto-vaginal bimanual:
 Tamanho e mobilidade uterina;
 Paramétrios endurecidos;
 Massas em anexo;
 Nodularidades de fundo de saco.
 C u r e t a g e m u t e r i n a : Realizar em toda mulher pós-menopausada com sangramento.
 S G e n d o v a g i n a l : exame padrão ouro para visualizar o espessamento endometrial.
 H i s t e r o s c o p i a : Analisa a cavidade e pode realizar biópsia por aspiração de endométrio e citologia.
 C i t o l o g i a o n c ó t i c a : é um exame pobre, pois, na maioria das vezes não é visualizada celulas endometriais
nesse exame, entretanto quando presente deve-se suspeitar de câncer de endométrio.
CLASSIFICA†ƒO
O câncer de endométrio obedece a uma sequência cronológica. Essa classificação leva em consideração os
estágios evolutivos da progressão tumoral.
De uma forma geral a hiperplasia, primeiro estágio de progressão tumoral, pode ser simples, cística,
adenomatosa e atípica, evoluindo nessa ordem, sendo a hiperplasia atípica considerada uma lesão pré-neoplásica, pois,
frequentemente evolui para câncer de endométrio.
A hiperplasia simples pode evoluir da seguinte forma:
 Hiperplasia simples sem atipia
 Hiperplasia complexa sem atipia
 Hiperplasia simples com atipia
 Hiperplasia complexa com atipia
 Adenocarcinoma endometrióide
 Carcinoma mucinoso
 Carcinoma seroso papilifero
 Carcinoma de cels claras
 Carcinoma escamoso
 Cacinoma indiferenciado
 Carcinoma misto
288
TIPOS HISTOL‚GICOS
 Carcinoma endometriŽide: • o tipo mais comum, correspondendo a 80% casos, acometendo pacientes na
perimenopausa. Geralmente s…o pacientes que relatam antecedentes de exposi‚…o a estrŠgeno sem oposi‚…o
com a progesterona. Al•m disso, s…o pacientes que relatam uma menopausa precoce e menarca tardia. Apesar
de ser o mais frequente s…o os mais diferenciados e de bom prognŠstico.
 Carcinoma mucinoso: tem uma baixa incid€ncia, em torno de 5%, s…o tumores bem diferenciados e de bom
prognŠstico.
 Carcinoma seroso-papil‹fero: Tem uma incid€ncia em torno de 3 a 4%, acometendo com uma maior
freq•€ncia mulheres idosas e por isso, est„ h„ muito tempo com hipoestrog€nicas. Ž um tipo histolŠgico de alta
malignidade que, somado as poss‡veis dissemina‚•es para o espa‚o vascular; linf„tico e miom•trio tem um
prognŠstico sombrio. Ž importante realizar o diagnŠstico diferencial com tumor de ov„rio, pois devido ao excesso
de estrog€nio.
 Carcinoma de c‰lulas claras: Baixa incid€ncia, em torno de 05%, acometendo com uma maior freq•€ncia
pacientes em idade mais avan‚ada, idosas. Assim como a papil‡fero tem um prognŠstico reservado.
 Carcinoma escamoso: Tumor raro de prognŠstico ruim. Geralmente quando diagnŠsticado pode-se perceber a
presen‚a de infiltra‚…o do colo, processo inflamatŠrio cr‘nico, estenose cervical e piom•trio.
ESTADIAMENTO
CL’NICO
 Est‡dio 0 – Carcinoma i n s i t u
 Est‡dio I – Confinado ao corpo uterino
 Ia – Tamanho da cavidade endometrial • de 8cm ou menos
 Ib – Tamanho da cavidade endometrial • maior do que 8cm
Os tumores de est„dio I devem ser agrupados em subgrupos, de acordo com o grau histolŠgico do carcinoma:
 Grau I: altamente diferenciado
 Grau II: moderadamente diferenciado com partes sŠlidas
 Grau III: predominantemente sŠlido ou inteiramente indiferenciado
 Est‡dio II – Envolve o corpo e o colo uterino, mas n…o se estendeu para fora do ƒtero.
 Est‡dio III – Estendeu-se para fora do ƒtero, mas n…o para fora da pelve verdadeira.
 Est‡dio IV – Estendeu-se al•m da pelve verdadeira ou mostra invas…o clara da mucosa da bexiga ou do reto.
Edema bolhoso n…o est„ inclu‡do nesse est„dio.
 Est„dio IVa – Extens…o para Šrg…os adjacentes.
 Est„dio IVb – Extens…o para Šrg…os † dist•ncia .
CIR—RGICO (FIGO, 1988)

 Est‡dio I
o Ia GI, 2, 3 - Tumor limitado ao endom•trio
o Ib GI, 2, 3 - Invas…o inferior † metade do miom•trio
o Ic GI, 2, 3 - Invas…o superior † metade do miom•trio
 Est‡dio II
o IIa GI, 2, 3 – Envolvimento apenas de gl•ndulas endocervicais
o IIb GI, 2, 3 – Invas…o do estroma cervical
 Est‡dio III
o IIIa GI, 2, 3 – Tumor invade serosa e/ou anexo e/ou citologia peritoneal positiva
o IIIb GI, 2, 3 – Met„stase vaginal
 Est‡dio IVa GI, 2, 3 – Met„stase a dist•ncia, incluindo linfonodos intra-abdominais e/ou inguinais
289
PROGN‚STICO
O prognŠstico depende das seguintes vari„veis:
 Idade: quanto mais avan‚ada a idade pior o prognŠstico.
 Tipo histolŠgico: observar o tŠpico “tipos histol•gicos”.
 Grau histolŠgico: quanto mais avan‚ado o grau pior o prognŠstico “estadiamento clŽnico e cir„rgico”.
 Invas…o miometrial
 Canal cervical
 Tamanho do tumor
 Citologia peritoneal
 Met„stases
 Receptor hormonal para estrog€nio e progesterona piora o prognŠstico. Entretanto favorece ao m•dico um
tratamento complementar com tamoxifeno.
TRATAMENTO
A V A L IA Ç Ã O P R É -T R A T A M E N T O
 CA-125;
 Tomografia computadorizada;
 Cistoscopia;
 Retossigmoidoscopia;
 Clister opaco;
 Urografia excretora.
T R A T A M E N T O D E F IN IT IV O
 C i r ú r g i c o : Considerar a avalia‚…o pr•-operatŠria e as condi‚•es de ressecabilidade e operabilidade. A cirurgia a
ser realizada • a Histerectomia total + salpingooforectomia bilateral + linfadenectomia p•lvica e paraŠrtica. A
an„lise do estadiamento • necess„ria para definir o tratamento.
 R a d i o t e r a p i a : como terapia complementar. A radioterapia adjuvante previne a recorr€ncia p•lvica, mas n…o
influencia a sobrevida (Fowler, 1996).
 A g e n t e s p r o g e s t a c i o n a i s : quando h„ presen‚a de marcadores estrog€nios positivos,
 A v a lia r o s r is c o s d e R e c id iv a .
S IT U A Ç Õ E S E S P E C IA IS
Nessas pacientes deve-se avaliar o risco benef‡cio da realiza‚…o do tratamento cirƒrgico.
 Extremos de idade
 Risco cirƒrgico elevado
 Obesidade mŠrbida
C O N T R O L E P Ó S -O P E R A T Ó R IO
 Per‡odo
 Anamnese e exame f‡sico
 Exames
 O uso de TRH • contra-indicado nestas pacientes.
S OBREVIDA
 Est„dio I: 75% com cirurgia exclusiva
 Est„dio II: 60 a 70%
 Est„dio III: 30%
 Est„dio IV: 3 a 9%
290
SEGUIMENTO
 Trimestralmente nos dois primeiros anos, semestralmente de dois a cinco anos e anualmente nos anos
subseqüentes.
 Citologia vaginal de rotina
 Exame físico e ginecológico trimestral
 Rx de campos pulmonares
 USG abdominal total
 Rastrear metástases (ósseas e outras)
MET…STASES
Somente em casos avançados e tardios.
 Linfonodos ilíacos comuns, ilíacos externos, para aórticos e hipogástricos..
 Vagina, colo do útero e tubas uterinas;
 Hematogênicos: fígado
291
MED RESUMOS 2011

N E O P L A S IA D E C O L O U T E R IN O
As les•es neopl„sicas que est…o envolvidas com o colo uterino s…o aquelas que est…o relacionadas ao epit•lio
do mesmo: e p i t é l i o e s t r a t i f i c a d o p a v i m e n t o s o n ã o - q u e r a t i n i z a d o . De um modo geral, as doen‚as malignas e
benignas do colo do ƒtero guardam rela‚…o com a infec‚…o pelo HPV (H u m a n P a p i l l o m a V i r u s ), que infecta este epit•lio
e promove uma les…o celular pr•-neopl„sico.
Estas les•es precursoras do c•ncer de colo uterino causadas pelo
HPV s…o conhecidas como n e o p l a s i a s i n t r a e p i t e l i a i s c e r v i c a i s (NIC), que
pode ser graduada em NIC I, NIC II e NIC III, a depender do grau de sua
altera‚…o celular. S…o estas les•es que se evoluem at• o est„gio de
carcinoma invasor do colo uterino. A presen‚a de vasos sangu‡neos e
linf„ticos na camada basal facilita a dissemina‚…o desta neoplasia.
As principais les•es que devem ser consideradas neste Cap‡tulo est…o
listadas lobo abaixo. Para elas, o mais importante a ser ressaltado diz respeito
† import•ncia de sua detec‚…o precoce, diagnŠstico precoce e tratamento
efetivo.
 Les•es pr•-invasoras ou intraepiteliais cervicais (NIC I, NIC II e NIC
III) – nomenclatura que substituiu o termo “displasia”.
 Carcinoma invasor: neoplasia do colo uterino
FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco envolvidos com a neoplasia de colo uterino s…o:
 E x p o s i ç ã o a o H P V , em especial os de alto risco (16 e 18): 75 – 95% dos casos de colo uterino tem rela‚…o com
o HPV (alguns autores afirmam 99%). A les…o pelo HPV •, sem dƒvida, o fator mais importante na transforma‚…o
neopl„sica do colo uterino, pois o HPV • a causa das les•es pr•-invasivas, precursoras do c•ncer de colo.
 Inicio da a t i v i d a d e s e x u a l p r e c o c e , antes dos 16 anos: quanto mais cedo o in‡cio da atividade sexual acontecer,
maior ser„ a chance de desenvolver agress•es ao epit•lio e um processo inflamatŠrio ginecolŠgico, que podem
repercutir, em um tempo n…o muito longo, em les…o maligna.
 M ú l t i p l o s p a r c e i r o s : principalmente, aqueles parceiros n…o circuncisados. Em alguns pa‡ses, regidos pela lei de
suas religi•es (como o Juda‡smo), os homens s…o circuncisados ainda crian‚as. Por esta raz…o, o c•ncer de colo
uterino e de p€nis nos pa‡ses que adotam este tipo de cultura religiosa • pouco frequente. Isso se deve ao fato
de que o esmegma (substancia lip‡dica lubrificante produzida por c•lulas da glande peniana) apresenta alguns
compostos (histona e porfirina) que agem como subst•ncias cancer‡genas.
 P r o m i s c u i d a d e s e x u a l : tal fator aumenta o risco de exposi‚…o da mulher ao HPV.
 Fatores socioecon‘micos, educacionais e culturais: a maioria dos pacientes de baixa renda apresenta receio ao
exame cl‡nico, principalmente, quando se trata de sangramento intermenstrual, o que dificulta o diagnŠstico.
 M u l t i p a r i d a d e : quanto maior o nƒmero de filhos, mais propenso a chance de desenvolver c•ncer de colo uterino.
Principalmente, o tumor se desenvolve a partir de partos mal assistidos, como aqueles realizados por parteiras.
Nestes casos, quando h„ les…o do colo, dificilmente ser„ feita a colorrafia (sutura da les…o do colo), o que leva a
uma cicatriza‚…o por segunda inten‚…o, gerando uma „rea desvitalizada e sem irriga‚…o. Com o advento de
traumas ou partos subsequentes, os processos inflamatŠrios v…o se instalando em locais j„ previamente
alterados do ponto de vista histolŠgico, servindo como uma „rea de propens…o ao c•ncer de colo uterino.
 Antecedentes de d o e n ç a s s e x u a l m e n t e t r a n s m i s s í v e i s : uma mulher que chega ao consultŠrio ginecolŠgico
com o diagnŠstico de DST, sempre • necess„rio realizar o s c r e e n i n g para outras doen‚as do g€nero, uma vez
que sendo portadora de uma DST, muito provavelmente foi exposta a fatores predisponentes para outra doen‚a
sexual. O histŠrico de herpes v‡rus • fundamental (devido a sua associa‚…o com o HPV).
 Infec‚•es ginecolŠgicas n…o tratadas convenientemente
 Tabagismo
 Idade do aparecimento da les…o: a presen‚a de les•es precursoras entre os 20 – 30 anos de idade significa dizer
que a paciente apresentar„ les•es invasoras aos 40 – 50 anos, se n…o forem devidamente tratadas.
 Imunossupress…o
 Subst•ncia cancerig€na do esmegma e semen (histona e porfirina)
 PŠlipo cervical
 Fatores Gen•ticos
292
HISTOLOGIA DO C OLO U TERINO

O epit•lio cervical estratificado pavimentoso n…o-queratinizado segue at• a transi‚…o endocervical, onde existe a
chamada j u n ç ã o e s c a m o - c o l u n a r (JEC). Nesta „rea de transi‚…o, o epit•lio escamoso (ou epidermŠide) cervical •
gradativamente substitu‡do pelo epit•lio cil‡ndrico glandular simples do canal cervical (endoc•rvice).
Ž nesta JEC, que representa, portanto, a transi‚…o entre o epit•lio escamoso cervical e o colunar endocervical,
que ocorrem as les•es pr•-malignas e malignas do colo. Isso acontece pois • nesta regi…o que se encontra a z o n a d e
t r a n s f o r m a ç ã o d o e p i t é l i o , onde a atividade celular • extremamente alta (o epit•lio glandular se origina do epit•lio
cervical a partir desta zona).
Esta atividade mitŠtica celular faz desta zona uma regi…o de alta atividade proliferativa, o que gera uma grande
atividade metabŠlica com alta produ‚…o de DNA, devido a sua alta capacidade de s‡ntese prot•ica. Ž comum, portanto,
encontrar c•lulas em plena atividade metabŠlica e duplica‚…o de material gen•tico nesta zona de transi‚…o. Por esta
raz…o, • exatamente por esta regi…o que o HPV apresenta maior afinidade e tropismo.
1
O B S : Devido † import•ncia da JEC para o desenvolvimento do c•ncer de colo uterino, o exame ginecolŠgico deve ser
bastante investigativo para esta regi…o. Durante tal exame, • necess„rio observar o aspecto do epit•lio de transi‚…o e
avaliar a presen‚a de alguma ƒlcera ou les…o. Ž importante salientar, por isso, que o aspecto da JEC varia de acordo
com os n‡veis hormonais da mulher: quanto mais jovens as mulheres, mais a JEC se encontra exteriorizada (ectrŠpio);
quanto mais velhas, mais internamente se encontra a JEC (endotrŠpio).
INFEC†ƒO POR HPV

A infec‚…o pelo v‡rus do papiloma humano responde como o fator fundamental na etiopatogenia das les•es
neopl„sicas do colo uterino. Pelo menos 95% de todos os c•nceres de colo uterino est…o relacionados com a presen‚a
do V‡rus do Papiloma Humano.
Os Papilomav‡rus Humanos s…o DNA-v‡rus da fam‡lia P a p i l l o m a v i r i d a e com tropismo por c•lulas epiteliais. Eles
t€m crescimento limitado e com frequ€ncia regridem espontaneamente. Existem mais de 100 subtipos virais de HPV.
Contudo, apenas 30 podem causar les•es no trato genital. O seu potencial oncog€nico depende de seu subtipo:
 Baixo risco (6 , 1 1 , 41, 42, 43, 44): s…o assim classificados pois apresentam potencial consider„vel para
desenvolver apenas c o n d i l o m a s (verrugas). Portanto, as les•es condilomatosas de vulva, vagina e colo uterino
est…o relacionadas com a infec‚…o pelo HPV de baixo risco.
 M•dio risco (31, 33, 35, 39, 52, 58).
 Alto risco (1 6 , 1 8 , 26 e 32): estas s…o as cepas mais encontradas nos estudos histoqu‡mico das pe‚as
cancer‡genas.
2
O B S : Por apresentarem maior potencial oncog€nico, a vacina contra HPV • mais espec‡fica para os subtipos 16 e 18.
As cepas 16 e 18 s…o aquelas encontradas nas vacinas contra HPV, tanto na v a c i n a b i v a l e n t e ( q u e c o b r e o s t i p o s 1 6
e 1 8 ) quanto na t e t r a v a l e n t e ( q u e c o b r e o s t i p o s 6 , 1 1 , 1 6 e 1 8 ) . A vacina • feita em 3 doses: dose inicial, 30 dias e 60
dias. A vacina • recomendada para qualquer mulher com vida sexual ativa (entre 9 – 26 anos).
 Ž a doen‚a sexualmente transmiss‡vel viral mais frequente no mundo;
 A popula‚…o mais atingida encontra-se na faixa entre 18-28 anos de
idade;
 Fatores de riscos para a aquisi‚…o: comportamento sexual e a
multiplicidade de parceiros, contraceptivos orais, gravidez, altera‚•es
da imunidade celular; baixa escolaridade, in‡cio precoce da atividade
sexual, estado civil;
F O R M A S D E T R A N S M IS S Ã O
 Transmiss…o sexual;
 Pode haver transmiss…o da m…e para o feto (seja no parto, ou no perinatal) – muito embora a presen‚a de les…o
vaginal n…o • contra-indica‚…o para a realiza‚…o do parto normal, a n…o ser que haja uma les…o muito grande,
que atrapalhe a passagem do feto.
293
 P a p a n i c o l a u ( c i t o l o g i a ) : este exame n ã o detecta o vírus, mas sim, as alterações que ele pode causar. É
possível observar a presença de c o i l ó c i t o s (células grandes, com o citoplasma aumentado e mais claro, com
núcleo hipercromático, frequentemente irregular e maior que o normal).
 I n s p e ç ã o c o m á c i d o a c é t i c o : é realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do útero e
a vagina. Após a localização, deve-se proceder da limpeza com o ácido acético a 2%, no intuito de pesquisar
á r e a s a c e t o b r a n c a s (áreas que vão reagir com o ácido acético e, com isto, mostram-se esbranquiçadas). A
presença dos pontilhados com coloração branca no teste do ácido acético sugere infecção pelo papilomavírus
(HPV).
 C o l p o s c o p i a : nas ocasiões de alterações vistas no colposcópio do tipo m o s a i c o e p o n t i l h a d o , há uma grande
tendência de infecção por HPV (a biópsia ou a hibridização molecular para HPV confirma a suspeita).
 B i ó p s i a : das lesões acetobrancas.
 O u t r o s t e s t e s : são testes mais sensíveis, mas que não são disponibilizados na rede pública.
o Teste de hibridização molecular (mais sensível) e tipagem viral;
o Captura híbrida (mais moderno) e tipagem viral;
o Reação em cadeia de polimerase: é o único exame capaz de firmar o diagnóstico concreto de HPV. Junto
com a hibridização celular, a PCR é bastante sensível para HPV.
o Hibridização i n s i t u
T R A T A M E N T O
O objetivo do tratamento é reduzir ou eliminar as lesões causadas pela infecção. A forma de tratamento depende
de fatores como idade do paciente, o tipo, a extensão e a localização das lesões.
São várias as formas de tratamento. A opção depende da idade do paciente, do número de lesões e da
localização das mesmas. Dentre elas, destacam-se:
 A g e n te s tó p ic o s :
 Ácido tricloroacético de 50 a 90%: uma vez por semana, por 4 semanas, ou até o desaparecimento das
lesões. É o agente tópico mais usado.
 5-Fluoruracila em creme: uma ou duas vezes por semana durante dez semanas;
 Podofilotoxina a 0,5% ou 0,15%: duas vezes por dia, durante três dias consecutivos e pausa de 4 dias,
durante no máximo 4 semanas. É, contudo, uma forma proscrita de tratamento.
 I n t e r f e r o n : recidivas eprincipalmente quando associado com à neoplasia intra-epitelial do colo uterino.
 I m i q u i m o d : aplicado sobre as lesões de pele na forma de creme a 5%, três vezes por semana, durante 16
semanas.
 T r a ta m e n to c ir ú rg ic o :
 Exérese cirúrgica;
 Eletrocoagulação;
 Crioterapia;
 Laserterapia.
P R E V E N Ç Ã O D A IN F E C Ç Ã O E D O C Â N C E R D E C O L O U T E R IN O
 Uso de preservativos
 Vacinas: não serve pra quem já teve o HPV. Ela não exclui, no entanto, a continuação de exames preventivos
como o Papanicolaou. No mercado norte-americano ela é vendida a US$ 120,00 (em torno de R$ 240,00) e deve
ser tomada em três doses .
 Diagnóstico e tratamento precoce;
 Educação.
294
ETIOPATOGENIA
O HPV, ao reconhecer as c•lulas de alto metabolismo localizadas na zona de transforma‚…o da jun‚…o escamo-
celular, insere seu material gen•tico nas mesmas e o acopla ao genoma destas c•lulas. Com isso, o DNA-viral toma o
controle do mecanismo de s‡ntese prot•ica e divis…o celular.
Para isso, o DNA-viral determina a interfer€ncia no crescimento celular atrav•s da produ‚…o de prote‡nas
espec‡ficas conhecidas como E6 e E7, que est…o envolvidas na replica‚…o celular. Estas prote‡nas degradam ou
inativam o gp53 – gene respons„vel pela supress…o da divis…o celular (entre outras fun‚•es).
Uma vez inativado o gp53, a c•lula passa a se tornar uma multiplicadora sem controle prŠprio, transformando-se,
agora, em uma c é l u l a o n c o g ê n i c a .
3
O B S : Vale salientar que todo o trato genital pode ser infectado pelo HPV (por isso que toda colposcopia deve ser
iniciada com uma vulvoscopia e observa‚…o das paredes e •ngulos da vagina). Contudo, o fato de a JEC apresentar
c•lulas em alto metabolismo e divis…o celular faz com que o HPV tenha mais tropismo por esta regi…o (a n…o ser o HPV
de baixo risco, que tem afinidade indiferente por c•lulas de metabolismo alto, podendo acometer vulva e vagina
inclusive).
Estas c•lulas oncog€nicas localizam-se, inicialmente, no ter‚o inferior do epit•lio (o que caracteriza uma
n e o p l a s i a i n t r a e p i t e l i a l c e r v i c a l g r a u I ou NIC I). Durante este est„gio, o sistema imunolŠgico • capaz, de certa forma, de
debelar a infec‚…o completamente em 80% das vezes, aproximadamente. Portanto, em n‡vel de NIC I, as les•es pr•-
neopl„sicas sofrem regress…o espont•nea (sem tratamento) na maioria das vezes.
Diferentemente desta situa‚…o, o sistema imunolŠgico consegue debelar, em menos de 30% dos casos, les•es
graduadas como NIC II e NIC III, sendo estas consideradas les•es patolŠgicas de alto grau por este motivo. Na maioria
das vezes, as les•es intraepiteliais de alto grau (NIC II e NIC III) s…o causadas pelo HPV de alto risco (16 ou 18). O
tempo m•dio de evolu‚…o do NIC I para o NIC II ou III depende do sistema imunolŠgico (embora a m•dia seja de 10
anos).
Vale salientar, entretanto, que a classifica‚…o em NIC I, II ou III para o carcinoma i n s i t u sŠ • poss‡vel atrav•s da
biŠpsia. O Papanicolau, por realizar apenas o estudo citolŠgico, sŠ • capaz de classificar as les•es do c•ncer de colo do
ponto de vista celular, classificando-as como les•es de baixo grau (condilomas e NIC I) ou de alto grau (NIC II e NIC III),
como veremos mais adiante neste Cap‡tulo.
QUADRO CL•NICO
O sintoma mais comum pela paciente • uma perda sangu‡nea vaginal, que pode ser iniciada na forma de uma
sinusorragia, mas que apresenta aumento gradativo do sangramento, que • proporcional ao crescimento da tumora‚…o,
podendo chegar a um quadro de hemorragia. Quando o tumor j„ • avan‚ado, aparece um corrimento seroso definido
como „gua de carne, f•tido devido † necrose e † infec‚…o da tumora‚…o.
Contudo, muitas mulheres com diagnŠstico de c•ncer cervical em est„gio inicial apresentam-se assintom„ticas.
Muitas vezes, quando sintom„tica, h„ uma semelhan‚a com a patologia benigna. Para evitar erros devido essa
semelhan‚a com neoplasia benigna, deve-se realizar esfrega‚os de Papanicolau de rotina, para ent…o abordar o
diagnŠstico correto do que se trata.
Em resumo, as principais manifesta‚•es cl‡nicas de pacientes sintom„ticas s…o:
 Corrimento de odor f•tido;
 Sangramento intermenstrual;
 Dispareunia (dor ao ato sexual);
 Sinusorragia (sangramento durante o ato sexual): pode ser causada por les•es durante o coito ou devido †
neovasculariza‚…o tumoral.
 Dor epigastrica e dor p•lvica aparecem quando o tumor est„ em fase mais avan‚ada.
 Edema dos membros inferiores tamb•m caracteriza fase avan‚ada da doen‚a e • causado por obstru‚…o do fluxo
linfovascular.
CLASSIFICA†ƒO DAS LES‰ES PRECURSORAS DO C •NCER DE C OLO
C L A S S IF IC A Ç Ã O A N Á T O M O -P A T O L Ó G IC A
Em resumo, o diagnŠstico de neoplasia intraepitelial cervical e a sua gradua‚…o sŠ s…o poss‡veis atrav•s da
b i ó p s i a . Na figura A da imagem a seguir, podemos perceber o epit•lio escamoso normal que possui camadas de c•lulas
basais e, logo apŠs, uma camada de c•lulas parabasais, c•lulas intermedi„rias (com muito mais citoplasma e inclus•es
de glicog€nio) e, mais acima, h„ uma camada de c•lulas intersticiais.
Para o desenvolvimento do tumor em qualquer tecido, existe uma ordem de prolifera‚…o. Como vimos
anteriormente, no caso do epit•lio cervical escamoso, quando este sofre uma transforma‚…o neopl„sica, passar„ pelas
tr€s fases conhecidas como NIC (n e o p l a s i a i n t r a e p i t e l i a l c e r v i c a l , nomenclatura que vem caindo em desuso para dar
lugar a “l e s õ e s i n t r a e p i t e l i a i s c e r v i c a i s ”). Desta forma, temos:
295
 N I C I : a primeira fase seria uma neoplasia intraepitelial cervical grau I (l e s ã o i n t r a - e p i t e l i a l c e r v i c a l d e b a i x o g r a u ), em que

o epitélio começou a sofrer transformação neoplásica, mas ainda não virou carcinoma. Esta lesão caracteriza,
provavelmente, a maioria das transformações neoplásicas do epitélio cervical escamoso está associada à infecção pelo HPV,
que possui tropismo pelo epitélio escamoso cervical, como vimos anteriormente. Este vírus promove alterações genéticas
que desregula a proliferação celular, de modo que ocorra a proliferação celular desordenada e o epitélio comece a perder
sua arquitetura normal. Portanto, no NIC I, acontecem alterações genéticas e morfológicas localizadas no terço inferior do
epitélio, mas que podem regredir, a depender do sistema imunológico da paciente.
 N I C I I : à medida que essas alterações genéticas e epiteliais se proliferam, o resto do epitélio começa a ser tomado. Células
com o mesmo aspecto das células da camada basal passam a tomar a parte intermediária do tecido (cada vez mais vão se
tornando mais indiferenciadas). Com isso, observa-se que esta parte intermediária passa apresentar grande número de
mitoses (onde normalmente não se via, uma vez que mitose é comum apenas na camada basal). Isto caracteriza, por tanto,
uma neoplasia intra-epitelial cervical de grau mais elevado, neste caso, o NIC II. O NIC-II e o NIC-III são lesões intra-
epiteliais de alto grau. Contudo, as fases de NIC ainda não constituem um câncer e, inclusive, existem relatos de NIC-II que
são passíveis de regressão (o que não caracteriza uma neoplasia).
 N I C I I I : também é considerada uma lesão de alto grau (e já pode ser classificada com c a r c i n o m a in situ, pois já apresenta
todas as características de um carcinoma, mas não ultrapassa a membrana basal), cuja regressão espontânea é quase
impossível. Durante a fase da NIC III, espera-se que toda a arquitetura do epitélio esteja alterada. Isto é, toda espessura do
epitélio é acometida e deixa de se diferenciar. Apenas uma fina camada superficial (não mostrada na figura) permanece
normal. Se esta lesão evoluir, toda espessura do epitélio passa a ser desdiferenciada. Observa-se claramente na figura D a
presença de células parabasais em toda a extensão do epitélio, isto é, células semelhantes àquelas que deveriam se
encontrar apenas na camada basal passam a se mostrar em toda extensão do epitélio. Além disso, as células repletas de
glicogênio presentes no tecido normal deixam de existir ao serem substituídas pelas células parabasais.
C L A S S IF IC A Ç Ã O C IT O L Ó G IC A
O exame de Papanicolau ou colpocitologia oncótica atualmente é normatizado pelo
Sistema Bethesda, em que são consideradas lesões ou anormalidades epiteliais
escamosas as atipias em células escamosas de significado indeterminado (ASC-US), as
atipias em células escamosas de significado indeterminado em que não é possível
descartar lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (ASC-H), as lesões intra-epiteliais
escamosas de baixo grau (LSIL), as lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) e
o carcinoma escamoso. Entre as atipias glandulares são consideradas aquelas de
significado indeterminado e o adenocarcinoma (i n s i t u e invasor).
O sistema de Bethesda, além de classificar as lesões pré-neoplásicas do ponto de
vista celular, é responsável também por traçar condutas para cada um dos achados.
Desta forma, temos os seguintes resultados e condutas:
 C é l u l a s n ã o n e o p l á s i c a s o u c i t o l ó g i c o n e g a t i v o : processo reativo, reparativo e inflamatório. Conduta: repetir
em 1 a 3 anos, a depender dos fatores de risco.
 C é lu la s e s c a m o s a s :
o ASC-US: células escamosas atípicas de origem indeterminada. Neste caso, o material não é conclusivo,
e pode determinar uma infecção, uma característica atípica decorrente de uma metaplasia reparadora,
um carcinoma i n s i t u , etc. Conduta: repetir o exame citológico em 6 meses.
o ASC-H: células escamosas atípicas em que não se pode excluir a possibilidade de lesão de alto grau.
Conduta: colposcopia.
o LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau. Este padrão corresponde a uma lesão condilomatosa
ou NIC I. Conduta: repetir citológico em 6 meses; caso persista, realizar colposcopia.
o HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II e NIC III). Conduta: realizar colposcopia. O
tratamento depende da idade, condição clínica e desejo de manter fertilidade. Pode ser indicada a
conização.
o HSIL com características suspeitas de células invasoras.
o Carcinoma de células escamosas.
o Células endocervicais atípicas
 C é l u l a s g l a n d u l a r e s ( A S G U S ) : o comprometimento, neste caso, acontece dentro da endocérvice. Conduta:
colposcopia.
296
ESQUEMA DE DETEC†ƒO P RECOCE

Para a detecção precoce, devemos observar a presença de sintomas por parte da paciente, com sangramentos
esporádicos ou após o coito (sinusorragia). Contudo, como vimos anteriormente, muitas das pacientes portadoras de
lesões pré-neoplásicas podem se mostrar assintomáticas.
Portanto, devemos lançar mão de métodos que detecção precoce do câncer de colo uterino, que devem ser
utilizados sempre como rotina durante as consultas ginecológicas. Estes testes servirão para classificação das lesões
precursoras do câncer colo uterino, como veremos mais adiante. São eles:
 Colpocitologia oncótica (Papanicolau)
 Colposcopia
 Biópsia dirigida (que pode ser realizada por conização)
C O L P O C IT O L O G IA O N C Ó T IC A (P A P A N IC O L A U )
O início da colpocitologia oncótica baseado no esquema de Bethesda deve ser iniciado para as pacientes que se
encontram incluídas no grupo de risco para câncer de colo uterino: pacientes que tiveram sua iniciação sexual ou
pacientes com mais de 21 anos.
O Ministério da Saúde preconiza que a colpocitologia oncótica seja realizada, inicialmente, de forma anual. Caso
sejam encontrados dois resultados negativos consecutivos, o Papanicolau deve ser realizado a cada 3 anos ou a critério
medico (contudo, no Brasil, devido à alta prevalência do câncer de colo uterino, os médicos ainda solicitam este exame
com uma frequência anual). A coleta pode ser interrompida após os 65 anos se os resultados dos exames anteriores
tiverem sido normais.
C O L P O S C O P IA
O colposcópio é um aparelho dotado por um sistema de lentes com a finalidade de avaliar a vagina. Nos dias
atuais, o aparelho anteriormente descrito também é utilizado para examinar a vulva (vulvoscopia) e o colo uterino
(cervicoscopia). A colposcopia, além da visualização direta de secreções, também serve para avaliar a mucosa que
reveste a vagina e o útero. Nas ocasiões de alterações vistas no colposcópio do tipo mosaico e pontilhado, há uma
grande tendência de infecção por HPV (a biópsia ou a hibridização molecular para HPV confirma a suspeita). A
colposcopia norteia o médico em busca da alteração histopatológica, pois, a biópsia dirigida é quem define o diagnóstico
preciso.
As principais indicações da colposcopia são:
 Citologia suspeita ou positiva segundo o Sistema de Bethesda;
 Lesão por HPV em qualquer região do trato genital inferior (TGI);
 História de sinusorragia;
 Schiller-positivo ao exame especular;
 Delimitação topográfica da lesão (para planejar e conização do NIC II e NIC III);
 Terapêutica e seguimento das NIC.
B IÓ P S IA
D IR IG ID A E D IA G N Ó S T IC O D A S L E S Õ E S P R É -N E O P L Á S IC A S
A biópsia dirigida serve para o diagnóstico das lesões pré-invasoras e a conização pode ser indicada em casos
de colposcopia não satisfatória e/ou discordância entre o exame citológico e a biópsia dirigida.
A c o n i z a ç ã o é uma ressecção em forma de cone do colo uterino, para não causar incompetência cervical.
Consiste em uma forma de biópsia indicada, portanto, em casos de colposcopia não satisfatória e/ou discordância entre
o exame citológico e a biópsia dirigida. Pode ser feita com o bisturi a frio ou com alça diatérmica (CAF).
P E S Q U IS A D E H P V
A tipagem viral (hibridização i n s i t u ou captura híbrida) para dosagem a análise do tipo de HPV, além de ser um
exame de alto custo, não modifica a conduta clínica ou o seguimento da paciente.
297
C ONDUTA DIANTE DAS LES‰ES PR• -INVASIVAS

Em resumo, a conduta diante das NIC segue o seguinte protocolo:
 NIC I: conduta expectante. Se a citologia n…o
mudar depois de 1 ano, optar pela conduta
5
destrutiva (ver O B S ).
 NIC II: conduta destrutiva ou ablativa (atrav•s da
5
Crioterapia (ver O B S ).
 NIC III: optar, sempre, pela coniza‚…o, uma vez
que, por ser considerado carcinoma i n s i t u , nada
impede que ele se apresente de forma invasiva em
alguma regi…o do colo. Desta forma, a coniza‚…o
permite o estudo patolŠgico de praticamente toda
a pe‚a, permitindo a avalia‚…o de uma eventual
invas…o da membrana basal.
5
O B S : A op‚…o pelos m•todos destrutivos ou ablativos
depende do tipo de material mais utilizado naquele servi‚o.
Desta forma, temos:
 T•cnica destrutiva (cauteriza‚…o): utiliza‚…o de
™cido Tricloroac•tico a 90% (que pode ser
indicado para a gestante) ou Podofilina a 5% ou 5-
Fluoracil (fora da gesta‚…o).
 T•cnica ablativa: Crioterapia (a frio), laser de CO2,
excis…o a frio (bisturi) e excis…o em al‚a diat•rmica
(CAF, que • o mais comumente utilizado por ser
mais barato e mais pr„tico).
6
O B S : A coniza‚…o pode ser feita de duas formas:
coniza‚…o em al‚a diat•rmica ou coniza‚…o cl„ssica. A
coniza‚…o cl„ssica, feita com o bisturi frio, vem sendo cada
vez mais substitu‡da pela coniza‚…o em al‚a diat•rmica,
feita por um aparelho que realiza o corte e a hemostasia,
simultaneamente (podendo ser feito, inclusive, em n‡vel
ambulatorial). A coniza‚…o cl„ssica • indicada apenas para
algumas situa‚•es espec‡ficas: les…o do canal cervical
(com profundidade maior que 1,5cm) ou se a colposcopia
indicar displasia glandular ou adenocarcinoma.
Em resumo, devemos obedecer os seguintes par•metros durante a conduta das les•es pr•-invasoras:
 ASC-US, HPV e NIC I regridem espontaneamente em 70 – 90% dos casos;
 NIC II, NIC III e les•es persistentes de ASC-US, HPV e NIC indicam ex•rese por CAF;
 Ž imperativo excluir carcinoma invasor antes da abla‚…o ou destrui‚…o local;
 Conduta para les…o de alto grau depende da idade, condi‚•es cl‡nicas e deseja de manter a fertilidade por parte da paciente;
 Les…o de alto grau, no geral, s…o tratadas por coniza‚…o, sendo que a t•cnica e a quantidade de material retirado dependem
da extens…o da les…o no canal endocervical.
7
O B S : Durante a gesta‚…o, n…o est„ indicado o tratamento para les•es pr•-invasivas. A biŠspia para diagnŠstico da
les…o pode ser realizada; contudo, o tratamento • proscrito. Para pacientes gestantes, devemos realizar uma conduta
expectante, realizando acompanhamento trimestral com citologia, colposcopia e biŠpsia (para os casos de NIC II e NIC
III). O tratamento definitivo deve ser feito ao final da gesta‚…o.
NEOPLASIA DO C OLO UTERINO

A neoplasia do colo uterino • classificada a partir da an„lise an„tomo-patolŠgica da pe‚a eventualmente retirada,
em que se observa a presen‚a de c a r c i n o m a i n v a s o r , isto •: o NIC III, considerado um carcinoma i n s i t u at• ent…o,
rompeu a barreira da membrana basal e passou a ser classificado como uma neoplasia, de fato.
Esta diferencia‚…o se faz importante pois, profundamente † camada basal, existem vasos sangu‡neos e linf„ticos
que podem ser acometidos pelo carcinoma invasor.
O principal fator de risco para o c•ncer invasor de colo uterino • a infec‚…o pelo HPV. Contudo, • considerado
um c•ncer evit„vel e cur„vel pelos seguintes motivos:
 Exist€ncia difundida de m•todos de programas preventivos;
 Apresenta longo per‡odo de desenvolvimento, desde suas fases intra-epiteliais at• sua fase invasora;
 Capacidade de regress…o espont•nea quando em fases menos avan‚adas;
 Les•es pr•-invasivas s…o totalmente trat„veis.
298
A S P E C T O S E P ID E M IO L Ó G IC O S
 É uma doença evitável e tratável, embora seja uma importante causa de morte em países de terceiro mundo;
 Atinge mulheres na idade média de 47 anos;
 A incidência mundial da doença invasiva está diminuindo, embora ainda seja a segunda causa de morte de
câncer ginecológico na mulher (antecedido pelo câncer de mama e, de uma forma geral, pelo câncer de
pulmão).
P A T O L O G IA
Cerca de 90% dos tumores de colo uterino (carcinomas cervicais) são c a r c i n o m a s e p i d e r m ó i d e s (de células
escamosas). Os outros 10% são variantes como adenocarcinomas e, raramente, sarcomas, linfomas ou melanoma. De
uma forma geral, os principais tipos de neoplasias do colo uterino são:
 Tumores epiteliais: são os mais comuns e originados do HPV. Deles, o carcinoma epidermóide responde por
90,4% dos casos; enquanto que os tumores glandulares ou adenocarcinoma (originados do canal cervical)
respondem por 8,4% dos casos.
 Tumores mesenquimais
 Tumores mistos (epiteliais e mesenquimais)
 Tumores de outras origens: melanomas e linfomas
 Tumores metastáticos
Com relação ao carcinoma epidermóide, existem alguns variantes mais agressivos como o carcinoma mesonéfro
(ou de células claras) e o carcinoma adenoescamoso. Esta agressividade é maior por conta da própria biologia tumoral,
sendo menos responsivos ao tratamento.
A P R E S E N T A Ç Ã O M O R F O L Ó G IC A
 T u m o r e x o f í t i c o : tumor vegetante que cresce em direção à vagina, com aspecto de couve-flor. É mais comum
no carcinoma epidermóide.
 T u m o r e n d o f í t i c o : cresce para dentro do colo uterino, de forma que este torna-se endurecido e aumenta em
forma de barril. Este aspecto caracteriza, principalmente, o adenocarcinoma (tumor endocervical).
 T u m o r u l c e r a d o : apresenta-se como uma ferida tipo úlcera sangrante ao contato. É mais comum no carcinoma
epidermóide.
Como vimos anteriormente, o quadro clínico da paciente que apresenta neoplasia de colo pode ser caracterizado
por:
 Presença de sangramento aquoso (tipo calda de carne) e esporádico
 Sinusorragia (sangramento durante o coito)
R O T IN A
D IA G N Ó S T IC A
De um modo geral, o diagnóstico é confirmado pela associação entre a história clínica e o exame físico-
ginecológico. A propedêutica subsidiária consiste em colpocitologia oncótica, colposcopia e bióspia dirigida (sendo esta
capaz de confirmar o diagnóstico de qualquer lesão visível no colo, com ou sem auxílio da colposcopia). Estudos mais
avançados podem ser necessários para tumores que avancem o estadiamento IIa, tais como: citoscopia, reto-
sigmoidoscopia, urografia excretora, tomografia e RNM.
Para um diagnóstico fiel de tumor no colo do útero, devemos avaliar os seguintes parâmetros:
 H i s t ó r i a C l i n i c a : uma boa história clínica auxilia o encontro dos sintomas previamente relatados e favorece o
diagnóstico desse tumor de forma efetiva. Devemos investigar as queixas da paciente.
 E x a m e f i s i c o - g i n e c o l ó g i c o : neste momento, deve-se realizar o toque vaginal, exame de fundo vaginal, dos
9
fórnices e das paredes vaginais, exame especular e toque retal (para avaliar os paramétrios; ver O B S ). Ao
exame especular, é possível observar um colo grande na maioria das vezes com uma tumoração abrolhante e,
em menor incidência, uma lesão endofítifca ou infiltrativa. Ao toque vaginal, além de percepção da tumoração,
com sua irregularidade e consistência endurecida, faz-se a exploração da vagina para verificação de invasão
tumoral. O toque retal é de primordial importância para verificação de invasão tumoral em toda a extensão do
colo uterino, e principalmente para comprovação de invasão aos paramétrios. É necessário avaliar o aspecto e a
extensão da lesão.
299
8
O B S : Durante o exame ginecológico, é imprescindível a avaliação dos paramétrios (ligamentos que fixam o útero na
parede pélvica) durante o toque retal. Isso porque os primeiros locais que o câncer invasivo alcança são a vagina e os
paramétrios. Além disso, o comprometimento do paramétrio muda o estadiamento da doença.
 E x a m e c i t o l ó g i c o ( E x a m e d e P a p a n i c o l a u ) : deve-se realizar análise do material celular em todas as mulheres

com vida sexual ativa e/ou que tiveram relação sexual desprotegida. Este teste deve ser repetido anualmente. O
Ministério da Saúde preconiza que, depois de 2 resultados negativos, o Papanicolau deve ser realizado a cada 3
anos ou a critério medico. Mulheres submetidas à histerectomia total por doença benigna não necessitam de
rastreamento anual. Mulheres acima de 30 anos com 3 citológicos normais, podem aumentar o intervalo de
rastreamento de acordo com orientações do seu medico. Isso não se aplica a pacientes com HIV e
imunodeficiência. Mulheres com mais de 70 anos e 3 citológicos normais e nenhum anormal nos últimos 10
anos, pode descontinuar o rastreamento.
 C o l p o s c o p i a e t e s t e d e S c h i l l e r : é o teste para avaliar o nível da lesão e a extensão das células neoplásicas

quanto às camadas histológicas do colo uterino. Neste teste, aplica-se lugol no colo uterino e, se positivo para as
lesões pré-neoplásicas, não se observa
coloração (S c h i l l e r - P o s i t i v o ou t e s t e i o d o -
c l a r o ). Isto porque o iodo apresenta afinidade
pelo glicogênio presente nas células do epitélio
cervical normal (que, quando coradas,
apresentam uma coloração tipo café-com-leite,
refletindo em T e s t e d e S c h i l l e r N e g a t i v o ).
Contudo, como as células repletas de glicogênio
são gradativamente substituídas pelas células
parabasais (devido ao processo de
desdiferenciação), o iodo não consegue reagir
com o glicogênio. Os locais que não se coram
com iodo refletem, portanto, a ausência de
células do tecido normal (que eram repletas de
glicogênio) e devem ser biospiados.
9
O B S : O epitélio glandular normal da endocérvice não possui glicogênio e, por isso, pode-se apresentar com Schiller-
positivo.
 B i o p s i a d i r i g i d a : deve ser utilizada para comprovação do tipo histológico e do grau histológico. Deve-se realizar
biópsia de modo dirigido para àquelas regiões que refletiram em teste de Schiller Positivo, de modo que os
quatro quadrantes do colo sejam biopsiados. O local de coleta das células do colo uterino deve ser selecionado
pela presença de sangramento, o que indica tecido vivo. As áreas que apresentam necrose apresentariam um
resultado falso negativo. A biópsia é o único exame capaz de estabelecer a graduação da lesão intraepitelial
cervical (NIC) através do estudo anátomo-patológico.
 R a d i o g r a f i a d e T ó r a x : este exame é válido para detectar possíveis disseminações para o pulmão.
 O u t r o s e x a m e s : ultrassonografia transvaginal, ressonância magnética e TC.
 H e m o g r a m a : serve como exame para avaliar a taxa de hemoglobina para pacientes que serão submetidas à
radioterapia: pacientes com hemoglobina menor que 10 mg/dl não são indicadas à radioterapia, devendo repor
suas condições hematológicas).
300
 B i o q u í m i c a d o s a n g u e e s u m á r i o d e u r i n a : deve ser avaliada por meio da prova de função renal associado a

exames de imagem; além do exame de sangue, deve-se fazer sumário de urina para avaliar possíveis infecções
ascendentes que acometem 90% das pacientes.
 C i s t o s c o p i a e u r o g r a f i a : seriam exames de rotina obrigatória, mas que podem ser substituídos pela
ultrassonografia. Esses exames são importantes devido à possibilidade de compressão do ureter unilateral ou
bilateral, podendo causar hidronefrose (o que caracteriza o estádio IIIb da doença).
 R e t o s s i g m o i d o s c o p i a e c o l o n o s c o p i a : serve para avaliação de uma eventual invasão de colo ou de reto pelo

tumor.
D IS S E M IN A Ç Ã O D O T U M O R
A disseminação do carcinoma cervical se dá por contiguidade, por continuidade, por via linfática (via mais
importante de disseminção) e por via hematogênica. Desta forma, temos:
 Disseminação por contiguidade: paramétrios, bexiga e reto;
 Disseminação por continuidade: vagina e corpo uterino.
 Metástases à distância (progressão indireta): por via linfática (mais importante, devido à vasta presença de
vasos linfáticos no paramétrio) ou por via hematogênica.
E S T A D IA M E N T O
Uma vez estabelecido o diagnóstico, é necessário realizar o estadiamento, ou seja, saber a fase em que a doença
se encontra. Para cada estadiamento, independente do local da doença, há um tratamento específico. Para o quadro de
câncer de colo de útero, o estadiamento é dado pela F e d e r a ç ã o I n t e r n a c i o n a l d e G i n e c o l o g i a e O b s t e t r í c i a (F I G O ).
Em resumo, são funções do estadiamento:
 Identificar a fase em que a doença se encontra;
 Elaborar proposições de tratamento para os tipos de
estadiamentos;
 Avaliar o prognóstico do doente em função do
estadiamento;
 Estabelecer o tempo de resposta do tratamento.
Em geral, as lesões de estadio I são pequenas e se

confinam ao colo uterino. O estadio II engloba lesões do
colo do útero com paramétrio parcialmente invadido. IIIb
indica lesões do colo uterino que se estendem até a parede
óssea da pelve. Quando ocorre invasão dos terços superior
e inferior da vagina, tem-se IIa ou IIIa. O estadio IV acontece
quando ocorre invasão do reto e bexiga, ou disseminação
da doença por metástase.
 E s t a d i o I : o tumor está limitado à cérvice. Este estádio é determinado pelo patologista. São tumores passíveis
de cura por meio de radioterapia ou quimioterapia ou cirurgia curativa.
o Ia1: Invasão microscópica do estroma menor ou igual a 5mm de profundidade e menor ou igual a 7mm de
largura.
o Ia2: invasão microscópica do estroma maior que 5mm de profundidade e maior que 7mm de largura.
o Ib1: lesão clinica visível, mas menor ou igual a 4cm.
o Ib2: lesão clinica visível e maior que 4cm.
301
 E s t a d i o I I : o tumor estende-se al•m da c•rvice sem envolvimento da parede p•lvica. Envolve a vagina no seu
ter‚o superior.
o IIa: n…o h„ envolvimento parametrial evidente; h„ envolvimento do ter‚o superior da vagina
o IIb: envolvimento parametrial evidente, sem atingir a parede p•lvica.
 E s t a d i o I I I : o tumor estende-se para a parede p•lvica ou envolve o ter‚o inferior da vagina. Pode haver
hidronefrose ou rim n…o funcionante. A sobrevida m•dia, de um modo geral, corre em cerca de 3 anos.
o IIIa: n…o h„ extens…o para a parede p•lvica, mais envolvimento do ter‚o inferior da vagina.
o IIIb: extens…o para a parede p•lvica ou hidronefrose ou rim n…o funcionante. A diversidade deste estadio •
muito ampla. Podemos ter as seguintes situa‚•es, por exemplo: les…o de colo uterino (LCU) com param•trio
envolvido; LCU pequena, com hidronefrose; LCU pequena com um rim n…o funcionante; LCU com dois ter‚os
da vagina comprometidos e hidronefrose; LCU com ter‚os superior e inferior da vagina comprometidos e os
dois param•trios comprometidos; etc.
 E s t a d i o I V : tumor estende-se al•m da pelve verdadeira ou envolve clinicamente a mucosa da bexiga ou do reto.
o IVa – dissemina‚…o do tumor para o reto ou bexiga.
o IVb – dissemina‚…o do tumor para Šrg…os distantes, fora da pelve.
302
Em resumo, temos:
E s ta d io D e s c r iç ã o
E s ta d io I Tumor limitado ao colo uterino.
E s ta d io II Tumor localizado al•m do colo uterino, mas sem invadir parede p•lvica
E s t a d i o I I I Tumor atinge ter‚o inferior da vagina ou a parede p•lvica
E s t a d io IV Tumor invade, al•m da pelve verdadeira, mucosa da bexiga ou do reto; Met„stases † distancia
L IN H A S G E R A IS D E T R A T A M E N T O
De um modo geral, o tratamento do c•ncer de colo uterino baseia-se em cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
Para o c•ncer em est„gio inicial (Estadio Ia, Ib e IIa), podemos lan‚ar m…o da radioterapia, associada ou n…o † cirurgia
(a crit•rio da paciente). Contudo, a op‚…o do tratamento depende n…o sŠ do estadiamento, como tamb•m do desejo que
a paciente apresenta em engravidar.
 C i r u r g i a : • um procedimento considerado curativo para os est„gios iniciais e indicada para estes casos.
o Tratamento cirƒrgico conservador: • indicado nas les•es iniciais, principalmente, nas les•es
microscŠpicas e microinvasivas. Faz somente a coniza‚…o do colo uterino, de modo que a paciente
ainda poder„ engravidar. Apresenta um certo grau de recivida ou insucesso.
o Traquelectomia radical: retirada de todo o colo uterino para pacientes que ainda desejam engravidar.
Tem menor grau de recorr€ncia quando comparada † coniza‚…o. Ž uma cirurgia indicada para casos de
les•es microinvasivas em pacientes que ainda pretendem engravidar.
o Histerectomia total abdominal ou vaginal: para carcinomas microinvasivos.
o Histerectomia radical (Wertheims-Meigs): • considerada a cirurgia mais curativa para os casos iniciais;
contudo, • bastante agressiva (embora seja a mais utilizada). Ž feita em um ƒnico tempo, ocorrendo a
retirada de toda pe‚a cirƒrgica em monobloco, que consiste na histerectomia total, anexectomia bilateral
(mantendo os ov„rios), hemicolpectomia (retirada da metade da vagina), parametrectomia (retirada dois
param•trios), associada a linfadenectomia p•lvica (caso os linfonodos estejam acometidos, pode ser
necess„rio tratamento adjuvante com radioterapia e/ou quimioterapia). Muitas vezes, ocorrem les•es
uretrais devido a rela‚…o da uretra com o param•trio. Toda cirurgia radical • feita para pacientes com
les•es iniciais que buscam a cura completa. Ž necess„ria dissec‚…o do ureter at• seu ponto de
desembocadura na bexiga.
o Exentera‚…o p•lvica prim„ria (anterior, posterior ou total): • considerada uma cirurgia ultra-radical, sendo
o m•todo de escolha para pacientes com estadio IV apresentando f‡stula v•sico-vaginal ou reto-vaginal
(mas sem invas…o da parede p•lvica), com o intuito de beneficiar a qualidade de vida do paciente do
ponto de vista higi€nico. Entretanto, a cura n…o • obtida. Nesta cirurgia, al•m de realizar todo o
procedimento que • realizado pela t•cnica de Wertheims-Meigs (retirada do ƒtero, anexos e parte da
vagina), se faz necess„ria a retirada da bexiga, dos ureteres distais, do reto, do •nus, assoalho p•lvico e
linfadenectomia p•lvica.
 R a d i o t e r a p i a e x c l u s i v a : em algumas situa‚•es, indica-se este tipo de tratamento. S…o elas: recusa do paciente
em submeter-se † cirurgia; patologia associada que contra-indique a anestesia; pacientes com obesidade
mŠrbida, de modo que a cirurgia seja dificultada do ponto de vista t•cnico. Apresenta taxa de cura semelhantes
aos da cirurgia. Contudo, sua desvantagem se faz no fato de ela destruir a genit„lia feminina. A braquiterapia
pode ser utilizada para reduzir o tamanho do tumor. A radioterapia pode ser utilizada ainda para complementar a
cirurgia de Wertheims-Meigs em que haja comprometimento linfonodal.
 R a d i o t e r a p i a p a l i a t i v a e x t e r n a : utilizada para casos mais avan‚ados, de IIb em diante.
 Q u i m i o t e r a p i a ( C i s p l a t i n a ) : utilizada para pacientes com idade abaixo de 60 anos, que tenha um bom estado
cl‡nico mas com tumores avan‚ados, em associa‚…o † radioterapia. Gera uma resposta r„pida, com grande
efic„cia. Muita usada em pacientes com estadio III. Seus objetivos s…o:
 Melhora a efici€ncia da radioterapia
 Diminuir o volume tumoral
 Controle das micromet„stases em linfonodos regionais
T R A T A M E N T O E S P E C ÍF IC O A O E S T A D IA M E N T O
E s t a d io T ra ta m e n to
E s t a d io I: c a r c in o m a m ic r o in v a s o r .  Coniza‚…o cl„ssica: tratamento suficiente quando n…o
 E s t a d i o I a 1 : carcinoma invasor (Ia) † microscopia h„ invas…o do espa‚o vascular ou linf„tico.
com invas…o de estroma n…o maior que 3 mm e  Histerectomia total abdominal (+ salpingectomia
extens…o n…o superior a 7 mm (frequ€ncia de bilateral): para pacientes n…o-jovens com prole
linfonodos comprometidos em 0,5 – 1% dos completa, com outras afec‚•es uterinas ou anexiais e
casos). impossibilidade de controle periŠdico.
 Recidivas ocorrem se h„ margem endocervical
comprometida.
303
E s t a d io I: c a r c in o m a m ic r o in v a s o r .  Histerectomia total abdominal e linfadenecomtia
 E s t a d i o I a 2 : carcinoma microinvasor (Ia) com pélvica (segmentar ou amostragem) + Anexectomia
invasão de estroma entre 3 e 5 mm e extensão bilateral (pacientes > 50 anos)
não superior a 7mm (metástase para linfonodos  Parametrectomia: pode ser considerada exagero na
pélvicos de aproximadamente 7% dos casos; terapêutica (Marana et al, 2000)
invasão do espaço vascular e linfático de
aproximadamente 30% dos casos).
E s t a d io I: c a r c in o m a m ic r o in v a s o r .  Cirurgia de Wertheim-Meigs: indicada para pacientes
 E s t a d i o I b : tumor limitado ao colo com lesões na pré-menopausa.
confinadas ao colo ou microscópicas maiores que  Radioterapia exclusiva: para pacientes com
Ia. obesidade e com contra-indicação cirúrgica.
 Cirurgia complementada com RT (adjuvante): em
E s t a d io II: t u m o r p ro p a g a -s e a lé m d o ú te r o , s e m caso de linfonodo e/ou paramétrios comprometidos
a tin g ir p a r e d e p é lv ic a . e/ou pela extensão da lesão (no caso do estádio IIa).
 E s t a d io I I a : comprometimento da vagina, até no  Nos estádios Ib2: QT + Cirurgia ou Braquiterapia +
máximo terço médio. Cx.
E s t a d io II: t u m o r p r o p a g a - s e a lé m d o ú te r o , s e m
a tin g ir p a r e d e p é lv ic a .
 E s t a d i o I I b : comprometimento do paramétrio.  Radioterapia exclusiva (tratamento de escolha)
 Atualmente, preconiza-se:
E s t a d io III: tu m o r a t in g e t e r ç o in f e r io r d a v a g in a o u a  Quimiossensibilização (Cisplatine) com RT
p a r e d e p é lv ic a .  Outros esquemas:
- QT + RT + Cx
E s t a d io IV : tu m o r a lé m d a p e lv e v e r d a d e ir a o u - QT + Cx
c o m p r o m e te m u c o s a d a b e x ig a o u r e to .
 E s t a d i o I V a : comprometimento da mucosa do reto
ou da bexiga.
E s t a d io IV : tu m o r a lé m d a p e lv e v e r d a d e ir a o u  Exenteração pélvica (anterior, posterior ou total) a
c o m p r o m e te m u c o s a d a b e x ig a o u r e to . critério da paciente.
 E s t a d i o I V a : comprometimento da mucosa do reto  Indicação:
ou da bexiga.  Casos muito selecionados com objetivo
curativo
 Propagação tumoral apenas para bexiga
e/ou reto
 Ausência de metástases sistêmicas
 Ausência de comprometimento de
paramétrios
 Avaliação clínica rigorosa (RNM e TC)
 Objetivo de melhorar a qualidade de vida
e higiene da paciente
E s t a d io IV : tu m o r a lé m d a p e lv e v e r d a d e ir a o u  Tratamento indicado para alívio da dor.
c o m p r o m e te m u c o s a d a b e x ig a o u r e to .  Quimioterapia paliativa e radioterapia
 E s t a d i o I V b : doença sistêmica.  Ligadura ou embolização das artérias
hipogástricas
304
No que diz respeito à opção terapêutica com relação ao estadiamento da doença, podemos resumir da seguinte
forma:
E s ta d io D e s c riç ã o O p ç ã o te r a p ê u tic a
Estadio I: Tumor limitado ao colo uterino.
E s t a d io in c ia l: Estadio IIa: Tumor estende-se além do colo uterino, mas sem Cirurgia curativa,
E s t a d io I e E s t a d io IIa que haja envolvimento parametrial evidente (ou com pouco Radioterapia exclusiva ou
envolvimento parametrial); há envolvimento do terço superior Cirurgia + RT e/ou QT
da vagina.
T u m o re s lo c a lm e n te Tumor localizado além do colo uterino, mas sem invadir parede Radioterapia/Braquiterapia
a v a n ç a d o s : pélvica Quimioterapia
E s t a d io IIb e E s t a d io III
Cirurgia em casos bem
E s t a d io IV Tumor atinge terço inferior da vagina ou a parede pélvica selecionados;
Radioterapia paliativa
S E G U IM E N T O D O S P A C IE N T E S C O M C A R C IN O M A IN V A S IV O
 Seguimento por 5 anos permite a detecção de 95% das recidivas.
 Reavaliação clínica:
 1º e 2º ano: colpocitologia oncótica + colposcopia trimestral.
 2º ao 5º ano: colpocitologia oncótica + colposcopia semestral.
 Após o 5º ano: colpocitologia oncótica + colposcopia anual.
 A prevenção das neoplasias do colo uterino representa a principal estratégia no combate ao câncer cervical.
 A prevenção das lesões neoplásicas baseia-se desde a educação sexual (uso de preservativos) e métodos de
detecção precoce (colpocitologia oncótica, colposcopia e biópsia).
 A vacina contra o HPV está indicada em todas as mulheres jovens. Contudo, é uma vacina de alto custo, não é
acessível a população e é ineficaz em uma pequena porcentagem dos casos. Por isso, o melhor método de
prevenção é a proteção sexual e o diagnóstico precoce pela citologia oncótica.
305

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Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO

MED RESUMOS 2011

Fundamental para a ginecologia • a realiza‚…o de uma eficiente s e m i o l o g i a g i n e c o l ó g i c a . A semiologia

EXAME F•SICO GERAL

EXAME F•SICO E SPECIAL

O B S 8 : P r o l a p s o d e c ú p u l a v a g i n a l . Ocorre, comumente, em mulheres submetidas † histerectomia total e que perdem a fixa‚…o do

EXAMES CITOL‚GICOS E MICROBIOL‚GICOS NA GINECOLOGIA

V o l u m e u t e r i n o = (diâmetro colo-fundo uterino x diâmetro ântero-posterior x diâmetro transverso) x 0,45 ou 0,50

MED RESUMOS 2011

C ONCEITO E DIVISƒO A NAT„MICA

‚RGƒOS G ENITAIS INTERNOS

O B S 1 : Vale ressaltar que a parede posterior da vagina • menos vascularizada do que a

Na sua estrutura, o útero apresenta três camadas: (1) a

‚RGƒOS G ENITAIS EXTERNOS

MED RESUMOS 2011

CICLO MENSTRUAL NORMAL

CARACTER•STICAS DO C ICLO MENSTRUAL E FASES

ABORDAGEM ENDOCRINOL‚GICA DO C ICLO MENSTRUAL

O in‡cio da fase folicular • marcada pela chamada f a s e m e n s t r u a l

DETALHES DI…RIOS DO CICLO MENSTRUAL

Caso n‚o ocorra a fecunda•‚o Caso ocorra a fecunda•‚o

M ODELO G R…FICO PARA C ONFEC†ƒO DA “T ABELINHA”

MED RESUMOS 2011

 Massa ou tumoração pélvica;

ESTADIAMENTO (MONIF, 1990)

 D e fin it i v o s : quando presentes estabelecem o diagnóstico de DIP.

P r o c e d i m e n t o s : tentar realizar os procedimentos menos agressivos possíveis

MED RESUMOS 2011

MED RESUMOS 2011

o Est‡gio I (m‹nima 1-5 mm)

MED RESUMOS 2011

FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL

Assim na primeira fase do ciclo menstrual ocorre um maior

 S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o a b s o l u t a d e e s t r o g ê n i o : Queda sƒbita nos n‡veis de estrog€nio; Ex. Ooforectomia

 S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o r e l a t i v a d e e s t r o g ê n i o : N‡veis de estrog€nio mantidos por longos per‡odos, sem

 S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o a b s o l u t a d e p r o g e s t e r o n a : Queda sƒbita nos n‡veis de progesterona, como nos

 S a n g r a m e n t o p o r e s t í m u l o c o n t í n u o d e p r o g e s t e r o n a : N‡veis proporcionalmente mais altos de progesterona

ETIOLOGIA DO S ANGRAMENTO UTERINO A NORMAL

TRATAMENTO PARA QUALQUER SANGRAMENTO UTERINO

O esquema terap€utico mais utilizado na vig€ncia do sangramento •: anticoncepcional oral combinado de

MED RESUMOS 2011

C ONSIDERA†‰ES SOBRE O SEXO

Desta forma, conclu‡mos:

MITOS E TABUS SOBRE S EXUALIDADE

“Todos vigiam todos para que ninguŠm fa…a

“… paradoxalmente, muito mais do que se possa dizer, escrever ou expressar,

MED RESUMOS 2011

Os dados da tabela ao lado demonstram a

 Sorologias hepatites B (HBsAg) e C (anti-HCV): Vacina anti-hepatite B, e imunoglobulina hiperimune para

MED RESUMOS 2011

Benefícios não anticonceptivos Limitações

Benefícios anticonceptivos Benefícios não-anticonceptivos

MED RESUMOS 2011

No espermograma alterado os poss‡veis diagnŠsticos s…o:

MED RESUMOS 2011

Podemos dividir as manifestações clínicas da STPM em quadros físico e psicológico:

Em casos de D i s t ú r b i o D i s f ó r i c o P r é - M e n s t r u a l ( D D P M ) , obrigatoriamente um dos sintomas presentes deve

 D i e t a : as seguintes recomendações devem ser atendidas:

 D e p r e s s ã o : o tratamento da depressão tem efetividade comprovada por estudos randomizados, duplo-cego e

 S i n t o m a s n e u r o p s í q u i c o s : s…o eles: ansiedade, irritabilidade, mudan‚as bruscas de humor. Podemos lan‚ar

MED RESUMOS 2011